危重病人病情观察及护理要点临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是护士的主要工作内容。护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。
1.危重病人特点
急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重(两个以上称多脏器功能衰竭)，而最危重的情况莫过于心跳骤停。
1.1 脑功能衰竭如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。
1.2 各种休克由于各种原因所引起的循环功能袞竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。
1.3 呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰、Ⅱ型呼衰。
1.4 心力衰竭如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。
1.5 肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
1.6 肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性
肾功能衰竭（尿毒症)。
2.有生命危险的急危重症五种表现
2.1 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻）
2.2 大出血与休克（短时间内急性出血量〉
2.3 心悸
2.4 昏迷
2.5 正在发生的死亡(心脏停搏时间不超过8～10分钟）
3.急危重症的快速识
要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检査，来快速识别病人是否属于急危重症。
3.1 体温（T）：正常值为36～37℃。
3.2 脉搏（P）：正常60～100次/分、清晰有力。脉搏<60次/分或>140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化
3.3 呼吸（R)：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40 次/分低于8次/分时都是病情危重的表现 3.4 血压(BP)：平均动脉压>70mmHg(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。
3.5 神志（C)：正常神志清楚、对答如流。意识障
碍根据其轻重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。
3.6 瞳孔（A)：正常直径3～5mm，双侧等圆等大，对光反应灵敏。瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。瞳孔的观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。瞳孔散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小提示脑疝形成。
3.7 尿量（U）：正常>30ml/h；<25ml/h（或24小时少于400ml)为少尿；<5ml/h（或24小时少于100毫升）为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾衰。
3.8 皮肤黏膜（S）：主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿等情况。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC(全身弥漫性血管内凝血)。
4.危重患者的护理
4.1 护理特点危重患者身上管道多、监护仪器多、高难度治疗操作多、病情变化快，护士通过敏锐的观察，及时发现病情变化，使患者得到及时处理而转危为安。如颅脑外伤患者，常规观察意识和瞳孔变化，熟知颅内高压脑疝的临床特征，及早发现脑疝先兆症状；应用脱水剂治疗时，要观察每小时尿量，及早发现肾功
异常；使用多个微量泵时，应确保各连接正常通畅，避免脱落，导致空气栓塞或出血。
4.2 边操作边观察护理工作头绪多，尤其是危重患者紧急情况多，在对患者进行护理时，不能只顾一点不顾其余，要一面操作，一面注意观察。如口腔护理时一边操作，一边要观察口腔内有无感染、溃疡、出血等情况，尤其是观察深昏迷患者是否出现吞咽反射。
4.3 危重病员的支持性护理
4.3.1严密观察病情变化，做好抢救准备护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。
4.3.2保持呼吸道通畅昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物。
4.3.3加强临床护理
4.3.3.1眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。
4.3.3.2口腔护理：对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、口臭等。
4.3.3.3皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小
便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，注意交接班。
4.4 肢体被动锻炼病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动。
4.5 补充营养和水分危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。
4.6 维持排泄功能协助病人大小便，留置尿管者执行尿管护理常规。
4.7 保持各类导管通畅危重病人身上引流管多时，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。
4.8 确保病人安全对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。
4.9 心理护理危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等.因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员还须努力做好心理护理。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
危重病人的病情观察 意义：病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 病情观察的内容：一、一般情况的观察二、特殊系统的观察 一般情况的观察：1.发育与体型；2.饮食与营养；3.面容与表情；4.体位；5.姿势与步态；6.皮肤与黏膜 1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2.饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。 3.面容与表情：1）急性病容；2）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；5）满月面容；6）甲亢面容；7）肾病面容；8）肝病面容；9）伤寒面容；10）苦笑面容；11）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容 4、体位：主动体位；被动体位；被迫体位 5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。 6、皮肤与黏膜： 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。
一、病情观察得意义及护理人员应具备得条件 病情观察,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息得过程。病情观察必须就是审慎且有意识得，就是一个连续性得过程,并非临时或偶发得活动。通过观察,及时发现病人得病情变化,并提供相应得治疗与护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力得护理人员,必须随时都在观察,且能机警、敏锐地以适当得方式反应。这就要求护士必须具备广博得医学知识、严谨得工作作风,一丝不苟、高度得责任心及训练有素得观察能力,做到“五勤”，即:勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目得、有计划认真细致得观察,及时、准确地掌握或预见病情变化,为危重病人得抢救赢得时间。 二、病情观察 病情观察就是护理危重病人得前提。 (一)一般情况 1、面容与表情:急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等,见于急性热病得病人;慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病得病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝,我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容;甲亢病人为恐惧面容等等。 2、饮食与营养。
