眩晕中医临床路径标准住院表单
患者姓名：性别：年龄：住院号：
发病时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日
眩晕程度分级评判表
患者姓名年龄住院号入院日期年月日
眩晕程度分级标准：
0级：无眩晕发作或发作已停止。
I级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。
II级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。
III级：发作过后大部分日常生活能自理。
IV级：过后大部分日常生活不能自理。
V级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。
程度判定：
轻度：0、I级；
中度：II、III级；
重度：IV、V级。
填表者：
年月日
编号□□□
中医临床路径（含诊疗方案）患者满意度调查表
病种名称：眩晕
患者姓名住院号入院日期年月日住院天
注：1.治疗费用合理与否是指过高或过低。
2.治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。
填表者：
年月日
眩晕疗效评分表
编号□□□
中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表
病种名称：眩晕
患者姓名住院号入院日期年月日
序号评估指标
1
治
疗
方
法中药汤剂□
2 中成药□
3 针灸□
4 其它□
5 治疗
周期住院日（天）
6 门诊治疗日（天）
7 实施
路径
后疗
效痊愈
8 显效
9 有效
10 无效
疗效评价标准：
痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数≥90%；
显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数≥70%，同时＜90%；
有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但生活和工作受到影响。疗效指数≥30%，同时＜70%；
无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数＜30%。
填表者：
年月日