胰十二指肠切除术(Whipple procdure
1麻醉:全麻。
2体位:仰卧位。
3切口:I、右上腹经腹直肌切口,上自剑突右,下至脐下2~3cm。II、上腹正中切口,上自剑突向下绕脐至脐下2~3cm。III、上腹肋缘下“屋顶口”,自右侧锁骨中线至左侧腋前线。
4胆囊减压:因胆道下段梗阻,胆囊压力很大,胆囊明显扩张、水肿,甚至合并有胆管炎。及时减压可以改善术野显露,另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。保护胆囊周围组织后,用电刀在胆囊底部切开一个小口,因压力大,胆汁即自动喷出,吸尽胆汁后,可置入一橡皮管并予以结扎固定,引流至体外。
5探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC、肠系膜上静脉(SMV及门静脉。
5.1先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移,再探明肿瘤部位(此步骤可在胆囊减压之前进行。
5.2探查下腔静脉(IVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带,并继续向下切开部分升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离,显露十二指肠降部。
沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。显露胰头后方及下腔静脉,切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织,
向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。
十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后,可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧,评估肿瘤范围及可切除性。
术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头,探查十二指肠及胰头有无占位。乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤,此时可切开十二指肠进一步明确诊断。胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方1/2部分的肿块;胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。凭借感觉难以区分时,需组织活检证实。对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬,应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处,将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入,经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内,固定位置后,击发切取组织,一般在病灶不同方位穿刺4次,切取4条组织块。
5.3探查肠系膜上静脉(SMV:
5.3.1显露胰颈下缘:于胃大弯血管弓以下切开右侧胃结肠韧带,至胃网膜右动脉根部,显露胰颈部下缘。此时可见胃网膜右静脉与右结肠上静脉会合成胃结肠静脉干,直接汇入SMV外侧壁,是胰腺颈部下缘显露SMV的标志,其内侧即SMV主干。于胃结肠静脉干内侧,胰腺颈部下缘处切开胰腺被膜(后腹膜。稍加分享即可隐约见以肠系膜上静脉。分享时注意勿损伤胃结肠静脉干及其属支,否则易引起出血。
5.3.2探查胰腺后方肠系膜上静脉是否受侵:肠系膜上静脉前壁在胰腺颈部后方没有分支,两者间为疏松组织间隙,正常情况下容易分离。
切开肠系膜上静脉表面的外膜,即可进入此间隙。用直角钳插入并钩住胰腺颈部下缘向前索引,显露胰腺后方SMV,直视下用“花生米”(小纱布球仔细轻柔的分离SMV前壁与胰腺颈部背面的疏松粘连。若SMV无肿瘤侵犯,可以容易的分离至胰腺颈部上缘。若分离受阻,或见SMV与病灶紧密粘连且质硬,表明已经受侵犯,或终止手术,或留待经胰腺上缘探查后再决定是否切除。不可强行分离,以免大出血。若因过度肥胖,胰腺颈部下缘显露SMV有困难,可以在十二指肠水平部切开横结肠系膜侧面,即可显露出SMV。也可从胰腺颈部上缘处显露门静脉,从上至下,上下配合探查胰腺后方门静脉与SMV。
