附件3：
建设工程终止施工安全监督申请表
市建设工程安全监督站：
经确认，工程，已按合同内容完工，施工现场内各项临时施工设施已拆除（或移交）且工完场清（见附页图片），施工过程（□有、□无）发生安全事故，特申请终止施工安全监督及办理《建设工程终止施工安全监督告知书》。
本次终止施工安全监督申请（□是、□否）为本工程最后一个完工的施工许可证项目，（□是、□否）符合建筑施工项目安全标准化评定范围，（□是、□否）已提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。
注： 1、申请单位对本表及后附资料真实性负责。提交本申请表5个工作日后，凭回执到市住建局主楼一楼办
事大厅安监站窗口领取办理结果。
2、提交本申请表需附本工程东、南、西、北外立面、建筑内部照片至少各一张（照片采用A4纸打印，需盖建
设、施工、监理单位公章）；提交本工程的《施工许可证》（复印件，需盖建设单位公章），或《报建证明》（复印件，需盖建设单位公章），或《建设工程安全监督通知书》（复印件，需盖建设单位公章）。
3、提交本申请前，施工单位应根据《转发<广东省住房和城乡建设厅关于启动全省建筑施工安全标准化评定工作的通知>及<广东省住房和城乡建设厅关于建筑施工安全生产标准化评定工作实施细则>的通知》（东建质安〔2015〕348号）核实本项目是否在评定范围内。对于在评定范围内的工程项目，在签发本项目最后一个施工许可《建设工程终止施工安全监督告知书》时，须按要求提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。在项目最后一个施工许可签发《终止施工安全监督告知书》前，施工企业未提交项目自评材料的，评定结果为“不合格”。
建设工程安全监督管理用表 目录 十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书 十四建设工程施工复工申请报告书 十六建设工程安全生产标准化月度自检评定表 十七建设工程安全生产标准化竣工自评报告 十八中止施工安全监督申请书 二十恢复施工安全监督申请书 二十一建设工程恢复施工安全监督验收表 二十三终止施工安全监督申请书 二十四建设工程施工结束证明 二十八事故简要信息报送表 注：上述用表编号与监督机构内部《安全监督档案》编号一致。
十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书 建设工程施工安全隐患整改完成报告书 监督备案号： 苏州高新区安全监督站（安监机构）： 接你单位2015 年11 月9 日签发的 4 号《市住房城乡建设局关于进一步加强当前我市建筑施工安全生产管理的紧急通知》，我单位立即组织整改，已将苏州高新区文体中心土建安装工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。 整改情况如下： 1、建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米 2、施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m。 3、施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。 4、工地裸露地面采用黑网进行覆盖，超个3个月进行复绿处理。 5、集中对施工现场作业人员进行安全教育。 施工单位意见 项目经理（签字）：施工单位（盖章）： 年月日 监理单位意见： 总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）： 年月日建设单位意见： 项目负责人(签字)：建设单位（盖章）： 年月日附：有关资料份（张）。
建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米 施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m。 施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。
监督备案号： 建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章）
