第3期
第22卷
收稿日期：2009-11-04
作者简介：周振旭（1975-），男，浙江乐清人，主治医师，医学硕士。通讯作者：蒋飞照，主任医师，E-mail ：jfzwzcnmd@https://www.doczj.com/doc/fc13126146.html, 。
第22卷第3期
2010年5月肝胆胰外科杂志
Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery
Vol.22No.3
May.2010腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancre -aticoduodenectomy ，LPD)因手术操作复杂、手术时间
长、术后并发症发生率高，以及尚不确定的肿瘤切除安全性、术后生活质量等问题，国内外开展的并不多，其微创优越性备受争议[1-4]。我院2008年5月20日及2009年4月24日分别为1例胰头腺瘤和1例早期胰头癌成功施行了LPD ，手术顺利，现报告如下。
1临床资料
例1，女，50岁，因“常规体检发现胰头部占位
40d ”入院。患者无不良主诉，查体无异常发现，肿瘤
标志物、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能均无异常。B 超示胰头约3cm ×3cm 低回声结节，提示实质性病灶。CT 及MRA 均提示胰头部囊实性占位，包膜完整，胆总管无增粗。于2008年5月20日在全麻下行LPD ，手术时间约370min ，术中出血800mL ，输浓缩红细胞1.5U 。术后第4天肛门排气，能下床轻微活动；第5天拔胃管，进流质饮食。胰肠吻合口引流管术后第6天拔除。胆肠吻合口引流管术后第
10天出现胆漏，最多500mL ，发生胆漏期间无发热和腹部症状及阳性体征，术后第35天拔管。术后第4天出现梗阻性黄疸，血总胆红素最高达96μmol/L （直接胆红素77μmol/L ），之后渐降，至术后第12天血胆红素恢复正常。术后第38天顺利出院。术后
病理报告：胰头浆液性微囊性腺瘤。随访近2年无不良主诉。
例2，女，62岁，因“右上腹痛40d ，加重2d ”入院。查体皮肤巩膜无明显黄染，右上腹轻压痛。入院总胆红素20μmol/L(0～20.0μmol/L)，直接胆红素8
μmol/L(0～6.8μmol /L)，CA199139U/ml(0～37.0U/
ml)。CT 示胆系扩张，考虑胆总管下端病变，占位磁
共振示胆总管下段狭窄，考虑胆总管下段占位性病变。于2009年4月24日行LPD （Whipple 术），手术时间550min ，术中出血1000mL ，未输浓缩红细胞。术后恢复良好，术后第4天肛门排气，能下床轻微活动；第5天拔胃管，进流质饮食。胰肠吻合口及胆肠吻合口腹引管术后第5天均拔除。术后发生切口感染。术后第22天顺利出院。病理报告：胰头中分化导管腺癌（1.5cm ×1.0cm ），胰腺切缘阴性，肝十二指肠韧带2枚淋巴结阴性。随访1年无不良主诉，无肿瘤复发或转移。
2例患者的主要步骤包括：①例1先行胰头肿瘤局部切除的可行性探查，例2先行胆总管切开胆
道镜探查。②LPD 可行性的探查。③例1离断十二指肠球部，保留幽门；例2离断胃体。④离断胰颈部。⑤廓清肝十二指肠韧带，例1离断胆总管，例2离断左右肝管。⑥离断胰腺钩突部。⑦离断空肠上端及十二指肠。⑧切除胆囊。⑨重建胰肠、胆肠、胃肠通道，2例都采用Child 重建方式，例2因损伤横结肠动脉，加行部分横结肠切除术。
腹腔镜胰十二指肠切除术的初步经验
周振旭1，林卫红2，尤和谊1，朱恒梁1，陈惠男2，蒋飞照1
（温州医学院第一附属医院，浙江温州325000，1.腔镜外科；2.手术室）［摘要］
目的
总结腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD ）的初步经验。方法
于2008年5月20日及2009年4月
24日分别对本院1例胰头腺瘤和1例早期胰头癌施行了LPD 。结果2例LPD 均顺利完成，手术时间分别为
370min 和550min ，术中出血分别为800mL 和1000mL 。例1术后发生一过性的胆漏和阻塞性黄疸，例2术
后发生切口感染。2例均未发生胰漏，分别为术后38d 和术后22d 出院，分别随访近2年及1年无不良主诉，无肿瘤复发及转移。结论
LPD 显示一定的微创优越性；腔镜下胰肠、胆肠吻合是技术瓶颈；开展LPD 必须
是熟练掌握开腹胰十二指肠切除术和腹腔镜技术的术者，且严格掌握手术适应证；手术器械的改进和胰肠、胆肠吻合方式的优化是该术式能否进一步推广的关键。［关键词］
腹腔镜；胰十二指肠切除；胰腺肿瘤
［中图分类号］
R657.5［文献标识码］B ［文章编号］1007－1954（2010）03-0231-02
·临床研究·
第3期第22卷肝胆胰外科杂志
2讨论
2.1LPD的微创优越性我们体会，LPD腹腔镜手术有一定的优越性，主要有以下几点：①手术探查视野开阔，探查范围不受切口限制，辨认组织清晰。②虽然超声刀的切割速度不尽人意，但超声刀止血效果良好，术野出血少，如本组2例超声刀断离胰颈部无出血，胰腺上下缘无需预结扎血管；同时超声刀能在原位间隙解剖，对周围脏器组织牵拉和挤压少，对内环境扰乱轻，如胰颈部与肠系膜上静脉门静脉之间胰后隧道的探查，较开腹更直观便捷。③切口小，疼痛轻，术后切口感染和裂开机会少。④术后胃肠道恢复快，术后肠粘连和肠梗阻少。本组2例术后均未送ICU，术后前几天患者主诉少，症状轻，下床活动早，显示出一定的微创优越性。
2.1LPD手术中的难点及我们的解决方法或处理体会
2.1.1廓清肝十二指肠韧带，胆管与门脉、肝动脉的分离解剖：我们的体会是，一方面胆管与门脉、肝动脉紧密相连，易损伤血管，另一方面肝外胆道变异较多，致辨认困难。如例1为胆囊管低位汇入胆总管的解剖异常，离断胆总管后其右侧的低位胆囊管易误认为其他管道，例2为左右肝管低水平汇合的解剖异常，离断左右肝管及辨认也较困难。
2.1.2胰腺钩突部切除：胰腺钩突部血管多与门静脉紧贴，是传统开腹胰十二指肠切除术的“危险三角”。有专家用可吸收夹钳夹后离断钩突部[2]，有专家用Endo-GIA离断钩突部[3]，也有专家用超声刀离断钩突部[4]。我们用双极电凝结合超声刀切断胰腺钩突部实质，遇其间细小交通血管用超声刀切断，较粗血管肠系膜上静脉侧用锁扣夹钳夹后离断，比较顺利。
2.1.3胰腺吻合：各专家吻合方式不尽相同，本组例1行胰肠双层端侧套入式吻合，即将胰腺断端向左侧游离约2cm，间断缝合空肠浆肌侧与胰腺背侧，根据胰腺断面大小纵行切开空肠适宜长度，空肠后唇全层与胰腺断端后缘、空肠前唇全层与胰腺断端前缘均予连续锁边缝合，并连续缝合空肠前壁浆肌层及胰腺腹侧表面以加强缝合。例2行胰肠双层端端套入式吻合，空肠后唇与胰腺断端后缘的显露相对容易。2例均无胰管支撑，术后均未发生胰漏。2.1.4胆肠吻合：本组例1肝外胆管不扩张，胆管壁薄，胆肠吻合难度极大，我们采用了3-0可吸收线连续锁边缝合，不仅缝合速度较快，而且显露好，缝合松紧度可靠。既避免了间断缝合的显露困难，也避免了单纯连续缝合可能导致的吻合口皱缩。虽术后发生了一过性的胆漏和梗阻性黄疸，但之后吻合口通畅。例2左右肝管分别与空肠用相同方法行两个胆肠吻合口，术后未发生胆漏和黄疸。
