应用弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折
崔道然赵建宏杨建
南通市第一人民医院骨科
摘要：目的探讨弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的方法及疗效。方法2008年10月至2011年10月在C型臂X线机透视下应用弹性髓内（TEN）钉手术治疗儿童股骨干骨折患儿17例。结果所有病例均获随访，随访时间3～12月，骨折全部愈合，愈合时间6.8个月，平均8周下地完全负重，无内固定不稳、移位，无骨折畸形愈合，无关节活动受限。结论弹性髓内钉技术具有手术创伤小、时间短、愈合快、并发症少等优点，这一微创技术既能在术中保护儿童的骨骺，又兼顾了骨折治疗的解剖复位，是儿童股骨干骨折的首选治疗方案。
关键词：弹性髓内钉；内固定；股骨骨折；儿童
儿童股骨干骨折是一种常见的损伤，约占儿童骨折的1.6％[1]，并且随着交通的日益发达，发病率呈上升趋势。传统的治疗方法包括皮肤或骨牵引复位，手法复位石膏固定，闭合复位外固定支架固定，切开复位克氏针或加压钢板固定等。但这些方法可能出现患儿痛苦、护理困难、关节僵硬、骨骺破坏、钉道感染，内外固定去除后再骨折等并发症[2]。近年来，弹性髓内钉逐渐应用于儿童股骨干骨折的治疗，这一微创技术既能在术中保护儿童的骨骺，又缩短了住院时间，使患儿能尽早功能锻炼，减少了术后并发症的发生。2008年10月至2011年10月笔者收治儿童股骨干骨折患儿17例，应用AO公司钛合金弹性髓内钉(titanic elastic nailing TEN)手术治疗，均取得了满意的疗效。
1资料与方法
1．1临床资料：本组17例。其中男12例，女5例；年龄4～13岁（平均7.8岁）。受伤机制：摔伤10例，车祸撞伤6例，重物压伤1例。左侧4例，右侧13例，全部为单侧闭合性骨折，其中横形骨折8例，短螺旋形9例，粉碎骨折5例；股骨上1/3骨折6例，中1/3骨折11例。
1．2治疗方法：全麻下患儿取仰卧位于手术床上，防护铅衣保护患儿重要脏器如头颈部及性腺等，患肢消毒铺巾。在C型臂X线机透视下，闭合复位骨折。选择两根合适的TEN，直径约为股骨骨髓腔的1/3，预弯成弧度为骨髓腔的3倍的拱形。于患肢股骨远端骺板近侧1～2cm处定位为进针点，在其内外侧各作一小切口，钝性分离至骨膜，切开骨膜，三棱骨锥开髓，开髓方向45°斜向近端。分别插入两根TEN，透视下通过骨折平面，第1根插至大转子的松质骨，第2根插至股骨颈的股骨距区域，注意钉头勿进入骺板。钉尾折弯，剪去多余部分，保留约1cm左右长度埋于皮下。不易复位的骨折予骨折处小切口切开辅助复位。1．3术后处理。术后使用抗生素预防感染，换药。稳定的骨折，术后2周逐步功能锻炼，术后6周内不予下地负重，无需特殊制动。对于不稳定骨折的患儿予以患肢石膏托保护3～6周，拆除石膏后卧床功能锻炼，术后8周或拍片提示骨折愈合后逐渐负重行走。
2结果
所有病例均获随访，随访时间3～12月，术后第1、3、6、12个月复查X 片。骨折全部愈合，平均愈合时间6.8个月，平均8周下地完全负重。根据Flynn 提出的弹性髓内钉治疗儿童股骨骨折的愈合标准[2]，17例骨折疗疗效均为优秀，
无术后感染，无内固定不稳、移位，无骨折畸形愈合和骨不连，无邻近关节活动受限。拍片复查至骨折完全愈合后拔除髓内钉
3讨论
随着骨折生物学内固定技术(BO，Biological Osteosynthesis)的发展，尤其髓内内固定技术的广泛应用，儿童股骨干骨折的治疗也得到了积极的借鉴和长足的发展。1982 年，法国的Metaizeau 和Nancy发明了钛合金弹性钉(titanic elastic nailing, TEN)，它是一种由钛合金制作、带有镰刀状弯头的内固定器械，该器械首先用于临床治疗儿童成骨不全（脆骨病）, 后来逐步用于治疗四肢长骨干骨折。1988年，法国的Ligier医生最早报道应用TEN固定治疗儿童股骨干骨折并取得了较好的疗效［3］。此后TEN在欧美地区作为处理儿童长骨骨折的一种新技术得到普遍的推广应用［4-6］，国内于2000年后逐步引入弹性髓内钉技术，近几年来，国内学者多有应用TEN治疗儿童长骨骨折的报道。［7-8］
3．1TEN治疗骨折的生物力学原理：凭借良好的弹性及独特的镰刀状弯头设计，TEN可以很好地适应长骨的髓腔并顺利的在髓腔内推进，这一特点为骨折的闭合复位下置钉提供了微创的可能。每根钉使用前被预弯成弧形，在髓腔内形成3个支撑点，产生了一个弯曲力矩，两根TEN弧形交叉呈双弓形分布于髓腔内，产生的交叉力矩可以达到维持骨折轴线的目的，生物力学研究中称之为内支架系统或“内夹板”理论［5］。生物力学试验证实，TEN构成的内支架系统的抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性均较满意，固定后能有效防止骨折再的移位、成角和旋转。［9］
3．2TEN固定治疗儿童长骨骨折的优势：①微创手术，闭合置钉，骨折处无需切开，创伤小，愈后佳；②中心型内夹板固定，力学传导呈应力分享式，对肢体正常的生物力学传导影响较小；③弹性固定，符合“BO”原则，减少了对骨折的应力遮挡；［10］④对骨折端的固定不是绝对坚强的刚性固定，肢体功能锻炼或部分负重活动时骨折端存在微动，有利于刺激骨痂形成，促进骨折早期愈合；⑤进针点避开骨骺板，避免了TEN在插入和内置时可能造成的骨骺板损伤；⑥术后早期功能锻炼，患肢早期负重，既有利于骨折愈合，又避免了外固定过久引起的肌肉萎缩、关节僵硬等并发症及患儿和家属心理方面的不良影响［11］；⑦骨折愈合后TEN取出简单，微创切开钉尾处皮肤，即可拔出。
