淄博市二级医院手术室护理质量评价标准（试行）
修订时间：2015年11月
参考依据：
1.《医院手术部（室）管理规范》（卫生部印发，2010）
2.《手术室护理实践指南》（2014版）
3.《三级综合医院评审标准与评审细则》（2011版）
4.《手术部（室）医院感染控制规范》（2012版）
5.《医院洁净手术部建筑技术规范》(GB50333—2002)、(GB50333—2013)
6.《清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2—2009）
手术室护理质控职责及标准 质控 责任人 质控项目质控职责质控标准卫生标准 钟海燕1、质控护士负责 手术室护理服务 及实习生、进修生 的管理。负责手术 室综合质量的管 理。 2、负责急救药械 及毒、麻、精、放 药品的管理、清 领。 3、负责手术室的 质量管理。 4、负责无菌物品 的管理。 5、负责消毒隔 离。 6、负责手术室护 理安全管理。 7、负责一次性用 品的清理、领取及 管理。 8、负责各种记 录本质量管理。 1、协作科护士长搞好手 术室护理质控管理。 2、每月对手术室护理病历 书写进行检查，发现问题 及时整改。 3、每月对手术室护理服务 进行质量控制检查，负责 跟手术科室医生进行沟通 协调，做好每月的满意度 调查。 4、做好实习进修生的管 理、带教、培训、考核。 5、做好手术室的卫生管 理，每周一组织大家对手 术间内常用药品和一次性 耗材进行清理、补充和卫 生大扫除及滤网的清洗。 6每月对手术室综合质量 控制进行检查，发现问题 及时纠正、总结。 7 严格按特殊药品管理制 度做好急救及特殊药品的 管理，随时清点、整理抢 救车内的药品，保证科内 正常用药。 8负责各手术间的质控检 查，各个手术间的物品尽 量做到定量、定位放置， 物品摆放要整齐。 9 每天对无菌物品进行检 查，坚决杜绝使用过期无 菌包。 10做好感染手术术后的消 毒检查 11 协助护士长做好手术 室的护理安全管理工作， 发现问题及时整改。 12负责一次性物品的管 理，每周对其有效期进行 清理，坚决杜绝使用过期 1、科内质控检查 达标。 2、护理病历书写 合格率95% ，杜绝 涂、刮等现象。 3、护理服务达标 95%，满意度达标 95%。 4、对实习生严格 管理，杜绝出现差 错。 5、保证手术室护 理质量控制各项 检查达标。 保证急救药械及 毒、麻、精、放药 品完好率100%，做 到药品帐物相符， 无过期物品。 6保证药品数量的 补充，不影响手 术。 7手术间质控检查 达标95%。 8、手术间物品整 齐、清洁，摆放有 序。 9无菌物品质量管 理达标100%。无过 期物品出现。 10保证消毒隔离 质控达标95%。 11严格按感染手 术后术后消毒处 理流程对手术间 进行消毒。 12护理安全管理 检查达标95%。 13一次性物品按 标准存放，不使用 手术室物 品摆放整 齐，墙壁 及地面无 垃圾，器 械及仪器 设备上无 血渍、污 渍。 器械车上 物品摆放 整齐。
手术室护理质控标准 一、急救物品管理： 1、药柜放置定位，清洁、整齐、无灰尘。 2、柜内药品有基数单，帐物相符，各种标签清楚，无过期、变质。 3、吸引器性能良好，电源插座性能良好。 4、值班人员每日检查、签名。 5、熟练使用抢救设备，掌握复苏抢救技能，熟悉抢救药品的性能，剂量和使用注意事项。 二、器械室管理：（专人管理） 1、器械柜摆放整齐，柜内清洁，无灰尘。 2、器械分类放置。 3、器械光洁无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护，定期清 洁、检查、保养。 4、精密手术器材专人保管、定期检查及保养。 5 、掌握各类器械用途，灭菌方法，保养等。 三、无菌物品储存（每天值班人员管理） 1、无菌物品摆放整齐，符合要求。专柜储存，有取放标志，保持清洁。 2、无菌物品包装清晰、项目齐全，定位放置，定期检查无过期。 3、无菌物品有灭菌方法相符的合格的灭菌指示胶带、灭菌时间、过期时间，包装着签名。 4、打开无菌物品时注明开启时间。
5、无菌物品包布无潮湿、破损，清洁、干燥。 6、一次性物品拆外包装与其他无菌物品分柜放置，包装合格，标识清楚，无过期。 7、各种物品数量充足。 四、污物间 1、医疗废物分别放置，标志明确，传染性污染敷料双层包装，标注 送洗。 2.、污物间整洁，污物及时处理，不堆放。 3.、各区拖把标识清楚，分池洗涤，悬挂晾干。 4、安全存放病理标本，标识清楚，当日标本当日送，有交接手续， 不丢失。 五、感染管理 1、一次性用物不得重复使用。 2、无菌干燥持物钳及容器使用有效时间4小时，标记清楚，有灭菌、 使用日期，不得连台使用。 3、按照特殊感染手术处理标准进行消毒隔离，医疗垃圾处理按照特 殊感染手术标准处理。 4、隔离手术手术通知单有标注，安排在隔离手术间，术后终末消毒， 不得参观，工作人员防护用品齐全。 5、采用对接车，被服每日更换并消毒，感染病人专用，用后并消毒。 6、洗手毛巾刷手刷一人一用一灭菌。 7、止血带一人一用一消毒
手术室护理质量控制 手术室护理质量控制是手术室护理质量的核心，是手术室的灵魂. 一：手术室护理质控小组： 组长：祁国群 副组长：王广云刘小芳 组员：各手术配合组组长 二：手术室护理质控内容： 1：无菌技术质量 2：手术器械准备的完好率 3：手术配合业务熟悉的程度 4：手术患者全程护理的合理性和有效性 5：差错事故的防范措施 6：各项记录的完整性 7：规章制度的健全和落实情况 8：护理文件书写质量--主要是手术护理记录单的书写 9：消毒隔离技术质量--包括污物的处理、消毒，灭菌的过程，限制、半限制、非限制区的划分和流程是否合理 10：精密、贵重器械、仪器的完好率 11：急救物品准备的完好率 12：有无过期的无菌用物 13：清洁卫生情况等 三、手术室护理质控方法： 1、每周确定一项质控重点。 2、每周组织一次质控活动，并记录 3、每月按护理质控标准对手术室进行一次全面质量检查并记录。 4：每月进行一次质控分析并提出整改措施。 5：每年进行一次质控效果评价。 四：手术室质控标准： 见上级部门颁布的"规范"、"要求"、"通知"及手术室"职责"、"制度"、"要求"等 各级护理人员学历统计 各级护理人员职称统计 各级护理人员职责 各种护理规章制度
