健康状况信息登记表
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
填报人：__________________ 填报日期：____________________
个人信息采集表 为了更好地了解您的身体特质与健康情况，以及更好地开展我们的健康服务工作。希望您能够认真、积极参与本次问卷调查，我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您10分钟左右的时间，谢谢您的配合和支持！ 1、您的年龄（年龄会一定程度上反应身体的退行性病变） □20岁以下□20-40岁□40-60岁□60岁以上 2、您目前的生活/工作状态是怎么样的，可多选（不同的生活/工作状态会与不同的慢性疾病的发生有关 系） □吸烟□应酬多，喝酒多□伏案型工作□久坐型工作□睡眠不佳□每周运动时间小于3小时 3、您的父母亲或亲兄弟姐妹是否曾经患过如下疾病，可多选（家族遗传因素与一些疾病的发生存在关联， 可能会提高某些疾病的发生风险） □糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸□骨折□肺癌□前列腺癌□消化道肿瘤□甲状腺肿瘤□乳腺癌□宫颈癌□其他_______________ 4、您是否曾经或正在患如下疾病，可多选（身体的健康状况是体检套餐设计的重要参考标准） □糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸□骨折□冠心病□支气管炎□肺气肿 □中风□肺癌□前列腺疾病□骨质疏松□类风湿性关节炎□乳腺癌□宫颈癌□甲状腺肿瘤□其他_______________ 5、您近一个月是否有如下症状，可多选（身体出现的一些不适症状会预示一些疾病的发生，当身体出现 不适症状时进行针对性的身体检查是预防疾病的重要方法之一） □头晕□头痛□胸闷□气紧□吞咽困难□咳嗽、咳痰□胃部不适□胃痛□黄疸□排尿异常（颜色、频率、数量）□大便异常（颜色、频率、数量、形状）□视力下降 □白带异常□肩颈痛□腰痛□背心痛 □体重持续下降□心慌□其他_______________ 6、您特别关注的健康问题 ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
基本信息采集表 基本情况 姓名：_______________ 性别：?男?女 出生日期：______年____月____日星座：________ 属相：________ 年龄：_______岁身高:________ cm 体重：________ kg 籍贯：____________ 民族：_________ 职业：_________ 出生地：__________ 常住地______________（三年以上） 出生情况：?足月顺产?剖腹产?早产 联系电话：______________________ 家庭住址： ___________________________________________________________________ 婚姻状况：?未婚?已婚?分居?离异?丧偶 教育程度：?小学?初中?高中?大学?硕士?博士 宗教信仰：?无神论者?佛教?道教?基督教?天主教?伊斯兰教?其他：____________________ 语言：?粤语?普通话?其他______________________ 工作情况 职业：___________________ ?赋闲在家?离退休 周末及节假日：?能休息?部分时间能休息?基本不能休息 每日平均工作时间：_____ 小时；每周工作日：______天； 加班频率：每周 ____ 天；每次 _____ 小时 出差频率：?基本不出差 ?较少出差：约___月一次，每次停留___天 ?经常出差：约 ____ 月一次，每次停留约 ____ 天 出差主要目的地：1._________ 2._________ 3._________ 生活规律 食物过敏史：?未发现?有 __________________ 药物过敏史：?未发现?有 __________________ 吸烟：?否?是（ ____ 支／日；烟龄 ____年） 饮酒：?否?是（____ 杯／日；每天 ____ 次；____ 天一次；酒龄：____ 年）
个人信息采集表
证（应届毕业生可暂不提交）复印件。
《个人信息采集表》填写说明 “出生年月”栏填写时，年份一律用位数字表示，月份一律用位数字表示，如“1972.05”。表格中凡涉及年份填写的，一律参照以上表示。 “民族”栏中填写民族的全称（如汉族、回族等），不能简称“汉”、“回”等。 “籍贯”栏中填写祖籍所在地的省、市或县的名称，如“广东广州”。 “出生地”栏中填写本人出生的省、市或县的名称，如“广东吴川”。 “政治面貌”栏填写加入何种党派或群众。如“中共党员”、“无党派民主人士”或“群众”、“民建”、“九三”等。 “专业技术职务”栏中，填写主管部门评定的中级以上的专业技术职务，如“水产养殖专业副教授”、“化学专业教授”等。 “专业技术职务等级”栏填写只有三种情况：正高级、副高级、中级。 “学历学位”栏为全日制大学、研究生教育情况。填写的具体要求是：（）“全日制教育”栏应填写获得学历、学位情况。获得学历同时也获得学位的，应同时填写，并写明何学科学位。如，通过全日制教育时获得大学本科学历、文学学士学位，就在“全日制教育”栏中填写“大学文学学士”。见下表 （）“毕业院校及专业”栏填写与学历相对应的毕业院校、系和专业， （）填写以上学历、学位的依据。国民教育学历、学位，以国家教育行政部门承认的学历证书、国务院授权的高校或科研机构颁发的学位证书以及按规定应进入个人档案的相关材料为依据；国外学习取得的学历、学位，以国家教育行政部门的认证为依据。 “熟悉专业有何专长”栏中填写所熟悉的工作业务及专长。 “奖惩情况”栏，填写近三年受校级以上的奖励；受处分的，要填写何年何月因何问题经何单位批准受何种处分，何年何月经何单位批准撤销何种处分。没有受过奖励和处分的，要填“无”。 “培训情况”填写近五年来受过校级以上批准同意的培训机构天以上的培训。要求：培训起止日期填至日。如果没有参加培训，请填写“无”。 “简历”从大学教育学历填起，学校、学习形式、专业、学位均需清楚表述，学习形式分为“全日制”、“函授”、“自考”。如“广东外语外贸大学英语专业全日制本科毕业，获文学学士学位”。 简历的起止时间填到月（年份用位数字表示，月份用位数字表示），前后要衔接，不得空断（因病休学、休养、待分配等都要如实填写）。职务以
