（腹腔镜）胰十二指肠切除术围手术期流程
胰十二指肠切除术是治疗壶腹部周围肿瘤的标准手术方式。手术风险高，我科自2017年成功开展腹腔镜下胰十二指肠切除术，今年出现2例LPD术后出血、死亡的病人，在科室、医院讨论的基础上，制定我科PD围手术期操作流程。参照2018版LPD手术流程专家共识。
术前评估
1.主要是病人的全身条件、如肺、心脏功能、血气分析。肝功能
2.局部评估：如肿瘤的位置，与重要血管的关系，如SMA、SMV，明
确为可切除、交界可切除、不可切除肿瘤，术前是否需穿刺活检、新辅助化疗等，若需化疗，则需提交多学科会诊。
3.术前CT评估有无变异的右肝动脉，利于术中解剖及辨识。
4.术前黄疸严重情况，是否需减黄治疗，有无合并胆系感染，对合
并有胆系感染的病人，术前需行减黄治疗，首选PTCD减黄。术前无胆系感染的病人，胆红素尽量在200umol/L以下，但对胆红素高于200umol/L以上的病人，目前是否需减黄有争议，有专家认为，若无需切肝，术前胆红素偏高，在300umol/L左右，但凝血等指标正常，可不需要减黄，减黄手术后胆道炎症明显，胆管变细，增加了吻合的难度，术后吻合口漏的几率增加。
5.术前停止阿司匹林等抗凝药物的使用，若需使用，可选择低分子
肝素或依诺肝素，术前一天停用。
6.术前营养状态评估，保证白蛋白至少在35g/L以上，请营养科会诊，
给予营养指导或治疗。
7.术前胰瘘风险评估：临床胰瘘风险评分(FRS)系统
出血是PD术后的凶险并发症之一。PD术后出血依据发生时间可分为术后早期出血和术后晚期出血。
术后早期出血指术后24 h内发生的出血事件。其最有可能由潜在围术期凝血功能障碍和术中不恰当止血引起。因此，避免PD术后早期出血需注意以下两方面：(1)纠正术前营养不良状态和凝血功能。纠正术
前存在的低蛋白血症等营养不良状态，有利于改善患者组织条件、降低围术期出血风险。梗阻性黄疸可引起凝血功能障碍而增加PD术后出血风险。因此，对术前合并梗阻性黄疸患者，术前可考虑行胆道引流。以减轻黄疸及炎症、改善凝血功能。目前对于术前行减轻黄疸治疗的指征尚存在争议。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐对术前合并胆道感染的患者行减轻黄疸治疗。2012年，发表在《New England Journal of Medicine)>的随机对照试验结果显示：对术前TBil<250 umol／L的患者行ERCP胆道引流并不降低围术期并发症发生风险。对
术前TBiI<250umol／L的患者．不建议常规行减轻黄疸治疗：对术前TBil／>250 umol／L或合并胆道感染的患者，应行胆道引流减轻黄疸，方式推荐采用PTCD，因ERCP存在诱发急性胰腺炎风险，可引起胰周及肝十二指肠韧带炎症反应，增加手术难度和风险。 (2)精细的手术操作。术中对动、静脉(如胃十二指肠动脉等)结扎需做到精确处理。处理胰腺钩突系膜时，应注意肠系膜上动脉和肠系膜上静脉分支的确切结扎。胆肠吻合建议采用连续缝合。离断胰腺时，可于胰体部上、下缘各缝扎一针，结扎胰腺上、下缘血管弓，以降低胰肠吻合口出血风
险。行保留脾动、静脉的保留脾脏胰体尾切除术时，切除胰腺标本后。可采用无损伤镊轻轻夹闭远端动脉(近脾门)和近端脾静脉(近肠系膜上静脉)，增加血管内压力，以检验有无未处理妥善的血管残端。若发现有出血，应予仔细缝合。
PD术后晚期出血指术后24 h后发生的出血事件。PD术后晚期出血多继发于其他术后并发症，如胰瘘继发胰周血管侵蚀、腹腔脓肿、吻合口溃疡或假性动脉瘤等。预防PD术后晚期出血的关键在于降低术后胰瘘发生率，避免腹腔感染，胰瘘是PD术后最常见的并发症。预防胰瘘的关键是提升胰肠吻合质量。
(1)解剖性切除：根据患者具体情况和术者经验习惯，选择合适的解剖入路。使用超声刀等能量器械游离组织时，应注意工作刀头与重要管道结构保持距离，背向保留侧组织切割发力，必要时对重要管道结构进行预提吊，避免热副损伤。妥善处理胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉等较大动脉，应采用纵向切割力较小的缝线进行带线结扎或缝扎，也可联合应用钛夹、Hem-O—lok和可吸收夹等，以提高安全性。门静脉、肠系膜上静脉、胰十二指肠静脉的小分支可使用血管缝线缝扎联合血管夹夹闭，保证闭合确切。(2)吻合重建：优化吻合流程固然是微创外科追求的目标，但无论采用何种吻合方式，保证吻合质量是首要前提。目前已有的多种主流胰肠吻合方式并无绝对优劣，应根据胰管直径、胰腺质地和术者经验灵活选择。必要时放置胰管支架甚至胰管外引流，可降低术后胰瘘发生率。行胆肠吻合时，应注意避免吻合口张力过高，必要时行减小张力处理，预留足够长度肠襻。行胃
肠和肠肠吻合时应确切，使用切割闭合器时，应反复确认，排除吻合口出血、钉脚脱落和狭窄情况．必要时加行缝扎。分步压榨击发法可增强压榨效果，提高吻合效力并减少出血。(3)腹腔引流管放置与术后管理：术中应根据具体情况充分放置腹腔引流管，防止走入加速康复外科误区。术后应密切监测腹腔引流液性状、量和淀粉酶含量。B 级胰瘘患者应行动态B超检查监测、定期复查CT，必要时行介入穿刺引流或行DSA排除动脉瘤。对消化道瘘导致的腹腔感染，应及时、果断干预，打断“消化道瘘．感染一出血”三步曲进程。腹痛和先兆出血是动脉性大出血的前奏，应及时行CT血管成像或DSA检查排除．必要时行预防性栓塞术。应注意腹腔引流管阻塞或消化道内出血掩藏大出血情况。确定为动脉性出血时，应优先采用介入栓塞治疗，但胃十二指肠动脉残端出血可能因栓塞困难或不彻底而再次出血，可尝试使用覆膜支架．甚至可行肝总动脉和肝固有动脉双向栓塞术以挽救患者生命。患者发生出血性休克时，应果断予剖腹探查，仅行局部缝扎易再出血，必要时行术后支架放置或栓塞术，甚至术中结扎肝总动脉。二次手术因胰瘘、胆瘘再吻合困难者，行胰液、胆汁外引流，或旷置胰腺断面，或行全胰腺切除术。术区应予充分引流，并行空肠造瘘术。总之．做好术前预判断、并发症处理演练，合理选择手术方式。术中谨慎解剖、保证吻合质量，术后精细管理、果断处置干预，始终坚持患者利益第一的原则。
2020腹腔镜胰十二指肠切除术国际专家共识 腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）在世界范围内的应用越来越多，但由于技术以及解剖学原因，LPD的临床应用仍具挑战。目前针对LPD的技术标准还未达成相应共识。为了指导LPD持续安全地进行，来自8个国家的28名国际专家组成专家小组，共同商讨形成了首部腹腔镜胰十二指肠切除术国际专家共识。 ?安全性和可行性 声明：与开腹胰十二指肠切除术（OPD）相比，LPD在大型医疗中心由经验丰富的外科医生进行是安全可行的。与OPD相比，LPD的手术时间更长，术中出血更少，住院时间(LOS)更短，但这两种手术方式的总体并发症和围手术期死亡率相当。（证据质量中等；强推荐） ?胰腺中心规模和LPD 声明：LPD应在每年至少进行25例OPD的胰腺中心进行。此外，放射科以及经验丰富的介入医师，病理科和麻醉科医师应密切协作，以保证手术顺利实施。（证据质量中等；强推荐） ?手术经验和LPD