各种护理规章制度 护理部第一季度工作计划 2007年护理部工作计划(例表) 护理部上半年工作总结护理行政查房质量检查标准 护士长例会记录本 护士长例会签到表护士长请假记录护士长例会记录护理安全 护理人员变动名单 医院职工内部调动审批意见表 院内护理人员调动记录护理人员参观登记 文件目录
护理工作大事记 业务管理档案 疾病护理常规目录 疾病护理常规 密闭式防针刺安全型留置针的操作流程及评分标准护理工作管理委员会 护士委员会会议记录 护理质量控制管理体系模拟图 护理质量控制反馈单 护士长竞聘流程 临床护士长考核评分标准 护士长竞聘选票 护士长岗位竞聘申报表 护理（临床）业务查房质量评分标准 护理业务查房记录
淄博市二级医院手术室护理质量评价标准（试行） 修订时间： 2015 年 11 月 项目 环境布局 人力资源管理 内容 1.手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医 学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周 围环境安静、清洁。（3 分） 2.手术间与手术科室床位比约 1:20～ 25（包括门诊手术间），手术间的面积 30～ 40m2为宜，中小手术间面积 20～ 30 m 2。心脏体外循环手术的手术间 不小于 60m2。（ 2 分） 3.手术室建筑布局合理，分区明确（根据功能区域和消毒隔离要求划分为 限制区、半限制区、非限制区，洁净手术部分洁净区、准洁净区和非洁 净区），各区域之间有清晰的标志。（ 3 分） 4.洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院 洁净手术部建筑技术规范 GB50333 — 2002 》、《医院洁净手术部建筑技术规 范 GB50333 —2013》的标准要求。（ 2 分） 5.手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道、无菌物品通道、 污染物品通道，物流做到洁污分开，流向合理。（ 3 分） 6. 每一手术间设一张手术台，医院应当设立急诊手术患者绿色通道。（ 3 分） 7.手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施，保持 室温 21～ 25℃，相对湿度 30%～ 60%。。（ 2 分） 8.洗手池应设在手术间附近， 2～ 4 个手术间宜配置 1 个洗手池。水龙头数 量应不少于手术间数量，水龙头开关采用非手触式。（ 2 分） 1.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。 手术室护理人员与手术间之比不低于3:1。（3分） 2.手术室工作经历 2 年以内护理人员人数占总数≤ 20%。（ 2 分） 3.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和 5 年及以上 手术室工作经验。（2 分） 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。（ 3 分） 5.护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，掌握手术室相关理论知识及操 作技能。（ 2 分） 6.新入职护士需通过专业理论与技术准入培训，考核合格后方可独立执业。 （ 3 分） 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》的要求，有手术室护理人员培训方案 和培养计划。（ 3 分） 8.严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根据培训结果，持续 改进培训工作。（ 2 分） 分值 评价方法 150分 现场查看实际 20 分 布局。 查看科室资料， 访谈护理管理人 员及护士，询 问工作落实情 20 分 况，现场查看 排班、护士执 业资格证及技 术档案。
手术室护理质控计划例文 一、指导思想 以科学发展观为指导，牢牢围绕“改革护理模式，履行护理职责，提供优质护理服务，进步护理水平”的工作宗旨，依照《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》，为手术患者及家属提供围手术期的优质护理服务，保障手术患者的手术安全，增进护患和谐。 二、工作目标 改变全体护理人员的服务理念，充分调动全科护士的积极性，从手术患者及手术医生的实际需求出发，创新服务举措，重视服务效果，实现患者满意、医生满意，家属满意及上级领导满意。 三、工作任务 (一) 成立手术室优质护理服务督导小组 组长：贾艳玲 组员：常云霞刘文玲李丽丽潘颖 (二) 落实工作重点：根据手术室的护理特点，在实行优质护理服务的过程中，应做到：五个加强，五个确保。既要做好与手术医生的满意协作，又要做好与手术患者的服务，充分发挥手术室护理工作在保障手术患者安全，增进手术患者的快速康复等方面的重要作用，有效规避护理纠纷的发生，争取使手术患者及手术医生的满意率保持在99%以上。 1、加强术前访视力度，做到三落实，确保病人安全进到手术室。 (1) 护士与时间上的落实：在护士配备上严格依照手术床与护士之比，即1:3的比例配备。当第二天手术安排出来后，护士便于当日下午深入病房与手术患者交谈，若巡回护士因手术未结束或托台太晚，可由该台手术的洗手护士或护士长完成此项工作，真正做到人员上的落实。时间上：按照常规手术上午12:00之前把第二天的手术安排完成之后护士即可在手术前一天下午对患者进行访视，每次10—20分钟，真正做到时间上的落实。 (2) 内容上的落实：在术前访视过程中应做到认真搜集主、客观资料，认真进行评估，告知术前访视的意义：讲明需要做的准备;具体讲授进入手术室后要做什么操作，让患者心中有数;提示手术后患者应当做什么，如何做。 (3) 效果上的落实：采取边做边问，一问一答的方式，巩固落实 让患者及家属要掌握的内容，告知明天手术应该做什么，应如何配合，对儿童和老年患
