河南省新乡市矿山起重机公司机械伤害事故调
查报告
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河南省新乡市矿山起重机有限公司“12·14”机械伤害事故调查报告2013年12月14日上午9时30分左右，河南省新乡市矿山起重机有限公司在河北津西钢铁集团股份有限公司租赁万通公司炼钢厂2#天车更换主钩钢丝绳时，发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失99.6万元。
事故发生后，唐山市安监局、迁西县委县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁西县人民政府同意，12月16日，成立了由县安监局、县总工会、县监察局、县公安局、县工信局等有关部门人员参加的“河南省新乡市矿山起重机有限公司‘12·14’机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），聘请有关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位概况及工程合同签订情况
（一）河南省新乡市矿山起重机有限公司。
（二）河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司。
（三）河北津西钢铁集团股份有限公司。
2012年12月26日，河北津西钢铁集团股份有限公司整体租赁迁西县津西万通球墨铸管有限公司生产经营场所（固定资产、办公家具等），由河北津西钢铁集团股份有限公司向整体租赁厂区派遣员工，开展生产、经营和管理活动(以下简称该单位为租赁万通公司)。租赁万通公司下设烧结厂、炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、动力厂，员工2400人，现具备年产钢、铁各100万吨，材80万吨的生产能力。
租赁万通公司炼钢厂下设办公室、生产技术科、设备科、安全科，冶炼车间、连铸车间、天车车间、运行车间、热装车间、钳修车间、电仪车间，现有员工572名。
（四）工程合同签订情况。
2013年2月13日，河北津西钢铁集团股份有限公司与河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司签订《租赁万通炼钢厂起重设备专业化运营管理合同》，河北津西钢铁集团股份有限公司将租赁万通炼钢厂起重设备实施专业化运营管理工程承包给河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司，双方同时签订《安全生产协议》，就双方在承包工期、安全生产的权利和义务等方面做了明确规定。
2013年10月4日，河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司与河南省新乡市矿山起重机有限公司签订《河北津西钢铁集团型钢公司、津西股份、万通公司起重设备专业化维修合同》，河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司将津西股份型钢一厂、二厂、轧钢厂、炼钢厂、万通公司炼钢厂、轧钢厂起重设备专业化运营管理和备件供应工程承包给河南省新乡市矿山起重机有限公司，双方同时签订《安全生产协议》，就双方在承包工期、安全生产的权利和义务等方面做了明确规定。
按照合同约定，河南省新乡市矿山起重机有限公司负责租赁万通公司炼钢厂、轧钢厂起重设备专业化运营管理和备件供应工程，卢跃辉具体负责该单位生产经营工作。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2013年12月14日上午，河南省新乡市矿山起重机有限公司施工队按租赁万通公司安全传递卡审批的检修工作计划，准备对该公司炼钢厂2#100吨天车主钩钢丝绳进行更换。9时左右，河南省新乡市矿山起重机有限公司维修队长贾立军安排其施工人员王秀东、高海明，顺钢梯爬上距地表22.5米高的天车跨安全通道上等候实施维修工作。二人南北直线距离5米左右，高海明站在北侧，位于厂房天车跨第四根立柱南侧6米位置。天车端梁与厂房立柱的间距为0.155米。9时30分左右，2#天车停在2#转炉平台北侧废钢区上方准备进行检修，贾立军发现天车所停位置不合适，于是指挥2#天车由南向北方向移动，2#天车司机陈海强（租赁万通公司炼钢厂天车司机）按贾立军的指挥鸣铃后开动天车向车间北侧移动。此时，高海明已从天车跨安全通道第5.25米处1.2米高的防护栏杆上向正在移动的2#天车攀爬。王秀东看见后立即大呼快停车，但为时已晚，高海明被移动中的天车挤压过厂房天车跨立柱后，掉落在该立
柱北侧0.795米处的二层天车跨安全通道上。事故发生前，现场只有贾立军、王秀东、高海明、天车司机陈海强，地面整理钢丝绳施工人员艾建财、付晓玉，共计6人，租赁万通公司无其他管理和监护人员在现场。
（二）事故救援过程。
事故发生后，现场当班人员立即组织救援，并拨打120急救电话，为争取抢救时间，贾立军用自己的伊兰特轿车（车牌号：冀BD8516）将高海明送到迁西县人民医院进行抢救。10时40分左右，高海明经抢救无效死亡。
青岛市崂山区“12·24”青建集团股份公司 较大起重伤害事故调查报告 2015年12月24日13时20分许，位于崂山区的青岛体育中心辅助训练场项目工地发生起重伤害事故，造成3人死亡，6人受伤，直接经济损失420.8万元。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定，青岛市政府成立了由市政府副秘书长任组长，市监察局、市安全监管局、市公安局、市总工会、市城乡建设委、市质监局、市人防办、市应急办、崂山区人民政府等单位派员组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）项目基本情况 青岛体育中心辅助训练场项目（以下简称辅助训练场项目），工程地点青岛市崂山区银川东路3号，项目为地下三层，建筑总面积66612.83平方米，其中结建防空地下室面积54768平方米，
