二类疫苗预防接种告知书
尊敬的家长:
您好,欢迎您带孩子前来进行预防接种!接种二类疫苗可以有效预防相应传染病的发病,保护儿童健康成长,但由于当前政府财力及卫生资源有限。因此把二类疫苗作为家长自主选择、自愿接种的疫苗，您可以综合考虑、健康需求、经济能力和医生建议等，决定是否接种。
目前，我县使用的第二类疫苗主要有水痘减毒活疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗、肺炎疫苗、流感疫苗、口服轮状疫苗、狂犬病疫苗、乙肝疫苗（20ug）等，可以有效预防水痘、b 型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎、肺炎、流行性感冒、秋季腹泻、狂犬病、乙型肝炎、等常见传染病。
为保证您的孩子及时接受预防接种，请您注意以下事项：
一、预防接种前，您应向接种人员提供孩子近期的健康状况。如果您的孩子身体不适或患有急慢性疾病、严重营养不良，有发热、腹泻、过敏史或变态反应史，有免疫功能缺陷、近期使用过丙种球蛋白或免疫抑制剂等情况，请在接种前向接种人员说明，由接种人员提出医学建议，供您决定是否接种或暂缓接种参考。
二、为避免罕见的急性过敏反应所致的严重危害，请您的孩子接种后在接种场所观察15-30分钟，无特殊情况后方可离开。极个别儿童在预防接种后有时会出现轻微低烧、接种部位红肿、硬结、疼痛等反应，一般不需任何处理，可自行缓解。如发现高热不退、全身皮疹或其他异常反应者需及时到医院诊治，并将反应情况告知预防接种单位。
如果已阅知并愿意积极配合，请签名认可；如有不理解，可以向医生咨询。
接种疫苗名称批号效期
接种时间接种价格接种者签名
家长签名
家长如有有关预防接种的问题，可向疾病预防控制中心咨询。
咨询电话：
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根 受种者姓名：出生日期：年月日 请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。 1、麻风腮疫苗（国产免费） 2、麻风腮疫苗（进口自费） 一、同意接种 家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位 接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期 二、拒绝接种 家长或监护人签名：时间：年月日 供预防接种门诊存档 ---------------------------------------------------------- 麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书 【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防
疫苗接种知情告知书 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-
及时接种疫苗，保护儿童身体健康 --长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书 各位家长： 预防接种是控制消灭传染病的有效措施。婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。 根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。 作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。 为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告
知书中相关疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。请注意保存本告知书，谢谢！ 及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！ 长沙市疾病预防控制中心长沙市预防接种告知书发放登记 受种者姓名： 性别：男（）女（） 出生日期：年月日 监护人姓名： 联系方式： 现住址：区（县、市）街道（乡镇） 居委会（村）路（组）号 原籍：省市县
致家长的一封信（流感疫苗预防接种告知书） 尊敬的各位家长： 现在已步入初秋季节，正是“流感”疫情发生的重点时期。为了我们孩子的身体健康，现将流感发生的原因及特性向大家做一个介绍。 流行性感冒(简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感的传染性很强,传播迅速,易引起暴发和流行，所以流感受到全世界重视。季节性流感主要以感染者咳嗽和喷嚏出的飞沫为媒介，具有极强的传染性，尤其是在幼儿园、学校或是人群密集的单位和公共场所，可迅速引起大范围人群患病，其症状常为突然起病，畏寒发热，头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退，常有咽喉痛、干咳等症状，部分患者还会出现腹泻或呕吐等。少数患者病情来势凶猛，如突发高热，体温可达39℃以上，迅速进展，甚至继发鼻窦炎、严重肺炎、心肌炎、急性呼吸窘迫综合症及多器官损伤等严重病情，甚至造成死亡。 近年来，我市流感疫情在学校时有发生，影响学生的身体健康和正常的教学秩序；预防流感除做好个人卫生、勤洗手、保持空气流通外，最简单有效的办法是接种流感疫苗。流感病毒极易产生变异，世界卫生组织（WHO）公布的流感毒株每年都有不同。因此预防流感需要每年接种含最新毒株的流感疫苗。 接种对象： 6月龄以上的儿童。 接种方法：（1）3岁以上儿童和成年人，接种一剂（0.5ml/剂）； （2）接种部位于上臂三角肌下方，肌肉或皮下注射。 接种原则：在本人或监护人知情原则下，自愿自费接种. 禁忌症：对鸡蛋或疫苗中任何成分过敏者、卡那霉素、硫酸新霉素、甲醛、溴化十六烷基三甲胺、山梨醇80过敏者。格林巴利综合症患者禁止接种。孕妇慎接种。 有急性发热或急性感染者应延缓注射本疫苗 不良反应：较少见。偶见局部反应，例如红肿、疼痛、红斑（瘀伤）、硬结。 疫苗种类: 3周岁以上人群，接种0.5ml剂型1剂，价格元/一针。 为了孩子的身体健康,请及时为孩子接种流感疫苗! 家长回执： 愿意预防接种流感疫苗者，费用自理。 镇卫生院 201 年月