手术室医院感染质量控制评价标准(试行)（100分） 项目评价标准及内容分值评分扣分要求 一、布局与设备维护101.分限制区、半限制区、非限制区，洁污分开、分区明确、标识清楚。 2 2.分设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。无菌手术间设在最里面。 隔离手术间设在手术部入口较近处。每一手术间限置一张手术台，手术 过程中尽量减少人员的出入。 6 3.选择适宜的空气消毒设备。 2 二、人员与物品管理25分1.手术人员由专用通道更换衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员 避免戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲。 4 2.应严格控制进入手术室的非手术人员，每台手术应控制一定人数。各 区人员相对固定。 4 3.手术病人由专门通道进入手术室。 4 4.物流洁污分开，密闭运送。 4 5.无菌物品专人管理，规范存放。各种容器及包布清洁干燥、无破损。 各种无菌物品包装标识清晰、项目齐全，注明器械包名称、灭菌方法、 灭菌时间、过期时间、包装者签名。 4 6、严格遵守无菌操作制度。 5 三、外科手消毒10分1.洗手设施应符合卫生部《医务人员手卫生规范》中对外科手消毒设施 的要求。 2 2.洗手液、外科手消毒剂应符合国家相关规定，并避免二次污染。 2 3.清洁指甲用具以及刷手刷应指定容器分开存放，一人一用一消毒或灭 菌，或者一次性使用。 4 4.干手物品应一人一用一清洗一灭菌或一次性使用，盛装容器应一用一清洗 一灭菌。 2 一 四、感染性手术10分1.手术通知单应注明手术患者的感染性疾病名称。 2 2.在隔离手术间进行感染性手术。 2 3.术前、术中及术后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施。 6 五、物品 的清洁与 1.器械、物品的清洗、消毒灭菌符合消毒供应中心规范要求。 6
手术室护理质量考核标 准86730
护理质量手术室考核标准（总分100分）一环境管理考核标准（15分） 1 限制区、半限制区、非限制区、化分明确，合理安排换车。3分（一项不合格扣1分） 2 环境清洁、整齐、安静、无死角。3分（扣1分） 3 工作人员仪表规范，临时外出更鞋、穿外出衣。2分（扣1分） 4 手术间、附属间布局合理。无菌及感染手术间固定。无菌物品专室存放 3分（扣1分） 5 严格人流、物流管理，参观手术有管理措施。氧气清洁无尘。手术鞋有消毒措施。物品外包装不得进入无菌区。4分（扣1分） 二手术间管理考核标准（15分） 1手术间布局合理、规范、秩序井然，保持严肃气氛，无不必要的物品堆放。 2分（扣0.5分） 2洁净手术间温、湿度符合要求，有专用抹布。2分（扣1分） 3设备齐全，性能良好，清洁，无血迹。有明确操作要求。专人负责， 负压吸引装置保持功能良好。3分（扣0.5分） 4手术床附件齐全，有床单、枕垫、清洁适用，手术灯明亮。2分0..5分） 5电源接线插头、插座清洁干燥，线路安全通畅。2分（扣0.5分） 6 护士能熟练使用各种仪器，设备。2分（扣2分） 7 抢救物品齐备，定点存放，专人管理。2分（扣1分）
三无菌技术管理考核标准（15分） 1 无菌持物钳与罐配套，每罐一钳，干罐保存，使用4小时，消毒更换。1分（扣1分） 2 手术用无菌溶液，开启后，注明日期、时间，保持无菌使用12时。 3分（扣1分） 3 无菌辅料罐使用24小时，重新灭菌。2分（扣1分） 4 消毒溶液瓶，有盖，无尘，有标签，定期消毒。1分（扣0.5分） 5 开安瓿砂轮消毒使用。1分（扣1分） 6 每月做空气、物体表面、手、无菌物品消毒，无菌效果监测，并达标，有记录，化验单书写规范，贴好整齐。5分（扣1分） 7 有伤口随访记录，无菌切口感染率达标。2分（扣2分） 四消毒隔离考核标准（15分） 1 每周有清洁日，术后处理规范，专室进行清洁、消毒，器械池通畅、无血迹。 4分（酌情扣分） 2 初消处理合理要求，消毒液浓度准确，监测合格。3分（酌情扣分） 3 术后手术衣及辅料，单置污衣袋内，感染手术衣单有标记，并单独处理，专用通道运出手术室。2分（酌情扣分） 4 污物桶清洁或使用污物袋。1分（酌情扣分） 5污物处理室清洁，整齐无味，冲洗墩布分池进行。2分（酌情扣分）
