无创机械通气的临床应用
无创通气的应用策略：
（１） 作为考虑气管插管之前的辅助通气措施。
（２） 作为插管、有创通气之前的试验性治疗。
（３） 作为无法进行插管的患者的最终治疗方式。
一、适应症：
1. COPD
在涉及13个医疗中心、纳入236名患者的试验中，由普通病房的医护人员使用无创通气，结果显示，因综合治疗“失败”而需要插管的几率从２７％降至１５％（ｐ<0.05）。院内死亡率也从２０％降至１０％（ｐ<0.05）。另外一个研究结果也显示，无创通气治疗后，COPD病人插管率降低，并且出院三个月或一年后具有明显的存活优势。
建议：对于慢性阻塞性肺部疾病（COPD）急性恶化的患者，尽全力药物治疗后，持续存在呼吸性酸中毒（ｐＨ＜７．３５或［Ｈ＋］＞４５ ｍｍｏｌ／Ｌ）的患者应考虑采用无创通气（NIV）治疗。
2. 心源性肺水肿
有三个相关试验都表明，采用CPAP可以提高心源性肺水肿病人的生存率、降低插管率。Pang等人进行的系统回顾结果表明，所有三个试验都开展得很好。荟萃数据分析结果表明，采用CPAP后，插管率下降２６％，院内死亡率也降低６.６％。
建议：对于充分药物治疗后，持续存在低氧血症的心源性肺水肿患者，持续正压通气治疗（CPAP）是有效的。
3. 胸廓畸形/神经肌肉疾病
无创通气也可以成功应用于因胸廓畸形和神经肌肉疾病导致的失代偿性通气衰竭患者。证据表明，家庭通气治疗可以改善生存率，五年生存率可以达到８０％左右。但是否需要采用无创通气，则取决于通气障碍的严重程度，是否存在肺大泡，以及是否容易获得其他的有效治疗方法。
建议：对于胸廓畸形或神经肌肉疾病导致的慢性高碳酸血症性呼吸衰竭急性发作患者，适于进行无创通气（NIV）治疗。
4. 阻塞性睡眠呼吸暂停
本领域的成功经验已经很多。即使在入院时有急性高碳酸血症的呼吸衰竭患者也应尝试应用无创通气。CPAP和BIPAP是最常被用于失代偿性阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者的治疗。
建议：对于失代偿性阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，持续正压通气治疗（CPAP）和无创通气（NIV）治疗都是有效的。有呼吸性酸中毒存在时应采用双水平气道正压支持治疗。
5. 胸部外伤
应用CPAP治疗胸部外伤所致的呼吸功能不全，可以缩短治疗时间（平均为4.5天对7.3天），平均ICU病房住院时间（平均为5.3天对9.5天），以及总住院时间（平均为8.4天对14.6天）。
建议：对于经充分局部麻醉和高流量氧疗后，仍然有低氧血症的胸壁外伤患者，应采用持续正压通气治疗（CPAP）。
6. 肺炎
肺炎病人对于无创通气都具有良好的耐受性，并且安全可靠。使用无创通气可以使呼吸频率明显下降、气管插管率下降（２１％比５０％，ｐ＝０．０３）、以及平均住ＩＣＵ病房时间缩短（１．８天比６．０；ｐ＝０．０４）。但院内死亡率没有显著差别。但如果病人同时患有ＣＯＰＤ，其生存时间可以增加两个月（８８．９％比３７．５％，ｐ＝０．０４）。
ＣＰＡＰ已经被用于严重社区获得性肺炎和水痘性肺炎的治疗，并成为免疫功能抑制患者（尤其是ＨＩＶ阳性患者）卡氏肺囊虫肺炎的标准治疗。多个系列报道结果表明，ＣＰＡＰ可以改善氧和、降低呼吸频率、减轻呼吸困难程度。
建议：持续正压通气治疗（CPAP）可以改善经充分药物治疗后仍有低氧血症的弥漫性肺炎患者的氧和状态。如果患者存在高碳酸血症，无创通气（NIV）可以作为气管插管的替代治疗，但是必须在ICU病房进行。
７． 哮喘
Ｍｅｄｕｒｉ等人报道了１７例哮喘持续状态患者成功应用无创通气的经验。这些患者平均ｐＨ值为７．２５（［Ｈ＋］ ５６ ｍｍｏｌ／ｌ），表明存在严重的急性呼吸衰竭，无创通气可以使生理参数迅速改善；只有两名患者需要插管。虽然无创通气在哮喘患者中有成功应用的先例，推荐在哮喘患者中使用无创通气的证据仍不足。在急性哮喘中应用ＣＰＡＰ的证据亦不足。
建议：无创通气（NIV）不应常规用于急性哮喘的治疗。
8. 囊性肺纤维化/支气管扩张
在生理学上，这些患者与COPD患者类似，都具有突出的气道阻塞特征。然而，这些患者的呼吸道分泌物往往很多，妨碍了无创通气的应用。无创通气可以作为物理治疗的一种辅助手段，但是现在还缺乏证据说明它对清除呼吸道分泌物有效。囊性肺纤维化患者进行移植手术时可用无创通气，因为有创通气往往效果很差。对于继发于支气管扩张的呼吸性酸中毒（ｐＨ小于７．３５，［Ｈ＋］＞４５ｍｍｏｌ／Ｌ）患者，可以尝试无创通气（NIV）治疗，但是气道分泌物过多会影响其疗效。
建议：不常规应用于支气管扩张或囊性肺纤维化患者。
9. 其它病理状况
对于I型呼吸衰竭，无创通气可以迅速改善患者的氧和状态，插管率也明显降低，死亡率也降低。
无创通气（NIV）还可应用于急性呼吸窘迫综合征、手术后或移植后的呼吸衰竭，有助于减少插管率、住ICU的时间和死亡率。但是，对于无创通气（NIV）治疗失败时要考虑气管插管的患者，只能在ICU病房中进行无创通气（NIV）治疗。
无创通气已被成功应用于有创通气患者的脱机，尤其是传统脱机方案失败的病人。
二、预测无创通气成功的指标
数据表明，对于基础的生理紊乱程度低、ｐＨ与呼吸频率改善快以及对面罩适应性高的患者，无创通气更容易获得成功。但是还不可能从刚开始就预测出，哪些患者无创通气治疗成功的可能性更高。
三、禁忌症
１．昏迷或意识模糊
２．需要进行气道保护的病理状态下，无法保护气道
３．呕吐
４．影响面罩贴和的颌面部畸形或病变
５．气胸未得到引流
６．严重的酸中毒
７．致命性的低氧血症
８．严重的合并症
９．肠梗阻
１０．血流动力学不稳定
１１．肺实变
这些“禁忌症” 不全是绝对禁忌，只是其无创通气的疗效未被证明。
四、监测
临床体征监测：需要对下列临床特征进行定时观察和评价：
1.胸壁运动：胸壁运动改善不佳表明肺泡通气没有增加，此时应寻找原因。原因包括呼吸
机设置不当，导致患者不耐受，潮气量不够，或者吸气压力不够，以及面罩与嘴部有漏气。
2.呼吸努力和呼吸机之间的协调性：帮助设定或调整吸气、呼气灵敏度。
3.辅助呼吸肌参与呼吸运动的程度：帮助确定吸气压力的设定是否合适。
4.心率、呼吸频率：对心率和呼吸频率的监测是至关重要的，有助于在测定其他生理参数
前获得治疗反应的信息。如果治疗有效，在１－２小时后可以观察到呼吸困难得到改善，心率恢复或接近正常。
5.患者的舒适程度：是保证治疗得以顺利进行的重要因素之一。
6.意识状态：伴随心率和呼吸的改善，神志状态改善。
常规生理学参数监测：除常规监测外，在评价无创通气的效果时，动脉血气分析ｐＨ，P ａＣＯ2和PａＯ2是非常重要的。动脉血气测定的时机取决于患者的情况和对治疗的反应。一般在治疗后０、１、４小时和此后不同间隔进行测定。
所有无创通气患者，治疗1小时后应常规再次进行临床评价，同时做动脉血气分析。根据患者的临床进展决定是否需要进行动脉血气分析。对于无创通气（NIV）治疗1-2小时或前一个标本分析结果表明无明显改善的病人，4-6小时后应再次进行动脉血气分析。如果在这一阶段后PａCO2和ｐＨ没有改善，尽管呼吸机的设置都是最佳的，也不应继续无创通气治疗，而应考虑有创通气治疗。
五、治疗失败的评判
应该以个体化标准评价每个病人的治疗效果，评判指标应在开始无创通气之前就确立下来。但是，也应考虑以下因素：
1．患者病情恶化
2．动脉血气没有改善或反而恶化
3．出现新症状，或者出现诸如气胸、痰液潴留、鼻中隔糜烂等并发症。
4．患者对呼吸机不耐受或者与呼吸机不协调
5．症状没有改善
6．意识水平恶化
7．患者和治疗者希望放弃治疗
对于无创通气治疗效果欠佳，或将要判断为治疗失败之前，需要对下列情况是否得到了最佳处理进行评价：
1．药物治疗的情况
