健康会员顾客登记表
⑤皮肤敏感反应症状□发痒□发红 ⑥座疮类型□白头粉刺□黑头粉刺 □结节□囊肿 ⑦座疮分布区域□额头□鼻翼□唇周□灼热□起疹子 □丘疹□脓包 □疤痕 □下颌□两颊□全脸 编号：____________ 美容院顾客资料登记表 建卡日期： __________________________ 卡号：_____________________________ 顾客姓名： _____________________ 年龄：_______ 职业： _________________ 一、皮肤状况分析 1. 皮肤类型： □中性皮肤□油性皮肤□混合性皮肤 2. 皮肤状况: ①皮肤质地□光滑□较粗糙□粗糙□极粗糙 ②毛孔大小□很细□细□比较明显□很明显 ③皮肤弹性□差□一般□良好 ④肤色□红润□有光泽□一般□偏黑□偏黄 □苍白、无血色□较晦暗 ⑤颈部肌肉□结实□有皱纹□松驰 ⑥眼部□结实紧绷□略松驰□松驰□轻度鱼尾纹 □深度鱼尾纹□浮肿□脂肪粒□轻度黑眼圈 □重度黑眼圈□暂时性眼袋□永久性眼袋 3.皮肤问题: □色斑□座疮□老化□敏感□过敏 □毛细血管扩张□日晒伤□瘢痕 其他： ①色斑分布区域□额头□两颊□鼻翼 ②色斑类型□黄褐斑□雀斑□晒伤斑□炎症后色素沉着 ③皱纹分布区域□无□眼角□唇角□额头□全脸 ④皱纹深浅□浅□较浅□深□较深 二、护肤习惯 □缺水型油性皮肤□缺水型干性皮肤□缺油型干性皮肤
1.常用护肤品□化妆水□乳液□营养霜□眼霜 □精华素□美白霜□防晒霜 2.常用洁肤品□卸妆液□洗面奶□香皂 3.洁肤次数/天□ 2次□ 3次□ 4次其他： 4.常用化妆品□唇膏□粉底液□粉饼□腮红 □眼影□睫毛膏其他： 三、饮食习惯 1.饮食爱好□肉类□蔬菜□水果□茶□咖啡 □油炸食物□辛辣食物其他: 2.易过敏食物： 四、健康状况 1. 是否戴隐形眼镜□是□否 2. 是否进行过手术治疗？□是□否 手术内容： 3. 易对哪些药物过敏： 4. 生理周期□正常□不正常 5. 有无以下病史：□肝炎□肾疾病□妇科疾病 其他： 护理方案
将科学转化为改善健康的动力 健康管理系统 个人信息记录表 编号 工作单位 姓名 填表日期年月日 丹阳市疾病预防控制中心 丹阳市健康体检管理中心 地址：丹阳市健康路15号（市卫生局大院内）网址：https://www.doczj.com/doc/5f15478954.html, 联系电话：86560320 86560317
丹阳市疾病预防控制中心丹阳市健康体检管理中心 健康管理系统个人信息记录表 （一）基本信息 档案编号性别 姓名出生年月 职业 文化程度婚姻状况 民族电子邮箱 工作单位 联系电话邮编 通讯地址 （二）目前健康状况（如果您患有或曾经患有以下疾病，请选择是） 慢性支气管炎（□是□否）肺气肿（□是□否） 哮喘（□是□否）高血压（□是□否） 脑出血（□是□否）脑血栓（□是□否） 冠心病（□是□否）糖尿病（□是□否） 肺癌（□是□否）乳腺癌（□是□否） 前列腺癌（□是□否）乳腺增生症（□是□否） 房颤（□是□否）绝经年龄（岁） （三）服药史（如果您正在服用以下药物，请选择是） 服用雌激素（□是□否）服用降压药（□是□否） 服用降糖药（□是□否） （四）疲劳程度（请按内容选择相应的选项） 1 你有过疲劳困扰的经历吗？（□是□否） 2 你是否需要更多的休息？（□是□否） 3 你感觉到犯困或昏昏欲睡吗？（□是□否） 4 你在着手做事情时是否感到费力？（□是□否）5你在着手做事情时并不感到费力，但当你继续时是否感到力不从心？（□是□否） 6 你感到体力不够吗？（□是□否） 7 你感觉到你的肌肉力量比以前小了吗？（□是□否）
8 你感觉到虚弱吗？（□是□否） 9 你集中注意力有问题吗？（□是□否） 10 你在思考问题时头脑象以前一样敏捷吗？（□是□否） 11 你在讲话时发现口头不利落吗？（□是□否） 12讲话时你发现找一个合适的字眼困难吗？（□是□否） 13 你现在的记忆力象往常一样吗？（□是□否） 14 你还喜欢过去习惯做的事情吗？（□是□否） （五）职业史（如果您目前或曾经从事过以下职业，请选择是） 座位工作职业（>6小时）：（□是□否） 制鞋业、印刷业：（□是□否） 纺织厂：（□是□否） 水泥厂和采石场：（□是□否） （六）家族史（如果您的家人或亲属曾经患有以下疾病，请选择是） 糖尿病(□是□否□不清楚) 冠心病(□是□否□不清楚) 中风(□是□否□不清楚) 高血压(□是□否□不清楚) 骨折(□是□否□不清楚) 肺癌(□是□否□不清楚) （七）饮食现状（请根据您的饮食爱好进行选择） 大米类（米饭、米粥等）、（□大于1斤□6两-1斤□2-5两□小于2两）面食类（馒头、烙饼、面条、包子等）（□大于1斤□6两-1斤□2-5两□小于2两）杂粮类（小米、玉米、燕麦、荞麦、红薯等）（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）猪肉及制品、（□大于8两□4-8两□1-3两□小于1两）牛羊肉及制品、（□大于8两□4-8两□1-3两□小于1两）禽类及制品、（□大于8两□4-8两□1-3两□小于1两）鱼及水产品、（□大于8两□4-8两□1-3两□小于1两）蛋类及制品、（□大于3个□2个□1个□小于1个）奶类及制品、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）豆类及制品、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）新鲜蔬菜、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）新鲜水果、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）咸菜、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）甜食、（□每天吃□经常吃□偶尔吃□不吃）口味咸、（□大于8两□6-8两□4-6两□小于4两）