3．3TEN固定的手术适应症及术后问题的应对：目前尚没有TEN治疗儿童股骨干骨折准确的适应证的报道。笔者在病例手术指征的把握上主要依据患儿的年龄、骨折类型和部位来决定。一般年龄限制在为4-14岁。主要考虑4岁以下患儿骨骼愈合和塑形能力较强，保守治疗时间短，且术后4-6周内往往拒绝配合关节活动及负重，采用TEN治疗并不能体现复位和早期功能锻炼的优点。而14岁以上患儿基本可以借鉴成人骨折的治疗方法。骨折类型则包括横形骨折、带有碟形骨块的短斜形或横形骨折、螺旋形骨折、多段骨折、粉碎性骨折等［12］。笔者发现TEN固定的缺点在于控制骨折旋转能力较差，对于本组5例粉碎性骨折，术后给予患肢石膏托保护3～6周，复查均未发生骨折移位或畸形愈合。国内外均有报道TEN固定治疗儿童股骨干骨折，最常见的术后并发症为痛性囊肿或称为钉尾“激惹”现象，统计其发生率为5-17%。［2-3，7-8］笔者采用钉尾端截留1cm埋于皮下，未发生明显“激惹”现象，仅有两例出现进针点疼痛。
3．4 手术操作时的几个注意点：①TEN直径的选择非常重要，钉越粗弹力模量越大，固定越牢靠，但同时插入的难度也随之增大，James认为TEN的粗细应以患儿股骨髓腔最狭窄部直径的33-40%为依据［9］，笔者术前按此原则测量髓
腔直径，以此确定髓内钉的直径，术中应用效果较好；②两根TEN应直径一致，由此交叉产生的弯曲力矩相等，可以避免骨折端发生内外翻移位和畸形愈合；③闭合置钉时尽量由插入器手柄把持，顺应镰刀状弯头在髓腔内缓慢滑行，尽量避免滑锤的锤击，防止出现TEN击穿骨皮质或骨骺板；④TEN在通过骨折线和到达预定位置时均应在C型臂X线机引导下完成，以免发生TEN穿出骨折处或损伤骨骺；⑤术中的X线透视不可避免，注意术前的准确测量及选钉准备和术中的规范操作，减少术中透视的次数，减少对术者、患者尤其是患儿重要器官的放射损伤。
综上所述，笔者认为弹性髓内钉技术治疗儿童股骨干骨折能在术中保护儿童的骨骺，同时兼顾了骨折治疗的解剖复位，手术创伤小、时间短、愈合快、并发症少，稳定的固定可以促进早期功能锻炼和康复，是儿童股骨干骨折手术治疗的首选方案，值得在临床中进行推广。
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弹性髓内钉技术的并发症及失败 Theddy F. Slongo 中华骨科网 摘要：只有掌握了一种方法可能的失败及并发症的知识，才能正确的应用它，这同样适用于作为一种简单的手术得以促进的弹性髓内钉（ESIN）。大部分失败的发生是由于疏忽了重要的生物力学原则，以及明显的技术错误。而两种失败原因同时存在时能引起严重的并发症，但这通常被认为是“良性的”。这些并发症包括：严重的旋转畸形、下肢短缩、和源于生长板损伤的生长障碍。首先必须要区别术中、术后的问题与真正的并发症。当前的论文关注如何避免这样的错误，以及如何在手术过程中尽可能早的察觉这样的错误以及时的纠正。 概述 任何方法的好坏都取决于它的应用情况，这点尤其适用于弹性稳定髓内钉（ESIN）。它是种相对简单的方法，但是，即使简单的东西也必须要进行学习与正确的进行。 弹性髓内钉操作方法及内置物的简单容易误导那些忽视学习并遵循该方法基本的原则的人，使之不清楚ESIN的适应证与禁忌症。不存在任何的借口可以为差劲的弹性钉的操作及完全可以避免发生的问题进行辩解。然而，对失败的分析清晰的显示，不是内置物而是忽视了ESIN 技术的基本原则的问题。然而，ESIN的“温和的特性”极大的原谅了对其不正确的应用。而且，儿童骨骼的矫正潜能也能促进那些并未接受最理想治疗的骨折的愈合。一项对于我们应用ESIN治疗股骨颈骨折的长期随访研究告诉我们，那些只有很少ESIN经验的医生有着显著性高的问题与并发症发生的概率。然而，另一方面，长期分析显示，实际上大部分早期出现的问题都会发生重塑，而最后的结果通常都是好的。 但是，不能因为这样，我们就可以认为ESIN不需要正确的去操作，尤其是因为使用弹性髓内钉的指征正在放宽，不稳定的骨折也正在用这种方法来处理了。 18年连续应用ESIN的经验，包括超过50次专题学术讨论会与广泛的文件收集，本论文讨论了最常发生的问题与错误，对系统相关与骨折相关的问题的讨论分别进行。 原则的疏忽 生物力学特性
钛制弹性髓内钉在儿童四肢骨折中的治疗效果 目的分析钛制弹性髓内钉对儿童四肢骨折的治疗效果。方法选取我院2014年1月～2016年6月收治的100例四肢骨折的患儿作为研究对象，随机分成两组，每组各50例。对照组行切开复位钢板内固定疗法，研究组行钛制弹性髓内钉（TEN）疗法，观察两组的术中、术后指标、骨折愈合情况、临近关节的活动情况及并发症发生率。结果①研究组的手术时间、住院时间和切口的长度短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；②研究组的骨折愈合优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；③研究组邻近关节活动的优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；④研究组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论TEN的治疗方法，其并发症的发生率较低，创伤性较小，且术后患儿恢复较好。