胃肠外营养液的合理利用
胃肠外营养（又称静脉营养）：胃肠外营养的进展是现代医学的重要进步，是通过周围静脉或中心静脉输入能量及各类营养素的一种营养支持方式，它与一样临床上经常使用的静脉补液有全然的区别，静脉输液除供给液体外，只能供给一小部份热能和部份电解质，而胃肠外营养能够依照病人的需要输入病人所需的全数营养物质，包括热能、氨基酸、脂肪、各类维生素、电解质和微量元素。胃肠外营养不受病人食欲和消化功能的阻碍，在病人不能进食，没有消化酶的参与下，仍能使患者取得其所需的全数营养物质。是抢救重危病人的有效方法之一。要紧适用于不能经口或鼻饲摄取食物者如肠阻塞、坏死性胰腺炎、消化道病等；因消化或吸收障碍无法通过胃肠系统获取营养时，如严峻胃肠水肿、吸收不良综合征；超高代谢致营养不足，如严峻烧伤、创伤；严峻营养缺乏而需手术者和需特殊营养配方者。
在具体实施中可分为部份肠外营养（PPN）和全胃肠外营养（TPN）二种，部份肠外营养主若是经肠营养摄入不足的一种补充，全胃肠外营养亦称全静脉营养，其提供的热能和营养素可知足生长和代谢的需要。如处置得好需要时可长期利用达数年。①部份肠外营养（PPN）；又称低热量肠外营养，依照患者经肠营养不足的具体需要，经周围静脉补充水解蛋白、氨基酸、葡萄糖及电解质，需要时还可另再经一周围静脉补充脂肪乳剂及维生素，由于此种方式只能提供部份的营养素需要，一样经常使用于无严峻低蛋白血症，基础营养状况尚可的病，人，经常使用的营养液有复方氨基酸、5～10％葡萄糖电解质和10～20％的脂肪乳剂或单输等渗氨基酸。②全胃肠外营养（TPN）：可分由中心静脉输入含必然浓度的氨基酸（％），葡萄糖（25％）、电解质、微量元素和维生素的标准中心静脉营养的葡萄糖系统和经周围静脉输入氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素和维生素混合液及以另一线输乳化脂肪的脂肪系统，此二系统各有利弊，可由依照病人具体情形来选定。
全胃肠外营养利用技术比较复杂，要求严格，在利用前及利用进程中要对病人进行周密细致的全面临床观看和实验室监测，除每日记录出入液量，注意全身反映外，还应观看血常规、电解质、血糖、氧分压、血浆蛋白、尿糖、酮体及尿生化等情形，要依照病人体内代谢的动态转变及时调整营养液配方，避免发生并发症，在操作进程中要严格消毒，爱惜好输入导管，做好导管的、避免感染、避免导管拔出，导管进入静脉处的敷料每24小时应改换1次，改换时严格按无菌操作程序处置，注意观看换下的敷料有无异样情形，留置的导管只能专作输入营养液的入口，不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途。患者静脉输入
营养液后如有发烧反映，应当即查明缘故。如系营养液或导管感染所致，应当即停止输入拨去导管并给以相应的抗感染和其他抢救方法。由于胃肠外营养的营养液是随血液直接进入机体组织和器官，因此对其质量要求十分严格，其所供的热能要紧以葡萄糖和乳化脂肪供给，氮源由氨基酸供给，各类氨基酸之间的配比组成要适当，氮热之比，一样以150——200kcal：1g氮为妥。
全胃肠外营养液用法用量（1）末梢肠外营养：通常应用的溶液是：含氨基酸%～%，葡萄糖5%～10%，并有维持量的电解质、维生素和微量元素。所需热量要由同时给予的脂肪乳剂提供。患者短时间（7～10d）营养支持用。每日须输入液量2～3L。其要紧归并症是血栓静脉炎。（2）中心静脉营养：溶液由高渗葡萄糖（50%～70%）和等量氨基酸溶液和适量电解质、微量元素和维生素等配制而成，作长期营养支持用。一样患者每日～kg(35～45kcal/kg)有严峻分解代谢谢的患者每日kg（80kcal/kg）。长期给予TPN溶液会引发必需脂肪酸缺乏，应补充脂肪乳剂。预防量为使脂肪产热量占总热量的3%～5%，医治量为8%～10%。TPN 溶液中所含葡萄糖量大，且是高渗性的，应缓慢滴注至中心静脉使之迅速稀释。停止滴注前1～1．5h即应慢慢减量，以幸免显现低血糖症。此症由滴注葡萄糖引发的胰岛素反映所诱发，如需当即停止滴注，应静滴10%葡萄糖注射液1～2h。经静脉插管引发脓毒症是要紧并发症，当发烧24h又无其他缘故时，应考虑到这一点，并开始利用抗生素医治。滴注过快可显现高血糖症、糖尿和最终致使失水和渗透性利尿。药理作用全胃肠外营养液供不能进食和因吸收功能不良的患者利用，以维持正常营养状态或补偿失去的营养素。一样分为末梢肠外营养和中心静脉营养。适应症不良反映制剂注意事项
胃肠外营养（TPN）分为二类：一是作为营养支持，针对一些不能进食、不想进食、不许诺进食、进食不足的病人；另一类是作为医治的重要手腕，指术后胃肠道需要休息、减少胃肠道消化液分泌的病人，从而可增进胃肠道貌伤口愈合和炎症消退。TPN能使病人不需要经消化即能取得营养，是医治危重病人的重要方法。
一、输入途径：分中心静脉输入和周围静脉输入二种。由于从周围静脉输入有一定的局限性，因而临床以中心静脉输入为多。
二、输注的注意事项：
1、根据计划应用输入方法，将一天的营养液在于4小时内按时按量输入，防止过快和过慢。过快可出现高糖高渗性酮性昏迷，高渗性利尿，过慢则不能按时将全天的液量输入，达不到病人每日热量的要求，包括对电解质方面的要求。时快时慢可使能量利用受到影响。
采用3L营养袋输注，应用输液泵使营养液均匀恒速地持续输入。
2、配制好的营养液尽量及时输注，如不能及时输注，要求保存于40C的冰箱内，但混合液不宜长时间保存，以免储存温度影响其稳定性，制好的营养液在室温`150-240的条件下，24-48小时内使用，严禁加热使用。
3、营养液输注通道，严禁输入其它药物，以免影响营养液的稳定性。
4、严格无菌操作，避免感染。深静脉穿刺管可用无菌纱块或一次性透明敷料覆盖，要定时更换，保持局部清洁干燥
全肠外营养液是经静脉途径供给病人所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等。将上述各类营养成份混合以后同时输入，在混合进程、储藏进程中，使各类营养成份相对原先的单一制剂稳固性有所下降，使患者实际输入的营养成份含量达不到要求，乃至这些不稳固的营养成份发生某些物理化学转变以后，会对患者的躯体造成损害，乃至要挟生命。为此本文对阻碍肠外营养液的各类不稳固阻碍因素进行分析，总结维持肠外营养液的有效性、平安性、稳固性应该采取的方法，确信肠外营养液处方组分合理化的设计和标准化的配置。
1 阻碍肠外营养液稳固性的因素和应采取的处方设计
脂肪乳的不稳固性
脂肪乳是人们采纳乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中组成的两相体系。油滴的粒径一样操纵在到1μm，以接近人体液中乳糜微粒的大小。人肺部的微血管直径大约是5μm，若是油滴的粒径超过5μm，油滴容易停留在这些部位，造成患者的肺部栓塞。因此各国药典对静脉用脂肪乳的粒径均有严格规定。2005年中国药典规定静脉用乳状液型注射液中乳滴的粒度90%应在1μm以下，不得有大于5μm的乳滴。美国32版药典规定乳滴粒径>5μm的比例（the volume-weighted percentage of fat greater than 5μm，PFAT5）不得超过%。此刻市售的脂肪乳产品一样选用卵磷脂作为乳化剂。卵磷脂分子紧密地排布在油滴与水相的界面上，阻止了油滴的直接接触。而且由于磷脂分子的电离和吸附作用，使油水界面上带有必然量的负电荷，由于静电吸引，那个负电荷层外又吸引着一层正离子，油水界面上形成了
一个双电层。从油相表面到水相存在着电位差ζ，那个电位差使油滴之间彼此排斥，电位差越大，排斥力越大，油滴越稳固。因此脂肪乳一样是比较稳固的产品，贮存期一样在2年左右。可将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴彼此融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此称为脂肪乳的“破乳”。由于“破乳”不仅使患者不能专门好的利用脂肪酸，还可能损害其健康，因此近来美国药典对通过药师混合后营养液中油滴的直径将作出限定1，PFAT5范围可能在～%之间。美国药典还规定脂肪乳油滴的粒径一样不能为肉眼所观测，而需要运用激光散射法、光子相关性光谱法、光衰减法等特殊方式来检测。
肉眼可见的脂肪乳失稳定的现象可分为两种，一种是营养液上表面形成半透明的乳化层。乳化层内聚集着油滴，但油滴由于表面的卵磷脂层还未发生融合，摇匀以后还能够使用。但乳化层的油滴密度大，容易发生碰撞融合，油滴的粒径将不断增大直到析出黄色的油滴，进而发生油水分层，这时的变化即是不可逆的。影响脂肪乳剂稳定性的因素有以下几个方面。
1.1.1 pH值