2.3LPD病例的选择有专家认为腹腔镜处理胰腺钩突不可避免地残留部分胰腺组织于肠系膜血管，达不到彻底根治的目的，对于胰腺癌患者，特别是癌肿位于胰腺钩突者，应该将其排除在外[5]。也有专家认为，腹腔镜对肿瘤根治性要求的完整的血管淋巴结缔组织的清扫效果有时更胜于传统手术[4]。但基本的观点认为LPD是目前最好选择：①胰头部良性肿瘤；②十二指肠肿瘤、壶腹部周围良性肿瘤或恶性肿瘤无腹腔内转移和淋巴结转移；③早期胰头癌[2，4-5]。我们的体会是，选择病例既要考虑肿瘤的根治性原则，也要考虑肿瘤对手术本身技术难度的影响。我们选择了胰腺良性肿瘤和胆总管下端癌（术后病理证实为早期胰头癌），胰颈部与肠系膜上静脉门静脉之间胰后隧道的探查和分离较便捷，胰腺钩突与肠系膜上血管之间也易切除。本组例2早期胰头癌，肝十二指肠韧带淋巴结阴性，胰腺钩突切缘阴性，随访1年无复发和转移，选择应该是成功的。
因LPD要求气腹时间长；镜下胰肠和胆肠吻合手工吻合方式仍充满风险和挑战，术后胆漏和胰漏的风险较大，故宜选择身体条件较好的病例，本组2例符合这一条件。
例1胆总管无扩张，发生了一过性的胆漏和梗阻性黄疸，故宜选择胆总管扩张的病例为妥。
总之，根据我们有限的经验，LPD显示出一定的微创优越性，但远期生存时间和生存质量需大宗病例长期随访，特别是胰肠、胆肠吻合技术具有极大挑战性。只有那些熟悉开放式PD，又熟练掌握了腹腔镜下操作技术的术者，可以尝试。我们期待出现优化和创新性的腹腔镜下胰肠和胆肠吻合方式，甚至像腹腔镜下的Endo-GIA用于胃肠吻合那样便捷可靠，以解决LPD的技术瓶颈。
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（编辑：毛文明）
胰十二指肠切除术 胰头囊性包块，边界清楚，与其后方的下腔静脉及左肾静脉界限清楚，CT片未见远处转移。 图片附件: a.jpg (2005-7-8 19:46, 25.82 K) 如图：可见胰头的囊性包块（液性暗区），胰体可见钙化。胰体后方可见脾静脉，胰体囊性包块的右后方为或肠系膜上静脉。胰头前方为胃窦及十二指肠移行部。肝脏下缘可见胆囊的游离部分。脊柱前方为腹主动脉及下腔静脉，腹主动脉前方为腹腔干。上述结构之间界限清楚，不肿瘤侵犯的表现，术前判断手术成功的可能性很大。 术前诊断：胰腺囊性包块（囊腺瘤或囊腺癌） 以上是我自己的读片，有不对之处，请大家指出。 图片附件: b.jpg (2005-7-8 19:47, 24 K)
肿瘤的示意图如下： 图片附件: c.jpg (2005-7-8 19:48, 17.42 K) 胃、胰腺、门静脉和腹腔动脉干的相互关系 图片附件: d.jpg (2005-7-8 19:50, 49.97 K)
这张图显示的是肠系膜下静脉汇入位置，一般位于脾静脉和肠系膜上静脉的交汇处，有时变异，汇入到脾静脉。 在whipple手术中，了解上面这几个重要的血管走行及变异是非常重要的 图片附件: e.jpg (2005-7-8 19:52, 52.24 K) 胰腺的血供： 胰头的血供来自胰十二指肠上前（后）动脉，他们发自肝动脉。和胰十二指肠下动脉，来自肠系膜上动脉的分支。 胰体尾的血供来自脾动脉。 如图所示：上为腹腔干，发出干动脉、脾动脉和胃左动脉。 图片附件: f.jpg (2005-7-8 19:52, 24.74 K)
如图显示的是术中情况，箭头所指分别为下腔静脉和门静脉。图中可以看到部分的肝右叶和尾状叶。术者手中为十二指肠第二段及胰头。 图片附件: g.jpg (2005-7-8 19:53, 24.64 K) 图示：上为横结肠系膜，所见静脉为肠系膜下静脉（直接汇入门静脉）。下为十二指肠第四段，可见屈氏韧带及空肠起始段。
2020腹腔镜胰十二指肠切除术国际专家共识 腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）在世界范围内的应用越来越多，但由于技术以及解剖学原因，LPD的临床应用仍具挑战。目前针对LPD的技术标准还未达成相应共识。为了指导LPD持续安全地进行，来自8个国家的28名国际专家组成专家小组，共同商讨形成了首部腹腔镜胰十二指肠切除术国际专家共识。 ?安全性和可行性 声明：与开腹胰十二指肠切除术（OPD）相比，LPD在大型医疗中心由经验丰富的外科医生进行是安全可行的。与OPD相比，LPD的手术时间更长，术中出血更少，住院时间(LOS)更短，但这两种手术方式的总体并发症和围手术期死亡率相当。（证据质量中等；强推荐） ?胰腺中心规模和LPD 声明：LPD应在每年至少进行25例OPD的胰腺中心进行。此外，放射科以及经验丰富的介入医师，病理科和麻醉科医师应密切协作，以保证手术顺利实施。（证据质量中等；强推荐） ?手术经验和LPD
声明：为了成功进行LPD，外科医生需满足以下条件：1.外科医生需要具备高级腹腔镜技术。在开始进行LPD之前，通过微创手术的学习曲线从基础到复杂的过程，并掌握基本的腹腔镜技能，如解剖/缝合和打结是必不可少的。（证据质量中等；强推荐） ?手术团队和LPD 声明：LPD的手术医师、助理医师、麻醉医师以及护理团队应相对固定。（证据质量低；弱推荐） ?适应证 声明：LPD的适应证与OPD相似，术前应由多学科团队讨论确定，并仔细考虑外科医生所在的学习曲线阶段。（证据质量中等；强推荐） ?禁忌证 声明：LPD的禁忌证与OPD相似，包括一些腹腔镜手术的禁忌证。（证据质量中等；弱推荐） ?术前准备
疾病介绍和治疗建议
疾病介绍和治疗建议 医生已告知患有子宫肌瘤，需要在全麻麻醉下进行腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1. 麻醉意外：及时抢救； 2. 出血：严格止血，必要时输血； 3. 感染，切口愈合不良：严格无菌操作，术后使用抗生素； 4. 副损伤：分清解剖结构，仔细操作，尽量避免，一旦发生，及时抢救； 5. 二氧化碳气体栓塞，皮下气肿：注意监护，及早发现抢救； 6. 术中出血、副损伤、气腹形成不良、盆腹腔粘连严重、病变复杂腹腔镜不能完成或术中冰冻提示恶性，有 中转开腹可能； 7. 患者有糖耐量异常，目前血糖正常，手术应激致血糖异常可能，高糖昏迷、低糖昏迷可能，手术风险增加，术 中术后密切监控血糖，对症抢救处理 8. 术中、术后心、脑、肺、肾等重要脏器功能衰竭可能；术后血栓性疾病； 9. 盆腔粘连严重可能，术中肠管、膀胱、输尿管、血管副损伤风险大，可能有肠瘘、输尿管瘘、膀胱瘘等风险；若损伤 肠管、尿管，可能有肠瘘、尿瘘可能、二次手术可能；阴道残端愈合不良，裂开，肉芽形成，阴道出血等，据病情酌情治疗； 10. 最终诊断依靠常规病理，必要时后续治疗；若病理回报为恶性，可能需要再次手术，配合放疗、化疗； 12. 术后盆腔脏器脱垂，阴道穹窿脱垂可能，必要时需手术治疗；. 术后性生活满意度下降； 14. 手术后出现更年期症状或原有更年期症状加重可能，必要时药物治疗可能； 15、排尿排便习惯改变。伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，切口疝。手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；术后血栓性静脉炎、栓塞形成、盆腹腔粘连、粘连性肠梗阻。 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患有子宫肌瘤，需要在全麻麻醉下进行腹腔镜全子宫切除术+双附件切除术手术。 16、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC ）等； 17、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
