日期：2011年4月主讲人：赵娟
患者床号：17床姓名：胡恒英住院号：0648696
疾病诊断：膀胱肿瘤
简要病情：患者，胡恒英，女，56岁，因“膀胱肿瘤”收治入院，患者诉于半月前解无痛性肉眼血尿一次，无尿频，尿急，尿痛，发病后至南京市江宁医院就诊，行B超及膀胱镜检查示“膀胱肿瘤”，为进一步诊治来我院就诊，收治入院，患者既往于2005,2007,2008年因“膀胱肿瘤”于南京市第一医院分别行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后分别予吡柔吡星、羟基喜树碱、丝裂霉素膀胱灌注化疗。
讨论：膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第２位；在国内则占首位。男性发病率约为女性的3-4倍,年龄以50-70岁为多。本病组织类型上皮性肿瘤占95%,其中超过90% 系移行上皮细胞癌。膀胱肿瘤的病因至21世纪初尚没完全明确，比较公认的有：
1长期接触芳香族类的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，可出现较高的膀胱肿瘤发率2吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。21世纪初发现的烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸的男人膀胱癌发病率高4倍
3体内色氨酸的代谢异常。色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，这些代谢产物经过肝脏作用排泄入膀胱，由葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤病人的尿液中浓度明显增加。
4膀胱粘膜局部长期遭受刺激。如长期慢性的感染、膀胱结石的慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱发癌变。
5近年来某些药物也可诱发膀胱癌。
6寄生虫病如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱。
转移途径：
膀胱癌转移有多种形式，但常见的仍是直接浸润、淋巴转移及血行转移。
1.直接浸润膀胱癌可向膀胱周围邻近组织直接浸润转移。癌细胞穿透基底膜而进入粘膜下层，并且经常向肌层和膀胱外脂肪甚至外层腹膜浸润。晚期膀胱癌可发生盆腔周围浸润或远外转移。当肿瘤浸润到后尿道、前列腺及直肠时，会出现相应的症状。当肿瘤位于一侧输尿管口，引起输尿管浸润，可造成一侧输尿管扩张、肾积水。
2.血行转移膀胱癌的血行转移多发生在晚期，肿瘤侵及血管后，肿瘤细胞进入血液可造成肝、肺、骨骼等处的转移。
3.淋巴转移膀胱肿瘤经淋巴途径转移是最常见的一种转移途径。首先通过肌层淋巴管，当肿瘤侵及膀胱壁淋巴管，使得有一部分病例发生盆腔淋巴结转移。若肿瘤已扩展至膀胱壁个脂肪组织，则盆腔淋巴结几乎均有转移、并可能已经向腹主动脉旁淋巴结发展。肿瘤常转移到骼内、骼外、闭孔淋巴结群，或可到骼总淋巴结。
4.肿瘤细胞直接种植肿瘤细胞直接种植可以出现在手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块，约占10%。
治疗：
膀胱肿瘤的治疗比较复杂，应根据不同的病理及临床过程而选用不同的治疗方法。其治疗方法包括经尿道肿瘤电切、膀胱部分切除及根治性膀胱全切。
根治性膀胱切除术的手术适应症:浸润性膀胱癌和膀胱实体癌，多发性、复发性表浅膀胱癌，尤其是肿瘤累及膀胱颈后尿道，瘤级较高，肿瘤浸润的潜势较大者。膀胱鳞状癌、腺癌及边界不清的浸润性膀胱移行细胞癌。
根治性膀胱切除术的手术范围:包括盆腔淋巴结清扫术，膀胱及周围脂肪，输尿管远端；男性还包括前列腺和精囊，女性包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑行尿道抽除。经腹腔手术应先探查腹腔淋巴结，存在肿瘤转移时患者根治手术的效果是不佳的。手术中应该确保膀胱的密闭及完整性，术中输尿管切缘的冰冻病理对于判断切除范围有很大帮助。