3、姿势与体位。 4、皮肤与黏膜。 5、休息与睡眠。 6、呕吐。 ７、排泄物。 (二)生命体征 1、体温得变化:体温突然升高，多见于急性感染得病人；体温低于３5、Ｏ℃,见于休克与极度衰竭得病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。 2、脉搏得变化:应注意观察病人脉搏得频率、节律、强弱得变化，如出现脉率低于６0次/分或高于1４0次/分,以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等,均表示病情有变化。 3、呼吸得变化:应注意观察病人呼吸得频率、节律、深浅度、音响等得变化。如出现呼吸频率高于４0次／分或低于8次/分,以及潮式呼吸、间停呼吸等，均就是病情危重得表现。 4、血压得变化:应注意监测病人得收缩压、舒张压、脉压得变化,特别就是观察高血压及休克病人得血压具有重要意义。如收缩压持续低于70ｍmHg或脉压低于2０mｍHg,多见于休克病人；如收缩压持续高于１80mmＨg或舒张压持续高于10０ｍmHg，就是重度高血压得表示。 （三)意识状态 意识就是大脑高级神经中枢功能活动得综合表现,就是人对环境得知觉状态。意识正常得病人,其反应精确、语言清楚、思维合理、情感
危重病人基础护理常规 一、一般护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；
严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 ⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 ㈠观察要点 ⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 ⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报
急危重病人得病情观察护理要点 病情观察 观察就是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致得观察,并且贯穿于整个疾病过程得始终。因此，护士应熟悉病情观察得内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目得、有意识地主动观察病情得能力。 一、病情观察得意义及护理人员应具备得条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息得过程。病情观察必须就是审慎且有意识得, 就是一个连续性得过程，并非临时或偶发得活动。通过观察,及时发现病人得病情变化，并提供相应得治疗与护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力得护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当得方式反应。这就要求护士必须具备广博得医学知识、严谨得工作作风，一丝不苟、高度得责任心及训练有素得观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录?通过有口得、有计划认真细致得观察,及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人得抢救赢得时间。 二、病情观察病情观察就是护理危重病人得前提. (-)一般情况 1、面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病得病人；慢性病容，病人表现为面色苍口或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双口无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病得病人.伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。 2、饮食与营养。 3、姿势与体位。 4、皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 5、休息与睡眠. 6、呕吐。时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状. 7、排泄物。性状、量、颜色、味、次数。
上消化道出血的病情观察及护理要点 上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。 【发病原因】 引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。【临床表现】 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液
危重病人病情观察及护理要点 临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也是护士的主要工作内容。护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。 1. 危重病人特点 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.1脑功能衰竭如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 1.2各种休克由于各种原因所引起的循环功能袞竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 1.3呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰、U型呼衰。 1.4心力衰竭如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。 1.5肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 1.6肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（尿毒症）。 2. 有生命危险的急危重症五种表现 2.1窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻） 2.2大出血与休克（短时间内急性出血量〉 2.3心悸 2.4昏迷 2.5正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8?10分钟） 3. 急危重症的快速识
要点生命八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命八征”的重点体格检査，来快速识别病人是否属于急危重症。 3.1体温（T）:正常值为36?37C。 3.2脉搏（P）:正常60?100次/分、清晰有力。脉搏＜60次/分或＞140次/ 分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化 3.3呼吸（R）:正常14?28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致， 未闻及干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8 次/分时都是病情危重的表现 3.4血压（BP）:平均动脉压>70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 3.5神志（C）:正常神志清楚、对答如流。意识障碍根据其轻重程度可分为： 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵妄。病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。 3.6瞳孔（A）:正常直径3?5mm，双侧等圆等大，对光反应灵敏。瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。瞳孔的观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。瞳孔散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小提示脑疝形成。 3.7 尿量（U）:正常>30ml/h ；<25ml/h （或24 小时少于400ml）为少尿；<5ml/h （或24小时少于100毫升）为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾衰。 3.8皮肤黏膜（S）:主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿等情 况。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC全身弥漫性血管内凝血）。 4. 危重患者的护理 4.1护理特点危重患者身上管道多、监护仪器多、高难度治疗操作多、病情变化快，护士通过敏锐的观察，及时发现病情变化，使患者得到及时处理而转危为安。如颅脑外伤患者，常规观察意识和瞳孔变化，熟知颅内高压脑疝的临床特征，