防空地下室战时用途为“二等人员掩蔽、物资掩蔽、电站”，平时用途为“车库”。该项目主体于2015年10月底开始施工，至事故发生时，正在进行负三层防空地下室底板施工。 该项目建设单位为青岛国信发展（集团）有限责任公司，项目管理单位为其全资子公司青岛国信久实置业有限公司。施工总承包单位：青建集团股份公司；劳务分包单位：青岛海荣劳务承包有限公司；施工监理单位：青岛高园建设咨询管理有限公司。该项目已按规定申请办理了《建设工程规划许可证》、《防空地下室建设许可证》及安全报监，未办理建筑工程施工许可证。 （二）单位概况： 1.建设单位青岛国信发展（集团）有限责任公司（以下简称国信集团），成立于2008年07月17日，注册地：山东省青岛市市南区东海西路15号，法人代表：王建辉。该公司委托其全资子公司青岛国信久实置业有限公司对辅助训练场项目进行项目管理。 2.项目管理单位青岛国信久实置业有限公司（以下简称久实置业），成立于2014年6月24日，注册地：青岛市崂山区苗岭路9号国际会展中心5号馆920，总经理：朱兆国。该公司成立了辅助训练场项目部，任命副总经理尉珉为项目部建设单位代表，由项目部代表建设单位对该项目进行管理。 3.施工总承包单位青建集团股份公司（以下简称青建集团），成立于1995年2月16日，注册地：青岛市市北区堂邑路11号，
机械伤害事故的预防及其应急措施随着建设规模的扩大，机械化水平的提高，令人担忧的问题就是机械伤害事故的增加。机械伤害、起重吊装伤害已排在“四大伤害”之中，应引起安全、设备管理人员的高度重视。机械伤害事故原因虽比较复杂，并采取相应的措施，多方把关是可以减少或避免事故发生的。 一、机械伤害事故的预防 1.操作人员需体检合格（即无妨碍作业的疾病和生理缺陷），同时经过专业培训并取得建设行政主管部门颁发的操作证方可持证上岗。 2.操作人员进入作业地点前，施工技术人员应向操作人员进行施工任务和安全技术措施交底，操作人员应熟悉作业环境和施工条件，听从指挥，遵守现场安全规章制度。 3.操作人员应遵守机械有关保养规定，认真及时做好各级的保养工作，经常保持机械处于完好的工作状态。
4.在工作中操作人员和配合作业人员必须按规定穿戴劳动保护用品。如：长发应束紧不得外露，高处作业时必须系带安全带等。 5.操作人员必须按照机械出厂说明书规定的技术性能和使用条件， 正确操作和合理使用，严禁超负荷作业或任意扩大使用范围。 6.机械上的各种安全防护装置及监测、指示、仪表、报警等自动报 警信号装置应完好齐全，有缺损时应及时停用并修复，安全防护装 置不完整或已失效时的机械不得使用。 7.机械不得带病运转，运转中发现不正常现象时，应先关闭电源， 待排除故障后方可使用。 8.新机或经过大修或技术改造的机械，必须按出厂使用说明书或改 造后的使用说明书的要求和现行国家标准《建筑机械技术试验规程》（JGJ34-86）进行测试和试运转，并符合建筑机械使用安全技术规程方可投入使用。
9.停用1个月以上或封存的机械应认真做好停用或封存前的保养工作，并做好预防风沙、雨淋、水泡、锈蚀等措施。 10.机械集中停放的场所应有专人看管，应设置消防器材；空气压缩 机房、发电机房易发生危险的场所应在危险区域界限设置围栅和警 告标志，未经批准的人员不得入内；挖掘机、起重机、打桩机等的 重要作业区域，必须设置警示标志及按规定落实安全措施。 11.各类型的机械机具使用前，必须检查其润滑部位的油路是否畅通，特别是液压系统，其压力表是否正常，密封环是否有效，刹车是否 处于正常工作状态。 12.带有切削功能的机械、机具必须控制刀具的间隙，应按需切削的 工件的厚度来调整其间隙（按技术说明书的要求调整）。 13.焊机设备必须有防护罩，二次降压保护开关、初级、次级的防护 罩必须齐全有效，焊机导线要具有良好的绝缘，绝缘电阻不少于 1MΩ。
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一)2001年5月18曰，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。(案例 二)2000年10月13曰，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有 及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是
重庆万州西南水泥有限公司“ 10 ? 6”起重伤害事故调查报告 2015年10月6日，重庆万州西南水泥有限公司水泥、熟料发运码头在提升传送廊桥作业工程中发生一起起重伤害事故，造成5 名工人死亡，4名工人受伤，直接经济损失600余万元。 事故发生后，市委、市政府高度重视，市领导翁杰明、燕平、刘强、 刘伟、陈绿平等同志分别作出批示指示，要求万州区组织调度一切 力量全力搜救，同时防范次生事故；海事、港航、公安水警、市安 监局等部门派人增援搜救，并彻查事故原因、做好善后工作、有效正确引导好舆论。 按照市委、市政府领导的批示指示要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规的规定，成立了由重庆市安监局牵头，万州区监察局、万州区公安局、万州区总工会、万州经开区经发局、万州区安监局等部门组成的重庆万州西南水泥有限公司“10 ? 6”起重伤害事 故调查组（以下简称事故调查组）。调查组聘请了市内机械方面的2 名专 家，并邀请了重庆市检察院第二分院派员参加事故调查工作。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提
出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故单位概况 重庆万州西南水泥有限公司于1993年3月22日登记成立，公司类型属于有限责任公司（法人独资）。单位地址：重庆市万州区百安坝街道三洲村；注册资金：贰亿元人民币；经营范围：水泥、熟料的生产、销售，水泥用石灰岩开采（仅限于盐井周家堡矿山开采），销售商品混凝土（取得相关行政许可后方可执业）；重庆万州西南水泥有限公司取得企业法人营业执照、机构代码证、税务登记证、安全生产许可证、采矿许可证、全国工业产 品生产许可证，重庆市排放污染物许可证等证照；法定代表人：方均。（二）事故现场情况 事故发生地点位于长江重庆市万州区百安坝街道黄桷湾水域东岸的重庆万州西南水泥有限公司临江三段式转运皮带廊桥，用于水泥和熟料运出。三段式皮带转运廊桥系统通过建筑于江面的两座吊楼内升降系统调节高度，由皮带转运泵船配合，以适应长江水位变化。该码头三段式皮带转运廊桥系统由原