2．痰液潴留---物理治疗
3．是否出现并发症？
a)气胸
b)吸入性肺炎
c)其它
4．PａCO2仍然高
a)患者是否补充氧气过多？
i.调整氧浓度，使得血氧饱和度在８５％－９０％之间。
b)漏气是否过多？
i.检查面罩的漏气情况。
ii.如果使用鼻罩，应考虑使用面罩。
c)回路是否设置正确？
i.检查回路连接是否正确。
ii.检查回路中有无漏气。
d)是否存在二氧化碳重复吸入？
i.检查呼气阀是否开放（如果装了该装置的话）。
ii.考虑增加EPAP（如果呼吸模式为双水平压力支持）。
e)患者是否与呼吸机同步？
i.观察患者。
ii.调整呼吸频率和/或IE比例（辅助/控制模式）。
iii.检查吸气触发（如果可以调节的话）。
iv.检查呼气触发（如果可以调节的话）。
f)考虑增加EPAP（COPD患者中的双水平压力支持）。
g)通气是否充分？
i.观察胸廓扩张
ii.升高目标压力（或IPAP）或容量。
iii.考虑延长吸气时间
iv.考虑增加吸气率（增加分钟通气量）。
v.如果可能的话，考虑采用不同的通气/呼吸机模式
5．PａCO2改善但是PａO2仍然低
a)增加氧浓度。
b)考虑增加EPAP（双水平压力支持）
6．效果良好：早期就有PａO2，ｐＨ和PａCO2方面的改善。通常在治疗一小时后比较明显，４－６小时后更加明显。
7．治疗失败：如果上述参数没有改善，甚至反而恶化，则说明无创通气治疗失败。４－６小时后这些参数应该达到稳定。
六、无创通气的撤除
各患者无创通气的持续时间都不一样。但是，与IPPV不同，即使是急性治疗阶段也不是指令性或持续性的，也有脱机进行其他诸如雾化或吃饭等治疗的阶段。在最初２４小时（４－２０小时/天）内的治疗程度以及无创通气总的持续时间（１－２１天）是各不相同的。很多专业工作者认为，在无创通气治疗的早期阶段（最初２４小时内或直至患者改善），只有临床有适应征且患者可以耐受，应尽可能进行足够多的通气治疗。
临床症状改善和病情稳定，是决定是否可以安全撤除无创通气的最重要因素。患者自行决定停止使用无创通气也是经常被认可的。研究建议呼吸频率小于２４次/分钟，心率小于１１０次/分钟，代偿ｐＨ大于７.３５(H+ <45 nmol/l)，氧浓度为４升/分钟时血氧饱和度大于９０％可以作为无创通气撤机的标准。
当患者服药、理疗、进食时应中断无创通气（NIV）。在最初几个钟头内无创通气有效的患者应尽可能24小时使用或直至患者病情改善。
七、无创通气转为家庭治疗的指征
采用无创通气治疗的大部分急性呼吸衰竭患者，在对急性期进行治疗几天后，可以撤机。如果急性发作持续一周以上，仍然需要无创通气支持，表明可能需要进行更长期的无创通气治疗，应考虑将患者转至可以提供家庭无创通气的医疗中心进行治疗。
表１ 需要考虑长期无创通气治疗的指征
。无法从无创通气脱机
。急性高碳酸血症性呼吸衰竭，继发于以下疾病：
。脊髓损伤
。神经肌肉疾病
。胸廓畸形（例如脊柱侧突，胸廓成形术后）
。病态肥胖（ＢＭＩ大于３０）
。慢性阻塞性肺病，同时伴有以下情况：
。复发性急性高碳酸血症性呼吸衰竭（发作大于三次），需要进行无创通气治疗
。无法耐受补氧治疗（由于二氧化碳潴留），伴有阻塞性睡眠障碍
表２ 何时采用无创通气
疾病种类
。慢性阻塞性肺病患者
。胸廓畸形，神经肌肉疾病，失代偿性阻塞性睡眠呼吸暂停患者
。ＣＰＡＰ治疗无效的心源性肺水肿患者
血气分析结果
。采用最佳的药物治疗和适当的控制氧疗后，呼吸性酸中毒（PａCO2大于６.０ｋＰａ，ｐＨ小于７.３５，或者H+ >４５nmol/l）仍持续存在（ｐＨ小于７．２５或者Ｈ＋ ＞５６ ｎｍｏｌ／ｌ的患者对无创通气反应差，应在ＨＤＵ／ＩＣＵ病房中进行）。
。Ａ－ａ氧梯度小（具有致命性低氧血症的患者更适合气管插管治疗）
临床状态
。非病重的患者
。可以保护气道
。意识清楚且可以合作
。血流动力学稳定
。无过量的呼吸道分泌物
。其他并发疾病少
禁忌症
。面部畸形／烧伤／最近接受过面部，上呼吸道或上消化道手术
。呕吐
。固定的上呼吸道梗阻
。未经引流的气胸
发病前状态
。可被患者接受的生活质量恢复潜能
。考虑患者的意愿
表３ 如何建立无创通气
（１）与高年医生讨论后，做好无创通气治疗失败后的治疗预案。
（２）决定在哪里进行试验性无创通气（ＩＣＵ，ＨＤＵ或者呼吸科病房）
（３）考虑通知ＩＣＵ病房
（４）向患者解释无创通气
（５）选择一个适合患者的面罩，并使患者熟悉此面罩
（６）设置呼吸机参数
（７）监测患者血氧
（８）开始无创通气治疗，并在开始几分钟内握住面罩，确保面罩处于正确的位置
（１０）几分种后对患者进行重新评价
（１１）必要的话调整设置
（１２）如果血氧饱和度小于８５％增加氧气的供给
（１３）指导患者如何去掉面罩和如何寻求帮助
（１４）１－２小时后进行临床评价和检查动脉血气结果
（１５）必要的话调整设置／氧气输入
（１６）如果无创通气治疗１－２小时后PａCO2和ｐＨ恶化，调节设置后如果仍没有改善，仍可以考虑继续试用无创通气，４－６小时后对患者重新进行评价，以及血气测定。
如果４－６小时后PａCO2和ｐＨ仍没有改善，应采取备选治疗方案
Reference
Non-invasive ventilation in acute respiratory failure，Thorax 2002;57;192-211
无创正压通气（NIPPV）的标准操作规程 1. 合适的工作/监护条件 确保训练有素的医护人员在场、合适的监护条件和气管插管设备、复苏设备等。 2. 患者的评估：适应症和禁忌症 适应症：（1）C0PD急性加重期（2）急性心源性肺水肿（）有创通气拔管后用NIPPV进行序贯治疗（4）重症支气管哮喘急性发作（5）急性呼吸窘迫综合症（6）免疫抑制患者（如血液系统恶性肿瘤等）、严重肺感染合并呼 吸衰竭（7）阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 禁忌症：（1）心跳呼吸停止⑵血流动力学不稳定（低血压、心律失常等）⑶意识障碍或不合作⑷严重脑 部疾病（5）痰液粘稠或有大量气道分泌物（6）面部创伤、手术或畸形（6）易误吸者 3. 操作步骤 （1）指导病人有规律的放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应，提高安全性和依从性。 （2）病人取坐位或半卧位（头高30度以上）。 （3）选择和试配带合适的连接器（鼻罩或鼻面罩）、给氧。 （4）将无创呼吸机和加湿器放置在牢固的平台，确认主机后方的进风口未被堵塞；将电源线与主机电源插座相连，接通电源，通电后，前面板的电源指示灯亮，呼吸机液晶屏将有显示；将通气管路两端分别与呼吸机岀气孔和面罩接口连接，将压力采样管与呼吸机的压力采样管接口相连。 （5）取岀加湿器，加纯净水或蒸馏水至注水标示线，盖好上盖后，将加湿器与治疗仪连接。 （6）通气管路连接好后，医护人员或患者本人扶持面罩或鼻罩，开动呼吸机，开始用低的压力，用自主触 发（有后备频率）的ST模，吸气压4?8cmH2O开始，呼气压4cmH2O开始，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）。 （7）严密的监护（观察漏气、咳痰等） （8 ）疗效判断 综合临床和动脉血气的指标，有效者临床上表现为气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、 呼吸频率减慢、血氧饱和度增加，心率减慢等，PaO2升高及（或）PaCO2下降。