个人健康信息登记表 编号姓名性别年龄 身份证号码合疗证号 工作单位详细住址 联系电话监护人姓名监护人电话 常住类型1常住2暂住3流动4其他民族1汉族2少数民族 血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥 文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关职业 人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备 操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚生活状态1独居2空巢3其他 医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困 支付方式 救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 特殊人群1否是：20-6岁儿童3孕产妇465岁及以上老年人5育龄妇女 药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染 疾病 病12其他 □确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月 □确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月既往史 手术1无2有：名称1时间/名称2时间 外伤1无2有：名称1时间/名称2时间 住院1无2有：名称1时间/名称2时间 输血1无2有：原因1时间/原因2时间 父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□家族史 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史1无2有：疾病名称： 残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
员工健康状况登记表 尊敬的各位员工： 为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
有限公司章程范本 公司章程范本使用说明 一、公司章程范本仅供参考。当事人可根据公司具体情况进行修改，但法律法规所规定的必要条款不得删减，公司组织机构的议事方式和表决程序必须在章程中明确。 二、公司章程范本中黑体字为提示性或选择性条款，当事人选择时，应当注意前后条款的一致性，例如第五章选择执行董事，则应将关于董事会规定的条款删去。第六章选择监事则应将关于监事会规定的条款删去。 三、当事人根据章程范本制订公司章程后，另行打印，自然人股东需亲笔签名，法人股东需盖章，法定代表人或代理人亲笔签名。 四、根据《中华人民共和国公司登记管理条例》第二十四条规定，公司章程有违反法律、行政法规的内容的，公司登记机关有权要求公司作相应的修改。 ××市工商行政管理局提供 ××市有限公司章程 第一章总则 第一条根据《中华人民共和国公司法》、《××经济特区有限责任公司条例》和有关法律法规，制定本章程。 第二条本公司（以下简称公司）的一切活动必须遵守国家的法律法规，并受国家法律法规的保护。 第三条公司在××市工商行政管理局登记注册。 名称：××市有限公司。 住所：××市区路号楼层室。 第四条公司的经营范围为： 经营范围以登记机关核准登记的为准。公司应当在登记的经营范围内从事活动。 第五条公司根据业务需要，可以对外投资，设立分公司和办事机构。 第六条公司的营业期限为年，自公司核准登记注册之日起计算。 第二章股东 第七条公司股东共个： 甲方： 姓名或名称： 住所： 执照注册号：（自然人为身份证号码）： 乙方： 姓名或名称： 住所： 执照注册号：（自然人为身份证号码）： （注：若有多个股东照此类推） 第八条股东享有下列权利： （一）有选举和被选举为公司董事、监事的权利； （二）根据法律法规和本章程的规定要求召开股东会； （三）对公司的经营活动和日常管理进行监督； （四）有权查阅公司章程、股东会会议记录和公司财务会计报告，对公司的经营提出建议和质询；（五）按出资比例分取红利，公司新增资本时，有优先认缴权； （六）公司清盘解散后，按出资比例分享剩余资产； （七）公司侵害其合法利益时，有权向有管辖权的人民法院提出要求，纠正该行为，造成经济损失的，可
红寿堂会员健康管理登记表 （正面） ·会员基本信息·编号会员类型□普通□VIP 建档日期年月日姓名性别□男□女 出生日期年月日民族 身份证号码婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶文化程度职业 固定电话手机 家庭住址邮政编码 宗教信仰□佛教□道教□伊斯兰教□基督教□印度教□其它 血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟 血压 高压：低压：有无异常：□正常□偏高□偏低血糖餐前：餐后：有无异常：□正常□偏高□偏低 体重□偏胖□正常□偏瘦 饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它 体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上 关注哪一方面 保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老 备注
