眼科弱视儿童病历
2014-6-3 处理：1%阿托品散验
2014-6-6 验光：R: +3.00+0.75×98
L: +3.50+3.00×76
试镜：R: +3.00+0.75×98
L: +3.50+3.00×76
2014-6-6 矫正视力 R: 0.7 J: 1
L: 0.4 J: 1
2014-7-21 矫正视力 R: 0.5 J: 1
L: 0.6 J: 1
2014-10-13 矫正视力 R: 0.7 J: 1
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眼科病历 一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。 ②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。 7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。 8.前房①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。 9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。 10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。 11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。
1．现病史 （1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。 （2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。 （3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。 （4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。 2．过去史 （1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。 （2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。 （3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。 3．个人史 与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。 4．家族史 （1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。 （2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。 5．体格检查 1）一般情况 （1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。 （2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。 （3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。 （4）测量： 肢体：测量长度和周径。 关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。记录方法：膝、肘关节记录如下： 0°（伸）←30°（屈）25°（收）←30°（展） →→ 脊柱活动：记录如下： 肌力测定：可用6级分类法。 感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。 植物神经检查：观察皮肤干燥、出汗、温度、色泽、角化等情况。 2）各部位的检查 （1）肩部 视诊：有无肿胀、“方肩”、肌萎缩、畸形和窦道等。 触诊：肩三角位置、压痛、肿块。 运动：关节活动范围，搭肩试验（Dugas征）。 （2）肘关节与上臂： 视诊：观察提携角，有无肘内翻或外翻畸形，有无肿胀、淤斑或窦道等。 触诊：压痛点、肿块、骨摩擦感。
一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。 ④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。 ③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。 ②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。
三江万山医院眼科住院病历 现病史: 既往史：平素全身健康状况：良好一般较差 高血压病史：无有（年）糖尿病史：无有（年） 外伤史：无有（） 传染病史：无有（） 手术史：无有（） 药物过敏史：无有（） 预防接种史：无随社会进行 个人史：文化程度（） 外地长期居住史：无有（年） 疫区或疫水接触史：无有（） 嗜烟（无有时间量支/ 日）嗜酒（无有时间量mL/ 日） 家族史：父母健康状况：（） 兄弟姐妹健康状况（） 子女健康状况（） 家族性遗传疾病史：无有（） 同类病史无有
般情况: 体温 血压 发育 营养 面容 表情 体位 神志 体格检 -C 脉搏 mmHg 不良 超常 中等 不良 恶病质 急性病容 慢性病容 忧虑 恐惧 强迫 昏睡 昏迷 不合作 查次/分 体重 Kg 呼吸 皮肤粘膜: 淋巴结： 头面颈部: 正常 良好 无病容 自然 痛苦 自动被动 清楚 嗜睡 合作 不良 淡漠 兴奋 谵妄 配合检查： 正常 潮红 部位及特点： 全身浅表淋巴结无肿大 肿大（部位及特点: 头颅：正常 畸形（部位及特点： 鼻：正常异常（部位及特点： 扁桃体：无肿大肿大 I 咽充血：无 有 口腔： 苍白紫绀黄染 n 正常 色素沉着 皮疹 皮下出血 川（ 异常 侧）脓性分泌物：无 水肿 ) ) ) 有 视力 红（） 绿（） 蓝 （） 红（） 绿（） 蓝（） 眼睑 泪器 正常 红肿 气肿皮下淤血充 血水肿 硬结 压痛 下垂 其它： 正常 红肿 气肿皮下淤血充血 水肿硬结 压痛 下垂 其它： 泪点： 开放狭窄闭塞外翻内翻 溢脓 泪囊区： 痿管 泪腺：正常 正常皮肤压痛充血水肿 破裂 肿大（约mm 质软、硬） 甲状腺：正常 肿大 I n 川 （ 侧） 胸部: 胸廓：正常 异常（桶胸 扁平胸） 肺：扣诊：正常 异常 （过清音 浊音 部位： ) 听诊：呼吸音正常 异常 /十m w 湿罗音 部位： ) （干罗曰 心：心率 次/分 心律（齐 不齐） 杂音 无 有 （性质 ) 腹部: 外形：正常 异常（膨隆 舟状） 腹肌紧张：无 有 包块：无 有（部位及特点： ) 肝脏：未扪及 肋下 cm 剑突下 cm 脾脏：未扪及 肋下 cm 肾区叩痛：无 有 ( 侧） 脊柱四肢：正常 畸形 神经系统：生理反射： 存在 消失 病理反射 未引出 引出 专科 检查 右眼 左眼 眼别 远 近 矫 远 :近 矫 光 疋 位 色 觉 光 疋 位 色 觉
各科病历书写范文 传染病科病历举例（一） 入院记录 刘光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。上海市明光剧团演员。住上海市黄浦区永康路141号。因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。 患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。查肝功能总胆红素10.26μmol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HA VIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg及HBsAg仍阳性。 3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。总胆红素51.3μmol/L,直接胆红素42.8μmol/L,ALT800U,HBsAg 、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HA VIgM阴性。尿胆红素及尿胆原1:20阳性。诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。 过去身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎。