调脂药物
【概述】
血脂异常俗称高脂血症，指血清中总胆固醇TC或低密度脂蛋白胆固醇LDL、三酰甘油TG升高或同事存在高密度脂蛋白胆固醇HDL降低。血脂异常是动脉粥样硬化和心脑血管病发病的高危因素。许多有关降低胆固醇防治心脑血管病的研究结果表明，降低血浆胆固醇可降低冠心病、脑卒中时间发生的危险性。
对于血脂异常的治疗以改变生活方式（包括饮食到运动的改变）为基础。当生活方式改变无效时，开始药物治疗，同时坚持控制饮食和改善生活方式。
临床可选用调脂药物可分为6类：
1.羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）
2.贝丁酸类（贝特类）
3.烟酸类（例如烟酸、阿昔莫司）
4.胆固醇吸收抑制剂（例如依折麦布）
5.多稀不饱和脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸---人体必需脂肪酸、只能通过食物补充）
6.其他类（中药制剂）
第一大类，他汀类（羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂）羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂简称为他汀类要，其与羟甲基戊二酰辅酶A的结构相似，且对羟甲基戊二酰辅酶A还原酶的亲和力更大，对该酶产生竞争性的抑制作用，结果使血总胆固醇、低密度脂蛋白和载脂蛋白B水平降低，对动脉粥样硬化和冠心病的防治产生作用，该类药也降低三酰甘油水平和轻度升高高密度脂蛋白。
此外，他汀类药物还有以下作用：
1.对抗应激
2.减少心血管内皮过氧化，减少血管内皮炎症和内皮素生成。（内皮素是迄今
所知最强的缩血管物质。内皮素还有强大的正性肌力作用，并且缩血管升血压效应还可反射性引起心率抑制，造成心肌供血不足．而且还可诱发心肌细胞糖超载，心律失常以及心肌能量代谢障碍。目前大量研究表碍严重心绞痛、AMI、心肌1/R损伤、经皮腔内成形术的机体内皮素合成和释放明显增加，或血管对内皮素反应性亢进，都可能促进上述病理过程的发生发展。）
3.稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块
4.减少脑卒中和心血管事件
5.抑制血小板聚集
6.降低血清胰岛素，改善胰岛素抵抗。
他汀类是现有调脂药中减低低密度脂蛋白作用最强（没有之一）的一类药物。
目前已用于临床的有内酯环型他汀药洛伐他汀和辛伐他汀，亲脂性较高，口服吸收率低，须在肝脏中水解成开环羟基酸型才有药理活性。其余他汀类药物均为开环羟基酸类，如普伐他汀水溶性较高，氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀兼有水溶和脂溶性，均有较高的吸收率，一般不受食物影响。
大多数人对他汀类药的耐受性良好，有0.5%-2%的病历发生肝脏ALT和AST升高，且呈剂量依赖性。他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解症。与贝丁酸（贝特）类合用可能增加肌病发生的危险。
一．药理作用与临床评价
（一）作用特点
1.他汀类药物具有广泛的首关效应，生物利用度不高，约为5%-30%。他汀类主要在肝脏代谢，70%以上的代谢产物经胆道排泄，经尿液排泄的仅占很少部分，且他汀类药物的代谢产物均有活性。
2.他汀类药物的血浆峰浓度出现于服药后1~4h，除阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的血浆半衰期约为20h，给药时间不受限制之外，其余他汀类的半衰期较短为1~4h，适宜晚上
给药。
3.他汀类药物只有作用部位在肝脏，调脂作用与剂量相关。
4.他汀类药在标准剂量的基础上，剂量增加一倍，低密度脂蛋白降幅平均仅增加6%（即所谓的“6规则”），但不良反应增加。
5.从药理学角度考虑，在使用他汀类药的基础上联合贝特类、烟酸类、不饱和脂肪酸等全面调脂或加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布等强化降低低密度脂蛋白水平是可行的治疗方案。
6.他汀类药有效、安全、耐受性良好，不良反应多是轻微的、一过性的。不良反应常见于老年患者，何不多种疾病及联合多种药物者。一些患者改变他汀类或减少剂量可以减轻这些副作用。他汀类药联合抑制CYP3A4（细胞色素P450亚类，参与体内多种代谢活动）的药时，由于减少他汀类药物代谢，他汀的血药浓度升高，发生肌毒性不良反应的风险增加（-----近年研究课题）。有些他汀可以增加地高辛浓度及华法林的作用。
7.对他汀类药物的作用强大，无论体外或动物体内试验，均证明辛伐他汀强于洛伐他汀和普伐他汀，氟伐他汀和阿托伐他汀均强于辛伐他汀。
（二）典型不良反应
肌痛、肌病、横纹肌溶解、ALT/AST升高、胰腺炎、史蒂文斯-约翰综合征（皮肤出现大疱，有典型或不典型靶形损害和广泛的黏膜损害，伴有发热、内脏损害等全身症状）、多形性红斑、大包型表皮坏死松解症等。
（三）禁忌症
1.胆汁郁积和活动性肝病
2.无法解释的ALT/AST持续升高者
3.妊娠期妇女
（四）药物相互作用
1.洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀主要被肝酶CYP3A4代谢，他们可与CYP3A4抑制剂发生相互作用（五酯胶囊，柚子，石榴，大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素、红霉素，钙拮抗剂地尔硫卓、维拉帕米，西咪替丁、西地那非、华法林、胺碘酮），由于增加他
汀类药物的代谢，他汀血药浓度升高，发生肌毒性风险增加。
2.利福平作用CYP2C9（细胞色素P450亚类，参与体内多种代谢活动）的诱导剂可以减少氟伐他汀的生物利用度50%，而普伐他汀和瑞舒伐他汀不受影响。
3.他汀类药物与烟酸合用、吉非贝齐或贝特类药物合用，可使横纹肌溶解和继续肾衰竭的发生率增加。
4.洛伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀和是地高辛的血药浓度轻度升高。
二．用药监护
（一）严格遴选适应症和治疗方案
2013年美国心脏病学会/心中学会降脂治疗指南讲不同种类、不同剂量的他汀类药的降胆固醇作用按照强效（LDL水平降低50%以上），中效（LDL水平降低30%~50%），弱效（LDL水平降低30%以下）他汀分为三组。据此来推荐他汀的种类和剂量，强效他汀组只有大剂量阿托伐他汀和瑞舒伐他汀两个药。指南建议，应根据患者所属于类别选择适应强度的他汀治疗，若患者不能耐受较高强度的他汀治疗，可以降低治疗强度。
强效治疗
阿托伐他汀：40~80mg，瑞舒伐他汀：20mg或40mg
中效治疗：
阿托伐他汀：10~20mg，瑞舒伐他汀：5~10mg，辛伐他汀：20~40mg，
普伐他汀：40mg或80mg，洛伐他汀：40mg
低效治疗：
辛伐他汀：10mg，普伐他汀：10~20mg，洛伐他汀：20mg。
（二）适宜服药时间
提倡晚间服用他汀类药物，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效，因为：1.肝脏合成脂肪峰期多种夜间2.使药物血浆浓度峰时间与达峰时间与脂肪合成峰时间同步3.他汀类药效应体现出相应的昼夜节律，夜间服用效果好4.辛伐他汀的日剂量如果超过30mg，可分