龙马潭区红十字医院胰十二指肠切除术手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行 手术。 手术目的： ①进一步明确诊断 ②切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他） ③缓解症状 ④其他 预期效果： ①疾病诊断进一步明确 ②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解 ④其他 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 一、我理解任何手术麻醉都存在风险。 二、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 三、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 术中可能问题： 1.麻醉意外。 2.术中术后心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，有致死、致残的可能。 3.术中根据探查情况、患者生命体征及术中冰冻病理决定术式，拟行胰、十二指肠切除术，有行开关手术、胆管切开“T”管引流术、胆囊-空肠吻合术、胆囊切除胆管-空肠吻合术、部分肝切除断面引流术、肝内胆管引流术可能，有终生带“T”管可能，术中冰冻良性病变仅行“减黄”手术可能。 4.术中腹腔脏器、神经、血管损伤致术后相应并发症。有二次手术的可能。如伤及输尿管，有输尿管再植、终生带尿管可能。 5.术中大出血致失血性休克、多器官功能衰竭、DIC等，致死、致残的可能。 6.术后患者麻醉未醒或病情较重，有入ICU可能，费用昂贵。 7.术后出血、胰管狭窄、胰瘘、急性重症胰腺炎、胆道感染、胆管狭窄、结石形成、胆漏、胆汁性腹膜炎、急性肝功能衰竭、肝昏迷、肝肾综合症、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭、DIC等，有死亡可能、二次手术可能，有血液过滤、长期透析、肾移植、肝移植可能。 8.术后吻合口瘘、吻合口狭窄、空肠残端瘘、输入袢梗阻、输出袢梗阻、应激性溃疡出血、胃肠功能障碍，有死亡可能、再次手术可能、长期静脉营养可能，恢复慢、花费高。术后营养吸收障碍、贫血，有慢性衰竭死亡可能。 9.术后胰腺内、外分泌功能减低或丧失，致相应并发症。有长期注射胰岛素和口服胰酶片替代治疗的可能。
胰十二指肠切除术手术配合 一、适应症 1、胰头癌。 2、壶腹癌。 3、胆总管下段癌。 4、壶腹周围的十二指肠癌。 5、其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病。 二、用物准备 1、物品：大布包、大洞、手术衣、剖腹包院士特殊包、肝脏拉钩、荷包钳、各型钛夹钳。 2、一次性物品：纱布，纱条、棉垫、0、1、4、7号线若干、11#和23#刀片、吸引器连接管、医用膜、电刀、长电刀头、电刀清洁片、洁净袋*2、红色导尿管10号和8号、28号引流管* 3、各型胰管、各型钛夹、一次性清创器、0可吸收线、3-0可吸收线、3-0可吸收线（八针）、3-0~6-0血管缝线、石蜡油棉球、荷包线、鼻肠管、直线型切割闭合器、管型消化道吻合器、止血材料。 三、麻醉方式: 气管插管全身麻醉 四、手术体位: 仰卧位 五、仪器准备：电刀、吸引器、超声刀 六、解剖要点： （1）胰腺的解剖 1. 胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。 2．胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。 3．胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。 （2）十二指肠的解剖 1.十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人长度为20～25cm，管径 4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段。
2.胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。 （3）胆囊的解剖 1.胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml。 六、手术步骤及洗手护士配合： 胰十二指肠切除术主要步骤 (1)探查:探查包括小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，是决定可否切除的必要步骤。 (2)切除:切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除。 (3)消化道重建:重建包括胆总管空肠吻合、胰腺空肠吻合、胃空肠吻合和空肠空肠吻合。 1、术前了解患者的病情，熟悉手术步骤，手术的步骤做到心中有数。整理各手术器械，查看器械物品准备是否齐全，与巡回护士共同完成物品清点。 2、提前30min洗手，整理器械并与巡回护士一起清点器械、敷料及缝针的数目。 3、按使用的先后顺序及医生的使用习惯将器械有序放置，方便取用。 4、消毒、铺单、做切口：常规上腹部消毒铺巾，贴医用膜，铺大洞巾，常用上腹弧形切口，加中点向上延伸至胸骨剑突，右侧切口过腋中线，左侧切口过腹直肌至腋前线。 5、暴露术野：依次切开皮肤、皮下组织，肌肉进入腹腔，三角针7号线缝皮肤与洞巾，断肝圆韧带，7号线结扎。 6、探查腹腔：湿手依次探查肝脏、胆道、胃十二指肠、盆腔、肝门部，肠系膜及腹主动脉淋巴结有无转移。 7、解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切开后腹膜，探查胰头病变范围：递长镊、血管钳、剪刀或电刀分离，4号线结扎或缝扎，棉垫保护肠管。 8、显露肠系膜上静脉（牵引胆囊，显露横结肠韧带并离断。剪断横结肠系膜和胰头部之间的疏松结缔组织，结扎切断肠系膜上静脉的胰头分支）：递S拉钩牵开胆囊，血管钳钳夹韧带，组织剪剪断，4#线结扎。
急腹症，外伤，胰十二指肠切除术后护理 内容：急腹症，外伤，胰十二指肠切除术后护理 时间：2011-6 参加人员：谢翠媚廖慧敏李秋凤马玉华张燕张丽桃余淑卿柯贤丽等 主讲：胡冬香 地点：外一示教室 病情简介： 患者男性，32岁，因“车祸致全身多处外伤1小时余”于急诊就诊，在急诊经输液，扩容治疗后于急诊送手术室在全麻下行剖腹探查，胰十二指肠切除，门静脉、脾静脉破裂修补术，肝破裂修补术，术后恢复良好。于2011年05月10日0：45出现腹痛、腹胀、胸闷，胃管引出淡红色液体640 ml，5月11日上午予拔除胃管，下午15：00又出现腹胀，并予重新留置胃管后引出淡红色液体340ml，后遵医嘱予止血对症处理，效果欠佳。于5月12日急诊行剖腹探查，胃后腹膜创面压迫止血，小肠吻合术。术后患者仍诉腹痛、腹胀，5月14日解3次暗红色大便。 护理评估 1健康教育—健康管理型态 患者为中青年病人，小学文化，待业，缺乏疾病的相关知识，发病后患者较难接受事实，不配合治疗。 2、营养—代谢型态 患者为急诊病人，发病后一直禁食，并留置胃肠减压。 3、排泄型态 患者术后留置尿管，尿量正常，术后第七天开始解大便。 4、活动—运动型态 患者因术后留置管道多，病情重，活动受限，需绝对卧床休息，生活不能自理。 5、睡眠—休息型态 患者术后由于留置管道多，伤口痛庝不适，舒适改变，睡眠欠佳。