无创正压通气治疗 目的探讨预测无创正压通气（NPPV）治疗急性心源性肺水肿（ACPE）失败的相关因素。方法选择我院2008年1月～2013年1月收治的ACPE住院患者70例作为研究对象，根据结果分为成功组42例和失败组28例。将两组治疗前及治疗2h后的相关因素和指标的变化进行比较，分析NPPV治疗ACPE失败的预测因素。结果NPPV治疗失败28例，与成功组比较，失败组治疗前患急性心肌梗死比例高，心率较快，平均动脉压偏低，乳酸水平较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。NPPV治疗2h后，成功组患者在临床症状，氧合改善优于失败组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论治疗前，急性心肌梗死、平均动脉压低、心率快、高乳酸水平可能是预测NPPV失败因素；NPPV治疗后，呼吸频率下降、Pa02改善，可预测NPPV治疗的有效性。 标签：无创正压通气；急性心源性肺水肿；预测因素 ACPE是心血管内科及重症医学科常见的危重疾病之一，患者常迅速出现严重低氧血症，易累及多个器官功能，因此迅速纠正低氧血症，改善肺通气是抢救成功的关键。近年来，NPPV治疗各种原因引起的急性呼吸衰竭已在临床上广泛应用。大量循证医学证明，NPPV对治疗ACPE有显著效果，减少气管插管的概率和提高生存率。但在临床实践中仍然存在一定的失败率。因此，能否提高应用NPPV成败的预见性及选择的准确性，是提高抢救成功率的关键。本研究旨在探讨ACPE患者NPPV治疗失败的预测因素，为临床实践提供资料。 1资料与方法 1.1一般资料 选择我院2008年1月～2013年1月收治的ACPE住院患者70例作为研究对象，根据结果分为成功组42例和失败组28例。根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和NT-proBNP）作出ACPE的诊断。应用NPPV的标准：（1）临床标准：中至重度呼吸困难，伴呼吸频率>25次/min、辅助呼吸肌的应用和胸-腹矛盾运动；（2）血气标准：Pa0290%。 1.2.2中断NPPV的标准 不能改善气体交换或呼吸困难加重；血流动力学不稳定；心电图不稳定（有新发的心肌缺血迹象或显著的室性心律失常）；需气管插管来处理分泌物或保护气道；意识障碍或烦躁不安，不能耐受或配合面罩；12～24h内应用NPPV无改善。 1.3统计学方法
《无创正压通气（NPPV）的护理要点》护理查房： 一．汇报病史。 二．床边看病人，并上无创呼吸机。 三．分析学习。 无创通气：（noninvasive ventilation）：是指无需建立人工通道（如气管插管、气管切开等）的机械通气方法。无创通气包括：气道内正压通气和胸外负压通气等。 正压通气：经口鼻连接的正压无创通气，由于其连接的方便性，已经成为主流，如BiPAP 呼吸机。 主要通过鼻罩、口鼻罩或面罩与病人连接 原理：在口端加一正压，气体顺着压差进入肺内，完成吸气；该正压降低或撤除，胸肺整体回弹，气体呼出，可以达到与生理呼吸、负压通气相等的通气效果。（即是建立压差实现通气。） 无创正压通气主要包括双水平气道正压(BiPAP)通气和持续气道压力(CPAP)通气这两种通气模式。其中BiPAP模式最为常用。其中CPAP通气以输出持续气流的方式在呼吸道内维持呼气相的设定正压；而BiPAP通气除了在呼气相形成呼气气道正压（EPAP），还能在吸气相输出吸气气道正压（IPAP）气流。急性心源性肺水肿应首选CPAP通气，如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解时应可考虑换用BiPAP通气。 无创通气中的无创正压通气：以BiPAP为例 （3）适用范围： 神志清楚，有自主呼吸能力并足以触发机器同步；血流动力学稳定；分泌物不多或有能力自行清除；能适应鼻面罩。 无创正压通气的护理要点 （1）选择合适的鼻罩或面罩：应根据患者的脸型、胖瘦、有无牙齿及是否张口呼吸等情况而定，尽量选择柔软性好及密闭程度高的鼻罩或面罩。一般情况下脸型较宽较胖或张口呼吸者应选择口鼻面罩，较瘦或无牙（装义齿）着可选用鼻罩通气。如果选用的是充气面罩，则气囊充盈约2/3满，以手感有弹性为宜。鼻（面）罩的松紧度应适宜，过紧使患者有压迫感，且易影响局部的血液循环，导致压疮；若过松，则
无创机械通气治疗呼吸衰竭临床疗效分析 摘要目的探讨无创机械通气治疗呼吸衰竭的临床疗效。方法80例呼吸衰竭患者，随机分为研究组和对照组，各40例。研究组患者给予无创机械通气治疗，对照组患者给予常规治疗，对比分析两组患者的临床疗效。结果研究组患者的呼吸频率、呼吸性酸中毒、气管插管率以及动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等有效率明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论无创机械通气治疗呼吸衰竭，可有效改善症状，提高临床疗效，值得推广。 关键词无创机械通气；呼吸衰竭；临床疗效 呼吸衰竭是临床上常见的一种疾病，该病的致病原因比较复杂，患者一旦出现呼吸衰竭等现象后，若是得不到及时的治疗，则会危及患者的生命，因此要给予高度重视。本研究对2012年1月～2013年2月本院收治的40例呼吸衰竭患者，给予无创机械通气治疗，其治疗效果较为明显，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料随机选择2012年1月～2013年2月本院收治的80例呼吸衰竭患者，其中男45例，女35例，所有患者均符合2010年中华医学会呼吸病分会制订的诊断标准，将所有患者随机分为研究组与对照组，各40例。研究组患者，年龄22～46岁，平均年龄（34.61±5.43）岁；病程5个月～10年，平均病程（5.78± 2.84）年。对照组患者，年龄21～44岁，平均年龄（34.18±4.89）岁；病程6个月～11年，平均病程（5.58±2.92）年。两组患者年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1. 2 治疗方法对照组患者给予常规治疗，即给予对照组患者进行抗感染、化痰处理，根据患者病情的需要，进行平喘治疗。研究组患者在常规治疗的基础上，给予无创机械通气治疗，即选择BiPAP无创呼吸机，使用面罩双水平进行正压通气，并将压力调到适合的范围，开始时，吸气压（IPAP）为10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气压（EPAP）为0，将氧的浓度设置为动脉血氧饱和度（SaO2）在90%以上[1]。完成面罩固定工作之后，然后对EPAP、IPAP等都适当的增加，将EPAP增加到4 cm H2O左右即可，将IPAP调节到患者没有产生任何不适感即可，患者呼吸频率维持在25次/min以下，呼出潮气量（VT）保持在7 ml/kg，并且呼吸时间为0.8～1.2 s这个范围。 1. 3 疗效评定标准2 h之后，对患者进行血气分析，若是PaCO2有所下降，降低幅度>16%，并且动脉血氧分压（PaO2）> 60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），pH维持在7.3以上，则说明有效，可继续给予患者进行无创机械通气治疗，并详细记录患者的呼吸频率、PaCO2、pH值以及气管插管率等情况。72 h后，两组患者的心率（HR）、呼吸频率（R）以及血气分析见表1。
