1，麻醉成功后仰卧术台，取分腿位，常规手术区皮肤消毒、铺无菌巾，选脐缘上切开皮肤1cm穿刺造气腹后穿刺锥穿刺置鞘管进镜，腔镜监视下分别于右上腹、右下腹、左上腹、左下腹部切开皮肤1.2-0.5cm切口，穿刺置鞘进操作钳。
2，探查：见腹腔无粘连及腹水形成，肝脏色暗红，质韧，无结节。胆囊表面光滑，张力稍高，呈慢性炎症改变。肝总管及胆总管扩张，胆总管直径1.2cm。十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。胰腺无明显增大，未见淋巴结肿大。探查其余脏器未见异常。根据术前壶腹部病理结果提示腺癌，决定行腹腔镜下胰腺十二指肠切除术。
2，钝性分离胆囊三角区粘连及胆囊三角浆膜，解剖胆囊管，见直径约0.3cm，仔细分离周围结缔组织，再次确认三管关系无误，近端距离汇入胆总管约0.5cm上生物夹1枚，远端夹钛夹1枚，中间剪断。解剖出胆囊动脉，夹生物夹1枚，远端以电凝钩切断，随以电凝钩沿胆囊床剥离胆囊，至胆囊完全切除，将标本置于右侧肝上间隙，胆囊床电凝止血。
3，于肝十二指肠韧带处分离出胆总管、肝固有动脉，悬吊肝动脉，清除肝十二指肠韧带淋巴结。切断肝总管，并清扫门静脉及肝动脉周围淋巴组织，依次向下清扫直至十二指肠上缘。
4，切除大网膜清扫淋巴结：超声刀打开胃结肠韧带，沿横结肠缘切除右侧大网膜，分段离断胃结肠韧带右半部至无血管区。贴肝脏切断肝胃韧带，断扎胃右血管，近端生物夹夹闭。夹闭胃十二指肠动脉远、近端，超声刀中间离断。解剖出肝总动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干动脉，清扫周围淋巴脂肪组织达骨骼化。
4，断胃及胰腺：腔镜下切割闭合器横断胃体（切除远侧约2/5），大弯侧留4cm待吻合用。于胰腺前部切断胃网膜右动静脉，近端生物夹夹闭。自胰颈部下缘切开后腹膜，解剖出肠系膜上静脉，于胰腺及肠系膜上静脉之间，自下而上以超声刀钳钝性分离达胰腺上方门静脉前。自胰颈部超声刀横断胰腺，找见胰管，见其宽约0.5cm。
5.提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧壁，见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十二指肠水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器横断十二指肠。
6.将近端空肠上提，腔镜下进行胰肠吻合：于横结前方，上提空肠将空肠送至右上腹，空肠断端与胰腺断端行端-侧吻合，胰管内放置10号小儿胃管长约20cm进行减压。
7，胆肠吻合：距胰肠吻合口10cm处空肠系膜对侧肠壁切开处修剪开口至1.5cm，行肝总管空肠端侧吻合，4个微乔线分别连续缝合全层缝合后壁，同法全层缝合吻合口前壁。
8，胃肠吻合：距胆肠吻合口60cm处行结肠前胃空肠端侧吻合。于胃大弯后壁切开长约1cm的切口，于欲吻合处空肠对系膜侧肠壁切开长约2cm的开口。将直线型切割吻合器两端分别伸入胃及空肠切口处，继发离断胃空肠壁，吻合口大小长约4.5cm。调整胃管，3-0微乔线关闭胃空肠吻合口，并将胃空肠吻合口吻合口浆肌层加固。
9，肠肠吻合：脐上取正中切口长约8cm，开腹进入腹腔。保护切口周围，取出标本。距胃肠吻合口30cm处行输入输出袢侧侧吻合，吻合口约2cm宽，前后吻合口分别行两层间断浆肌层及全层缝合。关闭系膜裂隙。
10.4-0微乔线加固十二指肠残端，于胰肠吻合口左侧空肠盲端留置空肠减压管，双荷包缝合固定。并将空肠盲端悬吊于壁腹膜，空肠减压管自腹壁另刺孔引出，并固定。
11.置管引流、关腹：复查各创面无出血，腹腔以热蒸馏水泡洗冲，吸除冲洗水，将胃网膜上提置于胰肠吻合口后方固定，于胰肠吻合口后方放置腹腔引流管，自切口左侧刺口引出固定。胆肠吻合口后方放置引流管，自切口右侧引出固定接袋。将止血绫分别覆盖于胰肠吻合口及胆囊床上，腹腔喷洒聚乳酸防粘连凝胶2支，依次关闭腹壁切口各层。
术中病人生命体征平稳，麻醉满意，出血约200ml,术中输红细胞2U。
手术后情况：患者全麻未醒，转入重症监护室。
切除标本描述：术后标本见十二指肠降段肠管局部增厚，表面散在小溃疡，质硬，家属过目后送检。
2020腹腔镜胰十二指肠切除术国际专家共识 腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）在世界范围内的应用越来越多，但由于技术以及解剖学原因，LPD的临床应用仍具挑战。目前针对LPD的技术标准还未达成相应共识。为了指导LPD持续安全地进行，来自8个国家的28名国际专家组成专家小组，共同商讨形成了首部腹腔镜胰十二指肠切除术国际专家共识。 ?安全性和可行性 声明：与开腹胰十二指肠切除术（OPD）相比，LPD在大型医疗中心由经验丰富的外科医生进行是安全可行的。与OPD相比，LPD的手术时间更长，术中出血更少，住院时间(LOS)更短，但这两种手术方式的总体并发症和围手术期死亡率相当。（证据质量中等；强推荐） ?胰腺中心规模和LPD 声明：LPD应在每年至少进行25例OPD的胰腺中心进行。此外，放射科以及经验丰富的介入医师，病理科和麻醉科医师应密切协作，以保证手术顺利实施。（证据质量中等；强推荐） ?手术经验和LPD
声明：为了成功进行LPD，外科医生需满足以下条件：1.外科医生需要具备高级腹腔镜技术。在开始进行LPD之前，通过微创手术的学习曲线从基础到复杂的过程，并掌握基本的腹腔镜技能，如解剖/缝合和打结是必不可少的。（证据质量中等；强推荐） ?手术团队和LPD 声明：LPD的手术医师、助理医师、麻醉医师以及护理团队应相对固定。（证据质量低；弱推荐） ?适应证 声明：LPD的适应证与OPD相似，术前应由多学科团队讨论确定，并仔细考虑外科医生所在的学习曲线阶段。（证据质量中等；强推荐） ?禁忌证 声明：LPD的禁忌证与OPD相似，包括一些腹腔镜手术的禁忌证。（证据质量中等；弱推荐） ?术前准备
疾病介绍和治疗建议