声明：为了成功进行LPD，外科医生需满足以下条件：1.外科医生需要具备高级腹腔镜技术。在开始进行LPD之前，通过微创手术的学习曲线从基础到复杂的过程，并掌握基本的腹腔镜技能，如解剖/缝合和打结是必不可少的。（证据质量中等；强推荐） ?手术团队和LPD 声明：LPD的手术医师、助理医师、麻醉医师以及护理团队应相对固定。（证据质量低；弱推荐） ?适应证 声明：LPD的适应证与OPD相似，术前应由多学科团队讨论确定，并仔细考虑外科医生所在的学习曲线阶段。（证据质量中等；强推荐） ?禁忌证 声明：LPD的禁忌证与OPD相似，包括一些腹腔镜手术的禁忌证。（证据质量中等；弱推荐） ?术前准备
胰十二指肠切除术 胰头囊性包块，边界清楚，与其后方的下腔静脉及左肾静脉界限清楚，CT片未见远处转移。 图片附件: a.jpg (2005-7-8 19:46, 25.82 K) 如图：可见胰头的囊性包块（液性暗区），胰体可见钙化。胰体后方可见脾静脉，胰体囊性包块的右后方为或肠系膜上静脉。胰头前方为胃窦及十二指肠移行部。肝脏下缘可见胆囊的游离部分。脊柱前方为腹主动脉及下腔静脉，腹主动脉前方为腹腔干。上述结构之间界限清楚，不肿瘤侵犯的表现，术前判断手术成功的可能性很大。 术前诊断：胰腺囊性包块（囊腺瘤或囊腺癌） 以上是我自己的读片，有不对之处，请大家指出。 图片附件: b.jpg (2005-7-8 19:47, 24 K)
肿瘤的示意图如下： 图片附件: c.jpg (2005-7-8 19:48, 17.42 K) 胃、胰腺、门静脉和腹腔动脉干的相互关系 图片附件: d.jpg (2005-7-8 19:50, 49.97 K)
这张图显示的是肠系膜下静脉汇入位置，一般位于脾静脉和肠系膜上静脉的交汇处，有时变异，汇入到脾静脉。 在whipple手术中，了解上面这几个重要的血管走行及变异是非常重要的 图片附件: e.jpg (2005-7-8 19:52, 52.24 K) 胰腺的血供： 胰头的血供来自胰十二指肠上前（后）动脉，他们发自肝动脉。和胰十二指肠下动脉，来自肠系膜上动脉的分支。 胰体尾的血供来自脾动脉。 如图所示：上为腹腔干，发出干动脉、脾动脉和胃左动脉。 图片附件: f.jpg (2005-7-8 19:52, 24.74 K)
如图显示的是术中情况，箭头所指分别为下腔静脉和门静脉。图中可以看到部分的肝右叶和尾状叶。术者手中为十二指肠第二段及胰头。 图片附件: g.jpg (2005-7-8 19:53, 24.64 K) 图示：上为横结肠系膜，所见静脉为肠系膜下静脉（直接汇入门静脉）。下为十二指肠第四段，可见屈氏韧带及空肠起始段。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/c23546965.html, 胰十二指肠切除术围手术期的静脉营养支持作者：毕晓明 来源：《中国民族民间医药·下半月》2014年第06期 【摘要】胰十二指肠切除术是治疗胰头和壶腹癌最有效的一种方法，但该手术有较高的手术死亡率，大多数病人在住院时已患有严重的营养不良，由营养不良所引起的机体一系列生理和病历变化是导致手术后并发症和死亡率高的主要原因。我们对10例患有严重营养不良的病人在行胰十二指肠切除术前后给予静脉营养支持疗效满意，仅一例病人术后并发胰瘘，但10 例病人均痊愈出院。 【关键词】胰十二指肠切除术；围手术期；营养支持 【中图分类号】R6566【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）12-0087-01 胰十二指肠切除术是一破坏性较大的手术，主要用于治疗胰头和壶腹周围肿瘤，这类病人就是医常较晚，入院时大多数病人都有不同程度的营养不良，特别是重度营养不良的病人伴有严重的生理紊乱和免疫功能低下，因此术后严重的并发症导致手术失败。今年来我们对患有明显营养不良而不需行胰十二指肠切除的病人，在手术前后都给予了适当的静脉营养支持，明显减少了胰、胆管瘘的发生，获得了较好的临床效果，现作如下总结分析。 1临床资料 我院从2010年3月至2014年3月对10例患有严重营养不良的胰头和壶腹癌病人在行胰 十二指肠切除术的术前和术后都使用了静脉营养支持。男性7例，女性3例；年龄46～71 岁，平均601岁；入院时病人明显消瘦，食欲不佳、黄疸明显，体重较发病前下降5～7kg， 平均61kg。血浆总蛋白≤60g/dl，白蛋白≤30g/dl，血清胆红素>20mg/%。术前在进食的同时给予周围静脉营养，其中给予的氮量为15g/kg/每日，热量为25千卡/kg/日。非蛋白热卡由葡萄糖和脂肪乳剂提供，二者的比例为2∶1，葡萄糖与胰岛素的用量之比为6～8∶1，并根据血糖的高低调节胰岛素用量，如果血糖较低也可不用胰岛素。根据血钾的浓度决定氧化钾的用量。术前PN使用的时间为7～10天，时间不宜过长，以免贻误手术时机。术后第二天开始，通过中心静脉置管给予全胃肠外营养（TPN）开始氮供给量为15g/kg/日，逐渐增加到25克/kg/ 日。热量供给为25～35千卡/kg/日，随用氮量的增加而逐渐增加用量。葡萄糖与脂肪乳剂的用量之比为1∶1。胰岛素和氯化钾的用法与术前PN相同，并同时给予水溶性和脂溶性维生素和微量元素。TPN使用的时间平均为2周，在使用静脉营养支持的同时注意维持水和电解质的平衡。氮的供给主要使用的是平衡氨基酸（70%凡命），脂肪乳剂主要使用20%in-tralipid10例病人术后未发现严重并发症，均于术后一月左右痊愈出院。出院时血浆总蛋白均在6g以上，5 例≥65g/dl，白蛋白≥3g/dl，无1例低于术前。仅1例70岁的老年人术后一周发生胰瘘和胆瘘，且为高流量，最多时24小时引流量达1500ml。使用TPN的基础上，加用生长抑素八肽。三天后漏出量明显减少，无1例病人术后有肾功能不全的表现。
