近中阻生
对于邻牙和根部阻力不大的高位近中阻生牙（近中部分位于第二磨牙牙冠外形高点或以上），多可直接挺出。操作时应压紧邻牙进行保护，如患牙牙冠下方有新月形（非炎症性骨吸收）或三角形（炎症性骨吸收）间隙存在时，则更有利于牙挺的插入和施力。
大多数近中阻生牙的邻牙阻力较大，为保证患牙牙冠及牙根有足够的脱位空间，须用钻将患牙分割成几部分。如患牙牙根阻力不大，使用近中分冠法解除邻牙阻力即可（图3）；如患牙牙根阻力较大，须在解除邻牙阻力的同时解除或减小患牙根部骨阻力，应使用正中分冠法，将患牙分成近中和远中两部分后再依次挺出（图4）。
图3 A 38岁男性患者，左下颌第三磨牙近中阻生；B 采用袋形切口；C 翻瓣，显露患牙牙冠；D 用钻在牙冠颊侧磨出沟槽，并将牙冠近中阻力部分切割分离；E 取出牙冠近中牙
片，消除邻牙阻力；F 用牙挺挺出患牙其他部分；G 整个牙拔除术后
图4 A 23岁女性，右下颌第三磨牙近中阻生；B 采用袋形切口；C 翻瓣，显露患牙牙冠；
D 在患牙颊侧和远中去骨增隙；
E 用钻正中垂直切割牙冠至根分叉以下；
F 将牙挺插入切割间隙中旋转，将患牙分为近、远中两部分；
G 先挺出远中部分；
H 再挺出近中部分；
I 患
牙拔除后
关键字：根部阻力,高位近中阻生牙,邻牙阻力
垂直阻生
如果患牙已完全萌出，根和骨阻力不大时，可分离牙龈后用牙挺直接拔除；如果患牙未完全萌出，存在较大软组织阻力时，可将患牙面及远中龈瓣切开、翻瓣，完全消除软组织阻力后再用牙挺拔除。将牙挺置于患牙近中，以牙槽突为支点，以楔力为主，逆时针向远中转动，使患牙获得向上后的脱位力。
如果患牙牙冠有较大的骨阻力时，须去除牙冠面全部骨质和远中部分骨质后再拔除患牙。如果患牙根分叉大而导致根部骨阻力较大时，应用钻将患牙垂直分割成近、远中两瓣后分别拔除（图1）。对于低位、骨阻力大者应采用去骨、增隙、分根等联合方法。
图1 A 31岁女性患者，左下颌第三磨牙垂直阻生；B 采用袋形切口；C 切开、翻瓣后发现患牙颊侧面有骨质覆盖；D 磨除患牙面覆盖骨质并在颊侧及远中磨出沟槽，显露牙冠最大周径；E 将牙挺插入颊侧沟槽；F 整体拔除患牙；G 清理拔牙窝，缝合伤口
图2 A 39岁男性患者，左下颌第三磨牙阻生，牙片显示患牙牙根弯曲且分叉；B 采用袋形切口；C 翻瓣后在患牙颊侧磨出沟槽显露牙冠最大周径；D 用钻从患牙颊侧中央沟向舌侧切割，深达根分叉；E 将直挺插入切割的沟槽旋转将患牙分成近远中两瓣；F先将近中瓣拔
出；G 再挺出远中瓣；H 整个牙拔除术后
水平阻生
高位水平阻生可采用正中分冠法拔除，先在患牙颊侧和远中增隙，用钻正中垂直切割牙冠至根分叉以下，将患牙分成近中和远中两部分，先挺出远中部分，再挺出近中部分，如果近中部分因邻牙阻挡不能被挺出，可在其釉牙骨质界处进行横断切割，将近中部分再切割成冠和根两部分，先取出冠部，再取出根部。
中、低位水平阻生通常邻牙阻力很大，首先须去除覆盖患牙牙冠的骨质，并在牙冠的颊侧及远中增隙以显露牙冠，再从牙冠最大周径处将其横断、分离，被分离的牙冠应上宽下窄，以利于取出。取出牙冠后再将其他部分挺出，如分离的牙冠无法整体取出，可再切割分块后取出，如牙根分叉较大时，须分根后依次拔除（图5）。
图5 A 26岁男性患者，右下颌第三磨牙水平阻生；B 采用袋形切口；C 翻瓣显露患牙；
D 磨除患牙牙冠覆盖骨质并在颊侧及远中磨出沟槽，显露牙冠最大周径；
E 用钻在牙冠颊侧最大周径处向舌侧横行切割至牙冠舌侧约4/5处；
F 将直挺插入切割沟槽中旋转将牙冠折裂；
G 先挺出牙冠部分；
H 再挺出其他部分；
I 整个牙拔除后
拔牙是口腔科最常施行的小手术，但有时却会酿成事故，带来不应有的损失和痛苦，重者还会危机生命。所以拔牙前既需要身体准备，更需要心理准备。许多患者对拔牙存在焦虑、恐惧的心理，因紧张、害怕而回避拔牙，或者在拔牙过程中不能配合牙医，甚至发生晕厥等。大家在拔牙前应该要知道以下注意事项： 有下列情况之一的都禁忌拔牙： （1）如果患者伴有其他系统的疾病，尤其是高血压、冠心病等，可能因此产生严重并发症，甚至危及生命。建议在有效控制系统疾病，身体状况符合拔牙的要求外，还要高度重视患者的思想准备和心理承受能力。有严重的心血管疾病和高血压在180/100毫米汞柱以上的。一般的心脏病患者，只要没有心功能不全的表现（如轻微活动或平卧时心慌气短），都可以拔牙。