实验证明，随着pH值的降低，ζ电位将慢慢减小，乳剂将趋于不稳固。一样市售的葡萄糖输液都属于酸性溶液，药典规定葡萄糖溶液的pH值规定在到，但厂家不同、批号不同，葡萄糖输液的pH值存在不同，因此肠外营养液中葡萄糖输液的来源、浓度和体积将对脂肪乳的稳固性造成阻碍。另外，氨基酸溶液及其他电解质溶液的pH值也会对营养液的pH值造成阻碍。另外，加入液体总量应不小于1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为0～23%，有利于混合液的稳固。
氨基酸溶液
氨基酸溶液对脂肪乳剂的阻碍较为复杂，不能一概而论。由于氨基酸分子是两性分子，具有必然的缓冲作用，因此对脂肪乳剂有必然的爱惜作用。但由于各厂家氨基酸输液所含的氨基酸种类不同，其缓冲能力不同，因此无法判定氨基酸溶液对营养液的作用。
电解质
阳离子在必然浓度范围内将阻碍脂肪乳的稳固性，尤其是多价的金属离子。一样价数越高，对脂肪乳的“破乳”作用越大。因此3价的阳离子如Fe3＋比2价的阳离子如钙离子和镁离子的作用要强。尽管1价的金属离子作用较弱，但如果是达到必然高的浓度，也会产生“破乳”的作用。但一样成年人天天所需要摄入的1价离子和2价离子的量还达不到“破乳”的浓度范围。
脂肪乳脂肪酸的种类
此刻市售脂肪乳常见的有两种，一种是长链脂肪酸脂肪乳（LCT），一种是中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）。有实验发觉，用一样的营养液处方，但别离选用一样体积一样浓度的LCT和LCT/MCT配成营养液，LCT/MCT配成的营养液稳固性要强于前者配制出的营养液。可能是因为，LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径本来较小的缘故。
阻碍脂肪乳脂质过氧化的因素
脂肪乳的脂质过氧化也是脂肪乳不稳固的一个方面。脂质过氧化会加重受到创伤等处于应激状态的患者组织破坏、炎症反映及免疫系统破坏的发生，进而阻碍肺、肝脏、心脏和肾脏功能。某些脂肪乳内本身添加维生素E等抗氧化剂，或营养液中含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化发生。
维持脂肪乳稳固性应采取的方法和处方设计
注意pH值
要注意加入到营养液中的输液产品的pH值，有条件的话，要对每一批次的各类输液产品尤其是葡萄糖溶液进行pH测定，并作记录，综合考虑在混合进程中及输液产品混合以后营养液的pH值，不要让pH值过小，以避免阻碍脂肪乳的稳固性。如无法做到，最少在配制进程中，要注意不要将葡萄糖溶液与脂肪乳溶液直接混合，以避免酸性的葡萄糖溶液直接“破乳”。
注意电解质
要注意营养液中电解质的浓度，尤其是多价金属离子的浓度，不要超过临界范围。一样操纵阳离子浓度小于150mmol/L，镁离子浓度小于L，该离子浓度小于L。不要将浓盐（10% NaCl溶液）与脂肪乳直接混合。
注意脂肪乳的成份
经济条件许可的情形下，优先选用中长链脂肪酸脂肪乳及含有维生素E的脂肪乳剂。
2 药物配伍不妥，会产生沉淀（晶体小微粒）
当不相容的各类盐类相混合，会产生不溶性的固体小颗粒，若是直径超过5～7μm，而进入中枢循环，将对患者的生命组成要挟。
磷酸钙沉淀的生成
钙和磷均是人体天天必需摄入的元素，因此营养液中通常要加入这两种成份。但磷酸氢钙（CaHPO4）却是最危险的结晶性沉淀，这种沉淀的生成会致使输入营养液的患者发生间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭进而要挟生命。美国已有数例患者由于输入产生了磷酸氢钙的沉淀的营养液而死亡1。磷酸氢钙的沉淀的生成固然与营养液中的浓度有关，还与pH值和温度有关，一样，pH值越高，温度越高，越易生成磷酸氢钙沉淀。另外，与配制营养液时的混合顺序也有关系。一样来讲，应该在先加入磷酸根，钙在混合顺序的末尾加入，能减少沉淀产生的概率。另外，氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉淀。磷酸氢钙沉淀的形成
碳酸钙沉淀的生成
有时在纠正患者的酸碱失衡时，选用碳酸氢盐。但碳酸氢盐容易与钙离子反映产生不溶
的碳酸钙沉淀。
草酸钙沉淀的生成
当大剂量利用维生素C时，容易与钙离子产生草酸钙沉淀，因为维生素C的性质极不稳固，在营养液中容易降解产生草酸。而草酸根与钙离子容易产生草酸钙的沉淀。
幸免产生沉淀应采取的方法和处方设计
为了幸免产生沉淀，要注意各类营养成份的配伍，容易产生沉淀的要分开输注，或选用替代品。营养液中有必然浓度的钙离子存在时，在需要大剂量的输入维生素C时，维生素C应单独输注，尽可能不要加入胃肠外营养液中；在选用碱化试剂时，能够用醋酸钾或醋酸钠来代替碳酸氢钠。
如果营养液中容易产生沉淀的物质同时出现，一定要注意各种成分的体积和浓度，不仅仅是最终体积和浓度，还要注意在配制过程中的浓度，例如要严格注意在加入钙离子时营养液的体积和磷酸根的浓度。
在配置胃肠外营养液时应注意混合的顺序，例如为避免产生磷酸氢钙沉淀，在混合时，要先加入磷酸根；混合顺序的末尾加入碳酸根。
为避免磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙；选用磷制剂，也最好选用有机磷制剂。
在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。但肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀，所以最好还是要使用在线过滤器。
3 维生素的降解
维生素C的降解
维生素C在营养液成份中属于极不稳固的一个元素，它极易氧化，一样在混合以后几分钟之内就损失10～30%，并随着时刻的推移含量持续的下降。下降的速度受到多种因素的阻碍。
营养液包装材料对维生素C稳固性的阻碍
此刻营养液的包装材料聚氯乙烯（PVC），聚乙烯醋酸酯（EVA）及多层袋（一样是由三层EVA/EVOH材料组成）。有研究发觉，当把必然量的多种维生素和微量元素的溶液加入到别离装有相同配比的2500ml的营养液（碳水化合物1200kcal，脂肪950kcal，氨基酸380kcal）的EVA袋和多层袋中，维生素C在多层袋中的半衰期是4℃小时，21℃小时，40℃小时；在EVA袋中的半衰期是4℃小时，21℃小时，40℃小时。由此可见，维生素C在多层袋中要比在一般的EVA和PVC袋中要稳固，因为EVA袋对空气的透过率比多层袋大，维生素C在EVA袋中的氧化速度也相对要快。
容器中残余空气的阻碍
在将营养液混合完成以后，袋内残余的空气中的氧气将对维生素C起氧化作用。一样氨基酸输液和脂肪乳输液的输液瓶中充填了氮气或抽真空，但大部份葡萄糖输液、电解质输液的输液瓶中也会残余空气，还有配制进程中引入的气体，这些气体都将阻碍维生素C的稳固性。
营养液组分中的还原性物质对维生素C的阻碍
某些氨基酸输液产品中含有焦亚硫酸钠等还原性物质，某些氨基酸例如半胱氨酸自身具有还原性，某些脂肪乳组分中含有维生素E，这一些物质会与维生素C竞争与氧气反映，因此对维生素C会具有必然的爱惜作用。
pH值的阻碍
维生素C的初始降解产物是DHAA，DHAA一样不稳固，仍会以氧化或水解的方式继续降解。DHAA对pH值较为灵敏，实验证明，当营养液的pH值在～范围时，当pH值越接近7，DHAA的降解速度越大。
维生素B1的还原
维生素B1的还原与维生素C的还原一样都是令人关注的问题。比较容易引发维生素还原的物质是某些氨基酸输液产品中的还原性爱惜剂偏亚硫酸钠。还原的速度取决于偏亚硫酸盐的浓度和pH值，pH值上升到6时，反映速度最大。
维生素的光降解
维生素A的降解途径是光分解而维生素E是光氧化途径。有人研究了在光照下，营养液输注进程中脂肪乳和营养袋的类型对两种维生素光降解的阻碍。实验发觉，维生素A在输注进程中迅速降解，6小时内损失了80%，而脂肪乳的光爱惜作用不明显，而维生素E在EVA袋中的降解作用也很明显，但多层袋却能够对维生素E的光氧化作用起到明显的抑制作用。
又有实验研究了维生素A、维生素E、维生素K1在营养液中，脂肪乳存在与否、微量元素存在与否、在玻璃容器中、单层或多层塑料袋中稳定性。发现这3种维生素在黑暗条件下储存20天，不论在4℃或室温下，这些维生素都很稳固，以上条件对维生素的稳固性没有阻碍。但暴露在日光下时，观看3小时后，维生素A的损失率是100%，维生素K1损失率50%，维生素E在暴露12小时以后，浓度没有转变。
已有实验证明光照可以加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸的降解，其中维生素A最为敏感，其次是维生素B2。在光源中，含紫外线的阳光的光降解作用较强，而人工光源作用较弱，所以储存过程和输注过程尤其要避免阳光的直射。
减少维生素降解的方法和处方设计