重组乙肝疫苗接种告知书（酿酒酵母） 乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。我国是乙肝高发国，目前有1. 2亿人携带慢性乙肝病毒，慢性乙肝患者约3000万人。乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。 接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的手段。本疫苗由重组酿酒酵母表达的乙肝病毒表面抗原经纯化，加入佐剂吸附后制成，抗原含量为10ug/0. 5ml。 【接种对象】可以在出生后任何年龄段使用，推荐用于处于乙肝病毒感染风险较高的人群，如从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。 【接种程序】全程接种3针，接种时间分别为0、l、6月，即第一针在出生后24小时内接种；第二针在第一针接种后1个月接种；第三针在第一针接种后6个月接种。 【接种反应】常见局部不良反应有注射部位疼痛、红斑和肿胀，大多轻微，一般在兔疫接种2天后消失。常见和偶见的全身不良反应有发热、头晕、头痛、食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌痛、疲劳、皮疹和瘙痒等。 【接种禁忌】对酵母或疫苗任一成分过敏者禁用，患严重发热性疾病、急慢性严重疾病患者禁用。 注意：接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。 备注：《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，疫苗分为第一类、第二类疫苗，第一类疫苗由政府免费向公民提供接种，第二类疫苗是公民自费并且自愿受种的疫苗，本疫苗属于第二类疫苗。 酿酒酵母乙肝疫苗接种回执（第针） 儿童姓名：出生日期：年月日户籍：常住□流动□ 接种当日儿童体温：℃上次接种疫苗后有无异常反应：□有□无 有无禁忌症：□有□无 阅读上述说明后如自愿接种本疫苗（替代一类疫苗）并按照该疫苗程序接种，请签名确认；如暂不接种，也请签名确认备档，表明您已明确上述疾病的危害。 □同意接种 家长（监护人）签名 年月日 □不同意接种 家长（监护人）签名 共接种3针，具体接种程序见上“接种程序”一栏自费 年月日
及时接种疫苗，保护儿童身体健康 --长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书 各位家长： 预防接种是控制消灭传染病的有效措施。婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。 根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。 作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。 为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关
疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。请注意保存本告知书，谢谢！ 及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！ 长沙市疾病预防控制中心 长沙市预防接种告知书发放登记 受种者姓名： 性别：男（）女（） 出生日期：年月日 监护人姓名： 联系方式： 现住址：区（县、市）街道（乡镇） 居委会（村）路（组）号 原籍：省市县 请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择
乙肝疫苗接种知情告知书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。 【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。 一、免费的乙肝疫苗 该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。该疫苗含乙肝表面抗原10ug。第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。 接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。 二、自费的乙肝疫苗 该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。 【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。 【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。 2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。 3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。 【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】 【预检情况】【预检人员签名】 【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。确认签名： 【批号】【效期】【生产企业】 【接种时间】年月日【接种人员签名】