疾病介绍和治疗建议 医生已告知患有子宫肌瘤，需要在全麻麻醉下进行腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1. 麻醉意外：及时抢救； 2. 出血：严格止血，必要时输血； 3. 感染，切口愈合不良：严格无菌操作，术后使用抗生素； 4. 副损伤：分清解剖结构，仔细操作，尽量避免，一旦发生，及时抢救； 5. 二氧化碳气体栓塞，皮下气肿：注意监护，及早发现抢救； 6. 术中出血、副损伤、气腹形成不良、盆腹腔粘连严重、病变复杂腹腔镜不能完成或术中冰冻提示恶性，有 中转开腹可能； 7. 患者有糖耐量异常，目前血糖正常，手术应激致血糖异常可能，高糖昏迷、低糖昏迷可能，手术风险增加，术 中术后密切监控血糖，对症抢救处理 8. 术中、术后心、脑、肺、肾等重要脏器功能衰竭可能；术后血栓性疾病； 9. 盆腔粘连严重可能，术中肠管、膀胱、输尿管、血管副损伤风险大，可能有肠瘘、输尿管瘘、膀胱瘘等风险；若损伤 肠管、尿管，可能有肠瘘、尿瘘可能、二次手术可能；阴道残端愈合不良，裂开，肉芽形成，阴道出血等，据病情酌情治疗； 10. 最终诊断依靠常规病理，必要时后续治疗；若病理回报为恶性，可能需要再次手术，配合放疗、化疗； 12. 术后盆腔脏器脱垂，阴道穹窿脱垂可能，必要时需手术治疗；. 术后性生活满意度下降； 14. 手术后出现更年期症状或原有更年期症状加重可能，必要时药物治疗可能； 15、排尿排便习惯改变。伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，切口疝。手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；术后血栓性静脉炎、栓塞形成、盆腹腔粘连、粘连性肠梗阻。 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患有子宫肌瘤，需要在全麻麻醉下进行腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术。 16、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC ）等； 17、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
?手术指南?腹腔镜阑尾切除术常规 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组 !!腹腔镜阑尾切除术是安全可行的手术方法。 腹腔镜阑尾切除术特别适用于肥胖患者和右下腹疼痛诊断不明的绝经前妇女。 阑尾炎穿孔并不是该手术的禁忌证。 前瞻性研究证实腹腔镜阑尾切除术与传统手术相比，创伤更小，术后疼痛更轻，住院时间更短，患者能较早地恢复活动。 "!简!介 长期以来，开放式阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的可靠而有效的方法。但临床实践中，急性阑尾炎的误诊率为#$%，女性病人更高，阑尾阴性切除率也高达&$%’#$%。对于诊断不明的右下腹疼痛病人，术前明确诊断是至关重要的，在传统手术中，由于切口小、手术野暴露有限，无法进行全面的探查来明确诊断。腹腔镜能够提高右下腹急腹症的诊断率，术中检查范围更广阔，术者能更好地观察盆腔、大小肠和大部分腹腔内脏器。现已有(项)*+,分析和超过#-项的随机临床研究证实腹腔镜手术探查的准确性高于传统手术。 目前腹腔镜阑尾切除术并不是急性阑尾炎和阑尾炎穿孔的金标准手术方法，但和其他的腹腔镜手术一样，其安全性和可行性是毋庸质疑的。是否采取这种手术方式取决于病人的情况、医院的设备和医生的腹腔镜技术水平。 &!适应证 腹腔镜阑尾切除术的适应证与传统手术相似。 （"）急性阑尾炎是最主要的适应证。包括单纯性、化脓性及阑尾头体部坏疽性阑尾炎； （&）右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，尤其是绝经前妇女，需排除其他疾病者； （#）慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包括慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎、子宫内膜异位症、肠憩室炎、./012病、肠结核等。在术前慢性右下腹痛的病因很难明确，通过腹腔镜可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他脏器的情况，防止不必要的阑尾切除； （3）阑尾炎穿孔。不是该手术的绝对禁忌证。研究资料表明，具有丰富的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任此项手术； （-）腹腔镜阑尾切除术同样适于儿童患者。为保证手术的安全性，需要儿外科医生的参与和配备特殊的儿科腹腔镜器械； （(）对于患有急性阑尾炎的妊娠妇女，是否可采用腹腔镜阑尾切除术还有待临床研究。有研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是安全的，此后由于子宫增大高出脐水平，从而影响腹腔镜手术的操作空间。 #!禁忌证 （"）有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者； （&）伴有心脏等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者； （#）膈疝病人； （3）凝血功能障碍者； （-）(月以上的妊娠妇女； （(）阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者； （4）其他不适合腹腔镜手术或阑尾切除术的情况。 3!手术设备要求 （"）$5或#$5腹腔镜； （&）大于"-$6的腹腔镜光源； （#）单晶片或三晶片腹腔镜主机； （3）气腹机； （-）高清晰度监视器； （(）单极或双极电凝器； （4）"$))穿刺套管&个； （7）-))穿刺套管"个； （8）"$’-))转换器； （"$）-))剪刀； （""）-))腹腔镜分离钳； （"&）-))无创伤抓钳或-))9,:;0;<钳； （"#）"$))钛夹钳； （"3）圈套器或腹腔镜打结器； （"-）吸引冲洗套管一付。 -!可选用的设备 （"）超声刀； （&）=2>0?@AB（直线切割关闭器）； （#）腹腔镜标本袋。 (!手术操作技术 （"）病人取C/*2:*D*2:*/E位，手术台向左倾斜"$5’&$5。监视器置于患者右侧。建气腹压力至"$’"3))FE。脐孔处戳孔，置入套管。放入腹腔镜，探查腹腔。如病人既往有腹部手术史，考虑有腹腔粘连，则采用开放式方法建立气腹，在直视下置入套管后再充气建立气腹。在左下腹和右下腹各置入-))套管，置入器械帮助暴露和探查； （&）腹腔镜探查。仔细检查回盲部、盆腔、大小肠和腹腔内其他部位，以排除腹腔内其他急腹症。沿盲肠的三条结 8-# 第""卷第3期&$$(年7月!!!!!!!! 腹!腔!镜!外!科!杂!志 GHIJKBL HM LBNBJHO.HNA.OIJ@=JP !!!!!!!! Q0DR""，K0R3 BSER&$$( 万方数据