根治性膀胱切除术的尿道改流：腹壁型尿流改道较严重地影响患者的术后生活质量，而受到患者的抵触。原位新膀胱由于能自控排尿，愈来愈受到因膀胱癌而行膀胱全切患者所接受尿流改道：常用的尿流改道方式有三种，回肠通道术、可控性膀胱及原位新膀胱重建。原位新膀胱重建逐渐成为尿流改道的首选术式，而利用末端回肠袢缝制新膀胱的术式因其对人体内环境影响小，并发症少等优点，应用范围越来越广，能够提高患者生活质量，有效地保护肾功能；降低由改道导致的各种并发症。尿流改道技术的进步，技术改良例如女性保留阴道前壁，男性保留血管神经束或前列腺部分包膜，为保留患者控尿能力与性功能提供了更大的空间。
根治性膀胱切除术的清扫范围：外侧至生殖股神经，内侧至闭孔神经，近侧至髂总动脉分叉或扩大至主动脉分叉处，整块或分区域切除淋巴脂肪组织，以标本袋取出，清扫过程中避免切破肿大的淋巴结，预防种植转移
近年来腹腔镜手术的飞速发展，尤其是腹腔镜根治性前列腺癌切除术的经验积累，为进行腹腔镜根治性膀胱切除术与尿流改道奠定了基础。其具有创伤小，恢复快，痛苦小，瘢痕少，探查广，粘连少的优点。大量的文献报道肯定了腹腔镜根治性膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫在技术上的可行性，并且围手术期并发症发生率降低。腹腔镜手术在减少术后镇痛药用量、恢复进食、缩短住院日等方面具有开放手术不可比拟的优势。住院日基本在10天以内，最短为5天。恢复进食时间在2~4.4天，最短为2天[15,17]。腹腔镜根治性膀胱切除术不仅具有创伤小，恢复快的优势，也得到了满意的功能性结果可以进一步改善控尿与勃起功能。
术前准备：
1术前访视：术前访视病人，了解病人一般情况及肢体的活动情况良好，了解病人一般病史，做好病人的心理护理，解除病人的疑虑和恐惧，向病人讲解疾病的相关知识，向病人讲明手术的优点和可靠性，介绍手术的大致过程，使他们情绪稳定，从而配合术前、术中，术后的治疗和护理。
2仪器的准备：术前认真检查各种仪器，包括显像系统，冷光源，超声刀等，保证性能良好，并将特殊器械及用物消毒备好。
3手术用物准备：剖腹包，剖腹被，手术衣，中单，10mm曲卡，一次性12mm曲卡一个，一次性5mm曲卡三个，大包套针，1、4、7号线，3-0薇乔，5-0泰克缝线，2-0贝朗缝线，45爱惜康闭合器，白色钉子四个，16号双腔、20号三枪导尿管，超生刀，等
术中护理：
1．麻醉配合：患者进入手术室建立一条外周筋脉通道，若病人身体一般情况差可配合麻醉师进行深静脉穿刺，配合麻醉体位摆放，严密观察患者的生命体征，防止麻醉意外。
2．手术体位摆放：取平卧位，两腿分开，将两腿固定好，臀部下方垫一方垫，术中将头放低30-45度
3．术中配合;麻醉成功后，取平卧位，消毒铺单，留置导尿。脐上2cm做切口，穿入10mm 曲卡，接气腹管，充气腹，放入腹腔镜镜头，监视下于下腹部穿入一个12mm曲卡和三个5mm 曲卡作为操作通道于髂血管表面切开盆底筋膜，沿血管表面行淋巴清扫，清扫范围近端至肠系膜下动脉根部，外侧至生殖股神经，内侧至髂内静脉及闭孔神经，清扫淋巴结按部位分别送病检，清扫过程中游离双侧输尿管，于膀胱入口近端分别将之离断，切开膀胱子宫陷凹处腹膜，沿膀胱后壁游离至膀胱颈，保留子宫及阴道。离断子宫圆韧带及双侧膀胱侧韧带，距尿道内口0.5cm处离断膀胱颈，将膀胱完整切除。
距回盲部20cm处取末端回肠约40cm作为新膀胱用，于截取肠袢两端分别以45mm直线切割吻合器离断肠管及部分肠系膜，将肠管两断端重叠10cm，于肠系膜对侧肠壁作1cm切口后分别放入切割吻合器作侧侧吻合，再以45cm切割吻合器将切口闭合恢复肠管连续性。
游离肠袢取最低点作直径2cm切口，3-0薇乔线锁边缝合一周，以2-0贝朗缝线连续吻合后尿道及肠袢切口。于肠袢系膜对侧肠壁切开全层，保留近端10cm肠管作为输出袢。3-0薇乔线连续缝合内侧切缘形成新膀胱后壁，双侧输尿管末端剖开1cm,于新膀胱输入袢肠壁作切口，5-0泰克薇乔线2定点端侧连续吻合输尿管与新膀胱壁，吻合完毕前分别置入7号单J管一根，新膀胱内置入20号三腔尿管一根，以3-0薇乔线连续缝合新膀胱外侧切缘使新膀胱成形。