6、认知—感知型态 患者为小学文化，对术后康复知识缺乏了解。 7、自我感知型态 患者发病后能及时来院就诊求医，但术后不配合治疗。 8、角色—关系型态 患者较难适应病人角色，但家属能提供照顾与关心 9、性—生殖型态 无异常。 10、应对—应激耐受型态 无异常 11、价值—信念型态 无异常 术后护理诊断与措施 1、PC：出血 予持续心电监护及低流量吸氧，监测生命体征变化，密切观察伤口敷料有无渗血，准确记录引流液的性质、量、颜色，并保持引流管通畅，注意有无腹痛、腹胀，如有解大便应注意观察大便的性状、颜色，如有异常应及时报告医生，及时处理。 评价：术后患者有出血。 2、PC：吻合口瘘（肠瘘、胰瘘） 密切观察有无腹痛、腹胀等腹膜刺激征症状，有无恶心、呕吐，如有应观察呕吐物的性状，颜色，注意监测血淀粉酶有无异常，遵医嘱应用抑制胰腺分泌的药物，并注意观察引流液及体温的变化。 3、PC：感染 妥善固定好引流管，防止引流管受压，扭曲及引流液逆流，各引流管应每周更换2次，并注意无菌操作，遵医嘱使用抗菌素，监测体温的变化。予会阴抹洗QD，及时倾倒尿液。 4、有呼吸功能异常的危险：与胸腔积不液及术后活动及切口痛庝有关 密切观察患者的呼吸情况，吸氧，保持胸腔闭式引流管的通畅，固定好，观察水柱的波动情况，引流液情况，并与家属及病人交代引流管的重要性，防止脱落，床边放置止血
胰十二指肠切除术(Whippｌｅ pｒocｄure １麻醉：全麻。 2体位:仰卧位。 ３切口:I、右上腹经腹直肌切口,上自剑突右,下至脐下2~3cm。II、上腹正中切口，上自剑突向下绕脐至脐下2~３cm。III、上腹肋缘下“屋顶口”,自右侧锁骨中线至左侧腋前线。 4胆囊减压:因胆道下段梗阻,胆囊压力很大,胆囊明显扩张、水肿,甚至合并有胆管炎。及时减压可以改善术野显露，另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。保护胆囊周围组织后,用电刀在胆囊底部切开一个小口，因压力大,胆汁即自动喷出,吸尽胆汁后,可置入一橡皮管并予以结扎固定,引流至体外。 ５探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC、肠系膜上静脉（ＳＭV及门静脉。 ５.1先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移，再探明肿瘤部位（此步骤可在胆囊减压之前进行。 5．2探查下腔静脉(ＩVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带,并继续向下切开部分升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离,显露十二指肠降部。 沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。显露胰头后方及下腔静脉,切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织, 向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。 十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后,可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧,评估肿瘤范围及可切除性。
术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头,探查十二指肠及胰头有无占位。乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤,此时可切开十二指肠进一步明确诊断。胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方１/2部分的肿块;胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。凭借感觉难以区分时,需组织活检证实。对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬,应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处，将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入,经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内,固定位置后，击发切取组织,一般在病灶不同方位穿刺4次,切取4条组织块。 5.3探查肠系膜上静脉(SＭV： 5.3.1显露胰颈下缘:于胃大弯血管弓以下切开右侧胃结肠韧带，至胃网膜右动脉根部,显露胰颈部下缘。此时可见胃网膜右静脉与右结肠上静脉会合成胃结肠静脉干,直接汇入SMV外侧壁，是胰腺颈部下缘显露ＳMV的标志,其内侧即SMV主干。于胃结肠静脉干内侧,胰腺颈部下缘处切开胰腺被膜（后腹膜。稍加分享即可隐约见以肠系膜上静脉。分享时注意勿损伤胃结肠静脉干及其属支,否则易引起出血。 5.3.2探查胰腺后方肠系膜上静脉是否受侵:肠系膜上静脉前壁在胰腺颈部后方没有分支,两者间为疏松组织间隙，正常情况下容易分离。 切开肠系膜上静脉表面的外膜,即可进入此间隙。用直角钳插入并钩住胰腺颈部下缘向前索引,显露胰腺后方SMV,直视下用“花生米”(小纱布球仔细轻柔的分离SMV前壁与胰腺颈部背面的疏松粘连。若SMV无肿瘤侵犯,可以容易的分离至胰腺颈部上缘。若分离受阻,或见SＭV与病灶紧密粘连且质硬，表明已经受侵犯,或终止手术,或留待经胰腺上缘探查后再决定是否切除。不可强行分离，以免大出血。若因过度肥胖，胰腺颈部下缘显露SMV有困难，可以在十二指肠水平部切开横结肠系膜侧面，即可显露出SMV。也可从胰腺颈部上缘处显露门静脉，从上至下,上下配合探查胰腺后方门静脉与SMV。 ５.３.3处理胃结肠静脉干：由于胃结肠静脉干直接注入SMV而较固定,胃网 膜右静脉、右结肠上静脉分别位于胃网膜及结肠系膜中,术中牵拉网膜或结肠系膜