腹腔镜阑尾切除术 术中所见：大网膜聚集右下腹部，阑尾长约6cm，肿胀增粗，末端膨大化脓，未见穿孔，阑尾系膜轻度水肿，阑尾窝及盆腔未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚。剖开阑尾见阑 尾腔内可及多枚粪石。 手术经过： 1. 平卧位，全麻，常规消毒铺巾。 2. 于脐上作弧行切口约1.2cm，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成 12 mmHg气腹。 3. 拔出气腹针，以1cm套管针穿刺腹腔，拔出内芯，置入30°1cm STROZ腹腔镜，腹腔探查未发现穿刺部位腹腔脏器损伤、出血。术中所见：大网膜聚集右下腹部，阑尾长约6cm，肿胀增粗，末端膨大化脓，未见穿孔，阑尾系膜轻度水肿，阑尾窝及盆腔未见脓性积液，回盲部结构解剖清楚。剖开阑尾见阑尾腔内可及多枚粪石。 4. 腹腔镜直视下再作二个套管针穿刺，右侧置抓钳，左侧置各种操作器械。 5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，凝断阑尾系膜（或者7号丝线双重结扎阑尾系膜）。 6. 游离阑尾至根部，距回盲部0.5cm盲肠壁4号丝线荷包缝合，先暂不收紧，距离回盲部0.5cm电钩凝切断阑尾装
袋从肚脐取出，残端消毒后荷包包埋，包埋处再次1号丝线8字缝合包埋，检查残端包埋满意。阑尾系膜无活动出血。干净纱布蘸净腹腔。 7. 再次检查腹腔内无出血，核对纱布、器械无误，阑尾窝留置30ml甲硝唑后撤气关腹部切口。 8. 手术经过顺利，出血量约5ml，术中血压稳定，麻醉效果满意，病人安返病房监护，标本家属阅后送病检。 新津县人民医院 记录者：李连金 记录时间：2010年09月20日
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护理查房 时间：2013年1月9日 地点：手术室护士站 查房病种：经腹腔镜右半结肠切除术 主持人：护士长 查房人员：全体护士 查房目的：结合手术病例讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手术体位要求等，强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节。熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，通过查房使全科护士得以及时掌握腹腔镜右半结肠切除术的专科护理新知识，使重大手术得以顺利开展。 护士长：（查房开始由巡回护士田俊玲来陈述本次查房的相关内容） 巡回护士（田俊玲）：术前准备：1术前访视，术前1天下午巡回护士访视患者，首先阅读病历，患者：丁善芳，普外科—11床，女，56岁，住院号1300447，临床诊断：右半结肠肝曲占位。，熟悉患者病情、病史、重要脏器功能、有无其他合并症，以及肠道准备是否充分。患者入院时以肠梗阻入院，身体已经经历很多痛苦，对本次手术有很多的顾虑和恐惧，我们与患
者交谈要进一步了解其生理、心理需求，尽量满足患者的合理要求，介绍手术室的环境、手术过程及腹腔镜的优越性!医生的精湛技术!仪器设备的先进性及成功的病例,消除其紧张!焦虑的情绪,使其树立战胜疾病的信心,积极地配合手术" 2物品准备：腹腔镜专用仪器一套包括显示器、摄像系统、气腹机、冷光源机、电凝电刀，器械包括腹腔镜专用器械一套，超声刀，开放器械腹器，肠切包，直线吻合器，常规一次性物品以及大中号普通钛夹，4-6个塑料钛夹。术前1 d巡回护士认真检查设备、器械准备情况，使其处于完好备用状态。手术器械采用高温高压或等离子灭菌，冷光源线和摄像头采用无菌保护套包裹。3巡回护士配合①首先进入手术室与麻醉师，手术医生认真核对患者后，于左上肢建立静脉通路，翻看病历抗菌药物皮试结果，术前及时运用抗生素，由于手术时间长，术前需要插导尿管，检查皮肤情况评估患者压疮风险，并与骶部贴上防压贴，然后协助麻醉医生进行麻醉诱导气管插管。②置患者于平卧位，大字型体位。两腿分开可容下一人站立。左倾卧位约20度 约束带固定双腿。③显示器至于患者右上方，连接腹腔镜监视仪、气腹机，冷光源及高频电刀、吸引器，并测试其功能。④ 气腹针穿刺前，再次核对患者后，打开气腹机， 将腹内压力维持在12--15mmHg， 根据需要调节气腹机。⑤ 需要对手术过程进行录像，可插入u盘， 作为资料保存。⑥观察手术进程， 根据不同术式准备圆形吻合器、切割缝合器等自动化器械。⑦手术
腹腔镜阑尾切除术的术后护理 发表时间：2016-05-10T13:57:18.437Z 来源：《心理医生》2015年15期供稿作者：李培 [导读] 武汉市武昌医院门诊注射室腹腔镜阑尾切除术已成为临床治疗急、慢性阑尾炎的首选手术方式。 李培 （武汉市武昌医院门诊注射室湖北武汉 430063） 【关键词】腹腔镜阑尾切除术；并发症；护理 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）15-0165-02 腹腔镜阑尾切除术已成为临床治疗急、慢性阑尾炎的首选手术方式。该术式具有创口小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点,被越来越多的病人所接受。现对我院2015年6月以来进行的60例腹腔镜下阑尾切除术的患者资料进行回顾分析，并总结护理体会。 1.手术方法 所有病例多采用全身麻醉,标准腹腔镜阑尾切除术三孔法入路。 2.护理体会 2.1 术前护理 2.1.1术前心理护理：阑尾炎患者腹痛难忍，加上急症手术，患者多有紧张、恐惧、焦虑情绪。有些患者对腹腔镜没有认识，怀疑腹腔镜手术的疗效，担心手术费用，心理问题显得尤为突出。护理人员要对患者理解、关心，了解患者的需求和感受，取得患者信任，运用护患沟通技巧和心理学方法解除患者的思想负担。同时让患者及家属了解手术的适应症、方法、优点和中转开腹手术的可能性，说明与开腹手术的不同之处，请已治愈患者谈体会，取得患者及家属的理解，增强自信心，稳定情绪，激发其配合治疗的积极性。 2.1.2术前一般护理：遵医嘱完善各项检查，如T、P、R、BP以及血常规、血型、凝血酶原时间、血糖、B超、病毒联检、胸腹部透视、心电图。询问患者药物过敏史，了解患者基本情况，患者是否有阑尾周围脓肿，以及是否有腹部手术史，有无呼吸道疾患，有无手术禁忌症。作好术前准备，禁食、禁饮12小时，备皮重点为清洁脐部，检查脐窝深浅及污垢积存情况，术前1天温水擦净肚脐的污垢，再用0.1％新洁尔灭棉签消毒，对急症手术需立即行脐部护理。 2.2 术后护理 2.2.1术后常规护理：按全麻术后护理常规护理，患者清醒后给予半卧位。