乙肝疫苗接种告知书 乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。大多数的急性乙肝感染可康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。我国是乙肝高发国，目前有1.2亿人携带慢性乙肝病毒，慢性乙肝患者约3000万人。乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。 接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的手段。本疫苗抗原含量为5ug/0.5ml。为预防感染乙肝的母亲把乙肝病毒传染给新生儿，出生后要在24小时内接种第一针。 【接种对象】新生儿。 【接种程序】全程接种3针，接种时间分别为0、1、6月，即第一针在出生后24小时内接种；第二针在第一针接种后1个月接种；第三针在第一针接种后6个月接种。 【接种效果】按规定程序接种3针后，95%能产生保护作用，但有5%的人接种3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。 【接种反应】很少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。 【接种禁忌】患有发热、急性或慢性严重疾病患者及对酵母成分过敏者禁止使用。 注意：接种时请带上儿童预防接种证。请您认真仔细阅读以上内容后，选择小孩接种的疫苗。 备注：《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，疫苗分为第一类、第二类疫苗，第一类疫苗由政府免费向公民提供接种，第二类疫苗是公民自费并且自愿受种的疫苗，本疫苗属于第一类疫苗，免费为儿童接种。 …………………………………………………………………………………………………………… 乙肝疫苗接种回执 儿童姓名：出生日期：年月日户籍：长住□ 流动□ 阅读上述说明后如自愿接种本疫苗，请签名确认；如暂不接种，也请签名确认备档，表明您已明确上述疾病的危害。 有无禁忌症：□有□无家长（监护人）签名：年月日 □ 同意接种家长（监护人）签名：年月日 □ 不同意接种家长（监护人）签名：年月日 出生时开始接种免费
腮腺炎疫苗接种知情同意书（受种者留存） 流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。 我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。 【接种对象】1岁~15周岁儿童。 【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。4?7岁儿童：加强注射一次。 【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1?2天内可自行消失。 【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女。 【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用 水后，轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。 腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写： 儿童姓名：______ ; 性别：男 出生日期：—年月—日；联系电话：___________ 详细住址：__________________________________________ 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无"□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：___________________________________ ）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：_____________________ ; 疫苗批号：_____________________ 接种日期：______ 年月日；接种人员签名： ________________
狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白 使用知情同意书 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。 被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。 分 级 接触方式暴露 程度医师建议（在相应栏目划 勾） 患者/监护人员签 名 I 级符合以下情况之一者：1. 接触或喂养动物；2.完 无 确认接触方式可靠则不需 处置 同意 （） II 级符合以下情况之一者：1. 裸露的皮肤被轻咬2. 轻度 1.处理伤口 （） 同意 （） III 级符合以下情况之一者：1. 单处或多处贯穿性皮 肤咬伤或抓伤；2.破损 严重 1.处理伤口；（） 2.接种狂犬病疫苗；（） 3.注射狂犬病被动免疫制 同意 （） 【不良反应】 狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。 狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。 【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。 狂犬病疫苗接种卡* *请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。 以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。 受种者（或监护人）签字：联系电话： 医师签字： 接种单位（盖章）：