胰十二指肠切除术术后观察及护理 段淑卿盖学银 胰十二指肠切除术是治疗胰腺头颈部癌、壶腹部癌，十二指肠癌及胆管下端癌的典型手术方法，由于手术复杂且创伤大，术后并发症多，要使患者尽快康复，术后护理水平至关重要，我科2009年1月—2010年1月对收治的二十例胰十二指肠切除术患者进行回顾性分析，报告如下。 1一般护理 患者术后去枕平卧6 h,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,妥善固定各种管道,给予持续低流量吸氧,并监测生命体征及各引流量等。待患者清醒、生命体征平稳后改用半卧位,并嘱患者早期床上活动,鼓励其多做深呼吸和有效咳嗽,协助患者定期翻身、拍背,有痰不易咳出时应给予雾化吸入,以防止肺炎的发生。加强基础护理，做好口腔及皮肤护理。 2 营养支持术后良好的营养支持能促进手术切口和吻合口的愈合，减少术后胆瘘、胰瘘等并发症的发生。因此，营养支持是术后很重要的治疗手段。一般TPN约需5～7天，并提倡术后早期肠内营养支持，故因鼓励患者早期活动，待肠功能恢复后，进食应注意：少量多餐、细嚼慢咽；避免刺激性辛辣较硬饮食、避免过冷过热，应温和饮食，低脂、高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。 3 引流管护理术后常规有胃管、空肠营养管、T管、胆肠吻合口引流管、胰肠吻合口引流管、导尿管，所有引流管均须注意保持通畅，避免受压折叠，避免脱出；并应注意引流液的颜色、性状、量。按时巡视病房，及时发现各引流管有无异常。按时在无菌条件下进行管道护理，防止感染。 4 并发症的观察及护理，常见的有：(1)胰瘘：发生平均约术后5天，临床表现：患者体温升高、心率增快、腹膜刺激征及呼吸紧迫[1]，腹腔引流增多，引流出大量清亮液体240～500 ml/d，查引流液淀粉酶明显升高。胰瘘发生多与术中吻合口处理有关，通常情况下只要引流充分都可逐渐愈合，所以一旦发生胆、胰瘘应特别注意保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁和胰液的瘀积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染[2]。故术后给予腹腔持续负压吸引，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，并保持胰管引流通畅；使用施他宁24 h静脉持续泵入；并予以肠外高能量静脉营养支持疗法；合理使用抗生素后逐渐愈合。胰瘘可致腹腔内感染和腹腔脏器腐蚀性出血，危害性大，护理时应慎重观察。 (2)胆瘘：发生率约15%，放置T管将减少胆瘘的机会。表现为术后5～7天，自引流管流出大量胆汁，如术后引流管内有黄色液体流出应测定胆红素，如胆瘘发生在胆肠吻合口引流管拔除后，患者可表现为腹胀和肠麻痹，应立即行腹腔引流，故术后需观察引流液的颜色、性状、量，引流管拔除需注意评估患者的肠鸣音、排气排便、腹部体征情况；(3)出血：可发生在早期或数周以后，可为腹腔内出血或胃肠道出血，故术后应观察胃管、腹腔引流管有无新鲜血性液体引出，注意观察生命体征、尿量、腹部体征的变化，有异常立即通知医生； (4)感染：因手术创伤大、抵抗力下降、低蛋白血症，常会发生各种感染，常见有切口感染和肺部感染，故应注意观察患者有无咳嗽、咳痰，体温变化；(5)术后胃排空延迟：表现为术后10天以上患者仍不能耐受流质饮食，进食后上腹饱胀感，胃纳差，可能与手术、腹内
腹腔镜下胰十二指肠切 除术 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
1，麻醉成功后仰卧术台，取分腿位，常规手术区皮肤消毒、铺无菌巾，选脐缘上切开皮肤1cm穿刺造气腹后穿刺锥穿刺置鞘管进镜，腔镜监视下分别于右上腹、右下腹、左上腹、左下腹部切开皮肤切口，穿刺置鞘进操作钳。 2，探查：见腹腔无粘连及腹水形成，肝脏色暗红，质韧，无结节。胆囊表面光滑，张力稍高，呈慢性炎症改变。肝总管及胆总管扩张，胆总管直径。十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。胰腺无明显增大，未见淋巴结肿大。探查其余脏器未见异常。根据术前壶腹部病理结果提示腺癌，决定行腹腔镜下胰腺十二指肠切除术。 2，钝性分离胆囊三角区粘连及胆囊三角浆膜，解剖胆囊管，见直径约，仔细分离周围结缔组织，再次确认三管关系无误，近端距离汇入胆总管约上生物夹1枚，远端夹钛夹1枚，中间剪断。解剖出胆囊动脉，夹生物夹1枚，远端以电凝钩切断，随以电凝钩沿胆囊床剥离胆囊，至胆囊完全切除，将标本置于右侧肝上间隙，胆囊床电凝止血。 3，于肝十二指肠韧带处分离出胆总管、肝固有动脉，悬吊肝动脉，清除肝十二指肠韧带淋巴结。切断肝总管，并清扫门静脉及肝动脉周围淋巴组织，依次向下清扫直至十二指肠上缘。 4，切除大网膜清扫淋巴结：超声刀打开胃结肠韧带，沿横结肠缘切除右侧大网膜，分段离断胃结肠韧带右半部至无血管区。贴肝脏切断肝胃韧带，断扎胃右血管，近端生物夹夹闭。夹闭胃十二指肠动脉远、近端，超声刀中间离断。解剖出肝总动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干动脉，清扫周围淋巴脂肪组织达骨骼化。 4，断胃及胰腺：腔镜下切割闭合器横断胃体（切除远侧约2/5），大弯侧留 4cm待吻合用。于胰腺前部切断胃网膜右动静脉，近端生物夹夹闭。自胰颈部下缘切开后腹膜，解剖出肠系膜上静脉，于胰腺及肠系膜上静脉之间，自下而上以超声刀钳钝性分离达胰腺上方门静脉前。自胰颈部超声刀横断胰腺，找见胰管，见其宽约。 5.提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧壁，见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十二指肠水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器横断十二指肠。 6.将近端空肠上提，腔镜下进行胰肠吻合：于横结前方，上提空肠将空肠送至右上腹，空肠断端与胰腺断端行端-侧吻合，胰管内放置10号小儿胃管长约 20cm进行减压。 7，胆肠吻合：距胰肠吻合口10cm处空肠系膜对侧肠壁切开处修剪开口至，行肝总管空肠端侧吻合，4个微乔线分别连续缝合全层缝合后壁，同法全层缝合吻合口前壁。 8，胃肠吻合：距胆肠吻合口60cm处行结肠前胃空肠端侧吻合。于胃大弯后壁切开长约1cm的切口，于欲吻合处空肠对系膜侧肠壁切开长约2cm的开口。将直线型切割吻合器两端分别伸入胃及空肠切口处，继发离断胃空肠壁，吻合口大小长约。调整胃管，3-0微乔线关闭胃空肠吻合口，并将胃空肠吻合口吻合口浆肌层加固。