河南中隧劳务公司车辆伤害事故调查报告 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
河南中隧劳务有限公司“4.27”车辆伤害事故调查报告2013年4月27日10时50分，河南中隧劳务有限公司专业分包的张唐铁路燕山隧道1号斜井左线清渣立模施工作业现场发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。事故发生后，工程总承包单位张唐铁路二标项目部向市安监局报告了事故。市安监局向市政府、省安监局进行了报告。按照市政府领导批示，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，4月28日市安监局牵头与市总工会、市公安局组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式对事故进行了全面调查。查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故责任者提出了处理建议。现将调查情况报告如下： 一、事故单位概况及死者情况 2012年2月10日，河南中隧劳务有限公司与中铁隧道股份有限公司签定了为期二年的劳务派遣协议，根据中铁隧道股份有限公司要求派遣各类劳务工，由中铁隧道股份有限公司按照生产和工作岗位需要，安排劳务人员到公司下属各施工单位工作。河南中隧劳务有限公司负责对劳务人员专业技术和安全生产知识培训及考核，并负责施工现场的安全管
理。河南中隧劳务有限公司派遣到中铁隧道股份有限公司总承包的张唐铁路二标一分部390余人，现场负责人赵铭。 死者情况： 张坤，男，27岁，身份证号（略），四川省巴中市巴州区义兴乡人，河南中隧劳务有限公司劳务工。 二、事故发生经过及抢救情况 2013年4月27日上午7:00左右，河南中隧劳务有限公司在张唐铁路二标一分部燕山隧道1号斜井衬砌施工班何远伟、谷兴山、张启明、张坤四人进入隧道左线3#洞栈桥下进行立模施工作业。8:45该洞掌子面开始出渣，10:50左右司机候正德驾驶装满洞渣的自卸车行近栈桥时进行了鸣笛。此时安排完工作向洞外行走的衬砌施工班领工员赵全山听到鸣笛后，赶紧招呼在栈桥下进行立模作业的工友进行避让，让渣车通行。何远伟、谷兴山、张启明三人跑到栈桥右前方安全地带躲避，张坤则就近躲到了栈桥左侧边。司机候正德驾驶渣车开始上栈桥，当后轮触及栈桥搭板时加大油门驶上栈桥，此时，左侧栈桥向前搓动并向下沉降，由于左右侧栈桥失衡，渣车向左侧倾斜发生侧翻，将躲在栈桥左侧边的张坤压在下面。现场衬砌施工班领工员赵全山立即将车辆侧翻事故上报给河南中隧劳务有限公司张唐铁路二标一分部现场负责人赵铭。赵铭向张
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 预防机械伤害事故的基本 措施(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-8251-57 预防机械伤害事故的基本措施(正 式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体、周密的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 一、机械操作人员必须严格执行安全操作规定 1、机械操作人员必须认真执行党和国家有关安全生产、劳动保护方面的政策、法令及上级有关指示、命令和规章制度。加强法制观念，做到“安全生产、人人有责，尊章守纪、确保安全”。 2、机械设备的操作人员必须经过专门培训，明了机械设备的基本结构、性能和用途，熟悉机械设备的操作、驾驶和技术保养，做到会使用、会保养、会检查、会排除故障。培训期满考试合格后，由主管部门发给操作证，方可单独操作。各种自行轮胎式机械则必须经过车辆管理部门检验合格后，方可驾驶操作。 3、酒后患有防碍驾驶疾病和精神受到严重刺激不能正常工作的机上人员，不允许驾驶和操作机械。非
宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查组： 《关于宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2012〕15号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请事故调查组成员单位依照法律法规的规定，督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。 上海市安全生产监督管理局 2013年1月22日
宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告 2012年10月22日，在宝山钢铁股份有限公司炼铁厂原料分厂原料输入作业区内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局宝山分局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位基本情况
宝山钢铁股份有限公司(以下简称：宝钢股份公司)，法定代表人:何 文波，住所:上海市宝山区富锦路885号。 （二）合同签订情况 2012年2月1日，宝钢股份公司与中冶宝钢技术服务有限公司（以 下简称：中冶宝钢公司）下属上海宝冶工业技术服务有限公司（以下简称：上海宝冶技术）签订《炼铁厂原料分厂作业协力承包合同》，承包内容包括：承包区域内物流输送系统的原料处理、输送相关的 生产作业、设备巡检和日常维护、清扫等。作业形式为生产岗位协力。 二、事故发生经过和救援情况 2012年10月22日7时25分左右，宝钢股份公司炼铁厂原料分厂输入作业区原料控制中心根据生产需要通知接运2组甲班组长陆庆茂，要求将A411D皮带小车从A42系统切换到A49系统，陆庆茂即安排协力工余国峰到现场进行切换操作。10时45分左右，因A411D皮带小车一直没有复位，控制中心在打电话给余国峰未果的情况下，电话 通知输入作业区，告知情况。作业区接到电话后立即组织人员进行
