三、常用心电图图像诊断基础知识
（一）P波
P波是心房的除极形成的波，在心电图上大多数第一个出现的波就是P波。通常所谓的P波包括窦性心律P波与异位心律的P波两类，异位心律的P波，包括起源于不同部位房性P波，交界区或心室逆传激动形成的逆行P波。严格起来房颤的f波与房扑的F波也属于P波的一种。下面我们一起对各种P波的特征及其意义进行分析。
1、P波方向与形态特征分析
主要是从P波形态、方向、电压与时限去分析。明确什么是正常的，什么是异常的，异常的P波来自那里，以及异常P波图形的常见临床意义。本教案仅按照诊断要求编排分析。如窦性P波、逆行P波、二尖瓣P波、PtfV1值异常及肺型P波等。
注意，这部分是一个一个讲清楚组成心电图的各种波与波段的基本知识，与介绍到的波与波段无关的其它诊断，暂时不详细讲。不然到讲诊断时，讲一幅图，逆行P不懂要解释一番，上斜型ST段有要解释一番，就会很被动。
大家记住这些基础知识，到讲诊断时就好理解！
下面先介绍各种不同类型的P波特征。
图3-1各种P波形态图
这些P波形态特征，在心电图P波描述时用得上！是必须懂的基本知识！特别是正向P波、倒置P波、正负双向P波、负正双向P波，高尖P波与低平P 波等形态。
注意一些比较特别的P波.如：电压低的M型P波，特别是浅又宽的很难看，在aVR导联呈浅的浅W型。
这样单独大家肯定能看得出来，但是放到实际就难分辨了。这样的图在自动诊断的心电图机，一般电脑是无法诊断出来的。
在网上我已经为大家解释了几例低平的M型P波（aVR呈浅W型），本来属于窦性心律的，很多人诊断为房性心律。
其次，这个表中举例的P波前半段或后半部分在水平线上或正向不明显。大家往往会觉得很奇怪。
像介绍P-R测量时讲的图1-22I导联P波初始部分在等电位线上占时几十毫秒之多！
这些P波方向形态特征大家要熟悉！一看就懂，就不详细讲了！
下面就详细解释各种P波！
1）窦性P波
正常窦性P波较低钝，可以有顶部小切迹，但峰间距小于0.04秒。
窦性P波的标准1）aVR导联P波倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P 波直立。3）正常窦性P波还需P波时限<0.11s，P波电压肢导联<0.25mV,胸导<0.20mV。4）诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。
图3-2正常窦性P波
本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波呈正向M型，峰间距0.04秒，V1导联P波呈正负双向，完全符合此标准，
书本上介绍的窦性P波：1）aVR导联P波必须倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。考试必须这样回答！
如果问的是正常窦性P波，除了上述表达之外，还需答P波时限<0.11s，P 波电压肢导联<0.25mV,胸导<0.20mV。
临床应用上还要注意：窦性心律偶见P电轴左偏或右偏------（有学者不同意这种说法）。
诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。
由于心房除极方向是从右上向左前下，再转左后方向进行，所以正常窦性P波，aVR导联P波必须倒置，不能是正向、双向，或前半部平后半部倒置。V5V6导联必须正向。当然，符合这两个标准，需要排除右房上部近窦房结附近的房性P 波。还有学者认为在左房后上部靠近右房的房性异位心律的P波也符合这个条件。
P电轴左偏或右偏时，P波特征就不完全符合I、II、aVF、V4-V6导联P波直立的标准了。
下面这份图就考虑P电轴左偏！
图3-3P电轴左偏
这份图aVR导联P波倒置，V5V6导联P波正向，但II\aVF不符合正常窦性P的正向标准，而呈双向了！但临床上这样的P波，特别在心率在正常窦性心律范围的P波，一般都按照窦性心律诊断！
由于右房上部近窦房结附近或左房后上部的房性心律的激动心房除极方向与窦性心律相似，所以大于160次/分的窦速与这些房速很难区分。只有12导联动态心电图，能看清楚阵速起始处是否房早引起。一般情况下鉴别难，意义不大。
下面就是P电轴右偏的心电图
图3-4P电轴右偏
本图I、aVL、aVR导联的P波均倒置。P电轴左偏的P波在I导联正向，III 导联倒置。而P电轴右偏则是I导联倒置，III导联正向。
具体算偏移度数与QRS的额面电轴是一样的，按照I、III导联P波电压的代数和查表得出电轴偏移度数。P波电压太低了，不好测量，实在要测量可以在放大10倍的情况下测量。
这份图如何排除左右手反接？
看I导联呈rs型，T波正向；aVR导联T波倒置，aVL导联无明显倒置。
P波电轴左偏右偏，特别P波电轴左偏本身一般没有明显临床意义！肺心病的诊断标准里面关于心电图方面有这样一条：P电轴偏右，在+70度以上，当然包括P波电轴右偏了。
P电轴左偏在临床上还是比较常见的。所以在心电图主导心律诊断时要懂得有这个诊断！
2）逆行P波
逆行性P波(retrograde P`wae)是指交界性激动或室性激动逆行传入心房所引发的心房除极波。因其激动的传导方向与窦性P波相反，故称为逆行性P`波。逆行性P`波的平均额面电轴在-60～-90度之间（按Schamroth:-80~-100度，Rosen:-60～-80度），所以在II、III、aVF导联P`波倒置，aVR导联P`波直立，V1导联P`波可以直立或负正双向。
逆行性P`波的平均额面电轴在-60~-90度，这样I导联的P波代数和就可以是正值或0。
逆行P波来自房室交界区或者心室，也可以见于心房下部异位节律点。如何区分呢？一般认为若激动来自房室交界区，而P`波在QRS之前者，P`-R间期＜0.12秒。若P`波在QRS之后者则R-P`间期一般＜0.16秒。若激动来自心室，则P`波必定在QRS之后，其R-P`间期常在0.20秒左右。来自心房下部的逆行P 波都在QRS之前，P-R通常＞0.12秒。
图3-5逆行P波1---交界心律：
本图aVR导联P波正向、II、III、aVF倒置，符合逆行P波。P-R间期＜0.12s，符合交界逸搏心律（加速性）。
有的书本上讲交界性心律的V1导联的P波主要是直立的，但这个交界性心律V1导联的P波是负正双向的。容易与房性心律混淆。有人说是房性心律伴短P-R征，这点难以证实了。
我曾在网上征求过大家意见，交界性心律时，V1-V6导联的P波都倒置吗？好象书本上也没有这样具体的答案。想象中从交界区逆行激动的除极方向是指向右前上转左后上方的（房室结位于室间隔后下部右侧，冠状窦口之前），逆面P波电轴在-60~-90度之间。所以II、III、aVF导联P波倒置容易理解，全胸导联的P波都倒置怎么理解？
交界区逆行激动的除极方向是指向左上方的，V4-V6的P波倒置好理解一些。但我看了很多交界早搏，不管逆行P波在前，还是在后，不少可以全胸导联P波倒置。如何理解？见下面图例。
图3-6逆行P波2---交界早逆P在QRS前面全胸逆P倒置
这里提前出现呈三联律的P`波在II、III、aVF导联的P`波是倒置的，aVR 导联则正向。P`-R刚好0.10秒，符合交界性早搏的诊断，其胸导联全部P`波都是倒置的。
图3-7逆行P波3---出现在QRS之后的交界性早搏逆行P`波
交界早伴差传逆P`在QRS之后除V1的P清楚看出负正双向外，其它的
P`波也是倒置的
这幅图不会诊断室早吧？不是室早，QRS太窄、R-P间期太短了，R-P仅0.11秒，不符合室早逆传的R-P规律。但大于0.14秒后，QRS是宽的就难排除室早逆传了。其实室性搏动R-P间期也有很短的，我见到最短的加速性室性逸搏的逆传R-P都有0.12秒（见下面附图），按照书本其鉴别分界点是0.20秒。所以不能完全照书本的！要自己注意总结，形成自己的观点。
图3-8逆行P波4---室性逆行P波的R-P间期只有0.11~0.12秒：
这份图你会考虑加速性交界性逸搏心律吗？说出理由。
图3-9逆行P波5---室性早搏逆行P波R-P间期
这份室性早搏逆传的逆行P波，R-P达到0.25s，逆P在整个胸导联都是倒置的。