胰十二指肠切除术的围手术期处理及预后 【摘要】目的研究胰十二指肠切除术的围手术期间的处理和治疗预后情况。方法回顾性分析我院进行胰十二指肠切除术30例患者的临床资料，总结分析其临床手术期间的术前、术中及术后处理，总结其中易发问题和常见并发症，为临床治疗提供借鉴。结果在治疗之后，30例患者均痊愈出院，但在治疗中，8例患者发生腹部切口感染。结论在患者进行手术治疗的过程中，手术操作按规范进行，可以提高患者的手术质量，而在术后进行的护理治疗当中，需要加强对患者的切口感染情况关注，防止在治疗过程中出现感染，造成并发症等情况。 【关键词】胰十二指肠切除术；围手术期；处理及预后 1资料与方法 1.1一般资料本组选取2011年8月至2011年8月间我院进行胰十二指肠切除术患者30例，其中男21例，女9例，年龄48~68岁。收集了患者的手术前的B超、CT、PTC/RTCD等检查的结果，通过检查结果显示，患者当中胰头癌18例，伴随有黄疸症状11例，其他患者在治疗的过程中进行过胆总管结石的T管引流手术，均为胆总管下段癌。在手术之前，患者均进行国水电解质平衡紊乱的调整，检测得知患者当中无其他脏器病症。 1.2治疗方法在手术过程中患者行全身麻醉及标准术后镇痛，在手术的过程中，采用Child术式，胰肠吻合采用捆绑式胰肠吻合，胆总管直径大于10 mm，直接行胆总管空肠端侧吻合，胃空肠吻合采用结肠前、近小远大胃后壁吻合，其中7例行保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)。 1.3术后治疗观察在手术完成后，本组患者均进行了相关的抗感染、消炎、制酸、抑酶的治疗处理，同时再次对患者的酸碱电解质平衡紊乱进行就诊，在护理的过程中，为患者提供良好的营养支持，对患者进行维生素及失血后的相关营养补充，同时对患者的心电、心率、呼吸频率及血压等情况进行实时监护，同步联合对患者监测腹腔引流物颜色、数量，胃肠引流物颜色、数量；观察腹部手术切口情况及腹部变化，及时发现问题并处理，若腹水数量增多，应监测淀粉酶变化，必要时给以适当利尿，补充人血白蛋白。 2结果 通过手术治疗完成之后，对患者的预后处理和护理，30例患者22例在治疗1个月内痊愈出院，8例患者发生切口感染，进行切口清理重新处理之后，患者痊愈出院。本组患者在术后发生6例发热症状。 3讨论 本组患者当中，从临床资料的研究，发现其主要的并发症症状就是患者的切
疾病介绍和治疗建议
疾病介绍和治疗建议 医生已告知患有子宫肌瘤，需要在全麻麻醉下进行腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1. 麻醉意外：及时抢救； 2. 出血：严格止血，必要时输血； 3. 感染，切口愈合不良：严格无菌操作，术后使用抗生素； 4. 副损伤：分清解剖结构，仔细操作，尽量避免，一旦发生，及时抢救； 5. 二氧化碳气体栓塞，皮下气肿：注意监护，及早发现抢救； 6. 术中出血、副损伤、气腹形成不良、盆腹腔粘连严重、病变复杂腹腔镜不能完成或术中冰冻提示恶性，有 中转开腹可能； 7. 患者有糖耐量异常，目前血糖正常，手术应激致血糖异常可能，高糖昏迷、低糖昏迷可能，手术风险增加，术 中术后密切监控血糖，对症抢救处理 8. 术中、术后心、脑、肺、肾等重要脏器功能衰竭可能；术后血栓性疾病； 9. 盆腔粘连严重可能，术中肠管、膀胱、输尿管、血管副损伤风险大，可能有肠瘘、输尿管瘘、膀胱瘘等风险；若损伤 肠管、尿管，可能有肠瘘、尿瘘可能、二次手术可能；阴道残端愈合不良，裂开，肉芽形成，阴道出血等，据病情酌情治疗； 10. 最终诊断依靠常规病理，必要时后续治疗；若病理回报为恶性，可能需要再次手术，配合放疗、化疗； 12. 术后盆腔脏器脱垂，阴道穹窿脱垂可能，必要时需手术治疗；. 术后性生活满意度下降； 14. 手术后出现更年期症状或原有更年期症状加重可能，必要时药物治疗可能； 15、排尿排便习惯改变。伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，切口疝。手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；术后血栓性静脉炎、栓塞形成、盆腹腔粘连、粘连性肠梗阻。 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患有子宫肌瘤，需要在全麻麻醉下进行腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术。 16、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC ）等； 17、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
胰十二指肠切除术手术配合 一、适应症 1、胰头癌。 2、壶腹癌。 3、胆总管下段癌。 4、壶腹周围的十二指肠癌。 5、其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病。 二、用物准备 1、物品：大布包、大洞、手术衣、剖腹包院士特殊包、肝脏拉钩、荷包钳、各型钛夹钳。 2、一次性物品：纱布，纱条、棉垫、0、1、4、7号线若干、11#和23#刀片、吸引器连接管、医用膜、电刀、长电刀头、电刀清洁片、洁净袋*2、红色导尿管10号和8号、28号引流管* 3、各型胰管、各型钛夹、一次性清创器、0可吸收线、3-0可吸收线、3-0可吸收线（八针）、3-0~6-0血管缝线、石蜡油棉球、荷包线、鼻肠管、直线型切割闭合器、管型消化道吻合器、止血材料。 三、麻醉方式: 气管插管全身麻醉 四、手术体位: 仰卧位 五、仪器准备：电刀、吸引器、超声刀 六、解剖要点： （1）胰腺的解剖 1. 胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。 2．胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。 3．胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。 （2）十二指肠的解剖 1.十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人长度为20～25cm，管径 4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段。