申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制 1 申报说明 1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。 2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安全技术措施备案应提交以下资料： （1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施； （2）施工现场临时用电施工组织设计； （3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。 4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监
督通知书》。 6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填 写。 8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写 全称并对申报材料的真实性负责。 9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真 实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单 位、监理单位、施工单位各一份。 2 1-1 建设工程安全监督备案申请书 ：（安监机构） 今有我单位建设的工程，按照《建设 工程安全生产管理条例》、《建 筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》 等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序申报资料证书（合同）
工程名称： 序号项目 1坑槽边坡 2脚手架 3模板工程 4施工用电 5塔吊 井字架6 龙门架 孔洞、临7 边防护8电气焊 9施工机具 防护用10 品使用 11文明施工 12安全管理 施工现场安全生产检查表 检查内容 边壁状况（放坡或支撑）、边缘荷载，坑边防 护、变形监测、排水措施，上下通道。 立杆基础，杆件拉结、杆件间距，扫地杆，剪 刀撑，脚手板，载重，上下通道；架体防护， 密目网防护，上料平台。 支撑系统设计，立杆材料，垫板，支撑，间距， 模板存放，作业立足点，拆模警戒监护，运输走 道，作业面洞口及监边防护。 导线架设和绝缘，三级用电两级保护，安全电 压，配电箱，开关箱（高度，位置，接地，防 雨，防尘）开关电器（一机一闸、熔丝），漏电 保护器，三箱五线，用电档案。 路基，道钉，安全防护装置（国力矩限制器、 超高、变幅、行走限位器、吊钩保险、电缆卷 线器）钢丝绳，附墙装置，装拆方案，塔吊指 挥，防护措施。 吊盘安全门及停靠装置，限位器，地锚，缆风 绳，钢丝绳，防护棚，平台安全门栏及防护、 联络讯号，连墙杆、准用证。 电梯井口，预留孔洞，楼梯口，进出料口，槽( 坑 ) 边和屋面，阳台，平台，框架结构四周防护， 行人通道防护。 焊间距离，电焊机保护接零，防雨，自动开关， 漏电保护，气瓶存放，防震，防护帽，标准色 标。 防护装置，接零接地，漏电保护。 安全帽，安全带，防护镜，防护鞋，防护手套。 工地围档、大门、门卫及企业标志，硬化地面、 排水，材料堆放，作业区与办公、生活区分开， 防火，治安保卫，宣传与标牌，厕所、浴室、生 活卫生，防尘，防噪，防毒，工程住人，保健急 救。 责任制，制度，目标管理，安全措施，专项设 计，计算，施工方案，安全交底，隐患整改， 安全教育，持证上岗，班前活动，设施、设备 验收，安全标牌，工伤档案。 年月日 检查情况 检查人：
建设工程中止施工安全监督申请书 监督备案号： （安监机构）： 我单位建设的（工程名称）因（原因）自年月日起中止施工，特向你单位申请中止对该工程的施工安全监督。待条件许可时，再向你单位申请办理恢复施工安全监督手续。 附：中止施工期间的安全保障措施 建设单位：（公章） 年月日 安监机构签收人：联系电话： 注：本申请书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
建设工程中止施工安全监督告知书 监督备案号： （建设单位）： 你单位提交的关于（工程名称）的《建设工程中止施工安全监督申请书》已收悉，现向你单位下发该工程的《建设工程中止施工安全监督告知书》，自本告知书下发之日起，我单位中止对该工程的施工安全监督。 请你单位在（工程名称）中止施工期间，全面履行安全生产管理责任。工程恢复施工前，应当向我单位申请办理恢复施工安全监督手续。 监督人员： 签发人： （监督机构盖章） 年月日 建设单位签收人：联系电话： 注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
监督备案号： （安监机构）： 我单位建设的（工程名称）因故自 年月日开始中止施工，目前现场已具备恢复施工条件，现申请恢复施工安全监督手续。 附件：1、《建设工程安全自查表》（按JGJ59标准进行自查打分） 、 建设单位：（公章） 年月日注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