但拔牙时应做到：麻醉剂中不要加肾上腺素，以免出现心动过速，诱发心衰；麻醉完全、动作轻巧，尽量减少不良刺激，出血或损伤；拔牙前后应给予抗感染预防处理，因为心脏病患者的抵抗力降低，较正常人容易合并感染。 （2）出血性疾病：如血友病、原发性血小板减少性紫癜的患者，体内凝血过程有障碍，故有出血倾向。拔牙后出血难止，会引起大出血而发生生命危险。而白血病患者，由于极易发生感染，拔牙后的创口也可成为一个感染灶，从而导致严重的全身性感染，且难以控制。因此，这些病员患牙病时，应作保守治疗，禁忌拔牙。 （3）月经、妊娠、哺乳期：妇女在月经期原则上应当避免拔牙，因为月经期间牙槽可能发生代偿性出血。但在月经期拔掉已经松动的牙，对病人没有多大影响。一些“根深蒂固”的牙齿，如阻生牙或埋伏牙，则应等月经过后拔除。有资料显示，女性在月经周期的第10天左右拔牙最为适宜，此时伤口愈合比较快，不易发生细菌感染。有人认为妊娠期间一律不可拔牙，因为可能导致流产。但大量临床实践表明，在妊娠3~7个月拔牙比较安全，对妊娠没有什么不良影响。 在这个期间拔牙，还应注意以下几点： ①在拔牙前一天和拔牙当天，肌内注射黄体酮10毫克。 ②拔牙麻醉剂中不可加肾上腺素。 ③麻醉必须完全，止痛效果要好。对有习惯性流产或习惯性早产史的病人，在妊娠期间禁止拔牙。哺乳期完全可以拔牙，有人说这个时期拔牙，会使乳汁分泌中断或减少。这种说法是不科学的。临床实践表明，对乳汁分泌没有影响。但不要服用抗菌药，药物及其代谢产物可以通过乳汁可能对婴儿产生影响。服避孕药期间，避孕药可使体内的纤维蛋白分解增加，使伤口不能形成良好的血凝块，病菌容易乘虚而入造成感染，影响伤口愈合。 （4）严重的肝、肾功能损害极其肝病活动期。如慢性肝炎、肝硬化，由于肝功能不好，使参与凝血过程的凝血酶原和纤维蛋白原的含量减少，有出血倾向，拔牙后的创口会出血不止。
疗效评估和质量标准 1、牙齿拔除干净，拔牙窝清创彻底。 2、拔除过程顺利，无其它不良副损伤。 3、客人术中全程无痛，不适感轻。 4、术后疼痛轻，肿胀轻，恢复快。
流程 1）常规接待客人。 2）协助客人填写病历封面（姓名、性别、年龄、电话及地址）。3）医生明确诊断，必须拍摄拔牙前X线片，掌握好适应症及禁忌症。 协助客人填写麻醉同意书、拔牙同意书。 4）根据需要准备麻药（利多卡因、碧兰麻）和空针。 5）领取拔牙器械及拔牙包。 6）抽吸麻药应： （1）用1%碘伏消毒安瓶颈部---酒精脱碘---拧开，禁用其他物品敲安瓶； （2）抽吸麻药时勿把针尖抵住安瓶底部抽吸，防止针尖变钝或形成倒钩---损伤粘模； （3）抽取麻药时禁止取下针乳头抽吸，避免污染； （4）麻药抽取好后，要检查针头与空针连接是否紧密；如针头污染，重换针头,检查管内无气泡。 (5) 碧兰麻需要打阻滞麻醉时应准备为能回吸状态。 7）根据所需要拔除的牙位来准备器械； 8）拔牙前准备用物必须遵循无菌操作技术； 9）拔牙中要配合医生进行手术（保持手术视野清晰，敲牙锤力度要适中，要注意观察病人的面色、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等）； 病人的心理护理 10）拔牙后擦净客人口腔周围血迹，交代并发《拔牙后注意事项》
一张； 11）让客人看清所需拔的牙已完全拔除； 12）询问客人该牙是否要带走，若病人不要，方可弃之； 13）护士不能做医生工作（如：拆线、拆碘仿纱条等）； 14）常规观察客人，术后医嘱，带领客人交费，病历电脑存档；15）、交代拔牙治疗术后修复的必要性。（智齿除外） 16）、预约复诊。 17）、加强拔牙器械管理，术前去供应室领取、登记，术后清洗干净归还消毒室，清点数量并登记。
第一节复杂牙拔除术 一、术前询问病人病史 心脏病、高血压、糖尿病、血液病、是否服用抗凝药物（女性特别要询问是否在月经期或妊娠期）等 二、术前检查 病史：全身情况；实验室检查 局部检查：口外；口内；X线 三、拔牙前准备 解释工作安慰 术前检查核对姓名、年龄询问有无全身系统疾病及出血史 检查牙位，拔那个牙？ 为什么拔？拔几个牙？有无局麻药过敏史术前告知书、签字 四、手术区准备 漱口：1 : 5000高锰酸钾消毒：1%碘酊 五、拔牙器械 牙钳 牙挺 牙龈分离器 刮匙 骨膜分离器 骨凿等 六、拔牙常用钳 上颌前牙钳 万用钳（上45） 磨牙钳