5.3.3处理胃结肠静脉干:由于胃结肠静脉干直接注入SMV而较固定,胃网膜右静脉、右结肠上静脉分别位于胃网膜及结肠系膜中,术中牵拉网膜或结肠系膜极易造成胃结肠静脉干撕裂出血,处理不当直接导致SMV大出血,因此宜先行处理。可
直接结扎、切断胃结肠静脉干,但因其相对短粗,不易游离,此时可将结肠系膜与胰头表面及十二指肠水平段分离后,于十二指肠水平部切开结肠系膜,显露出下段SMV,以明确右结肠静脉与SMV之间的关系。游离出胃结肠静脉干结肠静脉支,并予结扎、切断,胃网膜右静脉留待胰腺颈部切断后处理。
5.4探查门静脉:
5.4.1于胆囊管水平以上切开肝十二指肠韧带,显露胆总管及肝固有动脉前壁。先分离胆总管前壁至十二指肠上缘,此处常有来自门静脉
的数支小静脉,需要逐一结扎、切断。再分离胆总管外侧方,该处常有数枚淋巴结,将其分离并切除。最后分离胆总管内侧壁,辩认胆总管与门静脉间的界限,用直角钳牵引胆总管,直视下用小纱球靠近胆管壁进行分离,直至其后壁,将胆管全周游离。正常情况下,胆总管与门静脉易于分离,但胆总管下端癌,常与门静脉右侧粘连,若侵及门静脉,侧需了解其侵及范围及可切除性。
胆总管充分游离后,用橡皮带将其套住牵引,显露门静脉右半侧壁,可有1~2支来自胰腺上缘的静脉注入门静脉,予以结扎、切断。
5.4.2为了便于显露门静脉左半前壁,可先结扎、切断胃右动脉,显露出肝总动脉、肝固有动脉及胃十二指肠动脉。
辨认胃十二指肠动脉并充分游离、结扎、切断,显露门静脉前壁。胃十二指肠动脉紧邻门静脉前壁,分离时应小心紧贴动脉后壁分离,避免损伤门静脉。
5.4.3用直角钳牵引胰腺颈部上缘,用小纱布球在门静脉前壁、胰腺颈部背面之间推开门静脉,若易于分离,表明门静脉前壁未受侵犯,若有阻力则表示可能受到侵犯。
5.4.4门静脉前壁充分游离后,可以自胰腺颈部上、下缘同时用手指分别推离门静脉可肠系膜上静脉前壁,插入胰腺颈部后方。若能对合,并用长弯血管钳自胰腺颈
部下缘和肠系膜上静脉前方经胰腺参部背面从胰腺颈部上缘穿出,显示门静脉和肠系膜上静脉正常。初步判断胰头肿瘤可予以切除。
6切除
6.1切除胆囊:在决定行胰十二指肠切除术时,可先行胆囊切除。
6.2切断胆管:胆管切断水平应在肝总管处,原则上切断应当距离肿瘤2cm以上,以便保证切缘阴性。先结扎远端,再用于损伤血管钳夹闭近段肝总管后,邓以切断。
6.3断胃:在处理胃右血管及胃大弯血管后,于无血管区域断胃。可以用直线切割闭合器断胃,也可用传统方法断胃。若仅仅将胃窦切除,尚应当行迷走神经切断术。
6.4断胰腺颈部:胰腺上、下缘内有丰富的动脉吻合支,应各缝合两针以便减少胰腺切开时的出血。经胰腺颈部后方插入血管钳以保护其后方的SMV后,切断胰腺颈部,其切线应距肿瘤边缘2cm以上。先用电刀切开胰腺被膜,然后用小刀切断胰腺实质。胰腺导管位于胰腺颈部头侧1/3近后方处。断胰腺导管时,胰管留长一些。胰腺断面有出血时,一般压迫可自行停止,个别需缝扎止血。
6.5断胃网膜右静脉或胃结肠静脉干:将胰腺头部断端向外索引,即可显露出胃结肠静脉干在肠系膜上静脉外侧壁的汇合处。将其分离结扎后切断。若该处已经为肿瘤侵犯,则可用无损伤血管钳钳夹肠系膜上静脉侧壁,将其切除,再用5-0Prolene线连续缝合其断面。
6.6分离胰头部SMV和门静脉间粘连:将已经离断的胰头向右侧牵引,将胰头轻柔推离门静脉及SMV的侧壁。胰头与该血管侧壁之间有较多小静脉交通支,多集中于胰头上缘与下缘处,需一一游离结扎、切断。
6.7处理胰十二指肠上静脉:将胰腺头部断端轻微向外下方牵引,可
显露出胰头上缘附近处胰十二指肠上静脉注入门静脉,用细直角钳仔细游离该静脉,并予结所、切断。
6.8结扎切断胰十二指肠下静脉:将SMV向内侧牵引,分离胰腺钩突与肠系膜的粘连,在胃结肠静脉干残端外后方显露胰十二指肠下静脉,多数情况下该静脉注入第一空肠静脉,直视下仔细分离、结扎、切断。
部分情况下胰十二指肠下静脉前后支分别注入SMV,此时应分别游离、结扎、切断。至此胰腺头部及钩突组织与门静脉、SMV间的联系基本上完全离断。
6.9分离钩突:原则上钩突胰腺组织应完全切除,以确保肠系膜上动脉侧方切缘阴性。用静脉拉钩将门静脉及肠系膜上静脉向内侧牵引,术者左手四指在胰头后方,拇指在前握住胰头钩突向外牵引,并可感觉钩突与肠系膜上静脉之间的薄片组织及其内侧的肠系膜上动脉的搏动。用直角血管钳沿着肠系膜上动脉逐层分离其外侧的神经组织、血管并逐一结扎、切断。
6.10游离、结扎、切断胰十二指肠后下动脉:至钩突下缘附近,可以触到自肠系膜上动脉发至胰腺钩突的胰十二指肠后下动脉搏动,用直角钳仔细分离、结扎、切断。至此,胰头、钩头与SMV和肠SMA 完全分离。
6.11处理肠管,切除标本:
6.11.1游离空肠,距Treitz韧带约10~15cm结扎空肠,并牵引其近端。在其左侧即可显露肠系膜下静脉,注意防止损伤;在其右侧切开Treitz
韧带,以便充分游离近端空肠至十二指肠水平部。