红寿堂会员健康管理登记表 （反 面） ·健康状况信息· ( 主 要 分 类 ) 现 存 健 康 问 题 心脑血管类疾病 □高血压 □高血脂 □高血糖 □脑中卒 □心脏病 □心绞痛 □其它 骨关节类疾病 □骨质疏松 □骨关节疼痛 □骨质增生（骨刺） □骨关节炎 □风湿骨病 □其它 消化系统类疾病 □胃痛、酸、胀 □胃溃疡 □慢性胃炎 □慢性肠炎、结肠炎 □胆囊炎胆石症 □消化不良 □便秘 □痔疮 □其他 呼吸系统类疾病 □胸闷气短 □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘 □肺结核 □其他 免疫代谢类疾病 □糖尿病 □肾功能障碍 □急慢性肾炎 □前列腺炎 □泌尿系统结石 □泌尿系统感染 □排尿困难 □其它 神经系统类疾病 □失眠、多梦 □神经衰弱 □抑郁、烦躁 □偏头疼 □健忘 □其它 治疗记录 用药记录 ·健康解决方案· 会员签字： 负责人签字：
编号省市区街道 健康状况登记表 会员类型□普通会员□银卡会员□金卡会员 会员编号建档日期年月日 姓名性别□男□女 出生日期年月日民族 身份证号码 文化程度职业 婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶 固定电话手机 家庭住址邮政编码 血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟 大小便大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁 小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿 生活事件□丧偶（两年之内）□目前独居□一年之内住院治疗□子女分家生活□其他 体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上 每年保健品方面 花费 □500及以下□500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000以上 更关注哪一方面 保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老 饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它常用药物 备注 记录人签字：会员签字：审核人签字：
健康状况评估表（一） 编号：建档日期：年月日记录人签字： 个人资料姓名性别出生日期年月日民族婚否文化程度 职业电话电子邮件 住址邮政编码 购买时间购买方式使用形式□内服□外用 使用剂量针对症状 过敏史□药物□食物□其他遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他 护理查体体温℃脉搏下/分呼吸 血压体重 Kg 四肢活动 皮肤粘膜 青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣; 溃疡及疤痕 心理状态□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念 疾病态度□明朗□不了解□正确□不正确 全身营养 情况 □良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质 生活习惯饮食喜：忌： 睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便 大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁 小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿 嗜好爱好：嗜好： 现存健康问题 脑血管疾病 □缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作□其它 心脏疾病 □心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建 □充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它 血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它 消化系统疾病 □胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎 □溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症 □脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他 呼吸系统疾病 □COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺 结核□其他 肾脏疾病 □糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢 性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它
医院各类登记表 实习生登记表 编号：年月日 姓名性别出生年月照片 学历原学习单位 本人联系电话 指导教师联系电话 开始实习时间结束时间 本 请从高中添起： 人 简 历 简述： 实习 内容 指导 教师 签名：年月日意见 院领 导审 批意 见签名：年月日