5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。1990年冬患急性阑尾炎。手术治愈。近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。 幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。幼年住无锡乡间，多次在湖河戏水，有无痒性皮疹记不清。曾到北京、广州、苏州、无锡等地演出，去秋在杭州曾吃醉蟹半只。无烟酒嗜好。26岁结婚，妻3年前顺产一女，健。 父亲三年前死于肺癌，生前长期咳嗽，多次咯血。母亲3年来经常上腹痛，常服胃舒平，进食亦可缓解，一弟、一妹、一女均健康。 体格检查体温37℃，脉搏54/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，精神软弱，自由体位，应答切题，检查合作。全身皮肤轻度黄染，弹性良好，未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张，毛发分布正常。左颅顶有长约3cm线状疤痕一处，双侧腹股沟部淋巴结3个如蚕豆大，中等硬，无压痛，其余各处表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。发黑浓密，五官正常。结膜轻度黄染，双侧瞳孔等大，对光反应及调节反应正常。外耳道无溢液，双侧乳突无压痛。鼻腔通气良好，无溢液鼻甲及鼻中隔无异常，鼻窦无压痛。唇红润，牙列整齐，舌质红，苔黄腻，双侧扁桃体1o，肿大，咽粘膜未见明显
第二十六节眼科病历 一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。 3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。 ②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。 4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜 睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。 6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。 7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。 8.前房①深度:双眼比较、CT值。②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。 9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。 10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。 11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。
通用病例模板（第二版） 主诉： 现病史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）。……发病以来，精神、食欲、睡眠尚 佳，二便如常，体重无明显改变。 既往史：否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。 预防接种史不详。 个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游 史。 行经天数天 月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异 月经周期天 味，G X P X ，足—早—流—存。 婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。 家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。 消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，
呕血，黑便，便血，黄疸。 泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。 造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿， 双手寒颤，性格改变，显着肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛 发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。 体格检查 T： P： R： BP（小儿W）： 一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘
专科检查 眼别右眼左眼 视力远光 定 位色 觉 红（） 绿（） 蓝（） 远光 定 位 色 觉 红（） 绿（） 蓝（） 近近矫矫 眼睑正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂 其它：正常红肿气肿皮下淤血充血水肿硬结压痛下垂 其它： 泪器泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓 泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破 裂 泪腺：正常肿大（约mm质软、硬） 其他：泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻溢脓 泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿瘘管破裂泪腺：正常肿大（约mm质软、硬）其他： 结膜正常充血（浅深混合） 水肿分泌物 出血：无有（部位：） 其他：正常充血（浅深混合）水肿分泌物 出血：无有（部位：）其他： 巩膜正常黄染充血压痛隆起结节 其他：正常黄染充血压痛隆起结节其他： 角膜大小知觉减退消失透明混浊浸润着色 新生血管穿孔瘘裂伤mm 大小知觉减退消失透明混浊浸润着色 新生血管穿孔瘘裂伤mm
异物 KP：无有（I II III）异物 KP：无有（I II III） 前房深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm 部位： 其他：深度正常深浅消失闪光（）积血积脓异物mm 部位： 其他： 虹膜纹理：清晰不清晰 萎缩：无有（部位：） 色泽：正常异常 新生血管：无有 前粘连后粘连 虹膜根部膨隆/离断 异物mm 纹理：清晰不清晰 萎缩：无有（部位：）色泽：正常异常 新生血管：无有 前粘连后粘连 虹膜根部膨隆/离断 异物mm 瞳孔mm 大小圆形梨形D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素 外翻残膜瞳孔反应正常迟钝 消失 mm 大小圆形梨形D形不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素外翻残膜瞳孔反应正常迟钝消失 晶体透明前囊着色混浊部位：核皮质囊混浊形态：点片楔形冠状膜状全混） 脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无 晶体 皮质涌入前房晶体嵌顿异物透明前囊着色混浊部位：核皮质囊混浊形态：点片楔形冠状膜状全混）脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失无晶体 皮质涌入前房晶体嵌顿异物