上8牙钳 根钳 下颌 前牙钳 万用钳 磨牙钳 下8牙钳 根钳 七、常用牙挺 直弯挺根尖挺三角挺 麻醉选择 （护士要严格查对制度确保药物准确） 牙拔除术的基本方法和步骤 一、切开 二分离牙龈：护士在一旁配合大夫取用物，并随时观察患者情况 三、劈牙 1.目的 2.优点 3.方向：纵劈、斜劈、横劈 4.方法：凿子放置的部位 5.劈牙成功的关键 6.挺牙 7.检查拔除的牙是否完整 8.粘骨膜瓣复位、缝合
二、术后处理 开始拔牙时给予患者鼓励和安慰减轻紧张情绪 拔牙创处理 刮爬牙槽窝 牙槽窝复位 去除过高的纵隔、骨脊 1.有牙根撕裂缝合 2.有出血倾向放置止血剂 3.放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧可观察15～30min 各类阻生牙的拔除 垂直阻生：挺牙 近中阻生：劈牙挺牙 水平阻生：去骨劈牙挺 牙拔除术的并发症 术中并发症 1.牙折断 2.牙槽骨骨折 3.邻牙或对合牙损伤 4.软组织损伤 5.下颌骨骨折 术后并发症
1.拔牙后出血 局部性：最常见残留肉芽或异物软组织损伤血块保护不当，小A出血感染，继发性出血偶见血管瘤清除血块重新咬纱布询问全身情况，安慰患者 排除全身性原因进一步检查局部情况针对出血原因处理经处理后仍出血碘仿纱条填塞再缝合针对全身情况用药 2.拔牙后疼痛 ?干槽症 ?过高、过尖的牙槽骨 干槽症临床表现 腐败型，非腐败型 主要症状：疼痛，拔牙后3～4d 创面内无血凝块，暗灰色，假膜覆盖 腐败坏死物，臭味 骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热 治疗 原则：止痛，清创消除感染，隔离清创彻底填塞碘仿纱条丁香油约7～10d 预防：减少损伤，缩小创面 拔牙后感染 急性感染 一般较少见炎症期拔牙须注意 慢性感染 肉牙组织或异物残留重新麻醉刮爬 过高、过尖的牙槽骨 做牙槽骨修整术 拔牙后注意事项 纱布40min或1h(根据个人情况而定)
两种断冠方法在下颌水平阻生智齿拔除术中 的比较 【摘要】目的比较垂直断冠法与斜向近中断冠法拔除下颌低位水平阻生第三磨牙的效果。方法将120颗下颌低位水平阻生第三磨牙随机分成2组，每组65颗，分别采用垂直断冠法和斜向断冠法拔除下颌低位水平阻生第三磨牙的手术时间分别为（32.65±7.35）min、（25.35±5.65）min。2种方法术后并发症方面无明显统计学差异，2种方法术后均未出现严重并发症。结论采用斜向近中断冠法拔除低位水平第三磨牙的手术时间短，且术中，术后并发症少。 【关键词】断冠方法阻生第三磨牙牙拔除术 随着人类进化过程中的颌骨发育退化，下颌阻生智齿检出率高达52.3%。其中，下颌低位水平阻生智齿也占到15.4%。拔除下颌水平阻生智齿对门诊医生来讲，是一项复杂的出槽外科手术，邻牙，骨阻力均较大，拔除困难。作者拟通过不同的去除阻力的方法来探讨两种方法的优劣，以供临床参考。 1材料和方法 1.1采集2006年3月—8月（一般资料）在德阳市口腔医院口腔颌面外科门诊就诊的96例患者的120颗下颌低位水平阻生第三磨牙为研究对象。96例患者中男52例，女44例。患者年龄19—36岁，平均年龄24.25岁。低位阻生牙的诊断标准以全景X线检查为准。根据耿温琦分类法，牙冠部远中面接近于邻牙1/2水平或1/2水平以下为低位水平阻生。
将120颗阻生第三磨牙随机分成2组，每组60颗，分别采用垂直断冠法和斜向近中断冠法拔除。 1.2手术方法 患者术前均拍摄全景X片。麻醉采用口内注射法。麻醉药物采用含1：100000肾上腺素的2%利多卡因，阻滞麻醉，为减少术中出血，局部均加浸润麻醉，所有手术均由作者与其助手完成。术后常规给予口服抗生素。 1.2.1直向断冠法 手术切口采用远中切口：由距离第二磨牙远中面约1.5cm处开始，向前切开，直抵达第二磨牙远中面的中央。然后转向颊侧，沿第二磨牙颈部龈缘切开，向下直到第一，二磨牙的牙间隙处。颊侧切口从远中切口的末端向下，并与之约成45°，切至前庭沟上缘处。由远中切口前端开始，向下掀起颊侧粘骨膜瓣，显露阻生智齿，采用高速手机裂钻，去除智齿上方及颊侧骨阻力，再垂直向切断牙冠，此时常因邻牙颈部阻挡，导致牙冠不易取出，需将牙冠分成颊舌两部分，才能取出牙冠，然而再拔除牙根。术后常规缝合。 1.2.2斜向近中断冠法 手术切口及翻瓣均同前，依旧采用高速手机去阻智齿上方及颊侧骨阻力，再斜向近中切断牙冠。此时因是斜向近中切断牙冠，邻牙颈部不再阻挡，牙冠较易取出。术后常规缝合。 1.3效果评价 从手术时间，术中并发症（损伤邻牙及牙龈撕裂），术后并发症（术