术后6一12小时监测生命体征，观察记录意识、R、BP、P，特别注意呼吸频率和深度。因为腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成，术中二氧化碳气腹高压使肠浆膜下血管扩张，加之二氧化碳弥散快、吸收快，可造成高碳酸血症，甚至酸中毒，患者术后需通过呼吸的加深加快，才能排出积聚的二氧化碳；术后持续低流量吸氧，2—3L ／分，可提高氧分压、加快二氧化碳排除，还可预防二氧化碳积聚膈下引起反射性肩痛，及二氧化碳麻痹性昏迷；术后应去枕平卧4～6小时，血压稳定后给予半卧位，有利于呼吸和肠蠕动的恢复，防止形成膈下气肿；术后6小时在床上适当翻身，术后第1天可下床活动，减少尿潴留，以及预防术后肠粘连、肺部感染、褥疮等并发症发生。 2.2.2术后心理护理病人术后回到病房，护士应每30分钟巡视一次，待麻醉清醒后，可减少巡视次数，主动询问病人，以亲切和蔼的语言进行安慰鼓励，告诉患者手术进行得很顺利，鼓励其大胆咳嗽排痰，适当活动。患者疼痛时，应体察和理解其心情，也可用暗示疗法减轻疼痛。术后患者应主动关心和体贴，某些生活不便处要细致照顾，解决生活所需。 2.2.3切口的护理：腹腔镜阑尾切除术一般使用创可贴，除引流管伤口外，其他切口不用换药，密切观察切口是否有渗血及渗液情况，如有渗血及渗液及时报告医生进行处理。切口疼痛时给予镇痛药，保持引流管通畅，防止扭转及脱出，按时挤压引流管，并观察引流液的量、颜色和性质。 2.2.4并发症的观察和护理：腹腔镜阑尾切除术常见的并发症有碳酸血症、皮下积气、肩背酸痛和膈下胀痛、肠功能恢复延迟、肠粘连、切口感染、腹腔出血、腹腔感染脓肿感染的等。护理人员要严密观察患者的体温、心率、血压以及有无腹痛、腹胀，腹膜刺激征等。观察切口周围的腹部皮肤，有无捻发音等皮下积气的表现，如有异常情况及时报告医生。对肩背酸痛和膈下胀痛患者对症处理，对老年患者胃肠功能恢复较慢者，可常规给予扩肛治疗。密切观察右下腹疼痛和引流液性质变化，以防阑尾残端瘘。 2.2.5饮食护理：腹腔镜阑尾切除术对胃肠道干扰较小，肠道功能恢复快。只要不涉及肠道损伤，术后4～6小时即进食流质如米汤、果汁，第2天进半流质如米粥、面粥。通过进食，机械性刺激肠壁，促进肠道恢复，避免术后腹胀。如患者有恶心、呕吐等，应适当延长进食时间。 3.出院指导 术后2～3天无并发症，可以出院。嘱患者保持切口清洁，暂勿洗澡。出院后1周可以适当运动，避免重体力劳动。出现肩部、后颈部、腹部轻微疼痛为正常现象，服用一般止痛药即可控制，如有发热、腹痛不适及时就诊。 4.体会 传统的阑尾开腹手术切除对患者年龄、体质均有较高的要求，而腹腔镜对体质虚弱，合并其他疾病。不能耐受开腹者具有优势，故对常规急性阑尾炎，慢性阑尾炎均可采取腹腔镜下手术切除。腹腔镜手术时间短，术中出血少，术中出现并发症的机率和危险性均低于开腹组，但由于有阑尾炎癌存在的可能性，故应仔细术前检查，术中正确判断，以及取出阑尾常规解剖，有异常及时病理检查。腹腔镜手术应选择早期、轻症、良性的病例，因其最能体现腹腔镜微损伤手术的优势。 传统开腹组患者因手术切口较大、手术时间较长，多数患者术前存在紧张、恐惧、焦虑等情绪；而腹腔镜手术切口小、手术时间短，通过良好的心理护理，可减少患者紧张、恐惧情绪，更能愉快的接受并配合手术。在皮肤护理、肠道准备等术前护理方面，传统开腹组因手术切口、手术时间、术中出血的影响，需花费较长时间；而腹腔镜组相比明显节省了准备时间，减少了繁琐程序，提高了工作效率。传统开腹组患者术中出血量多，容易出现各种急性并发症，增加了手术风险和手术难度；而腹腔镜组因其创伤小、术中出血少，手术风险相对降低，增加了手术的安全系数。传统开腹组术后恢复情况与腹腔镜组相比存在较大区别，传统开腹组术后24 h方可下床活动，解大便排气后方可进食；而腹腔镜组4～6 h可下床活动、进食，增加了胃肠蠕动，促进患者恢复。由于腹腔镜组手术时腹部脏器不直接暴露在空气之中，故术中感染机率小，术后体温基本正常，减少了输液天数。在远期并发症方面，传统开腹组易发生术后黏连，而腹腔镜组手术对组
腹腔镜下胰十二指肠切 除术 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
1，麻醉成功后仰卧术台，取分腿位，常规手术区皮肤消毒、铺无菌巾，选脐缘上切开皮肤1cm穿刺造气腹后穿刺锥穿刺置鞘管进镜，腔镜监视下分别于右上腹、右下腹、左上腹、左下腹部切开皮肤切口，穿刺置鞘进操作钳。 2，探查：见腹腔无粘连及腹水形成，肝脏色暗红，质韧，无结节。胆囊表面光滑，张力稍高，呈慢性炎症改变。肝总管及胆总管扩张，胆总管直径。十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。胰腺无明显增大，未见淋巴结肿大。探查其余脏器未见异常。根据术前壶腹部病理结果提示腺癌，决定行腹腔镜下胰腺十二指肠切除术。 2，钝性分离胆囊三角区粘连及胆囊三角浆膜，解剖胆囊管，见直径约，仔细分离周围结缔组织，再次确认三管关系无误，近端距离汇入胆总管约上生物夹1枚，远端夹钛夹1枚，中间剪断。解剖出胆囊动脉，夹生物夹1枚，远端以电凝钩切断，随以电凝钩沿胆囊床剥离胆囊，至胆囊完全切除，将标本置于右侧肝上间隙，胆囊床电凝止血。 3，于肝十二指肠韧带处分离出胆总管、肝固有动脉，悬吊肝动脉，清除肝十二指肠韧带淋巴结。切断肝总管，并清扫门静脉及肝动脉周围淋巴组织，依次向下清扫直至十二指肠上缘。 4，切除大网膜清扫淋巴结：超声刀打开胃结肠韧带，沿横结肠缘切除右侧大网膜，分段离断胃结肠韧带右半部至无血管区。贴肝脏切断肝胃韧带，断扎胃右血管，近端生物夹夹闭。夹闭胃十二指肠动脉远、近端，超声刀中间离断。解剖出肝总动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干动脉，清扫周围淋巴脂肪组织达骨骼化。 4，断胃及胰腺：腔镜下切割闭合器横断胃体（切除远侧约2/5），大弯侧留 4cm待吻合用。于胰腺前部切断胃网膜右动静脉，近端生物夹夹闭。自胰颈部下缘切开后腹膜，解剖出肠系膜上静脉，于胰腺及肠系膜上静脉之间，自下而上以超声刀钳钝性分离达胰腺上方门静脉前。自胰颈部超声刀横断胰腺，找见胰管，见其宽约。 5.提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧壁，见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十二指肠水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器横断十二指肠。 6.将近端空肠上提，腔镜下进行胰肠吻合：于横结前方，上提空肠将空肠送至右上腹，空肠断端与胰腺断端行端-侧吻合，胰管内放置10号小儿胃管长约 20cm进行减压。 7，胆肠吻合：距胰肠吻合口10cm处空肠系膜对侧肠壁切开处修剪开口至，行肝总管空肠端侧吻合，4个微乔线分别连续缝合全层缝合后壁，同法全层缝合吻合口前壁。 8，胃肠吻合：距胆肠吻合口60cm处行结肠前胃空肠端侧吻合。于胃大弯后壁切开长约1cm的切口，于欲吻合处空肠对系膜侧肠壁切开长约2cm的开口。将直线型切割吻合器两端分别伸入胃及空肠切口处，继发离断胃空肠壁，吻合口大小长约。调整胃管，3-0微乔线关闭胃空肠吻合口，并将胃空肠吻合口吻合口浆肌层加固。