监督备案号： （建设单位）： 你单位建设的（工程名称）经查验符合复工条件。自本告知书下发之日起，我单位恢复对（工程名称）实施施工安全监督。 （监督机构盖章） 年月日 建设单位签收人：联系电话 注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
监督备案号： 项目编码： 江苏省建设工程安全监督备案 申 报 表 工程名称： 建设单位：（盖章） 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站监制
申报说明 1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。 2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、 3、9项应提供原件备核。 3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。 4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。 5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。 8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）： 今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 联系人：建设单位（盖章）： 联系电话：年月日
1-1 建设工程施工安全监督申报书 玉溪市建筑安全监督管理站： 今有我单位建设的工程，按照《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督规定》 及《房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督工作规程》等相关规定，现携下列材料 到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号申报资料证书（合同）号 1 建设工程施工安全监督申报书见本书 2 施工中标通知书、施工合同见附件 工程概况；单位工程一览表；建设、勘察、设计、施工、监理等单位及 3 见附表1-2 项目负责人等主要管理人员一览表；特殊工种持证上岗一览表；拟进入 施工现场使用的大型施工机械设备一览表。 4 建设工程安全文明生产承诺书见附表1-3 5 建设工程开工安全生产条件审查表见附表1-4 6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表见附表1-5 7 危险性较大的分部分项工程清单见附表1-6 、7 8 安全文明施工措施见附件 9 安全文明施工措施监理规划和监理实施细则见附件 10 安全文明施工措施费缴纳证明见附件 11 建筑工程安全质量远程监控系统办理证明见附件 12 建设工程施工图（DWG格式）一套见光盘 13 其他规定需要的文件见附件 建设单位（盖章）： 联系人： 联系电话：年月日
我单位承诺所报送的工程施工安全监督申报资料真实有效。 项目负责人： 建设单位（公章） 年月日施 工 意 单 位见项目经理： 施工单位（公章） 年月日 监意 理单 位总监理工程师： 见 监理单位（公章） 年月日安 监 机 构 意见审查人： 安监机构（公章） 年月日
附件1：监督备案号： 建设工程中止施工安全监督申请书 市相城区建设工程质量安全监督站： 我单位建设的新建仓储用房项目工程，因春节放假 自年月日起中止施工，特向你站申请中止对该工程的施工安全监督。待条件许可时，再向你站申请办理恢复施工安全监督手续。 附：中止施工期间的安全保障措施 建设单位：（公章） 年月日 安监机构签收人：联系： 注：本申请书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
新建仓储用房项目 春节中止施工期间安全保障措施 一、机电设备安保措施： 1、电动工具、小型设备及气瓶收线进库。木工、钢筋、切断开关箱电源并锁好电箱。 2、切断所有分电箱电源并锁好电箱。 4、切断总电柜所有分路电源（保留照明及安保器材用电）并锁好柜门。 二、洞口临边、施工围挡防护安保措施： 1、现场所有基坑临边都已设置连续防护栏杆，并挂好警示标志。 2、基坑临边处的材料杂物已清理。 3、辅助大门都已关闭上锁。 三、办公区、生活区安保措施： 1、大门封闭,禁止人员进入施工现场. 2、办公室所有办公设备、生活电器均已切断电源并锁好办公室门。 3、生活区各室均已切除电源并锁好室门。（注：生活区目前没有工人入住） 4、现场所有用水关闭总阀并排空管及龙头水，以防冰冻。 四、其他安保措施： 1、安排专人值班。附值班表. 2、复工前安排专项安全检查，确认无安全隐患后向贵单位呈报《建设工程恢复施工安全监督 申请书》及《建设工程安全自查表》。 亭里物流 新建仓储用房项目部 年月日