6.11.2结扎线处切断空肠,沿空肠逐一结扎、切断空肠系膜血管,至十二指肠。
6.11.3牵引近端空肠即可见到肠系膜上静脉和肠系膜上动脉左侧与空肠根部、十二指肠水平部间有数支血管,均予一一结扎、切断。
6.11.4将已经切断的近端空肠经肠系膜上动脉和SMV后方拉至右侧胰头方。将其向右侧牵引,可以见到十二指肠水平部与SMV之间尚有一些系膜及小血管相连,直视下予以游离、结扎、切断。将半胃、胆管、胰、十二指肠整体切除。
6.12联合静脉切除
6.12.1联合门静脉侧壁切除:若肿瘤侵及门静脉或SMV侧壁,浸润范围不超过半周,则可将受侵侧壁联合切除。充游离病变两端血管壁,并将待切除脏器完全离断后再处理血管。用无损伤血管钳纵向钳夹,部分阻断门静脉和SMV,剪除受侵侧壁,剪切时保留2mm被钳夹的血管壁以便缝合。用5-0Prolene无创线连续往返缝合门静脉和SMV 切口。若侧壁切除超过1/3周径,可用自体静脉(颈内、大隐或肠系膜下静脉补片修补。
6.12.2肠系膜上静脉联合切除:若肿瘤侵及肠系膜上静脉,且周径超过半周,则需切除一段静脉。切除长度<2cm者,切除后可直接对端吻合。若>2cm而难以直接吻合者,可充分游离肠系膜根部,甚至切断肝脏韧带将肝游离,以进一步缩短血管两端的距离。若仍不能直接吻合,可用自体静脉或人造血管替代。SMV切断前应充分游离病变
两端静脉,尤其是远端SMV,以便对端吻合。
若肿瘤浸润部位跨越脾静脉汇入处及门静脉,则应将受累门静脉、SMV一并切除,脾静脉予以结扎、切断,切除后根据上述原则吻合血管或行人造血管替代。
6.12.3血管对端吻合,连续外翻缝合后壁:在SMV、门静脉阻断情况下,用5-
0Prolene无创线连续外翻缝合后壁,从左缝至右侧。再用同一缝张的另一针仍从左
至右连续缝合前壁至右端,缝合针距为1mm左右,不宜过大,以免漏血。吻合口前后壁缝合完毕,打结前,将血管远端阻断钳开放,以便吻合口部充盈膨胀,并放出少量血液,将可能的凝血块冲出后再打结。打结时距离血管壁应留有0.5cm余地,以便吻合口继续膨胀,避免狭窄。
7吻合
7.1胰肠吻合
7.1.1胰肠对端套入吻合:若胰体不宽,空肠较粗,可用套入式胰肠对端吻合。
I、进行胰腺-空肠吻合前,胰体断端需要充分游离,游离长度为2~3cm,以便于吻合。远端空肠经横结肠系膜创口拉至胰体断端。用空肠后壁浆肌层与胰腺后壁用1号线作间断缝合,缝线距离断端1.5~2.0cm。II、1号丝线间断缝合空肠后壁全层和胰体断端后壁,注意勿缝闭胰管。若胰管扩张,缝合胰腺断端后壁时可带上胰管后壁,如此更安全。后壁缝合后,有胰管内放置引流管,长度约7~8cm,将其远端置入空肠腔内。
III、用1号丝线间断缝合空肠全层及胰腺断端前壁,由于胰腺组织较脆,缝合时应多带腺胰,但不宜勉强缝胰腺前壁,因胰管位置偏后壁,距离胰腺前壁较远。
IV、距离前壁第一层缝合1~1.5cm处,以1号丝线间断缝合空肠浆肌层和胰腺前壁。缝合完毕后同时打结,将胰腺断端完全套入空肠内。
7.1.2胰腺空肠端侧套入式吻合:若胰体宽厚,而胰管不扩张,,空肠肠腔口径不大,可选择胰肠端侧套入式吻合。
I、关闭空肠断端,于系膜对侧缘距离盲端1~2cm处,用1号丝线间断缝合空肠浆肌层与胰腺后壁。
II、距离后壁第一层缝合1cm,根据胰体宽度,纵向切开空肠,以上述同法完成胰肠端侧套入吻合。
7.1.3胰管空肠吻合:若胰腺导管扩张或胰体宽大,空肠细窄,均可采用胰管空肠吻合。
I、在完成空肠侧壁与胰腺后壁缝合后,在胰管相对应的部位将空肠作一个比胰管口径小的创口;若胰管较细,可用肠钳阻断空肠盲端,再用粗针头在管口部位穿刺肠管并充气,此时穿刺处粘膜膨出,即可提起粘膜切一个小口,用以吻合。
II、后壁缝合:用5-0或6-0Prolene线间断缝合空肠创口全层与胰管后壁,在吻合口外打结。可先从中点开始缝合,再向两侧缝合,边缝合边打结。
III、后壁缝合结束后,胰管内插入引流管,另一端经空肠创口置入空肠腔内。继续前壁间断缝合,于吻合口外打结。根据胰管粗细缝合
6~12针。
IV、有1号丝线间断缝合空肠浆肌层及胰腺前壁,将胰管吻合口封闭在胰腺实质与肠壁间。
7.2胆管-空肠吻合
7.2.1距离胰肠吻合口3~5cm,在空肠系膜对侧肠壁做一相应胆管口径的切口,用3~4-0可吸收线间断缝合空肠和胆管后壁,缝合完毕后一并打结。
7.2.2然后间断缝合空肠胆管前壁,完成胆肠吻合。吻合口无需放置支架管。
7.3胃-空肠吻合:于结肠前完成胃-空肠吻合。为防止反流,可于胃肠吻合输入输出肠袢加一空肠侧侧吻合,或可按Roux-en-Y方式重建胃肠道。胆肠与胃肠吻合口距空肠-空肠吻合口长度均应为40~50cm。
7.4吻合重建完成后,在胆肠吻合、胰肠吻合口附近分别放置双腔可灌洗的引流管1支。
8逐层缝合关闭腹壁切口。
9注意事项