4.查有无活动性出血，盆底置引流管一根，脐上曲卡延长切口3cm，将1000mm盐水袋剪成标本袋放入腹腔，取出标本。
护理体会：
1.熟悉手术步骤，主动配合手术,此手术所用的器械较多，术中应将器械放置好，看管好，传递到位，防止器械掉地污染影响手术的进展。术中及时将超刀等器械上残留的组织及血痂及时清理干净，不要影响器械的使用，影响使用效果。
2.术前将手术所需要的器械，敷料，仪器等用物备齐，并检查其性能，使其处于功能状态，以达到在手术配合中忙而不乱，井然有序。
3.手术体位尽可能舒适，并固定牢固，防治神经损伤，压疮的发生，尤其注意要上好肩托，防止病人在术中头低位时发生滑落，电极板粘好，防止灼伤。
4.因术中常需将小纱布塞入腹腔止血，故术前及关闭切口前后器械护士与巡回护士应共同清点纱布，缝针等用物，并作好记录，书中密切注意手术进程，及时供应手术物品，确保手术顺利完成。
5.术中严密监测生命体征变化，尤其注意CO分压，观察CO吸收情况，手术结
束时注意放出体内残留的CO气体，防止高碳酸血症，酸中毒的发生。
6.术中应密切观察病人头低脚高的体位情况，防止意外发生，此手术时间较长，头低的角度不应太大，手术结束后立即将床摇平，防止病人脑充血。
7.手术结束后腔镜器械认真清洗，将器械拆开分解后清洗干净，管腔内勿留血痂腹腔镜镜头及超刀线手柄处切勿摩擦碰撞，保护好，清洗镜头是不要摩擦镜面，轻轻擦拭。
8.手术结束，光源线应盘曲成自然弧度妥善放置，不可将其弯折成角，以免造成光导纤维断裂。
膀胱癌（根治性膀胱全切除术）临床路径 一、膀胱癌（根治性膀胱全切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为膀胱癌（ICD-10：C67） 行根治性膀胱全切除术（ICD-9-CM-3:57.71001）。 （二）诊断依据。 根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查、影像学检查。 4.膀胱镜检查+活检 （三）选择治疗方案的依据。 1.适合行开放膀胱癌根治术。 2.能够耐受手术。 （四）临床路径标准住院日为≤22天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合膀胱癌疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.拟行根治性膀胱全切除术（ICD-9-CM-3:57.71001） （六）术前准备≤7天。 1.术前必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；
（2）电解质、肝功能测定、肾功能测定、血型、凝血功能； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （4）X线胸片、心电图； （5）相关影像学检查； （6）膀胱镜检查+活检。 2.根据患者病情可选择的检查项目：超声心动图、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、肺功能、血气分析等。 （七）抗菌药物选择和使用时间。 按照《抗菌药物临床使用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。 （八）手术日为入院≤8天。 1.麻醉方式：全麻和/或硬膜外麻醉。 2.手术方式：开放膀胱癌根治术。 3.术中用药：麻醉用药等。 4.输血：必要时。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。 （九）术后住院恢复≤21天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、肝功能+生化八项。 2.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。
全膀胱切除术 全膀胱切除术 全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。 ⑴推开膀胱前上方的腹膜 ⑵分离右侧输尿管