下颌埋伏阻生牙拔除术病 人的护理 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
下颌埋伏阻生牙拔除术病人的护理 【阻生牙概念】 指由于临牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能正常萌出的牙。常见的阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙和尖牙。 【分类】 1.根据牙与下颌升枝和第二磨牙的关系分为： Ⅰ类：下颌升支和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。 Ⅱ类：升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。 Ⅲ类：阻生第三磨牙的全部或大部位于下颌升支内。 2.根据牙在骨内的深度分为：高、中、低位。高于第二磨牙咬合面或与之平行为高位；低于第二磨牙颈部的为低位；介于二者之间的为中位。 3.根据第二磨牙的牙齿长轴为标准： 垂直、水平、倒置、近中、远中、舌侧、颊侧。 【拔牙适应症】 1、下颌阻生牙反复引起冠周炎 2、下颌阻生牙本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏 3、因压迫导致第二磨牙，牙根或远中骨吸收
4、引起第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞 5、已引起牙源性囊肿或肿瘤 6、因正畸需要保证正畸治疗的效果 7、可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生牙 8、因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者 【禁忌症】同牙拔除术禁忌症 【护理评估】 1一般情况：姓名、性别、年龄、诊断、饮食情况、文化背景、健康史、过敏史。 2口腔局部症状： ①对阻生牙局部进行仔细的检查，如阻生牙的阻生类型，周围软组织、骨组织的覆盖情况，阻生牙有无龋坏，发育沟是否明显，牙冠周围有无感染。 ②颌面部有无感染，张口有无受限，下唇有无麻木。 ③第二磨牙的远中有无龋坏，牙有无松动，远中牙槽嵴有无吸收。 ④拍Ｘ线片，了解阻生牙的位置及脱位阻力所在，与下颌神经管的关系，周围骨质结构情况。 3心理：病人心理状态，就诊目的。 4知识：口腔保健知识，对疾病治疗程序的了解。
《口腔颌面外科学》教案
第五节阻生牙拔除术 阻生牙——是指牙在萌出过程中，由于临牙、骨或软组织的影响而造成牙萌出受阻，只能部分萌出或完全不能萌出，且日后也不可能再萌出的牙。 最常见于：下颌第三磨牙，其次是8︱8、3︱3，额外牙亦可发生阻生。 阻生牙拔出术较一般牙拔除术难度大、手术创伤和术后反应较多。 一、下颌阻生第三磨牙拔除术 下颌第三磨牙阻生的原因，主要是人类的食物日趋精细、颌骨发育所需的生理刺激减弱，使颌骨发育不足，缺乏足够的空间而至。 (一)临床分类 1.按第三磨牙与第二磨牙的长轴关系分类：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、颊向阻生、舌向阻生、倒置阻生。 2.按阻生牙在下颌牙列中线的位 置分为：颊侧移位、舌侧移位、正中位。 3.按阻生牙萌出程度或在颌骨内 的深度分为：高位阻生、中位阻生、低 位阻生。 4.按阻生牙表面覆盖的组织分为： 软组织阻生、骨组织阻生、埋伏阻生。 5.按阻生牙与第二磨牙及下颌升 支的关系分为：I类阻生、II类阻生。 提问：请同学们分析下图的阻生牙属于那类阻生： 答案：中位、近中阻生。