9.1术中探查肿瘤可切除性是手术过程中关键的一步,在不十分明确门静脉及SMV是否受侵,能否切除肿瘤的情况下不能轻率断胃,尤其是断胰腺颈部,否则将陷入困难的境地。
9.2术中出血是外科医生面临的一个主要危险,容易发生出血的情况有4种:
9.2.1游离十二指肠,尤其是水平部时若牵引横结肠系膜过度,容易
造成胃结肠静脉干或其结肠支撕裂出血，企图钳夹结扎止血不但不易成功，反而加重撕裂甚至损伤 SMV，造成难以控制的大出血。安全有效的处理是用 5-0 Prolene 线缝扎止血。术中先处理胃结肠静脉干结肠支，可以避免上述情况。
9.2.2 胰腺颈部下缘分离胰颈后 SMV 与门静脉前壁时，若遇到阻力强行分离，或在分离钳尖端在胰颈上缘隐约可见时，将被顶起的静脉壁误认为结缔组织纤维膜而用力穿透时，将造成 SMV 或门静脉撕裂导致致命的出血，应当加以避免。一旦发生，可用止血纱布填塞压迫止血。 9.2.3 肠系膜上静脉侧壁常有多支静脉与胰腺交通，其壁薄且短粗，分离其侧壁时直接用钳钳夹切断容易造成血管撕裂出血，尤其是胰十二指肠下静脉较短粗，变异较大，游离中极易损伤第一空肠静脉或SMV 而出血。因此应熟悉相关解剖，分离中应当注意附近有无其他静脉分支。9.2.4 胰腺钩突与 SMA 之间有丰富的血管分支，尤其是钩突下缘处有胰十二指肠下动脉。在分离中若结扎组织过多，易滑脱出血。此外，若在肠系膜上动脉表面遗留胰腺组织，极易渗血，应力求全部切除胰腺钩突，防止术后出血，更为重要的是，这是保证胰头癌 R0 切除的关键。 9.3 损伤 SMA：在分离胰腺钩突与 SMA 之间的组织时，牵引胰腺可使 SMA 随之拉至 SMV 右侧，若盲目钳夹、切断，极易损伤 SMA，甚至完全切断，导致广泛小肠缺血。术者左手随时触膜 SMA 搏动为
引导，在其表面逐层分离直至显露其侧壁，直视下逐一切断结扎胰腺钩突与SMA 之间的组织。
胰十二指肠切除术 胰头囊性包块，边界清楚，与其后方的下腔静脉及左肾静脉界限清楚，CT片未见远处转移。 图片附件: a.jpg (2005-7-8 19:46, 25.82 K) 如图：可见胰头的囊性包块（液性暗区），胰体可见钙化。胰体后方可见脾静脉，胰体囊性包块的右后方为或肠系膜上静脉。胰头前方为胃窦及十二指肠移行部。肝脏下缘可见胆囊的游离部分。脊柱前方为腹主动脉及下腔静脉，腹主动脉前方为腹腔干。上述结构之间界限清楚，不肿瘤侵犯的表现，术前判断手术成功的可能性很大。 术前诊断：胰腺囊性包块（囊腺瘤或囊腺癌） 以上是我自己的读片，有不对之处，请大家指出。 图片附件: b.jpg (2005-7-8 19:47, 24 K)
肿瘤的示意图如下： 图片附件: c.jpg (2005-7-8 19:48, 17.42 K) 胃、胰腺、门静脉和腹腔动脉干的相互关系 图片附件: d.jpg (2005-7-8 19:50, 49.97 K)
这张图显示的是肠系膜下静脉汇入位置，一般位于脾静脉和肠系膜上静脉的交汇处，有时变异，汇入到脾静脉。 在whipple手术中，了解上面这几个重要的血管走行及变异是非常重要的 图片附件: e.jpg (2005-7-8 19:52, 52.24 K) 胰腺的血供： 胰头的血供来自胰十二指肠上前（后）动脉，他们发自肝动脉。和胰十二指肠下动脉，来自肠系膜上动脉的分支。 胰体尾的血供来自脾动脉。 如图所示：上为腹腔干，发出干动脉、脾动脉和胃左动脉。 图片附件: f.jpg (2005-7-8 19:52, 24.74 K)
如图显示的是术中情况，箭头所指分别为下腔静脉和门静脉。图中可以看到部分的肝右叶和尾状叶。术者手中为十二指肠第二段及胰头。 图片附件: g.jpg (2005-7-8 19:53, 24.64 K) 图示：上为横结肠系膜，所见静脉为肠系膜下静脉（直接汇入门静脉）。下为十二指肠第四段，可见屈氏韧带及空肠起始段。
胰十二指肠切除术手术配合 一、适应症 1、胰头癌。 2、壶腹癌。 3、胆总管下段癌。 4、壶腹周围的十二指肠癌。 5、其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病。 二、用物准备 1、物品：大布包、大洞、手术衣、剖腹包院士特殊包、肝脏拉钩、荷包钳、各型钛夹钳。 2、一次性物品：纱布，纱条、棉垫、0、1、4、7号线若干、11#和23#刀片、吸引器连接管、医用膜、电刀、长电刀头、电刀清洁片、洁净袋*2、红色导尿管10号和8号、28号引流管* 3、各型胰管、各型钛夹、一次性清创器、0可吸收线、3-0可吸收线、3-0可吸收线（八针）、3-0~6-0血管缝线、石蜡油棉球、荷包线、鼻肠管、直线型切割闭合器、管型消化道吻合器、止血材料。 三、麻醉方式: 气管插管全身麻醉 四、手术体位: 仰卧位 五、仪器准备：电刀、吸引器、超声刀 六、解剖要点： （1）胰腺的解剖 1. 胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。 2．胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。 3．胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。 （2）十二指肠的解剖 1.十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人长度为20～25cm，管径 4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段。