外科病历书写文 普通外科病历一、普通外科病历、手术记录及麻醉记录书写要求 （一）普通外科病历书写要求 1．病史详见一般病历容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况” 一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记录，要求详细、准确、实在。如描记创口应记明部位、围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大小、形状、硬度、移动度与周围组织的关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查所见，必要时绘图说明。须行紧急手术者，术前应详细病程记录，术后补写病历。 2．检验血、尿常规检查须在入院后 24 小时完成，急症应及时完成，手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入院后检查 1 次，需要时间再复查。脏器功能的测定及特殊检查等按需要进行。创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，需要时送细菌涂片与培养（包括普通培养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和涂片细胞学检查。 （二）手术记录书系写要求 1．手术记录凡行手术的病例均应
书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），容包括患者、住院号（或门诊号）、手术日期、手术前及手术后诊断、手术名称、手术者、助手及洗手护士、麻醉方法、麻醉者、手术经过等。对手术经过，应系统、详细地记载，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必要时可绘图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物位置、数量，创口包扎方法，术中及毕业时患者情况，以及敷料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。病理标本应描述眼观所见情况，并注明已否送往病理检查。 2．手术后记录包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。 （三）麻醉记录书写要求 1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。 3．填写麻醉记录的要求：（1）麻醉前应记录①体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。（2）麻醉过程中应记录①麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。④椎管阻滞时的穿刺部位和麻醉围。⑤患者体位和术中改变体位情况。⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药
1、A Discribe Sample A vertical OCT tomogram is acquired through the macula which shows from above down neurosensory retinal detachment to the inferior fovea in the scan fields. The fovea is obviously elevated to 1000μm, 2、ACUTE RETINAL NECROSIS OCT shows cystoid macular edema and diffuse outer retinal edema and exudates. 3、AION The papillary swells and is elevated obviously. The physiologic cup slmost disappears. The peripapillary retinal nerve fiber swells, the thickness of which is increased obviously. 4、BECHET There is cystoid edema in the macula, with well-defined detachment of neurosensory retina in the fovea and diffuse periphery retinal edema. (serous detachment of neurosensory retina ) Retina in the fovea is thinned. Sporadic hyperreflective points due to the exudates of hard lipids shadows the reflection from the tissues below. The margin of the optic disc is elevated obviously, which represents papilledema. ( papilledema) The retina in the
姓名：杨某籍贯：XXX 性别：女职业：农民 年龄：46 住址：XXX 2016年9月3日 主诉：咽痛5小时。 现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 体检：T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 初步诊断：急性会厌炎。 处理：1.留观，密切观察呼吸及生命体征 2.向上级医师汇报 3.静脉点滴抗生素及激素 4.床旁备气管切开包 5.病情平稳后行血常规检查 签名：xxx
姓名：朱某籍贯：XXX 性别：男职业：自由 年龄：22 住址：XXX 2016年9月11日 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：浅龋 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 签名：xxx
门诊病历 姓名：赵某籍贯：XXX 性别：女职业：自由 年龄：35 住址：XXX 2016年9月15日 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 初步诊断：中龋 处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 签名：xxx
眼科病历书写重点 眼科入院记录书写格式和内容与入院记录书写要求相同，眼科病历书写的重点如下： 一、入院记录专科特点 (一)现病史： 1)视力减退：发生时间，突然黑曚抑或逐渐缓熳减退，是否伴眼红、眼 痛、畏光、流泪。 2)有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。 3)有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。 4)有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。 5)有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、 非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速 度、距离、受伤环境。 6)患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。 7)其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。如： 患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳 定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全 身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。 (二)过去眼病史。 (三)家族史： 着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。 (四)月经史及婚育史： 对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施（如致畸药物、检查）。 1