1，麻醉成功后仰卧术台，取分腿位，常规手术区皮肤消毒、铺无菌巾，选脐缘上切开皮肤1cm穿刺造气腹后穿刺锥穿刺置鞘管进镜，腔镜监视下分别于右上腹、右下腹、左上腹、左下腹部切开皮肤1.2-0.5cm切口，穿刺置鞘进操作钳。 2，探查：见腹腔无粘连及腹水形成，肝脏色暗红，质韧，无结节。胆囊表面光滑，张力稍高，呈慢性炎症改变。肝总管及胆总管扩张，胆总管直径1.2cm。十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。胰腺无明显增大，未见淋巴结肿大。探查其余脏器未见异常。根据术前壶腹部病理结果提示腺癌，决定行腹腔镜下胰腺十二指肠切除术。 2，钝性分离胆囊三角区粘连及胆囊三角浆膜，解剖胆囊管，见直径约0.3cm，仔细分离周围结缔组织，再次确认三管关系无误，近端距离汇入胆总管约0.5cm上生物夹1枚，远端夹钛夹1枚，中间剪断。解剖出胆囊动脉，夹生物夹1枚，远端以电凝钩切断，随以电凝钩沿胆囊床剥离胆囊，至胆囊完全切除，将标本置于右侧肝上间隙，胆囊床电凝止血。 3，于肝十二指肠韧带处分离出胆总管、肝固有动脉，悬吊肝动脉，清除肝十二指肠韧带淋巴结。切断肝总管，并清扫门静脉及肝动脉周围淋巴组织，依次向下清扫直至十二指肠上缘。 4，切除大网膜清扫淋巴结：超声刀打开胃结肠韧带，沿横结肠缘切除右侧大网膜，分段离断胃结肠韧带右半部至无血管区。贴肝脏切断肝胃韧带，断扎胃右血管，近端生物夹夹闭。夹闭胃十二指肠动脉远、近端，超声刀中间离断。解剖出肝总动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干动脉，清扫周围淋巴脂肪组织达骨骼化。 4，断胃及胰腺：腔镜下切割闭合器横断胃体（切除远侧约2/5），大弯侧留4cm待吻合用。于胰腺前部切断胃网膜右动静脉，近端生物夹夹闭。自胰颈部下缘切开后腹膜，解剖出肠系膜上静脉，于胰腺及肠系膜上静脉之间，自下而上以超声刀钳钝性分离达胰腺上方门静脉前。自胰颈部超声刀横断胰腺，找见胰管，见其宽约0.5cm。 5.提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧壁，见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十二指肠水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器横断十二指肠。 6.将近端空肠上提，腔镜下进行胰肠吻合：于横结前方，上提空肠将空肠送至右上腹，空肠断端与胰腺断端行端-侧吻合，胰管内放置10号小儿胃管长约20cm进行减压。 7，胆肠吻合：距胰肠吻合口10cm处空肠系膜对侧肠壁切开处修剪开口至1.5cm，行肝总管空肠端侧吻合，4个微乔线分别连续缝合全层缝合后壁，同法全层缝合吻合口前壁。 8，胃肠吻合：距胆肠吻合口60cm处行结肠前胃空肠端侧吻合。于胃大弯后壁切开长约1cm的切口，于欲吻合处空肠对系膜侧肠壁切开长约2cm的开口。将直线型切割吻合器两端分别伸入胃及空肠切口处，继发离断胃空肠壁，吻合口大小长约4.5cm。调整胃管，3-0微乔线关闭胃空肠吻合口，并将胃空肠吻合口吻合口浆肌层加固。 9，肠肠吻合：脐上取正中切口长约8cm，开腹进入腹腔。保护切口周围，取出标本。距胃肠吻合口30cm处行输入输出袢侧侧吻合，吻合口约2cm宽，前后吻合口分别行两层间断浆肌层及全层缝合。关闭系膜裂隙。 10.4-0微乔线加固十二指肠残端，于胰肠吻合口左侧空肠盲端留置空肠减压管，双荷包缝合固定。并将空肠盲端悬吊于壁腹膜，空肠减压管自腹壁另刺孔引出，并固定。 11.置管引流、关腹：复查各创面无出血，腹腔以热蒸馏水泡洗冲，吸除冲洗水，将胃网膜上提置于胰肠吻合口后方固定，于胰肠吻合口后方放置腹腔引流管，自切口左侧刺口引出固定。胆肠吻合口后方放置引流管，自切口右侧引出固定接袋。将止血绫分别覆盖于胰肠吻合口及胆囊床上，腹腔喷洒聚乳酸防粘连凝胶2支，依次关闭腹壁切口各层。 术中病人生命体征平稳，麻醉满意，出血约200ml,术中输红细胞2U。 手术后情况：患者全麻未醒，转入重症监护室。
（腹腔镜）胰十二指肠切除术围手术期流程 胰十二指肠切除术是治疗壶腹部周围肿瘤的标准手术方式。手术风险高，我科自2017年成功开展腹腔镜下胰十二指肠切除术，今年出现2例LPD术后出血、死亡的病人，在科室、医院讨论的基础上，制定我科PD围手术期操作流程。参照2018版LPD手术流程专家共识。 术前评估 1.主要是病人的全身条件、如肺、心脏功能、血气分析。肝功能 2.局部评估：如肿瘤的位置，与重要血管的关系，如SMA、SMV，明 确为可切除、交界可切除、不可切除肿瘤，术前是否需穿刺活检、新辅助化疗等，若需化疗，则需提交多学科会诊。 3.术前CT评估有无变异的右肝动脉，利于术中解剖及辨识。 4.术前黄疸严重情况，是否需减黄治疗，有无合并胆系感染，对合 并有胆系感染的病人，术前需行减黄治疗，首选PTCD减黄。术前无胆系感染的病人，胆红素尽量在200umol/L以下，但对胆红素高于200umol/L以上的病人，目前是否需减黄有争议，有专家认为，若无需切肝，术前胆红素偏高，在300umol/L左右，但凝血等指标正常，可不需要减黄，减黄手术后胆道炎症明显，胆管变细，增加了吻合的难度，术后吻合口漏的几率增加。 5.术前停止阿司匹林等抗凝药物的使用，若需使用，可选择低分子 肝素或依诺肝素，术前一天停用。 6.术前营养状态评估，保证白蛋白至少在35g/L以上，请营养科会诊， 给予营养指导或治疗。
7.术前胰瘘风险评估：临床胰瘘风险评分(FRS)系统 出血是PD术后的凶险并发症之一。PD术后出血依据发生时间可分为术后早期出血和术后晚期出血。 术后早期出血指术后24 h内发生的出血事件。其最有可能由潜在围术期凝血功能障碍和术中不恰当止血引起。因此，避免PD术后早期出血需注意以下两方面：(1)纠正术前营养不良状态和凝血功能。纠正术 前存在的低蛋白血症等营养不良状态，有利于改善患者组织条件、降低围术期出血风险。梗阻性黄疸可引起凝血功能障碍而增加PD术后出血风险。因此，对术前合并梗阻性黄疸患者，术前可考虑行胆道引流。以减轻黄疸及炎症、改善凝血功能。目前对于术前行减轻黄疸治疗的指征尚存在争议。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐对术前合并胆道感染的患者行减轻黄疸治疗。2012年，发表在《New England Journal of Medicine)>的随机对照试验结果显示：对术前TBil<250 umol／L的患者行ERCP胆道引流并不降低围术期并发症发生风险。对 术前TBiI<250umol／L的患者．不建议常规行减轻黄疸治疗：对术前TBil／>250 umol／L或合并胆道感染的患者，应行胆道引流减轻黄疸，方式推荐采用PTCD，因ERCP存在诱发急性胰腺炎风险，可引起胰周及肝十二指肠韧带炎症反应，增加手术难度和风险。 (2)精细的手术操作。术中对动、静脉(如胃十二指肠动脉等)结扎需做到精确处理。处理胰腺钩突系膜时，应注意肠系膜上动脉和肠系膜上静脉分支的确切结扎。胆肠吻合建议采用连续缝合。离断胰腺时，可于胰体部上、下缘各缝扎一针，结扎胰腺上、下缘血管弓，以降低胰肠吻合口出血风
胰十二指肠切除术后的管道护理 胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy,PD）是一复杂而创伤大的手术，手术的危险性大，术后并发症多，死亡率较高。术后一旦并发各种吻合口漏和腹腔感染,治疗极为困难。腹腔引流是预防、治疗这类并发症的重要手段，其基本目的在于排除有害物质,消灭死腔,避免感染,解除管腔的梗阻,促进吻合口的早期愈合,同时术后引流也是观察和预防并发症的重要窗口。胰十二指肠切除术后患者常需要留置胃管、腹腔双套管、腹腔引流管、“T”型管、胰腺引流管和留置导尿管等。因此护士应确认各引流管的位置，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。观察各引流液性质、颜色及引流量，发 现异常应及时通知医生处理。 1 腹腔双套管引流的护理 腹腔双套管一般放置于胰肠吻合口内。我科使用的均为自制的腹腔双套管。