唐山市丰润区东方轧钢厂“6·20”起重伤害事故调查报告2014年6月20日9时30分，唐山市丰润区东方轧钢厂轧钢车间在清理循环水池内氧化铁时发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。 事故发生后，丰润区委、区政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经丰润区人民政府同意，6月21日，成立了由区安监局、区监察局、区公安局、区总工会和区检察院等相关单位人员参加的“唐山市丰润区东方轧钢厂‘6·20’起重伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位概况
唐山市丰润区东方轧钢厂成立于2003年11月，位于唐山市丰润区石各庄镇刘辛庄村东，经济类型为普通合伙企业，营业执照注册号130221200000186，执行事务合伙人为董智勇，主要从事角钢、槽钢、工字钢轧制销售。该厂下设办公室、生产科和销售科，现有职工177人，兼职安全管理人员1名。 二、事故发生经过及救援过程 （一）事故发生经过。 2014年6月20日6时30分，唐山市丰润区东方轧钢厂轧钢车间开坯班组长宁卫华带领冯保华、杨小君等8名白班工人到班。接班前，生产厂长高金录和宁卫华主持召开了班前会，安排布置当班工作任务，明确安全注意事项。7时，宁卫华、冯保华等人准时与夜班工人进行交接班并开始进行设备日常检修。7时30分，设备检修完毕后，宁卫华把8名工人分成两个班组开始正常工作（两组每小时轮换一次，一组工作，另一组休息）。9时，冯保华一组接班，按照任务分工，冯保华负责清理循环水池内氧化铁，手持遥控器控制电葫芦操作天车抓斗，将循环水池内氧化铁抓取后放入循环水池南侧的料斗内。9时25分，天车抓斗无法张开，不能正常工作，冯保华将天车抓斗悬停在料斗内，并站到天车抓斗上用脚踩踏抓斗上的衬铁（控制
机械伤害事故调查报告 篇一：某某公司机械伤害事故报告 某某部机械伤害事故报告 一、发生事故的企业名称：中国石化集团某某公司某某部 二、发生事故的下属装置（车间）名称：某某部某某分部 三、事故时间：2012年9月24日 四、事故类别：机械伤害 五、事故经过： 9月24日上午9:00左右，某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1龙门小跑减速箱机油的工作任务，朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场，准备更换#1龙门小跑减速箱机油，在更换过程中，为了作业方便，需要以点动的方式启动#1龙门小跑。在实施点动前，由冯某某站在小跑
过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按指令进行点动操作，朱某某站在小跑机房一侧以便向下观察小跑点动后的位置，张某某（此次事故的受伤者）蹲在小跑机房的空旷处，在实施点动时，小跑仓门为按规定进行关闭，如果仓门不关闭，#1龙门应该无法启动，必须人工将限位按下，方可启动#1龙门电源。随后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位开关，随后操作工朱本某开始按指令将#1龙门小跑向货六道方向进行点动，在点动过程中，操作工张某某突然由原来的下蹲状态起身，将头伸出小跑机房的仓门，观察小跑点动的位置，此时小跑仍处于点动的运行状态，张某某被运行中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。后被送到江北人民医院进行救治，经医院诊断，张某某为8根肋骨骨折。 六、事故伤亡情况： 受伤人数：1人。 七、事故直接经济损失和间接经济损失：
八、事故原因： 1、直接原因： 在更换#1龙门小跑减速箱机油的过程中，当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程，在仓门未完全关闭的情况下，就盲目进行小跑点动作业，是造成此次事故的直接原因。 2、间接原因： 1）、现场作业人员安全意识淡薄，指挥人员及作业人员对现场安全风险未认真识别，作业人员间相互安全提醒不够、现场作业人员分工不明确、指挥人员不明确是造成此次事故的间接原因。 2）、某某分部管理人员对日常作业监管不力、“七想七不干”安全提示卡内容未得到有效落实、“七想七不干”安全提示卡未充分细化是造成此次事故的间接原因。 九、事故教训及防范措施： 1）、某某分部要严格执行大型设备检修及维护保养等相关作业的安全规
( 安全技术 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 预防机械伤害事故的一般措施 (2020年) Technical safety means that the pursuit of technology should also include ensuring that people make mistakes
预防机械伤害事故的一般措施(2020年) (1)机械工具所有外露的旋转部分（如传动带、转轴、传动链、联轴节、带轮、齿轮、飞轮、链轮、电锯等） 都必须设置防护装置（防护网或防护罩）。防护装置必须安装牢固，并且性能可靠。 (2)为防止运行中的机械设备或零部件超过极限位置，应配置可靠的限位装置。 (3)机械设备应设置可靠的制动装置，以保证接近危险时有效的制动。 (4)机械设备的气、液传动机构，应设有控制超压、防止泄露装置。 (5)机械设备在高速运转中容易甩出的部件，应设置防松脱装置，并配置防护罩或防护网等安全装置。
(6)机械设备应采取防噪声措施，使机械设备的噪声低于国家规定的噪声标准。 (7)机械设备容易发生危险的部位，必须设有安全标志，安全色和标志应保持颜色鲜明、清晰、持久。 (8)机械设备中发生高温、极低温、强辐射线等部件，应有屏护措施。 (9)有电器的机械设备都应有良好的接地（或接零）。以防止触电，同时注意防静电。 (10)在安装机械设备的场地应设置必要的安全防护装置，如防护栏栅、安全操作台等。 (11)制订机械设备安全操作规程，坚持操作人员持证上岗制度。 (12)操作人员必须按规定佩带防护用品，如防护眼镜、女工防护帽等。 云博创意设计 MzYunBo Creative Design Co., Ltd.