次给药5.阿托伐他汀、瑞舒伐他汀由于半衰期长，可于一日任何时间给药（三）食物额增加洛伐他汀的血药浓度，但减少普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀的生物利用度，食物对匹伐他汀的吸收和生物利用度无影响。
（四）普伐他汀经双通道代谢，对于肝肾功能不全者可以代偿改变代谢途径而清除，适用于肝或肾功能不全者。
三．代表药物：（与咱们临床相关）
辛伐他汀
【用法与用量】口服：高胆固醇血症者：初始剂量10~20mg，晚间顿服。心血管事件高危人群推荐初始剂量一次20~40mg，晚间顿服，调整剂量应间隔4周以上。
阿托伐他汀
【用法与用量】口服：预防性用于存在冠心病危险因素的患者，一次10mg，一日1次
瑞舒伐他汀
【用法与用量】口服：起始剂量一次5mg，一日一次。对于需要更强效的降低LDL 的患者，可考虑一次10mg，一日一次，如有必要，可在治疗4周后调整剂量。一次最多剂量为20mg。由于基因差异，瑞舒伐他汀在亚洲人群与白种人相比，可增加大约2倍，因此，我国国家食品药物监督管理总局批准，中国人群起始剂量为5mg，日最大剂量为10mg。
第二大类贝丁酸类
贝丁酸类药时降低TG为主要治疗目标的首选药。常规剂量下可以使TG降低25%~50%，优于其他调脂药物。
密切用于临床的有吉非贝齐、非诺贝特等。用此类药物进行的长期临床试验证实其对冠脉粥样硬化有疗效。贝丁酸类药口服吸收迅速、完全，在循环中与血浆蛋白结合，不易进入外周组织。绝大多数药物以原形药物从粪便排泄，少量经肾脏排出。此类药物
具有较高的血浆蛋白结合率。故与华法林同时使用可使与蛋白结合的华法林游离而产生出血倾向。
【典型不良反应】
该类药物不良反应发生率约为5%~10%，主要以胃肠道反应为主，随较常见但无须停药。典型不良反应有肌痛、肌病、胆石症、胆囊炎、ALT/AST升高、史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大包型表皮坏死松解症。少见血肌酐、肌酸磷酸酶升高，体重增加。
【禁忌症】
1.严重肾功能不全
2.肝功能不全、原发性胆汁性肝硬化或不明原因肝功能持续异常
3.胆石症及有胆囊病史
4.妊娠及哺乳期妇女
【药物相互作用】
1.贝丁酸类药能增加香豆素抗凝血药的疗效，是凝血酶原时间延长，故合用时应减少口服抗凝血药剂量，以后再按检验结果调整用量。
2.与其他同类药物合用，可增加不良反应发生风险，不宜合用。
3.与他汀类或烟酸合用，可引起肌痛、横纹肌溶解，应慎用。
4.与胆石酸结合树脂（考来烯胺）合用，因胆汁酸结合药物可结合同时服用的其他药物，进而影响其他药物的吸收，因此至少在服用胆汁酸结合树脂之前1h或4~6h后服用本类药物。
5.贝丁酸类药主要经肾脏代谢，与免疫抑制剂环孢素或其他具有肾毒性的药物合用时，可致肾功能不全的危险，应减量或停药。
第三类烟酸类
烟酸属于B组维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。烟酸为脂肪组织细胞内酯酶系统的强抑制剂，减少游离脂肪酸向肝内转移，而使极低密度脂蛋白的生产减少，以及抑制肝内合成含载脂蛋白B的脂蛋白。也可通过脂蛋白酯酶途径增加极低密度脂蛋白的清除率，引起三酰甘油的降低。
【药理作用与临床评价】
一．作用特点
烟酸是“较为全效”的调节血脂药，伴随治疗剂量增加，烟酸升高HDL、降低TG和LDL作用亦可增强，并同时伴随有脂蛋白a降低。由于传统型烟酸的强扩张血管作用和可能的肝损害使其应用受到限制，临床更多使用烟酸的中效缓释剂。
烟酸类可用于高TG血症、高胆固醇血症一级混合型高脂血症，也可用于心肌梗死。
阿昔莫司为烟酸衍生物，该药可改善2型糖尿病患者血脂紊乱，对胰岛素抵抗和糖耐量的影响较小。作为二线用药，治疗高TG血症、混合型高脂血症有其优越性，且安全性好。
研究表明，烟酸与他汀类联合在全面调脂、减少心血管危险、药物经济学评价等方面具有明显优势，并且可能由于他汀类和贝丁酸类、依折麦布合用，是一种调脂治疗的新趋势。
二．典型不良反应
常见面部潮红、面部浮肿、外周水肿；少见心动过速、心房颤动、肌痛、肌病、心悸、体位性低血压。烟酸类药物具有强烈的扩张血管作用，初始服用或剂量增大后可致发热、瘙痒、皮肤干燥、面部潮红等；大剂量可引起血糖升高，血尿酸增高。
第四类胆固醇吸收抑制剂
胆固醇吸收抑制剂依折麦布是唯一被批准用于临床的选择性胆固醇吸收抑制剂。
第五类多稀不饱和脂肪酸
【主要功效】
1．保持细胞膜的相对流动性，以保证细胞的正常生理功能。
2．使胆固醇酯化，降低血中胆固醇和甘油三酯。
3．降低血液粘稠度，改善血液微循环。
4．提高脑细胞的活性，增强记忆力和思维能力。
【亚油酸的作用】
亚油酸是人体必需脂肪酸，它具囱．预防胆l司醇过高、改善高血压、预防心肌梗死、预防胆剧醇造成的胆结石和动脉硬化的作用但是，如果亚油酸摄取过多，会引起过敏、衰老等病症，还会抑制免疫力、减弱人体的抵抗力，大量摄取还会引发癌症。富含亚油酸的食物：红花油、棉籽油、玉米油、胡桃、葵花籽油、大豆油、芝麻油、花生油。[1] 【α-亚麻酸的作用】
α-亚麻酸也是人体必需脂肪酸，能够降低空腹及餐后的甘油j酯，降解血栓。使血流顺畅，可使血压降低．抑制癌变的发生，消除亚油酸摄取过量病症，还具有改善过敏性皮炎、花粉症、气管哮喘等疾病的作用。但是，α-亚麻酸摄取过量可能引起消化不良、恶心等，同时作为脂肪成分，则会导致能量过剩。富含α-亚麻酸的食物：紫苏油、大麻籽油、亚麻籽油、黑加仑籽油、大豆油。[1]
【花生四烯酸的作用】
花生四烯酸是半必需脂肪酸，在人体内只能少量合成。它住人体内可调节免疫系统、改善预防全身的多种病症、保护肝细胞、促进消化功能、促进胎儿和婴儿正常发育。但食用花生四烯酸时一定注意不可食用过多，花生四烯酸具有降低血压的作用，但是摄取过量会引起血压的升高。可抑制血液凝固，但过量会促进血液凝固。可改善过敏症状，但过量会引发过敏。
调脂药物一览 目前临床上可供选择的调脂药物种类繁多,归纳起来可分为6类: (1)他汀类, (2)贝特类, (3)烟酸类, (4)树脂类, (5)胆固醇吸收抑制剂, (6)其他。 他汀类是目前应用最为普遍的一类调脂药物,大家比较熟悉,在此不作详细介绍,针对另外5类调脂药物以及各类降脂药的联合应用做一概述,供大家参考。 1 贝特类 贝特类亦称苯氧芳酸类药物,此类药物激活过氧化物酶增殖体活化受体α(PPARα),通过基因调控,增加血中apoAⅠ、apoAⅡ、脂蛋白脂酶和高密度脂蛋白(HDL)的浓度,使得血液中乳糜微粒及极低密度脂蛋白(VLDL)的降解加速,降低血液中三酰甘油(TG)水平,进而降低小而密的低密度脂蛋白(LDL)水平。 贝特类药物包括:非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐和已经淘汰的绿贝丁酯。贝特类药物平均可使总胆固醇(TC)降低6% ~15%, LDL-C 降低5% ~20%, TG降低20% ~50%,HDL-C升高10% ~20%。贝特类还有一定的降低血浆纤维蛋白原的作用。适用于高TG血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低HDL-C血症。赫尔辛基心脏研究(HHS)、美国退伍军人管理局HDL-C干预实验(VA-HIT)、苯扎贝特心肌梗死预防研究(BIP)、DAIS和糖尿病患者干预预防事件试验(FIELD)等临床试验证实,贝特类药物可以延缓冠状动脉粥样硬化的