⑶显露左侧输尿管及膀胱 ⑷切断输尿管
⑸分离膀胱至前列腺顶部 ⑹切断耻骨前列腺韧带 ⑺切断、上翻尿道
⑻切断、缝扎前列腺侧韧带 ⑼整块切除膀胱后 ⑽膀胱窝放置香烟引流图1 全膀胱切除术 [适应证] 1.膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者。
2.反复发作的多发性乳头状癌。 3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为ⅱ～ⅲ级者。 4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。 5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。 6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。 7.顽固性间质性膀胱炎。 [术前准备] 1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移。 2.检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤。 3.如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤。 4.术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术。 5.术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置。 6.备血1000～1500ml。 [麻醉] 连续硬膜外麻醉或全麻。 [手术步骤] 1.体位头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部垫高。 2.切口、显露下腹正中切口，分离膀胱前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显露膀胱前壁直达前列腺[图1 ⑴]。 3.探查腹腔切开前腹膜，探查肝脏及腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切片检查，明确有无转移；有转移者，不宜手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作为不能切除的依据。
20例根治性全膀胱切除术+原位新膀胱术手术配合 发表时间：2012-02-29T09:27:25.397Z 来源：《心理医生》2011年8月总第198期供稿作者：胡爱萍 [导读] 膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤，其治疗方法包括经尿道肿瘤电切、膀胱部分切除及根治性膀胱全切胡爱萍（天津医科大学第二医院手术室300211） 作者简介：胡爱萍（1980.9-）,女,大本, 天津医科大学第二医院护师，研究方向：护理。 【摘要】总结20例根治性全膀胱切除术原位新膀胱术的手术配合。做好心理护理是术后恢复和提高病人生活质量的前提。准确、熟练、默契的手术配合减少了术后并发症的发生，是顺利完成该手术的关键。 【关键词】膀胱癌；原位新膀胱；手术配合 【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）08-0867-02 膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤，其治疗方法包括经尿道肿瘤电切、膀胱部分切除及根治性膀胱全切[1]。浸润性膀胱癌、复发性膀胱癌或多发浅表性膀胱癌均需行根治性膀胱全切加尿流改道。传统手术的尿流改道容易引起生活不便，严重影响患者的生活质量。根治性全膀胱切除术+原位新膀胱术是截取一段回肠在膀胱原位再造一个生理和解剖都与膀胱类似的新膀胱，将其与输尿管和尿道吻合的一种术式[2]，具有自行排尿、控尿及无需戴尿袋等优点。