机械行业典型事故案例分析 尽管国家与企业对安全工作非常重视,但每年还就是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然就是多方面的, 但一些操作人员的安全意识薄弱却就是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率,提高大家的安全意识就是非常重要的,下面我们引用了一些事故案例,希望大家瞧后,对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示,真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果,违章作业就是祸根 违章作业就是安全生产的大敌,十起事故,九起违章。在实际操作中,有的人为图一时方便,擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工,工作起来,就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一)2001年5月18曰,四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板,木板尺寸为300X25X3800毫米,李某进行推送,另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时,遇到节疤,木板抖动,李某疏忽,因这台刨床的刨刀没有安全防护装置,右手脱离木板而直接按到了刨刀上,瞬间李某的四个手指被刨掉。 (案例二)2000年10月13曰,某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时,被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后,马上关闭电源,使设备停转,才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就就是烘干机马达与传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。
以上两个事故都就是由人的不安全行为违章作业,机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置与安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低就是造成伤害事故的思想根源,我们一定要牢记:所有的安全装置都就是为了保护操作者生命安全与健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”,安全装置就就是关老虎的“铁笼”。当您拆除了安全装置后,这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。 二、危险作业不当心,用手操作招厄运 一些机械作业的危险性就是很大的,但一些使用这些机械的人员,对此并不重视,尤其就是工作时间长了,更不把危险当回事,操作规程与要求抛在脑后,想怎么干,就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例,就就是因为不把危险当回事,用手代替应该用工具完成的工作,而导致的不幸事件。 1999年8月17曰上午,浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口就是非常危险的部位,按规定,在作业中必须使用木棒将原料塞人料口,严禁用手直接填塞原料,但江某在用了一会儿木棒后,嫌麻烦,就用手去塞料。以前她也多次用手操作,也没出什么事,所以她觉得用不用木棒无所谓。但这次,厄运降临到她的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口,手指就给削掉了。 手就是我们身体很重要的一部分,我们的很多安全生产操作的条文,都就是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就就是爱护自己的生命。 三、习惯不能成自然,休息也得想安全
青岛三联金属结构公司起重伤害一般事故调查 报告 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
青岛三联金属结构有限公司“219”起重伤害一般事故调查报告2014年2月19日13时26分许，位于胶北街道办事处的青岛三联金属结构有限公司发生一起起重伤害事故，造成一名从业人员死亡。 事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，胶州市政府成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市质监局和胶北街道办事处派人组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位概况 青岛三联金属结构有限公司概况,公司住所：青岛胶州市胶北街道办事处王戈庄南，资本：贰仟陆佰叁拾柒万圆整，公司类型：有限责任公司，一般经营范围：电站锅炉附属设备、金属结构、空气预热器、环保设备制造、钢结构施工安装等。 该公司安全生产责任制、安全生产规章制度落实不到位，未按规定对从业人员进行安全教育培训，未针对吊装物的重量、规格、形状等特点制