进展,减少主要冠状动脉事件。 此类药物的常见不良反应为胃肠道不适和胆石症等,也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非贝齐虽有明显的调脂疗效,但安全性不如其他贝特类药物。他汀类与贝特类联合应用适用于混合型高脂血症患者,目的为使TC、LDL-C和TG的浓度明显降低,HDL-C的浓度明显升高。此种联合用药适用于有导致动脉粥样硬化的血脂异常,尤其在糖尿病和代综合征时伴有的血脂异常。联合治疗可明显改善血脂谱。由于他汀类和贝特类药物均有潜在损伤肝功能的可能,并有发生肌炎和肌病的危险,合用时发生不良反应的机会增多。因此,开始合用时宜都用小剂量,采取早晨服用贝特类药物,晚上服用他汀类药物,避免血药浓度的显著升高。同时密切监测肌酸激酶(CK)和丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)浓度。对于老年、女性、肝肾疾病、甲状腺功能减退的患者,慎用他汀类和贝特类联合治疗,并尽量避免与大环酯类抗生素、抗真菌药、环孢素、人类免疫缺陷病毒(HIV)蛋白酶抑制剂、地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。贝特类药物中,吉非贝齐与他汀类合用发生肌病的危险性相对较多,但其他贝特类如非诺贝特与他汀类合用时,发生肌病的危险性较少。 2 烟酸 烟酸属水溶性B族维生素,当用量超过作为维生素使用的剂量时,有明显的调脂作用。烟酸的降脂作用可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关。已知烟酸增加apoAⅠ和apoA
不同的他汀类调脂药物各有特色 他汀分为天然他汀(如洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀)和完全人工合成他汀(如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、罗伐他汀、pitavastatin)是最为经典和有效的降脂药物，广泛应用于高脂血症的治疗。 天然他汀是从生物中提取得到的，如美伐他汀可以从橘青霉的发酵产物中分离得到，因而也叫做生物他汀。相应的，完全人工合成的他汀则被称为化学他汀。目前，主要认为，化学他汀本身没有生物活性，服用以后，需要肝脏分泌羧基脂酶对其激活以后，才能抑制肝脏合成脂类物质。酶解过程会产生化学性肝损伤；而天然他汀是一种生物活性物质，不需要酶解，进入人体后可以直接发生作用。其降脂作用比化学他汀强，也不存在个提差异。 阿托伐他汀为人工合成药物，比天然微生物发酵、半合成的他汀类药物好，患者使用时，很小的起始剂量就可有很好的降脂效果。从表中可见国内阿托伐他汀是降脂力度最大的药物；其次是辛伐他汀；洛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀降脂的力度均较前两种弱，但是后几种降脂药物增大剂量后可增加降脂的疗效。我们都很熟悉多数降脂药物是需要在夜间睡前服用的，但是阿托伐他汀由于其半衰期较长，可以在早晨服用。另一个独特之处是肾功能受损时可选用阿托伐他汀。目前国内阿托伐他汀的商品名是：立普妥、阿乐。 氟伐他汀是第一个完全人工合成的他汀类药物，其代谢与其他汀类药物不同，氟伐他汀主要通过肝细胞同功酶P450 2cq 代谢，而其他汀类药物主要通过P450 3A4 代谢。一些药物如环孢素A、红霉素、非洛地平、硝基地平、维拉帕米、华法令等药物也主要通过P450 3A4 代谢。氟伐他汀与这些药合用时由于互相没有干扰，不产生不良后果；而其他他汀类药物与这些药合用时则可能增加他汀类药物的浓度，甚至可能导致肌病。另外氟伐他汀无活性代谢物，令其副作用少。同样在肾功能受损时可选用。 普伐他汀，商品名为普拉固、美百乐镇等，睡前服用，是亲水性他汀类降血脂药，是唯一不通过细胞色素P450代谢的他汀类药物。因此与其他药物合用时不容易产生相互作用。普伐他汀通过肝、肾两条途径进行清除，所以肝或肾功能不全患者可通过改变排泄途径而清除。 辛伐他汀，商品名为舒降之等。增加剂量需要密切监测肝功能和肌病等不良反应的发生。另外，辛伐他汀可与某些药物产生相互影响，增加不良反应。 洛伐他汀的服用方法是与食物同服，因为食物可增加此药物的生物利用度
十调脂药
十二、调脂药 1. 常用调脂药及其代表药物是哪些？ 高脂血症是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素,而冠心病常可并发心绞痛及心肌梗死。那么如何合理应用调脂药物，防治高脂血症呢？ （1）HMG-CoA还原酶抑制剂：3羟基3甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，俗称他汀类。这一类药物降低血清总胆固醇效果十分明显，可以显著降低致病作用明显的血清总胆固醇和低密度脂蛋白，除调脂作用之外还有稳定粥样斑块，防止斑块破裂、出血血栓形成的临床效益，而且副作用较少，主要表现为乏力、肌痛、肝功能损伤、胃肠道轻微不适和皮疹，目前是临床应用最为广泛的调脂药物。临床常用的药物包括氟伐他汀（来适可，20～40毫克/天）、洛伐他汀(美降脂，10～80毫克/天）、普伐他汀(普拉固、美百乐镇，10～40毫克/天）、阿托伐汀（立普妥、阿乐，10～80毫克/天）、辛伐他汀（舒降之，5～40毫克/天）等。 （2）烟酸类：烟酸是一种B族维生素，主要有降低甘油三酯和总胆固醇，增高高密度脂蛋白和扩张周围血管的作用。口服宜从小剂量开始，一般起始剂量为0.1克/次，3次/天增加至1.0克/次，3次/天。该类药物有较明显的副作用，有些患者服药以后常常出现皮肤潮红、瘙痒和胃部不适，故不易耐受，长期服用应注意检查肝功能。目前烟酸类多和其他几类调脂药制成复合制剂，以利用其升高高密度脂蛋白的优势。此类药物主要有阿西莫司（吡莫酸250毫克，1～3次/天）、烟酸、烟酸肌醇酯、戊四烯酯、维生素E烟酸脂(威氏克)等。 （3）纤维酸衍生物：俗称贝特类。该类药物以降低甘油三酯为主，也有一定的降低血清总胆固醇的作用。它还可以减少组织胆固醇沉积，降低血小板黏附性，削弱凝血作用。可能出现的不良反应有胃肠道反应、皮肤瘙痒、荨麻疹，一过性血清转氨酶升高和肾功能改变，用药时宜定期复查肝、肾功能。长期应用尤可能增加胆石症发病率。为降低药物不良反应，临床常用这类药物的缓释剂，包括非诺贝特(微粒型制剂的商品名为力平之，200毫克/天)、吉非贝齐（缓释剂为900毫克/天）、苯扎贝特(缓释剂的商品名为必降脂，400毫克/天)等。 （4）胆汁酸结合剂：也称作胆酸螯合树脂类，主要是利用其阻断胆酸的吸收，加速肝脏分解胆固醇，主要不良反应为便秘等胃肠道反应。这类药物包括考来烯胺（消胆胺）、地维烯胺、降胆葡胺、考莱替泊(降胆宁)等。 （5）多烯脂肪酸类：亚油酸（益寿宁、脉通、血脂平、延寿宁均为含亚油酸的复方制剂）、月见草油、ω-3脂肪酸（多烯康胶丸为复方制剂）。 另外还有些其他的药物常用调脂治疗，如丙丁酚（普罗布考）、泛硫乙胺（潘特生）、谷甾醇、猪去氧胆酸、熊去氧胆酸、心脑康、降脂宁、脑心舒、糖酐酯、硫酸软骨素A、藻酸双酯钠、夫拉扎勃（去脂舒）、右旋甲状腺素钠、吡卡酯（血脉宁）、弹性酶。 2. 什么叫“他汀”类调脂药？ 他汀类调脂药就是上文所说的HMG-CoA还原酶抑制剂，是目前应用最多的调脂药。因为这类调脂药的英文名里都含有“statin”这个词尾，音译过来，就是“他汀”，如atrovastatin，中文名字就是阿托伐他汀，其中一种商品名是立普妥。 他汀类调脂药是高脂血症治疗中的一支主要的生力军，在冠心病的预防和治疗中发挥着极为重要的作用。我们把冠心病的预防分为两种：对无冠心病而血清总胆固醇水平升高以及合并其他冠心病危险因素（包括吸烟、肥胖、男性、有冠心病家族史、糖尿病等）进行的治疗称为冠心病一级预防。而对于已经患有冠心病但是没有发生严重心脏事件如急性心肌梗死，合并血清总胆固醇水平升高者进行的治疗称为冠心病的二级预防。