2.胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。 （3）胆囊的解剖 1.胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml。 六、手术步骤及洗手护士配合： 胰十二指肠切除术主要步骤 (1)探查:探查包括小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，是决定可否切除的必要步骤。 (2)切除:切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除。 (3)消化道重建:重建包括胆总管空肠吻合、胰腺空肠吻合、胃空肠吻合和空肠空肠吻合。 1、术前了解患者的病情，熟悉手术步骤，手术的步骤做到心中有数。整理各手术器械，查看器械物品准备是否齐全，与巡回护士共同完成物品清点。 2、提前30min洗手，整理器械并与巡回护士一起清点器械、敷料及缝针的数目。 3、按使用的先后顺序及医生的使用习惯将器械有序放置，方便取用。 4、消毒、铺单、做切口：常规上腹部消毒铺巾，贴医用膜，铺大洞巾，常用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突，右侧切口过腋中线，左侧切口过腹直肌至腋前线。 5、暴露术野：依次切开皮肤、皮下组织，肌肉进入腹腔，三角针7号线缝皮肤与洞巾，断肝圆韧带，7号线结扎。 6、探查腹腔：湿手依次探查肝脏、胆道、胃十二指肠、盆腔、肝门部，肠系膜及腹主动脉淋巴结有无转移。 7、解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切开后腹膜，探查胰头病变范围：递长镊、血管钳、剪刀或电刀分离，4号线结扎或缝扎，棉垫保护肠管。 8、显露肠系膜上静脉（牵引胆囊，显露横结肠韧带并离断。剪断横结肠系膜和胰头部之间的疏松结缔组织，结扎切断肠系膜上静脉的胰头分支）：递S拉钩牵开胆囊，血管钳钳夹韧带，组织剪剪断，4#线结扎。
胰十二指肠切除术围手术期护理 目的对胰十二指肠切除术围手术期护理措施进行总结并评价护理干预效果。方法对86例在我院实施胰十二指肠切除术患者临床资料进行回顾分析，按照是否接受围手术期护理干预分为两组，其中干预组43例，对患者实施围手术期护理干预；对照组43例未对患者实施相关护理干预措施。总结临床护理措施及评价护理效果。结果干预组患者整体住院时间以及等待手术时间显著短于对照组，可见术前干预组患者准备良好且术后恢复效果明显。两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；患者并发症发生率（9.30%）较低，对照组患者术后有例并发相关并发症，其整体并发症发生率为34.88%，显著高于干预组，P＜0.05。结论对胰十二指肠切除术患者进行围手术期护理干预，可有效缩短患者住院时间以及降低术后并发症发生率。 标签：胰十二指肠切除术；围手术期护理；护理干预；效果分析 胰十二指肠切除术是对胆总管、胰头及十二指肠切除的远程手术，为临床治疗十二指肠区域、胰腺头及壶腹部相关恶性病变的重要治疗方式之一，但其术后并发症症及致死率较高，其中最主要的两种并发症分别为胰腺瘘与胃潴留，其同樣是决定手术成功与否的关键[1]。本文主要针对该手术围手术期护理干预措施进行探讨，并分析护理干预效果。将资料整理后进行如下汇报。 1 资料与方法 1.1一般资料纳入86例于2013年8月～2015年3月在我院进行胰十二指肠切除术患者作为此次研究对象，患者入院时均表现出不同程度的乏力、食欲低下、上腹部不适、消瘦以及梗阻性黄疸等症状，经检查其中37例为十二指肠腺癌，22例为十二指肠乳头癌，18例为胰头癌，其余9例为壶腹癌。观察组中男25例，女18例，平均年龄（43.28±4.7）岁；对照组中男23例，女20例，平均年龄（43.31±4.7）岁；比较两组一般基线资料，差异较小讨论可行。 1.2方法 1.2.1术前护理 1.2.1.1情绪护理由于病症对患者带来较大痛苦，使其情绪处于高度紧张状态，易出现焦虑、紧张、抑郁不良情绪。护理人员要及时与患者交流沟通，掌握患者情绪变化，积极向患者讲解手术治疗的重要性及有效性，取得患者及其家属的信任，帮助患者建立信心，应对治疗。 1.2.1.2营养支持能量充足是手术成功的关键因素之一，临床对患者进行饮食指导时，应叮嘱患者多食高蛋白质、纤维素及维生素含量丰富的食物，忌油腻辛辣以免降低食欲[2]。在鼓励患者进食同时及时纠正患者水及电解质平衡，可适当进行肠外营养支持。
胰十二指肠切除术(Whippｌｅ pｒocｄure １麻醉：全麻。 2体位:仰卧位。 ３切口:I、右上腹经腹直肌切口,上自剑突右,下至脐下2~3cm。II、上腹正中切口，上自剑突向下绕脐至脐下2~３cm。III、上腹肋缘下“屋顶口”,自右侧锁骨中线至左侧腋前线。 4胆囊减压:因胆道下段梗阻,胆囊压力很大,胆囊明显扩张、水肿,甚至合并有胆管炎。及时减压可以改善术野显露，另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。保护胆囊周围组织后,用电刀在胆囊底部切开一个小口，因压力大,胆汁即自动喷出,吸尽胆汁后,可置入一橡皮管并予以结扎固定,引流至体外。 ５探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC、肠系膜上静脉（ＳＭV及门静脉。 ５.1先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移，再探明肿瘤部位（此步骤可在胆囊减压之前进行。 5．2探查下腔静脉(ＩVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带,并继续向下切开部分升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离,显露十二指肠降部。 沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。显露胰头后方及下腔静脉,切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织, 向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。 十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后,可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧,评估肿瘤范围及可切除性。