（二）★手术适应症★ 1.阻生牙反复引起冠周炎者。 2.阻生牙本身龋坏或引起临牙龋坏，因食物嵌塞等造成邻牙牙槽骨明显吸收或根吸收者。 3.埋伏阻生牙引起神经痛症状、形成颌骨囊肿、或可疑为病灶牙者。 4.阻生牙造成咬合错乱，而可能成为颞下颌关节紊乱症诱因者。 5.因正畸矫治需拔出者。 医师决定拔牙前应首先考虑是否能保留患牙而不是拔除患牙，应当仔细地考虑这颗牙齿的功能和生理意义，因为拔除一个并非必须拔除的牙齿意味着不必要的局部组织毁坏和牙齿功能丧失。不可能有适应于所有患者的所谓绝对准则，因此，每一个口腔医师都应明确拔牙适应证不是绝对而是相对的。 （三）术前检查 术前应询问病史及作详细检查. 1.全身检查：考虑年龄、性别、健康状况。 软组织、淋巴结、张口度 阻生类型、阻生牙的发育、阻生牙的健康情况 2.局部检查：邻牙情况 同侧第一磨牙情况（第二磨牙是否失去近中依靠） 口腔粘膜 3.X线摄片检查：X线片对手术设计、阻力分析有重要价值 （四）阻力分析 影响下颌阻生第三磨牙脱位的阻力有：软组织阻力、骨组织阻力、邻牙阻力。 1.软组织阻力——指下颌第三磨牙的牙冠已经从颌骨萌出，仅被软组织部分或全部覆盖，阻碍牙的脱位。 2.骨组织阻力冠部骨阻力 根部骨阻力 3.邻牙阻力——指阻生牙的牙冠嵌贴在下颌第二磨牙远中面或牙颈部以下，阻碍牙
关于智齿的一些资料，有关拔智齿和拔牙后的注意事项 （一）必须拔除智齿的几个理由 智齿是指16岁以后萌出的或尚未萌出的第八颗牙，由于人类在进化过程中颌骨体积变小，于是往往无足够的颌骨空间得以让智齿萌出，而造成智齿萌出后其位臵和方向的异常。智齿不但无咀嚼功能，而且存有一系列的危害或潜在危害，故尽早拔除是为上策。 一、由于萌出不全，其后侧的牙龈覆盖其部分牙冠形成冠周袋，积存食物和细菌，可造成局部软组织经常发炎，疼痛难忍，甚至导致开口受限而进食困难。有的人消了炎、不疼了、能进食了就不愿拔除，结果再次发炎而症状愈加严重。 二、大多数智齿前倾阻生，即呈45度左右角顶在第二磨牙上，两个牙冠形成一个夹角而嵌塞食物，时间久了，第二磨牙形成龋坏直至牙髓炎而剧疼。另一个后果是前倾的智齿持续加力于第二磨牙，使其形成牙周炎而疼痛松动，不得不拔除第二磨牙，或须拔除这两颗牙，而咀嚼功能严重受损。 三、有的智齿虽然萌出方向大致正常，但与第二磨牙的接触点不正常，以嵌塞食物，并且刷牙时不易刷到此处牙间隙，而极易造成第二磨牙龋坏而缩短其使用寿命。 现在有许多人认为：牙只要不疼就无须治疗或拔除，这种观点是不正确的。因为
如果疼了就表明已经对正常牙齿甚至机体造成不可逆转的损害，此时再拔也难以挽回智齿造成的损失。 据统计，50%的人有智齿的存在，在16岁左右陆续萌出。由于此牙刚萌出时牙根尚未完全形成易于拔除，并且此时拔除智齿避免了造成第二磨牙及机体的损害，可以说尽早拔除是最佳治疗方案。古人讲：不治已病治未病，乃此道理。 许多人虽然知晓智齿的危害和必须拔除的道理，但是因怕疼迟迟不愿为此牙就诊。其实只要局麻，完全拔牙几乎无疼感，这是许多拔牙者的体验，因此担心拔牙疼是没有必要的，不拔的话更会发生反复发作疼痛。 （二）阻生智齿有哪些危害 智齿即人的第三磨牙，一般在18—25岁萌出。由于人类颌骨退化变小，而牙齿的大小及数量未发生相应的变化，因此最后萌出的第三磨牙往往因为没有了萌出空间，发生阻生，表现为部分萌出、萌出不正以及完全埋藏阻生。智齿阻生的发病率较高，其危害主要表现为以下几点。 （1）反复发作的冠周炎。阻生的智齿牙冠周围软组织与牙齿之间形成一盲袋，引起食物、细菌的积存，抵抗力下降时，出现冠周炎是必然的。一般的消炎治疗治标不治本，因此冠周炎会反复发作。
阻生智齿及其拔除的意义 患者，男，28岁。因右下后牙反复肿痛到我院要求拔牙。拔牙前检查：48近中低位阻生，牙冠龋坏，与47紧密接触。47牙体完好，无松动无叩痛。2%利多卡因5ml作右下齿槽神经和舌神经阻滞麻醉，5min后去除邻牙阻力，（患者的拔除没有软组织阻力和骨阻力，只有远中牙冠对它的阻挡），牙挺置于近中颊侧，牙槽骨作支点，用力挺出。 阻生牙是指由于各种原因（软组织、骨或邻牙的阻力等）只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不可能萌出的牙。形成阻生牙的原因甚多，但主要是因为颌骨骨量相对不足，缺乏足够的间隙以容纳全部恒牙。常见的阻生牙为下颌第三磨牙，即人们常说的“尽头牙”，在口腔医学中称“智齿”。第三磨牙由于一般在17－21岁之间萌出，即成年后萌出。