虽存在一些并发症，给予相应的预防措施，能使手术效果显著提高，既降低了患儿的痛苦，也对预后起到了积极的作用，值得临床上的广泛推广。 [Abstract]Objective To analyze the therapeutic effect of titanium elastic intramedullary nail in treatment of children with extremities fracture.Methods Altogether 100 patients with extremities fracture admitted to our hospital from January 2014 to June 2016 were selected as the objects of this research and randomly divided into two groups，50 cases in each group.The control group was treated with open reduction and plate internal fixation；while，the study group was treated with titanium elastic intramedullary nail （TEN）therapy.The intraoperative and postoperative index，fracture healing，activity of adjacent joints and the incidence of complications were observed in the two groups.Results ①The duration of surgery，the amount of intraoperative haemorrhage，the length of incision and the time of hospitalization of the study group were significantly shorter than those of the control group，with statistically significant difference（P＜0.05）.②The excellent rate fracture treatment of study group was much higher than that of the control group，with statistically significant difference （P＜0.05）.③The excellent rate of activity of adjacent joints of the study group was much higher than that of the control group，with statistically significant difference （P＜0.05）.④The incidence of complications of study group was significantly lower than that of control group，with statistically significant difference （P＜0.05）.Conclusion The TEN therapy has a lower incidence of complications，with the features of less trauma and better postoperative recovery.Although there are still some complications，implementation of the corresponding preventive measures can improve the surgical effect significantly，not only reduce the pain of the patients，but also play a positive role in the prognosis，which is worthy of extensive popularization clinically. [Key words]Titanium；Elastic；Intramedullary nail；Children with extremities fracture；Treatment 兒童四肢骨折为临床上常见的一种严重骨折类型，由于儿童的机体尚处在发
髓内钉概述 髓内钉优缺点 优点 1.可以控制骨折部位的轴向力线、带锁髓内钉可以防止骨折旋转畸形、降低了内置物断裂的风险； 2.采用闭合及微创技术，减少了手术感染率； 3.减少对骨膜血运的破坏、保留血肿内的有成骨作用的生长因子、扩髓碎屑具有自体植骨效应、肌肉收缩产生微动提供力学刺激等因素促进骨折愈合； 4.中心固定、弹性固定、应力分散避免应力遮挡作用，再骨折发生率低； 5.固定牢固可以早期功能锻炼和负重； 6.内固定取出通过小切口，微创； 缺点 1.骨髓腔的直径限制了髓内钉的使用； 2.在控制旋转方面不如钢板及外固定； 3.扩髓破坏骨内膜血运、影响内侧骨皮质； 4.扩髓导致骨髓成分入血，可导致脂肪栓塞； 5.适用范围受限：干骺端骨折、开放性骨折不能使用髓内钉；