实习 结束 指导教师签名：年月日意见 备注：实习结束后请带教老师签好意见到院办办理相离院手续 实习生管理制度 为了加强管理，对实习学生做以下规定： 1、实习生进入工作岗位前请到院办办理登记手续，请领工作牌和工 作服装。 2、认真遵守医院各项规章制度。作息时间随医院工作时间由带教老 师安排。实习生不能发放办公室钥匙，不能独立承担科室工作。 3、首次使用各类仪器之前必须由带教老师严格培训，在老师指导下 进行实践活动。严禁无培训无带教的私自操作！对于违反仪器操 作规则，造成仪器损坏的需按照原价赔偿。 4、学生在实习期间, 必须严格遵守医院规章制度和劳动纪律，服从 医院和科室领导的安排,尊重带教老师,讲究文明礼貌,讲究卫生， 认真学习专业知识。 5、实习期间不能代表医院服务患者。 6、实习期间医院不承担对实习生的任何福利及人生安全责任。 7、实习完毕，请归还工服，由指导教师验收科室备品后带学生到院 办办理离院手续。
本人已经认真阅读贵院实习生管理制度，并同意相关要求。 申请人签字：担保人签字：日期： 异地居住人员医疗保险定点医院登记表 人员类别：在职退休 姓名性别年龄单位 身份证号是否公务员离退休时间现住址邮编联系电话 在当地选择的医疗保险定点医疗机构 一二三 定点医疗机构 盖章： 年月日 定点医疗机构 盖章： 年月日 定点医疗机构 盖章： 年月日
XX 健身房会员健康状况记录表 此表目的是为了让我们更了解您的身体状况,以便使您的训练更安全有效。我们会维护您的隐私权,绝不泄露此表内容。 一、会员基本信息 日期:________ 时间：________ 请问您是否预约？□有□没有 姓名: 性别：年龄：生日：地址：______________ 职业：婚姻与否：联系电话：方便致电时间： 请问您是如何得知Xx健身中心？ □朋友介绍□网页□老会员□宣传单□广告牌 二、健康状况 1.您抽烟吗？是/否如果是，一天抽几只？ 2.您喝酒吗？是/否如果是，一周喝几次？ 3.您现在是否服用任何药物？是/否什么药物？服用原因？ 4.您现在或以前曾患有以下疾病吗？ 【】高血压【】心脏病【】哮喘 【】糖尿、肾脏疾病【】肠胃疾病【】腰背颈部疾病 【】关节疾病【】其他 5.近期您的体重是否有大幅度变化？在时间增减公斤。 6.您觉得自身整体健康状况如何？ 三、饮食睡眠 1. 每天睡觉小时，睡得好吗？【】好，【】中，【】差。 2. 早餐时间，内容：午餐时间，内容： 晚餐时间 ___ ，内容：加餐时间，内容： 四、健身目标 1.以下哪项是您的健身目标？ 【】减脂【】增肌【】收紧与结实【】改善体能 【】康复调理【】减压【】专项运动【】其他 2.您最关注身体的部位，原因 3.您希望【】个月内达到目标，原因 4.运动经历 5. 一周能来运动几天？□1~2天□2~3天□天天 6. 您是否懂得科学合理安排饮食和训练，使您在最短时间内取得最好的结果？【】是【】否 7.您是否需要教练的专业帮助？【】是【】否 8.身体八大数据：身高_____,体重：______,胸围：_______, 腰围:______,臂围：________ . 体脂率：_______,腰臀比例（BMI）：_______, 基础代谢率(BMR)：_______, 五、主要训练内容 1.心肺功能：_______________________ 2.肌力：_______________________ 2.肌耐力：_______________________ 4.协调力/柔韧性：_______________________ 预计风险、健康状况、法律责任 在XX 健身中心使用的任何设施，均有可能由于本人或他人的缘故，而导致本人受伤，在此等情况下，本人明白及自身自愿接受这些风险。如果因为XX 或者使用其他该设施的人士之失误或者其他行为而导致本人、本人之配偶，胎儿或亲属蒙受个人、身体或精神伤害、经济损失或其他伤害的话，本人同意XX 健身中心无须为此负责。如有任何原因上述之损失，损失或伤害，而向XX 健身中心提出与本人有关的索偿，本人同意（1）为XX 健身中心作出辩护，证明XX 健身中心无须作出赔偿，并为XX 支付与索偿有关之所有费用：（2）如XX 健身中心因此项索偿需要本人、本人之配偶，胎儿或亲属负上法律责任，本人将XX 健身中心作出赔偿。另外，本人表明身体健康状况良好，亦无任何健康理由，身体功能问题或残障，妨碍本人使用XX 健身中心之设施，在此等情况下，本人表明在加入之前，XX 健身中心并没有任何就本人之身体状况及使用设施之能力。提供任何医学上的意见。如本人在现在或成为会员后有任何健康或身体方面的问题，在使用设施之前，应先咨询医生意见。 会员签字：责任教练签字：日期：___________________
邳州市中医院新进工作人员信息采集表 档案号： _________ 姓 名 性 别 民 族 籍贯 出生日期 入 党 身 高 CM 手机 时 间 号码 非党员不需填写 身份证号 婚 姻 □已婚 职业 状 况 □未婚 专业技术 任现职 人员 职 称 以专业技术资格证书为准 时 间 以资格证日期为准 性质 初 □ 高中 学 年 月 毕 始 □ 中专 习 业 学习 □ 大专 专 业 学 时 □ 本科 年 月 学 性质 历 □ 研究生 至 间 校 校名请写全称，以毕业证为准 以毕业证为准 再 □ 高中 学 毕 教 □ 中专 _______年______月 业 学习 育 □ 大专 习 专 业 时 至 学 □ 本科 年 月 学 性质 历 □ 研究生 间 校 校名请写全称，以毕业证为准 以毕业证为准 家庭住址 家庭 电话 称 谓 姓 名 工作单位（住址） 、职业（职务） 家庭成员 及 社会关系 个 人 学 习 简 历 ( 从中学起， 含脱产、函 授、进修、 培训等） 和 工 作 简 历 邳州的填镇，外地的填省市县 □医 □药 □护 □技 □其他□干部 □工人□聘干 □其他 □全日制 学 □ 学士 □函 授 □ 硕士 □______ 位 □ 博士 □全日制 学 □ 学士 □函 授 □ 硕士 □______ 位 □ 博士 联系电话 本人承诺 我填写的以上内容都真实、全面。 本人签名 :__________ ______ 年 ____月____ 日 备 注：各单位请安排职工填好本表，尽快收集整理，及时上交归档。