护理要点：（1）妥善固定，保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲，并经常挤捏；维持一定的负压吸引，因为重型患者常有血块、坏死组织脱落，容易造成引流管阻塞。如有阻塞可用无菌温生理盐水冲洗，应注意无菌操作。（2）观察及记录引流物的性状、色泽和量：引流液开始为淡血性混浊液体，2～3天后颜色渐淡。如色泽转为鲜红且较黏稠，说明有继发性出血，应及时处理。（3）保护引流管周围的皮肤：引流管在皮肤的出口处可用凡士林纱布加以保护，或周围皮肤涂氧化锌软膏保护。（4）定期检查引流液中的淀粉酶和细菌。（5）严格无菌操作及妥善处理污物。（6）卧位：生命体征平稳后取半卧位，并经常更换体位，以利引流。（7）拔管护理：当患者体温正常并稳定7天左右，白细胞计数正常，腹腔引流液少于5 ml/d或引流液淀粉酶测定含量低于100 u/L时才考虑拔管。拔管后要注意拔管处伤口有无渗漏，如有渗液及时更换敷料。拔管处伤口可在1 周左右愈合。 2 胰管的护理 胰管一般放置于胰肠吻合口内。（1）观察及记录引流液的颜色和量。正常的胰液为清亮色，每日的量没有明确的规定。（2）妥善固定，保持引流通畅，避免引流管打折、弯曲、受压，保持引流管周围清洁、干燥。 3 T管的护理 T管一般放置于胆总管内。（1）观察及记录引流液的性状、颜色和量：T管引流的是胆汁，胆汁的正常颜色为黄褐色透明液体。量为24 h 700～1 200 ml，手术后1～2天分泌胆汁较少，量为200～400 ml，3～4天量为600～800 ml，1周左右，胆总管下端炎症水肿消退，部分胆汁流入十二指肠，胆汁再次减少。若每日有大量胆汁引自“T”管引出，有可能导致低钠，应及时输入高渗盐水。（2）妥善固定，避免打折、弯曲、受压，保持引流管周围清洁、干燥。（3）T管引流量突然中断时，常见原因有:①引流管受压、打折；②坏死组织、血凝块、结石堵塞;③胆道蛔虫；④T管部分或全部滑脱。处理：在排除T管滑脱的情况下，可用生理盐水加庆大霉素冲洗T管。（4）T管造影：是通过造影了解胆总管内有无残余结石及胆管狭窄。造影前要做碘过敏试验，方法是取30%泛影葡胺1ml 静脉注射，观察20 min，如有头晕、胸闷、气短、流涕、流泪、口角麻木等，说明是阳性。（5）拔管：一般留置2周，我科常规放置3周。拔管前要夹管3天，夹管时如有腹痛、发热、黄疸，说明胆总管下端仍有阻塞，还暂时不能拔管，放开引流管，继续引流，必要时可行胆道镜检查。如无上述情况，造影正常就可
手术记录 姓名：*** 住院号：*** 姓名***，性别***，年龄50岁，病室***，床号28。 手术日期: [手术时间] 至 [手术时间] 术前诊断:1.*** 术中诊断: 1.*** 手术名称:[手术名称] 手术指导者：[手术指导者] 手术者：[手术者] 助手：[助手] 麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者] 手术经过、术中出现的情况及处理：1.患者平卧位，气管插管全麻，常规消毒铺巾。2.取上腹部正中切口，逐层进腹。探查：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，腹腔无腹水，胆囊张力大，打开减压后结扎缺口。3.作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠连同胰头从腹膜后向前游离，探查肿块位于十二指肠乳头，约直径2cm，质硬，未侵出周围。遂决定行胰十二指肠切除。4.游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠向前游离，探查胰头、钩突部及肠系膜血管间的关系。5.在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜囊，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉，静脉前向上分离，直至门静脉前方打开隧道伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。6.横断胃体（方法：直线型切割闭合器），切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。7.分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。逆行式胆囊切除，于肝总管末端横行切断，结扎远侧断端，见胆总管直径近2.5cm，连同胆管旁的淋巴组织向下分离胆总管，直到胰头部。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，见胰管直径近0.2cm。胰腺断面确切止血。游离2cm左右胰腺供胰肠吻合。8.将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断出入胰头及钩突部的小静脉及动脉，使胰头及钩突部与门静脉
第3期 第22卷 收稿日期：2009-11-04 作者简介：周振旭（1975-），男，浙江乐清人，主治医师，医学硕士。通讯作者：蒋飞照，主任医师，E-mail ：jfzwzcnmd@https://www.doczj.com/doc/fc13126146.html, 。 第22卷第3期 2010年5月肝胆胰外科杂志 Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery Vol.22No.3 May.2010腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancre -aticoduodenectomy ，LPD)因手术操作复杂、手术时间 长、术后并发症发生率高，以及尚不确定的肿瘤切除安全性、术后生活质量等问题，国内外开展的并不多，其微创优越性备受争议[1-4]。我院2008年5月20日及2009年4月24日分别为1例胰头腺瘤和1例早期胰头癌成功施行了LPD ，手术顺利，现报告如下。 1临床资料 例1，女，50岁，因“常规体检发现胰头部占位 40d ”入院。患者无不良主诉，查体无异常发现，肿瘤 标志物、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能均无异常。B 超示胰头约3cm ×3cm 低回声结节，提示实质性病灶。CT 及MRA 均提示胰头部囊实性占位，包膜完整，胆总管无增粗。于2008年5月20日在全麻下行LPD ，手术时间约370min ，术中出血800mL ，输浓缩红细胞1.5U 。术后第4天肛门排气，能下床轻微活动；第5天拔胃管，进流质饮食。胰肠吻合口引流管术后第6天拔除。胆肠吻合口引流管术后第 10天出现胆漏，最多500mL ，发生胆漏期间无发热和腹部症状及阳性体征，术后第35天拔管。术后第4天出现梗阻性黄疸，血总胆红素最高达96μmol/L （直接胆红素77μmol/L ），之后渐降，至术后第12天血胆红素恢复正常。术后第38天顺利出院。术后 病理报告：胰头浆液性微囊性腺瘤。随访近2年无不良主诉。 例2，女，62岁，因“右上腹痛40d ，加重2d ”入院。查体皮肤巩膜无明显黄染，右上腹轻压痛。入院总胆红素20μmol/L(0～20.0μmol/L)，直接胆红素8 μmol/L(0～6.8μmol /L)，CA199139U/ml(0～37.0U/ ml)。