髓内钉的种类根据强度分为：刚性髓内钉、弹性髓内钉； 根据穿针方式分为：扩髓、非扩髓； 根据穿钉方向分为：顺行髓内钉、逆行髓内钉； 根据固定方式分为：锁定髓内钉、非锁定髓内钉； 根据材质分为：不锈钢髓内钉、钛钉、可吸收髓内钉； 根据截面形状分为：空心髓内钉、实心髓内钉； 髓内钉手术适应症与禁忌症 适应症 1.管状骨的骨干骨折； 2.长骨干骨折后骨不连； 3.长骨干骨折畸形愈合； 4.长骨干骨折的骨延长/短缩； 5.长骨中段的病理骨折； 6.关节融合； 7.长骨关节端骨折使用特殊髓内钉（股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨髁骨折）； 禁忌症 1.髓内钉入口处软组织严重损伤； 2.感染（入口处、髓腔、锁定处）
3.小儿干骺端骨折； 4.多数关节内骨折； 髓内钉并发症 1.感染； 2.脂肪栓塞； 3.深静脉血栓形成和肺栓塞； 4.成人呼吸窘迫综合征； 5.筋膜室综合征； 6.神经麻痹； 7.神经血管损伤及术中骨折； 8.骨折愈合问题：骨折畸形愈合、骨折延迟愈合、骨不连、再骨折； 9.关节功能障碍（粘连性关节囊炎、关节屈曲挛缩和关节强直、创伤性关节炎、移位骨化）； 10.内固定失效（内固定断裂、锁钉失败、内固定移位）； （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
股骨干骨折髓内钉固定 Controversies in Intramedullery Nailing of Femoral Shaft Fractures An instructional course lecture ,American Academy of Orthopaedic Surgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关于股骨髓内固定问题，目前还存在一些争议性的问题，本文涉及其中一些，包括髓内扩髓对肺部并发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术（即由近到远穿过髓内钉）是股骨干骨折外科处理的金标准，使用该种方法具有很高的骨愈合率（达99%）以及很低的感染率和骨不连率（1%）。然而，顺打钉也有很多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折，倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累，从骨折处附近插入内固定物，都较易复位和固定。对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例，使用倒打钉固定股骨干骨折，再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定，可以使每一处骨折的处理都达到最佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折，因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易，对于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的X线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要手术处理的病人来说，顺打钉也有一定问题，因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。对于某些病人，随着膝关节周围的切口的使用，可能避免其行诸如开放膝关节、膝关节断离术，或同侧胫骨骨折（浮动膝）等手术的二次切口。倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透X线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和/或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小，髓内钉插入近端应位于小转子处，远端应埋入关节软骨1-2mm，以免损及髌骨。 使用瞄准器进行远端锁钉。仔细判断锁钉的长度，以防止内侧突出，因为这可能引起相应的症状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股
弹性髓内钉固定治疗儿童长骨干骨折 【摘要】目的:评价弹性髓内钉内固定治疗儿童长骨干骨折的疗效。方法:自2005年1月至今采用弹性髓内钉治疗儿童长骨干骨折14例。股骨骨折6例，胫腓骨骨折4例，肱骨骨折2例，尺桡骨骨折2例。术后所有病例均得到随访，随访时间4～12个月（平均6.5个月）。结果:所有病例骨折均获得I期愈合，愈合时间平均10周。邻近关节活动和患肢功能完全恢复正常。本组病例术后无感染、骨不连、畸形愈合和骨骺损伤。6例术后半年门诊行髓内针取出。结论:弹性髓内钉内固定治疗儿童闭合复位困难的长骨干骨折有效，适用于6～15岁儿童的长骨干骨折，具有手术切口小、软组织损伤小、手术时间短、康复快、并发症少等特点。 【关键词】长骨骨折骨折固定术髓内儿童 儿童长骨干骨折传统的治疗方法有手法复位、石膏固定，牵引复位加夹板或石膏固定。近二十年来，随着骨折固定器械不断涌现，特别是对缩短骨折治疗期的要求，越来越多骨科医生开始采用手术和器械固定的方法治疗儿童长骨干骨折，如接骨钢板内固定，髓内钉固定及外固定支架固定等。但这些方法可能致产生骨骼生长异常、钢针感染、内固定去除后再骨折等并发症[1]，限制了其在儿童长骨骨折治疗中的应用。