2.胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。 （3）胆囊的解剖 1.胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml。 六、手术步骤及洗手护士配合： 胰十二指肠切除术主要步骤 (1)探查:探查包括小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，是决定可否切除的必要步骤。 (2)切除:切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除。 (3)消化道重建:重建包括胆总管空肠吻合、胰腺空肠吻合、胃空肠吻合和空肠空肠吻合。 1、术前了解患者的病情，熟悉手术步骤，手术的步骤做到心中有数。整理各手术器械，查看器械物品准备是否齐全，与巡回护士共同完成物品清点。 2、提前30min洗手，整理器械并与巡回护士一起清点器械、敷料及缝针的数目。 3、按使用的先后顺序及医生的使用习惯将器械有序放置，方便取用。 4、消毒、铺单、做切口：常规上腹部消毒铺巾，贴医用膜，铺大洞巾，常用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突，右侧切口过腋中线，左侧切口过腹直肌至腋前线。 5、暴露术野：依次切开皮肤、皮下组织，肌肉进入腹腔，三角针7号线缝皮肤与洞巾，断肝圆韧带，7号线结扎。 6、探查腹腔：湿手依次探查肝脏、胆道、胃十二指肠、盆腔、肝门部，肠系膜及腹主动脉淋巴结有无转移。 7、解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切开后腹膜，探查胰头病变范围：递长镊、血管钳、剪刀或电刀分离，4号线结扎或缝扎，棉垫保护肠管。 8、显露肠系膜上静脉（牵引胆囊，显露横结肠韧带并离断。剪断横结肠系膜和胰头部之间的疏松结缔组织，结扎切断肠系膜上静脉的胰头分支）：递S拉钩牵开胆囊，血管钳钳夹韧带，组织剪剪断，4#线结扎。
胰十二指肠切除术(Whippｌｅ pｒocｄure １麻醉：全麻。 2体位:仰卧位。 ３切口:I、右上腹经腹直肌切口,上自剑突右,下至脐下2~3cm。II、上腹正中切口，上自剑突向下绕脐至脐下2~３cm。III、上腹肋缘下“屋顶口”,自右侧锁骨中线至左侧腋前线。 4胆囊减压:因胆道下段梗阻,胆囊压力很大,胆囊明显扩张、水肿,甚至合并有胆管炎。及时减压可以改善术野显露，另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。保护胆囊周围组织后,用电刀在胆囊底部切开一个小口，因压力大,胆汁即自动喷出,吸尽胆汁后,可置入一橡皮管并予以结扎固定,引流至体外。 ５探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC、肠系膜上静脉（ＳＭV及门静脉。 ５.1先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移，再探明肿瘤部位（此步骤可在胆囊减压之前进行。 5．2探查下腔静脉(ＩVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带,并继续向下切开部分升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离,显露十二指肠降部。 沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。显露胰头后方及下腔静脉,切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织, 向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。 十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后,可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧,评估肿瘤范围及可切除性。
