编号省市区街道
健康状况登记表
会员类型□普通会员□银卡会员□金卡会员
会员编号建档日期年月日
姓名性别□男□女
出生日期年月日民族
身份证号码
文化程度职业
婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶
固定电话手机
家庭住址邮政编码
血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟
大小便大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁
小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿
生活事件□丧偶（两年之内）□目前独居□一年之内住院治疗□子女分家生活□其他
体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上
每年保健品方面
花费
□500及以下□500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000以上
更关注哪一方面
保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老
饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它常用药物
备注
记录人签字：会员签字：审核人签字：
健康状况评估表（一）
编号：建档日期：年月日记录人签字：
个人资料姓名性别出生日期年月日民族婚否文化程度
职业电话电子邮件
住址邮政编码
购买时间购买方式使用形式□内服□外用
使用剂量针对症状
过敏史□药物□食物□其他遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他
护理查体体温℃脉搏下/分呼吸
血压体重 Kg 四肢活动
皮肤粘膜
青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;
溃疡及疤痕
心理状态□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念
疾病态度□明朗□不了解□正确□不正确
全身营养
情况
□良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质
生活习惯饮食喜：忌：
睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便
大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁
小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿
嗜好爱好：嗜好：
现存健康问题
脑血管疾病
□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血
□短暂性脑缺血发作□其它
心脏疾病
□心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建
□充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它
血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它
消化系统疾病
□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎
□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症
□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他
呼吸系统疾病
□COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺
结核□其他
肾脏疾病
□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢
性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它
其它疾病
用药情况用药1 用药2 用药3 其他
备
注
表格说明：
1.主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，
如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。
2.“档案编号”编码要求：省份代码－城市代码－地区拼音字头－A＋四位数字代码；其中：省、
市代码由当地简称代替，A是千位排满顾客后向B升，四位数字代码为自然排序。
健康状况评估表（二）
健康附件
附件名称：
收录人签字：
提供人签字：
主诉人签字：
日期：年月日
附件名称：
收录人签字：
提供人签字：
主诉人签字：
日期：年月日
附件名称：
收录人签字：
提供人签字：
主诉人签字：
日期：年月日
表格说明：主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。
产品购买记录表
会员编号：会员姓名：
购买日期产品型号购买数量针对健康症状使用对象享受优惠记录人签字
表格说明：
（1）“使用对象”：是指“本人”、“家人”、“朋友”、“其他”共四种人群。
（2）“享受优惠”：是指顾客在购买加盟店所售商品时是否享受、并且享受了哪种优惠政策。
（3）此记录表由康健家园工作人员填写，应与顾客持有的康健家园会员卡中记录的购买记录情况相吻合，以便于顾客能够享受到为其提供的各项专业健康管理服务和优惠。
产品使用(治疗)记录表
会员编号：会员姓名：日期针对症状健康情况变化及使用(治疗)记录记录人签字主诉人签字
个人健康信息登记表 编号姓名性别年龄 身份证号码合疗证号 工作单位详细住址 联系电话监护人姓名监护人电话 常住类型1常住2暂住3流动4其他民族1汉族2少数民族 血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥 文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关职业 人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备 操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚生活状态1独居2空巢3其他 医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困 支付方式 救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 特殊人群1否是：20-6岁儿童3孕产妇465岁及以上老年人5育龄妇女 药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染 疾病 病12其他 □确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月 □确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月既往史 手术1无2有：名称1时间/名称2时间 外伤1无2有：名称1时间/名称2时间 住院1无2有：名称1时间/名称2时间 输血1无2有：原因1时间/原因2时间 父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□家族史 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史1无2有：疾病名称： 残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