儿童弹性髓内钉（elastic stable intramedul-lary nailing，ESIN），又名钛合金弹性钉（titanic elastic nailing，TEN）是一种由钛合金制作、带有镰刀状弯头的专门治疗儿童长骨骨折的内固定器械。法国Nancy医院的Ligier医生[3]最早报道了采用TEN固定治疗儿童股骨骨折的临床结果。随后TEN在欧洲和北美地区得到了流行，成为处理儿童长骨骨折中普遍采用的一种方法和技术[4，6]。我们从2005年1月至2006年10月间使用TEN治疗各种类型儿童长骨干骨折14例，现总结如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料本组14例，男8例，女6例，年龄6.3～14岁（平均9.1岁）。均为闭合性骨折，股骨骨折6例，其中横形骨折2例，斜形骨折3例，粉碎骨折1例；股骨上1/3骨折2例，中1/3骨折4例。胫腓骨骨折4例，横形骨折2例，粉碎骨折2例。尺桡骨骨折2例。肱骨骨折2例。合并颅脑损伤2例，合并肋骨骨折1例。住院时肢体均有不同程度短缩成角畸形。 1.2 治疗方法全麻下患儿仰卧于透光手术床上。整个肢体消毒铺巾，保持患肢活动，以便牵引及手术操作。备C型臂X线机，选择直径合适的TEN，长度要求从近端干骺端到远端干骺端，将TEN预弯，预弯弧度为髓腔直径的3倍，其凸面的顶端能达到骨折处的水平高度。
弹性髓内钉手术记录公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
将TEN作为弹性，稳定髓内固定使用的生物力学原理是从干骺端对称插入两根弹性髓内针，每根针在骨内侧有三个支撑点。由此提供了四项生物力学稳定性;抗弯曲稳定性，轴向稳定性，横向稳定性和抗旋转稳定性。 适用征： 1年龄：年龄限制取决于儿童骨骺生长发育状况，一般下限为3-4岁，上限为13-15岁。 2骨折类型：横行骨折，带有契型骨块的短斜性或横行骨折，具有骨皮质支撑的长斜行骨折，螺旋形骨折，多段骨折和双灶骨折，青少年骨囊肿导致的病理性骨折。 3骨折部位：股骨骨折股骨远端干骺端股骨近端转子下区域小腿骨干部小腿远端干骺端肱骨干部和头下区域肱骨髁上区域尺桡骨骨干骨折桡骨颈和绕骨头 4延伸的临床指针：多发性创伤颅脑损伤可超越上诉年龄限制良性骨囊肿造成的病理性骨折小儿骨囊肿预防性固定成骨不全症成人的肱骨和前臂骨折
5反指针：关节内骨折完全不稳定的复杂前臂骨折或无任何骨皮质支持的下肢骨折，特别是需要负重和年龄较大者 手术 1体位：患儿仰卧于透光床上，C臂机应能可确保能透视患肢全长和侧位。 2骨折复位：尽可能闭合复位。 3髓内钉的选择：测量X片上髓腔最窄部位的直径，所选髓内针直径至少是其三分支一。两根髓内针的直径应该相同，避免外翻或内翻畸形。 4髓内针进针点的选择：如果髓内针要逆行进入（至股骨远端向近端打入）进针点应在位于股骨远端骨骺板近端1-2厘米。在儿童，这个位置大概位于伸膝位时髌骨上段近侧一横指的位置。 5手术切口：根据患儿身材，在进针点平面内外侧各做3-4cm的切口。注意进针点应在关节囊外侧，避免损伤骨骺。 6开髓：骨髓腔两侧精确开口，对阔筋膜张肌进行足够分离，在切口近侧段，垂直于骨皮质插入开孔骨锥，刺入骨皮质，进入方向与股骨长
弹性髓内针系统简介 一、优点 微创 活动及部分负重时足够的稳定性 从生理和临床适应性方面适合儿童长骨的横形短斜形短螺旋形骨折 对于适龄儿童的骨折进行生物学微创固定，并能达到较为满意的复位和固定 力学原理 横向稳定性：将TEN作为弹性、稳定髓内钉使用的生物力学原理是基于丛干骺端对称插入两根弹性髓内钉，每根髓内钉在骨内侧有三个支撑点。 由此提供了四项生物力学的稳定性：抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性。 二、适应征、反指征 弹性髓内钉最初设计用于治疗儿童的骨干及干骺端骨折。根据不同年龄、骨折部位及不同分型决定治疗方案。 年龄：年龄的限制取决于儿童生长发育的状况。临床经验表明下限一般为3-4岁，上限一般为13-15岁。 骨折类型：横形带有楔形骨块的短斜形或横形、具有骨皮质支持的长斜形骨折、螺旋形骨折、多段骨折和双灶骨折、青少年骨囊肿导致的病理性骨折 骨折部位：股骨干部、股骨近端干骺端、股骨近端转子下区域、小腿骨干部、小腿远端干骺端、肱骨干部和头下区、肱骨髁上区域、尺桡骨骨干部、桡骨颈和桡骨头 延伸的临床指征： 多发性创伤、颅脑损伤（可以超越上述年龄范围）、良性骨囊肿造成的病理性骨折、小儿骨囊肿预防性固定、成骨不全患者、成人的肱骨和前臂骨折 临床反指征：关节内骨折、完全不稳定的复杂前臂骨折或无任何骨皮质支持下肢骨折，特别是需要负重或年龄较大者。 三、标准手术技术 以骨干横形骨折逆行治疗为例。 术前计划、正确选择内植物和健侧肢体的对比是良好预后不可分割的部分。 1、患儿手术体位： 患儿仰卧于透光手术床。对身高较高的患儿可以使用牵引床。对于幼儿，如果将其固定于手术床较为安全。患肢可以自由活动有利于控制髓内钉的位置和纠正患肢的旋转畸形。C臂机应能确保透视股骨全长的正位和侧位。 2、骨折的复位 尽可能使用闭合复位的方法对骨折进行初步复位。复杂的骨折应对双下肢均进行消毒铺巾，以便于术中进行长度和旋转的对照。 使用小型F工具帮助复位，将F工具放置于骨折平面，这样两根对线撬棒帮助骨折复位。 