此外我院还对该术式进行改进，在膀胱全切时保留膀胱颈，避免损伤尿道括约肌的血管和神经，极大降低尿失禁、尿返流等并发症的发生率，提高患者的生活质量。我院自2007年5月至2010年7月对20例膀胱癌患者实施该手术，取得良好效果,现将手术配合介绍如下。 1临床资料 1.1一般资料：本组患者20例，男17例，女3例，年龄42～64岁病平均54岁。术前均行B超﹑CT﹑膀胱镜检查，病理诊断确诊浸润性膀胱癌。 1.2手术方法：病人取仰卧位，全麻满意后，打开皮及皮下，游离耻骨后疏松结缔组织，打开筋膜显露耻骨前列腺韧带，结扎耻骨后血管复合体,切断输精管.结扎膀胱上A、输尿管，紧贴膀胱剪断结扎。肠襻纵形剖开后，“U”型回肠折叠缝合成贮尿囊，输尿管末端与贮尿囊作插入式吻合。制成回肠原位新膀胱。 1.3结果：本组20例患者手术均成功，无伤口感染及并发症的发生，均能从尿道正常排尿，生活质量得到改善。 2护理 2.1术前准备 2.1.1心理护理：手术前一天访视病人，查阅病例了解病情。由于均为膀胱癌患者，自认为得了绝症，故心理负担较重，担心术后排尿功能及生活质量。另外患者及家属对患者能否耐受手术及术后效果如何均存在较多的顾虑。护士向患者及家属解释手术的必要性、手术的优点，增强患者信心，消除恐惧心理，以积极心态配合治疗和护理。 2.1.2肠道准备：充分的肠道准备可以增加手术的成功率和安全性。术前3天进食无渣半流质，口服灭滴灵2片/次，3次/天，术前1天改流质，术前晚、术日晨清洁灌肠，禁食12h,禁水6h。 2.1.3物品准备：盆腔双叶牵开器、腹腔自动拉钩、集束钳、1-0、2-0、4-0可吸收线。Fr18三腔超滑尿管，Fr24三腔非超滑尿管，双J 管，高频电刀，吸引器，0.02%碘伏液无菌注射用水250ml。 2.2术中配合 2.2.1巡回护士的配合：保持术间温度，一般为24～26℃，手术当日再次检查该手术所需仪器、设备的完好性能。认真核对病人的姓名、床号、住院号、诊断、手术方式、手术部位等。建立静脉通道，一条用于输液输血，便于术中调节血容量，另一条接三通延长管，用于术中静滴麻醉药。与患者交流此时的需要，根据其合理性尽量满足其需要，并用温和的语言鼓励患者缓解其紧张情绪。配合麻醉医生行全麻插管，麻醉后患者取平卧位，骨盆下垫一软枕，以便充分暴露术野，双腿以约束带固定。术中密切观察患者循环呼吸及末梢的情况，保持输液通畅。随时观察患者受压部位，防止压疮的发生。术后妥善固定引流管及尿管，与麻醉医生一起将患者送回病房，并于病房护士做好交接。 2.2.2器械护士配合：器械护士提前20分钟洗手上台整理手术器械，与巡回护士共同清点，协助医生消毒铺巾。下Fr18#尿管，膀胱内灌注化疗药。取下腹正中切口，游离耻骨后的疏松结缔组织，打开显露耻骨前列腺韧带，集束血管钳夹持耻骨后血管复合体，1-0Dexon贯穿结扎。打开腹腔，湿纱垫2块保护切口，腹腔自动牵开器牵开显露术野，观察有无转移及肿物活动度，游离寻找输精管，切断远端7#丝线结扎提起，继续游离输尿管紧贴膀胱剪断7#丝线结扎。游离前列腺韧带，10#丝线结扎或Homlock夹夹闭。横断尿道直至膀胱完全游离并将标本取出。游离肠系膜，距回肠末端10～15cm处近端截取带蒂回肠段40cm的肠襻，肠钳夹闭切断，碘伏球消毒断面。将肠管用甲硝唑、0.02%碘伏各250ml冲洗，回肠作端端吻合恢复肠管连续性并关闭肠系膜缺损。纵行剖开肠襻对折、“U”形吻合，2-0Dexon连续交锁缝合，输尿管内插J管，4-0Dexon间断吻合输尿管和新膀胱，在原膀胱断端2、5、7、10点位置与新膀胱吻合建立新的尿道。检查新膀胱有无漏液及出血，清洗腹腔放置引流管，清点物品无误后，关闭切口。 2.3术后访视：术后3天巡回护士携访视记录单到患者床前进行回访，了解患者切口愈合及恢复情况。 3体会 3.1浸润性膀胱癌需行膀胱全切根治性手术时，患者出现恐惧、焦虑、多疑等心理反应，这种心理反应可能影响患者的生活质量和术后恢复。此时应向患者提供心理支持，帮助其适应角色是非常重要的。 3.2原位新膀胱术使患者保持自然而随意地从原位尿道排尿，生活质量提高[3]。是近年来国外一些大的医学中心施行的最主要的尿道改道方法，避免了肠道造口或使用接尿器给患者生活带来的不便。术后要加强新膀胱排尿功能的训练，有助于预防和减少并发症的发生。 3.3该手术技术要求高，难度大，步骤多，要求器械护士必须熟悉手术步骤及手术方式，膀胱切除后，及时备好无菌手套，将游离的输尿管断端套住并结扎好以防尿液流出。在处理肠管时注意保护周围组织，以免污染，处理肠管的器械用后拿下，视为污染不可再用。 3.4术中放置的引流管应妥善固定，并保持引流管通畅，护送病人出手术室时避免脱落，确保病人安全。