流感病毒疫苗接种知情同意书 【疾病简介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。儿童、老年人、体弱者及患有基础疾病者罹患流感后易引发并发症甚至死亡。【疫苗作用】预防疫苗所含亚型的流感病毒感染，不能预防其他亚型的流感病毒感染。 【接种禁忌】 1. 对鸡蛋和该疫苗所含任何成分过敏者，或有其它过敏史者。 2. 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。 3. 妊娠期妇女（以说明书为准）。 4. 患未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病，有格林-巴利综合征病史者。 5.具体参照生产厂家说明书。 【不良反应】 1. 常见不良反应：接种后24小时内注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性发热等。 2. 罕见不良反应：一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。 3. 极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等。 【注意事项】 1. 家族和个人有惊厥史者、慢性疾病急性发作者、有癫痫史者。 2. 注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗。 3. 注射后出现神经系统反应者，禁止再次使用。 4. 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5. 本疫苗自愿自费接种。 6. 接种后请在现场留观30分钟。 7. 接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。如有不明事项请咨询接种医生。 本次接种为生产的疫苗，批号：。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）：日期：年月日
口服轮状病毒活疫苗接种知情同意书 【疾病简介】轮状病毒胃肠炎是轮状病毒引起的一种婴幼儿和成人急性腹泻，其特征为呕吐、发热、水样腹泻，严重可导致脱水，甚至死亡。 【疫苗作用】预防A群轮状病毒感染引起的腹泻，不预防其他群轮状病毒和其它微生物感染引起的腹泻。【接种禁忌】 1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。 【不良反应】 1.常见不良反应：一过性轻度呕吐和腹泻，一过性发热。 2.罕见不良反应：中毒发热，持续呕吐、腹泻超过3天或腹泻超过5次/天。 3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜。 【注意事项】 1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、过敏体质者慎用。 2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。 3.急慢性胃肠道疾病患者应暂缓接种。 4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5.本疫苗自愿自费接种。 6.接种后请在现场留观30分钟。 7.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。如有不明事项请咨询接种医生。 本次接种为生产的疫苗，批号：。 受种者姓名：性别：出生日期：年月日 接种者/医生（签名）：日期：年月日 本知情同意书一式两份，受种对象和接种点各执一份。
表中所列疫苗均为国家免疫规划项目以外的疫苗即第二类疫苗，本着自愿接种的原则由受种者或监护疫苗名称预防疾病免疫程序接种禁忌及注意事项不良反应及处理 流感疫苗流行性感冒6-36月龄儿童，每年 需接种两剂次，一次 接种剂量0.25ml，二 次间隔4周。 成人及36月龄以上儿 童，每年只接种一次， 接种剂量0.5ml。 1、发热、患急性疾病及感冒者禁用。 2、有格林巴利综合征病史者禁用。 3、对鸡蛋或疫苗中任何其他成份， 特别是卵清蛋白过敏者禁用。 4、慢性疾病急性发作者禁用。 本品可能在某些人中引起或轻或重的不良 反应。 局部反应：红、肿、痛、硬结。 全身反应：发热、头晕、寒颤、虚弱、出汗、 肌痛、关节痛、头痛、瘙痒、皮疹。 上述反应无需治疗，一般1～2天会自行消 失。 本品罕有休克、惊厥、一过性肾性脉管炎、 神经系统疾病等其它反应，如出现未提到的 不适感觉，应及时与医生取得联系。 水痘减毒活疫 苗水痘 ≥1岁人群1、有过敏史者禁用。 2、患严重疾病（急性或慢性感染）、 发热者禁用。 3、育龄妇女接种本疫苗后至少3个 月应避孕。 4、注射过人免疫球蛋白者，至少应 间隔一个月后方可接种本疫苗。 注射后一般无局部反应，在6～18天时，少 数人可有短暂发热、轻微皮疹或疱疹。一般 不需特殊处理，必要时可对症治疗。 乙肝疫苗乙型肝炎0天、1月、6月各接 种1剂次 患有发热、急性或慢性严重疾病、 对酵母成分过敏者禁止使用。 