3、髓内钉直径的选择 测量X线上髓腔最窄部位的直径，所选髓内钉的直径至少是其的1/3。 两根髓内钉的直径应该相同，避免外翻或内翻畸形。 4、髓内钉进钉点的确定 如果髓内钉需要逆行进入（至股骨远端向近端打入），进钉点应位于股骨近端骨骺板近侧1-2厘米处。儿童的这个位置大概位于伸膝时髌骨上缘近侧一横指的位置。 5、手术切口 根据患儿的身材，在进钉点平面的内外侧各作一长度3-4厘米想远端延伸的切口 注意：进钉点应在关节囊外侧，避免损伤骨骺板 6、开髓 骨髓腔两侧精确对称的开孔是将来达到对称夹持固定的重要前提。对阔筋膜张肌进行足够的分离，在切口的近端，垂直于骨皮质插入开孔骨锥，慢慢旋转骨锥刺入骨皮质，进入方向与股骨长轴成45度角，然后继续向上刺穿骨皮质。所开孔应比所选所髓内钉直径略大。 可以使用C臂机检查骨锥的位置和进入的深度。另一侧的开髓步骤相同。 注意：不要损伤骨骺板
应用弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折 崔道然赵建宏杨建 南通市第一人民医院骨科 摘要：目的探讨弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的方法及疗效。方法2008年10月至2011年10月在C型臂X线机透视下应用弹性髓内（TEN）钉手术治疗儿童股骨干骨折患儿17例。结果所有病例均获随访，随访时间3～12月，骨折全部愈合，愈合时间6.8个月，平均8周下地完全负重，无内固定不稳、移位，无骨折畸形愈合，无关节活动受限。结论弹性髓内钉技术具有手术创伤小、时间短、愈合快、并发症少等优点，这一微创技术既能在术中保护儿童的骨骺，又兼顾了骨折治疗的解剖复位，是儿童股骨干骨折的首选治疗方案。 关键词：弹性髓内钉；内固定；股骨骨折；儿童 儿童股骨干骨折是一种常见的损伤，约占儿童骨折的1.6％[1]，并且随着交通的日益发达，发病率呈上升趋势。传统的治疗方法包括皮肤或骨牵引复位，手法复位石膏固定，闭合复位外固定支架固定，切开复位克氏针或加压钢板固定等。但这些方法可能出现患儿痛苦、护理困难、关节僵硬、骨骺破坏、钉道感染，内外固定去除后再骨折等并发症[2]。近年来，弹性髓内钉逐渐应用于儿童股骨干骨折的治疗，这一微创技术既能在术中保护儿童的骨骺，又缩短了住院时间，使患儿能尽早功能锻炼，减少了术后并发症的发生。2008年10月至2011年10月笔者收治儿童股骨干骨折患儿17例，应用AO公司钛合金弹性髓内钉(titanic elastic nailing TEN)手术治疗，均取得了满意的疗效。 1资料与方法 1．1临床资料：本组17例。其中男12例，女5例；年龄4～13岁（平均7.8岁）。受伤机制：摔伤10例，车祸撞伤6例，重物压伤1例。左侧4例，右侧13例，全部为单侧闭合性骨折，其中横形骨折8例，短螺旋形9例，粉碎骨折5例；股骨上1/3骨折6例，中1/3骨折11例。 1．2治疗方法：全麻下患儿取仰卧位于手术床上，防护铅衣保护患儿重要脏器如头颈部及性腺等，患肢消毒铺巾。在C型臂X线机透视下，闭合复位骨折。选择两根合适的TEN，直径约为股骨骨髓腔的1/3，预弯成弧度为骨髓腔的3倍的拱形。于患肢股骨远端骺板近侧1～2cm处定位为进针点，在其内外侧各作一小切口，钝性分离至骨膜，切开骨膜，三棱骨锥开髓，开髓方向45°斜向近端。分别插入两根TEN，透视下通过骨折平面，第1根插至大转子的松质骨，第2根插至股骨颈的股骨距区域，注意钉头勿进入骺板。钉尾折弯，剪去多余部分，保留约1cm左右长度埋于皮下。不易复位的骨折予骨折处小切口切开辅助复位。1．3术后处理。术后使用抗生素预防感染，换药。稳定的骨折，术后2周逐步功能锻炼，术后6周内不予下地负重，无需特殊制动。对于不稳定骨折的患儿予以患肢石膏托保护3～6周，拆除石膏后卧床功能锻炼，术后8周或拍片提示骨折愈合后逐渐负重行走。 2结果 所有病例均获随访，随访时间3～12月，术后第1、3、6、12个月复查X 片。骨折全部愈合，平均愈合时间6.8个月，平均8周下地完全负重。根据Flynn 提出的弹性髓内钉治疗儿童股骨骨折的愈合标准[2]，17例骨折疗疗效均为优秀，
精心整理 股骨干骨折髓内钉固定ControversiesinIntramedulleryNailingofFemoralShaftFractures Aninstructionalcourselecture,American AcademyofOrthopaedicSurgeon 在处理股骨干骨折时，扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法，股骨干骨折病人从此可以无需因行牵引治疗而卧床，并且可以于术后第一天活动。对于闭合性骨折和一级、二级开放性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定，预期愈合率为95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。对于多发性损伤的患者，在损伤24小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关 从 使用倒佳。对 骨折 / 状；对于老年患者、骨质疏松病人而言，锁钉不容易锁牢，建议使用垫圈。近端锁钉可以徒手操作；股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作，近端锁钉应置于或靠近小转子，以免损伤神经血管结构。 在插入钉前，有必要使骨折复位，这样可以维持正确的长度和方向。对于正确的长度和方向的判断比较困难，特别是当使用不正确的复位方法时。钉的长度应术前确定，特别是当粉碎性骨折，或X线测量尺不能用于测量所需钉长时。测量钉的长度有多种方法，如无损股骨的X线片等。骨折的旋转很难确定，通过比较X线上骨折处远近端的股骨皮质直径，可能有助于确定骨折处的旋转；触摸大转子并比较健侧的股骨，有助于获得正确的旋转定位。 并发症