阻生智齿往往会使牙冠周围软组织产生炎症，即“智齿冠周炎”。这种牙不但无功能反而有害，必须尽早拔除。 下颌阻生智齿拔除有什么好处呢？从预防的角度看，早期拔除阻生智齿可预防很多由其引起的并发症。 1. 预防第二磨牙牙周及牙槽骨破坏：下颌阻生智牙的存在，特别是在近中阻生时，使下颌第二磨牙远中骨质丧失，使有功能的下颌第二过早松动。 2. 预防龋病：阻生智齿本身及邻近第二磨牙的远中面皆易产生龋病。 3. 预防冠周炎：当部分萌出时，阻生智齿的牙合面常为软组织覆盖，形成盲袋，成为细菌孳生的良好场所而引起冠周炎。如不拔除阻生牙，冠周炎可反复发作，且有逐渐加重并引起邻近间隙感染的可能。 4. 预防邻牙牙根吸收：有时阻生智齿的压力会引起第二磨牙牙根吸收，早期发现及早期处理有助于保存邻牙。 5. 预防牙源性囊肿及肿瘤发生：如阻生智牙存在，则滤泡囊亦存在。虽然在大多情况下不发生变化，但也有发生囊性变而成为牙源性囊肿及牙源性肿瘤的可能性。 6. 预防发生疼痛：完全骨阻生有时也会引起些不明原因的疼痛。 7.预防牙列拥挤：有学者认为，智齿对前面的牙有拥挤作用，引起和加重前牙拥挤。 所以除了与对颌牙有良好的咬合关系者，其它智齿都应拔除，一劳永逸，永除后患。
牙拔除术术前知情同意书 依据有关规定，执业医师在实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，现依法告之如下： 一、禁忌症： 严重精神异常；严重心理障碍；严重心、肺、肾功能不全；身体存在急性感染病灶； 严重血液疾病；手术部位感染等。 二、医疗风险： 1、因个体差异，部分患者会出现麻醉药物过敏等不良反应，重者可产生意外。 2、术中术后出血，血肿形成，严重时需行探查止血术。 3、术后反应性肿胀或血肿，暂时影响美观、语言、进食，严重者可引起呼吸道阻塞症 状，需进一步治疗。 4、术后创口感染，创口延期愈合，需进一步抗感染治疗。 5、牙拔除时有可能影响邻牙或对颌牙，如牙齿松动、脱落、损伤等。 6、上颌牙齿拔除，因局部解剖结构异常，牙齿或断根可能进入上颌窦，需进一步手术 取出，术后可能形成上颌窦瘘，需进一步手术治疗。 7、下颌牙齿拔除，因局部解剖结构异常或炎性黏连，可能损伤下牙槽神经血管束或舌 神经，出现下唇麻木或舌麻木等症状；牙齿或牙根进入邻间隙（如翼下颌间隙等），需手术取出。 8、可能诱发颞下颌关节疾病（出现如张口困难、弹响、疼痛等症状），需进一步治疗。 9、拔牙创腔可能并发干槽症（以疼痛为主），需进一步治疗，创口延期愈合。 三、注意事项： 1、就医者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18周岁或行为能力较弱 的就医者应由监护人陪同就医。 2、就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若术后有异常（如局部明显肿胀，出 血等），应尽快来院就诊，以便及时处理。 3、就医者如有手术禁忌症、以及患有全身其他系统慢性疾病等特殊情况或术前服用药 物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告知医师。若隐瞒 病史导致出现不良后果，由就医方负责。 4、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、心电图、影像检查等。 5、手术前不需要空腹，女性患者手术应避开月经期。 6、患者需自行保管病例卡、X线片等相关就医资料，每次就诊及手术时应携带。 就医者或其监护人声明： 本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于口腔颌面部手术的禁忌症、医疗风险、注意事项已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。 就医者（或其监护人）签名： 医师签名： 上海市第一人民医院松江分院 年月日