为最大程度的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反映，在配制完成以后，要排尽营养袋中残余的空气。
为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。
有条件的话，选用多层的营养袋。
加入了维生素的营养液在24小时内必须使用，或是在使用前24小时内再加入维生素。
4 微量元素的稳固性
随着贮藏时刻的推移，微量元素中锌、铜、锰的含量将下降，温度越高，这种下降速度越快。而输液装置中的某些成份会进入到营养液中来，如硼（Boron）、铝（Al）、钒（V）、钛（Ti）、钯（Ba）、锶（Sr）和钴（CO）。
有人在混合了微量元素与乐凡命氨基酸溶液的营养液中发现了硫化铜沉淀，可能是与氨基酸溶液中的半胱氨酸反应的结果。
当溶液当pH值较低，而维生素C或还原性物质的含量较高时，可溶性的以离子形式存在的硒容易被还原成不溶性的元素硒，形成沉淀。有人在Ph<，维生素C的含量低至100mg/L 的营养液中发现了硒沉淀。
5 包装材料对有效成份的吸附
包装袋对药物的吸附：此刻较常利用的输液袋是PVC材质，实验证明，PVC袋对维生素A和胰岛素有较强的吸附作用。将胰岛素加入PVC容器中，3h内下降为原药浓度的88%，48小时下降为65%，但发觉%生理盐水可略改善这种吸附作用。PVC输液袋对维生素A的吸附性也取决于维生素A的酯形式，一样维生素A醋酸酯在PVC输液袋中的损耗率较大，PVC袋对维生素A棕榈酸酯的吸附不明显9。
6 配置混合顺序
应注意正确的混合配置顺序。钙剂和磷酸盐应别离加入不同的溶液内稀释，以避免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加脂肪乳液体。而且混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报导或验证过。因此，具体步骤一般是将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中；再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸中；将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中；将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中；最后将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中。排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备利用。
总之，影响肠外营养液的因素很多，还存在着很多未知的因素。为了保证病人获得安全有效的治疗，医务人员在全胃肠道营养液的配制过程中和配制完成后以及病人使用前，要严密的观察营养液的稳定性，有条件的可以采取一些质控的手段，配制后储存的时间不宜过长，如果在室温下保存，营养液在混合后24小时内使用，如果再冷藏的条件下储存，在恢复室温后24小时内必须使用。要尽量使用在线过滤器（含脂肪乳的营养液采用μm的滤除气体过滤器，不含脂肪乳的采用μm的滤除气体过滤器）。
因此，为了确保全肠外营养液的安全、有效，药师应该承担职责，仔细的审核好各种营养成分的比例，使处方更加合理、规范。
胃肠外营养的护理
①保证营养液及输注器具清洁无菌；
②营养液中严禁添加其他医治用药；
③操纵输注速度，幸免输注过快引发并发症和造成营养液的浪费；
④高热的护理：肠外营养输注进程中可能显现高热，其缘故可能是营养液产热，也可能是对营养物过敏，还可能是导管感染，需查明缘故给予处置；
⑤导管护理：穿刺插管部位按期消毒、改换敷料，并观看和记录有元红肿感染现象，如有感染应通知医生并拔管，同时管端细菌培育。维持导管通畅，幸免导管扭曲、挤压、输注终止时用肝素稀释液封管，避免血栓形成。
全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)是用完全的营养要素由胃肠外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用。由氨基酸、糖、脂肪、维生素和微量元素等组成。实验研
究和临床应用已证明TPN在纠正氮平稳、加速创伤愈合、提高抗击力方面有重要作用。随着TPN技术的普及和进展，愈来愈多的药师参与此项工作，协同医院完成对病人的营养支持，为保证肠外营养支持的平安、有效、经济发挥重要的作用。本文对药师在全胃肠外营养支持进程中的技术作用进行了介绍和探讨。
1 临床营养状况评定及平安监测
临床营养状况评定
营养状况评定是临床营养支持的基础，它不但能了解患者营养不良的程度，明确是否需要营养支持及程度，而且也是监测治疗效果的手段。正确的营养评定是制定合理肠外营养支持方案的前提，TPN前及期间，需对患者的营养状态做出评定。
营养评定时应注意①所采纳的方式是不是全面反映了病人的营养状况；②所取得的结果可否为制定TPN方案提供全面的、科学的依据，使处方既能知足病人的需求，又能够幸免过量营养。目前经常使用的方式有静态营养评定、动态营养评定、实验营养评定。依据评定的结果，可判定患者的营养状况是轻度、中度或重度营养不良。
临床安全监测
全胃肠外营养期间的安全监测具有重要的临床意义，通过监测可了解TPN的治疗效果，以便及时发现问题并调整治疗方案，使之更合乎病人的需要，提高营养支持的效果。同时，通过监测及时发现、预防和处理可能发生的并发症。在TPN期间，除定期对患者作营养评定外，还要针对TPN可能导致的并发症作一系列监测。
监测的内容包括：①测体温qid；②中心静脉插管后有无并发症；③记录每日出入水量；④对环境空气采样作细菌、霉菌培育，每周1～2次；⑤血常规检查，每周1～2次；⑥一样血糖检查每周2～3次，尿糖每日2～3次，必要时增加监测次数；⑦电解质通常每周监测2次，有明显紊乱时增加次数。微量元素、维生素不列入常规监测；
⑧血脂、肝功能检查每周1～2次；⑨按期检查利用、操作是不是标准。
2 TPN处方的合理设计与配制
静脉营养支持的模式是个体化给药，应依照每一个病人的营养评定及生化检测的结果确信处方，并依照医治成效及时调整。
处方设计
TPN合理处方设计应考虑营养支持必须适应创伤、感染时机体代谢特点，注意以下几点：①蛋白质代谢亢进。②机体、组织利用葡萄糖能力下降，胰岛素的作用明显减弱。③应激机会体所需能量有所增加；④应激机会体蛋白质的合成也是增加的，只是
分解代谢超过合成代谢，表现为负氮平稳。⑤补充谷氨酰胺可降低肠粘膜的通透性，保护肠道粘膜结构，增强粘膜免疫功能，减少肠道细菌易位，可幸免肠源性败血症的发生。
因此，在应用肠外营养时总体上在减少热卡的前提下，首先减少葡萄糖的用量，以脂肪乳提供25?%～40?%的非蛋白热量。同时增加氨基酸的摄入量，使非蛋白质热卡与氮量的比值下降(100kcal:1gN)。在此基础上，计算总热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等的用量及比值。同时考虑各成分的理化性质，配伍禁忌和稳定性等因素。渗透压高出血清渗透压5～6倍时应由中心静脉插管输入。文献提供的标准处方有较大的通用范围可以满足大部分病人的需求，一些高代谢分解或者特殊需求的病人可以根据病情，设计个体化处方。
全静脉营养液的配制
2.2.1 审查处方审查处方目的是确信各营养成份的量及比值是不是合理，有无配伍及稳固性问题，计算出各制剂应加入的量。审查应注意：①计算电解质的量时应考虑氨基酸制剂中已有的离子；②一价阳离子总浓度小于150mmol·L-1，二价阳离子总浓度小于40mml·L-1；③pH值在5～6之间；④总容量大于升；⑤氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比为2∶1∶1，2∶1∶或1∶1∶1；⑥混合液中葡萄糖的最终浓度为10?%～20?%；⑦处方应交替审查。
处方内容可输入计算机，并打印出用于配制的工作单，包括全部产品的名称、批号、用量等，及贴在包装袋上的标签包括病人的姓名、床号、溶液的名称、配制时间、使用方法等。
2.2.2 配制前预备配制前应将所用物品预备齐全，幸免在配制进程中多次走动、取用物品。用于配制的器具、药品在进入配制室之前须作无菌处置，可用70?%的乙醇喷洒或浸泡。检查用于配制的药品有无破损、变质、沉淀等及包装容器有无破损。
2.2.3 配制为取得稳固的全营养液，溶液配制按以下程序：①将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖液中并检查有无沉淀生成；②磷酸加入氨基酸液中；③脂溶性维生素加入脂肪乳中；④将含有添加物的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳别离经包装容器的3个输入口同时注入，不断轻摇使之混匀。取下输液管，密封。肉眼检查有无沉淀等转变。再次复核，无误后交病房利用。取少量样品作卫生学检查。配制好的全营养液应在24 h内利用。