手术室护理安全质量管理 （一）严防手术患者、手术部位及术式错误 1.建立使用腕带作为手术患者身份识别标示的制度。 2.手术患者接送程序严格遵守《护理工作管理规范》的手术患者查对制度、交接班制度，提高手术患者基本信息掌握的准确性。运用《临床护理文书规范》的“术前准备单”，临床科室护士与手术室护士对患者身份、手术名称、术前准备及带入手术室物品等进行交接核对。 3.按照制度与规范，术前有手术医师在手术部位做标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。 4.按照《手术安全核对单》内容，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术医师、麻醉师、器械/巡回护士共同执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。 （二）严防手术物品遗留体内 1.建立手术物品清点制度及工作指引。 2.按照《手术护理记录单》中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。 3.器械护士应做到在使用各种器械/敷料的前、后均检查其完整性。 4.及时清点并记录手术中追加的器械/敷料。 5.关闭空腔脏器，关闭切口前、后，器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师，方可关闭切口。 6.清点手术物品时，必须是两位护士按照相同次序，完整摊开纱布并同时发出声音，必须使用有X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。 7.建立严防手术物品遗留体内的应急预案，如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X光查找，并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。 8.记录手术单位时间内发生手术器械数量不符/遗失发生例数。 （三）严防手术患者意外伤发生 1.防坠床：建立手术患者安全运送工作指引，择期手术、病情稳定的患者必须由病房护士护送至手术室，急、危、重患者必须有手术医生、麻醉医生或病房护士共同护送；建立患者术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术患者徒步走入手术室间，低风险患者以轮椅运送，中度风险以上患者以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的患者独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这两个高危期，必须保证有人在患者身边看护。 2.防管道脱落：严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则；建立转移患者过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作指引；转运患者时各级人员分工明确：如麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。 3.监测患者护理意外伤发生率（%）。 （四）手术体位安全舒适 1.建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。 2.摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病、婴幼儿、
手术室护理质量管理制度与持续改进
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第六章手术室护理质量管理与持续改进 第一节手术室护理质量管理的概述 手术室护理质量是医院整体是质量的重要组成部分，在保证医疗护理服务效果中占有重要地位，需要不断完善、持续改时。手术室护理质量管理要求坚持以患者为中心，运用现代科学管理的方法，建立完善的护理质量管理体系，在术前、术中和术后进行全面质量控制，以规范护理行为，保障患者安全。 一、手术室护理质量管理概念 手术室护理质量管理是指为达到手术室质量管理目标，按照质量形成的过程和规律，对其构成要素进行计划、组织、领导和指导，协调和控制，以保证护理服务达到规的标准并满足服务对象需求的活动过程。质量管理是手术室护理工作的核心，是为患者提供优质、安全的医疗服务的重要保证。 二、持续质量改进的概念 持续质量改进是指在现有水平上不断提高服务质量、过程及管理效率的循环活动。通常有两种方式促进持续质量改进，一是出现护理质量问题后的改进，针对护理质控检查、不良事件中呈现的问题，调查分析原因，采取纠正措施，予以改进；二是尚未发现质量问题时的改时，主要是指主动寻求改进机会，识别患者服务过程中潜在风险，在与国内外同行比较中寻求改进方向和目标，并予以落实。
三、手术室护理质量管理的原则 （一）管理人性化 手术室护理管理提倡以人为本的管理理念，在拟定护理管理计划时，多方面听取意见，促使全体护理人员树立主人翁的意识，加强执行计划的责任心。在实际工作中，了解手术患者和手术医师的需求和期望，为他们提供个性化、专科化和人性化的服务，并转化为质量要求，采取有效控制措施来实现手术室优质护理服务。 （二）管理标准化、 护理工作质量标准的制定是护理管理的基础工作。手术室护理质量管理应以完善的规章制度、健全的岗位职责管理制度、规范的操作流程及完善的质量检查标准为前提，使一切管理始于标准且终于标准。 （三）事实数据化 现代质量管理要求用数据说话，对护理质量的分析判断也要求数据化。在工作中，将收集的数据资料通过统计学分析，发现护理质量的波动和变异，寻找不稳定的因素，得到客观、准确、具体的结果为管理者提供一个动态的质量管理观念，便对采取护理质量的有效控制。 （四）预防常态化 手术室是外科治疗的重要场所，工作人员的任何疏忽大意，都可能给患者造成严重的不良影响，甚至威胁患者生命。
2017年9月手术室护理质量与安全管理目标
表二、手术室9月护理质量检查不达标目标分析 二、检查存在问题