1，麻醉成功后仰卧术台，取分腿位，常规手术区皮肤消毒、铺无菌巾，选脐缘上切开皮肤1cm穿刺造气腹后穿刺锥穿刺置鞘管进镜，腔镜监视下分别于右上腹、右下腹、左上腹、左下腹部切开皮肤1.2-0.5cm切口，穿刺置鞘进操作钳。 2，探查：见腹腔无粘连及腹水形成，肝脏色暗红，质韧，无结节。胆囊表面光滑，张力稍高，呈慢性炎症改变。肝总管及胆总管扩张，胆总管直径1.2cm。十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。胰腺无明显增大，未见淋巴结肿大。探查其余脏器未见异常。根据术前壶腹部病理结果提示腺癌，决定行腹腔镜下胰腺十二指肠切除术。 2，钝性分离胆囊三角区粘连及胆囊三角浆膜，解剖胆囊管，见直径约0.3cm，仔细分离周围结缔组织，再次确认三管关系无误，近端距离汇入胆总管约0.5cm上生物夹1枚，远端夹钛夹1枚，中间剪断。解剖出胆囊动脉，夹生物夹1枚，远端以电凝钩切断，随以电凝钩沿胆囊床剥离胆囊，至胆囊完全切除，将标本置于右侧肝上间隙，胆囊床电凝止血。 3，于肝十二指肠韧带处分离出胆总管、肝固有动脉，悬吊肝动脉，清除肝十二指肠韧带淋巴结。切断肝总管，并清扫门静脉及肝动脉周围淋巴组织，依次向下清扫直至十二指肠上缘。 4，切除大网膜清扫淋巴结：超声刀打开胃结肠韧带，沿横结肠缘切除右侧大网膜，分段离断胃结肠韧带右半部至无血管区。贴肝脏切断肝胃韧带，断扎胃右血管，近端生物夹夹闭。夹闭胃十二指肠动脉远、近端，超声刀中间离断。解剖出肝总动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干动脉，清扫周围淋巴脂肪组织达骨骼化。 4，断胃及胰腺：腔镜下切割闭合器横断胃体（切除远侧约2/5），大弯侧留4cm待吻合用。于胰腺前部切断胃网膜右动静脉，近端生物夹夹闭。自胰颈部下缘切开后腹膜，解剖出肠系膜上静脉，于胰腺及肠系膜上静脉之间，自下而上以超声刀钳钝性分离达胰腺上方门静脉前。自胰颈部超声刀横断胰腺，找见胰管，见其宽约0.5cm。 5.提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧壁，见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十二指肠水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器横断十二指肠。 6.将近端空肠上提，腔镜下进行胰肠吻合：于横结前方，上提空肠将空肠送至右上腹，空肠断端与胰腺断端行端-侧吻合，胰管内放置10号小儿胃管长约20cm进行减压。 7，胆肠吻合：距胰肠吻合口10cm处空肠系膜对侧肠壁切开处修剪开口至1.5cm，行肝总管空肠端侧吻合，4个微乔线分别连续缝合全层缝合后壁，同法全层缝合吻合口前壁。 8，胃肠吻合：距胆肠吻合口60cm处行结肠前胃空肠端侧吻合。于胃大弯后壁切开长约1cm的切口，于欲吻合处空肠对系膜侧肠壁切开长约2cm的开口。将直线型切割吻合器两端分别伸入胃及空肠切口处，继发离断胃空肠壁，吻合口大小长约4.5cm。调整胃管，3-0微乔线关闭胃空肠吻合口，并将胃空肠吻合口吻合口浆肌层加固。 9，肠肠吻合：脐上取正中切口长约8cm，开腹进入腹腔。保护切口周围，取出标本。距胃肠吻合口30cm处行输入输出袢侧侧吻合，吻合口约2cm宽，前后吻合口分别行两层间断浆肌层及全层缝合。关闭系膜裂隙。 10.4-0微乔线加固十二指肠残端，于胰肠吻合口左侧空肠盲端留置空肠减压管，双荷包缝合固定。并将空肠盲端悬吊于壁腹膜，空肠减压管自腹壁另刺孔引出，并固定。 11.置管引流、关腹：复查各创面无出血，腹腔以热蒸馏水泡洗冲，吸除冲洗水，将胃网膜上提置于胰肠吻合口后方固定，于胰肠吻合口后方放置腹腔引流管，自切口左侧刺口引出固定。胆肠吻合口后方放置引流管，自切口右侧引出固定接袋。将止血绫分别覆盖于胰肠吻合口及胆囊床上，腹腔喷洒聚乳酸防粘连凝胶2支，依次关闭腹壁切口各层。 术中病人生命体征平稳，麻醉满意，出血约200ml,术中输红细胞2U。 手术后情况：患者全麻未醒，转入重症监护室。
阑尾切除术 术中所见： 阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约 0.8cm，探查其他脏器未见异常 1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。 2.戳xx选择： 第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约 1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm 戳孔为主操作孔；在耻骨联合上 2.0cm处做5mm戳xx为副操作xx。 3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。 4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠 0.5cm及 1.0cm处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。 5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。 6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。 二．LC术