附件2： 相城区建设工地春节停工期间安全隐患自查报告 工程名称：新建仓储用房项目 计划春节期间暂停施工日期： 计划春节后复工日期： 注：1.节日期间值班值守人员必须到岗并保持通讯畅通；2. 安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）评定，评价表附后。
建设工程终止施工安全 监督申请表
附件3： 建设工程终止施工安全监督申请表 市建设工程安全监督站： 经确认，工程，已按合同内容完工，施工现场内各项临时施工设施已拆除（或移交）且工完场清（见附页图片），施工过程（□有、□无）发生安全事故，特申请终止施工安全监督及办理《建设工程终止施工安全监督告知书》。 本次终止施工安全监督申请（□是、□否）为本工程最后一个完工的施工许可证项目，（□是、□否）符合建筑施工项目安全标准化评定范围，（□是、□否）已提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。 本工程项目共有施工许可证个，证号分别 注： 1、申请单位对本表及后附资料真实性负责。提交本申请表5个工作日后，凭回执到市住建局主楼一楼 办事大厅安监站窗口领取办理结果。
2、提交本申请表需附本工程东、南、西、北外立面、建筑内部照片至少各一张（照片采用A4纸打印，需盖建设、施工、监理单位公章）；提交本工程的《施工许可证》（复印件，需盖建设单位公章），或《报建证明》（复印件，需盖建设单位公章），或《建设工程安全监督通知书》（复印件，需盖建设单位公章）。 3、提交本申请前，施工单位应根据《转发<广东省住房和城乡建设厅关于启动全省建筑施工安全标准化评定工作的通知>及<广东省住房和城乡建设厅关于建筑施工安全生产标准化评定工作实施细则>的通知》（东建质安〔2015〕348号）核实本项目是否在评定范围内。对于在评定范围内的工程项目，在签发本项目最后一个施工许可《建设工程终止施工安全监督告知书》时，须按要求提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。在项目最后一个施工许可签发《终止施工安全监督告知书》前，施工企业未提交项目自评材料的，评定结果为“不合格”。
施工单位安全生产检查表 案场各岗位服务流程 销售大厅服务岗： 1、销售大厅服务岗岗位职责： 1)为来访客户提供全程的休息区域及饮品; 2)保持销售区域台面整洁; 3)及时补足销售大厅物资,如糖果或杂志等; 4)收集客户意见、建议及现场问题点； 2、销售大厅服务岗工作及服务流程 阶段工作及服务流程 班前阶段1）自检仪容仪表以饱满的精神面貌进入工作区域 2）检查使用工具及销售大厅物资情况，异常情况及时登记并报告上级。 班中工作程序服务 流程 行为 规范 迎接 指引 递阅 资料 上饮品 （糕点） 添加茶水 工作 要求 1）眼神关注客人，当客人距3米距离 时，应主动跨出自己的位置迎宾，然后 侯客迎询问客户送客户
注意事项 15度鞠躬微笑问候：“您好！欢迎光临！”2）在客人前方1-2米距离领位，指引请客人向休息区，在客人入座后问客人对座位是否满意：“您好！请问坐这儿可以吗？”得到同意后为客人拉椅入座“好的，请入座！” 3）若客人无置业顾问陪同，可询问：请问您有专属的置业顾问吗？，为客人取阅项目资料，并礼貌的告知请客人稍等，置业顾问会很快过来介绍，同时请置业顾问关注该客人； 4）问候的起始语应为“先生-小姐-女士早上好，这里是XX销售中心，这边请”5）问候时间段为8:30-11:30 早上好11:30-14:30 中午好 14:30-18:00下午好 6）关注客人物品，如物品较多，则主动询问是否需要帮助（如拾到物品须两名人员在场方能打开，提示客人注意贵重物品）； 7）在满座位的情况下，须先向客人致歉，在请其到沙盘区进行观摩稍作等
待； 阶段工作及服务流程 班中工作程序工作 要求 注意 事项 饮料（糕点服务） 1）在所有饮料（糕点）服务中必须使用 托盘； 2）所有饮料服务均已“对不起，打扰一 下，请问您需要什么饮品”为起始； 3）服务方向：从客人的右面服务； 4）当客人的饮料杯中只剩三分之一时， 必须询问客人是否需要再添一杯，在二 次服务中特别注意瓶口绝对不可以与 客人使用的杯子接触； 5）在客人再次需要饮料时必须更换杯 子； 下班程 序1）检查使用的工具及销售案场物资情况，异常情况及时记录并报告上级领导； 2）填写物资领用申请表并整理客户意见；3）参加班后总结会； 4）积极配合销售人员的接待工作，如果下班时间已经到，必须待客人离开后下班；