无创正压通气治疗早期急性呼吸窘迫综合症 陕西省铜川市，铜川矿务局中心医院麻醉科ICU 赵红艳梁良韩瑾琪杜晓凯 急性呼吸窘迫综合征（ARDS)是由心源性以外的各种肺内外因素导致的急性进行性呼吸衰竭。无创正压通气(NlP-PV)是用鼻罩/面罩等无创性方式将患者与呼吸机相连进行的正压辅助通气。近年来，在救治ARDS 方面，NIPPV 得到了越来越多的关注与研究，在ARDS 的早期阶段应用NIPPV，可以有效阻止急性呼吸衰竭的进一步恶化，降低有创机械通气的并发症的发生率。我们对2003 年1月以来我院收治的24 例早期ARDS 患者应用NIPPV 治疗，取得了较为满意的临床效果，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料24 例均为2003 年1,B一2006 年12 月我院重症监护病房（ICU)确诊的早期ARDS 患者，诊断以中华医学会呼吸病学会2000 年通过的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准》为依据，男14 例，女10 例，年龄18~71岁。导致ARDS 的基础疾病包括：肺挫裂伤7 例，重症胰腺炎8 例，多发性创伤6 例，重症肺炎3 例.。24 例患者均是在诊断为ARDS 的早期进行了NIPPV 治疗。 2.2 治疗方法在行NIPPV治疗前首先积极治疗原发病，尽量去除诱因，限制液体入量，防治感染和各种并发症，合理应用糖皮质激素，加强支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡等. 采用美国伟康公司Esprit 呼吸机的NIPPV S/T 模式，给予合适的鼻罩或口鼻面罩。吸入氧浓度(FiO2)35％一50％，吸气压力（IPAP)初始为5一8cmH2O，待患者适应后可逐渐增加，一般为12~l8cmH2O，呼气压力(EPIP) 初
·２３２·国外医学呼吸系统分册２００３年第２３卷第５期 无创正压通气技术足ｓ６Ａ 北京空军总医院呼吸科（北京１０００３６）张波俞梦孙”综述 摘薹无创正压通气（ＮＰＰＶ）技术的临床应用日趋广泛，应用指征逐渐扩展，在急、慢性呼吸衰竭的治疗中发挥着越来越重要的作用。本文对ＮＰＰＶ技术应用的基本条件、ＮＰＰＶ技术的基本原理、ＮＰＰＶ技术应用的常见问题与处理和ＮＰＰＶ技术发展前景等问题进行综述。 关键词无创正压通气；呼吸衰竭｝人工呼吸支持 无创正压通气（ＮＰＰＶ）是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻／面罩进行的正压通气。长期以来，在治疗呼吸衰竭时经气管插管或气管切开连接呼吸机一直是机械通气治疗的首选途径，ＮＰＰＶ并未受到重视和发展。至７０年代末和８０年代初，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施ＮＰＰＶ的应用才逐渐增多。特别是９０年代以来，大规模的随机对照临床研究进一步证实了ＮＰＰＶ的有效性和可依从性，认为ＮＰＰＶ在各种慢性呼衰和急性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置。目前在寻证医学指导下，ＮＰＰＶ的临床应用日趋广泛，经验也不断增多。本文将结合笔者的经验和相关文献”，着重介绍与无创通气技术应用相关的临床问题，为临床医师更好地了解和应用ＮＰＰＶ技术提供参考。 １ＮＰＰＶ技术应用的基本条件 ＮＰＰＶ相对于有创正压通气来讲，对设备要求并不是很高。急救用的呼吸气囊、各种ＩＣＵ用的急救呼吸机和专『Ｊ用于无创通气治疗的小型正压呼吸机都能开展ＮＰＰＶ治疗。但应明确的是ＮＰＰＶ并不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用水平的人工通气。需要对使用者进行适当的培训，掌握使用的适应证、上作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工作的顺利开展。园内外的研究还证实，医护人员对ＮＰＰＶ的态度、应用熟练程度对疗效影响很大。做好ＮＰＰＶ治疗需要医护人员有极大的耐心和吃苦精神，最初的４～８小时需要有专人负责治疗和监护，才能提高疗效。当患者适应后或者病情改善后，可以无需专人监护，但在普通病房进行的ＮＰＰＶ治疗需要将一些基本的知识教会患者本人和陪护人员，以提高治疗的依从性。最基本的监护条件应具备血氧饱和度监测、心电监护和动脉血气分析监测。肖无创通气治 ＊空军医学研究所疗失败后，有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的设备。 １．１呼吸机的选择常规急救用呼吸机和专门为ＮＰＰＶ设计的便携式小型无刨通气机都可用于进行ＮＩＶ治疗。前者价格昂贵，但报警及监测装置完备是其优点，采用流速触发可减少呼吸功，如存在漏气，则容易出现压力和分钟通气量报警，应注意调整报警限。新近开发的几种新型呼吸机如Ｔａｅｍａ、ＶＥｌ。Ａ、Ｎｅｗｐｏｒｔｅ５００、美国伟康公司Ｅｓｐｒｉｔ呼吸机、ＬＴＶｌ０００及伽俐略呼吸机都具备无创双水平正压通气的功能，可用于进行ＮＰＰＶ治疗，实现了一机双用，使无创通气向有创通气过渡变的简单方便。而无创通气机（如ＢｉＰＡＰ）内置自动漏气补偿系统，即便存在一定程度的漏气，呼吸机本身可自动调节流速维持设定的压力。具体选择哪种呼吸机应根据现有条件、医护人员接受训练的情况和习惯等确定，不论哪种呼吸机，如应用得当均能取得良好效果。１．２通气模式选择。“对急性低氧血症性呼吸衰竭可选用持续气道正压通气（ＣＰＡＰ）进行治疗，主要适应证为急性心源性肺水肿和低通气综合征。对哮喘和ＣＯＰＤ患者选用ＣＰＡＰ治疗的经验尚不足。压力目标通气（ＰＣＶ、ＰＳＶ、ＰＡＶ）或容量目标通气（ＶＣＶ）模式均可用于进行ＮＰＰＶ。具体选择哪种通气模式需结合操作者经验、设备拥有情况和患者基础疾病状态来确定。一般认为ＰＳＶ较为舒适，与ＣＰＡＰ联合应用可用于急性呼吸衰竭的治疗。但患者自主呼吸功能必须良好，面罩漏气严重时呼吸机不能感受气流下降，吸气相不能向呼气相转换，造成患者不适和人一机对抗。ＰＣＶ也是一种较好的ＮＰＰＶ通气模式，按设定时间进行吸气／呼气切换，由于流速可变患者感觉也舒适，对较严重的呼吸衰竭患者可选用此模式，但应注意潮气量的监测，防止发生严重的通气不足。ＶＣＶ的优点是通气量恒定，但压力高，患者舒适性差，流速设置不当时容易产生 万方数据
最新无创正压通气指南的摘要（______ 年）2017-06-05翻译代冰李文扬 问题1无创正压通气是否应该应用在由慢阻肺急性加重所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？ 推荐意见：强烈推荐将无创正压通气应用在慢阻肺急性加重而导致的急性呼吸衰竭患者。[证据级别I , Grades推荐强度A] 问题2无创正压通气是否应该应用在哮喘发作患者的呼吸管理？ 推荐意见：可以将无创正压通气尝试性应用于哮喘发作患者。[证据级别II , Grades推荐强度C1] 问题3无创正压通气是否应该应用在限制性肺部疾病患者（RTD）急性加重时的呼吸管理？ 推荐意见：推荐将无创正压通气作为一线治疗措施，应用于限制性肺部疾病患者（RTD的急性加重。[证据级别IV, Grades推荐强度A] 问题4无创正压通气是否应该应用在由间质性肺炎（Interstitial pneumonia） 所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？ 推荐意见：可以将无创正压通气尝试性应用于由间质性肺炎所致的急性呼吸衰竭患者。[证据级别IV, Grades推荐强度C1] 问题5 CPAB或者Bi-PAP模式是否应该应用于急性心源性肺水肿患者的机械通气治疗？ 推荐意见：推荐将无创正压通气作为一线治疗措施，应用于急性心源性肺水肿患者。[证据级别I, Grades推荐强度A] 问题6无创正压通气是否应该应用在胸部创伤所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？ 推荐意见：1?无创正压通气可以尝试性应用于胸部创伤所致的急性呼吸衰竭患者。［证据级别II, Grades推荐强度C1］; 2?如果治疗团队经验丰富，推荐将无创正