术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头,探查十二指肠及胰头有无占位。乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤,此时可切开十二指肠进一步明确诊断。胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方１/2部分的肿块;胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。凭借感觉难以区分时,需组织活检证实。对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬,应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处，将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入,经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内,固定位置后，击发切取组织,一般在病灶不同方位穿刺4次,切取4条组织块。 5.3探查肠系膜上静脉(SＭV： 5.3.1显露胰颈下缘:于胃大弯血管弓以下切开右侧胃结肠韧带，至胃网膜右动脉根部,显露胰颈部下缘。此时可见胃网膜右静脉与右结肠上静脉会合成胃结肠静脉干,直接汇入SMV外侧壁，是胰腺颈部下缘显露ＳMV的标志,其内侧即SMV主干。于胃结肠静脉干内侧,胰腺颈部下缘处切开胰腺被膜（后腹膜。稍加分享即可隐约见以肠系膜上静脉。分享时注意勿损伤胃结肠静脉干及其属支,否则易引起出血。 5.3.2探查胰腺后方肠系膜上静脉是否受侵:肠系膜上静脉前壁在胰腺颈部后方没有分支,两者间为疏松组织间隙，正常情况下容易分离。 切开肠系膜上静脉表面的外膜,即可进入此间隙。用直角钳插入并钩住胰腺颈部下缘向前索引,显露胰腺后方SMV,直视下用“花生米”(小纱布球仔细轻柔的分离SMV前壁与胰腺颈部背面的疏松粘连。若SMV无肿瘤侵犯,可以容易的分离至胰腺颈部上缘。若分离受阻,或见SＭV与病灶紧密粘连且质硬，表明已经受侵犯,或终止手术,或留待经胰腺上缘探查后再决定是否切除。不可强行分离，以免大出血。若因过度肥胖，胰腺颈部下缘显露SMV有困难，可以在十二指肠水平部切开横结肠系膜侧面，即可显露出SMV。也可从胰腺颈部上缘处显露门静脉，从上至下,上下配合探查胰腺后方门静脉与SMV。 ５.３.3处理胃结肠静脉干：由于胃结肠静脉干直接注入SMV而较固定,胃网 膜右静脉、右结肠上静脉分别位于胃网膜及结肠系膜中,术中牵拉网膜或结肠系膜
龙马潭区红十字医院胰十二指肠切除术手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行 手术。 手术目的： ①进一步明确诊断 ②切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他） ③缓解症状 ④其他 预期效果： ①疾病诊断进一步明确 ②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解 ④其他 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 一、我理解任何手术麻醉都存在风险。 二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 三、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 术中可能问题： 1.麻醉意外。 2.术中术后心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，有致死、致残的可能。 3.术中根据探查情况、患者生命体征及术中冰冻病理决定术式，拟行胰、十二指肠切除术，有行开关手术、胆管切开“T”管引流术、胆囊-空肠吻合术、胆囊切除胆管-空肠吻合术、部分肝切除断面引流术、肝内胆管引流术可能，有终生带“T”管可能，术中冰冻良性病变仅行“减黄”手术可能。 4.术中腹腔脏器、神经、血管损伤致术后相应并发症。有二次手术的可能。如伤及输尿管，有输尿管再植、终生带尿管可能。 5.术中大出血致失血性休克、多器官功能衰竭、DIC等，致死、致残的可能。 6.术后患者麻醉未醒或病情较重，有入ICU可能，费用昂贵。 7.术后出血、胰管狭窄、胰瘘、急性重症胰腺炎、胆道感染、胆管狭窄、结石形成、胆漏、胆汁性腹膜炎、急性肝功能衰竭、肝昏迷、肝肾综合症、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭、DIC等，有死亡可能、二次手术可能，有血液过滤、长期透析、肾移植、肝移植可能。 8.术后吻合口瘘、吻合口狭窄、空肠残端瘘、输入袢梗阻、输出袢梗阻、应激性溃疡出血、胃肠功能障碍，有死亡可能、再次手术可能、长期静脉营养可能，恢复慢、花费高。术后营养吸收障碍、贫血，有慢性衰竭死亡可能。 9.术后胰腺内、外分泌功能减低或丧失，致相应并发症。有长期注射胰岛素和口服胰酶片替代治疗的可能。