术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头,探查十二指肠及胰头有无占位。乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤,此时可切开十二指肠进一步明确诊断。胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方１/2部分的肿块;胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。凭借感觉难以区分时,需组织活检证实。对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬,应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处，将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入,经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内,固定位置后，击发切取组织,一般在病灶不同方位穿刺4次,切取4条组织块。 5.3探查肠系膜上静脉(SＭV： 5.3.1显露胰颈下缘:于胃大弯血管弓以下切开右侧胃结肠韧带，至胃网膜右动脉根部,显露胰颈部下缘。此时可见胃网膜右静脉与右结肠上静脉会合成胃结肠静脉干,直接汇入SMV外侧壁，是胰腺颈部下缘显露ＳMV的标志,其内侧即SMV主干。于胃结肠静脉干内侧,胰腺颈部下缘处切开胰腺被膜（后腹膜。稍加分享即可隐约见以肠系膜上静脉。分享时注意勿损伤胃结肠静脉干及其属支,否则易引起出血。 5.3.2探查胰腺后方肠系膜上静脉是否受侵:肠系膜上静脉前壁在胰腺颈部后方没有分支,两者间为疏松组织间隙，正常情况下容易分离。 切开肠系膜上静脉表面的外膜,即可进入此间隙。用直角钳插入并钩住胰腺颈部下缘向前索引,显露胰腺后方SMV,直视下用“花生米”(小纱布球仔细轻柔的分离SMV前壁与胰腺颈部背面的疏松粘连。若SMV无肿瘤侵犯,可以容易的分离至胰腺颈部上缘。若分离受阻,或见SＭV与病灶紧密粘连且质硬，表明已经受侵犯,或终止手术,或留待经胰腺上缘探查后再决定是否切除。不可强行分离，以免大出血。若因过度肥胖，胰腺颈部下缘显露SMV有困难，可以在十二指肠水平部切开横结肠系膜侧面，即可显露出SMV。也可从胰腺颈部上缘处显露门静脉，从上至下,上下配合探查胰腺后方门静脉与SMV。 ５.３.3处理胃结肠静脉干：由于胃结肠静脉干直接注入SMV而较固定,胃网 膜右静脉、右结肠上静脉分别位于胃网膜及结肠系膜中,术中牵拉网膜或结肠系膜
（腹腔镜）胰十二指肠切除术围手术期流程 胰十二指肠切除术是治疗壶腹部周围肿瘤的标准手术方式。手术风险高，我科自2017年成功开展腹腔镜下胰十二指肠切除术，今年出现2例LPD术后出血、死亡的病人，在科室、医院讨论的基础上，制定我科PD围手术期操作流程。参照2018版LPD手术流程专家共识。 术前评估 1.主要是病人的全身条件、如肺、心脏功能、血气分析。肝功能 2.局部评估：如肿瘤的位置，与重要血管的关系，如SMA、SMV，明 确为可切除、交界可切除、不可切除肿瘤，术前是否需穿刺活检、新辅助化疗等，若需化疗，则需提交多学科会诊。 3.术前CT评估有无变异的右肝动脉，利于术中解剖及辨识。 4.术前黄疸严重情况，是否需减黄治疗，有无合并胆系感染，对合 并有胆系感染的病人，术前需行减黄治疗，首选PTCD减黄。术前无胆系感染的病人，胆红素尽量在200umol/L以下，但对胆红素高于200umol/L以上的病人，目前是否需减黄有争议，有专家认为，若无需切肝，术前胆红素偏高，在300umol/L左右，但凝血等指标正常，可不需要减黄，减黄手术后胆道炎症明显，胆管变细，增加了吻合的难度，术后吻合口漏的几率增加。 5.术前停止阿司匹林等抗凝药物的使用，若需使用，可选择低分子 肝素或依诺肝素，术前一天停用。 6.术前营养状态评估，保证白蛋白至少在35g/L以上，请营养科会诊， 给予营养指导或治疗。
7.术前胰瘘风险评估：临床胰瘘风险评分(FRS)系统 出血是PD术后的凶险并发症之一。PD术后出血依据发生时间可分为术后早期出血和术后晚期出血。 术后早期出血指术后24 h内发生的出血事件。其最有可能由潜在围术期凝血功能障碍和术中不恰当止血引起。因此，避免PD术后早期出血需注意以下两方面：(1)纠正术前营养不良状态和凝血功能。纠正术 前存在的低蛋白血症等营养不良状态，有利于改善患者组织条件、降低围术期出血风险。梗阻性黄疸可引起凝血功能障碍而增加PD术后出血风险。因此，对术前合并梗阻性黄疸患者，术前可考虑行胆道引流。以减轻黄疸及炎症、改善凝血功能。目前对于术前行减轻黄疸治疗的指征尚存在争议。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐对术前合并胆道感染的患者行减轻黄疸治疗。2012年，发表在《New England Journal of Medicine)>的随机对照试验结果显示：对术前TBil<250 umol／L的患者行ERCP胆道引流并不降低围术期并发症发生风险。对 术前TBiI<250umol／L的患者．不建议常规行减轻黄疸治疗：对术前TBil／>250 umol／L或合并胆道感染的患者，应行胆道引流减轻黄疸，方式推荐采用PTCD，因ERCP存在诱发急性胰腺炎风险，可引起胰周及肝十二指肠韧带炎症反应，增加手术难度和风险。 (2)精细的手术操作。术中对动、静脉(如胃十二指肠动脉等)结扎需做到精确处理。处理胰腺钩突系膜时，应注意肠系膜上动脉和肠系膜上静脉分支的确切结扎。胆肠吻合建议采用连续缝合。离断胰腺时，可于胰体部上、下缘各缝扎一针，结扎胰腺上、下缘血管弓，以降低胰肠吻合口出血风
龙马潭区红十字医院胰十二指肠切除术手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行 手术。 手术目的： ①进一步明确诊断 ②切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他） ③缓解症状 ④其他 预期效果： ①疾病诊断进一步明确 ②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解 ④其他 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 一、我理解任何手术麻醉都存在风险。 二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 三、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 术中可能问题： 1.麻醉意外。 2.术中术后心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，有致死、致残的可能。 3.术中根据探查情况、患者生命体征及术中冰冻病理决定术式，拟行胰、十二指肠切除术，有行开关手术、胆管切开“T”管引流术、胆囊-空肠吻合术、胆囊切除胆管-空肠吻合术、部分肝切除断面引流术、肝内胆管引流术可能，有终生带“T”管可能，术中冰冻良性病变仅行“减黄”手术可能。 4.术中腹腔脏器、神经、血管损伤致术后相应并发症。有二次手术的可能。如伤及输尿管，有输尿管再植、终生带尿管可能。 5.术中大出血致失血性休克、多器官功能衰竭、DIC等，致死、致残的可能。 6.术后患者麻醉未醒或病情较重，有入ICU可能，费用昂贵。 7.术后出血、胰管狭窄、胰瘘、急性重症胰腺炎、胆道感染、胆管狭窄、结石形成、胆漏、胆汁性腹膜炎、急性肝功能衰竭、肝昏迷、肝肾综合症、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭、DIC等，有死亡可能、二次手术可能，有血液过滤、长期透析、肾移植、肝移植可能。 8.术后吻合口瘘、吻合口狭窄、空肠残端瘘、输入袢梗阻、输出袢梗阻、应激性溃疡出血、胃肠功能障碍，有死亡可能、再次手术可能、长期静脉营养可能，恢复慢、花费高。术后营养吸收障碍、贫血，有慢性衰竭死亡可能。 9.术后胰腺内、外分泌功能减低或丧失，致相应并发症。有长期注射胰岛素和口服胰酶片替代治疗的可能。