危重病人病情观察及抢救和护理 病情观察： 一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧 （一）常见急危重症的范畴 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2.各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3.呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4.心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5.肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6.肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。 7.有生命危险的急危重症五种表现 A. 窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上Ｒ梗阻） Ｂ.大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml） Ｃ.Ｃ1：心悸或者，Ｃ2：昏迷 Ｄ.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8～10分钟） （二）急危重症的快速识：要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 生命八征 1.体温（Ｔ）：正常值为36～37℃。 2.脉搏（Ｐ）：正常60～100次/分、清晰有力、未闻及杂音。 3.呼吸（R）：正常14～28次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4.血压（BP)：平均动脉压﹥70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安——往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡——说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现——昏迷 6、瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大，对光反应敏；瞳孔散大并固定——心跳停止；瞳孔缩小——有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小——脑疝形成 7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤25ml/h称为尿少（或24小时少于400ml）；﹤5ml/h（或24小时少于100毫升称为无尿），提示发生了胶水、休克或者急性肾衰。 8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
上消化道出血得病情观察及护理要点 上消化道出血就是指屈氏韧带(Treitz)以上得消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血,以及胃空肠吻合术后得空肠病变引起得出血。上消化道出血就是上消化道疾病得严重并发症,尤其就是上消化道大出血,主要表现为呕血、便血与不同程度得周围循环衰竭,如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用,做好此类患者得护理,就是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数得重要措施之一。 【发病原因】 引起上消化道出血得原因通常有食管、胃及十二指肠得溃疡与黏膜糜烂导致得出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。【临床表现】 消化道出血得临床表现取决于出血病变得性质、部位、失血量与速度,与患者得年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血;慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现;出血部位在空肠曲氏韧带以上时,临床表现为呕血,如出血后血液在胃内潴留时间较久,因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血得颜色就是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道,但如十二指肠部位病变得出血速度过快时,在肠道停留时间短,粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时,粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时,也可有黑粪。 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大,出血不止或治疗不及时可引起机体得组织血液灌注减少与细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒与代谢产物得蓄积,造成周围血管扩张,毛细血管广泛受损,以致大量体液淤
急危重病人的病情观察护理要点 病情观察 观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。 二、病情观察病情观察是护理危重病人的前提。 （一）一般情况 1.面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人
由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。 2.饮食与营养。 3.姿势与体位。 4.皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 5.休息与睡眠。 6.呕吐。时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。 7.排泄物。性状、量、颜色、味、次数。 （二）生命体征 1.体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。 2.脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于140次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。 3.呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。 4.血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。 （三）意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意
危重病人的病情观察及护理时间：2018－０5-1６ 地点:内科会议室 参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人：邓娅楠 危重病人观察要点 哪些是危重病人? 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反
之,可能发生生命危险。因此对危重病人的护理,是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置的导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的 ?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳,要重新审视我们的治疗及护理措施。 —-评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察的方法 直接观察法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问
间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、 影像学检查 ?观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊,给予及时的治疗及制定合适的护理措 施。 ?观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察 病情。 ?观察又是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手 资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理,同 时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信 息过程. ?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 ?病情观察的意义： (１)为疾病的诊断,治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归,在病人的诊疗 和护理过程中做到心中有数.