美容院顾客资料登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
编号： 美容院顾客资料登记表 建卡日期：卡号： 顾客姓名：年龄：职业： 一、皮肤状况分析 1.皮肤类型： □中性皮肤□油性皮肤□混合性皮肤 □缺水型油性皮肤□缺水型干性皮肤□缺油型干性皮肤 2.皮肤状况： ①皮肤质地□光滑□较粗糙□粗糙□极粗糙 ②毛孔大小□很细□细□比较明显□很明显 ③皮肤弹性□差□一般□良好 ④肤色□红润□有光泽□一般□偏黑□偏黄 □苍白、无血色□较晦暗 ⑤颈部肌肉□结实□有皱纹□松驰 ⑥眼部□结实紧绷□略松驰□松驰□轻度鱼尾纹 □深度鱼尾纹□浮肿□脂肪粒□轻度黑眼圈 □重度黑眼圈□暂时性眼袋□永久性眼袋 3.皮肤问题： □色斑□座疮□老化□敏感□过敏 □毛细血管扩张□日晒伤□瘢痕 其他： ①色斑分布区域□额头□两颊□鼻翼 ②色斑类型□黄褐斑□雀斑□晒伤斑□炎症后色素沉着 ③皱纹分布区域□无□眼角□唇角□额头□全脸 ④皱纹深浅□浅□较浅□深□较深 ⑤皮肤敏感反应症状□发痒□发红□灼热□起疹子 ⑥座疮类型□白头粉刺□黑头粉刺□丘疹□脓包 □结节□囊肿□疤痕 ⑦痤疮分布区域□额头□鼻翼□唇周□下颌□两颊□全脸
二、护肤习惯 1.常用护肤品□化妆水□乳液□营养霜□眼霜 □精华素□美白霜□防晒霜 2.常用洁肤品□卸妆液□洗面奶□香皂 3.洁肤次数/天□2次□3次□4次其他： 4.常用化妆品□唇膏□粉底液□粉饼□腮红 □眼影□睫毛膏其他： 三、饮食习惯 1.饮食爱好□肉类□蔬菜□水果□茶□咖啡 □油炸食物□辛辣食物其他： 2.易过敏食物： 四、健康状况 1.是否戴隐形眼镜□是□否 2.是否进行过手术治疗□是□否 手术内容： 3.易对哪些药物过敏： 4.生理周期□正常□不正常 5.有无以下病史：□肝炎□肾疾病□妇科疾病 其他： 护理方案
编号： 美容院顾客资料登记表 建卡日期：卡号： 顾客姓名：年龄：职业： 一、皮肤状况分析 1.皮肤类型： □中性皮肤□油性皮肤□混合性皮肤 □缺水型油性皮肤□缺水型干性皮肤□缺油型干性皮肤 2.皮肤状况： ①皮肤质地□光滑□较粗糙□粗糙□极粗糙 ②毛孔大小□很细□细□比较明显□很明显 ③皮肤弹性□差□一般□良好 ④肤色□红润□有光泽□一般□偏黑□偏黄 □苍白、无血色□较晦暗 ⑤颈部肌肉□结实□有皱纹□松驰 ⑥眼部□结实紧绷□略松驰□松驰□轻度鱼尾纹 □深度鱼尾纹□浮肿□脂肪粒□轻度黑眼圈 □重度黑眼圈□暂时性眼袋□永久性眼袋3.皮肤问题： □色斑□座疮□老化□敏感□过敏 □毛细血管扩张□日晒伤□瘢痕 其他： ①色斑分布区域□额头□两颊□鼻翼 ②色斑类型□黄褐斑□雀斑□晒伤斑□炎症后色素沉着 ③皱纹分布区域□无□眼角□唇角□额头□全脸 ④皱纹深浅□浅□较浅□深□较深 ⑤皮肤敏感反应症状□发痒□发红□灼热□起疹子 ⑥座疮类型□白头粉刺□黑头粉刺□丘疹□脓包 □结节□囊肿□疤痕 ⑦痤疮分布区域□额头□鼻翼□唇周□下颌□两颊□全脸
二、护肤习惯 1.常用护肤品□化妆水□乳液□营养霜□眼霜 □精华素□美白霜□防晒霜 2.常用洁肤品□卸妆液□洗面奶□香皂 3.洁肤次数/天□2次□3次□4次其他： 4.常用化妆品□唇膏□粉底液□粉饼□腮红 □眼影□睫毛膏其他： 三、饮食习惯 1.饮食爱好□肉类□蔬菜□水果□茶□咖啡 □油炸食物□辛辣食物其他： 2.易过敏食物： 四、健康状况 1.是否戴隐形眼镜□是□否 2.是否进行过手术治疗？□是□否 手术内容： 3.易对哪些药物过敏： 4.生理周期□正常□不正常 5.有无以下病史：□肝炎□肾疾病□妇科疾病 其他： 护理方案 宁可累死在路上，也不能闲死在家里！宁可去碰壁，也不能面壁。是狼就要练好牙，是羊就要练好腿。什么是奋斗？奋斗就是每天很难，可一年一年却越来越容易。不奋斗就是每天都很容易，可一年一年越来越难。能干的人，不在情绪上计较，只在做事上认真；无能的人！不在做事上认真，只在情绪上计较。拼一个春夏秋冬！赢一个无悔人生！早安！—————献给所有努力的人
云南省老年人中医药健康管理服务记录表 姓名：性别：年龄：岁联系电话：编号：□□□□-□□□□□ 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有 (根本不/ 从来没有) 很少 (有一点/ 偶尔) 有时 (有些/少数 时间) 经常 (相当/多数 时间) 总是 (非常/每天) (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳 动就感到累） 1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ 1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） 1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） 1 2 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） 1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] 1 (BMI＜24) 2 (24≤BMI＜ 25) 3 (25≤BMI＜ 26) 4 （26≤BMI＜ 28） 5 (BMI≥28) (10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5 (11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） 1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝 关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天 的冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5