3 并发症的预防及纠正
导管并发症采纳正确的穿刺方式及护理、选用优质导管可明显降低该并发症的产
生。
感染并发症微生物的来源有：①全营养液配制及利用进程中的污染；②输液导管污染；③沿导管窦道、裂隙污染；④病人原有的菌血症；⑤肠道细菌易位。应依照不同的缘故，采取相应的手腕加以预防及纠正。
代谢并发症
3.3.1 糖代谢异样表现为高血糖，低血糖，糖尿和渗透性利尿，常由于葡萄糖总量输入过量或输注速度过快，可因为内源性胰岛素不足或外源性胰岛素未能适量补充及突然停止输注高浓度葡萄糖。血糖太高应及时给胰岛素，一样可从8～10 g葡萄糖加1 u胰岛素开始，以后依照监测血糖、尿糖结果作调整。输液速度维持恒定，不要大幅度改变滴速或突然停输高浓度葡萄糖液。
3.3.2 氨基酸代谢异样：①对高血氨者应测定血氨值，必要时加用精氨酸；②血浆氨基酸不平稳时，针对不同疾病状态利用不同配方的氨基酸制剂。
3.3.3 预防和处置必需脂肪酸缺乏最有效方式是输入脂肪乳。
3.3.4 长期应用TPN易致使低钾、低镁、低磷血症。应周密监测及时补充。代谢性酸中毒是TPN期间较易发生的并发症，预防的方法是减少糖的输入量，必要时给与碳酸氢钠。
3.3.5 微量元素缺乏症、维生素缺乏症、肝胆系统异样、肠道屏障受损是TPN期间可发生的并发症，应增强监测和观看，及时采取预防和纠正方法。
4 全营养液配制室的治理
全胃肠外营养液的制备应按GMP的要求组织实施。
人员教育及培训
对从事全营养液配制的操作人员应进行规范化培训，内容包括：①微生物污染的来源；②干净区设施的装置、清洁和保护，检测仪器的利用和保护，干净室内物料的预备和运输，干净区内的人员行为；③层流台内的工作标准；④无菌技术和无菌混合配制的标准；⑤相容性和稳固性的概念与检查；⑥灭菌产品的计算和术语；⑦处方、标签及文件记录的治理与检查。
管理制度和操作规范的制定与检查
制定相关的制度和操作规范确保按无菌操作技术配制全胃肠外营养液，保证最终产品无菌、无热源、剂量准确。建立最终产品的留样细菌培养监测制度。
仪器设备的管理及洁净区的保洁监测。
最终产品的评估与复核
对制备好的每一个产品进行检查，包括：溶液的颜色和澄明度、有无颗粒，容器是否完整、有无渗漏，容量是否准确。复核最终产品的标签与处方是否一致。
文件记录的管理
5 搜集资料，疗效评判，临床研究
通过总结临床资料，如：饮食史、发病史、原发病医治、体检、实验室检查、营养状况评定、医治方案、持续日期、医治成效、并发症、手术及出院日期、各项费用等，开展TPN临床作用机理研究；评判医治成效；发觉新的适应证；提供更合理的配方，减少并发症。
6 家庭TPN病人的培训
提供正确的配制利用方式及注意事项，减少并发症，保证利用平安。
总之，随着TPN技术适应范围的不断扩大，其安全性也越来越引起人们的重视。药师参与TPN的临床管理与监测，充分发挥技术特长，可以从多方位保证其安全使用，促进临床营养支持技术的发展。因此，药师的技术作用是不可替代的。
一、常用液体： 5%GS，50%GS，10%GS，6%AACo，20%脂肪乳、10%NS、10Pot chloride、 10%Caill Gluconate、5%碳酸氢钠、水乐维他。 二、常用液体在总液体中的浓度： 1、葡萄糖在静脉（外周血管）内的浓度应小于或等于12.5%，20%的高渗糖禁用 于周围血管。 —2%。（氨基酸的用量从0.5g/Kg/d，逐渐增加至3g/Kg/d.浓度不要超过2%如何才能做到?如3kg,氨基酸的用量增加至3g/Kg/d则为9g/d,加入300ml液体中,浓度则为3%） 3．20%脂肪乳虽然不限制浓度，但不应超过3g/kg/d，在整个液体中与糖、氨基酸的比例不应大于15%，即糖占50%，氨基酸占35%，脂肪乳占15%。 4．10%NS在总液体中的张力一般为1/4—1/6张，不超过1/3张。10%Pot chloride的浓度不超过0.3%，水乐维他一般为1ml/Kg/d。（10%NS足月儿为2-3mmol/Kg/d，早产儿为4-6mmol/Kg/d。 ） 三、常用液体在静脉营养时的用量用法： (一)用量： 日龄总液体量ml/Kg/d <1000g 1000-1500g 1500-2500g >2500g 热卡kcal/kg 第1天80-100 60-80 50-60 40-50 20-40 第2天100-120 80-100 60-80 50-70 20-40 第3-7天120-140 100-120 80-100 70-90 60-80 第2-4周150-180 120-180 100-150 100-150 100-120 (二)具体用法：10%GS=总液量—氨基酸量—脂肪乳量。此法简单、快捷，但应注意各液体浓度及患儿所需热卡量是否得到充足的补充。 (三)按热卡量计算法： 1g葡萄糖=4Kcal 1g氨基酸=4Kcal 1g脂肪乳=10Kcal (四)各种常用液体的用量： 1、氨基酸的用量一般从0.5g/Kg/d，逐渐增加至3g/Kg/d。 2、脂肪乳的用量一般从0.5g/Kg/d,逐渐增加至3g/Kg/d。 3、10%NS足月儿为2-3mmol/Kg/d，早产儿为4-6mmol/Kg/d。 4、10%pot chloride足月儿为1-2mmol/Kg/d，早产儿为1-2mmol/Kg/d。 (五)全静脉营养的适应征： 指先天畸形、发育不成熟或患病等原因，较长时间不能经口喂养的患儿如： 1．胃食道返流、呕吐厉害。2．肠狭窄。3．食道瘘。4．上呼吸机患儿。 5．脐膨出。6．NEC。7．顽固性腹泻。8．寻求治疗需要长时间休息以治愈原发病。9．极低体重儿，胃肠功能不成熟，特别是有NRDS。10．多次反复发生呼吸暂停患儿等。 (六)部分静脉营养的适应征： 有些新生儿可部分经口喂养，但所补充的热卡量不足，必须经静脉营养补充以摄取足够营养。 方法：早产儿奶100ml=88Kcal 全奶100ml=66Kcal 均约吸收60%左右，即约占总奶量的1/2被利用。 总液体量—总奶量/2=剩余静脉营养量 （七）静脉补液过程的监测： —１.012)。 5．血糖、尿糖作为决定葡萄糖用量（浓度调节）及滴速调节的依据。6．身PH、BE、PaO2和电解质测定，作
肠外营养规范 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】
肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(TotalParenteralNutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。(2)各种营养成分同时均匀输入,有利于机体代谢、利用,避免过度营养。节约营养液,减少了费用。(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。无需空气进入袋中,可降低气栓发生。(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。 【适应证】 全营养混合液(TPN)主要适用于:1胃肠道梗阻2胃肠道吸收功能障碍3胰腺炎4高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。6大手术、创伤的围术期7肠外瘘8炎性肠道疾病9严重营养不良的肿瘤病人10重要器官功能不全 【禁忌症】 1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 【并发症】 1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并
肠讲中营养疗法的指北之阳早格格创做一、符合证 （一）肠功能障碍：如短肠概括征、宽沉小肠徐病、搁射性肠炎、宽沉背泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠中瘘等；（两）沉症胰腺炎； （三）下代开状态危沉患者：如大脚术围脚术期、大里积烧伤、多收性创伤等； （四）宽沉营养缺乏肿瘤患者； （五）要害器官功能不齐患者：如肝、肾、肺、心功能不齐或者衰竭等； （六）大剂量化疗、搁疗或者交受骨髓移植患者. 两、禁忌证 （一）胃肠功能仄常，能赢得脚量营养者； （两）需慢诊脚术者，术前不宜强供肠中营养； （三）临末或者不可顺昏迷患者. 三、并收症 （一）导管相关并收症 1、板滞性并收症：均与搁置核心静脉导管有关.罕睹的有气胸、血胸、动脉益伤、神经益伤、胸导管益伤、气氛或者导管栓塞、静脉血栓产死等.爆收后需革除导管，治疗并收症，从其余静脉另止置管.