3）房性P波
房性P波仅部分心房下部，包括冠状窦源的P波符合逆行P波标准外，其它房性心律的P波都不符合逆行P波标准。
图3-10逆行P波6----冠状窦心律心电图
本图为女25岁，健康孕妇心电图。I、aVL与aVR导联P波正向，II、III、aVF导联P波倒置，符合逆行P波标准。P-R0.14秒，符合以往说的冠状窦心律。这个图除I、aVL与aVR导联的P波是正向外，其它都是倒置的！与交界律只是P-R间期长短之差。
注意这个图的I导联的P波，前半部分是在等电位线上的，时限约40ms。说明心房除极开始部分向量是垂直于1导联轴的，即该起搏点在心房下部房中隔右侧冠状窦附近。
冠状窦性心律诊断要点：
1.P波呈逆传型。I、aVL与aVR导联P波直立，ＩＩ、ＩＩＩ、ａVF倒置，心前导联上P波多为直立（有认为V1-V6导联P波都直立）。P-R间期>0.12秒。
2.QRS波群时间、形态正常；
3.心率一般在50次/分左右。
冠状窦性心律诊断不同的学者看法有所不同。但都认为符合逆行P波标准，I、aVL导联P波直立。与交界性心律鉴别要点是P-R>0.12秒。与左房心律鉴别要点是I、aVL导联P波直立。
冠状静脉窦简称冠状窦，位于冠状沟后部，开口于右心房，在下腔静脉与右房室口之间，紧邻交界区，房中隔，室中隔与心脏后壁在此相交，为右心房
重要的解剖标志。冠状窦心律就起源于冠状窦口周围。
图3-11、逆行P波7----左房心律心电图。
左房心律的诊断标准：I、V6、II、III、aVF导联P波倒置，aVR导联P 波直立，V1呈圆顶尖角形。P-R大于0.12秒。
本图完全符合上述左房心律的诊断标准。
注意：这里所说的左房心律，仅是前下侧壁源的，只是左房心律的一种的特征。实际上左房不同部位的异位起搏点激动形成的P波形态是不一致的。
图3-12逆行P波7----左房心律的12导联叠加图
这是前图的叠加图，该图显示V1导联P波呈圆顶尖角形。
图3-13房性P波1---左房后上部的心律心电图
这份图能不能说是左房后上部的心律？这里V1也是呈圆顶尖角形的，其它胸导联的P波都正向。肢导联I、aVL导联P波倒置呈W型，II、III、aVF、aVR导联P波呈矮的M型。（基线有点毛）
图3-14房性P波2---右房下部心律心电图虑来自右房。
本图II、III、aVF导联P波倒置，aVR导联似平坦，又似轻度正负双向，不符合逆行P波标准，也不符合窦性P波标准，其I、aVL正向，考虑心房下部，
V1导联则呈正负双向，考虑来自右房。其P-R间期＞0.12s，故属于房性P波，并构成房性心律。
这个图之所以不诊断符合逆行P波，就是因为aVR导联P波不是正向。
V1导联P波正负双向说明心房除极方向基本是自右向左进行的，这是右房源的P波一个重要特征。当然不是所有右房源P波都如此。
图3-15房性P波3-右房前下部心律
本图aVR导联P波正负双向，I、aVL导联正向，II、III、aVF、V1-V2倒置，V3-V6导联负正双向。既不符合窦性P波，也不符合逆行P波标准，且P-R 间期又＞0.12s，故属于房性P波，并构成房性心律。
aVR导联呈明显正负双向说明心房除极在右房中部，（窦结以下部），该处除极先向上，再向左下除极，所以P波呈正负双向。这也是右房P波的特征。其次I、aVL导联正向，也是考虑是右房的特征。
一般来自右房的P波AVR倒置，AVL、I正向，来自左房的AVL、I倒置，AVR 正向。
这份图为何不考虑冠状窦心律，我是这样想的，主要是aVR导联呈明显正负双向。而冠状窦心律I、aVR导联都应该正向。
图3-16房性P波4--房性心律短P-R征的特殊P波
本图是女，25岁患者心电图。aVR导联的P波呈正负双向，II、III、aVF、V1-V6均呈负正双向，P-R小于0.10(90ms)秒。该图既不是窦性P波，又不符合逆行P波标准，P-R又小于0.10秒。所以诊断：房性心律，短P-R征。
有人说此图就是预激！这个问题到后面再讲。
现在我要问的是这里的P波来源那里？
现在这个P波不符合逆行P波标准，也不符合窦性P波标准（V1导联P波呈负正双向肯定不是窦P），所以考虑房性P波。
会不会心脏位置异常，使逆行P波形态改变？这就不好说了。
图3-17一例特殊右旋心心电图的P波
这是一例特殊右旋心心电图。AVR导联的P波也有点正负双向，I、aVL则呈负正双向。
如何解释这种现象？
能否这样解释：心脏右旋后，窦房结位置偏右后了，心房除极是先稍向前再向左下！而且是先指向右前。所以P波似乎不符合窦性P条件，实际应该还是窦性P波！右旋心心电图常用意想不到的异常改变，要注意观察与分析。
图3-18房性P波5--右房上部房性早搏的P波
本图为房性早搏二联律，其房早P波形态与窦性P波稍不一致，但P波方向基本一致（房性早搏P波在aVR导联倒置，I、II、aVF、V4-V6导联正向）。说明房性早搏起源部位在右房上部靠近窦房结附近。
这份图不会看成窦房阻滞3：2传导吧？
不是窦房阻滞理由：提前的P波形态与前一个有明显区别。
凡构成二联律的P波，都要认真看清楚提前的P波形态与另一个是否一致。两个P波一致的要考虑3：2窦房阻滞，不一致的才考虑房早二联律。
如果是仅给一个导联（现在在网上常有此情况，才给别人1、2个导联，要别人帮他分析），有时候很难分辩。如上述图I与V6导联的P，提前与不提前的差别不大。
常见P波种类及P波起源的诊断，就讲这些。平时发报告作诊断时，不需要分左房或者是右房心律，统称为房性心律就可以了！
异位房性心律的意义
我遇到过这样的一个女护士，几乎每次年体检检查心电图都是房性心律，频率60~100次/分不等。她很是担心心脏有什么问题。后来做心脏超声正常，再做一次24小时动态心电图，结果出人意料的是：只要是卧位，时间在1—2小时内，都是房性心律，卧位时间在1个多小时后，就自动转回窦性心律，所有活动或站立的情况均无房性心律出现。
用交感神经兴奋性过高来解释？可以吗？
熟睡时迷走神经张力高，转为窦性，而白天迷走神经张力应该低，它也是窦性。好像解释不通。
此外，我们在日常工作中也许常见到一幅心电图几乎都是窦性心律，当记录到最后，突然转为房性心律的情况（排除房早）。
所以我以为：之所以出现这些情况，还是神经调节不够平衡或所谓游走心律，游到某处相对固定的缘故。并不是什么器质性病变所致。
有学者认为：冠状窦心律和左房心律目前统称为房室交接处心律。临床意义同房室交接处心律。对此国内外一直存在争议。多数文献认为它是确实存在的一种房性异位心律，
以往一般文献、书籍常把左房心律列入被动性异位心律失常，认为是一种逸搏心律。
《心律失常》一书中认为：“尚未见像房性心动过速那样快的左房心律”。但有结果证明左房心律也可以达200bpm以上，即既可以是被动性也可以是主动性异位心律失常，它可以由左心房性早搏引起，也可以过渡为心房颤动。有人认为左心房性心动过速是洋地黄药物中毒所致的一种罕见心律失常。所以不管房性还是交界性心律失常，快频率与混乱的房律还是有意义的。
不管是左房、右房的，左房上部的还是下部的，意义都是一样的。一般频率正常范围（50-100次/分）的交界律、房律，临床上应该没有什么意义。常规检查中房性心律相当常见，特别是青年女性或孕妇。并不需针对它做特殊治疗。如果是这些部位的早搏，就按照早搏的意义看！
当然，做为一个心电工作者，房早房律与室早、室速的起源部位是应该熟悉。只是目前对房性P波的起源还缺少相关研究，还不是很清楚。很多房性P波的定位，我也不能准确区分。如前面讲的那个护士的情况是什么原因引起，我也无法解释！但可以肯定这种房性心律没有明显临床意义！
前面有一份房性心律的P波，I、aVL导联P波正向，aVR是先正后负，V1-V6与II、aVF导联的P波都呈负正双向，该如何解释？
我也不能解释清楚，但是否可以这样思考？
V1导联P波呈负正双向肯定不是窦P。交界P一般在V1导联是正向的，而且II、III、aVF是倒置的，所以也不考虑交界性P波。只有考虑房性P波了。考虑房性P波，其激动源自哪里？
思考方向：