接种后很少有不良反应，个别人可能有中、 低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行 消失。 甲肝疫苗甲型肝炎减毒活疫苗18个月以 上接种一针，灭活疫 苗基础免疫一次， 6-12个月内加强免疫 一次。 身体不适，腋温超过37.5℃者 急性传染病或其他严重疾病者 过敏体质者 注射疫苗后少数人可能出现轻度发热、局部 疼痛、红肿，一般24~48小时内自行缓解。 偶有皮疹出现，不需特殊处理，必要时可对 症治疗。 乙型肝炎人免疫球蛋白主要用于乙 型肝炎预防 1.母婴阻断：HbsAg 阳性母亲所生婴儿出 生24小时内注射本品 100IU 2.乙型肝炎预防：一 次注射量儿童为 100IU,成人为200IU， 必要时可间隔3~4周 再注射一次 3.意外感染者，立即 （最迟不超过7天） 按体重注射 8~10IU/kg，隔月再注 射1次。 1.对人免疫球蛋白过敏或有其他严 重过敏史者 2.有抗IgA抗体的选择性IgA缺乏 者 一般无不良反应，少数人注射局部可能出现 红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。 丹东市侨光社区服务中心 咨询电话：3166020
麻腮风疫苗接种知情告 知书存根 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根 受种者姓名：出生日期：年月日 请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。 1、麻风腮疫苗（国产免费） 2、麻风腮疫苗（进口自费） 一、同意接种 家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位 接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期 二、拒绝接种 家长或监护人签名：时间：年月日 供预防接种门诊存档 ---------------------------------------------------------- 麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书 【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人。麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性发疹性呼吸道传染病。主要症状有发热、咳嗽、羞明、流泪，眼结膜充血、皮肤出现红色斑丘疹，严重者可并发中耳炎、肺炎、脑炎、死亡等，麻疹导致的死亡在世界范围内居儿童死因领先地位。流行性腮腺炎是腮腺炎病毒引起的一种儿童、青少年为主要感染对象的急性呼吸道传染病，实际上是一种全身性疾病，其并发症包括胰腺炎、睾丸炎、卵巢炎、脑膜炎、脑炎等，并可造成不育。风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童常见，成人也可发病。临床症状轻微，以发热、皮疹及耳后、枕后淋巴结肿大为特征，可导致关节炎、睾丸炎、脑炎，妇女妊娠早期感染风疹病毒可致先天性风疹综合症（CRS），导致胎儿出现先天畸形（如失明、先天性心脏缺损）、后天性障碍（如肾炎、肝脏肿大），并可导致胎儿早产、流产、死亡等。麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（MMR）可同时预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹。 【疫苗知识】目前使用的麻风腮三联疫苗有4种，其中国产和进口各2种： 一、国产麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗 国产麻风腮三联疫苗是国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。适用于8月龄以上的儿童和成人。根据国家免疫程序，目前该疫苗代替麻疹疫苗第二剂次对18-24月龄儿童复种。 二、进口麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗 进口麻风腮三联疫苗为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。适用于12月龄以上的儿童及成人。 【注意事项】1、患有急性、慢性感染发热者；已知对疫苗中任何成分过敏者；妊娠期妇女禁止接种麻疹风疹腮腺炎联合疫苗。 2、疫苗接种后常见的一般反应有接种部位发红、疼痛和肿胀，少数人在接种疫苗后5-7天出现低热、皮疹，腮腺轻度肿大，持续2-3天可自行消退。症状较重者及时就医。 3、患急性严重发热性疾病的个体应推迟接种疫苗，育龄期妇女在接种疫苗后三个月内应避免妊娠。 4、接种后请在休息室留观30分钟。