上消化道出血的病情观察及护理要点 令狐采学 上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。 【发病原因】 引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。 【临床表现】 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位
病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在出血周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。【上消化道出血护理措施】 1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。 2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。 3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头
危重病人观察要点 1、根据病情妥善安置患者,采取合适体位,如休克患者给与中凹卧位 2、严密观察生命体征并记录,持续心电监护监测,观察呼吸、脉搏、心率、脉血压、尿量、意识状态等 3、保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,给与氧气吸入与气道湿化,对人工气道患者,按气管插管与气管切开护理常规进行 4、严密观察各引流管就是否通畅,妥善固定,防止受压打折及滑脱,准确记录并按时总结 5、保持静脉通道通畅,根据患者病情调节输液速度,如患者有体液不足得危险,根据医嘱补充液体及定时监测患者各实验室检查结果 6、加强深静脉置管患者得局部观察与护理,按时换药,正确封管 7、定时观察病人皮肤与粘膜情况,保持皮肤清洁干燥,定时翻身拍背,气垫床定时减压、避免局部皮肤长期受压 8、根据患者病情选择饮食及方式,不能经口进食者,根据医嘱给予肠内营养,肠内营养期间,严密观察有无腹胀,腹痛,腹泻,恶心呕吐等不适,出现上述症状应立即停止肠内营养,报告医生 9、意识模糊不清者给与床栏及约束带,并在家属得帮助与陪护下定时放松约束带 10、落实基础护理,做好三短六洁,病室定时通风,进行空气消毒 11、根据患者压疮评分及跌倒坠床评分做相应得措施 12、评估患者得心理状态,做好患者与家属得心理护理 13、严格交接班制度,床头交班,交班时要将患者得基础疾病与目前情况,特殊医嘱与注意事项等详细进行交接班,每班要详细填写护理记录 备注:发现异常及时报告值班医生并做相应处理 多发伤病人得观察要点 1、迅速测量患者得生命体征,观察意识情况并给与心电监护持续监测,如出现脉搏细速,心率增快,脉压减小应及时报告医生 2、迅速建立静脉通道,遵医嘱给与补液、止痛等药物;如有休克应建立多组静脉通道 3、根据患者病情安置合适体位,如有休克者给予休克卧位(抬高头胸部10°~20°,抬高下肢20°~30°) 4、给予高流量吸氧(氧流量4~6L/分) 5、遵医嘱禁食、禁水 6、对初步处理得病人请相关科室会诊,如需手术者做好术前准备,如留置导尿管胃管,备血等 7、观察患者皮肤粘膜情况,如有破损应及时报告医生并做好交接班 8、落实基础护理,预防并发症 9、根据患者压疮评分及跌倒坠床评分做相应得措施 10、做好心理护理,安慰患者及家属 11、严格交接班制度,床头交班,交班时要将患者得基础疾病与目前情况,特殊医嘱与注意事项等详细进行交接班 备注:发现异常及时报告值班医生并做相应处理 急性胰腺炎病人得观察要点 1、嘱患者禁止饮食,遵医嘱给与胃肠减压,做好胃肠减压管得护理,禁食期间注意口腔黏膜情
危重病人的病情观察及护理 时间：2018-05-16 地点：内科会议室 参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人：邓娅楠
危重病人观察要点 哪些是危重病人？ 危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。 危重病人的特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置的导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的?正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 ——评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察的方法 直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问 间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查
?观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 ?观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。 ?观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。 ?观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 ?病情观察的意义： （1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。 （3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 （4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。 二病情观察内容 ?表情与面容