(五)专科检查： 1)视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。 2)眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、 睫毛情况等。 3)泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊 区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。 4)结膜：睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、 肉芽组织增生。球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。 5)巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。 6)角膜：形态、大小、透明度、角膜后沉着物。角膜上皮，实质层情况， 如有溃疡应记录溃疡大小，表面光滑度，凹陷度等。 7)前房：中央前房深度，周边前房深度，有无房水混浊、积脓、积血。 8)虹膜：颜色、纹理、新生血管、有无前后粘连、脱色素萎缩、震颤。 9)瞳孔：大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应。 10)晶体：有或无、位置、透明或混浊情况，色素沉着，人工晶体位置及 晶体后囊情况。 11)玻璃体：有无混浊，积血、玻璃体后脱离。 12)眼球眼肌：有无突出、陷没、眼位、震颤，运动障碍，如为斜视，记 录手电光下斜视度，眼球运动情况，注视性质。 13)眼压：指压法(Tn、T-、T+)、眼压计测量法（压陷、压平）。 14)眼底：须绘图说明。视乳头大小，边界，颜色，动静脉比例。黄斑是 否水肿、出血、渗出，视网膜是否水肿、出血、渗出、隆起等。 15)屈光：屈光性质及度数。 二、尽量采用规范中文术语 病历的使用者除了眼科医生外，还有病案管理科、医务科、其他临床及医技科室、护士及非医疗人士。过多使用英文及缩写，必会影响病历的可读性。此外，某些英文缩写在不同语境下又有不同含义，容易造成混淆。因此，一般情况下应
入院记录 姓名：蔡春玉职业：自由职业者 性别：女家庭住址：广东省梅州市五华县横陂镇 年龄：入院时间： 民族：汉族记录时间： 婚姻：已婚病史叙述者：本人及家属 籍贯：广东省梅州市可靠性：基本可靠 主诉：发热、寒战伴头晕、头痛天。 现病史：患者天前无明显诱因出现发热，体温最高达℃，发热无明显规律，伴寒战、头晕、头痛，无神志不清，四肢抽搐，无咳嗽、咳痰，无午后潮热及盗汗，无心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛。遂至当地卫生所退热处理（用药具体不详）体温可降至正常，时又出现发热、寒战，考虑病情重，求进一步诊治，遂呼我院送入急诊科，予吸氧、补液、降温等对症处理后。以“发热查因”收住我科。患者自发病以来精神、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：患者既往有高血压病史年余，最高血压，不规律服用降压药（具体不详），血压控制欠佳，发现血糖升高年余，最高血糖，具体用药不详。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。无外伤史、手术史、输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳脓痰、咯血史，无呼吸困难、胸痛、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛，无浮肿、晕厥史。 消化系统:无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无呕血、便血，无皮肤黄染。 泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、无排尿困难及夜尿增多、浮肿史。 造血系统:无头晕、苍白、乏力史，无皮下出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常及情绪易激动等病史。 神经精神系统:诉有头痛、头晕，无瘫痪史，无昏迷、抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：生于广东省梅州市，久居本地，无血吸虫病流行区役水接触史，无到过传染病流行地区，无接触过传染病人，平时饮食规律，无烟酒嗜好，无性病和冶游史。 婚姻史：已婚，丧偶，育子女，子女体健。
眼科入院志 姓名：骆菊香性别：女年龄：68 民族：汉族 身份证号：入院日期：2012-11-5 14:14:23 家庭住址：凉州区科技巷社区 主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。 现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。 既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。 过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。 传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。 其他眼病史：无其他眼病史。 手术外伤史：无手术史及外伤史。 慢性疾病史：无 个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：否认家族性传染病史。 体格检查 T: 36.5 ℃P: 80 次/分R: 20 次/分BP: 120/80 mmHg 体格检查： 发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。 眼科检查：
病历书写重点要求 一、病历书写有关注意事项 1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。 2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。 3、首页书写规范： （1）原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。 患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整（例如年龄要写“32岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）； （2）联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整； （3）眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”； （4）损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”； （5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项； （6）有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确； （7）首页医师签名要体现三级医师负责制。质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整； （8）主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。 4、首次病程规范：
病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。 5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h 内要有查看病人的记录，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。 6、签字问题： （1）谁查房谁亲自审核签字（不能代签）； （2）各种讨论谁主持谁审核签字（主持人、记录者要双签）； （3）手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字； （4）手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名； （5）辅助检查单要手写签名； （6）授权委托书要授权者签字； （7）知情同意书要患者或被授权者签字； （8）各种告知签字时间要具体到分钟。 7、等级评审强调要求： （1）手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术； （2）对患者提出意见应予确认，并记录于病历中； （3）转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险，转科前要有相关科室会诊意见；