员工健康状况登记表 尊敬的各位员工： 为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
有限公司章程范本 公司章程范本使用说明 一、公司章程范本仅供参考。当事人可根据公司具体情况进行修改，但法律法规所规定的必要条款不得删减，公司组织机构的议事方式和表决程序必须在章程中明确。 二、公司章程范本中黑体字为提示性或选择性条款，当事人选择时，应当注意前后条款的一致性，例如第五章选择执行董事，则应将关于董事会规定的条款删去。第六章选择监事则应将关于监事会规定的条款删去。 三、当事人根据章程范本制订公司章程后，另行打印，自然人股东需亲笔签名，法人股东需盖章，法定代表人或代理人亲笔签名。 四、根据《中华人民共和国公司登记管理条例》第二十四条规定，公司章程有违反法律、行政法规的内容的，公司登记机关有权要求公司作相应的修改。 ××市工商行政管理局提供 ××市有限公司章程 第一章总则 第一条根据《中华人民共和国公司法》、《××经济特区有限责任公司条例》和有关法律法规，制定本章程。 第二条本公司（以下简称公司）的一切活动必须遵守国家的法律法规，并受国家法律法规的保护。 第三条公司在××市工商行政管理局登记注册。 名称：××市有限公司。 住所：××市区路号楼层室。 第四条公司的经营范围为： 经营范围以登记机关核准登记的为准。公司应当在登记的经营范围内从事活动。 第五条公司根据业务需要，可以对外投资，设立分公司和办事机构。 第六条公司的营业期限为年，自公司核准登记注册之日起计算。 第二章股东 第七条公司股东共个： 甲方： 姓名或名称： 住所： 执照注册号：（自然人为身份证号码）： 乙方： 姓名或名称： 住所： 执照注册号：（自然人为身份证号码）： （注：若有多个股东照此类推） 第八条股东享有下列权利： （一）有选举和被选举为公司董事、监事的权利； （二）根据法律法规和本章程的规定要求召开股东会； （三）对公司的经营活动和日常管理进行监督； （四）有权查阅公司章程、股东会会议记录和公司财务会计报告，对公司的经营提出建议和质询；（五）按出资比例分取红利，公司新增资本时，有优先认缴权； （六）公司清盘解散后，按出资比例分享剩余资产； （七）公司侵害其合法利益时，有权向有管辖权的人民法院提出要求，纠正该行为，造成经济损失的，可
红寿堂会员健康管理登记表 （正面） ·会员基本信息·编号会员类型□普通□VIP 建档日期年月日姓名性别□男□女 出生日期年月日民族 身份证号码婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶文化程度职业 固定电话手机 家庭住址邮政编码 宗教信仰□佛教□道教□伊斯兰教□基督教□印度教□其它 血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟 血压 高压：低压：有无异常：□正常□偏高□偏低血糖餐前：餐后：有无异常：□正常□偏高□偏低 体重□偏胖□正常□偏瘦 饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它 体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上 关注哪一方面 保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老 备注
红寿堂会员健康管理登记表 （反 面） ·健康状况信息· ( 主 要 分 类 ) 现 存 健 康 问 题 心脑血管类疾病 □高血压 □高血脂 □高血糖 □脑中卒 □心脏病 □心绞痛 □其它 骨关节类疾病 □骨质疏松 □骨关节疼痛 □骨质增生（骨刺） □骨关节炎 □风湿骨病 □其它 消化系统类疾病 □胃痛、酸、胀 □胃溃疡 □慢性胃炎 □慢性肠炎、结肠炎 □胆囊炎胆石症 □消化不良 □便秘 □痔疮 □其他 呼吸系统类疾病 □胸闷气短 □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘 □肺结核 □其他 免疫代谢类疾病 □糖尿病 □肾功能障碍 □急慢性肾炎 □前列腺炎 □泌尿系统结石 □泌尿系统感染 □排尿困难 □其它 神经系统类疾病 □失眠、多梦 □神经衰弱 □抑郁、烦躁 □偏头疼 □健忘 □其它 治疗记录 用药记录 ·健康解决方案· 会员签字： 负责人签字：
编号省市区街道 健康状况登记表 会员类型□普通会员□银卡会员□金卡会员 会员编号建档日期年月日 姓名性别□男□女 出生日期年月日民族 身份证号码 文化程度职业 婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶 固定电话手机 家庭住址邮政编码 血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟 大小便大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁 小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿 生活事件□丧偶（两年之内）□目前独居□一年之内住院治疗□子女分家生活□其他 体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上 每年保健品方面 花费 □500及以下□500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000以上 更关注哪一方面 保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老 饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它常用药物 备注 记录人签字：会员签字：审核人签字：