I、aVL导联P波始终是正向的，说明心房除极主要是向左的。aVR是先正后负，说明激动先指向右上再按平常除极顺序继续除极。V1-V6与II、aVF导联的P波都呈明显的负正双向，说明激动除先向右上除极外，还是向后的，再转而向左、前、下除极。这样一来，是否可以考虑源自右房前侧壁中部的心房肌处激动？该处激动先产生指向右后上，然后进入窦结附近，最后激动沿着正常传导系统继续完成心房除极，所以P波后半部与窦P完全一致。
要确定异位P波来源，要熟悉心房解剖及心房除极顺序！
附：房性心律定位基本原则：
1）起源于右房上部：II、III、aVF、V5及V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。
2）起源于右房下部：II、III、aVF导联P波倒置，V5及V6导联P波直立。3）起源于左房前上部：II、III、aVF导联P波直立，V1及V6导联P波倒置。4）起源于左房前下部：II、III、aVF、V1及V6导联P波均倒置。
5）起源于左房后上部：II、III、aVF导联P波直立，I、V6导联P波均倒置。V1导联的P波呈圆顶尖角型。
6）起源于左房后下部：II、III、aVF及V6导联P波均倒置，V1导联的P波呈圆顶尖角型。
4）房性融合波
房性融合波是P波分析中不可少的一种P波。
房性融合波（atrial fusion wave）是一种较少见的融合波。又称房性联合波动、房性相加搏动。发自心脏两个起搏点的激动同时或几乎同时激动心房（不同）的一部分，所形成的联合搏动，是房内绝对干扰的标志。
房性融合波心电图特征①同一导联出现三种形态的P波，融合P`波介于两种基本心律的P波之间；②如果设窦性P为P，房性融合波为P2，正常房性P波为P1。那么P2-P1间期与同导联的P1-P1间期相等，P-P2与同导联的P-P间期
基本相等。
由于激动的起源不同，房性融合波可分为窦性与异位及异位与异位两大类。需要与游走心律的P波逐渐演变相鉴别。
注意融合波完全重叠，必需符合正向P波与负向P波完全融合时互相抵消，正向与正向或负向与负向融合呈叠加作用。部分融合也要符合这个原则出现部分叠加。
图3-19房律与窦律形成的房性融合波
本图主导心律是窦性，P-R间期0.14秒，这个图第三个～第六个P波符合窦性P标准。在II、III导联第1、2及最后一个P为倒置的逆行P波，P-R0，13秒。其中倒数第2个P波介于两种P波之间，呈浅倒置，与其前的P-P`间距符合窦性P-P间距，与其后倒置P的P`-P`间距与第1、2的P`-P`间距一致。符合房性融合波的诊断标准。
图3-20交界律与窦律形成的房性融合波1
这个图逆行P的P-R小于0.12秒，aVR正向，II、III、aVF导联P波倒
置符合交界律。第三个窦性P是提前出现的，考虑窦性夺获。连续两个（第3、4）。第五个倒置浅的是融合波，实际也是房性部分夺获心房！所以这里形成的房性融合波的原因是窦交界竞争心律！
象这个图II导联，交界P波是倒置的，而窦性P是正向的，而融合波及既不是正向，也没有正常倒置的P波深！说明原来正向的P与很深的倒置P融合，使深倒置P变浅了！
图3-21交界律与窦律形成的房性融合波2
这个图与上面一个是一样的，属于窦交界竞争心律情况下出现的房性融合波！肢导联没有频率较慢的交界心律。
这个图V1导联第2个落在T波上的P波的起点算哪里？---中间切迹就是逆行P！有干扰性P`-R延长！
房性融合波有什么临床意义？
1、在于你要认识它，不把它当成另一个源的心房激动就行。
2、房性融合波一般见于窦房或窦交界竞争心律及主导心律为窦性情况下一般自律性短时增强的房性或交界性心律。也可以见于两个房性异位心律之间。
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第八节 U波及Q-T延长的特征与分析 1、U波特征分析：主要分析U波是否倒置、增高，分别表示心肌损害或血清钾降低。 什么是U波U波是T波后20-40ms出现的一个低而宽的波形。 U波的产生机理：形成U波的确切机理目前尚不清楚。有学者认为可能代表心肌激动的“微后电位”，也有许多学者认为心室肌中层M细胞复极产生U波可能性最大。当然还有：心室某些部位，如室间隔、乳头肌、心室基底部心肌较迟的除极波、浦肯氏纤维的复极波等等不同的观点。 1）正常U波心电图特征： ①方向，U波方向与同导联T波方向一致。 ②振幅，不大于同导联T波1/2。其中胸导联U波电压＜，肢导联U波电压＜(三基答案) 。 以前一般用胸导联U波电压＜ ③形态，正常U波低钝与T波相反，前半部斜度大，后半部较平缓。 ④时限，正常U波宽度约～秒（～秒）。 2009年U波异常标准化观点专家共识：U波异常①V2 、V3导联u波最显著，而肢体导联不明显，u波振幅一般不超过0．33 mV或不超过T波振幅的11％。②u波具有频率依赖性：心率>95次／分时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65次／分者中约90％可出现u波。③V2 一V5 导联u波倒置属于异常。 ④建议：心电图报告应描述u波倒置、u波与T波融合，或u波振幅大于T波振幅。 常见U波异常：U波电压增高、T-U融合及U波双向或倒置三种情况。 2）U波改变的意义 ①U波增高与融合的意义：U增高一般见于低血钾、低血镁、高血钙、甲亢、脑血管意外；窦性心动过缓及洋地黄作用时U波也可稍增高。 低钾时U波增高一般伴随ST段压低、T波逐渐降低，以至倒置，部分呈T-U融合呈马鞍型，U≥T 脑血管意外的U波改变一般无明显ST段压低，多呈T-U融合高大。但应注意排除脑血管意外使用脱水剂大量利尿后致低血钾的U波增高。 甲亢、高钙、窦缓等U波增高幅度不大，胸导联一般不超过，一般无T-U融合。 部分低钾与低镁同时出现，使心电图更典型。 ②U波双向、倒置意义：正常人不应有此改变。U波双向、倒置一般见于心肌缺血、冠心病、高血压病等心脏器质性病变，偶见于高血钾与脑血管意外。低血钾伴突然心脏负荷过重时可见T-U融合增宽伴倒置，部分学者称为巨大倒置T波。 下面分别介绍各种正常与异常U波的心电图 3）正常与各种异常U波 图8-1 U波正常心电图
另类心电图学讲义S T 段分析 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
（五）ST段分析 ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。 1ST段定义及相关知识ST段（STsegment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。终末部分与T波常分界不清。 单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。 正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。 测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点）为参照点测量。 ST段正常时间是秒，心率越快，ST段越短； ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。如急性心肌梗死时ST 段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。 2 正常ST段 正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在以内，一般不超过，ST段可略有压低，但不能达到，ST段抬高≤。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。 图3-118 正常ST段心电图 本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不清。ST段长度，按照aVF导联也就是秒，其它导联呈斜上型分界不清。本图由于心率较快，时限一般小于秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低,III导