腹腔镜下胰十二指肠切 除术 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
1，麻醉成功后仰卧术台，取分腿位，常规手术区皮肤消毒、铺无菌巾，选脐缘上切开皮肤1cm穿刺造气腹后穿刺锥穿刺置鞘管进镜，腔镜监视下分别于右上腹、右下腹、左上腹、左下腹部切开皮肤切口，穿刺置鞘进操作钳。 2，探查：见腹腔无粘连及腹水形成，肝脏色暗红，质韧，无结节。胆囊表面光滑，张力稍高，呈慢性炎症改变。肝总管及胆总管扩张，胆总管直径。十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。胰腺无明显增大，未见淋巴结肿大。探查其余脏器未见异常。根据术前壶腹部病理结果提示腺癌，决定行腹腔镜下胰腺十二指肠切除术。 2，钝性分离胆囊三角区粘连及胆囊三角浆膜，解剖胆囊管，见直径约，仔细分离周围结缔组织，再次确认三管关系无误，近端距离汇入胆总管约上生物夹1枚，远端夹钛夹1枚，中间剪断。解剖出胆囊动脉，夹生物夹1枚，远端以电凝钩切断，随以电凝钩沿胆囊床剥离胆囊，至胆囊完全切除，将标本置于右侧肝上间隙，胆囊床电凝止血。 3，于肝十二指肠韧带处分离出胆总管、肝固有动脉，悬吊肝动脉，清除肝十二指肠韧带淋巴结。切断肝总管，并清扫门静脉及肝动脉周围淋巴组织，依次向下清扫直至十二指肠上缘。 4，切除大网膜清扫淋巴结：超声刀打开胃结肠韧带，沿横结肠缘切除右侧大网膜，分段离断胃结肠韧带右半部至无血管区。贴肝脏切断肝胃韧带，断扎胃右血管，近端生物夹夹闭。夹闭胃十二指肠动脉远、近端，超声刀中间离断。解剖出肝总动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干动脉，清扫周围淋巴脂肪组织达骨骼化。 4，断胃及胰腺：腔镜下切割闭合器横断胃体（切除远侧约2/5），大弯侧留 4cm待吻合用。于胰腺前部切断胃网膜右动静脉，近端生物夹夹闭。自胰颈部下缘切开后腹膜，解剖出肠系膜上静脉，于胰腺及肠系膜上静脉之间，自下而上以超声刀钳钝性分离达胰腺上方门静脉前。自胰颈部超声刀横断胰腺，找见胰管，见其宽约。 5.提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧壁，见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十二指肠水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器横断十二指肠。 6.将近端空肠上提，腔镜下进行胰肠吻合：于横结前方，上提空肠将空肠送至右上腹，空肠断端与胰腺断端行端-侧吻合，胰管内放置10号小儿胃管长约 20cm进行减压。 7，胆肠吻合：距胰肠吻合口10cm处空肠系膜对侧肠壁切开处修剪开口至，行肝总管空肠端侧吻合，4个微乔线分别连续缝合全层缝合后壁，同法全层缝合吻合口前壁。 8，胃肠吻合：距胆肠吻合口60cm处行结肠前胃空肠端侧吻合。于胃大弯后壁切开长约1cm的切口，于欲吻合处空肠对系膜侧肠壁切开长约2cm的开口。将直线型切割吻合器两端分别伸入胃及空肠切口处，继发离断胃空肠壁，吻合口大小长约。调整胃管，3-0微乔线关闭胃空肠吻合口，并将胃空肠吻合口吻合口浆肌层加固。
1，麻醉成功后仰卧术台，取分腿位，常规手术区皮肤消毒、铺无菌巾，选脐缘上切开皮肤1cm穿刺造气腹后穿刺锥穿刺置鞘管进镜，腔镜监视下分别于右上腹、右下腹、左上腹、左下腹部切开皮肤1.2-0.5cm切口，穿刺置鞘进操作钳。 2，探查：见腹腔无粘连及腹水形成，肝脏色暗红，质韧，无结节。胆囊表面光滑，张力稍高，呈慢性炎症改变。肝总管及胆总管扩张，胆总管直径1.2cm。十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。胰腺无明显增大，未见淋巴结肿大。探查其余脏器未见异常。根据术前壶腹部病理结果提示腺癌，决定行腹腔镜下胰腺十二指肠切除术。 2，钝性分离胆囊三角区粘连及胆囊三角浆膜，解剖胆囊管，见直径约0.3cm，仔细分离周围结缔组织，再次确认三管关系无误，近端距离汇入胆总管约0.5cm上生物夹1枚，远端夹钛夹1枚，中间剪断。解剖出胆囊动脉，夹生物夹1枚，远端以电凝钩切断，随以电凝钩沿胆囊床剥离胆囊，至胆囊完全切除，将标本置于右侧肝上间隙，胆囊床电凝止血。 3，于肝十二指肠韧带处分离出胆总管、肝固有动脉，悬吊肝动脉，清除肝十二指肠韧带淋巴结。切断肝总管，并清扫门静脉及肝动脉周围淋巴组织，依次向下清扫直至十二指肠上缘。 4，切除大网膜清扫淋巴结：超声刀打开胃结肠韧带，沿横结肠缘切除右侧大网膜，分段离断胃结肠韧带右半部至无血管区。贴肝脏切断肝胃韧带，断扎胃右血管，近端生物夹夹闭。夹闭胃十二指肠动脉远、近端，超声刀中间离断。解剖出肝总动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干动脉，清扫周围淋巴脂肪组织达骨骼化。 4，断胃及胰腺：腔镜下切割闭合器横断胃体（切除远侧约2/5），大弯侧留4cm待吻合用。于胰腺前部切断胃网膜右动静脉，近端生物夹夹闭。自胰颈部下缘切开后腹膜，解剖出肠系膜上静脉，于胰腺及肠系膜上静脉之间，自下而上以超声刀钳钝性分离达胰腺上方门静脉前。自胰颈部超声刀横断胰腺，找见胰管，见其宽约0.5cm。 5.提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧壁，见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十二指肠水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器横断十二指肠。 6.将近端空肠上提，腔镜下进行胰肠吻合：于横结前方，上提空肠将空肠送至右上腹，空肠断端与胰腺断端行端-侧吻合，胰管内放置10号小儿胃管长约20cm进行减压。 7，胆肠吻合：距胰肠吻合口10cm处空肠系膜对侧肠壁切开处修剪开口至1.5cm，行肝总管空肠端侧吻合，4个微乔线分别连续缝合全层缝合后壁，同法全层缝合吻合口前壁。 