三、原因分析： 1、护士的培训效果未落实。 2、手术室护士做术前访视时患者不在病房。 3、工作流程会做，表达不详细。 4、手术室优质护理工作未全面开展。 5、护士对相关制度的学习存在临时记忆，未落实到工作中。 四、整改措施 1、术前访视工作在规定时间内完成，与手术医生沟通，提醒患者术前一天下午尽量不要离开病房，方便术前访视工作和术前健康宣教。 2、加强患者手术全期的安全管理，对高龄、老年人、肥胖、消瘦、幼儿、麻醉苏醒期间等压疮、坠床风险较高时，及时告知并在术中正确安置体位，做好防护措施。 3、加强患者十大安全目标的培训和实施，真正做到保障患者的安全。加强护士岗位职责和各班工作流程的学习，做到正确识别患者身份，强化核查工作。 4、科室将常见护理操作并发症的预防和处理通过组织学习、理论考试、提问等方式加强。 5、加强输血患者的身份识别，要求护士熟练掌握输血反应的观察、记录、处理，科室组织应急演练，护士掌握应急处
理流程。 6、组织学习抢救车常用急救药品的使用方法及列表出来，便于护士记忆，提高用药安全。 7、加强突发应急预案的处理，组织批量伤员手术的应急演练，提高应急能力。 8、奖金分配方案医院下发在OA平台，不知晓护士对其进行了解。 9、全面落实手术室优质护理工作的开展，体现在术前术后健康宣教、手术全期的护理、加强护士业务学习、提高手术室护理质量等四方面。 10、院感质控员加强科室环境工作的检查，指导保洁员做好手术后的清洁消毒工作，巡回护士负责检查本台手术后体位垫的清洁，被子、约束带要求一用一更换一清洗消毒。 11、强化护理核心制度的培训，科室加强质控，要求护士熟悉掌握，并按制度要求执行。
2017年手术室护理质量管理工作计划 为进一步加强护理质量管理，持续提升服务内涵及患者满意度，为患者提供优质护理服务，确保患者安全，我科根据“三好一满意”和“平安医院”的验收标准、广西卫计委《优质护理服务质量评价及检查标准》及护理部的工作部署等要求，结合手术室护理工作实际，制订2017年护理质量管理工作计划。 一、科学设定护理质量管理目标 临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴：基础和专科两部分。根据2016年护理质量监测指标统计所得数值，以不断改进与提高护理质量为原则，制定2017年护理质量监测指标。 （一）基础护理质量指标
（二）专科护理质量指标 二、护理质量管理措施 （一）完善护理质量评价体系 护理质量评价体系包括护理人员的绩效评价、临床护理活动的质量评价和服务对象对质量评价。建立完善全面、系统、科学的护理评价体系，以持续的护理质量改进为主线，建立科内护理质量与科外护理质量评价相结合的机制。（二）不断完善护理各项规章制度、操作常规、质量标准 充分发挥护理质量管理小组的作用，明确小组成员的分工及职责，结合三级、二级护理质量检查存在问题，不断修订、完善和补充各项质量管理制度、工作流程及各项护理质量考核标准，为护理人员提供工作标准和指南。 （三）以人为本，加强护理质量内涵管理 以患者为中心，真正做到一切有利于患者，有利于手术医生，贯彻以人为本的服务理念，把手术患者的心理需求及手术医生的操作需要融入到护理质量管理中。从护士做了什么转向手术患者及手术医生得到了什么，从患者及手术医生的角度评价护理质量，把患者及手术医生的满意度作为评价护理质量的主要指标。 （四）突出重点，注重持续质量改进 1、突出“以人为本，视手术患者及手术医生为顾客”的服务理念，始终关注手术患者及手术医生的需求，以改进服务质量为重点，注重对患者满意度的检查及评价，注重手术患者及手术医生的沟通与交流，把手术患者及手术医生的满意作为评价护理质量的最高标准。 （五）人人参与护理质量管理
手术室护理质量控制总结 手术室护理质量控制总结 手术室护理质量控制总结 篇一: 201X年护理质量控制工作总结 201X年护理质量控制工作总结质量是医院管理的核心和重点，201X年是贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”活动之年。以“医疗质量万里行”为契机，为进一步提高护理质量，保障护理安全，护理部做了大量细致的工作。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的《医疗护理质量管理标准》，对我院三级护理质控组分组名称进行修改;原质量安全组、病房管理组、护理记录组、消毒隔离组、三基三严组分别修改为基础护理质量控制组、病区管理质量控制组、护理文件质量控制组、专科护理质量控制组、护理管理质量控制组。根据工作需要，护理质量管理委员会部分人员进行调整。护理部根据内蒙古自治区卫生厅下发的《临床护理质量管理规范》一书，结合我院情况，对护理质量考核标准进行修改，并编写《护理质量管理手册》。护理部每月召开质量控制分析会议，组织各质控组长对各项护理质量进行讲评并针对出现的问题进行整改。三级护理质控组针对存在的问题做到每月有纵向反馈，季度有横向分析的全面质控汇总。将月查反馈表发至科室，护士长针对科室存在问题，组织科内人员学习，及时整改。季度反馈表一式两份返回科室及护理部存档。具体总结如下: 一、细细研读标准，合理质量控制。继续本着“一切以病人为中心的服务理念，从满足病人需求的角度出发，结合临床实际工作，细细研读质量考核标准。做到合理质量控制，护士长严把质量关，做好科内?、?级质量控制工作。 二、强化质量安全意识，提高护理质量。
1、对全院护理工作的各个环节进行质量控制和风险监控，尤其是重点部门，重点人群、重点时段;要求护理人员严格执行核心制度;对护理质量逐级进行控制。达到及时发现问题，认识问题、解决问题 的目的，加大处罚力度。执行《护理人员考核标准、处罚细则及补充规定》，做到质量控制有章可循。 2、加强了对低年资护士、见习护士、护工的培训并考核。按照《合同制护士、见习护士、护工管理办法》规范对她们的管理，以确保 年轻护理工作者的工作效率及督查工作的实施。 三、以护理质量考核标准，规范临床护理工作，确保护理安全。 1、基础护理质量控制组，按照护理质量安全评分标准及基础护理 质量评分标准对临床护理工作进行检查和督导。加大对急、危、重症患者的质量安全检查力度，针对检查中存在的问题，进行分析，并提 出整改措施。每月将质控反馈单返回科室存档。全年一级护理病人总 数59240人，护理合格率9 8.2 % ;危重病人护理合格率9 9.6 %;急救物品、药品、器材设备完好率 100%;基础护理合格率 100%;院内褥疮发生率为“0”;无一例护理并发症发生。全年扣罚57人，合计金额: 1360元。 2、加强了低年资护士的培训及考核力度，操作前注重对患者的评估，操作中注重与患者的沟通，操作后注重效果评价，使整个护理过程更加人性化。全年各级各类护理人员进行了 28次考核，涉及1164人次，平均得分8 4.8分，未及格的200人经补考后全部合格，三基三严考核合格率 为100%。全年扣罚152人，合计金额3770元。