乙型肝炎疫苗预防接种告知书 乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，以肝脏为主要病变并引起多种器官损害的一种传染病。乙肝病毒可通过血液、体液、性行为和母婴垂直传播。我国是乙型肝炎感染高流行区，流行率9.8%。感染乙肝不仅给您带来精神和经济上的严重负担，更直接影响您的学习、生活以及就业。而且感染乙型肝炎至今没有根治的方法，并且容易转为慢性乙肝病人，所以预防就显得尤为重要。世界卫生组织提出：接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎的唯一有效的方法。 乙肝疫苗分为一类（免费）疫苗和二类（收费）疫苗两种。 作用：预防乙型病毒性肝炎。 接种程序：新生儿出生后24小时内接种第一针，其后间隔1个月和6个月分别接种第二针和第三针。免费乙肝疫苗使用对象为新生儿。 除新生儿以外，15岁以下的儿童和青少年建议使用10微克或者20微克乙肝疫苗（自费）。15岁以上乙肝表面抗体为阴性者，以及乙肝表面抗体滴度没有达到保护标准的人群，建议使用20微克或者60微克乙肝疫苗（自费）。 不良反应：偶见注射部位轻微红肿、疼痛，几天后自行消失。 注意事项：对酵母成分过敏者禁止使用，患有急性严重发热的人群需要推迟接种。接种后请留观30分钟。 具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为准。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 接种前，受种者应告知/医生应询问下列健康状况 1、是否发热或其他不适症状？ 2、是否以往接种本疫苗后有不适？ 3、是否处于疾病的急性发作期？ 4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白 收费标准：一类疫苗免费（） 二类疫苗收费：国产乙肝疫苗价格元/剂 进口乙肝疫苗价格元/剂 合肥市疾病预防控制中心印制 回执 本人已阅读上述说明,确认受种者身体健康,自愿为其接种（一类免费、二 类国产、二类进口）乙肝疫苗，并签名确认。 儿童姓名：家长（监护人）签名：年月日 若成年人自愿接种乙肝疫苗，须受种人签字： 年月日
预防接种门诊消毒制度 一、预防接种门诊工作人员必须规范穿戴工作衣帽，勤剪指甲。工作前须用肥皂、流动水洗手，戴好口罩后方可进行接种工作，接种间隙也要勤洗手。 二、保持登记体检室、侯种室、接种室等环境整洁卫生，光线明亮，空气流通。每天下班前须用消毒液对接种台面消毒清洁，接种室和候诊室室内空气消毒用紫外线灯照射30分钟以上(新装紫外线灯管照射强度应≥90UW/cm2，使用中的紫外线灯管照射强度应≥70UW/cm2，<70UW/cm2的灯管应及时更换)，紫外线灯按每M3空间≥1.5瓦安装，紫外线灯管表面应保持洁净，每2～3周用酒精擦拭1次。 三、皮肤消毒液必须密封保存，在有效期内使用，使用中的消毒液须每周更换2次，盛装的容器每周消毒2次。接种部位要避开疤痕、炎症、硬结和皮肤病变处，皮肤消毒时可用无菌棉签浸润2.0%碘酊，涂擦注射部位1遍，作用1分钟，再用75%酒精擦拭2遍，擦净余碘干燥后方可注射；使用0.5%碘伏则直接涂擦皮肤2遍干燥后即可注射。消毒操作以注射部位为中心，由内向外缓慢旋转、逐步涂擦，消毒面积不小于5cm×5cm。局部消毒后注意不得触碰污染。接种活疫苗时不能用碘酊消毒，局部用75%乙醇消毒时，待干后再接种。 四、严格执行无菌操作规程，疫苗接种务必一人一针一管。
使用后的一次性注射器必须就地消毒(用1000mg/L含氯消毒剂或2.0%过氧乙酸消毒剂浸泡60分钟)毁形，放入专用收集袋，严禁出售或随意丢弃。因无回收指定单位无法集中处理的，应及时焚烧处理。一次性注射器使用后用毁型机毁型或将针管、针头分开放入有消毒液的防刺破安全盒或回收桶。 五、保持工作台面及其他物体表面的洁净，每个工作日前用300～500mg/L含氯消毒剂或其他消毒剂擦拭消毒。 六、地面采取湿式清扫，用300～500mg/L含氯消毒剂或其他消毒液湿拖地面。
预防接种前知情同意书 受种者： 根据中华人民共和国国务院令第434号《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条规定：医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况，受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。 每次接种前需告之并询问和记录内容如下： 一、告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种和针（剂）次 （）； 二、告知受种者或者其监护的人所接种疫苗的作用 （）； 三、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗禁忌症：有□无□； 四、有无告知受种者或者其监护人所接种疫苗可能产生的不良反应和注意事项：有□无□ 五、监护人有无收到预防接种前告儿童家长书：有□无□ 六、本次预防接种前您有无仔细阅读“告儿童家长书”并了解和知道本次所需接种疫苗的相关内容：有□无□ 七、儿童出生史：足月顺产□剖腹产□早产□难产□不详□其它 （注：） 八、受种者近期有无发热、咳嗽、腹泻、流涕等症状：有□无□；如有请说明主要症状及发生时间：（体 温：） 九、既往有无过敏史：有□无□；其主要症状是： （） 十、既往有无神经及精神病史：有□无□；如有请注明病名 （） 十一、受种者有无疫苗说明书中的禁忌症：有□无□； （） 十二、受种者有无上述以外的其它疾病：有□无□；如有，请注明病名 （） 十三、受种者以往有疫苗接种史：有□无□；疫苗接种后有无反应：有□无□；如有，是哪一种疫苗（）症状是 （）； 十四、家族病史情况： （1）、家庭成员中有无患癫痫、脑病、惊厥、过敏等病史：有□无□；如有请说明何人何病 （ ） （2）、家庭成员中有无疫苗说明书注明的禁忌症：有□无□；如有请说明何人何病；（ ）；