倒打钉比顺打钉更容易发生骨不连，在很近端的骨折使用倒打钉，骨不连是一个问题，因为很难控制长度和旋转，倒打钉重要的是在插入髓内钉前使远端股骨骨折复位，髓内钉只维持骨折复位但并不会使骨折复位，倒打钉并不适合于股骨骨折近端1/3的骨折。早期的例子显示在使用倒打钉后，存在很高的骨延迟愈合率和骨不连率，然而，随着技术的改进以及与髓腔匹配的内植物的使用，倒打钉导致骨不连率变得与顺打钉导致骨不连率相当。 临床研究 早期关于倒打钉使用的报道是回顾性的，其结果与历史进行对照，就目前所知，Swintkowski 等是第一个报道使用倒打钉的医生，他们为7例同侧股骨颈和股骨干骨折的病人使用三叶草形股骨髓内钉，髓内钉通过股骨髁内侧关节外入口插入。Sander等扩大了倒打钉的适应症范围，包括同侧髋臼、骨盆、股骨颈骨折，多发性创伤同时要求行多种手术处理，孕妇等。最初行股骨倒打钉的困难是必须改变胫骨髓内钉的入路，这些作者报道骨折愈合率为92%，无一例发生感染和髓内钉断裂。 但指出 这 38例顺 发现顺 1/3 孕妇， 的影响以及开放性骨折关节感染的潜在性（因为膝关节与开放性骨折点相联系）值得关注，长期的影响还不知道，虽然膝关节疼痛以及中短期关节活动限制似乎并不高于顺打钉，目前，顺打钉仍然是股骨近端1/3孤立性骨折和股骨干骨折的金标准，因此在建议使用倒打钉前，还应有更多例数的病例和更长期的随访。 是否使用扩髓：对骨折愈合的影响 早期的髓内钉为了控制旋转，往往设计有开叉结构，为了增加移植物与骨内膜的接触，有必要进行扩髓。交锁式髓内钉通过近端和远端锁钉既可以控制旋转，又可以轴向控制，因此这种髓内钉设计更像是杆，而不像是钉。
髓内钉概述 优点 1.可以控制骨折部位的轴向力线、带锁髓内钉可以防止骨折旋转畸形、降低了内置物断裂的风险； 2.采用闭合及微创技术，减少了手术感染率； 3.减少对骨膜血运的破坏、保留血肿内的有成骨作用的生长因子、扩髓碎屑具有自体植骨效应、肌肉收缩产生微动提供力学刺激等因素促进骨折愈合； 4.中心固定、弹性固定、应力分散避免应力遮挡作用，再骨折发生率低； 5.固定牢固可以早期功能锻炼和负重； 6.内固定取出通过小切口，微创； 缺点 1.骨髓腔的直径限制了髓内钉的使用； 2.在控制旋转方面不如钢板及外固定； 3.扩髓破坏骨内膜血运、影响内侧骨皮质； 4.扩髓导致骨髓成分入血，可导致脂肪栓塞； 5.适用范围受限：干骺端骨折、开放性骨折不能使用髓内钉；
根据强度分为：刚性髓内钉、弹性髓内钉； 根据穿针方式分为：扩髓、非扩髓； 根据穿钉方向分为：顺行髓内钉、逆行髓内钉； 根据固定方式分为：锁定髓内钉、非锁定髓内钉； 根据材质分为：不锈钢髓内钉、钛钉、可吸收髓内钉； 根据截面形状分为：空心髓内钉、实心髓内钉； 适应症 1.管状骨的骨干骨折； 2.长骨干骨折后骨不连； 3.长骨干骨折畸形愈合； 4.长骨干骨折的骨延长/短缩； 5.长骨中段的病理骨折； 6. 关节融合； 7.长骨关节端骨折使用特殊髓内钉（股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨髁骨折）； 禁忌症 1.髓内钉入口处软组织严重损伤；
2.感染（入口处、髓腔、锁定处） 3.小儿干骺端骨折； 4.多数关节内骨折； 1. 感染； 2.脂肪栓塞； 3.深静脉血栓形成和肺栓塞； 4.成人呼吸窘迫综合征； 5.筋膜室综合征； 6.神经麻痹； 7.神经血管损伤及术中骨折； 8.骨折愈合问题：骨折畸形愈合、骨折延迟愈合、骨不连、再骨折； 9.关节功能障碍（粘连性关节囊炎、关节屈曲挛缩和关节强直、创伤性关节炎、移位骨化）； 10.内固定失效（内固定断裂、锁钉失败、内固定移位）； （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
弹性髓内钉技术在儿童及青少年四肢骨干闭合骨折的临床治疗优势目的：总结分析儿童及青少年四肢骨干闭合骨折采用弹性髓内钉技术治疗 的效果及其优势。方法：选取笔者所在医院2013年8月-2016年1月收治的62例儿童及青少年四肢骨干闭合骨折患者为研究对象，分为观察组和对照组，每组31例。对照组使用切开复位钢板固定治疗方法，观察组采用弹性髓内钉技术进行治疗，比较分析两组患者的治疗效果以及相关指标。结果：在手术时间、术中出血量、住院时间、愈合时间以及并发症发生率方面，观察组均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：对于儿童及青少年四肢骨干闭合骨折患者采用弹性髓内钉技术，不仅可以保证较好的治疗效果，而且具有手术创伤小、时间短、固定有效、骨折愈合快、术后方便护理、家长易于接受等优点，值得临床推广应用。 标签：弹性髓内钉技术；儿童及青少年四肢骨干闭合骨折；临床治疗 对于儿童及青少年四肢骨干闭合骨折的治疗传统方法较多，比如：切开复位钢板固定、石膏外固定、患肢牵引等。