日期：2011年4月主讲人：赵娟 患者床号：17床姓名：胡恒英住院号：0648696 疾病诊断：膀胱肿瘤 简要病情：患者，胡恒英，女，56岁，因“膀胱肿瘤”收治入院，患者诉于半月前解无痛性肉眼血尿一次，无尿频，尿急，尿痛，发病后至南京市江宁医院就诊，行B超及膀胱镜检查示“膀胱肿瘤”，为进一步诊治来我院就诊，收治入院，患者既往于2005,2007,2008年因“膀胱肿瘤”于南京市第一医院分别行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后分别予吡柔吡星、羟基喜树碱、丝裂霉素膀胱灌注化疗。 讨论：膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第２位；在国内则占首位。男性发病率约为女性的3-4倍,年龄以50-70岁为多。本病组织类型上皮性肿瘤占95%,其中超过90% 系移行上皮细胞癌。膀胱肿瘤的病因至21世纪初尚没完全明确，比较公认的有： 1长期接触芳香族类的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，可出现较高的膀胱肿瘤发率2吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。21世纪初发现的烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸的男人膀胱癌发病率高4倍 3体内色氨酸的代谢异常。色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，这些代谢产物经过肝脏作用排泄入膀胱，由葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤病人的尿液中浓度明显增加。 4膀胱粘膜局部长期遭受刺激。如长期慢性的感染、膀胱结石的慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱发癌变。 5近年来某些药物也可诱发膀胱癌。 6寄生虫病如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱。 转移途径： 膀胱癌转移有多种形式，但常见的仍是直接浸润、淋巴转移及血行转移。 1.直接浸润膀胱癌可向膀胱周围邻近组织直接浸润转移。癌细胞穿透基底膜而进入粘膜下层，并且经常向肌层和膀胱外脂肪甚至外层腹膜浸润。晚期膀胱癌可发生盆腔周围浸润或远外转移。当肿瘤浸润到后尿道、前列腺及直肠时，会出现相应的症状。当肿瘤位于一侧输尿管口，引起输尿管浸润，可造成一侧输尿管扩张、肾积水。 2.血行转移膀胱癌的血行转移多发生在晚期，肿瘤侵及血管后，肿瘤细胞进入血液可造成肝、肺、骨骼等处的转移。 3.淋巴转移膀胱肿瘤经淋巴途径转移是最常见的一种转移途径。首先通过肌层淋巴管，当肿瘤侵及膀胱壁淋巴管，使得有一部分病例发生盆腔淋巴结转移。若肿瘤已扩展至膀胱壁个脂肪组织，则盆腔淋巴结几乎均有转移、并可能已经向腹主动脉旁淋巴结发展。肿瘤常转移到骼内、骼外、闭孔淋巴结群，或可到骼总淋巴结。 4.肿瘤细胞直接种植肿瘤细胞直接种植可以出现在手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块，约占10%。 治疗：
根治性膀胱切除术 盆腔淋巴结清扫最新进展
中山大学肿瘤医院 尧凯
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膀胱癌概述及我中心经验
肌层浸润性膀胱癌占30% ，全膀胱术后40%～50%患者死于肿瘤 我中心10年病例分析， pT2明显优于pT3以上，pN0明显优于pN+，器官局限性预后明 显好于局部晚期，与文献报道一致