附件1： 年度老年人健康检查和健康管理登记表 姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生 内容检查项目 症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数 （BMI） Kg/m2 老年人健康状态 自我评估 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理 能力自我评估 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □老年人 认知功能 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □老年人 情感状态 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □ 生活方式 体育锻炼 锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况 吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□ 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均两 是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□ 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□ 职业病危害因素 接触史 1无 2有（工种从业时间年） 毒物种类粉尘防护措施1无 2有 放射物质防护措施1无 2有 物理因素防护措施1无 2有 化学物质防护措施1无 2有 其他防护措施1无 2有 □ □ □ □ □
美容院顾客档案通用表格 顾客档案编号： 皮肤诊断 ●皮肤状态 □与真实年龄成正比□比真实年龄大□比真实年龄小□双下巴□鼻沟纹较轻□鼻沟纹较重□干性缺胶原蛋白□敏感皮肤□干性缺油□干性缺水 □中性皮肤□混合性皮肤□油性缺水□毛孔粗大□面色暗黄 □有弹性□松弛□娇嫩□洁白□苍白□粗糙□暗晦□黑头□无光泽□死皮厚●皮肤弹性： □良好□一般□差 ●油脂分泌 □旺盛□适中□缺乏 ●湿润度： □良好□适中□干燥 ●皮肤状况： 1、粉刺：□化妆品铅质阻塞□脂肪污物堵塞□清洁保养不当□皮脂分泌过旺 2、面孢：□细菌感染□内分泌失调□毛孔堵塞□清洁不当□化妆品使用不当 3、暗疮：□内分泌异常□荷尔蒙失调□内火旺盛□挤粉刺发炎 4、雀斑：□遗传□内分泌失调□保养品不当□檫药霜不当 5、体内黑斑：□内分泌失调□怀孕引起□肝功能障碍 6、老年斑：□皮肤老化□新陈代谢不良 7、汗斑：□乳酸菌引起 8、毛孔粗大：□先天性□角质污垢堵塞□饮食不当□使用刺激性化妆品 9、疤痕：□挤面包粉刺过度□外伤□药物烧伤 10、黑黄色素：□失眠或睡眠不足□化妆品使用不当□紫外线伤害□抗氧化剂的缺乏 11、皱纹：□皮肤生理机能衰退□皮肤干燥□缺乏保养□擦刺激性化妆品 12、过敏：□天生皮肤机能衰退□食物过敏□气候变化过敏□使用化妆品不当 ●眼部情况： □眼部松弛□上眼水肿□黑眼圈□油脂粒□细皱纹□深鱼尾纹□浅鱼尾纹 □眼角下垂□扁平疣□美丽结实□略松驰□松驰□上眼睑水肿□下眼肚很黑
□眼袋较小□眼袋较大□遗传眼袋□上眼睑色斑□下眼角色斑□下眼睑略黑●额头： □油脂□黑头□暗疮□暗疮印□浅皱纹□深皱纹 ●鼻子状态 □多油脂□毛孔略粗□毛孔粗大□黑头多□小黑头□大黑头 □多暗疮□有点暗疮□有暗疮印□多油脂粉刺□有暗疮疤洞□有点粉刺油脂●嘴周： □结实丰莹□松驰□有明显皱纹□深皱纹□色斑 ●下巴： □油脂□暗疮□暗疮印□暗疮疤洞□色斑 ●颈部情况： □肌肉紧结□肌肉松驰□严重双下巴□颈纹过多□皱纹□其它 生活记录： ●工作环境： □户外□户内□空调房 ●饮食喜好： □每天至少饮5杯水□不太饮水□喜食辛辣食物□吸烟□爱食蔬菜、水果 □少食蔬菜、水果□饮食时间正常□饮食时间不正常 ●睡眠状况： □良好□一般□差 ●近期心理： □良好□一般□差 ●大便情况： □便秘□经常腹泻□无规律□正常 小便情况： □赤黄量少□夜尿□清长 月经情况： ●经期时间：□规律□不规律每月时间（） ●经血情况：□量多□量少□颜色深□黑色块□色鲜红 常用护肤品牌： 用过何种激素药品)： 近期是否接受药物治疗：□是□否 多久做一次面部护理：□一个月□2周□1周□无定期□未做过 金额：次数：付款方式：顾客签名： 专业护理计划：家居护理计划： 所用产品记录：新用产品记录： 护理记录表：