快速判断心电图技巧 1，正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3个周期,分成几行给你看,要注意正常心电图应与窦缓窦速区别：当看见QRS波还有P波，T波都正常的时候不要立即确定是正常心电图，要注意看相邻P波之间的距离，如果>0.20S诊断窦缓；如果<0.12S诊断窦速。 2，左心室肥大:先看整个心电图有没有1/2字样，如V5的R波>2.5MV或伴有ST-T 改变，V5大于5格,也是上下纵的5格+左偏 3，右心室肥大:排除正常逆钟向转位情况下，只要看V1大于2格,是上下纵的2格+右偏 4，心房颤动,所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是乱七八糟,看V1，R波是不是不匀称，绝对不等，无P波，QRS波正常。 心室颤动：室颤就不用说了很典型，谁也能认识，但需要注意的是，有时候有些考官比较缺德给你出一个里面即有室速也有室扑还有室颤，遇到这样的，你一定要答室颤。（要答严重的） 5，窦性心动过缓:每个心动周期都大于5个格(是左右横的格) 6，窦性心动过速:每个心动周期都小于3个格(是左右的格)，与阵发性室上速相比有P波 7，房性期前收缩: 看P波是否都一样，PP间距逐渐缩短，然后又突然较长，再次逐渐缩短。前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这个波的pQRSt形状是正常的,只是提前罢了),接下去又是正常的波 但是伴室内差异性传导v1呈M型波,QRS也可以增宽,接下去又是正常的波有 P'(大多代偿不完全) 8，室性期前收缩: 总体看起来比较凌乱，层次不齐，无P波。前面几个正常的波,接着一个波提前的宽大畸形的QRS波群(注意：这时候R波变宽),接下去又是正常的波，T与主波相反 (大多代偿完全) 9，典型心肌缺血：V456的ST段下移，上抬:v12>0.3mv v3>0.5mv v45>0.1mv，记住ST-T下移或T波倒置（人低着头或者倒着走路） 10，急性心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看V123456;前壁看V456;下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF
（五）ST段分析 ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。 1ST段定义及相关知识ST段（STsegment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。终末部分与T波常分界不清。 单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。 正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。 测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点）为参照点测量。 ST段正常时间是秒，心率越快，ST段越短； ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。如急性心肌梗死时ST段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。 2 正常ST段 正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在以内，一般不超过，ST段可略有压低，但不能达到，ST段抬高≤。但V 1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。 图3-118 正常ST段心电图
本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不清。ST段长度，按照aVF导联也就是秒，其它导联呈斜上型分界不清。本图由于心率较快，时限一般小于秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低,III导联也下斜压低，V2、V3导ST段上斜抬高达，V4导联略斜上型抬高。总的来看还是属于正常的。 正常ST段ST段水平型压低＜，ST段抬高≤。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。本图基本上还在T范围以内。但是严格起来，aVR与III导下斜压低超过， V4-V6导联 ST 段向上抬高达到，属于不正常。所以一般学者还是认为III导联ST段压低幅度可以达到左右，不超过还属于正常，这里T波倒置也许是ST段压低的原因之一。aVR导联的T波倒置，ST段压低也常在以内，属于正常；在V4-V6一般不应高于，但早复征时V4-V6可抬高达到或更多，这里V4导联略斜上型抬高仅，也属于正常。 如何测量ST段抬高基点算哪里这个问题也要明确！ 以前用T-P段作为测量基线，近十年来多数学者主张用Q波起点为标准。不管是上斜型还是下斜型都如此。 上斜型或下斜型ST段以那点为抬高或压低的测量点一般上斜型与近水平型ST段压低、下斜型压低或凹面向上型压低测量J点后秒处， ST段抬高或压低在心率快时其长度一般不够秒，所以要在秒或更短处测量，否则就测量到T波升支不属于ST段范围了。 凹面向上型抬高可以测量到最低处量至基线上缘（上缘对上缘）。 3异常ST段
（五）交界性心律失常 交界性心律失常系指起源于交界区的异位激动（心律）及其在传导过程中所引起的心律失常。包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、阵发性交界性心动过速、并行心律及游走心律等等。 交界性早搏（junctional rhythm）,亦称“交界性期前收缩”或“结性期前收缩”，在窦性激动来之前，由交界区提早发生一次激动，称为交界性早搏。 交界性早搏的心电图表现为：（1）提早出现的QRS-T波群，QRS波群形态和时间与窦性者基本相同，或兼有时相性室内差异传导而变形。（2）如有逆行P`波，可以出现在QRS之前，P`-R<0.12秒，或出现在QRS波群之后，R-P`<0.20秒，或与QRS波群重叠，无法分辨。（3）交界性早搏不常逆传心房，逆传到窦房结更少，所以交界性早搏一般代偿完全。 交界性早博可以是间位性的，也可以形成联律或短阵交界性心动过速。 图2-115 交界性早搏（逸搏）逆行性P波出现示意图： 当交界早激动源离心房较近或逆传速度较快，逆P就出现在QRS之前。 为何P-R小于0.12秒？ 下面用一个通俗的例子说明！ 一个人从头到尾跑100米，而另二个人从100米中段某处分别向两头终端跑，后二个人所用时间肯定明显短于从头到尾跑完全程的人。可能只用一半时间。而后二个人最先与最后到达终点的时间差别就更短。 后二个人最先与最后到达终点的时间差就相当是P-R间期了！ 鉴于正常房室传导时间小于0.20秒，这个时间差一般应该小于0.12秒。如离心房很近的部位，如冠状窦附近，它的P`-R就会大于0.12秒。 反过来当交界早激动源离心室较近或前传速度较快，逆P就出现在QRS之后。这样离100米某一端（心室端）近，或往心室端跑的人速度很快（前传速度快），这样逆P就会出现在QRS之后。 如交界早激动源离心房与心室距离一样或传导速度一样，就相当两个人均从100米中点向两头跑，两人的速度相差无几，就可能两者同时到达，这样一来，逆P就与QRS重叠了，看不差别出来。当然稍有差别，逆P还会落在QRS中难分辨。 注意这里讲的P波看不出来，这不是P波消失，而是有P波看不到！逆P 落在QRS中难分辨。 下面用具体例子说明这几种情况！ 图2-116 逆行P在QRS之前的交界性早搏 本图主导心律是窦性，心律平均76次/分。逆行的Pˉ波出现在QRS波前面，Pˉ -R= 0.10s，QRS为室上性，代偿完全（670+940=1610)。 图2-117 逆行P在QRS之后的交界性早搏 本图提前出现的QRS-T波群, QRS稍畸形（伴差传），时限与窦性下传的QRS无明显差别，可见QRS后有逆行性Pˉ波， R- Pˉ =0.14s ，按R-R算代偿间歇不完全（440+1100<2*830）。 图2-118 QRS后均无逆行性Pˉ波的交界性早搏 注意别把这里倒置U波（胸导联）当成逆行P波 本图提前出现的QRS-T波群前后均无逆性P波，QRS为落在前一个窦性P 波上，QRS为室上性，代偿间歇完全。（510+710=1220） 交界性早搏、逸搏不一定都会在其前或后出现逆行性P波。