可见无论是否患有冠心病，其胆固醇水平的升高都是必须进行治疗的。 胆固醇不能直接溶解于血液中，它们需要和载脂蛋白结合才能溶解。根据和不同的载脂蛋白结合，我们把胆固醇分成乳靡微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。并不是所有的胆固醇都是致病的胆固醇，有些胆固醇就是要求浓度高一些好，比如高密度脂蛋白，我们可以把它称为“好胆固醇”，而其他的几种如乳靡微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白，特别是低密度脂蛋白都是不好的胆固醇，我们可以把它称为“坏胆固醇”。 人体血液里的胆固醇大部分是在肝脏合成的，而不是直接来自食物。而他汀类调脂药一方面可以阻止胆固醇在肝脏内的合成，使得进入到血液里的胆固醇减少；另一方面，还可以增加肝脏清除血液里“坏胆固醇”的能力。这样一来，血液里的胆固醇就有了明显的下降。胆固醇下降了，那么发生冠心病、心肌梗死的危险也就相应减少了。许多研究表明他汀类药物可降低心脏病患者死亡危险达30％。 另外他汀类药物还有一些调脂作用以外的好处：稳定粥样斑块；改善血管内皮细胞的舒张功能；抗氧化作用，减少氧化低密度脂蛋白的形成；抗炎作用；使血管内膜变薄，狭窄性病变进展减缓；另外还有一定的抗凝、抗血小板聚集的作用。这些调脂以外的作用对于降低冠心病患者的死亡率是非常有益的。 目前他汀类调脂药属于处方药物，因为这一类药物有一定的不良反应发生，比如肝功能损伤、肌病等，虽然发生率都很低，但是一定要防患未然，严格地在医生的指导下用药并定期拜访处方医生以了解药物的
常用调脂药物的治疗 1、调脂的治疗以控制_____作为首要目标. （单项选择）C A：总胆固醇水平 B:甘油三酯水平 C：LDL-C水平 D:HDL-C水平 2、能降低LDL-C并促使黄色瘤消退的药物是：（单项选择）D A:阿托伐他汀 B:非诺贝特 C：依折麦布 D:普罗布考 3、能分别抑制胆固醇合成和吸收的药物联合用药是：（单项选择）C A:阿托伐他汀/普罗布考 B:瑞舒伐他汀/考来维仑 C:普伐他汀/依折麦布D:洛伐他汀/阿昔莫司 4、初次服用调脂药物者应在几周内复查血脂、肝功能和肌酸激酶. （单项选择）B A:3 B:6 C：9 D:12 5、下列哪种情况不是调脂药物的疗效：（单项选择）D A: 降低过高甘油三酯水平 B：降低过高总胆固醇水平 C：降低过高低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平 D: 降低高密度脂蛋白水平 6、他汀类药物的主要不良反应是：（单项选择）B A:嗜睡与呕吐 B:肝功能异常与肌肉损害 C:皮疹与光敏反应 D：便秘与低血糖 7、对于单纯高甘油三脂血症者，可选用的药品是：（单项选择）C A:依折麦布 B:普罗布考 C：吉非贝齐 D:考来烯胺 8、下列何种情况属于他汀类药物高强度剂量治疗：（单项选择）A A:阿托伐他汀40mg/每天 B:普伐他汀40mg/每天 C：氟伐他汀
40mg/每天D:洛伐他汀40mg/每天 9、对于ASCVD患者的LDL-C的目标值为（单项选择）D A:小于4.1 B:小于3.4 C：小于2.6 D:小于1.8 10、他汀治疗开始后在规定时间复查肝功能，当AST或ALT超过_____倍正常上限值时（单项选择）C A:1 B:2 C：3 D:4 儿科疾病常用非处方药应用指南 1、小儿毛发欠泽，枕秃，多汗，方颅鸡胸，夜惊或夜啼，烦躁不安，请从以下非处方药中选择一种最合适的药物（单项选择）A A.阿胶牡蛎口服液 B.夜宁丸 C.小儿腹泻贴 D.小儿清脾 丸 E.小儿秘通口服液 2、下列属于小儿感冒颗粒（口服液）的注意事项的是（多项选择）ABCDE A.忌辛辣、生冷、油腻食物。 B.不宜在服药期间同时服用滋补性中 药。 C.婴儿应在医师指导下服用。 D.风寒感冒者不适用。 E.糖尿病患儿、脾虚易腹泻者应在医师指导下服用。 3、下列不属于小儿咳喘灵颗粒的药物组成是（单项选择）D A.麻黄 B.金银花 C.苦杏仁 D.甘草流浸膏 4、小儿解表颗粒的功能主治是（单项选择）A
调脂药物联用，最新指南这样说！ 原创2017-05-15翟晓波医学界心血管频道医学界心血管频道 上周，我们发布了一篇题为《调脂药物联用，你做对了吗？》，有读者对文章提出了一下疑问和质疑，今天医学界心血管频道邀请了同济大学附属东方医院翟晓波主任药师为大家一一解决疑问，希望对大家有帮助，小编也对上篇文章的不严谨之处向大家致歉！ 作者 | 同济大学附属东方医院翟晓波主任药师 来源 | 医学界心血管频道 2017年5月9日医学界心血管频道发表了题为《调脂药物联用，你做对了吗？》一文，提出以他汀类为基础，分别联合贝特类、依折麦布、烟酸类、胆酸鳌合剂、普罗布考、n-3脂肪酸、PCSK9抑制剂，可极大地弥补他汀类药物单药治疗的不足。然而有读者提
出“目前，未有实验证实调脂药物联用方案较他汀类药物单药治疗更能降低心血管风险”、“最新版指南没有提出联用方案，只是强调了中小剂量或者剂量的调整”。 带着读者的疑问，笔者仔细研读了《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》后，对这些问题做一说明。 近20年来，他汀类药物因在多项大规模临床试验中一致显示能显著降低心血管事件危险，已成为防治这类疾病最为重要的药物(I类推荐，A级证据)。 他汀类药物的特点是起始剂量有良好调脂疗效，而剂量增倍，LDL-C进一步降低幅度仅约6％(他汀疗效6％效应)。除积极干预胆固醇外，其他血脂异常是否也需要进行处理，尚缺乏相关临床试验获益的证据，但为了防控ASCVD危险，也应强调非-HDL-C需达到基本目标值。 《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》提出，由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由他汀与另一种作用机制不同的调脂药组成。非他汀类药物，只要能降低胆固醇，就能产生临床获益。而不同作用机制的药物联用能产生良好的协同作用，不仅获得显著的调脂疗效，而且也能有良好的临床获益。 1.他汀类与依折麦布联合应用： 两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。联合治疗可使血清LDL-C 在他汀治疗的基础上再下降18％左右，且不增加他汀的不良反应。 多项临床试验观察到依折麦布与不同种类他汀联用有良好的调脂效果。IMPROVE-IT和SHARP研究分别显示ASCVD极高危患者及CKD患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件。
For personal use only in study and research; not for commercial use 常用的五大类降脂药高脂血症根据发生异常改变的血脂成分的不同，可分为以下四 种：1.单纯性高胆固醇血症（正常人的血总胆固醇应低于5.2mmol/L，如超过 5.7mmol/L，即可诊断为高胆固醇血症）。2.单纯性高甘油三酯血症（指血甘油三酯 超过1.7mmol/L）。3.混合型高脂血症（指既有血浆胆固醇水平升高，又有血浆甘油 三酯水平升高）。4.低高密度脂蛋白血症（高密度脂蛋白小于40mg/dl）。目前 ，在临床上常用的降脂药物有许多，归纳起来大体上可分为五大类。 1 他汀类 三甲基戊二酰辅酶A（HMG－CoA）还原酶抑制剂，即胆固醇生物合成酶抑制剂（他 汀类药物），是细胞内胆固醇合成限速酶，即HMG－CoA还原酶的抑制剂，为目前临床 上应用最广泛的一类调脂药物。由于这类药物的英文名称均含有“statin”，故常