手术经过： 1、xx，气管全麻，消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成 15mmHg气腹。 3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见： 与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约 0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常 6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。 7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。 用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。取出胆囊，缝合切口。 8、手术过程顺利，出血量约10 ml，术中病人生命体征稳定，麻醉效果满意，病人送回病房，胆囊做病理检查,结石送交病人家属。 八．腹腔镜十二指肠溃疡穿孔xx 1.气管插管全麻后，病人平卧位，头高足低15°。 2.于脐下缘放置10mm套管作为观察孔，并充气腹腔压力成15mmHg，置入腹腔镜，戳口未见出血、腹内脏器未见损伤，直视下左腋前线肋缘下1cm放
（腹腔镜）胰十二指肠切除术围手术期流程 胰十二指肠切除术是治疗壶腹部周围肿瘤的标准手术方式。手术风险高，我科自2017年成功开展腹腔镜下胰十二指肠切除术，今年出现2例LPD术后出血、死亡的病人，在科室、医院讨论的基础上，制定我科PD围手术期操作流程。参照2018版LPD手术流程专家共识。 术前评估 1.主要是病人的全身条件、如肺、心脏功能、血气分析。肝功能 2.局部评估：如肿瘤的位置，与重要血管的关系，如SMA、SMV，明 确为可切除、交界可切除、不可切除肿瘤，术前是否需穿刺活检、新辅助化疗等，若需化疗，则需提交多学科会诊。 3.术前CT评估有无变异的右肝动脉，利于术中解剖及辨识。 4.术前黄疸严重情况，是否需减黄治疗，有无合并胆系感染，对合 并有胆系感染的病人，术前需行减黄治疗，首选PTCD减黄。术前无胆系感染的病人，胆红素尽量在200umol/L以下，但对胆红素高于200umol/L以上的病人，目前是否需减黄有争议，有专家认为，若无需切肝，术前胆红素偏高，在300umol/L左右，但凝血等指标正常，可不需要减黄，减黄手术后胆道炎症明显，胆管变细，增加了吻合的难度，术后吻合口漏的几率增加。 5.术前停止阿司匹林等抗凝药物的使用，若需使用，可选择低分子 肝素或依诺肝素，术前一天停用。 6.术前营养状态评估，保证白蛋白至少在35g/L以上，请营养科会诊， 给予营养指导或治疗。
7.术前胰瘘风险评估：临床胰瘘风险评分(FRS)系统 出血是PD术后的凶险并发症之一。PD术后出血依据发生时间可分为术后早期出血和术后晚期出血。 术后早期出血指术后24 h内发生的出血事件。其最有可能由潜在围术期凝血功能障碍和术中不恰当止血引起。因此，避免PD术后早期出血需注意以下两方面：(1)纠正术前营养不良状态和凝血功能。纠正术 前存在的低蛋白血症等营养不良状态，有利于改善患者组织条件、降低围术期出血风险。梗阻性黄疸可引起凝血功能障碍而增加PD术后出血风险。因此，对术前合并梗阻性黄疸患者，术前可考虑行胆道引流。以减轻黄疸及炎症、改善凝血功能。目前对于术前行减轻黄疸治疗的指征尚存在争议。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐对术前合并胆道感染的患者行减轻黄疸治疗。2012年，发表在《New England Journal of Medicine)>的随机对照试验结果显示：对术前TBil<250 umol／L的患者行ERCP胆道引流并不降低围术期并发症发生风险。对 术前TBiI<250umol／L的患者．不建议常规行减轻黄疸治疗：对术前TBil／>250 umol／L或合并胆道感染的患者，应行胆道引流减轻黄疸，方式推荐采用PTCD，因ERCP存在诱发急性胰腺炎风险，可引起胰周及肝十二指肠韧带炎症反应，增加手术难度和风险。 (2)精细的手术操作。术中对动、静脉(如胃十二指肠动脉等)结扎需做到精确处理。处理胰腺钩突系膜时，应注意肠系膜上动脉和肠系膜上静脉分支的确切结扎。胆肠吻合建议采用连续缝合。离断胰腺时，可于胰体部上、下缘各缝扎一针，结扎胰腺上、下缘血管弓，以降低胰肠吻合口出血风
腹腔镜阑尾手术护理常规 一、护理要点 （一）按外科一般护理常规。 （二）术前护理 1、心理护理：术前评估患者心理状态，根据患者的知识水平，向患 者介绍腹腔镜术方法及优点，此项手术具有创伤小，出血量少，并发症少，术后疼痛轻，恢复快等优点。与患者建立良好的护患关系，缓解紧张情绪，使患者能积极配合治疗。 2、注意观察精神状态、生命体征、腹部症状和体征的变化，监测体 温变化。出现腹膜刺激征或高热，需立即通知医生。 3、急性阑尾炎发作期间应卧床休息、取半卧位、禁食，做好术前常 规准备。 4、禁用镇痛剂如吗啡或哌替啶，禁服泻药及灌肠。 5、术前指导患者清淡饮食，防止腹胀而引起疼痛。 6、遵医嘱应用抗菌药物控制感染、静脉补液治疗。 7、术前按下腹部严格备皮，特别是注意脐孔的清洁，检查脐窝深浅 及污垢积存情况，可用润滑油、肥皂液或松节油进行清洁，防止皮肤破损。 （三）术后护理 1、观察患者生命体征变化，监测脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化至生命体征平稳，做好记录。 2、术后常规吸氧，指导患者术后6小时内每15min做几次深呼吸，
预防二氧化碳积聚膈下引起反射性肩痛。 3、全麻未清醒前去枕平卧位，待麻醉清醒、血压平稳后取舒适半卧位，减少切口张力，并鼓励多翻身活动。 4、术后监测体温变化，观察切口局部有无红肿、压痛或波动感。术后48小时内严密观察腹痛、腹胀、腹部包块或大便次数增多等情况，有异常及时报告医生。 5、鼓励患者早期活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。 6、手术当天禁食，术后第一天肛门排气后可进流质，第二天进软食， 在正常情况下，第3～4天可进普食。如患者有恶心、呕吐等，应适当延长进食时间。 7、对化脓性、坏疽行阑尾炎等患者术后放置引流管，观察引流液的 量、颜色和性质。观察伤口敷料有无渗液，及时更换敷料，注意无菌原则。 8、并发症的观察和护理 （1）切口感染：多因手术操作时污染，坏疽或穿孔性阑尾炎尤易发生。术后3～5日体温持续升高或下降后重又升高，病人感觉伤口疼痛，切口周围皮肤有红肿触痛，则提示有切口感染。应配合医生更换伤口敷料，保持敷料清洁和干燥。②合理应用抗菌药；③加强观察：注意观察手术切口情况；④及时处理切口感染：一旦出现切口感染，应配合医师做好穿刺抽出脓液，伤口换药，保持敷料清洁、干燥。 （2）出血：可能因阑尾系膜结扎线脱落，病人表现面色苍白、伴腹