或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 新生儿家庭访视记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 1—8月龄儿童健康检查记录表 只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 6—18月龄儿童中医药健康管理服务记录表 1、印制新表格时可在“0～6 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。 2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。其他服务请注明。 只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
美容院顾客资料登记表 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
编号： 美容院顾客资料登记表建卡日期：卡号： 顾客姓名：年龄：职业： 一、皮肤状况分析 1.皮肤类型： □中性皮肤□油性皮肤□混合性皮肤 □缺水型油性皮肤□缺水型干性皮肤□缺油型干性皮肤 2.皮肤状况： ①皮肤质地□光滑□较粗糙□粗糙□极粗糙 ②毛孔大小□很细□细□比较明显□很明显 ③皮肤弹性□差□一般□良好 ④肤色□红润□有光泽□一般□偏黑□偏黄 □苍白、无血色□较晦暗 ⑤颈部肌肉□结实□有皱纹□松驰 ⑥眼部□结实紧绷□略松驰□松驰□轻度鱼尾纹 □深度鱼尾纹□浮肿□脂肪粒□轻度黑眼圈 □重度黑眼圈□暂时性眼袋□永久性眼袋3.皮肤问题： □色斑□座疮□老化□敏感□过敏 □毛细血管扩张□日晒伤□瘢痕 其他： ①色斑分布区域□额头□两颊□鼻翼 ②色斑类型□黄褐斑□雀斑□晒伤斑□炎症后色素沉着 ③皱纹分布区域□无□眼角□唇角□额头□全脸 ④皱纹深浅□浅□较浅□深□较深 ⑤皮肤敏感反应症状□发痒□发红□灼热□起疹子 ⑥座疮类型□白头粉刺□黑头粉刺□丘疹□脓包 □结节□囊肿□疤痕
⑦痤疮分布区域□额头□鼻翼□唇周□下颌□两颊□全脸 二、护肤习惯 1.常用护肤品□化妆水□乳液□营养霜□眼霜 □精华素□美白霜□防晒霜 2.常用洁肤品□卸妆液□洗面奶□香皂 3.洁肤次数/天□2次□3次□4次其他： 4.常用化妆品□唇膏□粉底液□粉饼□腮红 □眼影□睫毛膏其他： 三、饮食习惯 1.饮食爱好□肉类□蔬菜□水果□茶□咖啡 □油炸食物□辛辣食物其他： 2.易过敏食物： 四、健康状况 1.是否戴隐形眼镜□是□否 2.是否进行过手术治疗□是□否 手术内容： 3.易对哪些药物过敏： 4.生理周期□正常□不正常 5.有无以下病史：□肝炎□肾疾病□妇科疾病 其他： 护理方案
美容院顾客登记表 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
编号： 美容院顾客资料登记表 建卡日期：卡号： 顾客姓名：年龄：职业： 一、皮肤状况分析 1.皮肤类型： □中性皮肤□油性皮肤□混合性皮肤 □缺水型油性皮肤□缺水型干性皮肤□缺油型干性皮肤 2.皮肤状况： ①皮肤质地□光滑□较粗糙□粗糙□极粗糙 ②毛孔大小□很细□细□比较明显□很明显 ③皮肤弹性□差□一般□良好 ④肤色□红润□有光泽□一般□偏黑□偏黄 □苍白、无血色□较晦暗 ⑤颈部肌肉□结实□有皱纹□松驰 ⑥眼部□结实紧绷□略松驰□松驰□轻度鱼尾纹 □深度鱼尾纹□浮肿□脂肪粒□轻度黑眼圈 □重度黑眼圈□暂时性眼袋□永久性眼袋 3.皮肤问题： □色斑□座疮□老化□敏感□过敏 □毛细血管扩张□日晒伤□瘢痕 其他： ①色斑分布区域□额头□两颊□鼻翼 ②色斑类型□黄褐斑□雀斑□晒伤斑□炎症后色素沉着 ③皱纹分布区域□无□眼角□唇角□额头□全脸 ④皱纹深浅□浅□较浅□深□较深 ⑤皮肤敏感反应症状□发痒□发红□灼热□起疹子 ⑥座疮类型□白头粉刺□黑头粉刺□丘疹□脓包 □结节□囊肿□疤痕 ⑦痤疮分布区域□额头□鼻翼□唇周□下颌□两颊□全脸
二、护肤习惯 1.常用护肤品□化妆水□乳液□营养霜□眼霜 □精华素□美白霜□防晒霜 2.常用洁肤品□卸妆液□洗面奶□香皂 3.洁肤次数/天□2次□3次□4次其他： 4.常用化妆品□唇膏□粉底液□粉饼□腮红 □眼影□睫毛膏其他： 三、饮食习惯 1.饮食爱好□肉类□蔬菜□水果□茶□咖啡 □油炸食物□辛辣食物其他： 2.易过敏食物： 四、健康状况 1.是否戴隐形眼镜□是□否 2.是否进行过手术治疗□是□否 手术内容： 3.易对哪些药物过敏： 4.生理周期□正常□不正常 5.有无以下病史：□肝炎□肾疾病□妇科疾病 其他： 护理方案
个人健康信息登记表 编号姓名性别年龄 身份证号码合疗证号 工作单位详细住址 联系电话监护人姓名监护人电话 常住类型1常住2暂住3流动4其他民族1汉族2少数民族 血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥 文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关职业 人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备 操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚生活状态1独居2空巢3其他 医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困 支付方式 救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 特殊人群1否是：20-6岁儿童3孕产妇465岁及以上老年人5育龄妇女 药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染 疾病 病12其他 □确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月 □确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月既往史 手术1无2有：名称1时间/名称2时间 外伤1无2有：名称1时间/名称2时间 住院1无2有：名称1时间/名称2时间 输血1无2有：原因1时间/原因2时间 父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□家族史 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史1无2有：疾病名称： 残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
标准细节化服务 前台 1、电话3声铃响必有应答 2、顾客投诉在3小时必须给贸易的答案 个人形象 1、头发：短发—短碎发，长发—束发，留以不影响工作为主，不得染彩发要求：头发平 整、伏贴，不得凌乱 2、指甲：不得留指甲和染指甲 3、化妆：工作时宜化淡妆，略施粉底、口红、不容许浓妆 4、手饰：工作时不得佩戴手镯、手链、手表 5、服饰：穿着工作服上班，衣着要求得体、协调，整洁、鞋袜要求保持整洁、损坏或染渍 不允许上班 6、前台应佩戴工作牌上岗 工作职责 1、必须热情礼貌的接待客人，详细的介绍服务项目和特色，解答客人的疑问 2、接听咨询电话、预约电话、投诉电话、并做好记录 3、盘结每日营业收入及美容院的费用，做到收款账目明确无误、清晰 4、负责做好顾客的跟踪服务、顾客档案存放、整理和统计工作 5、保管员工档案、传达公司通知 6、负责产品陈列、前台的美观等工作 7、负责填写、核对 8、每日即时填写、核对和整理《工作日报表》，及时向院长提供畅销、代销的信息 9、播放适宜、抒情的音乐调节气氛 个人行为规范及服务流程 （一）整体服务形象规范 前台咨询师应时刻保持站立姿势，精神饱满，面带真诚的笑双手合置于身前抬头挺胸，仪态自然对3米以内的每一位顾客都应主动点头示意。在征询顾客意图后，邀请顾客坐下，并为顾客介绍护理课程或产品。 说 一、称呼：姐、阿姨、或职称等 忌讳：前台咨询师应时刻保持站立势，精神饱满，面带真诚的微笑， 双手合置于身前，抬头挺胸、仪态自然、对3米内的每一位顾客都应主动点头示意。在征询顾客坐下，并为顾客介绍护理课程或产品 穿 1、参照前台个人形象 每天准时到工作岗位，将前台擦拭一遍，保持无灰尘、无污渍、光洁如新。 工作态度应耐心细致，不急不躁，不厌其烦，把每一位顾客当做自己亲友一样，应该时刻记住“每失去一个顾客将使企业失去100名顾客”。 熟练掌握咨询技能，在顾客大量涌来时能应付自如，做到“送一答二照三”即送走第一批顾客的同时，回答第二批顾客提出的问题，同时照顾第三批到前台来咨询的顾客。
美容院顾客档案表格 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
顾客档案编号： 皮肤诊断 ●皮肤状态 □与真实年龄成正比□比真实年龄大□比真实年龄小□双下巴□鼻沟纹较轻□鼻沟纹较重□干性缺胶原蛋白□敏感皮肤□干性缺油□干性缺水 □中性皮肤□混合性皮肤□油性缺水□毛孔粗大□面色暗黄 □有弹性□松弛□娇嫩□洁白□苍白□粗糙□暗晦□黑头□无光泽□死皮厚 ●皮肤弹性： □良好□一般□差 ●油脂分泌 □旺盛□适中□缺乏 ●湿润度： □良好□适中□干燥 ●皮肤状况： 1、粉刺：□化妆品铅质阻塞□脂肪污物堵塞□清洁保养不当□皮脂分泌过旺 2、面孢：□细菌感染□内分泌失调□毛孔堵塞□清洁不当□化妆品使用不当 3、暗疮：□内分泌异常□荷尔蒙失调□内火旺盛□挤粉刺发炎 4、雀斑：□遗传□内分泌失调□保养品不当□檫药霜不当 5、体内黑斑：□内分泌失调□怀孕引起□肝功能障碍 6、老年斑：□皮肤老化□新陈代谢不良 7、汗斑：□乳酸菌引起 8、毛孔粗大：□先天性□角质污垢堵塞□饮食不当□使用刺激性化妆品 9、疤痕：□挤面包粉刺过度□外伤□药物烧伤 10、黑黄色素：□失眠或睡眠不足□化妆品使用不当□紫外线伤害□抗氧化剂的缺乏 11、皱纹：□皮肤生理机能衰退□皮肤干燥□缺乏保养□擦刺激性化妆品 12、过敏：□天生皮肤机能衰退□食物过敏□气候变化过敏□使用化妆品不当 ●眼部情况： □眼部松弛□上眼水肿□黑眼圈□油脂粒□细皱纹□深鱼尾纹□浅鱼尾纹 □眼角下垂□扁平疣□美丽结实□略松驰□松驰□上眼睑水肿□下眼肚很黑 □眼袋较小□眼袋较大□遗传眼袋□上眼睑色斑□下眼角色斑□下眼睑略黑 ●额头： □油脂□黑头□暗疮□暗疮印□浅皱纹□深皱纹 ●鼻子状态 □多油脂□毛孔略粗□毛孔粗大□黑头多□小黑头□大黑头 □多暗疮□有点暗疮□有暗疮印□多油脂粉刺□有暗疮疤洞□有点粉刺油脂
员工健康状况登记表 尊敬的各位员工： 为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