简 称为他汀类。现已有5种他汀类药物可供临床选用：（1）洛伐他汀（lovastatin ），常见药物有美降之、罗华宁、洛特、洛之特等，血脂康的主要成分也是洛伐他汀 。（2）辛伐他汀（simvastatin），常见药物为舒降之、理舒达、京必舒新、泽之浩 、苏之、辛可等。（3）普伐他汀（pravastatin），常用药有普拉固、美百乐镇。（4）氟伐他汀（fluvastatin），常见药有来适可。（5）阿托伐他汀（atorvastatin ），常见药为立普妥、阿乐。他汀类药物是目前治疗高胆固醇血症的主要药物。 该类药物最常见的不良反应主要是轻度胃肠反应、头痛。与其他降脂药物合用时可能 出现肌肉毒性。 2 贝特类贝特类药物的主要适应症为：高甘油三酯血症或
十二、调脂药 1. 常用调脂药及其代表药物是哪些？ 高脂血症是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素,而冠心病常可并发心绞痛及心肌梗死。那么如何合理应用调脂药物，防治高脂血症呢？ （1）HMG-CoA还原酶抑制剂：3羟基3甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，俗称他汀类。这一类药物降低血清总胆固醇效果十分明显，可以显著降低致病作用明显的血清总胆固醇和低密度脂蛋白，除调脂作用之外还有稳定粥样斑块，防止斑块破裂、出血血栓形成的临床效益，而且副作用较少，主要表现为乏力、肌痛、肝功能损伤、胃肠道轻微不适和皮疹，目前是临床应用最为广泛的调脂药物。临床常用的药物包括氟伐他汀（来适可，20～40毫克/天）、洛伐他汀(美降脂，10～80毫克/天）、普伐他汀(普拉固、美百乐镇，10～40毫克/天）、阿托伐汀（立普妥、阿乐，10～80毫克/天）、辛伐他汀（舒降之，5～40毫克/天）等。 （2）烟酸类：烟酸是一种B族维生素，主要有降低甘油三酯和总胆固醇，增高高密度脂蛋白和扩张周围血管的作用。口服宜从小剂量开始，一般起始剂量为0.1克/次，3次/天增加至1.0克/次，3次/天。该类药物有较明显的副作用，有些患者服药以后常常出现皮肤潮红、瘙痒和胃部不适，故不易耐受，长期服用应注意检查肝功能。目前烟酸类多和其他几类调脂药制成复合制剂，以利用其升高高密度脂蛋白的优势。此类药物主要有阿西莫司（吡莫酸250毫克，1～3次/天）、烟酸、烟酸肌醇酯、戊四烯酯、维生素E烟酸脂(威氏克)等。 （3）纤维酸衍生物：俗称贝特类。该类药物以降低甘油三酯为主，也有一定的降低血清总胆固醇的作用。它还可以减少组织胆固醇沉积，降低血小板黏附性，削弱凝血作用。可能出现的不良反应有胃肠道反应、皮肤瘙痒、荨麻疹，一过性血清转氨酶升高和肾功能改变，用药时宜定期复查肝、肾功能。长期应用尤可能增加胆石症发病率。为降低药物不良反应，临床常用这类药物的缓释剂，包括非诺贝特(微粒型制剂的商品名为力平之，200毫克/天)、吉非贝齐（缓释剂为900毫克/天）、苯扎贝特(缓释剂的商品名为必降脂，400毫克/天)等。 （4）胆汁酸结合剂：也称作胆酸螯合树脂类，主要是利用其阻断胆酸的吸收，加速肝脏分解胆固醇，主要不良反应为便秘等胃肠道反应。这类药物包括考来烯胺（消胆胺）、地维烯胺、降胆葡胺、考莱替泊(降胆宁)等。 （5）多烯脂肪酸类：亚油酸（益寿宁、脉通、血脂平、延寿宁均为含亚油酸的复方制剂）、月见草油、ω-3脂肪酸（多烯康胶丸为复方制剂）。 另外还有些其他的药物常用调脂治疗，如丙丁酚（普罗布考）、泛硫乙胺（潘特生）、谷甾醇、猪去氧胆酸、熊去氧胆酸、心脑康、降脂宁、脑心舒、糖酐酯、硫酸软骨素A、藻酸双酯钠、夫拉扎勃（去脂舒）、右旋甲状腺素钠、吡卡酯（血脉宁）、弹性酶。 2. 什么叫“他汀”类调脂药？ 他汀类调脂药就是上文所说的HMG-CoA还原酶抑制剂，是目前应用最多的调脂药。因为这类调脂药的英文名里都含有“statin”这个词尾，音译过来，就是“他汀”，如atrovastatin，中文名字就是阿托伐他汀，其中一种商品名是立普妥。 他汀类调脂药是高脂血症治疗中的一支主要的生力军，在冠心病的预防和治疗中发挥着极为重要的作用。我们把冠心病的预防分为两种：对无冠心病而血清总胆固醇水平升高以及合并其他冠心病危险因素（包括吸烟、肥胖、男性、有冠心病家族史、糖尿病等）进行的治疗称为冠心病一级预防。而对于已经患有冠心病但是没有发生严重心脏事件如急性心肌梗死，合并血清总胆固醇水平升高者进行的治疗称为冠心病的二级预防。可见无论是否患有冠心病，其胆固醇水平的升高都是必须进行治疗的。 胆固醇不能直接溶解于血液中，它们需要和载脂蛋白结合才能溶解。根据和不同的载脂蛋白结合，我们把胆固醇分成乳靡微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。并不是所有的胆固醇都是致病的胆固醇，有些胆固醇就是要求浓度高一些好，比如高密度脂蛋白，我们可以把它称为“好胆固醇”，而其他的几种如乳靡微粒、极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白，特别是低密度脂蛋白都是不好的胆固醇，我们可以把它称为“坏胆固醇”。 人体血液里的胆固醇大部分是在肝脏合成的，而不是直接来自食物。而他汀类调脂药一方面可以阻止胆固醇在肝脏内的合成，使得进入到血液里的胆固醇减少；另一方面，还可以增加肝脏清除血液里“坏胆固醇”的能力。这样一来，血液里的胆固醇就有了明显的下降。胆固醇下降了，那么发生冠心病、心肌梗死的危险也就相应减少了。许多研究表明他汀类药物可降低心脏病患者死亡危险达30％。 另外他汀类药物还有一些调脂作用以外的好处：稳定粥样斑块；改善血管内皮细胞的舒张功能；抗氧化作用，减少氧化低密度脂蛋白的形成；抗炎作用；使血管内膜变薄，狭窄性病变进展减缓；另外还有一定的抗凝、抗血小板聚集的作用。这些调脂以外的作用对于降低冠心病患者的死亡率是非常有益的。 目前他汀类调脂药属于处方药物，因为这一类药物有一定的不良反应发生，比如肝功能损伤、肌病等，虽然发生率都很低，但是一定要防患未然，严格地在医生的指导下用药并定期拜访处方医生以了解药物的疗效和有无不良反应发生。如果患者在服用他汀类药物期间出现肌痛或肌无力，则应及时就诊，请医生判定是否需要减量或停药。他汀类药物的不良反应如发现及时，可很快得到控制。患者可由医生建议更换另一种他汀类药物或换用另一类降胆固醇药。