3年无复发生25.2% 年无复发生25.2%
图1 不同T分期5年总生存率
图2 不同N分期5年总生存率
由此可推论术后微转移病灶是影响局部晚期膀胱癌治愈的重要因素， 由此可推论术后微转移病灶是影响局部晚期膀胱癌治愈的重要因素，规范化淋巴结清扫术 可能有助于提高治愈率
虞颂庭. 吴阶平泌尿外科学.,2004 周芳坚.癌症，2009,28(5) 2 Dhar NB. BJU Int, 2008,101
淋巴结清扫不仅是一种治疗手段， 淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为判断预后及准确的TNM分期 提供重要信息
目前有局限性、 目前有局限性、常规和扩大淋巴结清扫三种大体分类
扩大
“常规”
髂内、 髂内、髂外 淋巴结 闭孔淋巴结
局限性
3
但具体范围尤其是扩大清扫还存在广泛争议， 但具体范围尤其是扩大清扫还存在广泛争议，这也反映在最新制定的N分期上
2002 TNM分期(UICC)－2010NCCN N0 N1 N2
2009 TNM新分期－EAU2010
无区域淋巴结转移 单个淋巴结转移， 单个淋巴结转移，最大径≤ 最大径≤2 cm 单个淋巴结转移， 单个淋巴结转移，最大径＞ 最大径＞2cm 但 ＜ 5 cm，或多个淋巴结转移， 或多个淋巴结转移，最大 径＜5 cm 淋巴结转移， 淋巴结转移，最大径≥ 最大径≥ 5 cm 真骨盆范围单个淋巴结转移 （髂内、 髂内、闭孔、 闭孔、髂外或骶前） 髂外或骶前） 真骨盆范围多个淋巴结转移 （髂内、 髂内、闭孔、 闭孔、髂外或骶前） 髂外或骶前） 髂总淋巴结转移
N3
新的分期强调阳性淋巴结范围和个数，更多体现淋巴结清扫在分期作用
NCCN Practice Guidelines in oncology –V.1.2010:Bladder Cancer Stenzl A.Guidelines on Bladder Cancer EAU 2010. 4
根治性全膀胱切除术的护理 一、护理评估 1、了解患者的年龄、职业、生活环境等及有无吸烟史。 2、评估患者是否有过血尿史，有无腰、腹部和膀胱手术创伤史。 3、评估患者肉眼血尿的时间、程度、排尿形态及有无尿路刺激症状。 4、评估患者的情绪及心理反应，给予相应的心理支持。 5、了解女性患者是否在月经期。 二、护理措施 （一）术前护理 1、向患者及家属说明检查的目的及注意事项，协助完成各种检查，严格掌握适应症。 2、向患者及家属讲解疾病的发生、发展及治疗护理进展，消除患者对癌症的恐惧，使患者积极配合治疗。 3、药物准备：术前 1 周口服肠道抗菌素，甲硝唑 0.4 克，Tid，以抑制肠道细菌；静脉补液，术前3天开始补充水、电解质。 4、饮食护理；给予高蛋白、易消化、营养丰富的饮食。木前3天进少渣饮食，术前2天全流饮食，术前1天禁食，术前禁水4小时。 5、术前晚及术晨行清洁灌肠或口服泻药。 6、作好术前皮肤准备，术前留置胃管、尿管。
（二）术后护理 1、体位与活动：术毕去枕平卧 6 小时，术后第 1 日取半卧位，利于引流。指导床上适度活动，利于肠功能恢复，预防压疮及下肢静脉血栓、肺栓塞的发生。术后第 2 日可由半卧位、坐位逐步过渡到下床活动，预防肠粘连的发生。 2、饮食护理：术后禁食水，肠功能恢复后拔除胃管，指导患者从全流、半流逐步过渡到普食。进食高热量、高维生素、高蛋白易消化清淡饮食，少食多餐，指导多饮水，保持大便通畅。 3、病情观察： （1）行心电监护，严密观察意识状态及生命体征的变化，给予氧气吸入。 （2）伤口护理：观察切口有无出血及漏尿情况，敷料渗湿及时更换。 （3）引流管的护理：术毕留置双侧输尿管支架管、腹膜后引流管，各标识清晰，保持通畅，妥善固定，严密观察引流液颜色、性质、量。 （4）疼痛护理：动态评估患者疼痛情况，转移和分散患者的注意力，必要时根据医嘱合理使用止痛药物并评估效果。 4、造口护理：观察造口肠管或输尿管血供情况，造口处用生理盐水纱布覆盖，造口周围皮肤酌情涂氧化锌软膏保护。双侧输尿管支架引流管拔除后粘贴造口袋。 5、药物治疗：遵医嘱给予抗感染、止血、补液等支持对症处