； 体表心电图（ECG）通常用于诊断心房和心室肌异常，包括心肌肥厚、缺血、梗死和炎症（心肌炎 / 心包炎）。 心肌肥厚 右心室肥厚 左心室的重量远大于右心室。因此，QRS 波主要反映左心室肌的除极。由于左心室和右心室同时发生除极，但通常看不到右心室的除极。然而，当右室肌重量明显增加时（例如右心室肥厚， RVH），也可有右心室除极的表现。可根据体表心电图诊断右心室肥厚。与左心室肥厚相同，尽管体表心电图上没有右心室肥厚的依据，也不能排除右心室肥厚（图 2）。 V 1 ~V 2 导联高大的 R 波（右室除极所致，右心室肥厚引起）和Ⅰ、 V 5 ~V 6 导联较深的 S 波（最晚激动的心室部分，右室肥厚所导致的从左至右除极）。电轴通常右偏。箭头所示为心室激动的朝向。左心室激动起始于室间隔，其以左
至右朝向扩布。随后是左室早期激动是以右至左朝向扩布。然而，因右室肥厚所 ； 致，心室激动的终末部分是左向右。 右心室肥厚的诊断标准包括： V 1 导联 R 波振幅＞ 7mm（国内标准>10mm），RV1+S V5＞1.2mV V 1 导联 R/S 比值＞ 1。 V 5 （或 V 6 ）导联 S/R 比值＞ 1（重度、极度顺钟向转位）。 aVR呈qR、QR或R型，R波＞0.5mV且R/Q＞1 其他心电图改变也有助于诊断： 电轴右偏（≥ +110°）。 右心室壁激动时间延长，其时间＞0.03s 右心房肥大（或异常），被称为肺性 P 波。是指 P 波较窄，且在肢体导联高尖（Ⅱ导联的高度＞ 2.5mm）、V 1 导联直立为主（通常见于 V 2 导联）。 V 1 ~V 3 导联相关的 ST-T 波改变。与左心室肥厚相同， ST-T 波改变代表右心室心内膜下慢性缺血。 然而，必须考虑并排除引起 V 1 导联高大 R 波的其他原因，才可诊断右心室肥厚。这些包括后壁心肌梗死（通常合并下壁心梗）、Wolff-Parkinson-White综合征（PR 间期缩短、宽大 QRS 波及δ波）、肥厚型心肌病（室间隔肥厚伴部分导联明显间隔 Q 波）、移行提前（逆钟向转位）、 Duchenne 肌营养不良（后侧壁梗死图形）、右位心（ V 1 ~V 6 导联 R 波反向递增，电轴右偏，Ⅰ导联 P 波倒置）、导联错接（V 1 、V 2 和 V 3 导联）、记录右侧的导联（V 1 ~V 6 导联 R 波反向递增）以及正常变异。
有关动态心电图知识 大家好！今晚学习动态心电图有关知识。具体理论就不讲了，只讲有关实际问题。 一、电极安装问题： 动态心电图不可能像常规心电图那样安装肢导联电极。所以电极基本都安装在前胸。正规的12导联动态心电图的肢导联就用四角导联代替，胸导联与常规心电图相同。 三通道动态，部分12导联动态的电极安装比较特殊，不同机型完全不一致。下面就具体安装讲一讲。 1、常规12导联动态心电图的连接： 四角导联（也就是模拟肢导联）电极放置：RA放在右锁骨外1/3下方，R L放在右侧腋前线与肋弓交叉处肋缘，LA放在左锁骨外1/3下方，LL放在左侧腋前线与肋弓交叉处肋缘。 四个电极基本形呈近正四边形。即图中四个红色园圈处。上两个电极分别放在左右锁骨外1/3与中1/3交点稍外处，不能放到胸大肌肌腱上。下面两个电极分别放在腋前线与肋弓交叉点肋骨上。 胸导联连接：基本与常规心电图相同。12导联动态与平板运动试验，胸导联基本按照常规导联放置电极，但如果落在肋间隙，需要稍放置高或低一点，尽量放置在肋骨表面。可减少肌干扰。 四角红色圆圈是四角导联代表四肢导联。有人把RA放在锁骨中线，不好！上两边离得太近了，电轴会差别太大。QRS形态也会出现较大的变异！ 注意这些连接均属于模拟导联。没有什么真12导联动态心电图。 做出来的心电图与常规心电图是有差别的！特别心电轴，QRS形态与电压。当然P波、P-R间期、QRS时间、Q-T间期时限是一致的。左右束支阻滞同样可以诊断！但左前分支阻滞需结合常规心电图！
2、12导联特殊连接方法： 1）飞利浦动态心电图，由三通道演变出12导联的心电图，记录出心电图图形与一般12导联动态心电图基本一致。 图中各个点具体放置部位：E：放在胸骨正中第五肋间水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中线，与E、I同一水平；地线放置在左锁骨中线与S水平线交点。 可打印三通道心电图，也可以打印12导联心电图。与常规12导联心电图差别不大！ 2）其它。有7个电极、10个电极记录12导联动态心电图的电极安装方法。手头无资料，我知道九十年代PI公司的动态心电图是7个电极的，这里就不介绍了。 3、三通道七个电极的连接方法。不同的机型要求有所不同。 七个电极是红色园圈位置，除标志负极与无关电极处外，为其他是正极！
常见心电图基础知识讲座 广西医科大学三附院心电图室陈有昌 讲课前先声明的是： 1、我从事心电图事业属于半路出家，86年起，才进入心电图室工作，直至2003年退休。 由于我所在医院没有开展电生理检查及退休前医院还没有开展起搏器安装工作，所以我不认为我已经精通了所有心电图知识，特别在这个知识老化速度极快的年代。大家不要认为晋升到顶了就什么都懂了！ 我认识的一个心血管研究所教授，负责上医学院学生心电图课十多年。自称心电图诊断水平，他是全省第一。我通过他带的研究生告诉他，第十也轮不到他！ 一个从事心血管病临床兼心电图教学的医师，还会比成天都与心电图打交道的医师强？讲课可能第一，年年都讲一样的心电图基础知识，不第一就是很差劲的了。心电图诊断第一就别吹牛了！做人要谦虚一些！ 我从来就反对自命不凡的人。 我讲课过程中如讲错了或笔误，希望大家及时指正，我们共同学习共同提高，你们就当我是大家的一位辅导员吧！这点我应该够格！ 我希望能达到大家的期望，达到提高大家的心电图基础知识与诊断水平的目的。 2、这次讲课我在通知上已经事先说明，属于心电图基础知识学习，共33个晚上的课，每周上课2个晚上，即周一、周四晚上，20点～22点，以方便大家调班。时间有限，所以不可能讲得很详细。 由于听课的绝大多数是在职的心电图或临床内科医生。所以这次讲课属于较系统的心电图基础知识与诊断方面的知识。但一些大家很容易理解的可能简单提一下，而对于操作与诊断可能会发生错误的问题着重提醒大家注意。讲课内容肯定比你们在学校学习心电图课的内容深，部分可以说属于提高性的，但我是由浅入深地介绍这些大家应该掌握的心电图知识。具体讲课目录顺序放在爱爱医上，希望大家下载预习。至于某些基础知识，如：电生理知识不能很详细讲，一些很复杂的有关临床的知识，如心肌梗死的血管定位诊断、造影，预激旁道详细定位不可能讲很详细，我也无法给大家讲详细！射频消融、起搏心电图就更不讲了，我也没有做过。 3、每讲完一幅或一组图，都可能给些时间大家提问，或我提问大家。但最好在我没有讲完之前，不要插话，以免影响大家学习与进度。特别不允许插入与讲课无关的图片，要求解答！大家有特殊图片要与我讨论，可以发信息到我的QQ 邮箱上，我会尽量给予解答。由于身体原因，讲完课，10点以后我就要休息，不能再坚持，请大家见谅！ 心电图一门经验科学，真是听讲过不如见过，见过不如做过，做过不如见做过过多，做过多不如勤总结的。要想达到较高水平就的多学习，多看图，多分析复杂疑难的心电图，逐渐积累经验，没有捷径可走。 下面正式讲课：
另类心电图学讲义4--P波时限与电压