手术室护理质量管理与监测 1、工作流程合理，符合院感控制要求 (1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则 (2) 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录，并有改进措施 (3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范 (4) 遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施 (5) 有医疗废弃物处理的规范与流程 护理主要检查点： （1）有限制区、半限制区和非限制区，有区域标识 （2）消毒隔离质量标准（或手术室感染预防与控制评分标准）每月有检查记录及改进措施。空气细菌培养监测有记录。 （3）如果器械在手术室清洗检查手术器械的清洁、消毒及灭菌程序。由供应室集中处理器械的手术室，应检查医疗设备和无菌物品存放的管理制度及落实情况。 （4）外科手消毒：随机抽考护士一名 （5）医疗废弃物分类处置。 2、制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规 （1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责 （2）有手术室各级岗位准入制度、培训内容 （3）执行《手术安全核查》制度并有记录 （4）有手术患者标本管理制度、实施记录 （5）建立并实施手术中安全用药制度 （6）建立并实施手术物品清点制度 （7）有手术患者交接、核查护理记录 护理主要检查点： 工作流程：外来器械管理流程 岗位职责：洗手护士职责、巡回护士职责 （1）工作制度：如参观制度、人员着装管理制度、手术安排制度、高值耗材管理制度 （2）岗位准入制度：护士分阶段培训内容与考核项目 （3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资质、签名等内容 （4）标本存放处设有标本登记本，有标本送检者签名 （5）药物：有制度并落实（注：很多医院术中药物由麻醉科管理） （6）手术物品清点有制度，查看落实情况
___ 医院手术室感染管理质量督查表 检查人：检查时间：消科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度制度每缺一项分81并落实到管理无责任人参与手术及器械消毒的工作人员应掌握5 提问不清楚2 械消毒及个人防护知布局合理建筑符合功能流程和洁污分开现场查看分区不合理分6 要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域3措施不到位有实际屏障，标志明接送病人的平车定拖鞋应每日清洗消毒4一项不合要求4消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁 接送隔离病人专车专用，用后严格消每周有固定卫生日，手术间每日清洗或5一处不合要求表面光滑天花板墙壁地面无裂隙毒5 无积手术器械一用一灭菌，缝针、刀片、缝线6实地查看，一项不符6严禁用戊二醛浸发现无菌物品过期无菌物品标识规范，专柜放置，按灭菌日包87未专柜放置及有效时限依次排列，无过期 未注明打开时间无菌纱布、无菌棉球，一经打开，保存时分，过68小不应超2询问与实地查看，一项不符麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的5 9 品应一用一消现场抽查大、中、小手术器械包件（科包、产科包等），观察器械包的大小、10 8现场查看，一项不符包装、包内所有器械的清洗质量、包内卡是否符合要连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机5道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥不冲洗、不消毒各11 严格限制手术室内人员，有皮肤感染者实地查看，违反规定/5 严格限制手术室内人员得参加手术室工作。12 次数量2配备内镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合现场查看，一项不合要求扣8 13 《内镜清洗消毒技术操作规范》分1实地检查，发现违规一例扣医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋，5 14 戴帽子、口罩；离开手术室必须更换外出衣分可编辑范考核医护人员各一人，一人6 15严格执行医务人员手卫生规合格感染性医疗废物置于医疗废物分类收集锐医疗废物不分类6损伤性医疗废物置于锐器置用黄色袋中处置不规范器盒中，外加黄色塑料16 分，无标识装放不规范2医疗废物装放不超过容器3/，标识封分12 2 履行医疗废物交接签字手续登记不规范扣分
手术室护理质控的方法与体会 发表时间：2012-03-16T09:32:56.067Z 来源：《中外健康文摘》2011年第48期供稿作者：陈香 [导读] 手术室护理质量大大提高，杜绝了护理隐患的发生。 