压通气用于胸部创伤所致急性呼吸衰竭患者。［证据级别II, Grades推荐强度B］ 问题7无创正压通气是否应该作为辅助撤机手段？ 推荐意见：推荐将无创正压通气应用于存在合并症的慢阻肺患者的辅助撤离有创通气的过程中。［证据级别I, Grades推荐强度B］ 问题8无创正压通气可否作为一种有效的呼吸管理手段，应用于围手术期患者呼吸系统并发症的预防或治疗？ 推荐意见：无创正压通气用于治疗或预防围手术期患者的呼吸系统并发症可能有效。［证据级别II, Grades推荐强度B］ 问题9无创正压通气是否应该应用在免疫妥协/免疫抑制患者急性呼吸衰竭时的呼吸管理？ 推荐意见：推荐将无创正压通气作为一线治疗措施，应用于伴有急性呼吸 衰竭的免疫妥协/免疫抑制患者。［证据级别II, Grades推荐强度A］ 问题10无创正压通气是否应该应用在ARDS患者急性呼吸衰竭时的呼吸管理？ 推荐意见：1?无创正压通气可以谨慎的尝试用于ARDS患者。［证据级别 I,Grades推荐强度C1］。2.推荐将无创正压通气应用于轻度并且其他器官受累较轻的ARDS患者。［证据级别II,Grades推荐强度B］ 问题11无创正压通气是否应该应用于重症肺炎患者？ 推荐意见：1?无创正压通气推荐用于慢阻肺合并重症肺炎患者。［证据级别II, Grades推荐强度B］。2?无创正压通气在非慢阻肺的重症肺炎患者中的应用证据不足。［证据级别IV, Grades推荐强度C2］。3?除了轻症患者，不建议将无创正压通气用于流感所致的重症肺炎患者［证据级别IV, Grades推荐强度C2］ 问题12无创正压通气应用在拒绝气管插管(do-no t-i ntubate orders)或高龄(elderly)患者急性呼吸衰竭时是否有效？
NPPV无创正压通气的使用 一．无创呼吸机的双水平模式（BiPAP 模式）。 定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压。 IPAP（吸气相气道正压）：帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。 EPAP（呼气相气道正压）：抵消病人的源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。 PS（支持压力）：PS = IPAP – EPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。 IPAP：吸气相气道正压 EPAP：呼气相气道正压 BPM(Rate)：呼吸频率 IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比 Rise Time：压力上升时间 O2%：氧浓度% 二．无创呼吸机的常用通气模式选择 自主呼吸模式（S 模式）：呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作，试用于自主呼吸稳定的患者； 时间控制模式（T 模式）：患者没有自主呼吸的能力，需要一个
时间性的强制的模式来控制压力大小的输出； 自主呼吸/时间控制自动切换模式（S/T）：在自主呼吸时以S 模式进行，在设定时间无自主呼吸时则强制通气，试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止的患者。 简而言之，就是患者在设定的时间能自己触发呼吸机即为S 模式，不能则为T 模式。以上所说的都是无创呼吸机的双水平模式（BiPAP 模式），常用于Ⅱ型呼吸衰竭。 持续气道正压通气（CPAP 模式）：常用于I 型呼吸衰竭，患者有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)及重叠综合征等只需呼吸机稍微辅助的患者。该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道通气。 PAV模式（Proportional Assistant Ventilation 成比例辅助通气） 一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。 三．无创通气的适应症：主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定的患者，此外还用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。COPD，ARDS，哮喘，心源性肺水肿（左心衰），肺纤维化、重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰，围手术期（低氧），器官移植术后，胸廓畸形，已经插管的病人。
ＮPＰV无创正压通气得使用一．无创呼吸机得双水平模式（ＢiＰAP 模式)。 定义:在病人吸气相机器给予一个较高得压力ＩPAP(PＳV),在呼气相给予一个相对较低得压力EPAP（PEEP)，所谓双水平气道正压。 IＰAP(吸气相气道正压):帮助病人克服阻力，增加通气量,减少病人呼吸做功。 EPAＰ(呼气相气道正压):抵消病人得内源性PＥEP,防止过度充气;增加功能残气量,改善氧合；减少肺水肿；减少CＯ2重复呼吸。 PS( 支持压力): PS = IPAP – EＰEP，即吸气压与呼气压得差值,P Ｓ越大,病人获得得潮气量就越大。 ＩＰAP:吸气相气道正压 EＰＡP:呼气相气道正压 ＢPM(Ｒate):呼吸频率 IＰAP%(Ｉ-time):I：E Rａtio吸呼比 Riｓe Time:压力上升时间 O2%:氧浓度% 二.无创呼吸机得常用通气模式选择 自主呼吸模式（S模式):呼吸机与病人得呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止,则呼吸机也停止工作,试用于自主呼吸稳定得患者; 时间控制模式(T 模式):患者没有自主呼吸得能力,需要一个时间
性得强制得模式来控制压力大小得输出; 自主呼吸/时间控制自动切换模式(S/T):在自主呼吸时以S 模式进行,在设定时间内无自主呼吸时则强制通气,试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止得患者。 简而言之，就就是患者在设定得时间内能自己触发呼吸机即为S 模式,不能则为T模式。以上所说得都就是无创呼吸机得双水平模式(BｉＰAP 模式）,常用于Ⅱ型呼吸衰竭。 持续气道正压通气（CPAP 模式):常用于Ｉ型呼吸衰竭,患者有较强得自主呼吸,呼吸机在吸气相与呼气相均提供一个相同得压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停(OＳAＳ）及重叠综合征等只需呼吸机稍微辅助得患者。该模式下,呼吸机按照提前预设得压力持续给病人气道内通气。 ＰAＶ模式(Pｒｏｐortｉonal Aｓｓistaｎt Veｎtilatiｏn 成比例辅助通气) 一种全新得工作模式,它通过容量辅助与流速辅助两方面成比例地辅助病人得自主呼吸，使病人得通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。 三.无创通气得适应症:主要适合于轻中度呼吸衰竭,没有紧急插管指征、生命体征相对稳定得患者,此外还用于呼吸衰竭早期干预与辅助撤机。ＣOPＤ，ARＤS，哮喘，心源性肺水肿（左心衰),肺纤维化、重症肌无力、神经肌肉病导致得呼衰,围手术期（低氧),器官移植术后,胸廓畸形,已经插管得病人。