2、熏染性并收症：主假如导管性败血症，是PN时最罕睹、最宽沉的并收症. 可果脱刺时已庄重真止无菌技能、导管照顾护士不当、营养液细菌传染、导管搁置时间过少或者患者存有熏染病灶引起.爆收后应坐时革除导管，做血培植战导管头培植，改用周围静脉营养.若血培植阳性，则应根据药敏考查采用抗死素.防止的步伐为庄重真止无菌脱刺插管技能、脱刺导管经15cm 的皮下隧讲引出皮肤、正在超洁台内配造营养液、使用3L 袋以组成齐启关式输液系统、脆持导管出心处皮肤搞燥、定时每天消毒脱刺导管周围皮肤、防止导管采血或者输血、注意调换输液系统时的无菌支配等. 3、核心静脉导管革除不料概括征：该并收症主要乏及心、肺及中枢神经系统，出现易以阐明的宽沉临床症状.防止的步伐有正在拔管前注意使患者与俯卧位或者低头俯卧位，当患者有脱火症时应防止拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，共时注意夹关导管腔或者用脚指压正在拔管的皮肤切心上，但是要防止过分按压或者用力摩揩颈动脉，切心处涂抗死素硬膏，并嘱患者静卧30 分钟. （两）代开性并收症 1、糖代开混治： 1）下血糖战下渗性昏迷：果赶快洪量输进葡萄糖所致.防止步伐是正在输注4h 后稀切监测血糖火仄 . 如爆收下渗性昏迷，应坐时停止葡萄糖输进，用矮渗盐火(O.45)以950ml
肠外营养 【定义】全胃肠外营养（ total parenteral nutrion，TPN，以下称肠外营养）系指通过非消化道（静脉）途径提供完整和充足的营养素，包括水、碳水化物、氨基酸、脂肪、矿物质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。 【适应症】 （－）医院内肠外营养 1、因疾病或治疗需要不能经消化道补充营养者胃肠道消化和吸收功能障碍、消化道梗阻、重症胰腺炎、短肠综合征、腹膜炎、放射性肠炎、严重腹泻不宜手术的小肠缺血性疾病、硬皮病、系统性红斑狼疮和类胶原血管病等。 2、不宜经消化道补充营养时急性胰腺炎，消化道瘘，肠道炎性疾病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、出血性肠炎），肝、肾功能衰竭，难治性腹泻，咽部瘘，消化道出血等。 3、不易经消化道摄食时神经性厌食、妊娠呕吐或其他顽固性呕吐、肿瘤放疗或化疗出现消化道反应、骨髓移植、严重口腔溃疡或损伤。 4、经消化道摄食可能产生并发症时昏迷、脑血管意外、吞咽反射差、气管食管瘘、破伤风、辅助呼吸。 5、较大的手术前后:预计术后可能出现并发症或术后5～7d内不能恢复正常饮食者、腹腔残余脓肿和伤口裂开等。 6、中、重度应激者：创伤、灼伤、神经系统损伤、严重感染和高分解代谢状态。
7、肿瘤辅助治疗。 8、蛋白质-热量营养不良。 9、致婴幼儿营养不良的疾病：低体重儿或不能正常摄食的早产儿、重度营养不良、难治性腹泻、坏死性小肠结肠炎、先天性胃肠道畸形、破伤风（其余参照成人适应证）。 （二）家庭肠外营养：病情稳定但需长期肠外营养支持者：包括蛋白质-热量营养不良、短肠综合征、肠道炎性疾病、消化和吸收功能障碍、不完全性肠梗阻、部分肿瘤患者。 【营养支持的基本需要量】 （一）营养支持的基本需要量 1、热量每日105～125kJ（25～30kcal）/kg.也可自Harris和Benedict 公式计算基础热能消耗（BEE）来估计基本需要量,所得千卡（kcal）×4.18=千焦耳（kJ）.长期禁食状态下能量消耗将减少10%～15%.当存在发热、应激、活动等因素时，热量需要增加，称之为实际总热量消耗。 2、氮需要量每日0.15～0.25g/kg。 3、非蛋白质热量与氮的比例为［500～600kJ（120～150kcal）］:1g。 4、葡萄糖、脂肪和蛋白质约各占总热量的50%\30%\20%。 【肠外营养支持的原则】 1、消化道功能存在或可利用时，应首选胃肠内营养支持。 2、应待水、电解质、酸碱失衡基本纠正，内环境趋于稳定后，开始TPN。 3、肠外营养支持时间需持续5～7d以上。
胃肠外营养 胃肠外营养是按照患者的需要，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需的全部能量及营养素，包括氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素的一种营养支持方法。 ㈠目的 用于各种原因引起的不能从胃肠道营养、胃肠道需要充分休息、消化吸收障碍以及存在超高代谢等的患者，保证热量及营养素的摄入，从而维持机体新陈代谢，促进患者康复。㈡分类 根据补充营养的量，胃肠外营养可分为部分胃肠外营养（PPN）和全胃肠外营养（TPN）两种。根据应用途径不同，胃肠外营养可分为周围静脉营养及中心静脉营养。短期、部分营养支持或中心静脉置管困难时，可采用周围静脉营养及中心静脉营养。长期、全量补充营养时宜采取中心静脉营养。 ㈢用法 胃肠外营养的输注方法主要有全营养混合液输注及单瓶输注两种。 1.全营养混合液输注即将每天所需的营
养物质在无菌条件下按次序混合输入由 聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再 输注的方法。这种方法热氮比例平衡、 多种营养素同时进入体内而增加节氮效 果；同时简化输液过程，节省时间；另 外可减少污染并降低代谢性并发症的发 生。 2.单瓶输注在无条件进行全营养混合液输注时，可单瓶输注。此方法由于各营养素非同步进入机体而造成营养素的浪费，另外易发生代谢性并发症。 ㈣禁忌证 1.胃肠道功能正常，能获得足量营养者。 2.估计应用时间不超过5天。 3.患者伴有严重水电解质紊乱、酸碱失衡、 出凝血功能紊乱或休克时应暂缓使用， 待内环境稳定后再考虑胃肠外营养。 4.已进入临终期、不可逆昏迷等患者不宜 应用胃肠外营养。 ㈤并发症 在患者应用胃肠外营养的过程中，可能发生的并发症有：
1.机械性并发症在中心静脉置管时，可 因患者体位不当、穿刺方向不正确等引 起气胸、皮下气肿、血肿甚至神经损伤。 若穿静脉及胸膜，可发生血胸或液胸。 输注过程中，若大量空气进入输注管道 可发生空气栓塞，甚至死亡。 2.感染性并发症若置管时无菌操作不严 格、营养液污染以及导管长期留置可引 起穿刺部位感染、导管性脓毒症等感染 性并发症。长期肠外营养也可发生肠源 性感染。 3.代谢性并发症营养液输注速度、浓度 不当或突然停用可引起糖代谢紊乱、肝 功能损害。长期肠外营养也可引起肠黏 膜萎缩、胆汁淤积等并发症。 ㈥注意事项 ⒈严格执行配制营养液及静脉穿刺过程中的无菌操作。 ⒉配制好的营养液储存于4℃冰箱内备用，若存放超过24⒊⒋
肠外营养安全输注专家共识 随着医学技术的不断发展，肠外营养安全输注在临床上的应用越来越广泛。为了规范肠外营养安全输注的管理，提高患者的治疗效果，多学科专家共同制定了《肠外营养安全输注专家共识》。 肠外营养安全输注的定义肠外营养安全输注是指通过静脉途径为无 法正常进食或存在胃肠道功能障碍的患者提供必要的营养素和液体。这种治疗方法能够为患者提供必要的能量、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质等营养物质，以维持其基本生命活动和治疗效果。 肠外营养安全输注的应用肠外营养安全输注主要应用于以下情况： 胃肠道梗阻、胃排空障碍、胰腺炎等胃肠道疾病所致无法进食或消化吸收不良的患者。 危重病人，如重症胰腺炎、脓毒血症等，需要禁食、胃肠减压或肠内营养无法满足其营养需求的患者。 手术前后、创伤、烧伤等应激状态下的患者，因胃肠功能尚未恢复，需要提供必要的营养和液体。 神经性厌食、吸收不良综合征等特殊疾病的患者，因病因所致无法正
常进食或消化吸收不良。 在选择肠外营养供应商时，应优先考虑具有丰富经验和专业资质的大型供应商，确保产品质量和安全。同时，医院也需要建立严格的采购和管理制度，保证肠外营养产品的质量。 肠外营养安全输注的风险和管理措施肠外营养安全输注的风险主要包括静脉炎、感染、代谢紊乱等。为了降低这些风险，需要采取以下管理措施： 制定严格的输注标准操作流程，包括输注前评估、输注中观察和输注后评价等环节，确保操作的规范性和安全性。 对患者进行全面而准确的评估，包括营养状况、血液循环、感染等情况，以确定合适的输注方案。 在输注过程中，要密切观察患者的反应情况，如有异常应立即停止输注，并及时采取相应处理措施。 对肠外营养液的储存、配制和使用等环节进行严格管理，防止污染和混淆。 对操作人员进行专业培训和资质认证，提高其对肠外营养安全输注的
全胃肠外静脉营养液的配制 全胃肠外营养(Total parenteral nutriention,TPN)是医师根据临床需要制订的营养支持治疗方案,是将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等营养物质在无菌条件下混合注入静脉营养袋为患者进行治疗的方法。营养物质由氨基酸、糖、脂肪、维生素、微量元素等组成。近年来,随着医疗技术的发展,TPN的配制与应用受到普遍重视与广泛应用。实验研究与临床应用已证实TPN在纠正氨平衡、加速创口愈合、提高抵抗力的方面有重要作用,在临床治疗中取得了良好效果,已成为外科治疗中不可缺少的一部分。因此,凡具有一定规模的医院制剂室都应具备符合要求的配制TPN的环境条件,并配备药剂专业人员负责此项工作。高质量地完成对病人的营养支持,保证肠外营养支持的安全、有效、经济,现就TPN的配制及应用等方面的问题做一介绍。 1 TPN的成分及作用 TPN的成分组成:糖类、脂肪、维生素、电解质及微量元素、氨基酸等。 1.1 葡萄糖:为碳水化合物,提供能量和生物合成所需的C原子,是TPN主要热能的来源。每克葡萄糖代谢可产生热量 4.1Kcal,但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素,对糖尿病手术或创伤所致的胰岛素不足的病人,必须补充外源性胰岛素。目前常用的葡萄糖注射液的品种及规格:5%葡萄糖注射液,10%葡萄糖注射液,50%葡萄糖注射液。 1.2 脂肪乳:静脉用脂肪乳剂是经精制去除游离脂肪酸、致热物质及色素等杂质的大豆油、芝麻油等食用植物油,在乳化剂作用下,分散成<1m的球粒,并加入等渗剂所组成的O/W型可供静脉注射的制剂。一般有10%,20%,30%三种不同浓度,其中30%脂肪乳剂,不仅为肠外营养提供与血浆等渗和更浓缩的能源,而且因磷脂与甘油三酯的比值(PL/TG)低于其他脂肪乳剂,故更利于其在体内的代谢和利用。 1.3 电解质:主要作用是维持血液的酸碱平衡和电解质平衡,保持机体内环境的稳定,电解质之需要应根据机体丢失或摄人量不足来补充[1],按“平衡”的原则确定。短期使用也可不加钙、镁。目前常用电解质品种及规格:0.9%氯化钠注射液,10%氯化钠注射液,10%氯化钾注射液,10%氯化钙注射液,10%氯化镁注射液。一般每日应补量为:钠40～160mmol,钾60～100mmol,镁2～10mmol,钙4～5mmol,磷4～9mmol,微量元素也应在TPN里补充。 1.4 维生素:在机体代谢和生理功能上占有重要地位。三大营养成分的正常代谢以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的参与,处于应激状态(如手术、烧伤、败血症等)的危重病人,维生素的需要量则显著增加。人体所需维生