工程终止施工安全监督申请书
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工程终止施工安全监督申请书 _宣威市__建设工程安全监督站： 由 _南宁市政工程集团有限公司_ （公司）承建、昆明建设咨询监理有限公司（公司）监理的宣威市西一环道路工程第Ⅴ标段_项目(安全报监备案编号: __ __)，现已经施工完毕（或已终止施工）。根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》和《云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法》等规定，特申请终止施工安全监督。 附件：工程竣工项目施工安全工作报告 建设单位（章）：宣威市西一环道路工程建设指挥部 年月日
工程竣工项目施工安全工作报告 安全报监备案编号： 建设单位宣威市西一环道路工程建 设指挥部 工程名称 宣威市西一环道路工程第Ⅴ标 段 施工单位南宁市政工程集团有限公 司 监理单位昆明建设咨询监理有限公司 建设面积 1.98Km 结构/层 次 开工日期2013.12.16 工程造价万元竣工日期2017.12.27 验收意见 以下内容经三方共同验收： 1、施工现场起重机械、施工机具用电设备均已退场，工程已进入待竣工验收阶段； 2、现场已无施工人员、临时设施已拆除完毕； 3、现场门卫等值班人员已移交建设单位管理，且有书面移交手续； 4、施工许可证及施工合同要求内容已全部施工完毕，无遗留任何未施工完毕的建筑物存在安全隐患的地方。 建设单位监理单位施工单位 现场代表（签字）： （公章） 年月日总监理工程师（签字）： （公章） 年月日 项目负责人（签字）： 技术负责人（签字）： 单位负责人（签字）： （公章） 年月日
终止施工安全监督申请书 致芜湖市建管处：?? ???? 我单位建设的万科城（南区）34#楼工程，该工程房建及外装已全部施工完成，待办理竣工验收，现向你单位申请办理终止施工安全监督手续，并按规定提交如下材料：??? 1、建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明。 2、施工单位提交的由建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。 建设单位（公章）：? 联系电话：??? 监理单位（公章）：? 联系电话：??? 施工单位（公章）：? 联系电话：??? ? ?年? ???月? ???日?? 终止施工安全监督申请书 致芜湖市建管处：?? ???? 我单位建设的万科城（南区）35#楼工程，该工程房建及外装已全部施工完成，待办理竣工验收，现向你单位申请办理终止施工
安全监督手续，并按规定提交如下材料：??? 3、建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明。 4、施工单位提交的由建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。 建设单位（公章）：? 联系电话：??? 监理单位（公章）：? 联系电话：??? 施工单位（公章）：? 联系电话：??? ? ?年? ???月? ???日?? 终止施工安全监督申请书 致芜湖市建管处：?? ???? 我单位建设的万科城（南区）36#楼工程，该工程房建及外装已全部施工完成，待办理竣工验收，现向你单位申请办理终止施工安全监督手续，并按规定提交如下材料：??? 5、建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明。 6、施工单位提交的由建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。
话：??? 监理单位（公章）：? 联系电话：??? 施工单位（公章）：? 联系电话：??? ? ?年? ???月? ???日?? 终止施工安全监督申请书 致芜湖市建管处：?? ???? 我单位建设的万科城（南区）37#楼工程，该工程房建及外装已全部施工完成，待办理竣工验收，现向你单位申请办理终止施工安全监督手续，并按规定提交如下材料：??? 7、建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明。 8、施工单位提交的由建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。 建设单位（公章）：? 联系电话：??? 监理单位（公章）：? 联系电话：???