3P波时限与电压分析 上一节课我们讲了P波的方向、形态特征与各种室上性心律的P波形态特征。今晚讲P波的时限与电压。 1）P波时限 正常P波时限＜0.11s。当P波时限≥0.11s为异常。 P波时限增宽：当P波时限≥0.11s就认为是增宽。一般称P波时限≥ 0.11s，又＜0.12s称房内传导延缓，P波时限≥0.12s称房内传导阻滞。 如P波时限＞0.11s（或≥0.12s），P波呈M型（双峰型），峰间距≥ 0.04s，称二尖瓣P波。 一般书本上描述典型的二尖瓣P波为：P波增宽，时限≥0.12s，呈双峰样（M型P波），峰间距> 0.04秒，后峰大于前峰。 是否都是后峰大于前峰？很多书都这样描述，实际情况如此吗？大家自己去观察了！ 我以为后峰大于前峰的说法不妥，也可以前峰大于后峰。如下面两份图、所示，同一份图内既有后峰大于前峰的，也有前峰大于后峰 图3-22 P波时限增宽---二尖瓣P波1 本图P波时限0.14s，V3-V6导联呈典型的M型P波，峰间距为0.06～ 0.07S，尚有V1导联P波负向增大为-2mm。时限0.07s。PtfV1=-2× 0.07s=-0.14mm.s。此图V2V3的M型P波前峰大于后峰。V4-V6则后峰大 于前峰。 P波时间/P-R段时间=0.14/0.06=2.3 ，明显大于诊断左房肥大的麦氏指
数（P波时间/P-R段时间>1.6）的要求。 图3-22 P波时限增宽---二尖瓣P波2 这个图的P波也呈M型，时限0.12秒，峰间距约0.06秒，也是部分前锋高于后峰，部分后峰高于前峰。麦氏指数=0.12/0.05=2.4，也符合诊断左房肥大的标准。 目前也有些书本把P波正常时限改为＜0.12s，我以为不妥！不少轻中度左房肥大的P波时限属于房内传导延缓的范围内。当然，也有左房不大的，P 波达到此标准，但一些可以找到左房负荷过重的征象。我认为，P波增宽，房内负荷还是增大了。 我主张P波时限≥0.11为异常，＜0.12s算房内传导延缓，≥0.12秒才算房内传导阻滞！二尖瓣P波就是房内传导阻滞的一种！≥0.12秒，又不符合二尖瓣P波的诊断房内阻滞。 图3-23 P波时限增宽---房内阻滞
第八节U波及Q-T延长的特征与分析 1、U波特征分析:主要分析U波就是否倒置、增高,分别表示心肌损害或血清钾降低。 什么就是U波？U波就是T波后20-40ms出现的一个低而宽的波形。 U波的产生机理:形成U波的确切机理目前尚不清楚。有学者认为可能代表心肌激动的“微后电位”,也有许多学者认为心室肌中层M细胞复极产生U波可能性最大。当然还有:心室某些部位,如室间隔、乳头肌、心室基底部心肌较迟的除极波、浦肯氏纤维的复极波等等不同的观点。 1)正常U波心电图特征: ①方向,U波方向与同导联T波方向一致。 ②振幅,不大于同导联T波1/2。其中胸导联U波电压＜0、2mV,肢导联U波电压＜0、05mV(三基答案) 。以前一般用胸导联U波电压＜0、3mV ③形态,正常U波低钝与T波相反,前半部斜度大,后半部较平缓。 ④时限,正常U波宽度约0、1～0、2秒(0、16～0、25秒)。 2009年U波异常标准化观点专家共识:U波异常①V2 、V3导联u波最显著,而肢体导联不明显,u波振幅一般不超过0.33 mV或不超过T波振幅的11％。②u波具有频率依赖性:心率>95次／分时很少出现;而心动过缓时U 波振幅增加,心率低于65次／分者中约90％可出现u波。③V2 一V5 导联u波倒置属于异常。④建议:心电图报告应描述u波倒置、u波与T波融合,或u波振幅大于T波振幅。 常见U波异常:U波电压增高、T-U融合及U波双向或倒置三种情况。 2)U波改变的意义 ①U波增高与融合的意义:U增高一般见于低血钾、低血镁、高血钙、甲亢、脑血管意外;窦性心动过缓及洋地黄作用时U波也可稍增高。 低钾时U波增高一般伴随ST段压低、T波逐渐降低,以至倒置,部分呈T-U融合呈马鞍型,U≥T 脑血管意外的U波改变一般无明显ST段压低,多呈T-U融合高大。但应注意排除脑血管意外使用脱水剂大量利尿后致低血钾的U波增高。 甲亢、高钙、窦缓等U波增高幅度不大,胸导联一般不超过0、3mV,一般无T-U融合。 部分低钾与低镁同时出现,使心电图更典型。 ②U波双向、倒置意义:正常人不应有此改变。U波双向、倒置一般见于心肌缺血、冠心病、高血压病等心脏器质性病变,偶见于高血钾与脑血管意外。低血钾伴突然心脏负荷过重时可见T-U融合增宽伴倒置,部分学者称为巨大倒置T波。 下面分别介绍各种正常与异常U波的心电图 3)正常与各种异常U波 图8-1 U波正常心电图 本图U波约出现在T波后0、02s,部分导联两者很近,下壁导联与胸导联都可以瞧到低平的正向U 波,aVR似瞧到浅倒置U波,即U波方向与T波一致,升支与降支坡度基本一致,时限约0、16s,胸导联U波在V2V3导联达到0、125-0、15mV ,肢导联U波电压＜0、05mV,且T-U无融合现象。所以符合正常U波标准。 图8-2 U波倒置心电图
（三）P-R间期与P-R段分析。 P-R间期与P-R段分析内容包括正常P-R间期、P-R间期延长与缩短及意义、慢径路传导，正常P-R段、P-R段延长与缩短、P-R段抬高与压低及其临床意义。 正常P-R间期在成年人心率≤70次/分时为0.12-0.20s。 1 P-R间期延长当成人心率≤70次/分时，P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞）。 注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段的P-R间期最高值也不同。凡P-R间期≥其最高值0.01s，就属于P-R间期延长，或较短时间内前后对比，P-R间期延长0.04秒，也属于P-R间期延长。一般健康人的P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除是否存在房室结内双径路，特别是有反复心悸的患者，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。 成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值举例：成人心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值是0.18秒，这样P-R间期达到0.19秒或大于0.19秒，算一度A VB。如果是1.5~6岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R最高值则是0.15秒。如果实测得这个患者心率102次/分，P-R间期0.16秒或大于0.16秒，就算一度A VB。如果是7-13岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值变成0.16秒了。这样实测得需P-R间期0.17秒或大于0.17秒才算一度A VB。 图3-39 P-R间期延长心电图 本图P波符合窦性P波诊断标准。P-R间期0.30s。(测量宜用II、III导联），还有轻度逆钟向转位，余无明显异常。 这里的P-R间期延长远大于0.21秒，所以符合一度A VB的心电图特征。 注意，这里的多数导联的P波落在U波后半部，有点U-P融合了，即还属于出现在应激期的P波，否则，落在T波上的P-R间期延长往往属于干扰性P-R 间期延长！