肠外营养临床药学共识｜第二版 临床营养支持疗法有肠内和肠外两大途径，当胃肠功能严重障碍时，肠外营养可以提供机体所需的营养物质，促进患者康复，改善患者结局，有些患者甚至可以赖以生存。自20世纪70年代以来，随着营养支持疗法领域新理念的不断完善与更新，全国各地医疗机构对肠外营养的规范化管理日渐重视。由医师、药师、营养师、护师及其他相关医疗工作者等跨学科专业技术人员组成营养支持团队（NST），以标准化流程指导营养支持疗法的各个环节，优化营养相关综合管理成为临床营养支持疗法的新方向。 为推进肠外营养的规范化管理，本共识专家组通过分析肠外营养制剂的药学特点，结合肠外营养的临床应用，总结广东省各医疗机构临床药学实践经验，详细介绍营养支持药师（NSP）的职能与工作要求。 1 肠外营养概述与肠外营养液的理化性质 肠外营养是指通过胃肠道以外的途径（即静脉途径）提供营养物质的一种方式。当患者必需的所有营养物质均从胃肠外途径供给时，称为全肠外营养（TPN）。从制剂角度，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各种营养素后放置于一个袋子中输注，称为“全合一”（AIO）系统，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）称之为全营养混合液（TNA）。 1.1 肠外营养混合液的组成 肠外营养配方TNA包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。为了维持血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等）或药物（如胰岛素、H2受体阻滞剂等）也可加入混合液中。所有这些添加物和添加顺序以及添加方式均可能影响TNA的稳定性和相容性。 1.1.1 脂肪乳 脂类是机体重要的能量底物和主要的能源储备。静脉用脂肪乳主要是以小肠乳糜微粒为模型发展而成，即为用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀分散在水相中构成的两相体系，其粒径一般控制在0.4～1μm。人肺部微血管直径约为5μm，如果油滴粒径超过5μm，肺栓塞风险会增加，还可能被内皮系统免疫细胞吞噬，造成氧化反应，组织损伤。脂肪乳一般选用卵磷脂作为乳化剂，由于磷脂分子的电离和吸附作用，油水界面上带有一定量负电荷，由于静电吸引，负电荷层外又吸引了一层正离子，油水界面双电层间的电位差使油滴之间相互排斥，电位差越大，油滴越稳定。然而，将脂肪乳加入TNA后，多种因素可能影响其稳定性，导致油滴互相融合，粒径增大，这不仅阻碍了脂肪酸的有效利用，更可能发生严重不良反应，危害机体健康。 静脉用脂肪乳的主要成分是甘油三酯，其理化性质和代谢特性取决于各脂肪酸成分。根据碳链长度，脂肪酸可分为短链脂肪酸（＜8个碳原子）、中链脂肪酸（8～10个碳原子）和长链脂肪酸（＞10个碳原子）。根据双键数量，脂肪酸又可分为饱和脂肪酸（SFA，无双键）、单不饱和脂肪酸（MUFA，有1个双键）和多不饱和脂肪酸（PUFA，至少有2个双键）。脂肪酸的双键数量及第一个双键位置（ω-6、ω-3或ω-9）影响其生理作用，见表1。 表1、不同来源脂肪的结构与生理作用 目前临床常用的脂肪乳有： ①大豆油长链脂肪乳（LCT）：C14～C24，由100%大豆油组成，含少量甘油及卵磷脂。
胃肠外营养液的合理利用 胃肠外营养（又称静脉营养）：胃肠外营养的进展是现代医学的重要进步，是通过周围静脉或中心静脉输入能量及各类营养素的一种营养支持方式，它与一样临床上经常使用的静脉补液有全然的区别，静脉输液除供给液体外，只能供给一小部份热能和部份电解质，而胃肠外营养能够依照病人的需要输入病人所需的全数营养物质，包括热能、氨基酸、脂肪、各类维生素、电解质和微量元素。胃肠外营养不受病人食欲和消化功能的阻碍，在病人不能进食，没有消化酶的参与下，仍能使患者取得其所需的全数营养物质。是抢救重危病人的有效方法之一。要紧适用于不能经口或鼻饲摄取食物者如肠阻塞、坏死性胰腺炎、消化道病等；因消化或吸收障碍无法通过胃肠系统获取营养时，如严峻胃肠水肿、吸收不良综合征；超高代谢致营养不足，如严峻烧伤、创伤；严峻营养缺乏而需手术者和需特殊营养配方者。 在具体实施中可分为部份肠外营养（PPN）和全胃肠外营养（TPN）二种，部份肠外营养主若是经肠营养摄入不足的一种补充，全胃肠外营养亦称全静脉营养，其提供的热能和营养素可知足生长和代谢的需要。如处置得好需要时可长期利用达数年。①部份肠外营养（PPN）；又称低热量肠外营养，依照患者经肠营养不足的具体需要，经周围静脉补充水解蛋白、氨基酸、葡萄糖及电解质，需要时还可另再经一周围静脉补充脂肪乳剂及维生素，由于此种方式只能提供部份的营养素需要，一样经常使用于无严峻低蛋白血症，基础营养状况尚可的病，人，经常使用的营养液有复方氨基酸、5～10％葡萄糖电解质和10～20％的脂肪乳剂或单输等渗氨基酸。②全胃肠外营养（TPN）：可分由中心静脉输入含必然浓度的氨基酸（％），葡萄糖（25％）、电解质、微量元素和维生素的标准中心静脉营养的葡萄糖系统和经周围静脉输入氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素和维生素混合液及以另一线输乳化脂肪的脂肪系统，此二系统各有利弊，可由依照病人具体情形来选定。 全胃肠外营养利用技术比较复杂，要求严格，在利用前及利用进程中要对病人进行周密细致的全面临床观看和实验室监测，除每日记录出入液量，注意全身反映外，还应观看血常规、电解质、血糖、氧分压、血浆蛋白、尿糖、酮体及尿生化等情形，要依照病人体内代谢的动态转变及时调整营养液配方，避免发生并发症，在操作进程中要严格消毒，爱惜好输入导管，做好导管的、避免感染、避免导管拔出，导管进入静脉处的敷料每24小时应改换1次，改换时严格按无菌操作程序处置，注意观看换下的敷料有无异样情形，留置的导管只能专作输入营养液的入口，不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途。患者静脉输入
肠道外营养管理规范 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养.目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育.静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一．适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者,也包括需家庭肠外营养支持者。 (一）肠外营养疗效显著的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘;③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐〉7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证. 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质—热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 （二）肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7—10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3．炎性肠道疾病:Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等,肠外营养是重要的治疗手段.可缓解症状、改善营养,使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10%（平时体重）的病人,应于术前7-10
全胃肠外营养名词解释 全胃肠外营养（TotalParenteralNutrition，简称 TPN）是指不经胃肠道而直接静滴输入患者体内的营养支持，通常用于治疗患者营养缺乏的病情。全胃肠外营养的术语意思是“非肠道的营养支持”， 它直接把营养物质注入到血液中，亦可称为“全身性营养状态”或“非肠道性营养支持”。 全胃肠外营养是一种特殊的营养支持措施，它可以快速和有效地恢复或维持患者的营养水平。这种治疗方式能够改善患者的营养状况，增加其免疫功能，从而改善患者的康复过程。研究表明，全胃肠外营养能够改善患者住院的时间，减少患者的护理成本，提高患者的生存率。 全胃肠外营养的营养组成主要包括蛋白质、脂肪和碳水化合物。蛋白质是机体内重要的物质，可以促进细胞再生，维持正常的新陈代谢。脂肪有助于促进新陈代谢，通过细胞脂新陈代谢促进生长和发育，维持正常的消化系统功能。碳水化合物是机体内具有重要活动作用的物质，如果患者摄入不足可能引起贫血，影响治疗效果。 全胃肠外营养的其他成分包括矿物质和维生素，以及一些药物。矿物质参与体内许多生理过程，如新陈代谢、控制水和电解质平衡等。维生素是一类对机体健康极为重要的物质，它们参与蛋白质、碳水化合物和脂肪代谢，促进机体正常活动，延缓衰老过程。一些药物，如利尿剂、抗凝药和补液剂，也可以通过全胃肠外营养的方式使用，以改善患者的身心状况。