有限公司章程范本 公司章程范本使用说明 一、公司章程范本仅供参考。当事人可根据公司具体情况进行修改，但法律法规所规定的必要条款不得删减，公司组织机构的议事方式和表决程序必须在章程中明确。 二、公司章程范本中黑体字为提示性或选择性条款，当事人选择时，应当注意前后条款的一致性，例如第五章选择执行董事，则应将关于董事会规定的条款删去。第六章选择监事则应将关于监事会规定的条款删去。 三、当事人根据章程范本制订公司章程后，另行打印，自然人股东需亲笔签名，法人股东需盖章，法定代表人或代理人亲笔签名。 四、根据《中华人民共和国公司登记管理条例》第二十四条规定，公司章程有违反法律、行政法规的内容的，公司登记机关有权要求公司作相应的修改。 ××市工商行政管理局提供 ××市有限公司章程 第一章总则 第一条根据《中华人民共和国公司法》、《××经济特区有限责任公司条例》和有关法律法规，制定本章程。 第二条本公司（以下简称公司）的一切活动必须遵守国家的法律法规，并受国家法律法规的保护。 第三条公司在××市工商行政管理局登记注册。 名称：××市有限公司。 住所：××市区路号楼层室。 第四条公司的经营范围为： 经营范围以登记机关核准登记的为准。公司应当在登记的经营范围内从事活动。 第五条公司根据业务需要，可以对外投资，设立分公司和办事机构。 第六条公司的营业期限为年，自公司核准登记注册之日起计算。 第二章股东 第七条公司股东共个： 甲方： 姓名或名称： 住所： 执照注册号：（自然人为身份证号码）： 乙方： 姓名或名称： 住所： 执照注册号：（自然人为身份证号码）： （注：若有多个股东照此类推） 第八条股东享有下列权利： （一）有选举和被选举为公司董事、监事的权利； （二）根据法律法规和本章程的规定要求召开股东会； （三）对公司的经营活动和日常管理进行监督； （四）有权查阅公司章程、股东会会议记录和公司财务会计报告，对公司的经营提出建议和质询；（五）按出资比例分取红利，公司新增资本时，有优先认缴权； （六）公司清盘解散后，按出资比例分享剩余资产； （七）公司侵害其合法利益时，有权向有管辖权的人民法院提出要求，纠正该行为，造成经济损失的，可
精品文档 中医药健康管理服务记录表 体质辨识结果平和质 中医药保健指导： 1.情志调摄 宜保持平和的心态。可根据个人爱好，选择弹琴、下棋、书法、绘画、听音乐、阅读、旅游、种植花草等放松心情。 2.饮食调养饮食宜粗细粮食合理搭配，多吃五谷杂粮、蔬菜瓜果，少食过于油腻及辛辣食品；不要过饥过饱，也不要进食过冷过烫或不干净食物；注意戒烟限酒。 四时饮食调养：①春宜多食蔬菜，如菠菜、芹菜、春笋、荠菜等。②夏宜多食新鲜水果，如西瓜、番茄、菠萝等，其他清凉生津食品，如金银花、菊花、鲜芦根、绿豆、冬瓜、苦瓜、黄瓜、生菜、豆芽等均可酌情食用，以清热祛暑。③长夏宜选用茯苓、藿香、山药、莲子、薏苡仁、扁豆、丝瓜等利湿健脾之品，不宜进食滋腻碍胃的食物。④ 秋宜选用寒温偏性不明显的平性药食。同时，宜食用濡润滋阴之品以保护阴津，如沙参、麦冬、阿胶、甘草等。⑤冬宜选用温补之品，如生姜、肉桂、羊肉等温补之品。 3.起居调摄 起居宜规律，睡眠要充足，劳逸相结合，穿戴求自然。 4.运动保健 形成良好的运动健身习惯。可根据个人爱好和耐受程度，选择运动健身项目。 5.穴位保健 （1）选穴：涌泉、足三里。 （2）定位：涌泉位于足底部，卷足时足前部凹陷处，约当足底2 、3 趾趾缝纹头端与足跟连线的前三分之一与后三分之二交点上。足三里位于小腿前外侧，当犊鼻下3 寸，距胫骨前缘一横指处（3）操作：用大拇指或中指指腹按压穴位，做轻柔缓和的环旋 活动，以穴位感到酸胀为度，按揉2～3 分钟。每天操作1 ～2 次。 六、其他： 医生： 时间：年月日预约下次时 间：年月日 中医药健康管理服务记录表体质辨识结果气虚质中医药保健指导：
红寿堂会员健康管理登记表 （正面） ·会员基本信息·编号会员类型□普通□VIP 建档日期年月日姓名性别□男□女 出生日期年月日民族 身份证号码婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶文化程度职业 固定电话手机 家庭住址邮政编码 宗教信仰□佛教□道教□伊斯兰教□基督教□印度教□其它 血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟 血压 高压：低压：有无异常：□正常□偏高□偏低血糖餐前：餐后：有无异常：□正常□偏高□偏低 体重□偏胖□正常□偏瘦 饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它 体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上 关注哪一方面 保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老 备注
红寿堂会员健康管理登记表 （反 面） ·健康状况信息· ( 主 要 分 类 ) 现 存 健 康 问 题 心脑血管类疾病 □高血压 □高血脂 □高血糖 □脑中卒 □心脏病 □心绞痛 □其它 骨关节类疾病 □骨质疏松 □骨关节疼痛 □骨质增生（骨刺） □骨关节炎 □风湿骨病 □其它 消化系统类疾病 □胃痛、酸、胀 □胃溃疡 □慢性胃炎 □慢性肠炎、结肠炎 □胆囊炎胆石症 □消化不良 □便秘 □痔疮 □其他 呼吸系统类疾病 □胸闷气短 □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘 □肺结核 □其他 免疫代谢类疾病 □糖尿病 □肾功能障碍 □急慢性肾炎 □前列腺炎 □泌尿系统结石 □泌尿系统感染 □排尿困难 □其它 神经系统类疾病 □失眠、多梦 □神经衰弱 □抑郁、烦躁 □偏头疼 □健忘 □其它 治疗记录 用药记录 ·健康解决方案· 会员签字： 负责人签字：
顾客档案编号：姓名性别生日 婚否身高体重 职业电话年龄 地址血型 星座喜好会员级别 皮肤诊断 ●皮肤状态 □与真实年龄成正比□比真实年龄大□比真实年龄小□双下巴 □鼻沟纹较轻□鼻沟纹较重□干性缺胶原蛋白□敏感皮肤 □干性缺油□干性缺水 □中性皮肤□混合性皮肤□油性缺水□毛孔粗大□面色暗黄 □有弹性□松弛□娇嫩□洁白 □苍白□粗糙□暗晦□黑头 □无光泽□死皮厚 ●皮肤弹性： □良好□一般□差 ●油脂分泌 □旺盛□适中□缺乏 ●湿润度： □良好□适中□干燥 ●皮肤状况： 1、粉刺：□化妆品铅质阻塞□脂肪污物堵塞□清洁保养不当□皮脂分泌过旺 2、面孢：□细菌感染□内分泌失调□毛孔堵塞□清洁不