CT 示胆系扩张，考虑胆总管下端病变，占位磁 共振示胆总管下段狭窄，考虑胆总管下段占位性病变。于2009年4月24日行LPD （Whipple 术），手术时间550min ，术中出血1000mL ，未输浓缩红细胞。术后恢复良好，术后第4天肛门排气，能下床轻微活动；第5天拔胃管，进流质饮食。胰肠吻合口及胆肠吻合口腹引管术后第5天均拔除。术后发生切口感染。术后第22天顺利出院。病理报告：胰头中分化导管腺癌（1.5cm ×1.0cm ），胰腺切缘阴性，肝十二指肠韧带2枚淋巴结阴性。随访1年无不良主诉，无肿瘤复发或转移。 2例患者的主要步骤包括：①例1先行胰头肿瘤局部切除的可行性探查，例2先行胆总管切开胆 道镜探查。②LPD 可行性的探查。③例1离断十二指肠球部，保留幽门；例2离断胃体。④离断胰颈部。⑤廓清肝十二指肠韧带，例1离断胆总管，例2离断左右肝管。⑥离断胰腺钩突部。⑦离断空肠上端及十二指肠。⑧切除胆囊。⑨重建胰肠、胆肠、胃肠通道，2例都采用Child 重建方式，例2因损伤横结肠动脉，加行部分横结肠切除术。 腹腔镜胰十二指肠切除术的初步经验 周振旭1，林卫红2，尤和谊1，朱恒梁1，陈惠男2，蒋飞照1 （温州医学院第一附属医院，浙江温州325000，1.腔镜外科；2.手术室）［摘要］ 目的 总结腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD ）的初步经验。方法 于2008年5月20日及2009年4月 24日分别对本院1例胰头腺瘤和1例早期胰头癌施行了LPD 。结果2例LPD 均顺利完成，手术时间分别为 370min 和550min ，术中出血分别为800mL 和1000mL 。例1术后发生一过性的胆漏和阻塞性黄疸，例2术 后发生切口感染。2例均未发生胰漏，分别为术后38d 和术后22d 出院，分别随访近2年及1年无不良主诉，无肿瘤复发及转移。结论 LPD 显示一定的微创优越性；腔镜下胰肠、胆肠吻合是技术瓶颈；开展LPD 必须 是熟练掌握开腹胰十二指肠切除术和腹腔镜技术的术者，且严格掌握手术适应证；手术器械的改进和胰肠、胆肠吻合方式的优化是该术式能否进一步推广的关键。［关键词］ 腹腔镜；胰十二指肠切除；胰腺肿瘤 ［中图分类号］ R657.5［文献标识码］B ［文章编号］1007－1954（2010）03-0231-02 ·临床研究·
胰十二指肠切除术(Whipple procdure 1麻醉:全麻。 2体位:仰卧位。 3切口:I、右上腹经腹直肌切口,上自剑突右,下至脐下2~3cm。II、上腹正中切口,上自剑突向下绕脐至脐下2~3cm。III、上腹肋缘下“屋顶口”,自右侧锁骨中线至左侧腋前线。 4胆囊减压:因胆道下段梗阻,胆囊压力很大,胆囊明显扩张、水肿,甚至合并有胆管炎。及时减压可以改善术野显露,另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。保护胆囊周围组织后,用电刀在胆囊底部切开一个小口,因压力大,胆汁即自动喷出,吸尽胆汁后,可置入一橡皮管并予以结扎固定,引流至体外。 5探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC、肠系膜上静脉(SMV及门静脉。 5.1先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移,再探明肿瘤部位(此步骤可在胆囊减压之前进行。 5.2探查下腔静脉(IVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带,并继续向下切开部分升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离,显露十二指肠降部。 沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。显露胰头后方及下腔静脉,切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织, 向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。 十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后,可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧,评估肿瘤范围及可切除性。
术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头,探查十二指肠及胰头有无占位。乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤,此时可切开十二指肠进一步明确诊断。胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方1/2部分的肿块;胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。凭借感觉难以区分时,需组织活检证实。对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬,应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处,将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入,经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内,固定位置后,击发切取组织,一般在病灶不同方位穿刺4次,切取4条组织块。 5.3探查肠系膜上静脉(SMV: 5.3.1显露胰颈下缘:于胃大弯血管弓以下切开右侧胃结肠韧带,至胃网膜右动脉根部,显露胰颈部下缘。此时可见胃网膜右静脉与右结肠上静脉会合成胃结肠静脉干,直接汇入SMV外侧壁,是胰腺颈部下缘显露SMV的标志,其内侧即SMV主干。于胃结肠静脉干内侧,胰腺颈部下缘处切开胰腺被膜(后腹膜。稍加分享即可隐约见以肠系膜上静脉。分享时注意勿损伤胃结肠静脉干及其属支,否则易引起出血。 5.3.2探查胰腺后方肠系膜上静脉是否受侵:肠系膜上静脉前壁在胰腺颈部后方没有分支,两者间为疏松组织间隙,正常情况下容易分离。 切开肠系膜上静脉表面的外膜,即可进入此间隙。用直角钳插入并钩住胰腺颈部下缘向前索引,显露胰腺后方SMV,直视下用“花生米”(小纱布球仔细轻柔的分离SMV前壁与胰腺颈部背面的疏松粘连。若SMV无肿瘤侵犯,可以容易的分离至胰腺颈部上缘。若分离受阻,或见SMV与病灶紧密粘连且质硬,表明已经受侵犯,或终止手术,或留待经胰腺上缘探查后再决定是否切除。不可强行分离,以免大出血。若因过度肥胖,胰腺颈部下缘显露SMV有困难,可以在十二指肠水平部切开横结肠系膜侧面,即可显露出SMV。也可从胰腺颈部上缘处显露门静脉,从上至下,上下配合探查胰腺后方门静脉与SMV。 5.3.3处理胃结肠静脉干:由于胃结肠静脉干直接注入SMV而较固定,胃网膜右静脉、右结肠上静脉分别位于胃网膜及结肠系膜中,术中牵拉网膜或结肠系膜极易造成胃结肠静脉干撕裂出血,处理不当直接导致SMV大出血,因此宜先行处理。可