定相应的吊装方案，安排未取得相应资格的从业人员从事吊装作业，未有效督促、教育从业人员正确佩戴安全帽。 二、事故发生经过和救援情况 2014年2月19日13时22分许，青岛三联金属结构有限公司八车间内，车间副主任张某带领从业人员颜某、张某某来到停放在车间通道南侧的大货车上，大货车上放有上下摆放的9块钢板(重约60吨，详细尺寸及摆放情况见示意图)，陆某、李某各自操作一台行车，南面行车载重75吨、北面行车载重50吨。行车运行到大货车上部并靠停放，张某带领颜某、张某某将两台行车上的4个L型索具直接卡在在最下面钢板的四端。行车起吊至距地面约3米后移动到西侧，大货车退出车间，行车吊着钢材回到通道位置继续向北行进至工作位后下降，13时26分许，钢材下降至距地面约1米高度时，西南侧索具首先滑脱，钢材坠落地面，其他索具也随之滑脱发生大幅摆动，将站在钢材东边约2.5米处进行装配作业的冷某某头部砸伤，现场人员立即拨打120急救电话，将冷某某送往胶州市人民医院北院救治，后经抢救无效死亡。 示意图： 1
2014年7月22日7时30分左右，位于即墨市环秀街道办事处金山工业园的青岛浩发混凝土工程有限公司混凝土搅拌站(金山分站)发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。 事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号)等有关法律法规规定，按照即墨市人民政府《关于授权市安监局等有关部门依法组织生产安全事故调查组的通知》(即政发[2007]24号)的要求，即墨市人民政府于7月 23日成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市城乡建设局、环秀街道办事处组成的青岛浩发混凝土工程有限公司“7·22”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作，并邀请了市检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、调查取证，查清了事故原因，认定了事故责任性质，提出了对责任单位和责任人员的处理意见，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位概况 (一)事故单位基本情况 青岛浩发混凝土工程有限公司是民营资本的有限责任公司，2007年成立，公司类型：有限责任公司(自然人独资)；经营范围：许可经营项目：普通货运；货物专用运输(罐式)(道路运输经营许可证有效期至：2015-12-19)。一般经营项目：制售混凝土，一般低压管道安装、房屋维修、建筑机械租赁、土石方挖掘(不含爆破)。(以上范围需经许可经营的，须凭许可证经营)，营业期限：2007年5月31日至2016年5月31日。该企业取得了由城建部门颁发的建筑业企业资质证书，资质等级为预拌商品混凝土专业承包叁级，证书编号B3054037028202。 发生事故的混凝土搅拌站为青岛浩发混凝土工程有限公司金山分站，位于环秀街道办事处金山工业园内,主要负责人为李建国，该搅拌站取得了由城建部门颁发的青岛市预拌混凝土生产企业分公司(搅拌站)登记证，登记编号B3054037028202-1，有效期为2013年8月19日至2014年8月18日。公司建立了安全生产责任制、安全生产规章制度和设备操作规程，但安全生产规章制度不健全；配备了专职的安全生产管理人员，主要负责人于法善和安全生产管理人员经过安全生产培训并取
机械伤害事故的预防(通用版) Security technology is an industry that uses security technology to provide security services to society. Systematic design, service and management. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0653
机械伤害事故的预防(通用版) 1.什么是机械伤害 机械伤害是指机械做出强大的功能作用于人体的伤害。 2.机械伤害事故有什么特点 机械伤害事故的形式惨重，如搅死、挤死、压死、碾死、被弹出物体打死、磨死等。当发现有人被机械伤害的情况时，虽及时紧急停车，但因设备惯性作用，仍可将受害造成致使性伤害，乃至身亡。 3.常见伤害人体的机械设备有哪些 有皮带运输机、球磨机、行车、卷扬机、干燥车、气锤、车床、辊筒机、混砂机、螺旋输送机、泵、压模机、灌肠机、破碎机、推焦机、榨油机、硫化机、卸车机、离心机、搅拌机、轮碾机、制毡撒料机、滚筒筛等。
4.形成机械伤害的事故主要原因有哪些 形成机械伤害的事故其主要原因有：1）检修、检查机械忽视安全措施。如人进入设备(球磨机等)检修、检查作业，不切断电源，未挂不准合闸警示牌，未设专人监护等措施而造成严重后果。也有的因当时受定时电源开关作用或发生临时停电等因素误判而造成事故。也有的虽然对设备断电，但因未等至设备惯性运转彻底停住就下手工作，同样造成严重后果。2）缺乏安全装置。如有的机械传动带、齿机、接近地面的联轴节、皮带轮、飞轮等易伤害人体部位没有完好防护装置；还有的人孔、投料口绞笼井等部位缺护栏及盖板，无警示牌，人一疏忽误接触这些部位，就会造成事故。3）电源开关布局不合理，一种是有了紧急情况不立即停车；另一种是好几台机械开关设在一起，极易造成误开机械引发严重后果。4）自制或任意改造机械设备，不符合安全要求。5）在机械运行中进行清理、卡料、上皮带蜡等作业。6）任意进入机械运行危险作业区(采样、干活、借道、拣物等)。7）不具操作机械素质的人员上岗或其他人员乱动机械。