门诊病历 名字：杨某原籍：XXX 性别：女作业：农人 年纪：46 住址：XXX 2016 年9 月3 日 主诉：咽痛5 小时。 现病史：患者因着凉，今日晨起时自觉咽部痛苦。 2 小时前患者 感到咽痛加重， 1 小时前患者并感到咽部有球状物堵塞感，一起感到 乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 体检：T38 0C P100 次/ 分R34 次/ 分BP130/80mmHg呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志明晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新 生物。张口无受限，口臭显着，口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，外表无伪膜。咽后壁轻度充血少数淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。 会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋 凑趣，颈部各区无肿胀压痛。 开端确诊：急性会厌炎。 处理：1. 留观，亲近调查呼吸及生命体征 2. 向上级医生报告 3. 静脉点滴抗生素及激素 4. 床旁备气管切开包 5. 病况平稳后走血常规查看 签名：xxx
门诊病历 名字：朱某原籍：XXX 性别：男作业：自在 年纪：22 住址：XXX 2016 年9 月11 日 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者忽然发现右下后牙牙面发黑，否定冷热影响 痛及自发痛。自觉影响漂亮，故今来诊要求补牙。 体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，外表粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（ - ），龈缘少数软垢，色红。 开端确诊：浅龋 处理：1、向患者奉告病况、医治方案及相关费用，患者知情同 意，要求医治。 2 、去腐后达釉质层，修整洞形，准备小斜面。隔湿枯燥， 自酸蚀，3 M纳米树脂充填，调合，抛光。 签名：xxx
一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史 1.主诉应注明眼别。 2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。 3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置，是否闭塞。 ③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球
眼科门诊病历书写要求 眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程中重要组成部分。它与其他临床科室病历有所不同，除其他科室病历中包括的内容之外，还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况。它不同于住院病历，但又为再次就诊及住院医生提供了有价值的参考依据。所以它应是一种具备可靠性、准确性、完整性、责任性的门诊病历。 1、首次病历 要求：姓名、性别、年龄、单位填写清楚。主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。检查：逐项有顺序地进行，外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压，需要重视的是眼位书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。诊断：先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。治疗：分全身用药——输液、针剂、口服药物；局部用药——点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射。每项药物名称要规范，剂量要准确！用量、次数、方法要明确。 2、内容要求 眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。具体内容有：（1）首次发病的时间、地点、缓急；（2）发生的部位、性质、致伤物；（3）检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况；（4）治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间。这
一方面负责患者的治疗，另一方面也承担着一定的法律责任。笔者在门诊工作期间经常遇见眼部受伤患者要求解决伤后医疗赔偿问题及致残情况的诊断证明。一份完整、可靠、系统的眼科病历，可为医患双方提供法律的依据，也为撰写论文提供可靠的文献资料。 3、责任性 眼病不能单纯视为局部的疾病，它与许多全身疾病有着密切的联系。在检查过程中根据患者的年龄、性别询问有无全身疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、肾病、肝病、妊娠时间及血液病等，结合眼底变化，可为内科医生提供临床阳性依据，使患者经眼科和内科综合治疗面得以康复，对于单纯的眼外伤患者，同样需要有强烈的责任心、详细检查到致伤硬器或进入眼内的是何种化学物品，因为针对不同的致器物其处理亦具有原则上的区别。如对酸或碱烧伤的处理截然相反，不弄清楚会造成病情加重甚至失明，后果严重。 眼科疾病专业性很强，目前大多数医院都存在着工作人员少、病人多、操作繁琐、费时费力的情况，难免忽视门诊病历的书写。为使眼科工作更符合时代需要和科学发展的步伐，并使眼病统计工作获得可靠性资料，临床医生必须具备严谨的科学态度和诊疗水平，为我国的眼科事业打下良好的基础。
系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统：无腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血，便血，黄疸和腹泻，便秘史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色（洗肉水样或酱油色）清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或重度史以及下疳、淋病、梅毒等性传播史。造血液系统：无发晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发、和第二性征改变史等。 神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪，视力障碍，感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、畏缩、瘫痪史等。 （小儿） 个人史：出生史：系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重X Kg，出生后马上哭，否认产 伤、新生儿窒息等病史。 喂养史：母乳喂养， X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身高体重发育 正常。现成绩尚佳，语言流利。 预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。 体格检查 T： P： R： BP： W ： 一般状况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷），（自主、被动、强迫）体位，面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急慢性病容或特殊面容），查体能否合作。 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等）。 头部及其器官： 头颅：大小、形状、有无肿块、压痛、瘢痕、头发（量、色泽、分布）。头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云