（四）QRS额面电轴分析 QRS额面电轴分析主要是介绍正常电轴及电轴偏移的心电图基本知识，同时对假性电轴偏移作简单介绍。 1 心电轴的概念 心电轴亦称“平均心电轴”，简称电轴。心电轴是临床心电图常规测量的容之一。心电轴的偏移在心电图的诊断中具有一定参考价值。 心电轴是指心房除极、心室除极和复极过程中所形成的总向量。注意是额面除极的总向量，也就是最大向量的指向方位与强度就是额面电轴。 “平均心电轴”代表在一个总时间向量的综合方向与强度，一般分P电轴、QRS电轴与T电轴。 P电轴与T电轴，由于其意义不是很大，平时大家都不注意，甚至天天见都似没有看见。一般12导联心电图机及心电工作站的报告都有这两个项目。 临床上以QRS平均心电轴较为重要，故通常说的心电轴一般是指额面QRS 平均电轴。额面QRS平均电轴系指整个心室除极过程中各瞬间在额面QRS向量的总和，也就是额面QRS的最大向量。又因在应用上，心电轴的方向比强度更具意义而且计算简便，现在已普遍以QRS波的方向来测量心电轴。 正常人额面QRS电轴的变动围在-30°～+110°之间，常见为0°～+90°，多数在+30°～+90°。电轴是否偏移受到心脏的解剖位置、左右心室心肌重量差别，及心脏传导阻滞、年龄、体形等因素影响。 2 心电轴的测量 额面QRS电轴测量的具体方法是：用两个肢体导联QRS波群的电压来计算QRS额面平均电轴，并用平均心电轴与标准I导联轴正电段（即X轴左侧）所形成的夹角度数来表示。 目前常规使用I、III导联测算额面QRS电轴。把额面坐标规定为左端0°，右端为±180°，顺时钟方向半个周期度数为正，为0°～+180°；逆时钟方向半个周期度数为负，为0°～－180°。 图3-54 电轴测量查图表法示意图1 上面的示意图红色粗实线就是表示额面QRS环的最大向量方位及电压。平时所说的平均电轴度数就是这条线与水平线I导联轴正侧或X轴左侧的夹角度数。 以左上方示意图为例：这里表示的是I导联QRS电压的代数和为+2mm，III 导联QRS电压的代数和为-2mm，分别作红色虚线与I、III导联QRS电压的代数和在该导联轴上毫米数值点的垂直线，两条分别垂直于I、III导联轴红色虚线相交形成交点，该交点与O点的连线，就是额面QRS环的最大向量方位线，该线与X轴的夹角度数，就是这份心电图的额面QRS平均电轴的度数。 谁能告诉我，这里的度数大概是多少度？ 图3-55 电轴测量-肢导联六轴系统坐标图
（二）窦性心律失常 窦性心律失常包括窦性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。下面我们逐个进行学习。 1、窦性早搏 窦性早搏是一种罕见的过早搏动，是指发生在窦房结内的早搏。可以偶发，也可以多发，甚至呈二联律。 窦性早搏心电图特征： 1）提早出现的P波，其形态与窦性P波“完全”相同。 2）提前出现的窦性P波之后的QRS-T波与窦性者相同。 3）配对间期固定，与呼吸无关。 4）早搏的代偿间期等于一个正常的窦性周期。 图2-32 窦性早搏 这是爱爱医上的一份好图。这份图的上行表现出明显P-P不整齐，很难确定是窦性早搏。下行屏气下，显出了窦性早搏----提前出现的P波与窦性P相同，回转周期刚好等于窦性周期0.96秒，即等周期。大家看看上面的图的上条算不算呼吸性窦性心律不齐？（该图记录短了些） 图2-33 呼吸性窦性心律不齐 这行图平静呼吸时，P-P明显不齐，屏气后除出现一个窦性早搏外，P-P整齐，就凭这点可以判断为呼吸性窦性心律不齐。这份图前半段呈现P-P长-短-更短-中间插入一个窦性早搏，基本符合一个呼吸周期。其呼吸频率就是60/4.5，约14次/分。这里的4.5秒是一个呼吸周期。 安静情况下14次/分呼吸可以吗？可以的！一般呼吸次数是心率的1/4。 在做心电图，很多病人有意抑制着呼吸，呼吸性心律不齐往往不典型，心电监护情况下比较容易记录出典型的呼吸性窦性心律不齐。 图2-34 窦性早搏二联律？ 这是病情稳定卧床休息患者的心电图。平均心率85次/分，P波呈规则的二联律，P波形态一致。下面的图是20分钟后记录的图 图2-35 窦性早搏二联律转复图 这是发现心电图特殊后再去病区复查的心电图。该图P-P整齐，心律83次/分。 图2-36 窦性早搏二联律对比图 这是第二个图的正常P-P间期移到第一个早搏图里，与回转间期对比图！发现二联律的回转周期，刚好等转复图的窦性周期，所以考虑窦性早搏二联律还是可以的。如果是动态记录看清楚转复情况就比较明确！ 上面这份图是窦性早搏二联律，还是房早二联律，还是3：2窦房阻滞？如何区分？ 可惜记录这2份图前后时间差别大了！做心电图时以为是房早二联律，回来一看。P波形态基本一致，再去复查，已经过了20分钟。 由于P波形态基本一致，这份图不考虑房早二联律，而考虑窦性早搏二联律，考虑3：2窦房传出阻滞也未尝不可！ 窦性心律成对出现可以是3：2窦房传出阻滞，可不能排除窦早二联律。如果是长程节律导联，能看到正常P-P间期，就可以分辨。 如过长程心电图有窦性早搏，象前面一例，然后再成呈二联律了，窦性早搏与二联律的回转间期与转复图的R-R一致，诊断窦性早搏二联律就可以肯定 图2-37 窦房折返 本图aVF导联提早出现的P3落在前一心动周期的T波上，下传心室形成一个与窦性下传基本一致的QRS波。注意其R波根部像deltal波样切迹是QRS还是半边P波？我考虑是房早逆传回窦房结后再折返（下传）心房形成的P波，也就是一种房性回波，属于一种反复心搏。只不过这个房性回波来自窦房交界处的折返。
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第一章 心脏的结构与生理功能 第一节 心脏的位置 心脏的外型象梨状，位于胸腔内，以前正中线为界，心脏的2/3偏左，1/3偏右。正常心脏的体积与本人的拳头大小相仿（图1-1）。 第二节 心脏的结构 心脏的内部结构就像一栋两层楼房，楼上楼下各有两个房间。楼上的房间称做心房，分别为左心房和右心房，楼下的房间称作心室，分别为左心室和右心室。每侧的心房与心室之间由瓣膜相通，就如同楼上楼下的两间房屋之间的通道门一样，但通道门的只能向楼下开，也就是说瓣膜开启是单方向的。但左心房与右心房、左心室与右心室之间由房间隔与室间隔阻隔不相通（图1-2）。 第三节 心脏的生理功能
一机械活动 心脏不停的收缩与舒张，就像水泵一样，把心腔中的血泵出去，这称之为心脏的泵血功能。具体过程是心脏舒张时靠抽吸力把血“抽”到心腔内，通过心腔收缩把血“泵”到血管中运输到全身各处组织。心脏的这种机械性收缩是由“电激动”所支配的，就像水泵的工作需要通电一样。心脏电激动是机械性收缩的首要条件，电激动和机械收缩同步协调才能确保心脏泵血功能顺利实现。心脏每收缩和舒张一次称做一个心动周期。 二电激动 前面我们把心脏比喻成两层楼房，大家知道楼房是由一块块砖所组成的，而心肌细胞就好比砖，是心脏的基本结构。由砖砌起的墙可看作心房及心室的壁，分别由心房的心肌细胞及心室的心肌细胞砌成。但这些心肌细胞与砌墙的砖可大有不同，心肌细胞是具有“生命”的。 心肌细胞有四大生理特性：自律性、兴奋性、传导性、收缩性。 心肌细胞的生理特性 专业术语通俗解释 自律性具有自动发放电激动的功能每个心肌细胞都有自己发电的功能 兴奋性对电刺激产生兴奋的能力电刺激能使心肌细胞兴奋 传导性传导电激动的能力能把电流传递给其他心肌细胞的能力收缩性对电刺激产生收缩的能力具有在通电后产生收缩的功能 总之，通了电，泵才能运转起来！ 心肌组织电激动和收缩之间的这种相互关系称作电机械收缩耦联。 三心脏电激动的特性 我们已经了解到心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性与收缩性。但如果所有的心肌细胞都按照自身的自律性随心所欲的发电传送电流，不就乱套了吗，别急！心肌细胞发电以及传送电流的功能是有密切分工的，哪部分的心肌细胞干什么、什么时间干，怎么干都是有规矩的，这是由心脏传导系统决定的。 就拿军队的指挥系统来打比方说明这个问题。军队的指挥系统是由司令部、师部、连级战斗单位组成。司令部的命令首先由元帅发出，由参谋长传达到师部，再由师部传达到以下的连级战斗单位。 相信大家通过这个比方对心肌细胞的功能会有所理解的。心脏的传导系统就如同军队的指挥系统一样有高级和低级之分。 心脏的传导系统是由窦房结、结间束、房室结、希氏束和心室的浦肯野纤维网组成 （一）窦房结：是心跳的最高指挥组织，相当于司令部。由它发出的指令控制着整个心脏的活动。 从解剖上看，其位于右心房内，居高临下的指挥着心脏跳动。 （二）房室结：有发放电激动的能力，但强度低于窦房结，也就是说房室结的自律性低于窦房结。 在窦房结的正常指挥情况下，房室结不发放指令，它通常将窦房结的电激动传递给下一级