普通牙拔除术 【适应症】 1.龋病牙体严重广泛的龋坏而不能有效治疗利用者 2.根尖病根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者 3.牙周病晚期牙周病，牙周骨组织已大部分破坏，牙极为松动者 4.隐裂牙、牙根纵裂及创伤性磨牙根折者 5.牙外伤如牙根折断且折断线与口腔相通，难以治疗利用者 6.牙内吸收牙髓腔壁吸收过多或穿通者 7.埋伏牙引起邻牙疼痛或压迫吸收时，在邻牙可以保留的情况下可拔除 8.阻生牙常发生冠周炎或引起邻牙牙根吸收、龋坏者 9.额外牙使邻牙迟萌或错位萌出、牙根吸收或导致牙列拥挤者 10.融合牙及双生牙发生于乳牙列的融合牙及双生牙，如阻碍及继承恒牙的萌出，应予拔除。恒牙列中的融合牙及双生牙应根据具体情况决定去除或保留。 11.滞留乳牙影响恒牙萌出者应拔除。成人牙列中的乳牙，如下方恒牙先天缺失或恒牙阻生未萌出时，可保留。 12.错位牙致软组织挫伤而又不能用正畸方法矫正者。 13.治疗需要正畸治疗需要进行减数的牙；义齿修复需要拔除的牙；恶性肿瘤进行放射治疗前需要拔除的牙；囊肿或良性肿瘤累及的牙等。 14．骨折累及的牙颌骨骨折或牙槽骨骨折累及的牙，应根据创伤治疗是否需要，以及牙本身的情况决定去除或保留。 【禁忌症】 1.心脏病 （1）有近期心肌梗死病史者； （2）近期心绞痛频繁发作者； （3）心功能III—IV级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状者；（4）心脏病合并高血压，血压≥24/14.7kPa（180/110mmHg）者； （5）有III度或II度II型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿-斯综合征病史者。 2.高血压血压高于160/100mmHg的患者需要拔牙的，应视情况，建议在监护或与内科医生合作下进行。 3.血液系统疾病 （1）贫血； （2）白细胞减少症和粒细胞缺乏症； （3）恶心淋巴瘤； （4）白血病； （5）出血性疾病。 4.糖尿病血糖控制在8.8mmol/L以下者可拔牙。 5.甲状腺功能亢进症静息脉搏在100次/分以上，基础代谢率在+20%以上视为拔牙禁忌。 6.肾脏疾病各类急性肾病均应暂缓拔牙。 7.肝炎急性肝炎期间应暂缓拔牙。 8.妊娠在怀孕的第4、5、6个月期间，进行拔牙较为安全。 9.月经期月经期应暂缓拔牙。 10.口腔颌面部感染急性期急性炎症期应根据具体情况慎重决定是否合适拔
临床分类 手术操作：基本原则近中倾斜第三磨牙
第Ⅰ类第Ⅱ类第Ⅲ类 手术的难易程度：A、B及C分类表示阻生牙的位置与第二磨牙的牙冠、牙颈部及牙根的关系。手术的难度随阻生深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ类阻生牙与第二磨牙和下颌升支之间的距离相对应 阻生深度可通过与第二磨牙的关系(A、B、C分类，)米估计，同时也表明去骨量。因此，手术的原则主要取决于阻生深度。如果无须去骨或只需少量去骨，那么也可以直接拔除第三磨牙，但还需同时满足以下条件： 1．阻生牙的牙冠必须在第二磨牙的颈部或以上。 2．近中部分的阻力必须尽可能的小，例如：近中倾斜的角度愈小愈好。 3．远中牙槽骨的边缘小能阻挡牙冠的脱位 4．冠周有足够的空间便于牙冠向远中方向脱位。
5．牙根必须是短根、融合根或两根平行，否则必须分根6．牙根不进入下颌管。 术前观察阻生牙远中牙槽嵴的情况。图a中，可直接拔除；图b中，则需去除远中骨壁或分根 去骨及分根的常规步骤 注：1．估计阻生深度；2．使用纺锤形的外科车针去除颊侧骨板的阻力；3．使用上述车针沿牙体长轴分根；4．车针末端必须到达根 例一
a第Ⅱ类，b分类中位阻生。左下颌第三磨牙阻生，位于黏膜下。磨牙后区切开后，作近中切口，使用12号刀片沿牙龈扇贝状外形切透龈沟至牙槽嵴顶，避免将龈乳头切除。图中近中切口延长至第二前磨牙，便于翻瓣，更好地显露磨牙后区的骨质 b翻瓣后，阻生牙的(牙合)面位于第二磨牙颈部及其牙槽嵴顶均清晰可见。切割牙体前先去除舌侧骨板以保护软组织 c使用纺锤形的车针( Komet - H162A.314)，显露其最大周径至釉牙骨质界。车针末端应进入牙槽窝内壁