8，胃肠吻合：距胆肠吻合口60cm处行结肠前胃空肠端侧吻合。于胃大弯后壁切开长约1cm的切口，于欲吻合处空肠对系膜侧肠壁切开长约2cm的开口。将直线型切割吻合器两端分别伸入胃及空肠切口处，继发离断胃空肠壁，吻合口大小长约4.5cm。调整胃管，3-0微乔线关闭胃空肠吻合口，并将胃空肠吻合口吻合口浆肌层加固。 9，肠肠吻合：脐上取正中切口长约8cm，开腹进入腹腔。保护切口周围，取出标本。距胃肠吻合口30cm处行输入输出袢侧侧吻合，吻合口约2cm宽，前后吻合口分别行两层间断浆肌层及全层缝合。关闭系膜裂隙。 10.4-0微乔线加固十二指肠残端，于胰肠吻合口左侧空肠盲端留置空肠减压管，双荷包缝合固定。并将空肠盲端悬吊于壁腹膜，空肠减压管自腹壁另刺孔引出，并固定。 11.置管引流、关腹：复查各创面无出血，腹腔以热蒸馏水泡洗冲，吸除冲洗水，将胃网膜上提置于胰肠吻合口后方固定，于胰肠吻合口后方放置腹腔引流管，自切口左侧刺口引出固定。胆肠吻合口后方放置引流管，自切口右侧引出固定接袋。将止血绫分别覆盖于胰肠吻合口及胆囊床上，腹腔喷洒聚乳酸防粘连凝胶2支，依次关闭腹壁切口各层。 术中病人生命体征平稳，麻醉满意，出血约200ml,术中输红细胞2U。 手术后情况：患者全麻未醒，转入重症监护室。
手术记录 姓名：*** 住院号：*** 姓名***，性别***，年龄50岁，病室***，床号28。 手术日期: [手术时间] 至 [手术时间] 术前诊断:1.*** 术中诊断: 1.*** 手术名称:[手术名称] 手术指导者：[手术指导者] 手术者：[手术者] 助手：[助手] 麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者] 手术经过、术中出现的情况及处理：1.患者平卧位，气管插管全麻，常规消毒铺巾。2.取上腹部正中切口，逐层进腹。探查：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，腹腔无腹水，胆囊张力大，打开减压后结扎缺口。3.作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠连同胰头从腹膜后向前游离，探查肿块位于十二指肠乳头，约直径2cm，质硬，未侵出周围。遂决定行胰十二指肠切除。4.游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠向前游离，探查胰头、钩突部及肠系膜血管间的关系。5.在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜囊，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉，静脉前向上分离，直至门静脉前方打开隧道伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。6.横断胃体（方法：直线型切割闭合器），切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。7.分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。逆行式胆囊切除，于肝总管末端横行切断，结扎远侧断端，见胆总管直径近2.5cm，连同胆管旁的淋巴组织向下分离胆总管，直到胰头部。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，见胰管直径近0.2cm。胰腺断面确切止血。游离2cm左右胰腺供胰肠吻合。8.将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断出入胰头及钩突部的小静脉及动脉，使胰头及钩突部与门静脉
第3期 第22卷 收稿日期：2009-11-04 作者简介：周振旭（1975-），男，浙江乐清人，主治医师，医学硕士。通讯作者：蒋飞照，主任医师，E-mail ：jfzwzcnmd@https://www.doczj.com/doc/c23546965.html, 。 第22卷第3期 2010年5月肝胆胰外科杂志 Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery Vol.22No.3 May.2010腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancre -aticoduodenectomy ，LPD)因手术操作复杂、手术时间 长、术后并发症发生率高，以及尚不确定的肿瘤切除安全性、术后生活质量等问题，国内外开展的并不多，其微创优越性备受争议[1-4]。我院2008年5月20日及2009年4月24日分别为1例胰头腺瘤和1例早期胰头癌成功施行了LPD ，手术顺利，现报告如下。 1临床资料 例1，女，50岁，因“常规体检发现胰头部占位 40d ”入院。患者无不良主诉，查体无异常发现，肿瘤 标志物、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能均无异常。B 超示胰头约3cm ×3cm 低回声结节，提示实质性病灶。CT 及MRA 均提示胰头部囊实性占位，包膜完整，胆总管无增粗。于2008年5月20日在全麻下行LPD ，手术时间约370min ，术中出血800mL ，输浓缩红细胞1.5U 。术后第4天肛门排气，能下床轻微活动；第5天拔胃管，进流质饮食。胰肠吻合口引流管术后第6天拔除。胆肠吻合口引流管术后第 10天出现胆漏，最多500mL ，发生胆漏期间无发热和腹部症状及阳性体征，术后第35天拔管。术后第4天出现梗阻性黄疸，血总胆红素最高达96μmol/L （直接胆红素77μmol/L ），之后渐降，至术后第12天血胆红素恢复正常。术后第38天顺利出院。术后 病理报告：胰头浆液性微囊性腺瘤。随访近2年无不良主诉。 例2，女，62岁，因“右上腹痛40d ，加重2d ”入院。查体皮肤巩膜无明显黄染，右上腹轻压痛。入院总胆红素20μmol/L(0～20.0μmol/L)，直接胆红素8 μmol/L(0～6.8μmol /L)，CA199139U/ml(0～37.0U/ ml)。CT 示胆系扩张，考虑胆总管下端病变，占位磁 共振示胆总管下段狭窄，考虑胆总管下段占位性病变。于2009年4月24日行LPD （Whipple 术），手术时间550min ，术中出血1000mL ，未输浓缩红细胞。术后恢复良好，术后第4天肛门排气，能下床轻微活动；第5天拔胃管，进流质饮食。胰肠吻合口及胆肠吻合口腹引管术后第5天均拔除。术后发生切口感染。术后第22天顺利出院。病理报告：胰头中分化导管腺癌（1.5cm ×1.0cm ），胰腺切缘阴性，肝十二指肠韧带2枚淋巴结阴性。