机械伤害事故案例汇编一 一、事故经过 2006 年6 月15 日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。 二、原因分析 郭某自恃是老师傅，懂机床结构，在不停车情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。 三、防范措施 1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。 2、处理故障的维修应报由检修人员进行。 3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。 某货船航行于长江南京大厂码头段，船工张某在检查机器时发现一台位于甲板上的柴油机有故障，于是开始进行维修。2、此时江面风比较大，张某身穿长衫风衣维修，风衣不慎被飞转的皮带轮卷住，将张的右腿绞进皮带轮，造成粉碎性骨折。张某经手术抢救后高位截肢成了残疾人。 1、未断电停机便进行检修作业。 2、违章穿长衫风衣进行接触转动机器工作。 3、皮带轮无安全罩。 1、严格执行航务安全操作规定，检修设备必须靠岸或停船进行，检修必须停机撤电才可以进行。 2、工作时要正确穿戴防护服，操作转动机械严禁穿长衣
长衫。3、转动机器外露转动部分(如皮带轮、连轴器等)必须装有安全防护罩。事故概况杭州市某单位2007 年3 月发生了一起电梯夹人致伤事故。事故电梯为一台杂物电梯，型号为TWJ500/0.35，由有资质单位于2003 年安装，且该资质单位一直承担该电梯的维保工作。事故经过大致如下:该单位使用人员在地下层楼处搬运货物进入轿厢内(厅门处于打开状态)时，电梯突然启动，搬运人员慌乱之中往外逃未果，致使严重夹伤。事故现场勘查情况该电梯为杂物电梯，4 层4 站4 门。除地下层楼厅门、一楼厅门因现场抢救伤员遭破坏外，其余的都保留了事故现场原貌。经勘查可知，事故电梯轿厢入口处无机械保护装置及验证该保护装置的电气安全装置。在机房内，检查人员勘查了曳引轮绳槽和钢丝绳的状况，均无异常;检查了制动器线圈及温升、闸瓦、弹簧等工作情况，均属正常。对控制系统的接触器、继电器、线路进行检查，主接触器、上下行接触器均无异常情况，安全回路继电器触点有轻微灼伤痕迹;对动力回路、控制回路进行排查时，发现安全回路继电器线圈负极无接地装置，在机房内地面上发现几只更换掉的安全继电器;对各层站入口进行检查时可见，仅在地下层站入口处贴有“不能载人”等内容。其余层站入口处未有相应警示标语。事故原因1.直接原因在通常情况下，产生电梯开门运行的原因有两种，即:曳引能力下降导致溜车;由于制动力矩不足导致溜车。经过现场的检查，本事故梯不存在以上 2 种情况。在机房的现场勘查中，调查人员找到了替换下的几只安全继电器，经过辨认，该安全继电器是微型继电器，而非DC-13 型用于控制直流线路的安全继电器(在GB7588 以
虎门镇“8.19”一般起重伤害事故调查报告2018年8月19日18时左右位于东莞市虎门镇赤岗社区东北榨房新 区19号，何少锋私人在建房屋装修工地发生一起起重伤害事故。事 故造成1人当场死亡，直接经济损失81万元。 事故发生后，东莞市委市政府领导、虎门镇委镇政府领导高度重视，相继作出批示，要求：一是吸取事故教训，部署推进安全生产整改 落实工作。二是突出重点，深入推进建筑施工安全专项治理行动。 三是加强培训教育，提高安全生产防范意识。四是严肃事故查处和 责任追究，强化警示教育。 依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2018年8月20日，市人民政府批准成立了由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、人力资源、社保、住建、城管、质监、工会等多个部门派员组成的虎门镇“8.19”一 般起重伤害事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、证人证言、调查取证，基本查明了事故发生经过，分析了事故原因，认定了事故性质 和责任，提出了对责任方、责任人员的处理建议，并针对事故原因 及暴露的突出问题，提出了相关防范措施，现将有关情况报告如 下： 一、基本情况
（一）事故相关人员情况 何少锋，男，汉族，47岁，虎门赤岗人，身份证号码：，中共党员，高中文化，是虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号在建房屋房东，系 何少冰的委托代理人。 何少冰，女，汉族，47岁，虎门赤岗人，身份证号码： ，是虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号在建房屋房东，与何少锋系 夫妻关系。 赵广福，男，汉族，38岁，广西北流市人，身份证号码：，住址： 广西北流市石窝镇黄田村屋地田组16-2号，初中文化，是虎门镇赤 岗社区东北榨房新区19号房东何少锋聘请的房屋主体施工及室内装 修包工头和升降机安装使用的权属人。 张亚银，男，汉族，36岁，身份证号码： 初中文化，住址：东莞市大朗镇杨涌村向阳路（老房子），是虎门镇赤岗社区东北榨房新区19号房东何少锋请来的室内水电安装工人。 张德林，男，汉族，22岁，初中文化，广东化州市人，身份证号码：，住址：广东省化州市中垌镇青山山心村36号，是虎门镇赤岗 社区东北榨房新区19号房屋室内水电安装工人。 张火宝（死者），男，汉族，19岁，广东化州市人，身份证号：,户籍地址：广东省化州市中垌镇青山山心村37号，是虎门镇赤岗社区 东北榨房新区19号房屋室内水电安装工人。