血脂康：含有红曲等，功效除湿祛痰，活血化瘀，健脾消食。用于脾虚痰瘀阻滞症的气短、乏力、头晕、头痛、胸闷、腹胀、食少纳呆等；高血脂症；也可用于由高血脂症及动脉粥样硬化引起的心脑血管疾病的辅助治疗。每粒装o.3g ，口服，一次2粒,一日两次。 脂必妥：含有红曲。功效健脾消食，除湿祛痰，活血化瘀。用于脾瘀阻滞，症见气短，乏力，头晕，头痛，胸闷，腹胀，食少纳呆等；高脂血症；也可用于高脂血症及动脉粥样硬化引起的其他心脑血管疾病的辅助治疗。每片0.35g，口服，一次3片，一日2次。 银杏叶片：功效活血化瘀通络。用于瘀血阻络引起的胸痹心痛、中风、半身不遂、舌强语謇；冠心病稳定型心绞痛、脑梗死见上述证候者。每片含总黄酮醇苷9.6mg，萜类内酯2.4mg。口服，一次2片，一日3次。 复方丹参滴丸：含有丹参、三七、冰片。功效活血化痕二理气止痛。症见心胸绞痛刺痛，胸中弊闷，血脂增高，舌质紫暗或有癖斑，脉涩。适用于冠心病心绞痛伴血脂异常者。滴丸剂每粒25 毫克，每次口服8 一10 粒，每日3 次，30 天为一疗程。孕妇慎用。 降脂灵胶囊：含有普洱叶、莞蔚子、槐花、葛根、杜仲、黄精等。有消食积、降血脂、通血脉、益气血等效用。证见血脂增高，纳呆食少，头晕肢麻，体倦乏力，腰膝酸软，舌暗苔腻。胶囊每粒0 . 3克，口服每次5 粒，一日3 次。服药时忌油腻厚味食物。 脂降宁片：由山碴、何首乌、丹参、瓜萎、维生素C 等药物组成。功效行气散癖、活血通经、益精血、降血脂。证见血脂增高，头晕耳鸣，胸闷胸痛，失眠健忘，头痛，肢体麻木，舌暗红，苔腻，脉弦滑。片剂口服3 一4 片，一日3 次。脾虚便塘者慎用。 决明降脂片：含有决明子、茵陈、何首乌、桑寄生、维生素C 、烟酸等药物。功能降低血脂。适用于血脂增高、头晕胁痛、纳差神疲、口十便秘患者。片剂口服每次4 一6 片，一日3 次。肝胆湿热雍盛者忌服。 降脂灵片：含有何首乌、构祀子、黄精、山碴、决明子组成。有补益肝肾、养血明目、降低血脂的作用。证见血脂升高、头晕目眩、视物昏花厂目涩耳鸣、须发早白、腰腿酸软、舌红苔少、脉沉细。片剂口服每次5 片．一日3 次。服药时忌油腻辛辣食物。 绞股蓝总昔片：内含绞股蓝总昔。有养心健脾、益气和血、除痰化痕、降低血脂的功效。常用于高血脂见有头晕肢麻，胸闷气短，健忘耳鸣，自汗乏力，舌淡暗苔白。片剂每片含绞股蓝总贰20 毫克，口服每次2 一3 片，一日3 次。服药时个别患者有胃部不适感，继续服药可自行消失。
根据药物作用机制不同，调血脂药可分为主要降低TC和LDL的药物、主要降低TG及VLDL的药物。 主要降低甘油三酯TG及VLDL的药物 一、烟酸类 烟酸为B族维生素，是一种脂质生成的阻滞剂。大剂量烟酸能降低血浆TG 和VLDL，降低LDL作用慢而弱。增加脂肪细胞内磷酸酶的活性，减少肝脏内极低密度脂蛋白（VLDL）的分泌，加速脂蛋白中甘油三酯的水解。因而其降低甘油三酯的作用明显。 烟酸类临床上常用有：阿西莫司、烟酸。由于用量较大，不良反应较多。最常见的不良反应是颜面潮红及瘙痒，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症、消化道不适等。禁忌证有：慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡、严重痛风。 二、贝特类 作用机制尚未完全阐明，目前认为贝特类是核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体-α（PPAR-α）的配体。作用原理：该类药物能够抑制TG的作用，降低极低密度脂蛋白（VLDL）的合成，同时促使脂蛋白酯酶的活性提高，促进VLDL 的分解代谢而降低TG，促进在脂蛋白A1（ApoA1）和A2（ApoA2）的表达，使血浆中高密度脂蛋白（HDL）的含量增加，进一步达到延缓动脉粥样硬化发展的目的。 贝特类调脂药物于20世纪60年代上市后曾得到广泛使用，后经大规模和长期临床试验，发现严重不良反应，特别是肝胆系统并发症，且不降低冠心病的死亡率，现已少用。欧洲药品管理局已经建议将贝特类药物作为二线调脂药物使用。 临床常见药物有：非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐等。 主要降低TC和LDL的药物 TC或LDL升高时冠心病的重要危险因素，降低TC或LDL的血浆水平可降低冠心病和脑血管病的发病率和死亡率。此类药物通过抑制肝细胞内胆固醇的合成、加速LDL分解或减少肠道内胆固醇的吸收发挥作用，包括他汀类、胆固醇吸收抑
他汀类调脂药物 这类药物可使血TC降低25%～35%，LDL-C减少30%～40%，但对降低TG和升高HDL-C的疗效略差，所以主要用于高胆固醇血症的防治。目前我国上市的有6种，阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀及瑞舒伐他汀。 他汀类被称为“血管清道夫”。临床主要适应证为冠心病及高胆固醇血症，对轻中度高TG血症也有一定疗效。此外，这类药物还具有稳定内皮细胞 功能、抗炎、抗血栓和稳定动 脉粥样硬化斑块的作用。它不 仅能调脂，还可逆转动脉硬化， 对抗心绞痛和抗心律失常，以 及对高血压、糖尿病、冠心病 等，都有一定的治疗作用。 服用方法他汀类药物一 般只需每日服药1次，以晚餐 后服用效果最好。如辛伐他汀 每晚口服5mg，约4周后疗 效便很明显。普伐他汀和氟伐 他汀每晚服用10～20mg。上 述各药如服用1个月后效果不 佳，可适当增量。国产的血脂 康也含他汀类调脂成分，疗效 亦佳，可每天服用2次，0.6 g/次。大规模长期的临床研 究证明，他汀类可防治动脉粥 样硬化，使冠心病人的心肌梗 死发生率或复发率大为降低， 脑卒中和死亡人数都明显减 少，因而受到广泛好评。凡已 患冠心病者，最好长期服用他 汀类药物，并使血TC控制 在＜4.7mmol/L(170mg/dl)。 不良反应①转氨酶升 高：这与用药剂量的大小有 关。有基础肝脏病变者(包括 脂肪肝)，用药后常引起转氨 酶的轻度升高，一般不影响治 疗，若明显升高，应减量或停 药。②肌肉症状、肌酶谱升 高：少见，但如不能及时停 药，有可能导致致命的横纹肌 溶解综合征。为避免其发生， 用药早期应注意观察肌酶谱和 肌肉症状。③消化道症状：少 数患者用药后出现恶心、纳 差、腹胀、便秘、消化不良 等。与用药剂量有关，减量后 症状可以减轻或消失。 他汀类药物虽可有上述不 良反应，但大多数患者还是能 耐受的，转氨酶升高的发生率 为0.5%～2.0%，肌病发生率 约0.1%，在用药期间即使出 现肌肉痛、消化不良等不适， 患者也不要自行停药，而应咨 询相关临床医生，由医生根据 症状及相关检查结果来决定是 否调整剂量或者停药。 目前我国上市的有3种，非诺贝特、吉非贝齐及本扎贝特，主要作用是降低血清TG 及升高H D L-C，可轻度降低TC 与LD L-C，主要用于高TG血症的防治。 贝特类可降低TG30%～40%，H D L-C上升20%～30%，是高TG血症的首选药物，其中以非诺贝特和诺衡为常用。主要适用于除纯合子家族性高胆固醇血症及Ⅰ型高乳糜微粒血症以外的其他类型血脂异常。 他汀类和贝特类药物也可 联合应用，治疗混合性血脂异 常，即血TC和TG同时升高者。 服药注意事项①医生需 叮嘱患者严格按照处方服药， 不可自行随意更改药物和剂 量。②长期坚持不可中断， 只有这样才能稳定调脂疗效， 防治冠心病等心脑血管疾患。 ③初次服药1～3个月内复查 血脂和肝肾功能等，长期治 疗过程中也应定期检查以上 项目，以便及时调整剂量， 纠正不良反应。④同时坚持 饮食治疗，培养良好的生活 习惯。⑤这些药物都有一些 不良反应，如引起恶心、厌 食、转氨酶升高、肌肉疼痛 等，所以如有不良反应出现 应及时纠正，包括减量服药 与停药。 目前，他汀类和贝特类是 防治血脂异常的一线药物，都 具有增高HDL-C的作用，在 我国已广泛应用，并深得专家 的好评。 贝特类调脂药物 烟酸类调脂药物目前上市的有2种，烟酸缓释片及烟酸衍生物，主要作用是降低TG及升高HDL-C，可轻中度降低胆固醇与LDL-C。 胆固醇吸收抑制剂依泽麦布抑制肠道对膳食和胆汁中胆固醇的吸收而降低血TC与LDL-C，若联合他汀类药治疗可进一步提高疗效，无严重不良反应。 鱼油制剂它们都含有从海洋鱼类中提炼出来的多价不饱和脂肪酸，主要可以降低TG，升高HDL-C，防治动脉粥样硬化与血栓形成。必须指出的是，这类药物可能引起胃肠道出血、肝功能受损甚至视力下降，其安全性与疗效还有待更多的临床验证。 烟酸肌醇酯和以中草药为原料制成的调脂药物尚缺乏大规模的科学临床验证，难以确定治疗效果，通常不作为一线调整血脂的药物。 