危重病人得病情观察 意义：病情观察就是临床护理工作得一项重要内容，及时、准确得观察病情变化,为诊断、治疗、护理与预防并发症提供依据，也为危重病人得抢救赢得宝贵时间。 病情观察得内容:一、一般情况得观察二、特殊系统得观察 一般情况得观察：1、发育与体型；2、饮食与营养；3、面容与表情；4、体位;5、姿势与步态；６、皮肤与黏膜 １、发育与体型：正常人年龄、智力与体格得成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢得长度，胸围等于身高得一半.垂体功能异常出现巨人症、侏儒症,其她如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2、饮食与营养：观察饮食有时对疾病得诊断与治疗起一定得作用，可观察患者得食欲、食量、饮食习惯、进食后得反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉得发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包括营养不良与营养过剩. ３、面容与表情：１）急性病容；２）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；５）满月面容;6）甲亢面容；7)肾病面容;8）肝病面容；9）伤寒面容;1０)苦笑面容；１1）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容 ４、体位：主动体位;被动体位；被迫体位 5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态:见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态:见于腓总神经麻痹。 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者。 6、皮肤与黏膜: 皮肤颜色:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。
病情观察护理 病情观察护理是指对病人的病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。病史方面，包括病人患病前后的精神体质状况、环境及可能引起疾病的有关因素等情况；现状是指病人对当前病状的诉述。护理人员运用望、闻、问、切四种诊法，对病人的精神、音容、举止、言谈等情况进行细致观察，为诊断、治疗和护理提供可靠的依据。 目的1、为疾病的诊断和施护提供依据疾病对机体的损害达到一定程度后，机体便会产生一定的反应，这些反应以一定形式表现于外，即是症状、体征和证候。由于病性、病位和病因的不同，表现证候亦不一样。护理人员可以通过这些表现及其发展过程的观察、综合分析，判断为何病何证及其病因、病位和病性，医生诊断和拖护提供依据。 2、判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数病情的轻重与病人的表现有一定关系，藉助于病情观察，可预测疾病的发展趋向和转归。 要求1、既有重点，又要全面病情观察应根据不同的病证有不同的重点。如体温变化是外感温热病的重点内容，而对高血压病人来说，一般并不重要。所谓全面，是指对观察重点的各个方面及其全过程的了解。如对腹泻病人要观察腹泻出现的时间，大便的次数、性状、颜色、量及其伴随症状等。在治疗过程中还应观察效果和用药反应，病情是好转还是恶化等。 2、细致而准确对观察项目要细致准确，能用计量表示的一定要启示具体数量，如体温、尿量等。对不能量化的，要表达准确。如对疼痛病人以谈笑如常、踡卧不动、转侧不安、呻吟呼号等表达疼痛的轻重程度。 3、排除干扰，获取正确结果病情观察常可受多种因素干扰影响。 内容和方法1、一般状况包括神色、精神、体温、脉搏、血压、呼吸、睡眠、饮食等。这些内容虽比较简单易取的项目，但却十分重要。例如神色的改变，常是反映机体正气的盛衰，对疾病的治疗和预后上有较大的意义。体温、脉搏、呼吸、血压被称为生命体征，也说明在病情观察中的重要性。 2、围绕主要症状进行观察病证在其发展的一定时期，常会出现一个或一组主要的、令病人最痛苦的症状。而这些症状的好转与恶化，常反映病情的她转与恶化。主要症状的转移，又常提示病证在质上的变化。所以，围绕主症的观察，应成为病情观察的重点。例如腹泻病人的主症为大便次数多而稀溏，观察重点应是大便的次数、性状，以及围绕腹泻而出现的腹痛、发热、里急后重等证。这些症状一般可随大便次数减少而减轻。但如出现腹泻突然中止，而主症转为高热、四肢厥冷、出冷汗、面色发灰等证，则是病证转为湿阻热遏、阴阳
危重病人的观察与护理要点 危重病人的病情观察 一、意识:清醒、嗜睡、昏睡、昏迷(浅昏迷、深昏迷、极度昏迷) (1)清醒:清醒是能够正确理解言语，准确回答问题，按吩咐做动作，各种深浅反射正常。 (2)嗜睡:是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 (3)昏睡:较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 (4)昏迷:意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度: 1)浅昏迷:随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射等)存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 2)深昏迷:随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 3)极度昏迷:又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 (5)去大脑皮质状态:为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有