家庭无创通气对稳定期慢阻肺患者的治疗作用 [ 摘要] 目的：研究家庭无创通气对稳定期慢阻肺患者伴II 型呼吸衰竭患者的疗效。方法：选取2008 年1 月到2012 年12 月的稳定期慢阻肺患者42 例，无创治疗组22 例，常规治疗 基础上，采用家庭无创通气的方式进行治疗，其用法为：吸气压(IPAP)10 ～20cmH2O，呼气 压(EPAP)4～6cmH2O，呼吸频率12~18 次/ 分。吸氧流量2～8L/min ，每次2~4 小时，每天 3 次。常规治疗组20 例，只常规吸入β 2 受体激动剂、糖皮质激素、抗胆碱药物，服用祛痰 剂，持续低流量吸氧。连续治疗 1 月、3 月、6 月及12 月时观察患者的血气分析、 6 分钟步 行测验（6MW）T 、呼吸困难评分、辅助呼吸肌评分，观察治疗12 月时患者年住院次数。结果：治疗 1 年后，无创治疗组血氧分压增高，二氧化碳分压降低，6MWT增加，呼吸困难症 状改善，年住院次数减少，与常规治疗组比较，差异有统计学意义（P<0.05 ）结论：家庭无创通气用法方便，治疗稳定期慢阻肺患者伴慢性II 型呼吸衰竭患者，患者的血气分析、 呼吸状况等得到良好改善，值得推广。 [ 关键词] 无创通气；慢阻肺；IPAP；EPAP 慢性阻塞性肺病（慢阻肺，COPD）是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持 续存在的气流受限，临床则以反复咳嗽、咳痰、气促和呼吸困难等为主要表现[1] 。气流受限呈进行性发展。此病患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为影响人类健康的重要 的公共卫生问题。无创通气技术已渐渐用于慢阻肺患者的慢性呼吸衰竭治疗过程中。现主要研究家庭无创通气对稳定期慢阻肺伴II 型呼吸衰竭患者的治疗作用，具体如下： 1 基本资料与方法 1.1 基本资料 选取2008 年1 月到2012 年12 月经治疗后的稳定期慢阻肺合并II 型呼吸衰竭的患者 42 例，男35 例，女7 例，年龄平均58.67 ±27.12 岁。患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊 [2 ] 治指南(2007 年修订版) 》中相关的诊断标准。根据mMRC(Medical Reserve Council) 呼吸 困难分级的具体内容[3 ] :0 级，除剧烈运动外，一般不感到呼吸困难； 1 级，平地急行时气短 或上坡时气短； 2 级，因气短平地行走时慢于同龄人或以自己的步速平地走时必须停下来喘 气；3 级，平地行走100 米或数分钟既有气短； 4 级，因气短而不能离开房间。其中mMRC0 级为轻度，mMRC1级为中度，MRC2-4级为重度。本次研究所有患者属于mMRC重度分级。
无创机械通气治疗急性左心衰疗效观察 目的探讨无创机械通气治疗急性左心衰的疗效。方法选择2008年1月~2010年12月笔者所在科室收治的34例急性左心衰患者，采用多功能呼吸机进行治疗，进行通气的时候需使用间歇性面罩，其中要求1~2 h/次，1~2次/d，待患者症状得到缓解及监测指标有了明显的改善才能撤除呼吸机。结果经治疗，此34例患者RR、MAP、HR、pH值、PaO2、SaO2均得到改善，且未出现循环衰竭的患者。结论通过无创机械通气治疗，患者缺氧症状能迅速得到纠正，心肺功能得到改善，气管插管率及死亡率得到明显降低，副反应少，值得推广。 标签：无创机械通气；急性左心衰；疗效观察 急性左心衰是常见的临床急危重症，在对其进行常规治疗中常给予药物治疗及高浓度氧气吸入，但死亡率依然很高。近年来，在急性左心衰中使用无创机械通气进行治疗，疗效比较显著。本文通过对2008年1月~2010年12月笔者所在科室收治的34例急性左心衰患者采用NPPV治疗，疗效显著。现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料选择2008年1月~2010年12月笔者所在科室收治的34例急性左心衰患者，其中男18例，女16例，年龄68~87岁，平均70.3岁，其中冠心病10例，高血压心脏病15例，急性心肌梗死3例，扩张性心脏病6例。此34例患者均符合急性左心衰的诊断标准，给予氧气吸入及去除诱因、强心、利尿、扩血管、注射参麦等相关治疗，症状及血气并未改善，对患者进行无创机械通气治疗。 1.2方法采用多功能呼吸机进行持续的气道正压(CPAP)通气，呼气末正压(PEEP)0~7 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，患者吸入0.40~0.80氧气浓度(FiO2)，压力支持(PSV)20 cm H2O并且将之逐渐下调。在进行通气的时候，需要使用间歇性面罩，其中要求1~2 h/次，1~2次/d，等到患者症状得到了缓解以及监测指标有了明显的好转，才能够将呼吸机撤除。 1.3监测指标对使用无创机械通气治疗前及撤机后呼吸频率(RR)、心率(HR)、pH值、平均动脉压(MAP)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)的进行详细观察，查患者是否存在严重气急、端坐呼吸、面色是否发生灰白改变、大汗淋漓、口唇青紫、是否出现泡沫样痰、双肺是否具有哮鸣音及水泡音。进行X 线胸片检查，是否显示肺门血管模糊不清、肺纹理是否出现增粗、肺小叶间隔是否增厚以及肺门是否向周围发生扩展，同时是否有蝴蝶形大片阴影出现。 1.4统计学处理数据采用均数±标准差(x±s)表示，检验采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果
家庭无创正压通气临床应用技术专家共识 内容介绍： 目前，由于国内尚缺少呼吸治疗师，大多数睡眠中心缺乏专业的睡眠技师团队，学科建设相对滞后，加之家庭无创通气的购买尚未纳人处方管理，需要从应用技术层面对以下方面进行进一步规范：明确适应证，选择合适的通气模式，进行压力滴定和设置参数，处理不良反应，提高治疗依从性和长期随访管理等。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组组织专家，参考国内外现有指南和临床研究文献，结合国内专家的经验，在2012年版“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者持续气道正压通气临床应用专家共识(草案)”的基础上，以睡眠呼吸疾病的家庭无创正压通气临床应用技术为切人点，制定出家庭无创正压通气临床应用技术专家共识。 2017年10月，美国睡眠医学会(AASM)发布了关于家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用声明，成人睡眠呼吸暂停的诊断和有效治疗是目前的当务之急，家庭睡眠呼吸暂停检测是多导睡眠图的补充。文章指出只有临床医生可以诊断睡眠呼吸暂停以及原发性鼾症，并针对家庭睡眠呼吸暂停检测的临床应用应用提出相应建议。