手术记录 姓名：*** 住院号：*** 姓名***，性别***，年龄50岁，病室***，床号28。 手术日期: [手术时间] 至 [手术时间] 术前诊断:1.*** 术中诊断: 1.*** 手术名称:[手术名称] 手术指导者：[手术指导者] 手术者：[手术者] 助手：[助手] 麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者] 手术经过、术中出现的情况及处理：1.患者平卧位，气管插管全麻，常规消毒铺巾。2.取上腹部正中切口，逐层进腹。探查：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，腹腔无腹水，胆囊张力大，打开减压后结扎缺口。3.作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠连同胰头从腹膜后向前游离，探查肿块位于十二指肠乳头，约直径2cm，质硬，未侵出周围。遂决定行胰十二指肠切除。4.游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠向前游离，探查胰头、钩突部及肠系膜血管间的关系。5.在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜囊，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉，静脉前向上分离，直至门静脉前方打开隧道伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。6.横断胃体（方法：直线型切割闭合器），切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。7.分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。逆行式胆囊切除，于肝总管末端横行切断，结扎远侧断端，见胆总管直径近2.5cm，连同胆管旁的淋巴组织向下分离胆总管，直到胰头部。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，见胰管直径近0.2cm。胰腺断面确切止血。游离2cm左右胰腺供胰肠吻合。8.将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断出入胰头及钩突部的小静脉及动脉，使胰头及钩突部与门静脉
腹腔镜下阑尾切除术腹腔镜 一【适应证】阑尾炎 二【麻醉方式】全身麻醉 三【手术体位】麻醉成功后患者取头低脚高左斜卧位，左上肢自然放于身体左侧，中单固定，约束带轻轻固定膝部，放置尿管。 四【手术切口】脐孔内下缘,下腹部脐左下方,右下腹麦氏点内下方。 五【特殊用物】 1．仪器设备准备腹腔镜及配套的光源、传导系统（包括摄像监视系统、冷光源)、CO2气腹装置、超声刀主机及超声刀头，腹腔镜冲洗系统。 2.器械准备(1)专用器械:5～10mm的Trocar、气腹针、转换器、分离钳 2把、组织剪、施夹器、HEMLOKE生物夹，吸引器；(2)基本器械：持针器、布巾钳、弯止血钳、组织钳、线剪、11号尖刀、有齿短镊、推结棒等。 3. 一般用物如开腹手术衣，敷料，10号编织线束，腹腔镜病理袋等。 六【手术步骤及手术护理配合】 1平卧，气插全麻，置下肢气压带，消毒铺巾。提前15min洗手上台准备器械。配合医师常规皮肤消毒，铺无菌巾。与巡回护士将各种仪器连接，并检查调试其清晰度。 2. 于脐上作弧行小切口（A切口），以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。递纱布一块和十一号刀挑开皮肤，收回刀柄，递气腹针和装水空针（去针头）做腹腔滴水试验。 3. 拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面为见异常。，放置10mm Trocar，将预热好的镜体放入Trocar内，环视腹腔，探查有无副损伤及阑尾周围情况。 4. 腹腔镜明视下再作二个套管针穿刺，，左侧置各种操作器械。在脐右侧腹直肌外缘腹腔镜直视下刺入10mm Trocar（B切口），左侧置抓钳.在耻骨联合上方5cm处腹腔镜直视下刺入5mm Trocar(C切口)，该孔放置分离器钳，超声刀。 5. 改头高脚低左侧卧位，用抓钳提起阑尾，超声刀分离解剖阑尾系膜，流离阑尾动脉后上超声刀电凝并截断。 6. 流离阑尾至跟部，距回盲部0.5cm处用推结棒推阑尾专用结束套扎阑尾，切断阑尾。洗手护士递与主刀医生的左手阑尾抓钳，右手为推结棒。待医生将阑尾套扎后，递线剪将线剪断。后递主刀右手带有HEMLOKE生物夹的施夹器，其在阑尾底结扎线的残端部结扎两个该生物夹后，递剪刀在中间剪断。后用腹腔镜病理袋将阑尾完全包裹后，将其按无菌操作取出。 7. 取出阑尾后腹腔冲洗，检查腹腔内无出血，缝合切口。递吸引器冲洗腹 腔，吸出冲洗液，酒精擦皮，用4-0可吸收缝合线各切口皮内。用腹腔镜专用敷贴覆盖切口，标本送检。
第3期 第22卷 收稿日期：2009-11-04 作者简介：周振旭（1975-），男，浙江乐清人，主治医师，医学硕士。通讯作者：蒋飞照，主任医师，E-mail ：jfzwzcnmd@https://www.doczj.com/doc/b05115090.html, 。 第22卷第3期 2010年5月肝胆胰外科杂志 Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery Vol.22No.3 May.2010腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancre -aticoduodenectomy ，LPD)因手术操作复杂、手术时间 长、术后并发症发生率高，以及尚不确定的肿瘤切除安全性、术后生活质量等问题，国内外开展的并不多，其微创优越性备受争议[1-4]。我院2008年5月20日及2009年4月24日分别为1例胰头腺瘤和1例早期胰头癌成功施行了LPD ，手术顺利，现报告如下。 1临床资料 例1，女，50岁，因“常规体检发现胰头部占位 40d ”入院。患者无不良主诉，查体无异常发现，肿瘤 标志物、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能均无异常。B 超示胰头约3cm ×3cm 低回声结节，提示实质性病灶。CT 及MRA 均提示胰头部囊实性占位，包膜完整，胆总管无增粗。于2008年5月20日在全麻下行LPD ，手术时间约370min ，术中出血800mL ，输浓缩红细胞1.5U 。术后第4天肛门排气，能下床轻微活动；第5天拔胃管，进流质饮食。