危重病人得病情观察及护理时间:20１8—05－１6 地点:内科会议室 参加人员:护理部主任刘武艳及内科全体护理人员 主讲人:邓娅楠 危重病人观察要点 哪些就是危重病人? 危重病人就是指病情严重且随时可能发生生命危险得病人,如果抢救及时,护理得当,病人可能转危为安、反之,可能发生生命危险。因此对危重病人得护理,就是一项非常重要而严肃得工作。 危重病人得特点 ?病情危重、复杂、变化快 ?各种侵入性操作多 ?监护导线多、留置得导管多 ?营养状况差、自身免疫力低下 病情突变 ?患者极少会出现突然恶化,即使我们认为这种恶化就是突然得?正常范围内生命体征得变化也可能潜藏着恶化得早期征兆 不少病情突变－源于我们得疏忽 一定要全面仔细观察病人得临床表现,不放过任何蛛丝马迹,要为不典型表现寻找合理得解释,当我们得诊断不能解释患者得临床表现,治疗效果不佳,要重新审视我们得治疗及护理措施、
——评判性思维 危重病人观察要点 一病情观察得方法 直接观察法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问 间接观察法:诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查?观察病人就是对病人病情进行周密得调查研究,以便协助医生确诊,给予及时得治疗及制定合适得护理措施。 ?观察就是连续得,因为病情变化就是动态得、发展得,要求护士有扎实得医学知识与丰富得临床经验去观察病情、 ?观察又就是一项系统工程,从体征到症状,从躯体到心理都要观察、这样才能及时准确地给医生提供第一手资料,使病人尽早得到正确得诊断、治疗与护理,同时也有利于整体护理得实施与提高护理质量。 直接观察法 ?即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境得信息过程。 ?观察病情变化就是护理工作得一项重要内容,就是一项系统工程,它贯穿于护理得全过程。 ?病情观察得意义: (1)为疾病得诊断,治疗与护理提供科学依据。 (２)有助于判断疾病得发展趋向与转归,在病人得诊疗与护理过程中做到心中有数。
急危重病人的病情观察护理要点，观察是一项系统工程，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力， 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情，病情观察必须是审慎且有意识的，通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施， 急危重病人的病情观察护理要点 病情观察 观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人 作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施, 促进病人尽快康复。
一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。 二、病情观察病情观察是护理危重病人的前提。 （一）一般情况 1. 面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。 2. 饮食与营养。 3. 姿势与体位。 4. 皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 5. 休息与睡眠。 6. 呕吐。时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。 7. 排泄物。性状、量、颜色、味、次数。 （二）生命体征 1. 体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于 35.O C，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表
0 危重病人病情观察护理要点 1、生命体征 观察体温、脉搏、呼吸、血压变化。 注意脉搏的速率、节律和强弱；呼吸频率和节律，有无异常呼吸（如：深大呼吸、表浅呼吸、间断呼吸、潮式呼吸、鼾声呼吸等）；吸氧病人，观察氧流量及缺氧症状改善情况。 心电监测心率、心律、，血压，氧饱和度情况。 2、面容与表情 观察有无异常面容和表情，如面容憔悴、面色苍白、精神萎靡、表情痛苦或表情淡漠等病容；观察有无脱水面容，如双目无神、眼眶凹陷，唇干、皮肤干燥松弛等。 专科疾病面容有：二尖瓣面容：双颊紫红、口唇发绀，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄； 肝病面容：面色灰暗、皮肤和巩膜黄染等； 甲状腺功能亢进面容：眼裂增大、眼球突出、兴奋不安、烦躁易怒、惊愕貌。 3、姿势体位 观察是自动体位、被动体位、还是强迫体位，如是强迫体观察引起的原因。 4、意识状态 观察病人神志变化：神志清醒、嗜睡、昏睡或昏迷，肝性脑病病人可出现神志恍惚、谵妄、定向力异常和计算能力下降。 嗜睡：病人处于持续睡眠状态，可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又入睡。 昏睡：病人处于沉睡状态，不易唤醒，经压眶、摇动身体等强刺激可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射可存在，血压、脉搏、呼吸无明显变化，可有排尿、排便失禁。 深昏迷：意识完全丧失，肢体呈迟缓状态，对外界任何刺激无反应，深、浅反射均消失，血压、脉搏、呼吸有改变，排尿、排便失禁。 Glasgow昏迷评分表（Glasgow coma scale, GCS） ①睁眼反应正常睁眼4分 对声音刺激有睁眼反应3分 对疼痛刺激有睁眼反应2分 对任何刺激无睁眼反应1分 ②运动反应可按执令动作6分 对疼痛刺激能定位5分 对疼痛刺激有肢体退缩反应4分 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3分 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2分 对疼痛刺激无反应1分 ③言语反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题5分 能说话、但不能准确回答时间、地点和人物定向问题4分 言语不当，但字意可辨3分 言语模糊不清，字意难辨2分 任何刺激无语言能力1分 正常为15分，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。