2017年10月，美国睡眠医学会(AASM)发布了关于应用家庭睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的意见书，主要目的树确立应用家庭睡眠呼吸检测诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停的地位，为临床工作者在临床中国诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停提供指导。 睡眠呼吸疾病(sleep related breathing，SRB)是一组睡眠中呼吸异常的疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能异常。包括不同病因所致的睡眠呼吸暂停、睡眠低通气和睡眠低氧性疾病等。睡眠呼吸疾病是睡眠疾病中仅次于失眠的第二大类疾病。其患病率高，合并症多发，对健康危害严重，近年来已引起临床医学界的极大关注。包括持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)在内的无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)治疗可有效改善多种睡眠呼吸疾病的临床症状和生活质量，减少心脑血管和代谢相关等并发症的发生与发展。近20年来，随着NPPV临床适应证不断拓宽，治疗有效性和舒适度不断提高，接受治疗人群的迅速扩大，NPPV已经成为睡眠呼吸疾病首选和最主要的治疗手段。目前我国睡眠呼吸疾病的无创通气治疗还处于无章可循和随意性较强的欠规范状态，严重影响患者的治疗和无创通气领域的健康发展。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组在参考国内外现有指南‘4刮和临床研究结果基础上，结合国内临床实践和研究结果拟定本共识，意在指导国内NPPV在睡眠呼吸疾病治疗中的规范化应用及管理，期望能成为指导我国睡眠呼吸疾病无创通气规范应用的临床依据。
无创正压通气的临床应用 （作者： ________ 单位：____________ 邮编：___________ ） 无创正压通气（NPPV）是指在不需要气管插管的情况下，使用各种技术增加自主呼吸患者的通气。近年来NPPV在急性呼吸 衰竭中的应用日益增多，研究证实NPPV可减少患者气管插管率和 病死率，避免或减少有创通气的并发症，缩短住院日，可以作为某些急性呼吸衰竭急性恶化时的一线治疗，或者作为药物治疗和氧疗无效时首选的机械通气方式］1,2 ］。 1无创正压通气的模式 目前常用的无创正压通气模式有5种：持续气道正压通气、面罩压 力支持通气、双水平气道正压通气、持续气道正压通气和面罩压力支持通气的结合、 辅助控制通气［3］。所有这些模式均以通过面罩给予气道正压为特征，其呼吸周期由患者控制］4］。 2 NPPV的临床应用 2.1在COPD急性加重期治疗过程中的应用关于NPPV在COPD 急性加重期患者中的应用，多数文献均认为NPPV经济有效，能减少
气管插管的需要，降低住重症监护病房和住院天数［5］,并能够降低住院病死率［6］Bott等［7］通过对60例COPD伴轻度呼吸衰竭的患者进行随机对照试验证明NPPV组在呼吸困难指数、pH和动脉血二氧化碳分压均有改善，且病死率低于对照组。Brochard等 :8］对85例COPD和急性呼吸衰竭患者进行的多中心随机试验表明NPPV组患者插管率、并发症发生率及住院时间、病死率均较低。英国胸科协会BTS(2002) : 9］建议：对于重症COPD急性加重期的患者首选NIPAP。Josephine等］10］通过系统综述和Meta分析：对于COPD急性加重期及在严重酸中毒之前应首选NIPAP , NIPAP 可以降低死亡率，减少气管插管率，减少治疗失败。周玮、张锦［11 ］通过NPPV在95例COPD急性加重期H型呼吸衰竭并神志障碍患者中的应用研究，证明无创通气可有效治疗COPD呼吸衰竭并神志障 碍的患者。在COPD稳定期，NPPV的治疗尚有争议，非对照实验显示，对于COPD伴有 睡眠障碍低通气患者NPPV可降低氧解离率及低通气，改善了患者睡眠质量，这样可以通过消除夜间低通气而改善白天的血气和提高肺功能［12］。目前尚缺乏大样本实验证实COPD稳定期患者使用NPPV可降低死亡率。 2.2在急性心源性肺水肿治疗过程中的应用无创正压通气治疗急性心源性肺水肿是有效且安全的。Nava等］13］进行的多中心研究，结果发现NPPV治疗组PaO2 /FiO2、呼吸频率和呼吸困难改善更迅速，而气管插管率、病死率和住院时间两组相似，但亚组分析发现具有高碳酸血症
无创正压通气(NIV)注意事项 1.1 掌握恰当的适应证和禁忌证 适应证： 1.1.1 COPD：至目前为止，无创正压通气最多被应用于COPD病人，应用经验也最丰富，特别是COPD急性恶化期（指经积极内科药物治疗后，仍存在呼吸性酸中毒， PH<7.30）。许多文献报道，COPD急性恶化期病人早期使用无创正压通气能减少气管插管率，减少VAP，降低死亡率。但大多数研究缺乏良好的对照组，通常将重症病人 排除在外，缺乏说服力。国际上已有的几个多中心、前瞻性随机对照试验表明，无创 正压通气除能降低气管插管率以外，其它的研究指标包括死亡率在内并无明显差异。 尽管如此，作为一种治疗手段，无创正压通气仍可选择性应用于COPD病人，并且其 应用指证有日趋广泛之势。 1.1.2 心源性肺水肿：已有循证医学证据表明无创正压通气对心源性肺水肿有良好的治疗效果，能通过CPAP/PEEP增加功能残气量和有效气体交换面积，减轻肺内分流，改善缺氧，从而使心肌收缩力增强；胸内正压减少回心血量，减轻心脏前负荷，肺毛 细血管压力下降，减少肺泡间质液体渗出，利于肺间质水肿消退，因此从整体上减少 气管插管率和住院死亡率。 1.1.3 撤机：无创正压通气的另一个适应证是应用于撤机病人，也就是所谓的序贯机械通气。研究表明，对于2小时T管自主呼吸试验失败的病人，拔管后行无创正压通气 较继续行有创正压通气能提高撤机成功率，减少机械通气时间，VAP发生率，缩短 ICU住院天数，提高生存率。有学者建议利用“肺部感染控制窗”作为有创至无创的 切换标准。对于气管切开病人，需将气切导管气囊完全排气，封闭气切导管口，然后 再行无创正压通气，如有需要可以更换较小口径的气切导管以减少气道阻力。 1.1.4 胸部创伤：胸部创伤特别是多发性肋骨骨折、反常呼吸伴低氧血症病人可以应用无创正压通气来消除反常呼吸、缓解症状、改善缺氧。有研究表明可以缩短住院治疗 时间，平均ICU住院天数。需注意的是，与有创正压通气一样，无创正压通气应用于 胸部创伤病人时也有可能导致气胸的发生，因此使用过程中应加强临床监测。
无创正压通气 （Noninvasive Positive Pressure Ventilation, NPPV) 湖南省人民医院呼吸科刘志光 一:）概述 机械通气（MV）：一种呼吸支持技术。 目的：改善肺的氧合，维持合适的通气（排出CO2），减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧，维持血流动力学的稳定，为呼吸功能的恢复争取时间。让病因治疗有时间发挥作用。 原理：建立气管外口与肺泡之间的压力差。 1:正压呼吸机:最常用。2:负压呼吸机:体外负压通气如铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机。 根据连接方式：是经气管插管(切开)或鼻面罩等。 1:有创通气。2:无创通气: 二：无创通气（NIV,noninvasive ventilation） 是指不经气管插管(切开)而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气，经鼻面罩正压通气，胸壁振荡及膈肌起搏器。NPPV由于“无创”的特点使得机械通气的“早期应用”成为可能。 无创通气的历史 1： 1928年10月Phllip Drink和Charles McKhann箱式通气机(铁肺)用于临床. 3：1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的颠峰期。胸部盔甲（cuirass）