胰十二指肠切除术(Whipple procdure 1麻醉:全麻。 2体位:仰卧位。 3切口:I、右上腹经腹直肌切口,上自剑突右,下至脐下2~3cm。II、上腹正中切口,上自剑突向下绕脐至脐下2~3cm。III、上腹肋缘下“屋顶口”,自右侧锁骨中线至左侧腋前线。 4胆囊减压:因胆道下段梗阻,胆囊压力很大,胆囊明显扩张、水肿,甚至合并有胆管炎。及时减压可以改善术野显露,另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。保护胆囊周围组织后,用电刀在胆囊底部切开一个小口,因压力大,胆汁即自动喷出,吸尽胆汁后,可置入一橡皮管并予以结扎固定,引流至体外。 5探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC、肠系膜上静脉(SMV及门静脉。 5.1先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移,再探明肿瘤部位(此步骤可在胆囊减压之前进行。 5.2探查下腔静脉(IVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带,并继续向下切开部分升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离,显露十二指肠降部。 沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。显露胰头后方及下腔静脉,切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织, 向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。 十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后,可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧,评估肿瘤范围及可切除性。
术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头,探查十二指肠及胰头有无占位。乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤,此时可切开十二指肠进一步明确诊断。胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方1/2部分的肿块;胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。凭借感觉难以区分时,需组织活检证实。对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬,应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处,将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入,经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内,固定位置后,击发切取组织,一般在病灶不同方位穿刺4次,切取4条组织块。 5.3探查肠系膜上静脉(SMV: 5.3.1显露胰颈下缘:于胃大弯血管弓以下切开右侧胃结肠韧带,至胃网膜右动脉根部,显露胰颈部下缘。此时可见胃网膜右静脉与右结肠上静脉会合成胃结肠静脉干,直接汇入SMV外侧壁,是胰腺颈部下缘显露SMV的标志,其内侧即SMV主干。于胃结肠静脉干内侧,胰腺颈部下缘处切开胰腺被膜(后腹膜。稍加分享即可隐约见以肠系膜上静脉。分享时注意勿损伤胃结肠静脉干及其属支,否则易引起出血。 5.3.2探查胰腺后方肠系膜上静脉是否受侵:肠系膜上静脉前壁在胰腺颈部后方没有分支,两者间为疏松组织间隙,正常情况下容易分离。 切开肠系膜上静脉表面的外膜,即可进入此间隙。用直角钳插入并钩住胰腺颈部下缘向前索引,显露胰腺后方SMV,直视下用“花生米”(小纱布球仔细轻柔的分离SMV前壁与胰腺颈部背面的疏松粘连。若SMV无肿瘤侵犯,可以容易的分离至胰腺颈部上缘。若分离受阻,或见SMV与病灶紧密粘连且质硬,表明已经受侵犯,或终止手术,或留待经胰腺上缘探查后再决定是否切除。不可强行分离,以免大出血。若因过度肥胖,胰腺颈部下缘显露SMV有困难,可以在十二指肠水平部切开横结肠系膜侧面,即可显露出SMV。也可从胰腺颈部上缘处显露门静脉,从上至下,上下配合探查胰腺后方门静脉与SMV。 5.3.3处理胃结肠静脉干:由于胃结肠静脉干直接注入SMV而较固定,胃网膜右静脉、右结肠上静脉分别位于胃网膜及结肠系膜中,术中牵拉网膜或结肠系膜极易造成胃结肠静脉干撕裂出血,处理不当直接导致SMV大出血,因此宜先行处理。可