预防接种家长告知书 儿童家长或监护人：您好！ 欢迎您带孩子前来进行预防接种。预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方法，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》都明确规定：国家实行有计划的预防接种制度。国家对儿童实行预防接种证制度。为了保护儿童健康，请家长协助做好您孩子的每次预防接种。 一、疫苗分为两类：一类疫苗包括卡介苗、乙肝疫苗、小儿麻痹糖丸、百白破疫苗、麻疹疫苗（含麻疹成份的联合疫苗）、白破二联疫苗、乙脑疫苗、A 群流脑疫苗、A＋C群流脑疫苗，部分县甲肝疫苗，该类疫苗免费供应，要求每位儿童如果没有禁忌，均必须注射；一类疫苗外的其它疫苗均为二类疫苗，二类疫苗费用由受种者自己承担，接种遵循知情、自费、自愿、安全、有效的原则。 二、每次接种前家长或监护人要注意观察孩子的健康状况并如实向医生反映，配合医生开展接种前禁忌征筛查，如果孩子正在感冒、发烧或感觉身体不舒服，都要推迟接种，如果孩子属于过敏体质，或患有心、肝、肾等严重疾病，则不能接种疫苗，如果孩子属免疫缺陷或功能低下，则不能接种减毒活疫苗，否则，就有可能会出现一些严重的后果。 三、孩子出生后或外出流动时，要尽快到所住地接种门诊进行登记建卡，为孩子办理预防接种证。预防接种证是孩子接种的凭证，家长要妥善保管接种证。在孩子办理入户、入托、入园、入学包括以后上大学或出国时均要用到。在每次打预防针时，家长要记往带上它，以便医生准确判断此次应该接种的疫苗品种，并在证上做好记录，防止错种、漏种或重种。如接种证遗失或损坏，应及时到接种单位办理补证手续。 四、每次接种疫苗后，要让孩子在接种现场休息30分钟以上，不要立即离开注射地点，要注意让孩子适当休息，不要让他们做剧烈运动或活动。如接种疫苗后有轻度发热属正常反应，可对症处理。若发热38.5℃以上，请及时到医院诊治，并将反应情况告诉预防接种单位。 1/ 1
四价宫颈癌疫苗接种知情告知书 四价宫颈癌疫苗系用重组酿酒酵母CANADE 3C-5（菌株1895）分别表达重组人乳头瘤病毒（HPV）6、11、16、18型L1蛋白的病样颗粒（VLP），经纯化，添加铝佐剂制成四价疫苗，可预防因高危HPV16/18型所致下列疾病：宫颈癌； 2级、3级宫颈上皮内瘤样病变（CIN2/3）和原位腺癌； 1级宫颈上皮内瘤样癌（CIN1）。 【免疫程序】本品适用于20~45周岁女性预防接种。推荐0、2、6月分别接种1剂次，共接种3剂次。 【不良反应】全身不良反应：十分常见：发热、疲劳、肌痛、头痛；常见：腹泻、超敏反应、咳嗽、恶心、呕吐；偶见：皮疹、荨麻疹、丘疹性荨麻疹。接种部位不良反应：十分常见：疼痛、红斑、肿胀；常见：瘙痒、硬结。 【接种禁忌】对疫苗中任何活性成分、辅料过敏者禁用。注射本疫苗后有超敏反应症状者，不应再次接种本品。 【接种后注意事项】接种后留观30分钟；如出现局部发热、红肿、硬结及疼痛，多可自行缓解 【接种原则】四价宫颈癌疫苗属于国家第二类疫苗，公民自费自愿接种。 接种者姓名： 四价宫颈癌疫苗接种知情告知书 请接种者或监护人仔细阅读以上内容，如同意，请在签名处签字确认。 为保证您能够安全有效接种，请向医务人员提供您下列信息（医生填写）： □发热○是○否 □某种急性传染病○是○否 □过敏史○是○否 □以前接种后出现过敏等异常情况○是○否 □患有其他严重疾病请注明○是○否 根据您提供的信息目前的健康状况，此次疫苗接种（医生填写）： ○可以接种○不可以接种（原因：） 本人对上述信息已了解，提供资料属实。 接种者姓名：出生日期： 接种者或监护人签字：接种日期：
流行性腮腺炎（以下称流腮）是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿大、疼痛、发热为主要症状的急性呼吸道传染病，好发于儿童和青少年。由于其临床症状较轻常被人们忽视，但实际上，流腮的危害远非局限于腮腺，其病毒可侵犯中枢神经系统和多种腺体，临床上可引起脑膜炎、脑炎等严重并发症，严重者还可导致男性不育和耳聋，给社会和家庭造成严重负担。 我国流腮发病逐年上升，尤其常在幼儿园、学校出现爆发，患儿不能上幼儿园或上学，严重影响了学校的公共卫生安全和学习进度。，接种疫苗是预防流腮的唯一有效手段。 【接种对象】1岁~15周岁儿童。 【接种程序】18月龄儿童：接种一剂次。4～7岁儿童：加强注射一次。 【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，有一过性发热、不适等轻微反应，不需特殊处理，一般1～2天内可自行消失。 【禁忌】患严重疾病、急性或慢性感染、发热者。对鸡蛋有过敏史者。妊娠期妇女。 【注意事项】开启疫苗安瓿和注射剂，切勿使用消毒剂接触疫苗。疫苗加入灭菌注射用水后，轻轻振摇应能立即溶解。疫苗复溶后出现异常浑浊、疫苗安瓿有裂纹、标签不清或过期失效者，均不得使用。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– 腮腺炎疫苗接种服务单（接种单位留存） 以下内容由儿童家长或监护人填写： 儿童姓名：；性别：男 出生日期：年月日；联系电话： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：；疫苗批号：； 接种日期：年月日；接种人员签名： \
b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病有多种临床表现形式，如脑炎、会厌炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、肺炎、心包炎、脊髓炎等。Hib侵袭性疾病主要发生在5岁以下的儿童中，通过鼻咽部形成的飞沫传播。在发展中国家，Hib侵袭性疾病是引起婴幼儿死亡的重要原因。 接种Hib疫苗是预防b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病的有效手段。 【接种对象】2月龄~5周岁儿童。 【接种程序】2～6月龄儿童：1～2月注射一次，共3次,18月龄时加强免疫一次。6～12月龄儿童：1～2月注射一次，共2次,18月龄时加强免疫一次。1～5岁儿童：注射一次。【常见不良反应】个别人接种疫苗后48小时内出现注射部位轻微红肿和疼痛，该反应可自行缓解；全身症状表现轻微且自行缓解，这些症状包括发热、食欲不振、烦躁不安、呕吐、腹泻及异常啼哭。 