虽然治疗方法较多，但是这些方法中均存在不同程度的缺点，例如：患肢牵引和石膏外固定治疗周期较长，存在骨折端移位的风险，可控性较差，家长不易接受；而切开复位钢板固定创伤大，术后感染、内固定失效、骨折延迟愈合甚至不愈合等并发症的发生率较高[1]。近年来，越来越多的骨科医师采用弹性髓内钉技术对四肢骨干闭合骨折的儿童及青少年患者进行治疗，均获得了满意的临床疗效。本文回顾性分析了笔者所在医院收治的62例儿童及青少年四肢骨干闭合骨折患者的临床资料，就弹性髓内钉技术在儿童及青少年四肢骨干闭合骨折中的临床应用优势分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取笔者所在医院2013年8月-2016年1月收治的62例儿童及青少年四肢骨干闭合骨折患者为研究对象，分为观察组和对照组，每组31例。观察组中男19例、女12例，年龄5～12岁，平均（8.3±3.1）岁，其中前臂尺、桡骨骨干骨折12例、股骨骨干骨折9例、胫骨骨干骨折10例；对照组中男20例、女11例，年龄5～13岁、平均（9.1±3.3）岁，其中前臂尺、桡骨骨干骨折14例、股骨骨干骨折8例、胫骨骨干骨折9例。所有患者均有明确外伤史，伤后至就诊时间0.05），具有可比性。 1.2 方法 对照组患者严格按照常规操作方法实施切开复位钢板固定治疗，观察组患者采用弹性髓内钉技术治疗，具体的方法如下：所有患者术前进行相应检查，排除手术禁忌后均采用气管插管全麻，并用铅衣、铅帽覆盖患者进行放射防护。下肢骨干骨折患者放置于牵引床上取平卧位，结合X线片，以患者患肢骨干最狭窄
弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折13例 发表时间：2015-07-21T18:03:42.690Z 来源：《医药前沿》2015年第10期供稿作者：何振东朱成善张致军 [导读] 5例采纳小切口切开复位弹性髓内钉固定手术，其他8例均为闭合复位弹性髓内钉内固定。 何振东朱成善张致军 （山丹县人民医院骨科甘肃张掖 734100） 【摘要】探讨弹性髓内针治疗儿童股骨干骨折的适应症、手术技巧、临床疗效、并发症及注意事项,为治疗儿童长骨干骨折提供一套切实可行的方法。方法:回顾性分析我科自2009年10月～2013年5月采用弹性髓内针治疗的儿童股骨干骨折共13例,其中男9例,女4例;右侧8例,左侧5例;受伤年龄5岁～13岁,平均7.8岁;受伤至手术时间50分钟～10天,平均1.3天。结果：13例病例全部骨性愈合,术后恢复良好，无并发症发生。结论：使用弹性髓内针治疗儿童股骨干骨折是一种安全、简便、快速的儿童长骨干骨折的治疗方法,适合于横形及短斜形的骨折，与传统的夹板或石膏固定或切开复位技术相比,它具有皮肤创口小、组织损伤小、不损伤骺板、不影响骨髓内部的血液循环、骨折临床愈合恢复快、住院周期短、固定物拔除方便、患儿易耐受等优点,是目前一种较理想的儿童股骨骨折内固定治疗方法。 【关键词】儿童股骨干骨折弹性钛制髓内钉内固定 【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）10-0231-02 1.资料与方法 1.1临床资料 本组13例。其中男9例，女4例；年龄5～13岁（平均7.8岁）。其中横形骨折8例，斜形骨折5例，股骨上1/3骨折7例，中1/3骨折6例。住院时肢体均有不同程度短缩成角畸形，均应用、钛制弹性髓内钉。 1.2 治疗方法 5例采纳小切口切开复位弹性髓内钉固定手术，其他8例均为闭合复位弹性髓内钉内固定，均应用2枚钉固定。首先丈量预备拔出的髓内钉从末端到骨折部位的间隔，以对应于骨折线的对侧地位为顶点将髓内钉折预弯为30°。麻醉后先在C形臂X线机透视下手法复位，而后在股骨远端内外两侧作一纵行2cm皮肤切口，在骨骺线上2～3cm处用骨启齿器将骨皮质启齿，辨别拔出2根弹性髓内钉至骨折立体，经过纵向牵引、挤压骨折端对骨折停止复位，而后将髓内钉穿过骨折线至股骨近端。如复位艰难，可挤压、折曲骨折处，使其中一根髓内钉穿过骨折线少许，用牵引、折弯、旋转等手法使骨折端复位优良，再将另一根髓内钉穿梭骨折线并至最终地位，一枚朝向大粗隆，一枚朝向股骨颈(小粗隆上方)，将钉尾予以蜿蜒、截断，埋于皮下。外流动3～4周。4周后试着负重行走。 2.结果 13例均获随访，随访时间6个月～2年(均匀1年2个月)，无畸形，无疼痛，无跛行 步态，膝关节运动正常。术后6～12个月拔除髓内钉，无断钉、再骨折发生。 典型病例 患儿男7岁，交通事故致左侧股骨上段骨折1小时来我院就医。X线片示：左侧股骨上段横形骨折（图1），术后第3天行X线检查（图2）。 3.讨论 近年来，随着骨折生物学内固定的发展，骨折的髓内固定技术受到人们的推崇。弹性髓内钉技术既保证了儿童骨折治疗时的骨骺保护，又兼顾了骨折治疗的解剖复位，将微创手术与解剖复位结合起来，使儿童骨折处理更趋合理。 3.1 弹性髓内钉稳定和治疗骨折的作用原理： 弹性髓内钉在使用前被预弯成弧形，然后从干骺端对称插入，每根髓内钉在髓腔内有3个支撑点。在插入过程中，相对直的髓腔通道（和被弯曲的弹性髓内钉相比较）推动弯曲的针在髓腔内变直。这个弹力形变在髓腔内产生了一个弯曲力矩，促使骨折的横向移位和成角移位得到纠正；当第2根相同弯曲度的髓内针插入髓腔，它用相同并且相对的力矩平衡了第1根针。如此两根弹性髓内钉在髓内产生的交叉应力达到了维持骨折纵向轴线的目的，生物力学研究中将这种方法称之为“内夹板” 理论[1]。弹性髓内钉具有如下优点［2］：弹性髓内钉属于中央型内夹板固定，骨折固定后的力学传导是应力分享式，对肢体的正常生物力学干扰少；弹性髓内钉对骨折端的稳定不是绝对坚强