一、事故单位概况 秦皇岛骊骅淀粉股份有限公司，位于秦皇岛市抚宁县抚宁镇北环路6号，注册资本壹亿零伍佰万元，公司类型为股份有限公司。许可经营项目有：食用玉米淀粉，淀粉糖，原料药，氢气的生产，粮食收购。一般经营项目有：未列入食品生产经营许可范围的麦芽糊精、山梨醇、山梨糖醇液、淀粉副产品及葡萄糖副产品的生产，货物和技术的进出口。 骊骅公司，是国家农业产业化重点龙头企业，中国淀粉行业前二十强企业和中国食品行业百强企业。是全国淀粉及淀粉糖行业中综合生产能力最大、经济效益最好的重点骨干企业之一。其前身为1989年建成的秦皇岛市抚宁县淀粉葡萄糖厂。1998年由该厂为主发起人，成立了秦皇岛骊骅淀粉股份有限公司。2006年，公司由国有控股改制为民营股份制企业。法人代表贺俊士，总经理涂志田，公司现有员工3000人，总资产14亿元，主要以玉米为原料进行深加工，加工能力为100万吨/年。企业法人代表，贺俊士，男，60岁，中共党员，家住抚宁县抚宁镇朝阳小区52号，联系电话6034302。 二、事故发生经过和救援过程 2013年2月3日，骊骅公司淀粉三车间二班净化工段送料工杨立东当班（早上8点至下午4点），上午9时许，送料三号仓发生堵塞，骊骅公司装卸队工人刘权配合杨立东到玉米三号仓下料口通料（当日下雪，天气寒冷，玉米有冻块），当日中午11时55分，杨立东与刘权在一起吃午饭时发现送料仓再次发生堵塞，杨立东让刘权去通料，刘权通完料后回休息室吃饭时送料仓又发生堵塞，杨立东去通料。12时10分左右，刘权吃完饭去帮助杨立东通料，走到送料三号仓时，发现送料传送带及电机停止转动，看到杨立东侧躺在皮带底下，头部夹在皮带与电机滚轮之间，就赶紧找其他装卸队员及三车间员工救援，车间负责人及公司领导相继赶到事故现场展开救援，并拨打110、119、120急救，随后现场救援人员切开传送皮带及皮带机支架，将杨立东救出，12时45分，杨立东被送往抚宁县人民医院抢救，13时50分经抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 （一）人员伤亡情况。
A Specific Measure To Solve A Certain Problem, The Process Includes Determining The Problem Object And Influence Scope, Analyzing The Problem, Cost Planning, And Finally Implementing. 编订：XXXXXXXX 20XX年XX月XX日 机械伤害事故的安全预防 措施简易版
机械伤害事故的安全预防措施简易 版 温馨提示：本解决方案文件应用在对某一问题，或行业提出的一个解决问题的具体措施，过程包含确定问题对象和影响范围，分析问题，提出解决问题的办法和建议，成本规划和可行性分析，最后执行。文档下载完成后可以直接编辑，请根据自己的需求进行套用。 1.什么是机械伤害 机械伤害是指机械做出强大的功能作用于 人体的伤害。 2.机械伤害事故有什么特点 机械伤害事故的形式惨重，如搅死、挤 死、压死、碾死、被弹出物体打死、磨死等。 当发现有人被机械伤害的情况时，虽及时紧急 停车，但因设备惯性作用，仍可将受害造成致 使性伤害，乃至身亡。 3.常见伤害人体的机械设备有哪些 有皮带运输机、球磨机、行车、卷扬机、
干燥车、气锤、车床、辊筒机、混砂机、螺旋输送机、泵、压模机、灌肠机、破碎机、推焦机、榨油机、硫化机、卸车机、离心机、搅拌机、轮碾机、制毡撒料机、滚筒筛等。 4.形成机械伤害的事故主要原因有哪些 形成机械伤害的事故其主要原因有：1）检修、检查机械忽视安全措施。如人进入设备(球磨机等)检修、检查作业，不切断电源，未挂不准合闸警示牌，未设专人监护等措施而造成严重后果。也有的因当时受定时电源开关作用或发生临时停电等因素误判而造成事故。也有的虽然对设备断电，但因未等至设备惯性运转彻底停住就下手工作，同样造成严重后果。2）缺乏安全装置。如有的机械传动带、齿机、接近地面的联轴节、皮带轮、飞轮等易伤害人体部
1）用布尔代数简化事故树，求其最小割集。 事故树的函数表达式为： T=A1＋A2 = B1B2+ A2 =（X1+X2+X3+X4）（X5+X6+X7）+（X8+ X9+X10+ X11） =X1X5+ X2X5+ X3X5+ X4X5+ X1X6+ X2X6+ X3X6+ X4X6+ X1X7+ X2X7+ X3X7+ X4X7 + X8+ X9+X10+ X11 得到机械伤害事故树最小割集，即： K1={ X1X5}；K2={ X2X5}；K3={ X3X5}；K4={ X4X5}；K5={ X1X6}；K6={ X2X6}；K7={ X3X6}；K8={ X4X6}；K9={ X1X7}；K10={ X2X7}；K11={ X3X7}；K12={ X4X7}；K13={ X8}；K14={ X9}；K15={ X10}；K16={ X11}。 2）结构重要度分析 1Xi∑1 KjNj 式中：N—最小割集数；∈用公式求出各基本事件结构重要度系数：Iφ（i） = N Kj—含有基本事件Xi的最小割集； Nj—Kj中的基本事件数 Iφ（1）= Iφ（2）= Iφ（3）= Iφ（4）=1/16×3/2=0.094 Iφ（5）= Iφ（6）= Iφ（7）=1/16×4/2=0.125 Iφ（8）= Iφ（9）= Iφ（10）= Iφ（11）=1/16×1/1=0.0625 所以各基本事件结构重要度分析排序为： Iφ（8）= Iφ（9）= Iφ（10）= Iφ（11）＞Iφ（5）= Iφ（6）= Iφ（7）＞Iφ（1）= Iφ（2）= Iφ（3）= Iφ（4） 3）结果分析 由以上分析过程可见，“人员配合不当”、“设备未断电”、“无连锁保护装置”、“检修时设备误启动”这些单事件因素的结构重要度最大，应重点防范；“人员接触设备”的事件因素结构重要度也较高，人员接触设备是构成机械伤害的必要条件；“设备自身有缺陷”、