当□化妆品使用不当 3、暗疮：□内分泌异常□荷尔蒙失调□内火旺盛□挤粉刺发炎 4、雀斑：□遗传□内分泌失调□保养品不当□檫药霜不当 5、体内黑斑：□内分泌失调□怀孕引起□肝功能障碍 6、老年斑：□皮肤老化□新陈代谢不良 7、汗斑：□乳酸菌引起 8、毛孔粗大：□先天性□角质污垢堵塞□饮食不当□使用刺激性化妆品 9、疤痕：□挤面包粉刺过度□外伤□药物烧伤 10、黑黄色素：□失眠或睡眠不足□化妆品使用不当□紫外线伤害□抗氧化剂的缺乏 11、皱纹：□皮肤生理机能衰退□皮肤干燥□缺乏保养□擦刺激性化妆品 12、过敏：□天生皮肤机能衰退□食物过敏□气候变化过敏□使用化妆品不当 ●眼部情况： □眼部松弛□上眼水肿□黑眼圈□油脂粒□细皱纹□深鱼尾纹 □浅鱼尾纹 □眼角下垂□扁平疣□美丽结实□略松驰□松驰□上眼睑水肿□下眼肚很黑 □眼袋较小□眼袋较大□遗传眼袋□上眼睑色斑□下眼角色
斑□下眼睑略黑 ●额头： □油脂□黑头□暗疮□暗疮印□浅皱纹□深皱纹 ●鼻子状态 □多油脂□毛孔略粗□毛孔粗大□黑头多□小黑头□大黑头 □多暗疮□有点暗疮□有暗疮印□多油脂粉刺□有暗疮疤洞□有点粉刺油脂 ●嘴周： □结实丰莹□松驰□有明显皱纹□深皱纹□色斑 ●下巴： □油脂□暗疮□暗疮印□暗疮疤洞□色斑 ●颈部情况： □肌肉紧结□肌肉松驰□严重双下巴□颈纹过多□皱纹□其它 生活记录： ●工作环境： □户外□户内□空调房 ●饮食喜好： □每天至少饮5杯水□不太饮水□喜食辛辣食物□吸烟□爱食蔬
编号： 美容院顾客资料登记表建卡日期：卡号： 顾客姓名：年龄：职业： 一、皮肤状况分析 1.皮肤类型： □中性皮肤□油性皮肤□混合性皮肤 □缺水型油性皮肤□缺水型干性皮肤□缺油型干性皮肤 2.皮肤状况： ①皮肤质地□光滑□较粗糙□粗糙□极粗糙 ②毛孔大小□很细□细 □比较明显□很明显 ③皮肤弹性□差□一般□良好 ④肤色□红润□有光泽□一般□偏黑 □偏黄 □苍白、无血色□较晦暗 ⑤颈部肌肉□结实 □有皱纹 □松驰 ⑥眼部□结实紧绷□略松驰□松驰 □轻度鱼尾纹 □深度鱼尾纹□浮肿□脂肪粒□轻度黑眼圈 □重度黑眼圈 □暂时性眼袋□永久性眼袋 3.皮肤问题： □色斑□座疮□老化 □敏感□过敏 □毛细血管扩张□日晒伤□瘢痕 其他： ①色斑分布区域□额头 □两颊□鼻翼 ②色斑类型 □黄褐斑 □雀斑 □晒伤斑□炎症后色素沉着 ③皱纹分布区域□无 □眼角 □唇角□额头□全脸 ④皱纹深浅□浅 □较浅 □深 □较深 ⑤皮肤敏感反应症状□发痒□发红 □灼热 □起疹子 ⑥座疮类型□白头粉刺□黑头粉刺□丘疹□脓包 □结节 □囊肿 □疤痕 ⑦痤疮分布区域□额头□鼻翼□唇周 □下颌□两颊□全脸 二、护肤习惯 1.常用护肤品□化妆水 □乳液 □营养霜□眼霜 □精华素□美白霜 □防晒霜 2.常用洁肤品□卸妆液□洗面奶□香皂 3.洁肤次数/天□2次 □3次 □4次其他： 4.常用化妆品□唇膏□粉底液□粉饼 □腮红 □眼影 □睫毛膏其他： 三、饮食习惯
1.饮食爱好□肉类 □蔬菜 □水果□茶□咖啡 □油炸食物 □辛辣食物其他： 2.易过敏食物： 四、健康状况 1.是否戴隐形眼镜□是 □否 2.是否进行过手术治疗？□是□否 手术内容： 3.易对哪些药物过敏： 4.生理周期□正常□不正常 5.有无以下病史：□肝炎□肾疾病 □妇科疾病其他： 护理方案精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
编号省市区街道 健康状况登记表 会员类型□普通会员□银卡会员□金卡会员 会员编号建档日期年月日 姓名性别□男□女 出生日期年月日民族 身份证号码 文化程度职业 婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶 固定电话手机 家庭住址邮政编码 血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟 大小便大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁 小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿 生活事件□丧偶（两年之内）□目前独居□一年之内住院治疗□子女分家生活□其他 体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上 每年保健品方面 花费 □500及以下□500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000以上 更关注哪一方面 保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老 饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它常用药物 备注 记录人签字：会员签字：审核人签字：