拔牙术后须知 术后医嘱： 1、嘱患者咬紧纱卷30-40分钟后吐出，2小时后可进食温凉半流质饮食，避免用拔牙侧咀嚼； 2、拔牙后当天不能刷牙、漱口，不用舌舔或吮吸伤口，不要用力吐痰，以免拔牙创口内血凝块 脱落； 3、拔牙一两天内有少量的血液渗出，或唾液内带有血丝均属正常现象，不必惊慌，不能用手触 摸伤口； 4、麻醉作用消失后可能感到疼痛，必要时可服用止痛药，如术后2-3天再次出现疼痛并逐渐加重， 可能发生感染，应及时复查； 5、拔牙当天不要喝酒、吸烟、不要作剧烈运动，不坐飞机，不要猛烈抬头或低头； 6、拔牙后一般可以不给予抗生素药物治疗，如是急性炎症期拔牙或阻生牙拔除，可在术前后给予抗 生素预防感染； 7、如出现下列情况请立即于主治医生联系：出血量多、肿痛等； 8、术后2-3个月，建议义齿修复。 拔牙术后须知 术后医嘱： 1、嘱患者咬紧纱卷30-40分钟后吐出，2小时后可进食温凉半流质饮食，避免用拔牙侧咀嚼； 2、拔牙后当天不能刷牙、漱口，不用舌舔或吮吸伤口，不要用力吐痰，以免拔牙创口内血凝块 脱落； 3、拔牙一两天内有少量的血液渗出，或唾液内带有血丝均属正常现象，不必惊慌，不能用手触 摸伤口； 4、麻醉作用消失后可能感到疼痛，必要时可服用止痛药，如术后2-3天再次出现疼痛并逐渐加重， 可能发生感染，应及时复查； 5、拔牙当天不要喝酒、吸烟、不要作剧烈运动，不坐飞机，不要猛烈抬头或低头； 6、拔牙后一般可以不给予抗生素药物治疗，如是急性炎症期拔牙或阻生牙拔除，可在术前后给予抗 生素预防感染； 7、如出现下列情况请立即于主治医生联系：出血量多、肿痛等； 8、术后2-3个月，建议义齿修复。 拔牙术后须知 术后医嘱： 1、嘱患者咬紧纱卷30-40分钟后吐出，2小时后可进食温凉半流质饮食，避免用拔牙侧咀嚼； 2、拔牙后当天不能刷牙、漱口，不用舌舔或吮吸伤口，不要用力吐痰，以免拔牙创口内血凝块 脱落； 3、拔牙一两天内有少量的血液渗出，或唾液内带有血丝均属正常现象，不必惊慌，不能用手触 摸伤口； 4、麻醉作用消失后可能感到疼痛，必要时可服用止痛药，如术后2-3天再次出现疼痛并逐渐加重， 可能发生感染，应及时复查； 5、拔牙当天不要喝酒、吸烟、不要作剧烈运动，不坐飞机，不要猛烈抬头或低头； 6、拔牙后一般可以不给予抗生素药物治疗，如是急性炎症期拔牙或阻生牙拔除，可在术前后给予抗 生素预防感染； 7、如出现下列情况请立即于主治医生联系：出血量多、肿痛等； 8、术后2-3个月，建议义齿修复。
近中阻生 对于邻牙和根部阻力不大的高位近中阻生牙（近中部分位于第二磨牙牙冠外形高点或以上），多可直接挺出。操作时应压紧邻牙进行保护，如患牙牙冠下方有新月形（非炎症性骨吸收）或三角形（炎症性骨吸收）间隙存在时，则更有利于牙挺的插入和施力。 大多数近中阻生牙的邻牙阻力较大，为保证患牙牙冠及牙根有足够的脱位空间，须用钻将患牙分割成几部分。如患牙牙根阻力不大，使用近中分冠法解除邻牙阻力即可（图3）；如患牙牙根阻力较大，须在解除邻牙阻力的同时解除或减小患牙根部骨阻力，应使用正中分冠法，将患牙分成近中和远中两部分后再依次挺出（图4）。 图3 A 38岁男性患者，左下颌第三磨牙近中阻生；B 采用袋形切口；C 翻瓣，显露患牙牙冠；D 用钻在牙冠颊侧磨出沟槽，并将牙冠近中阻力部分切割分离；E 取出牙冠近中牙
片，消除邻牙阻力；F 用牙挺挺出患牙其他部分；G 整个牙拔除术后 图4 A 23岁女性，右下颌第三磨牙近中阻生；B 采用袋形切口；C 翻瓣，显露患牙牙冠； D 在患牙颊侧和远中去骨增隙； E 用钻正中垂直切割牙冠至根分叉以下； F 将牙挺插入切割间隙中旋转，将患牙分为近、远中两部分； G 先挺出远中部分； H 再挺出近中部分； I 患 牙拔除后 关键字：根部阻力,高位近中阻生牙,邻牙阻力
垂直阻生 如果患牙已完全萌出，根和骨阻力不大时，可分离牙龈后用牙挺直接拔除；如果患牙未完全萌出，存在较大软组织阻力时，可将患牙面及远中龈瓣切开、翻瓣，完全消除软组织阻力后再用牙挺拔除。将牙挺置于患牙近中，以牙槽突为支点，以楔力为主，逆时针向远中转动，使患牙获得向上后的脱位力。 如果患牙牙冠有较大的骨阻力时，须去除牙冠面全部骨质和远中部分骨质后再拔除患牙。如果患牙根分叉大而导致根部骨阻力较大时，应用钻将患牙垂直分割成近、远中两瓣后分别拔除（图1）。对于低位、骨阻力大者应采用去骨、增隙、分根等联合方法。 图1 A 31岁女性患者，左下颌第三磨牙垂直阻生；B 采用袋形切口；C 切开、翻瓣后发现患牙颊侧面有骨质覆盖；D 磨除患牙面覆盖骨质并在颊侧及远中磨出沟槽，显露牙冠最大周径；E 将牙挺插入颊侧沟槽；F 整体拔除患牙；G 清理拔牙窝，缝合伤口