或壳（shell）通气机，rocking 床和间隙腹压通气机 在1960s前，几乎所有机械通气技术都是无创的. 1980早期：CPAP治疗OSA 1980后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭 90年代以来,已成为治疗AECOPD呼衰的一线治疗。 此外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰. 1 ：无创负压：铁肺，胸甲式和夹克式负压呼吸机 其它：腹部置换通气如：间隙腹压通气机，摇摆床 无创负压通气目前还保留胸甲式和夹克式负压呼吸机(20世纪50年代流行)。 2 ：无创正压:：常用，包括双水平正压通气(BiPAP)，持续气道内正压（CPAP） 现在有足够的证据证明对某些需要机械通气辅助的病人，通过一个鼻罩，口件或面罩应用正压通气能减少插管的需要及其相关的并发症，减少死亡率，缩短住院时间。 NIPPV优点： 1:保留了上呼吸道的湿化，温化及防御作用，保留了患者吞咽，说话和咳嗽等功能。 2:避免,减少了sedation/paralysis的需要 3:无需插管,避免了人工气道的不适和并发症 4:可间隙使用,容易脱机. 由于无创的特点使机械通气的早期应用成为可能。也扩展了机械
无创正压通气(NIPPV)的标准操作规程 1.合适的工作/监护条件 确保训练有素的医护人员在场、合适的监护条件和气管插管设备、复苏设备等。 2.患者的评估：适应症和禁忌症 适应症：(1)COPD急性加重期(2)急性心源性肺水肿()有创通气拔管后用NIPPV进行序贯治疗(4)重症支气管哮喘急性发作(5)急性呼吸窘迫综合症(6)免疫抑制患者（如血液系统恶性肿瘤等）、严重肺感染合并呼吸衰竭(7)阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 禁忌症：(1)心跳呼吸停止(2)血流动力学不稳定（低血压、心律失常等）(3)意识障碍或不合作(4)严重脑部疾病（5）痰液粘稠或有大量气道分泌物（6）面部创伤、手术或畸形（6）易误吸者 3.操作步骤 （1）指导病人有规律的放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应，提高安全性和依从性。 （2）病人取坐位或半卧位(头高30度以上）。 （3）选择和试配带合适的连接器（鼻罩或鼻面罩）、给氧。 （4）将无创呼吸机和加湿器放置在牢固的平台，确认主机后方的进风口未被堵塞；将电源线与主机电源插座相连，接通电源，通电后，前面板的电源指示灯亮，呼吸机液晶屏将有显示;将通气管路两端分别与呼吸机出气孔和面罩接口连接，将压力采样管与呼吸机的压力采样管接口相连。 （5）取出加湿器，加纯净水或蒸馏水至注水标示线，盖好上盖后，将加湿器与治疗仪连接。 （6）通气管路连接好后，医护人员或患者本人扶持面罩或鼻罩，开动呼吸机，开始用低的压力，用自主触发（有后备频率）的ST模，吸气压4~8cmH2O开始，呼气压4cmH2O开始，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量(适应过程）。 （7）严密的监护（观察漏气、咳痰等） （8）疗效判断 综合临床和动脉血气的指标，有效者临床上表现为气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加，心率减慢等，PaO2升高及（或）PaCO2下降。
无创机械通气 经口/鼻面罩行无创正压机械通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV），NIPPV原理在吸气相主要依靠呼吸机提供的正压（大于大气压）来保证潮气量，在呼气相则通过呼吸机保持肺内正压以实施呼气末正压。与有创通气的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同，即是否建立有创人工气道。NIPPV通过口/鼻面罩与患者相连，无需建立有创人工气道，而有创通气时则需行气管插管或管切开。鼻罩和口/鼻罩内的容量约为100～300ml。 NIPPV的通气模式：CPAP（持续气道正压）、BiPAP（双水平气道正压）、PCV（压力控制通气）、PAV（比例辅助通气）。其中以BiPAP模式最常用，其工作方式相当于有创通气中的PSV+PEEP，呼吸肌通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发。通常BiPAP模式下提供PCV作为背景通气，当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时，PCV即以预设的频率提供通气支持。 【应用范围】 行NIPPV时患者应具有以下条件：患者清醒能够合作；血流动力学稳定；不需要气管插管保护（无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况）；无影响使用鼻/面罩的面部创伤；能够耐受鼻/面罩。 【目的】 无创呼吸机（NPPV）适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV 禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。 【适应症】 一、NPPV的总体应用指征 主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。 1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标：（1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）]。 3．排除有应用NPPV的禁忌证。 NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。二、NPPV在不同疾病中的应用 临床上应用比较常见的基础疾病有：AECOPD、稳定期COPD、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV辅助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病（NPPV 也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等）。 三、在临床实践中动态决策NPPV的使用 多采用“试验治疗-观察反应”的策略（动态决策），如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，先试用NPPV观察1～2h，根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。 无创通气与有创通气更换：在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断NPPV治疗有效与失败。如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：①意识恶化或烦燥不安；②不能清除分泌物；③无法耐受连接方法；④血流动力学指标不稳定；⑤氧合功能恶化；⑥CO2潴留加重；⑦治疗1～4h后如无改善［PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或严重的低氧血症（FiO2≥0.5，PaO2≤8kPa或氧合指数＜120mmHg）］。 【禁忌症】 NPPV的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。