【禁忌】已知对疫苗中任何成分过敏者及既往接种b型流感嗜血杆菌后有过敏者、有癫痫及惊厥史者、患有脑部疾患者、患肾脏病及心脏病者、对破伤风类毒素过敏者均不能接种b型流感嗜血杆菌疫苗。同其它疫苗一样，患急性严重发热性疾病者应推迟接种b 型流感嗜血杆菌疫苗。 【注意事项】对由其他型的流感嗜血杆菌引起的疾病或其他病因引起的脑膜炎无效。 –––––––––––––––- ––––––––––––––––––––– Hib疫苗接种服务单（接种单位留存） 以下内容由儿童家长或监护人填写： 儿童姓名：；性别： 出生日期：年月日；联系电话： 详细住址： 本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无√□）接种禁忌症； 儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。 以下内容由接种人员填写： 疫苗厂家：；疫苗批号：； 接种日期：年月日；接种人员签名： 轮状病毒疫苗接种知情同意书 (受种者留存)
b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗预防接种告知书 b型流感嗜血杆菌（简称Hib）是一种具有极强侵袭性感染的致病菌，它能引起2个月一5岁以下婴幼儿，发生脑膜炎、肺炎、败血症等可怕的疾病。在中国，Hib引发的肺炎，占到婴幼儿肺部疾病的1／3之多；脑膜炎更是婴幼儿致死的首要病因，平均每10个脑膜炎患儿就有一个死亡，即便得到及时治疗，每5个脑膜炎患儿中仍有1个会终生残废。所以，自1998年起，世界卫生组织（WHO）就明确“建议将Hib疫苗列入儿童计划内免疫接种程序”。 Hib疫苗为二类疫苗，需要公民自愿、自费接种。 作用：用于预防由b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性感染疾病（包括脑膜炎、肺炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、会厌炎等）。 接种程序：适用于2月龄—5岁儿童。自2月龄开始，每隔1个月或2个月接种1次，共3次，在18个月时加强1针；6—12月龄儿童，每隔1个月或2个月接种1次，共2次，在18个月时加强1针；1—5岁儿童仅需接种1针。 不良反应：注射部位的局部反应如：疼痛、红肿、硬结，一般不需要特殊处理，可自行消退；全身反应主要有发热、偶见烦躁、呕吐、嗜睡、食欲不振、皮疹，症状一般可自行缓解。 注意事项：1、已知对本疫苗的某种成份过敏，尤其是对破伤风类毒素过敏者禁用。2、在发热，或急性疾病，尤其是传染性疾病或者慢性疾病活动期禁用。3、患严重心脏病、高血压、脑病疾患及活动性结核者、患肝肾病者禁用。4、家族或个人有惊厥史、癫痫史、过敏体质者慎用。5、接种后请在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。 具体信息请查看疫苗说明书，若疫苗说明书与本告知书有冲突之处，以疫苗说明书为准。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 接种前，受种者应告知／医生应询问下列健康状况： 1、是否发热或其他不适症状? 2、是否以往接种本疫苗后有不适? 3、是否处于疾病的急性发作期? 4、是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白? 收费标准：国产Hib疫苗的价格为元／剂 进口Hib疫苗的价格为元／剂 阜南县焦陂镇中心卫生院制 回执 本人已阅读上述说明，确认受种者身体健康，自愿为其接种Hib疫苗，并签名确认。 本次接种疫苗名称：第剂次 儿童姓名：家长（监护人）签名：年月日
长卫发…2014?31号 ********卫生院 关于进一步规范二类疫苗管理工作的通知 各科室： 为进一步加强二类疫苗预防接种管理工作，杜绝二类疫苗预防接种不规范行为，减少和避免群众误解及投诉，保证疫苗使用的安全有效，保障群众身体健康。根据********…2014?34号文件、******?2014?123号文件及?疫苗流通和预防接种管理条例?、?预防接种工作规范?和?疫苗储存和运输管理规范?有关要求，现就进一步规范我县二类疫苗预防接种管理工作有关要求通知如下。 一、规范采购管理，确保疫苗质量 二类疫苗是指由公民自费并且自愿受种的除一类疫苗外的其他疫苗，是预防疫苗针对传染病的重要措施。本单位应当根据预防接
种工作的需要，制定二类疫苗的购买计划，向县卫生局和县疾控中心报告并获得批准后，再自行从县级疾病预防控制中心进行采购。 本单位二类疫苗的进购必须与有资质的单位签订二类疫苗进货合同，并索取相关文件备案，不得在没有资质的企业或个人进购疫苗。同时将二类疫苗纳入单位药库管理，严禁以个人名义采购、接种二类疫苗，购买疫苗往来必须用单位转账支付，杜绝现金支付。 二类疫苗的运输和储存，必须严格在冷链要求下运行，以确保疫苗效价不受影响。 二、规范接种程序，确保安全有效 本单位要严格落实二类疫苗接种“知情同意、自费自愿”的原则。在二类疫苗与一类疫苗接种安排上，遵照一类疫苗免费接种、优先接种的原则，不允许用二类疫苗代替一类疫苗。要在严格掌握适应症、履行告知义务和知情同意、手续完善的情况下接种二类疫苗。 防疫专干不得诱导或强迫接种二类疫苗，严禁在受种对象或其监护人不知情或不同意的情况下为其接种二类疫苗。防疫专干在接种二类疫苗时，要按照物价部门核定的价格收取相关费用，不得违规收费。防疫专干从即日起立即清点库存二类疫苗，登记造册后将剩余二类疫苗退回原购买单位，并确保与购买单位无经济纠纷。清点工作必须在本月10日之前完成。 防疫专干要严格接种报告，每半年将本单位接种二类疫苗的品种、受种人数向县卫生局和疾控中心报告。