健康状况评估表（一） 编号：建档日期：年月日记录人签字： 个人资料姓名性别出生日期年月日民族婚否文化程度 职业电话电子邮件 住址邮政编码 购买时间购买方式使用形式□内服□外用 使用剂量针对症状 过敏史□药物□食物□其他遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他 护理查体体温℃脉搏下/分呼吸 血压体重 Kg 四肢活动 皮肤粘膜 青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣; 溃疡及疤痕 心理状态□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念 疾病态度□明朗□不了解□正确□不正确 全身营养 情况 □良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质 生活习惯饮食喜：忌： 睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便 大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁 小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿 嗜好爱好：嗜好： 现存健康问题 脑血管疾病 □缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作□其它 心脏疾病 □心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建 □充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它 血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它 消化系统疾病 □胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎 □溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症 □脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他 呼吸系统疾病 □COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺 结核□其他 肾脏疾病 □糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢 性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它
XX 健身房会员健康状况记录表 此表目的是为了让我们更了解您的身体状况,以便使您的训练更安全有效。我们会维护您的隐私权,绝不泄露此表内容。 一、会员基本信息 日期:________ 时间：________ 请问您是否预约？□有□没有 姓名: 性别：年龄：生日：地址：______________ 职业：婚姻与否：联系电话：方便致电时间： 请问您是如何得知Xx健身中心？ □朋友介绍□网页□老会员□宣传单□广告牌 二、健康状况 1.您抽烟吗？是/否如果是，一天抽几只？ 2.您喝酒吗？是/否如果是，一周喝几次？ 3.您现在是否服用任何药物？是/否什么药物？服用原因？ 4.您现在或以前曾患有以下疾病吗？ 【】高血压【】心脏病【】哮喘 【】糖尿、肾脏疾病【】肠胃疾病【】腰背颈部疾病 【】关节疾病【】其他 5.近期您的体重是否有大幅度变化？在时间增减公斤。 6.您觉得自身整体健康状况如何？ 三、饮食睡眠 1. 每天睡觉小时，睡得好吗？【】好，【】中，【】差。 2. 早餐时间，内容：午餐时间，内容： 晚餐时间 ___ ，内容：加餐时间，内容： 四、健身目标 1.以下哪项是您的健身目标？ 【】减脂【】增肌【】收紧与结实【】改善体能 【】康复调理【】减压【】专项运动【】其他 2.您最关注身体的部位，原因 3.您希望【】个月内达到目标，原因 4.运动经历 5. 一周能来运动几天？□1~2天□2~3天□天天 6. 您是否懂得科学合理安排饮食和训练，使您在最短时间内取得最好的结果？【】是【】否 7.您是否需要教练的专业帮助？【】是【】否 8.身体八大数据：身高_____,体重：______,胸围：_______, 腰围:______,臂围：________ . 体脂率：_______,腰臀比例（BMI）：_______, 基础代谢率(BMR)：_______, 五、主要训练内容 1.心肺功能：_______________________ 2.肌力：_______________________ 2.肌耐力：_______________________ 4.协调力/柔韧性：_______________________ 预计风险、健康状况、法律责任 在XX 健身中心使用的任何设施，均有可能由于本人或他人的缘故，而导致本人受伤，在此等情况下，本人明白及自身自愿接受这些风险。如果因为XX 或者使用其他该设施的人士之失误或者其他行为而导致本人、本人之配偶，胎儿或亲属蒙受个人、身体或精神伤害、经济损失或其他伤害的话，本人同意XX 健身中心无须为此负责。如有任何原因上述之损失，损失或伤害，而向XX 健身中心提出与本人有关的索偿，本人同意（1）为XX 健身中心作出辩护，证明XX 健身中心无须作出赔偿，并为XX 支付与索偿有关之所有费用：（2）如XX 健身中心因此项索偿需要本人、本人之配偶，胎儿或亲属负上法律责任，本人将XX 健身中心作出赔偿。另外，本人表明身体健康状况良好，亦无任何健康理由，身体功能问题或残障，妨碍本人使用XX 健身中心之设施，在此等情况下，本人表明在加入之前，XX 健身中心并没有任何就本人之身体状况及使用设施之能力。提供任何医学上的意见。如本人在现在或成为会员后有任何健康或身体方面的问题，在使用设施之前，应先咨询医生意见。 会员签字：责任教练签字：日期：___________________
健康状况证明 目录 第一篇：健康状况证明 第二篇：申请认证组织职业健康安全状况证明第三篇：健康证明 第四篇：证明(健康) 第五篇：健康证明 正文 第一篇：健康状况证明 健康状况证明 健康证明 必须有健康证明的行业 如何办理 一、健康检查项目 二、体检注意事项 三、体检、培训流程： 四、各类从业人员体检向导 管理办法 办理流程图 有效期 健康证明相关信息定义 分类 意义
用途 基本用途 必须有健康证明的行业 如何办理 一、健康检查项目 二、体检注意事项 三、体检、培训流程： 四、各类从业人员体检向导 管理办法 办理流程图 有效期 健康证明相关信息 展开 编辑本段定义 所谓的健康证明，是由有资质的机构如：疾控中心、医疗机构在对证件持有者进行了相关项目的健康体检后，出具的证件持有者身体健康体检合格的证明。 健康证样本 编辑本段分类 健康证分为两种：一种是普通健康证。则另一种是食品健康证，是做饮食行业的人所需要的健康证。 编辑本段意义
一些行业要求从业人员办理健康证明，其意义在于保护大家的健康安全，同时避免意外的发生。健康证明的意义远远大于其本身的作用。 编辑本段用途 基本用途 1.某些特殊工作岗位对健康有较高要求，这里健康证明是由正规三甲以上医院提供的。 2.某些员工由于公司需要等原因出差或出国到其他单位工作，对方要求出示健康证明，这里健康证明一般是由派遣出差者的公司提供的。 健康证明一般在以上两种情况下会用上。为了验证《食品安全法实施条例》中对乙肝“解禁”是否真正奏效，才提出办理健康证的需要。 必须有健康证明的行业 根据《中华人民共和国食品安全法》、《公共场所卫生管理条例》、《生活饮用水卫生监督管理办法》、《化妆品卫生监督条例》、《艾滋病防治条例》、《预防性健康检查管理办法》等法律法规、规章，食品生产经营、化妆品、饮用水、公共场所等行业从业人员必须健康检查合格和卫生知识培训合格(公共场所两年培训一次)取得《健康证明》和《卫生知识培训合格证》方可从业。 编辑本段如何办理 一、健康检查项目 健康检查主要涉及的疾病为：病毒性肝炎、痢疾、伤寒、活动期肺结核、皮肤病和其他有碍健康的疾玻如果查出患有这些疾病，则不