胰肠吻合口引流管术后第6天拔除。胆肠吻合口引流管术后第 10天出现胆漏，最多500mL ，发生胆漏期间无发热和腹部症状及阳性体征，术后第35天拔管。术后第4天出现梗阻性黄疸，血总胆红素最高达96μmol/L （直接胆红素77μmol/L ），之后渐降，至术后第12天血胆红素恢复正常。术后第38天顺利出院。术后 病理报告：胰头浆液性微囊性腺瘤。随访近2年无不良主诉。 例2，女，62岁，因“右上腹痛40d ，加重2d ”入院。查体皮肤巩膜无明显黄染，右上腹轻压痛。入院总胆红素20μmol/L(0～20.0μmol/L)，直接胆红素8 μmol/L(0～6.8μmol /L)，CA199139U/ml(0～37.0U/ ml)。CT 示胆系扩张，考虑胆总管下端病变，占位磁 共振示胆总管下段狭窄，考虑胆总管下段占位性病变。于2009年4月24日行LPD （Whipple 术），手术时间550min ，术中出血1000mL ，未输浓缩红细胞。术后恢复良好，术后第4天肛门排气，能下床轻微活动；第5天拔胃管，进流质饮食。胰肠吻合口及胆肠吻合口腹引管术后第5天均拔除。术后发生切口感染。术后第22天顺利出院。病理报告：胰头中分化导管腺癌（1.5cm ×1.0cm ），胰腺切缘阴性，肝十二指肠韧带2枚淋巴结阴性。随访1年无不良主诉，无肿瘤复发或转移。 2例患者的主要步骤包括：①例1先行胰头肿瘤局部切除的可行性探查，例2先行胆总管切开胆 道镜探查。②LPD 可行性的探查。③例1离断十二指肠球部，保留幽门；例2离断胃体。④离断胰颈部。⑤廓清肝十二指肠韧带，例1离断胆总管，例2离断左右肝管。⑥离断胰腺钩突部。⑦离断空肠上端及十二指肠。⑧切除胆囊。⑨重建胰肠、胆肠、胃肠通道，2例都采用Child 重建方式，例2因损伤横结肠动脉，加行部分横结肠切除术。 腹腔镜胰十二指肠切除术的初步经验 周振旭1，林卫红2，尤和谊1，朱恒梁1，陈惠男2，蒋飞照1 （温州医学院第一附属医院，浙江温州325000，1.腔镜外科；2.手术室）［摘要］ 目的 总结腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD ）的初步经验。方法 于2008年5月20日及2009年4月 24日分别对本院1例胰头腺瘤和1例早期胰头癌施行了LPD 。结果2例LPD 均顺利完成，手术时间分别为 370min 和550min ，术中出血分别为800mL 和1000mL 。例1术后发生一过性的胆漏和阻塞性黄疸，例2术 后发生切口感染。2例均未发生胰漏，分别为术后38d 和术后22d 出院，分别随访近2年及1年无不良主诉，无肿瘤复发及转移。结论 LPD 显示一定的微创优越性；腔镜下胰肠、胆肠吻合是技术瓶颈；开展LPD 必须 是熟练掌握开腹胰十二指肠切除术和腹腔镜技术的术者，且严格掌握手术适应证；手术器械的改进和胰肠、胆肠吻合方式的优化是该术式能否进一步推广的关键。［关键词］ 腹腔镜；胰十二指肠切除；胰腺肿瘤 ［中图分类号］ R657.5［文献标识码］B ［文章编号］1007－1954（2010）03-0231-02 ·临床研究·
腹腔镜辅助全结肠切除术 黄隽敏 一、手术适应症 1.家族性腺瘤性息肉病。 2.溃疡性结肠炎。 3.慢性传输性便秘。 4.结肠直肠多发肿瘤。 二、麻醉方式 静吸复合全身麻醉，行中心静脉置管，术中做好各项生命体征、麻醉深度和体温的监测。 三、手术体位 患者采取低截石位，此体位较传统的截石位而言双腿更低平，且外展幅度略小，患者相对更为舒适。具体的摆放方法是患者水平仰卧，骶尾部移至腿板半圆形开口处，双腿置于托腿架上，受力点位于小腿腓肠肌。两腿分开幅度60°，双腿高度不一致，左高右低，高度相差10cm.。右腿应尽量低平，与手术床夹角不超过15度。此种体位为初始体位。 根据手术进程低位直肠游离---乙状结肠游离---左半结肠游离---右半结肠游离，术中需要进行以下几次体位调节。 1.初始体位低截石位，术者站位于患者身体右侧腰部，扶镜手站位于患者身体左侧，器械护士站位于患者右侧腰部。 2.二次体位 5个Trocar孔全部穿刺定位后，调节二次体位至头低足高位，即调节手术床板，使手术床头降低腿板抬高，与水平呈25-30°。待术者将患者小肠拨至指定区域后将背板回位20°，游离低位直肠及乙状结肠。 3.三次体位游离左半结肠时将手术床右倾，调节体位至右低左高15-20°。 4.四次体位游离右半结肠时将手术床左倾，调节体位至左低右高15-20°。术者换位至患者两腿之间，器械护士换位于患者身体左侧。 5.五次体位分离结束做腹部小切口时，术者及器械护士均换位至患者身体右侧，调节为五次体位。将手术床还原为常规水平至手术结束。 四、手术准备
1.仪器高频电刀一台，负压吸引一台，超声刀系统一台，腹腔镜设备（高清显示器、冷光源、高清摄像仪、加温气腹机）、30°窥镜一个，加温气腹管一根，光源线一根、超声刀手柄线一根。 2.手术器械胃肠手术器械包一套（剖器、米克氏、肠钳、）、荷包钳、腹腔镜器械一套、无损伤钳3、保温杯、70°的生理盐水、Homolok夹、钛夹、12mmTrocar3个、5mmTrocar2个、一次性直线切割缝合器和圆头管型吻合器、荷包线、长柄新超声刀头、橡皮引流管、引流袋、电刀头、吸引器头、普通丝线1、4、7号，9*7敷贴4个，9*20敷贴1个、关节镜套3个，切口牵拉扩张器(9*14)1个、灯套， 20号刀片，11号刀片，缝针一板，5ml注射器一个，大纱布10块，棉球5个，小纱布5块（含自制纱条）、小纱布球一枚。 五、手术配合 1.手术野皮肤消毒，用1%活力碘消毒皮肤3次，上至乳头，下至大腿和会阴部，两侧至腋中线，常规铺巾。 2.连接管线，依次连接电刀线，负压吸引管，高清摄像头镜头和连线，冷光源线，加温气腹线，腹腔镜仪器设备自检，镜头调节焦距和白平衡。 3.切皮前行安全核查，由术者主导，巡回护士和麻醉师配合逐条核对，核对无误后，手术开始。 4.建立人工气腹。递11号刀片与脐下做一弧形切口，置入气腹针，穿刺成功后，打开气腹机，充气至腹压达到设定值12-14mmhHg，暂停充气。 5.在脐下部行10mm穿刺器后，连接气腹管，再次充气，探查腹腔脏器情况，初步判断肿瘤是否能切除。 6.确定手术可行后，在腹腔镜镜头的引导下，分别于麦氏点、右侧腹直肌外缘、左腋前线平脐处、左腋前线脐下4cm处依次行5mm、12mm、5mm、12mmTrocar穿刺，分别置入超声刀头、短无损伤钳、长无损伤钳。 7.调整二次体位调整二次体位至头低足高25-30°，待术者将小肠拨至指定区域后将背扳回位20°。 8.游离顺序低位直肠游离---乙状结肠游离---左半结肠游离---右半结肠游离。 9.低位直肠、乙状结肠游离：