其他调脂药物 血脂异常的治疗原则和治疗目标 ▲017000内蒙古鄂尔多斯市中心医院杨玺 必须明确诊断要求患者进行血脂测定，若血清脂质在需治水平以上，必须在2～4周内进行复查。复查结果仍属异常，即可明确诊断。 明确血脂异常的类型继发性血脂异常应着重治疗引发血脂异常的原发病，若原发病得到基本控制，则血脂异常可随之被纠正；原发性血脂异常是由先天性基因缺陷或后天性基因突变、饮食习惯、生活方式及环境因素等相互作用所致，治疗时要全面考虑。 按不同冠心病危险程度，给予不同强度的治疗用药或其他处理膳食疗法是治疗血脂异常的基础，尤其是对原发性血脂异常患者，更应重视饮食疗法；当必须增加药物治疗时，饮食治疗仍然是长期需要采取的治疗措施。 随访血脂异常的治疗是一个长期过程，有些患者将终生服药。因此，服药期间应定期随访，根据情况每1～3个月复查血脂水平及监测安全指标，及时进行适当调整。 血脂异常调脂治疗的原则 开始调脂治疗的TC和LD L-C值在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C 作为首要目标。不同的危险人群，开始药物治疗的LDL-C水平以及需达到的LDL-C目标值有很大差异，见表1。 LD L-C作为首要治疗目标 血脂异常的治疗目标 表1血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LD L-C值及其目标值 危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值 低危：10年危险性＜5%TC≥6.22mmol/L TC≥6.99mmol/L TC＜6.22mmol/L (240mg/dl)(270mg/dl)(240mg/dl) LDL-C≥4.14mmol/L LDL-C≥4.92mmol/L LDL-C＜4.14mmol/L (160mg/dl)(190mg/dl)(160mg/dl)中危：10年危险性5%～10%TC≥5.18mmol/L TC≥6.22mmol/L TC＜5.18mmol/L (200mg/dl)(240mg/dl)(200mg/dl) LDL-C≥3.37mmol/L LDL-C≥4.14mmol/L LDL-C＜3.37mmol/L (130mg/dl)(160mg/dl)(130mg/dl)高危：冠心病或冠心病TC≥4.14mmol/L TC≥4.14mmol/L TC＜4.14mmol/L 等危症，或10年危险性(160mg/dl)(160mg/dl)(160mg/dl) 10%～15%LDL-C≥2.59mmol/L LDL-C≥2.59mmol/L LDL-C＜2.59mmol/L (l00mg/dl)(l00mg/dl)(100mg/dl)极高危：急性冠脉综合TC≥3.11mmol/L TC≥4.14mmol/L TC＜3.11mmol/L 征或缺血性心血管病合(120mg/dl)(160mg/dl)(120mg/dl) 并糖尿病LDL-C≥2.07mmol/L LDL-C≥2.07mmol/L LDL-C＜2.07mmol/L (80mg/dl)(80mg/dl)(80mg/dl) 调脂药物的分类 ▲017000内蒙古鄂尔多斯市中心医院杨玺 ·专题讲座· 6版CHINESE COMMUNITY DOCTORS 栏目编辑：张丽敏电话：(010)58302828-6867美编：代代2009年12月15日 糖尿病伴心血管病为极高危状态，对此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类治疗，将LDL-C降至＜2.07mmol/L(80mg/dl)或较基线降低30%～40%。大多数糖尿病患者即使无明确冠心病，也应视为高危状态，治疗目标为LDL-C＜2.59 mmol/L(100mg/dl)，首选他汀类药物。无心血管病的糖尿病患者基线LDL-C＜2.59mmol/L(100mg/dl)时，是否 启用降LDL-C药物必须结合 临床判断。 高TG血症作为治疗目标 血清TG水平临界升高，在 1.70～ 2.25mmol/L(150～ 199mg/dl)时，治疗措施是 非药物治疗。如血清TG水 平在 2.26～5.65mmol/L (200～499mg/dl)时，可应用 贝特类药物。 低H D L-C血症作为治疗 目标低HDL-C与胰岛素 抵抗密切相关，因此能改善 机体胰岛素敏感性的TLC(如 减肥和增加体力活动)和药物 (如胰岛素增敏剂)都有助于 提高HDL-C水平。 HDL-C≥1.04mmol/L(40 mg/dl)应作为已有(或无)心血 管疾病，且已是高危患者的 治疗目标，TLC未能达标时 加用药物治疗，选用贝特类 或烟酸类。
常用的降脂药 高脂血症是常见的代谢异常，进入新世纪以来，我国的高血脂症的发病率一直呈上升趋势，极大地危害广大人民群众的身体健康。高脂血症因发生异常改变的血脂成分的不同，可分为以下四种： 1.单纯性高胆固醇血症（正常人的血总胆固醇应低于5.2mmol/L，如超过5.7mmol/L，即可诊断为高胆固醇血症）。 2.单纯性高甘油三酯血症（指血甘油三酯超过1.7mmol/L）。 3.混合型高脂血症（指既有血浆胆固醇水平升高，又有血浆甘油三酯水平升高）。 4.低高密度脂蛋白血症（高密度脂蛋白小于40mg/dl）。 目前，在临床上常用的降脂药物有许多，归纳起来大体上可分为以下几大类。 1 他汀类三甲基戊二酰辅酶A（HMG－CoA）还原酶抑制剂，即胆固醇生物合成酶抑制剂（他汀类药物），是细胞内胆固醇合成限速酶，即HMG－CoA还原酶的抑制剂，为目前临床上应用最广泛的一类调脂药物。由于这类药物的英文名称均含有“statin”，故常简称为他汀类。现已有5种他汀类药物可供临床选用：（1）洛伐他汀（lovastatin），常见药物有美降之、罗华宁、洛特、洛之特等，血脂康的主要成分也是洛伐他汀。（2）辛伐他汀（simvastatin），常见药物为舒降之、理舒达、京必舒新、泽之浩、苏之、辛可等。（3）普伐他汀（pravastatin），常用药有普拉固、美百乐镇。（4）氟伐他汀（fluvastatin），常见药有来适可。（5）阿托伐他汀（atorvastatin），常见药为立普妥、阿乐。他汀类药物是目前治疗高胆固醇血症的主要药物。该类药物最常见的不良反应主要是轻度胃肠反应、头痛。与其他降脂药物合用时可能出现肌肉毒性。 2 贝特类贝特类药物的主要适应症为：高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。目前临床应用的贝特类药物，主要有环丙贝特、苯扎贝特、非诺贝特及吉非贝齐。据临床实践，这些药物可有效降低甘油三酯22％～43％，而降低TC仅为6％～15％，且有不同程度升高高密度脂蛋白的作用。该药常见的不良反应为胃肠反应、恶心、腹泻，严重者可导致肝损害。 3 烟酸类烟酸类药物属B族维生素，当用量超过其作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症，及I 型高脂蛋白血症以外的任何类型高脂血症。但是，该药的速释制剂不良反应大，我们一般不单独应用。对于烟酸的降脂作用机制，目前医学界尚不十分明确。缓释制剂大大减少，主要为颜面潮红。 4 胆酸螯合剂这类药物也称为胆酸隔置剂。有考来烯胺（Cholestyramine），常用药物有降胆宁。该药常见的不良反应为胃肠反应、恶心、便秘或腹泻，肠梗阻或头痛等。 5 胆固醇吸收抑制剂此类药物主要通过抑制肠道内饮食和胆汁中胆固醇的吸收，来达到降低血脂的目的。目前，该类药物上市很少。 总之，调脂治疗应在非药物治疗基础上，根据血脂异常类型、药物的作用机制以及调脂治疗的目标来选择调脂药物。在治疗中应充分发挥他汀类的作用，做到早期、足量、合理使用。尽早使用调脂药，起始剂量应充分。对于介入术后或搭桥患者，强化降低胆固醇治疗，比常规剂量有更大获益。在治疗达标后，还应在医生指导下制定一个长久的治疗计划，有效地长期控制血脂，使其维持在较低的水平。达标后，只要没有特殊情况，就应继续使用他汀类药物。只要LDL－C不低于50mg/dl（1.30mmol/L），可不必减量。 贝特类降脂药物抗动脉粥样硬化机制研究进展 贝特类（纤维酸衍生物）作为一类常用的调脂药，能显著降低甘油三酯，中度降低总胆固