陈香（江苏省无锡市第二人民医院手术室 214002） 【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）48-0358-01 【摘要】目的提高手术室护理质量。方法手术室护理质控小组分消毒隔离组，急救药品器材组、护理记录单书写组、护理安全组，护理质量管理组。结果手术室护理质量大大提高，杜绝了护理隐患的发生。 【关键词】护理质控 我院是一所综合性教学医院，手术科室多，工作量大。手术室护理质量管理的好坏，直接影响手术及患者的安危，它是手术室护理质量的核心。因此，我科对手术室护理质量的管理进行了创新，对各项规章制度给予了完善，使手术室质量管理工作取得满意效果。现将我科护理质控的方法与体会总结如下： 1 方法 1.1手术室护理质控小组 将本科10名主管护师分成5个小组，即消毒隔离组、急救药品器材组、术中护理记录单书写组、护理安全组、护理质量管理组。每组2人任正副组长，各自完成自己的分工职责。护士长负责全面管理督导。 1.2手术室护理质控方法 每月按护理质控标准对手术室进行一次全面质量检查并评分记录，分析并提出整改措施，进行质控效果评价。 1.2.1消毒隔离组 物品消毒灭菌符合要求，灭菌合格率100%。手术间处理符合要求。各种培养结果符合要求，无菌切开口感染率＜0.5%。一次性用物处理符合要求，严格执行一人一针一管一灭菌制度。垃圾分类放置。 1.2.2急救药品器材组 抢救药品器材定品种、数量、编号、位置、定人定期检查，配备齐全，性能良好。急救药品无过期、沉淀、变质，不同剂量、剂型应分别放置。中心吸引器性能完好。氧气湿化瓶周期消毒到位。根据规范化科室建设要求备有急救包。 1.2.3术中护理记录单书写组 手术护理记录单填写要求楣栏齐全，字迹清晰整齐。记录及时、准确、完整、各项记录无遗漏。参加手术人员签名规范、修改规范。 1.2.4护理安全组 护理安全管理制度（查对、消毒隔离、交接班、安全防护制度）执行到位。病人安全，各种仪器设备使用安全，精密仪器和腔镜器械的保养及管理要做到四有：有专人管理保养、有操作规程、有维修保养记录、有使用登记。气体使用安全，有专人管理有使用及更换登记。手术标本送检按照操作流程进行，严格把关。 1.2.5护理质量管理组 各级人员的业务培训考核及实习同学的带教工作要落实到位，专业操作合格（合格分≥90分）。服务规范要达标，择期手术访视率 ≥95%，术中沟通到位率≥98%，术后病人满意率≥90%。器械敷料专人管理，定期保养、无积灰。植入性材料严格把关，有章可循。 1.3手术室护理质控结果 手术室护理质量大大提高，杜绝了护理隐患的发生。 1.4手术室质控标准 见上级部门颁布的“规范”、“要求”、“通知”及手术室“职责”、“制度”、“要求”等。 2 体会 2.1加强了工作责任心 建立规范的操作流程及管理制度，以强化个人的质量意识，把隐患能够及时地消灭在萌芽状态。由主管护师组成的质控小组人员通过言传身教，把自己多年的经验体会传授给年轻护士。护士的爱心、耐心、细心、责任心和奉献精神是保证手术顺利完成的前提。 2.2有效地控制夜间及节假日护理工作的薄弱环节 夜间及节假日护士值班人员少，急诊危重患者的抢救工作较忙，此期间是薄弱环节，而主管护师具有丰富的临床经验，工作有条不紊，能够保证优质高效的护理质量。 2.3转变观念，服务态度明显改善 在整个手术过程中给予人性化服务，进行有效沟通，护理质量明显提高，赢得了患者及医生的好评。护士人人关心医院发展，人人关心科室荣誉，使压力变成动力，人人争当服务先锋，以全新的护理理念为患者提供优质服务。 2.4提高了护士长的工作质量和效率 实施主管护师负责制，使各项工作分工明确，责任到人，使护士长工作更具有计划性、条理性、科学性，护理质量得到了显著提高。 手术室的护理管理是一项艰巨的工作，必须从思想上高度重视，行动上全面落实各项管理措施。由于我科充分调动了主管护师的积极性与监控作用，做到防患于未然，有助于进一步协助护士长搞好科室质量管理，有效地提高了全科护理质量。
【仅供参考】 手术室护理质控计划例文 部门：_________ 姓名：_________ ____年___月___日 （此文内容仅供参考，可自行修改） 第1 页共5 页
手术室护理质控计划例文 一、指导思想 以科学发展观为指导，牢牢围绕“改革护理模式，履行护理职责，提供优质护理服务，进步护理水平”的工作宗旨，依照《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》，为手术患者及家属提供围手术期的优质护理服务，保障手术患者的手术安全，增进护患和谐。 二、工作目标 改变全体护理人员的服务理念，充分调动全科护士的积极性，从手术患者及手术医生的实际需求出发，创新服务举措，重视服务效果，实现患者满意、医生满意，家属满意及上级领导满意。 三、工作任务 (一) 成立手术室优质护理服务督导小组 组长：贾艳玲 组员：常云霞刘文玲李丽丽潘颖 (二) 落实工作重点：根据手术室的护理特点，在实行优质护理服务的过程中，应做到：五个加强，五个确保。既要做好与手术医生的满意协作，又要做好与手术患者的服务，充分发挥手术室护理工作在保障手术患者安全，增进手术患者的快速康复等方面的重要作用，有效规避护理纠纷的发生，争取使手术患者及手术医生的满意率保持在99%以上。 1、加强术前访视力度，做到三落实，确保病人安全进到手术室。 (1) 护士与时间上的落实：在护士配备上严格依照手术床与护士之比，即1:3的比例配备。当第二天手术安排出来后，护士便于当日下午深入病房与手术患者交谈，若巡回护士因手术未结束或托台太晚，可由 第 2 页共 5 页