随访1年无不良主诉，无肿瘤复发或转移。 2例患者的主要步骤包括：①例1先行胰头肿瘤局部切除的可行性探查，例2先行胆总管切开胆 道镜探查。②LPD 可行性的探查。③例1离断十二指肠球部，保留幽门；例2离断胃体。④离断胰颈部。⑤廓清肝十二指肠韧带，例1离断胆总管，例2离断左右肝管。⑥离断胰腺钩突部。⑦离断空肠上端及十二指肠。⑧切除胆囊。⑨重建胰肠、胆肠、胃肠通道，2例都采用Child 重建方式，例2因损伤横结肠动脉，加行部分横结肠切除术。 腹腔镜胰十二指肠切除术的初步经验 周振旭1，林卫红2，尤和谊1，朱恒梁1，陈惠男2，蒋飞照1 （温州医学院第一附属医院，浙江温州325000，1.腔镜外科；2.手术室）［摘要］ 目的 总结腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD ）的初步经验。方法 于2008年5月20日及2009年4月 24日分别对本院1例胰头腺瘤和1例早期胰头癌施行了LPD 。结果2例LPD 均顺利完成，手术时间分别为 370min 和550min ，术中出血分别为800mL 和1000mL 。例1术后发生一过性的胆漏和阻塞性黄疸，例2术 后发生切口感染。2例均未发生胰漏，分别为术后38d 和术后22d 出院，分别随访近2年及1年无不良主诉，无肿瘤复发及转移。结论 LPD 显示一定的微创优越性；腔镜下胰肠、胆肠吻合是技术瓶颈；开展LPD 必须 是熟练掌握开腹胰十二指肠切除术和腹腔镜技术的术者，且严格掌握手术适应证；手术器械的改进和胰肠、胆肠吻合方式的优化是该术式能否进一步推广的关键。［关键词］ 腹腔镜；胰十二指肠切除；胰腺肿瘤 ［中图分类号］ R657.5［文献标识码］B ［文章编号］1007－1954（2010）03-0231-02 ·临床研究·
胰十二指肠切除术(Whipple procdure 1麻醉:全麻。 2体位:仰卧位。 3切口:I、右上腹经腹直肌切口,上自剑突右,下至脐下2~3cm。II、上腹正中切口,上自剑突向下绕脐至脐下2~3cm。III、上腹肋缘下“屋顶口”,自右侧锁骨中线至左侧腋前线。 4胆囊减压:因胆道下段梗阻,胆囊压力很大,胆囊明显扩张、水肿,甚至合并有胆管炎。及时减压可以改善术野显露,另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。保护胆囊周围组织后,用电刀在胆囊底部切开一个小口,因压力大,胆汁即自动喷出,吸尽胆汁后,可置入一橡皮管并予以结扎固定,引流至体外。 5探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC、肠系膜上静脉(SMV及门静脉。 5.1先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移,再探明肿瘤部位(此步骤可在胆囊减压之前进行。 5.2探查下腔静脉(IVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带,并继续向下切开部分升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离,显露十二指肠降部。 沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。显露胰头后方及下腔静脉,切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织, 向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。 十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后,可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧,评估肿瘤范围及可切除性。
术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头,探查十二指肠及胰头有无占位。乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤,此时可切开十二指肠进一步明确诊断。胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方1/2部分的肿块;胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。凭借感觉难以区分时,需组织活检证实。对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬,应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处,将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入,经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内,固定位置后,击发切取组织,一般在病灶不同方位穿刺4次,切取4条组织块。 5.3探查肠系膜上静脉(SMV: 5.3.1显露胰颈下缘:于胃大弯血管弓以下切开右侧胃结肠韧带,至胃网膜右动脉根部,显露胰颈部下缘。此时可见胃网膜右静脉与右结肠上静脉会合成胃结肠静脉干,直接汇入SMV外侧壁,是胰腺颈部下缘显露SMV的标志,其内侧即SMV主干。于胃结肠静脉干内侧,胰腺颈部下缘处切开胰腺被膜(后腹膜。稍加分享即可隐约见以肠系膜上静脉。分享时注意勿损伤胃结肠静脉干及其属支,否则易引起出血。 5.3.2探查胰腺后方肠系膜上静脉是否受侵:肠系膜上静脉前壁在胰腺颈部后方没有分支,两者间为疏松组织间隙,正常情况下容易分离。 切开肠系膜上静脉表面的外膜,即可进入此间隙。用直角钳插入并钩住胰腺颈部下缘向前索引,显露胰腺后方SMV,直视下用“花生米”(小纱布球仔细轻柔的分离SMV前壁与胰腺颈部背面的疏松粘连。若SMV无肿瘤侵犯,可以容易的分离至胰腺颈部上缘。若分离受阻,或见SMV与病灶紧密粘连且质硬,表明已经受侵犯,或终止手术,或留待经胰腺上缘探查后再决定是否切除。不可强行分离,以免大出血。若因过度肥胖,胰腺颈部下缘显露SMV有困难,可以在十二指肠水平部切开横结肠系膜侧面,即可显露出SMV。也可从胰腺颈部上缘处显露门静脉,从上至下,上下配合探查胰腺后方门静脉与SMV。 5.3.3处理胃结肠静脉干:由于胃结肠静脉干直接注入SMV而较固定,胃网膜右静脉、右结肠上静脉分别位于胃网膜及结肠系膜中,术中牵拉网膜或结肠系膜极易造成胃结肠静脉干撕裂出血,处理不当直接导致SMV大出血,因此宜先行处理。可