健康状况评估表（一） 编号：建档日期：年月日记录人签字： 个人资料姓名性别出生日期年月日民族婚否文化程度 职业电话电子邮件 住址邮政编码 购买时间购买方式使用形式□内服□外用 使用剂量针对症状 过敏史□药物□食物□其他遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他 护理查体体温℃脉搏下/分呼吸 血压体重 Kg 四肢活动 皮肤粘膜 青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣; 溃疡及疤痕 心理状态□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念 疾病态度□明朗□不了解□正确□不正确 全身营养 情况 □良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质 生活习惯饮食喜：忌： 睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便 大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁 小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿 嗜好爱好：嗜好： 现存健康问题 脑血管疾病 □缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血 □短暂性脑缺血发作□其它 心脏疾病 □心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建 □充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它 血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它 消化系统疾病 □胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎 □溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症 □脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他 呼吸系统疾病 □COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺 结核□其他 肾脏疾病 □糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢 性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它
XX 健身房会员健康状况记录表 此表目的是为了让我们更了解您的身体状况,以便使您的训练更安全有效。我们会维护您的隐私权,绝不泄露此表内容。 一、会员基本信息 日期:________ 时间：________ 请问您是否预约？□有□没有 姓名: 性别：年龄：生日：地址：______________ 职业：婚姻与否：联系电话：方便致电时间： 请问您是如何得知Xx健身中心？ □朋友介绍□网页□老会员□宣传单□广告牌 二、健康状况 1.您抽烟吗？是/否如果是，一天抽几只？ 2.您喝酒吗？是/否如果是，一周喝几次？ 3.您现在是否服用任何药物？是/否什么药物？服用原因？ 4.您现在或以前曾患有以下疾病吗？ 【】高血压【】心脏病【】哮喘 【】糖尿、肾脏疾病【】肠胃疾病【】腰背颈部疾病 【】关节疾病【】其他 5.近期您的体重是否有大幅度变化？在时间增减公斤。 6.您觉得自身整体健康状况如何？ 三、饮食睡眠 1. 每天睡觉小时，睡得好吗？【】好，【】中，【】差。 2. 早餐时间，内容：午餐时间，内容： 晚餐时间 ___ ，内容：加餐时间，内容： 四、健身目标 1.以下哪项是您的健身目标？ 【】减脂【】增肌【】收紧与结实【】改善体能 【】康复调理【】减压【】专项运动【】其他 2.您最关注身体的部位，原因 3.您希望【】个月内达到目标，原因 4.运动经历 5. 一周能来运动几天？□1~2天□2~3天□天天 6. 您是否懂得科学合理安排饮食和训练，使您在最短时间内取得最好的结果？【】是【】否 7.您是否需要教练的专业帮助？【】是【】否 8.身体八大数据：身高_____,体重：______,胸围：_______, 腰围:______,臂围：________ . 体脂率：_______,腰臀比例（BMI）：_______, 基础代谢率(BMR)：_______, 五、主要训练内容 1.心肺功能：_______________________ 2.肌力：_______________________ 2.肌耐力：_______________________ 4.协调力/柔韧性：_______________________ 预计风险、健康状况、法律责任 在XX 健身中心使用的任何设施，均有可能由于本人或他人的缘故，而导致本人受伤，在此等情况下，本人明白及自身自愿接受这些风险。如果因为XX 或者使用其他该设施的人士之失误或者其他行为而导致本人、本人之配偶，胎儿或亲属蒙受个人、身体或精神伤害、经济损失或其他伤害的话，本人同意XX 健身中心无须为此负责。如有任何原因上述之损失，损失或伤害，而向XX 健身中心提出与本人有关的索偿，本人同意（1）为XX 健身中心作出辩护，证明XX 健身中心无须作出赔偿，并为XX 支付与索偿有关之所有费用：（2）如XX 健身中心因此项索偿需要本人、本人之配偶，胎儿或亲属负上法律责任，本人将XX 健身中心作出赔偿。另外，本人表明身体健康状况良好，亦无任何健康理由，身体功能问题或残障，妨碍本人使用XX 健身中心之设施，在此等情况下，本人表明在加入之前，XX 健身中心并没有任何就本人之身体状况及使用设施之能力。提供任何医学上的意见。如本人在现在或成为会员后有任何健康或身体方面的问题，在使用设施之前，应先咨询医生意见。 会员签字：责任教练签字：日期：___________________