因为外科手术、烧伤、肠道受损和营养缺乏等原因，患者可能需要接受全胃肠外营养支持。接受全胃肠外营养支持的患者在住院期间要接受严格的监测，包括护士每日测量体重，定期给予抗生素，全面评估患者营养状况。 全胃肠外营养也存在一些不足，其中最常见的有感染、血栓形成和生理机能失调。此外，全胃肠外营养长期使用会增加患者因肝损害、营养失衡和代谢障碍而死亡的风险。 全胃肠外营养存在广泛的应用，它在治疗元营养不良，慢性疾病，重症疾病以及恢复期等等方面都有重要作用。但是，由于上述不足，它必须与其他治疗方式相结合，以达到最佳效果。 总而言之，全胃肠外营养是一种重要的治疗方式，它不仅可以改善患者营养状况，而且能够显著减少患者的住院时间和护理成本，提高患者的生存率。它的运用需要仔细检查患者的营养状况，以确保其真正需要这种治疗方式，以避免发生意外情况。
肠外营养应用原则 ============ 在处理不能经胃肠道摄取营养或摄入不足的患者时，需要采用肠外营养来提供足够的营养支持。肠外营养是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养支持的方式。在应用肠外营养时，需要遵循以下原则： 1. 确定营养素需要量 ------------ 首先需要确定患者所需的营养素种类和数量。这需要根据患者的年龄、体重、身高、性别、活动水平等因素来计算。在确定营养素需要量时，需要考虑患者的疾病状况、代谢状态、营养储备情况等。 2. 选择适当的营养成分 ------------- 在选择肠外营养的成分时，需要考虑患者所需的营养素种类和数量。通常，肠外营养的成分包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素和矿物质等。需要根据患者的疾病状况和代谢状态来选择适当的营养成分和比例。
3. 制定营养治疗方案 ------------ 在制定肠外营养治疗方案时，需要考虑患者的疾病状况、身体状况、营养需求和代谢状况等因素。同时，还需要考虑患者的胃肠道功能、药物使用情况等。在制定营养治疗方案时，需要遵循科学、合理的原则，确保患者能够安全、有效地接受肠外营养治疗。 4. 监测营养状况 ----------- 在应用肠外营养时，需要密切监测患者的营养状况。这包括监测患者的生命体征、体重、血脂、血糖、电解质等方面。同时，还需要定期进行肝功能检查和肾功能检查等，以确保患者的营养状况得到有效改善和维护。 总之，在应用肠外营养时，需要遵循以上原则来确定合适的营养素需要量、选择适当的营养成分、制定合理的营养治疗方案以及密切监测患者的营养状况。这些原则有助于确保患者能够安全、有效地接受肠外营养治疗，并改善其预后和生活质量。
肠外营养临床应用管理办法（2019版） 肠外营养临床应用管理办法 （2019版） 临床营养支持目前已经成为救治各种危重患者的重要措施之一，挽救无数患者的生命。营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进患者早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。目前我院不同科室对营养代的认识还不一致，同一科室不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也有很大差别，也存在营养支持的不规现象。不恰当的营养支持不仅疗效不明显，而且并发症较多。现参照国外最新指南共识，结合我院实际情况，在我院《胃肠外营养临床使用管理办法》（2013）的基础上，修订新版肠外营养临床应用管理规定和一般原则，旨在提供适合的参照标准，规我院临床营养支持的医疗行为，提高我院肠外营养合理使用水平。 一、医院肠外营养药物管理体系 设立肠外营养临床应用管理工作组 人员包括： 组长： 副组长： 组员： 二、肠外营养的临床管理 1、使用肠外营养之前必须对患者进行营养风险评估（营养风险 筛查2002），大于等于3分者根据临床需要决定是否进行肠外营养支持，在病程记录中详细记录使用指征、用药案。 2、本院主治及以上级别医生可根据营养风险评估结果开具肠外营 养医嘱。 3、营养干预后一应及时进行再评估。再评估效果不佳或出现并发症及时调整用药案，必要时可请营养科会诊。每次再评估期不超过一。 三、肠外营养的药学管理
1、肠外营养支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作为双能源提 供能量需求，氨基酸提供氮源，根据需要提供必需的维生素、电解质及微量元素等。 1.1 不建议单独使用复氨基酸注射液、脂肪乳注射液进行能量支持。 1.2 水溶性维生素，脂溶性维生素，各种微量元素制剂，丙氨酰谷氨酰胺也仅限于全胃肠外营养使用。 1.3 如特殊患者因病情需要需单品种使用肠外营养制剂，如单用复氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各类品种，审药师加强审核，必要时可作医嘱退回处理。 2、肠外营养新医嘱应在16:30前录入并发送至静配中心。 3、药师审核肠外营养医嘱：审核肠外营养是否有适应症，审核各营养组分的完整性、各成分配比的合理性，审核电解质浓度对肠外营养稳定性的影响等。 4、肠外营养液必须在洁净环境中集中配置，操作格执行无菌技术。 四、肠外营养的监督管理 1、临床科室、营养科、药剂科应按照肠外营养临床应用指导原则（附1）开展营养支持相关工作。 2、药剂科负责定期对肠外营养临床合理应用进行分析评价、点评，在临床应用过程中发现问题及时与临床科室沟通反馈，并将分析结果汇总交医务部。医务部将存在问题反馈给临床科室，督促临床科室对相关问题持续改进；协调信息科等部门予以技术支持。不合理合规使用情况纳入医疗质量历考核体系。 3、医务部、药剂科、营养科定期对全院营养支持治疗状况进行讨论分析改进。 4、对于无肠外营养适应证或适应证不符、有明确禁忌证、无合理理由使用单品种肠外营养制剂、无合理理由超长时间使用等不合理使用病例，一经查实，对当事医师按违规用药金额的全额扣罚。对病历记录不完善、再评估和用药案调整不足、肠外营养案明显不合理等情况，经反馈、公示后仍反复出现，无明显改善的，在医院网进
肠外营养的使用规范及流程 1. 什么是肠外营养？ 肠外营养，又称为全胃肠外营养，是通过静脉途径提供营养物质和能量的一种方法。它适用于不能通过口腔摄取足够营养的病患，如消化道吸收障碍、肠道功能障碍、消化道出血等。肠外营养的目标是维持患者的营养状态，提供充足的能量和营养素，促进康复。 2. 肠外营养的适应症 肠外营养适用于以下情况的患者： •无法通过口服或肠道摄取足够营养的病患 •消化道功能障碍，如胃肠道瘘管、肠瘘等 •肠道吸收功能障碍，如肠道混合痔管、短肠综合征等 •消化道出血、急性胰腺炎等疾病需要休息消化道的患者 •术后手术后肠道功能不能恢复 3. 肠外营养的使用规范 使用肠外营养需要遵循以下规范： 3.1 患者评估 在开始使用肠外营养之前，需要对患者进行评估，包括身体状况、营养需求、肠道功能等。评估结果将决定肠外营养的方案和持续时间。 3.2 营养方案制定 根据患者的评估结果制定合适的肠外营养方案，包括能量、蛋白质、脂肪、维生素、微量元素等的供给量。 3.3 营养物质的选择 选择适合患者的肠外营养配方，其中包括不同类型的氨基酸、脂肪乳剂、电解质等。根据不同病情，可以选择不同的配方和组合。 3.4 肠外营养的管理 肠外营养的管理包括营养物质的配制、输注的方法、输注速度等。需要专业人员进行操作，并密切监测患者的生命体征和营养指标。
3.5 并发症的预防和处理 使用肠外营养时可能出现并发症，如感染、血栓形成等。需要注意预防并发症 的发生，并及时处理。 4. 肠外营养的流程 使用肠外营养的一般流程如下： 1.患者评估：对患者进行全面评估，包括体重、身高、体重指数、胃肠 功能、营养状态等。 2.肠外营养方案制定：根据患者的评估结果，制定合理的肠外营养方案， 包括能量、蛋白质、脂肪、维生素、微量元素等的供给量。 3.营养物质的选择：根据患者的需要和具体情况选择适合的肠外营养配 方。 4.营养物质的配制：严格按照肠外营养配方的要求配制液体，保持卫生 和无菌操作。 5.输注方式和速度确定：根据患者的情况和需要，确定肠外营养的输注 方式（如静脉持续输注、静脉推注等）和输注速度。 6.肠外营养的监测：密切监测患者的生命体征、营养指标，如体重、血 糖、营养素浓度等，及时调整方案和处理问题。 7.并发症的预防和处理：注意预防肠外营养使用过程中可能出现的并发 症，如感染、血栓形成等，及时处理并给予支持治疗。 8.营养支持的终止和康复：根据患者的状况和需要，逐渐减少或终止肠 外营养，促进康复和恢复。 结论 肠外营养是一种重要的营养支持方法，适用于无法通过口服或肠道摄取足够营 养的患者。使用肠外营养需要遵循规范，包括患者评估、营养方案制定、营养物质的选择、管理、并发症的预防和处理等。在整个流程中，需要专业人员的配合和监测，以确保患者获得恰当的营养支持，促进康复。
胃肠外营养疗法 胃肠外营养疗法 关键内容 * 消化系疾病患者易发生蛋白质-热卡性营养不良。经胃肠道外途径补充各种营养成分的强化性营养支持疗法可改善其营养状态，使胃肠休息，有利病变康复。 * 进行胃肠外营养疗法前，应从病史、体检、人体测量和实验室检查四方面对患者营养与代谢状态作出全面、客观的评估，以利制订合适的营养治疗方案。 * 营养治疗的目标是提供、补充并满足患者的营养需要，达到正氮平衡。应分别计算出热卡、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质与微量元素的需要量。 * 完全性经胃肠外营养疗法（TPN）包括周围静脉TPN疗法和中心静脉TPN疗法。家庭TPN（HPN）可为某些严重及长期胃肠功能不全的营养不良患者提供长期营养支持。 * 部分性经胃肠外营养疗法（PPN）适用于2周内短期治疗者，是一种过渡性或配合性疗法，可与经口摄食或管饲等配合进行。 * 氨基酸溶液为最常用的氨源供应品，碳水化合物和脂肪乳是主要的供能物质；安达美、维他利匹特、水乐维他能提供多种微量元素和维生素；格里福斯含有无水甘油磷酸钠，可预防静脉营养时发生的低磷血症。 * 有证据表明，营养疗法对改善炎症性肠病、短肠综合征、非IBD 性肠皮肤瘘管、重症胰腺炎、肝硬化、新生儿胃肠病、胃肠恶性肿瘤等患者的营养状态，促进病变的消退。 许多胃肠病患者存在蛋白质-热卡性营养不良及重要营养素缺乏（1）。一方面，胃肠疾病本身的许多症状，诸如恶心、呕吐、腹泻及腹痛等可导致厌食或摄食不足，另一方面，胃肠疾病所致的消化及吸收功能障碍也可造成营养成分的丢失。通过胃肠外途径（静脉）补充机体所需全部各种营养成份是为强化性营养支持疗法，在胃肠疾病患