常用降脂药物有哪些？用法用量需明确 2015-5-26 医学界临床药学 作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师王建华 调脂药物主要分为五大类，即他汀类药物、贝特类药物、烟酸类药物、胆固醇吸收抑制剂和胆汁酸螯合剂，其它还有鱼油制剂和中药制药。每类药物的作用特点及适应症都有区别，现分述如下： 一、他汀类 1.作用特点：主要降低血清总胆固醇（TC）与低密度脂蛋白 -胆固醇（LDL-C）水平，兼有降低甘油三酯（TG）的作用，此外还具有稳定或消退动脉粥样硬化斑块、保护血管内皮、抗炎等多种心血管保护作用，是目前公认的对心血管保护作用最强的药物，他汀类药物可使胆固醇降低20～45%，长期服用可以显著减少心脑血管事件。现在欧美国家心脑血管疾病死亡率呈现下降趋势，其中他汀类药的贡献占据25%；英国十年以来由于他汀类药物的使用增加，死亡率下降30%。 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
2.适应症：美国糖尿病协会（ADA）提出：只要没有药物禁 忌症，不管糖尿病患者原有LDL-C基线水平如何，40岁以上的患者均应使用他汀类药物治疗，尤其适合于高胆固醇症患者。 3.不良反应：他汀类药物的不良反应少，主要表现为胃肠道 不适、肝损害及肌病，其发生与用药剂量呈正相关。他汀类药物最严重的副作用是横纹肌溶解，可引起急性肾功能衰竭而危及生命，尽管发生率很低（不足千分之一），但因病情严重，故应高度重视和警惕。 4.禁忌症：活动性肝病患者（注：脂肪肝除外）以及儿童、 孕妇、哺乳期妇女禁用。 5.注意事项：他汀类与贝特类联用发生横纹肌溶解的风险会 明显增加，故对两药联用应慎重。用药过程中应注意监测肝功和肌酶，若肝脏转氨酶升高大于正常上限3倍，或者病人出现肌肉酸痛无力、血清肌酸激酶（CK）升高大于正常上限5倍，应及时停药，就医处理。 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
2012~2013学年期末论文降脂药的种类及合理选择 系部药学系 专业药学 班级279 学生姓名黄超 学号12 指导教师成亮 二〇一二年十二月
降脂药的种类及合理选择 黄超 摘要：脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常称为高血脂症。高脂 血症是动脉粥硬化和冠心病的主要危险因素，而冠状动脉粥硬化引起的冠心病，由 于心肌局部供血不足，常可并发心绞痛及心肌梗死。（1）如何合理应用降脂药物,防 治高脂血症,是人们关注的问题,以下就临床常用降脂药分类与合理应用逐一简介。 关键字：降脂药种类合理选择 1降脂药的种类 降脂药是能降低血浆甘油三酯或降低血浆胆固醇的药物。降血脂药种类较多，分类也较困难。就其主要降血脂功能可分为降总胆固醇、主要降总胆固醇兼降甘油三酯、降甘油三酯、主要降甘油三酯兼降总胆固醇四大类。概括讲它能阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出。抑制胆固醇的体内合成，或促进胆固醇的转化促进细胞膜上LDL受体表达，加速脂蛋白分解。激活脂蛋白代谢酶类，促进甘油三酯的水解。阻止其他脂质的体内合成，或促进其他脂质的代谢。 1.1 胆酸整合剂 这类药共同的降血脂机制是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解。这类药有树脂类、新霉素类、谷固醇及活性炭等。新霉素类及谷固醇因毒副作用大或疗效欠理想，实际上已被淘汰。活性炭近年来曾试用于临床，其确切疗效与安全性尚待进一步证实。文献报道临床应用较多的有阴离子碱性树脂。本类药适合于除纯合子家族性高胆固醇血症(FH）以外的任何类型的高胆固醇血症。对任何类型的高甘油三酯血症无效。对血清总胆固（TC）与甘油三酯（TG）都升高的混合型高脂血症，须与其他类型的降血脂药合用才能奏效。（2）主要的胆酸整合剂有考来烯胺(ChoIestyramine）又名消胆胺，该药是一种苯乙烯型碱性阴离子交换树脂，通常用其氯化物，分子量超过100万，不溶于水。；考来替泊（CoIestipol）又名降胆宁，该药是一种阴离子交换树脂；地维烯胺(Divistyramine），这是一种具有药理作用的阴离子交换树脂，都是树脂类。 1.2 HMG—CoA还原酶抑制剂
药物调脂治疗 1 调脂治疗的原则 总的调脂治疗原则是“积极、谨慎”。大量循证医学证据证实，“积极调脂治疗”可以获得明显的益处，故“积极调脂”观念已被大家普遍接受。对不同患者根据血脂水平和危险因素进行危险分层，新的危险分层概念中，极高危患者的定义是急性冠脉综合征（ACS）或缺血性CVD合并糖尿病。合理地选择低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）治疗目标值，同时关注低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）和高甘油三酯（TG）的治疗，从而确定调脂治疗方案。“谨慎调脂治疗”指采用个体化调脂方案，按调脂强度选择合适的调脂药，在治疗过程中密切监测不良反应，不盲目加大剂量。《中国成人血脂异常防治指南》规定血脂异常诊断的切点见表1。 2 调脂治疗的目标 2.1 降低LDL-c水平是防治CVD的首要目标：LDL-c水平与心血管事件的发生率和死亡率呈高度正相关，这已经大量的临床研究得以证实，因此，就调脂治疗的核心是降低LDL-c水平已经达成共识，且LDL-c水平降得更低一些可以获得更大的临床效益。LDL-c是CHD的重要危险因素，也是CHD独立预测因素，LDL-c沉积是导致AS斑块起源和进展的重要原因，而AS的罪魁祸首是动脉壁内形成的斑块。降低LDL-c水平可使CHD危险性显著下降，两者之间呈对数线性关系；LDL-c水平降低还会带来额外益处，即AS斑块的逆转，总之，降低LDL-c水平可以显著降低各种心脑血管事件发生率和死亡率。 2004年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗专家组（ATPⅢ）更新指南，提出了更积极的将LDL-c作为调脂的首要目标：将高危人群的LDL-c降至135 mg/dl时应调脂治疗；无明显CHD或新发糖尿病患者，10年心血管估计危险≥20%、LDL-c>135 mg/dl时，也应调脂治疗。 “中国CHD二级预防研究（CCSPS）”高血压亚组研究结果证明，心梗合并高血压患者长期服用血脂康胶囊（红曲天然发酵制成的调脂药）在血脂异常明显改善的同时（LDL-c降低21.8%、TG降低11.2%、TC降低10.8%、HDL-c升高4.5%，差异均有显著性），可减少CHD事件44.0%、CHD死亡率31.0%、总死亡率35.8%。2006年12月4日发布的ASCOT最新结果提示，在ASCOT-LLA （降脂分支）研究中，19 257例高血压患者随机分为以氨氯地平为基础的治疗组