1，麻醉成功后仰卧术台，取分腿位，常规手术区皮肤消毒、铺无菌巾，选脐缘上切开皮肤1cm穿刺造气腹后穿刺锥穿刺置鞘管进镜，腔镜监视下分别于右上腹、右下腹、左上腹、左下腹部切开皮肤1.2-0.5cm切口，穿刺置鞘进操作钳。 2，探查：见腹腔无粘连及腹水形成，肝脏色暗红，质韧，无结节。胆囊表面光滑，张力稍高，呈慢性炎症改变。肝总管及胆总管扩张，胆总管直径1.2cm。十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。胰腺无明显增大，未见淋巴结肿大。探查其余脏器未见异常。根据术前壶腹部病理结果提示腺癌，决定行腹腔镜下胰腺十二指肠切除术。 2，钝性分离胆囊三角区粘连及胆囊三角浆膜，解剖胆囊管，见直径约0.3cm，仔细分离周围结缔组织，再次确认三管关系无误，近端距离汇入胆总管约0.5cm上生物夹1枚，远端夹钛夹1枚，中间剪断。解剖出胆囊动脉，夹生物夹1枚，远端以电凝钩切断，随以电凝钩沿胆囊床剥离胆囊，至胆囊完全切除，将标本置于右侧肝上间隙，胆囊床电凝止血。 3，于肝十二指肠韧带处分离出胆总管、肝固有动脉，悬吊肝动脉，清除肝十二指肠韧带淋巴结。切断肝总管，并清扫门静脉及肝动脉周围淋巴组织，依次向下清扫直至十二指肠上缘。 4，切除大网膜清扫淋巴结：超声刀打开胃结肠韧带，沿横结肠缘切除右侧大网膜，分段离断胃结肠韧带右半部至无血管区。贴肝脏切断肝胃韧带，断扎胃右血管，近端生物夹夹闭。夹闭胃十二指肠动脉远、近端，超声刀中间离断。解剖出肝总动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干动脉，清扫周围淋巴脂肪组织达骨骼化。 4，断胃及胰腺：腔镜下切割闭合器横断胃体（切除远侧约2/5），大弯侧留4cm待吻合用。于胰腺前部切断胃网膜右动静脉，近端生物夹夹闭。自胰颈部下缘切开后腹膜，解剖出肠系膜上静脉，于胰腺及肠系膜上静脉之间，自下而上以超声刀钳钝性分离达胰腺上方门静脉前。自胰颈部超声刀横断胰腺，找见胰管，见其宽约0.5cm。 5.提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧壁，见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十二指肠水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器横断十二指肠。 6.将近端空肠上提，腔镜下进行胰肠吻合：于横结前方，上提空肠将空肠送至右上腹，空肠断端与胰腺断端行端-侧吻合，胰管内放置10号小儿胃管长约20cm进行减压。 7，胆肠吻合：距胰肠吻合口10cm处空肠系膜对侧肠壁切开处修剪开口至1.5cm，行肝总管空肠端侧吻合，4个微乔线分别连续缝合全层缝合后壁，同法全层缝合吻合口前壁。 8，胃肠吻合：距胆肠吻合口60cm处行结肠前胃空肠端侧吻合。于胃大弯后壁切开长约1cm的切口，于欲吻合处空肠对系膜侧肠壁切开长约2cm的开口。将直线型切割吻合器两端分别伸入胃及空肠切口处，继发离断胃空肠壁，吻合口大小长约4.5cm。调整胃管，3-0微乔线关闭胃空肠吻合口，并将胃空肠吻合口吻合口浆肌层加固。 9，肠肠吻合：脐上取正中切口长约8cm，开腹进入腹腔。保护切口周围，取出标本。距胃肠吻合口30cm处行输入输出袢侧侧吻合，吻合口约2cm宽，前后吻合口分别行两层间断浆肌层及全层缝合。关闭系膜裂隙。 10.4-0微乔线加固十二指肠残端，于胰肠吻合口左侧空肠盲端留置空肠减压管，双荷包缝合固定。并将空肠盲端悬吊于壁腹膜，空肠减压管自腹壁另刺孔引出，并固定。 11.置管引流、关腹：复查各创面无出血，腹腔以热蒸馏水泡洗冲，吸除冲洗水，将胃网膜上提置于胰肠吻合口后方固定，于胰肠吻合口后方放置腹腔引流管，自切口左侧刺口引出固定。胆肠吻合口后方放置引流管，自切口右侧引出固定接袋。将止血绫分别覆盖于胰肠吻合口及胆囊床上，腹腔喷洒聚乳酸防粘连凝胶2支，依次关闭腹壁切口各层。 术中病人生命体征平稳，麻醉满意，出血约200ml,术中输红细胞2U。 手术后情况：患者全麻未醒，转入重症监护室。