肠外营养和肠内营养的护理 • 日期:2011年8月26日 • 地点:干部病房宣教室 参加人员:王和平杭华朱广萍王洁韩龙梅陈翀赵佳佳周凡范珊珊王琦• 姚晨郁佳付润芝张远清 • 主持人:王和平 • 主讲人:杨慧萍 • 学习内容:肠外营养和肠内营养的护理 • 肠外营养的适应症 • 1.不能正常进食，如高位肠瘘、食管医学教`育网搜集整理和胃肠道先天性畸形、 小肠过短及癌肿病人手术前后、放疗期间胃肠道反应过重。 • 2.严重烧伤和严重感染。 • 3.胃肠道需要休息或消化不良，如溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻等。• 4.特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰、(短肠综合征等) • 肠外营养支持的禁忌症 • 1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。• 2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 • 3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 • 4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 • (一)肠外营养制剂 • 1(葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。，每日补充100 g以上，显著减少蛋白质
分解;。缺点是:肠外营养(PN)液注射时葡萄糖浓度高，刺激外周静脉壁，需经中心 静脉输入;机体利用葡萄糖能力受限，为5 mg,(kg?min)，过量、过快输入可能导 致高血糖、糖尿，甚至非酮性昏迷;。 • 2(脂肪乳剂是PN的另一重要能源。 10,的脂肪乳为等渗，可经外周静脉输入。。脂肪乳剂的最大用量为2 g,(kg?d)。 • 3(复方氨基酸按人体合理模式配置的结晶、左旋氨基酸溶液，符合人体合成代 谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。 • 4(电解质肠外营养需补充钾、钠、氯、钙、镁、磷等，。 5(维生素有水溶性和脂溶性维生素两种，均为复方制剂。1支注射液含量为正常 人体每天所需量。 • 6(微量元素复方注射制剂，含人体锌、铜、铁、碘、锰等多种微量元素，1支为 正常人体所需量。 • (二)全营养混合液 • 将各种肠外营养素在体外先混合在三升袋中，再经静脉输入的方式称为全营养混 合液。优点是:同时输入体内各种营养素，各司其职，对机体合成代谢有利。混合 后可稀释高浓度的葡萄糖，渗透压降低，可以从外周静脉输入。混合后脂肪剂单位
浙江省新华医院胃肠外营养临床使用指南 一、TPN的概念 全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），是指由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体代谢过程所需全部营养，包括蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分的营养支持方法。即使在不进食的情况下，患者也能获得正常生长。 TPN对其适应症患者有显著效果，可降低死亡率，提高治愈率，加快康复，缩短住院时间。 二、TPN的适应症 1、强适应征： （1）胃肠道梗阻 （2）胃肠道吸收功能障碍 （3）大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 （4）中重急性胰腺炎 （5）严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN） （6）严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者） 2、中适应征 （1）大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始） （2）中度应激状态 （3）肠瘘 （4）肠道炎性疾病 （5）妊娠剧吐或神经性拒食 （6）需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）（7）入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 （8）炎性粘连性肠梗阻 3、弱适应征
（1）营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复（2）肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间 三、TPN营养液的一般特征和质量要求 肠外营养液既有普通输液的一些共同特点，但又不同于普通输液，有其自身独特的特点，比普通输液有更高的质量要求。 TPN整个体系是以胶体溶液、乳浊液的混合形式共存，属不稳定体系。脂肪乳剂中的脂肪颗粒籍乳化剂磷脂的作用保持相互分离。磷脂分子具有双歧性，即同一磷脂分子有亲水和疏水两极，故能在脂肪颗粒周围形成薄膜，使脂粒之间相互分离。同时，磷脂使脂粒表面产生-35mV的Zeta电位，构成能量屏障，使脂粒相互排斥。这两种屏障作用均可使脂粒难于聚集以致融合，维持脂肪乳的稳定性。 脂肪乳的稳定性在整个混合液中起着至关重要的作用，它在全合一混合液中的不稳定阶段分为分层、聚合、絮凝、破乳四个阶段。当脂肪乳颗粒表面的负电荷下降到一定程度，脂肪颗粒之间的排斥作用进一步消失。它们以簇状结合，形成絮凝；如果脂肪乳颗粒表面的负电荷被中和，油滴颗粒会融合并且产生破乳。这两种情况都是不可逆的过程。 TPN营养液的最终pH值决定着脂肪乳的物理稳定性。当加入偏酸性溶液时，如葡萄糖液的pH在3.2～5.5，混合后要降低脂肪乳的pH（脂肪乳的pH约为7～8)，当pH<5时，则易导致脂肪颗粒凝聚，使脂肪乳丧失稳定性，亦可降低叶酸等弱酸的溶解度而使之容易析出，还可对注射部产生刺激性。当混合液pH偏高时，可使微量元素中的铜、铁、锌等产生沉降作用，对葡萄糖及氨基酸产生褐变反应。水乐维他中的维生素Bl、B2、B6、维生素C等的结构在pH值偏高时会不稳定，易破坏失效。此外，TPN液的pH值还应考虑调整在人体血液缓冲能力范围内，故宜将TPN液的pH调整至5-6为宜。 TPN营养液还应具有适当的渗透压。血浆渗透压280～320mmol/L，一般来说TPN配方渗透压多在700左右，有的则高达l 000以上。当比正常血清渗透压高出4倍以内可由外周静脉给药，但只能连续使用2周；当渗透压高出血清渗透压4倍以上时应由中心静脉插管输入。
肠外营养治疗规范 肠外营养（parenteral nutrition，PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括能量物质(碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养(total parenteral nutrtion，TPN)。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养. 一、肠外营养治疗适应症： 肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症. （一）基本适应症：胃肠道功能障碍或衰竭患者 1．肠功能衰竭:胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻)、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等； 2．重症胰腺炎 3．高代谢状态危重病人:大面积烧伤、严重复合伤、感染等； 4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐〉7天; 6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人； 7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可
能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症.严重营养不良者需在术前进行营养支持7—10天;预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全: ①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1～2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。 ②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良,因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。 ③心、肺功能不全:常合并蛋白质—能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg·d)。 （二)特殊的TPN —根据患者特殊需求，增添或减除调整营养制剂 1．继发于疾病所致的代谢紊乱、或器官功能障碍； 2．营养不足和超负荷共存; 3．适应症需要增加某种营养素剂量，以其药理学特性来影响临床结局，如:谷氨酰胺、ω -3脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等. 二、肠外营养治疗相对禁忌症： 1．胃肠道功能正常，能获得足量营养者 2．估计需肠外营养治疗少于5日者