该台手术的洗手护士或护士长完成此项工作，真正做到人员上的落实。时间上：按照常规手术上午12:00之前把第二天的手术安排完成之后护士即可在手术前一天下午对患者进行访视，每次10—20分钟，真正做到时间上的落实。 (2) 内容上的落实：在术前访视过程中应做到认真搜集主、客观资料，认真进行评估，告知术前访视的意义：讲明需要做的准备;具体讲授进入手术室后要做什么操作，让患者心中有数;提示手术后患者应当做什么，如何做。 (3) 效果上的落实：采取边做边问，一问一答的方式，巩固落实 让患者及家属要掌握的内容，告知明天手术应该做什么，应如何配合，对儿童和老年患者，要让家长和家属了解重点把握的相关知识。 2、加强护理配合质量的进步，做到三坚持，确保手术室内的安全。 (1) 考核制度的落实：根据护理部的考评标准，结合我科的工作 特点，制定手术室护士的考核细则，在考核中认真检查指导及时发现问题，以确保护理质量的持续改进。 (2) 坚持每月质量分析会的落实：通过质量分析会，查找出质量问题，提出安全质量的隐患及改进措施，加强全体护士的责任心和使命感，强化医护之间的沟通。 3、加强手术环境的管理，确保为患者提供安全的手术环境。 (1) 严格执行参观制度，保持良好的秩序，室内禁止高声交谈，为患者提供安全、轻松的医治环境。 (2) 把好物品进出关，使手术室物品管理规范有序，并要定期检测报告，确保手术用物的安全使用。 (3) 把好清洁消毒灭菌关，加强落实保洁制度，做到分工协作，责 第 3 页共 5 页
手术室护理质量管理 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
手术室护理质量管理 手术室是为患者进行手术诊断，手术治疗以及担负抢救任务的重要科室。手术室护理工作质量好坏将影响着医疗质量和病人的安危。因此，手术室必须有严密的护理知识，健全的制度和严格的无菌技术，才能高标准地完成日益复杂的手术任务。我院手术室是一个综合性手术科，每日除完成各科择期手术外，还要应付各种类型的急诊手术，参加手术人员，实习、进修、参观人员多，手术器械繁杂。 怎样才能高质量高水平地把好关，主要是抓好以下几个方面。1无菌技术 无菌技术是手术室工作质量的重点，也是手术室感染中的关键，关系到手术切口的感染和病人术后愈合的情况，它主要包括几个方面即手术室（手术室洁净度、空气和手消毒及细菌培养监测、污染性手术后处理），手术物品的消毒灭菌，术中配合的无菌技术操作。 手术室工作质量控制：要求控感护士每月必须完成空气培养，手培养以及物品培养，并且记录培养结果，每季度做一次紫外线监测。每日进行紫外线照射消毒，感染性手术后手术间及时消毒处理以防止因空气的传播或污染器械、物品后再使用而导致交叉感染，如乙肝、癌肿、伤寒、结核绿脓杆菌感染的病人用过的手术器械应先用消毒液浸泡后再处理，手术间门、窗、
桌、床踏凳等，手术室空气培养细菌总数不得超过 200cpu/m3，定期对各种消毒（灭菌）后物品进行抽样细菌培养，如化学消毒剂、高压消毒物品、护士长可根据监测所提供的数据，认真总结消毒灭菌和清洁卫生质量，对出现的问题应分析原因制订改进措施，并督导全体人员执行。 手术物品消毒灭菌的：对已消毒灭菌的物品，每周清整一次，过期器械、敷料应重新消毒灭菌，熏蒸消毒物品由器械班每日检查、添加更换、订出各类物品消毒更换日期，落实执行者。 手卫生：严格执行手卫生规范，认真做好手卫生。用最简单有效的方法减少交叉感染的机会。 无菌操作技术的：手术室工作人员的每一举动，即从入手术室至手消毒到手术台的每一操作环节稍有疏忽都可导致无菌技术的失败，造成手术感染，而对无菌技术的认真操作必须依靠全体医生、护士共同完成。 2器械保管及维护情况 一般器械由专人保管，定期保养，精密仪器定位、定人专管，采用登记本，由使用者签名，消耗性敷料定人负责，及时制作补充。
四、手术室质量控制容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超围执业。 (4)无虚假、医疗广告。 (5)根据手术间配备足够数量的手术室护士。 (6)在一切医疗行为中无收受红包。 (7)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责,手术室核心制度重点是:人员进出管理制度(参观制度等:消毒隔离制度;查对制度;病人安全管理制度(包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等;标本处制度;手术器械管理制度交接班制度;感染手术管理制度;接台手术管理制度;手术登记记录制度;其他还包括手术分级制度;分级护理制度;病例书写基本规管理制度:临床用血审核制度;交接班制度:差错事故登记报告制度:手术器械及物品借用制度:职业安全防护制度;物品进出和管理制度:仪器管理制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点
是《中华人名国执业医师法》、《中华人民国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民国护士管理办法》、以及《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医护人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相 关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)制度有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有停水停电。紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处预案,并定期进行模拟演练。(2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 （二）患者服务与持续改进