（七）U 波及Q-T 延长的特征与分析 1、U 波特征分析：主要分析U 波是否倒置、增高，分别表示心肌损害或血清钾降低。 什么是U 波？ U 波是T 波后20-40ms 出现的一个低而宽的波形。 U 波的产生机理：形成U 波的确切机理目前尚不清楚。有学者认为可能代表心肌激动的“微后电位” ： 也有许多学者认为心室肌中层 M 细胞复极产生U 波可能性最大。当然还有：心室某些部位，如室间隔、乳 头肌、心室基底部心肌较迟的除极波、浦肯氏纤维的复极波等等不同的观点。 1） 正常U 波心电图特征： ① 方向，U 波方向与同导联T 波方向一致。 ② 振幅，不大于同导联T 波1/2。其中胸导联U 波电压V,肢导联U 波电压V （三基答案）。 以前一般用胸导联U 波电压V ③ 形态，正常U 波低钝与T 波相反，前半部斜度大，后半部较平缓。 ④ 时限，正常U 波宽度约?秒（?秒）。 2009年U 波异常标准化观点专家共识：U 波异常①V2、V3导联u 波最显著，而肢体导联不明显，u 波振幅一 般不超过0. 33 mV 或不超过T 波振幅的11%。②u 波具有频率依赖性：心率>95次/分时很少出现；而心动 过缓时U 波振幅增加，心率低于65次/分者中约90%可出现u 波。③V2 一V5导联u 波倒置属于异常。④建 议：心电图报告应描述u 波倒置、u 波与T 波融合，或u 波振幅大于T 波振幅。 常见U 波异常：U 波电压增高、T-U 融合及U 波双向或倒置三种情况。 2） U 波改变的意义 ① U 波增高与融合的意义：U 增高一般见于低血钾、低血镁、高血钙、甲亢、脑血管意外；窦性心动过缓 及洋地黄作用时U 波也可稍增高。 低钾时U 波增高一般伴随ST 段压低、T 波逐渐降低，以至倒置，部分呈 T-U 融合呈马鞍型，U>T 脑血管意外的U 波改变一般无明显ST 段压低，多呈T-U 融合高大。但应注意排除脑血管意外使用脱 水剂大量利尿后致低血钾的 U 波增高。 甲亢、高钙、窦缓等U 波增高幅度不大，胸导联一般不超过，一般无 T-U 融合。 部分低钾与低镁同时出现，使心电图更典型。 ② U 波双向、倒置意义：正常人不应有此改变。U 波双向、倒置一般见于心肌缺血、冠心病、 心脏器质性病变，偶见于高血钾。低血钾伴突然心脏负荷过重时可见 T-U 融合增宽伴倒置， 巨大倒置T 波。 下面分别介绍各种正常与异常 U 波的心电图 3） 正常与各种异常U 波 图3-157 U 波正常心电图 本图U 波约出现在T 波后，部分导联两者很近，下壁导联与胸导联都可以看到低平的正向 似看到浅倒置U 波，即U 波方向与T 波一致，升支与降支坡度基本一致，时限约，胸导联 联达到，肢导联U 波电压V,且T-U 无融合现象。所以符合正常 U 波标准。 图3-158 U 波倒置心电图 本图V4-V6导联的U 波倒置深达~,V3呈负正双向，同时有V4-V6导联ST 段近水平压低~ ,V2~V6导联 的T 波呈两肢对称的尖形（缺血性 T 波），RV5= SV1=患者有多年高血压病史，故本图符合：左室肥大， U 波倒置，缺血性T 波。 这个缺血性T 波比较典型，电压比昨晚举例急性心肌梗死的缺血性 图3-159 轻度U 波改变、T-U 融合---低血钾U 波改变1 本图U 波电压并无明显增高，V2、V3导联U 波电压仅~，但U 波》1/2T 波，V2导联U 大于T ，V3导U=T V2-V6 均呈 T-U 融合状态， II 、 III 、 钾心电图改变。 部分书本讲到aVL 导联常无明显 这份图aVR 与 aVL 的确无明显U 波。 注意轻度低血钾时U 波可以不明 显，仅表现为 T 波低平或低平切迹！ 图3-160 较明显的U 波增高、T-U 融合---低血钾U 波改变2 高血压病等 部分学者称为 U 波， aVR U 波在V2V3导 T 波矮。 aVF 导联U 波电压也接近，大于标准。故也符合 U 波异常，考虑低血 U 波，实际U 波增高明显时aVL 导联多数还是有明显U 波。 Q- T 测量它就相对准确了！
第七节T波分析 主要介绍什么样的T波是正常的，什么样的T波是异常的，及异常T波的常见临床意义。 1 T波的定义什么是T波？T波是心室的复极波，代表左右心室的复极电位。单相动作电位显示T 波对应于快速复极相[3]相。也就是说T波是心室3相快速复极所形成的复极波。 上次讲了ST段在单相动作电位显示ST段对应于缓慢复极相[2]相。单相动作电位显示QRS对应于快速复极相【0】与[1]相。这次讲单相动作电位显示T波对应于快速复极相[3]相。----这就是动作电位曲线与心电图的关系。 图7-1 动作电位与心电图的关系图 通过这个图可以清楚看出T波对应于动作电位曲线的3相快速复极相。 分析T波要从方向、形态及高度去分析。一般教科书上都是描述为T波方向与QRS波方向一致，电压大于1/10R。这是总原则。具体来说按照黄宛的临床心电图学第五版上的标准还是比较合理。但描述较繁琐一些。下面是黄宛的分析描述： “正常人的I、II标准导联中的T波几乎都是直立的，而TIII则可能是直立、平坦、双向，甚至倒置。在单极肢导联中，TaVR无例外是倒置的。但在aVL及aVF中T波是否直立，却因QRS波群而异。如aVL或aVF的QRS基本是直立的，并且R波电压高于0.5mV，则其T波一般是直立的。相反，aVL 或aVF的QRS系rS、QS或呈小的综合波形时，其T波可能是平坦或倒置的。但一般说来，其倒置深度不应超过0.25mV。 正常成年人的V1甚至V3导联中T波也可能是倒置的，其深度一般不应超过0.25mV，至多也不超过0.4mV（一些书认为不超过0.5mV）。在幼儿中则甚至是TV4仍可能是倒置的，但是在成年人中一般自V3及以左的导联不应有倒置的T波。更重要的一点是，如在V3中发现倒置的T波，它的右侧的导联（V1,V2）中不应有直立的T波。例如V3的T波是倒置的，则在V1,V2中若有直立的T波，便视为不正常。在正常6个胸壁导联V4-V6中T波应是直立的，TV3虽然往往是直立的，但在瘦高的年轻人或妇女中，TV3可以浅浅的倒置。 直立的T波，其正常形态是圆滑而有个顶端，但此顶端却不显得高耸，而是很自然的。T波一般不十分对称，升支始自ST段末，自等电位线斜长的升至顶端，又较升支略为陡斜地下滑至等电位线。 T波的高度，因导联不同而异。总之，它在肢体导联中很少超过0.5mV，在胸导联中也很少超过1.0mV。异常高尖的T波往往出现在心肌梗死的最早期或高血钾症”。 以上是黄宛的临床心电图学上对T波的描述。 其它一些书本、词典中往往还有：正常T波的TV1
（八）折返性心动过速（AVRT与AVNRT） 折返与折返性心动过速有关知识已经在上次课讲了，这节课主要讲折返性心动过速（AVRT与AVNRT）。 首先讲顺传型房室折返性心动 图2-251 顺传型房室折返示意图 这是上1节课讲过的这个图。从箭头方向看激动是从交界区下传，使左右心室除极，并从右侧旁道逆传回心房！然后又从心房再下传回心室，反复折返形成了有旁道参与的顺传型AVRT。 所谓顺传型还是逆传型是对正常房室交界区而言。象这份示意图就是激动从交界区下传，从旁道逆传就叫顺传型。 顺向型房室折返性心动过速（orthodromic A-V reentrant tachycardia）是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT）。心电图表现及电生理特点为：①心动过速频率在150-240次/分，多数在180-200次/分，节律规则。②QRS波呈室上性，伴有束支阻滞时可轻度增、畸形。③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`间期至少>70ms（文献报道80-110ms）；希氏束电图V-A 间期通常>100ms，绝大多数R-P` 本图QRS为室上性的，R-R整齐，心率152次/分，下壁导联、左胸导联R波降支根部转折处有逆行P波，R-P间期0.09秒，符合顺传型AVRT。 图2-252 顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-标准导联 在这里标准导联的T波是正向的，ST段呈向下的尖角型处就是逆行P波，正常的ST段不可能有这样的形态。如果这份图T波也是倒置的相对难确定一些。 图2-252 顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-V1-V2导联
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