建设工程终止施工安全监督申请书 （安监机构）： 我单位建设的（项目名称）工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。 建设单位：（公章） 年月日 监督机构签收人：联系电话： 注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。
监督备案号： 建设工程施工结束证明 （安监机构）： 由我单位建设的工程，由负责施工、负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。 特此证明。 建设单位意见： 项目负责人(签字)：建设单位（盖章）： 年月日 施工单位意见 项目经理（签字）：施工单位（盖章）： 年月日 监理单位意见： 总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）： 年月日 注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份； 2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续 所用，不作为其它用途的凭证。
建设工程项目安全生产标准化自评报告 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日期： 江苏省建筑安全监督总站监制
填报须知 一、申报要求 项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。 项目自评报告材料主要包括： （一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录； （二）项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见； （三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）； （四）项目发生生产安全责任事故情况； （五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。 二、填报说明 1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。 2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。 3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。 三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。
建筑工程安全生产检查表（十项内容） 安全管理检查用表 序号自检 项目 自检标准自检 得分 复查 得分 1 安全生产 责任制 （10分）未建立安全责任制的扣5分 各级各部门未执行责任制的扣4—6分 未制定各工种安全技术操作规程的扣5分未按规定配备专职安全员的扣8分 管理人员责任制考核不合格的扣5分 2 施工组织 设计 （15分）施工组织设计中无安全措施扣10分 施工组织设计未经审批扣5分 专业性较强的项目，未单独编制专项安全施工组织设计扣8分安全措施不全面扣2~4分 安全措施无针对性扣4~6分 安全措施未落实扣8分 3 安全技术 交底 （15分）无书面安全技术交底扣10分交底针对性不强扣4~6分 交底不全面扣6分 交底未履行签字手续扣2~4分 4 安全检查 （20分）无定期安全检查制度扣5分 安全检查无记录扣10分 安全检查记录不实扣10分 检查出事故隐患整改做不到定人、定时间、定措施扣5分对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成扣5分 5 安全教育 （10分）无安全教育制度扣10分 新入厂工人未进行三级安全教育扣10分 无具体安全教育内容扣5分 变换工种时未进行安全教育扣10分 每有1人不懂本工种安全技术操作规程扣1分施工管理人员未按规定进行年度培训的扣5分 6 特种作业 持证上岗 （10分）一人未经培训从事特种作业扣4分一人未持操作证上岗扣2分 7 工伤事故 处理 （15分）工伤事故未按规定报告扣10分发生人员伤亡事故的扣10分 8 安全标志 （5分）无现场安全标志布置总平面图，扣5分 现场未按安全标志总平面图设置安全标志的扣5分 9 合计得分
场容场貌检查用表 序号自检 项目 自检标准自检 得分 复查 得分 1 现场围挡 （10分）在市区主要路段的工地周围未设置高于2.5m的围挡扣10分一般路段的工地周围未设置高于1.8m的围挡扣10分 围挡材料不坚固、不稳定、不整洁、不美观扣5分 围挡没有沿工地四周连续设置的扣5分 2 封闭管理 （10分）施工现场进出口无大门的扣5分无门卫和无门卫制度的扣5分 3 施工场地 （15分）工地地面未做硬化处理的扣5分 道路不畅通的扣5分 无排水设施、排水不通畅的扣5分 无防止泥浆、污水、废水外流或堵塞下水道和排水措施的扣5分工地有积水的扣2分 4 材料堆放 （15分）建筑材料、构件、料具不按总平面布局堆放的扣5分堆放不整齐的扣2分 未做到工完场地清的扣5分 易燃易爆物品未分类存放的扣5分 5 现场住宿 （10分）在建工程兼作住宿的扣5分 宿舍周围环境不卫生、不安全的扣5分 6 现场防火 （10分）无消防措施、制度或无灭火器材的扣10分灭火器材配置不合理的扣5分 无动火审批手续和动火监护的扣5分 7 施工现场 标牌 （10分）大门口处挂的五牌一图、内容不全，缺一项扣5分标牌不规范、不整齐的扣5分 8 生活设施 （10分）无厕所，随地大小便扣5分 食堂不符合卫生要求扣5分 无卫生责任制扣5分 生活垃圾末及时清理，未装容器，无专人管理的扣5分 9 社区服务 （10分）无防粉尘、防噪音措施扣5分 夜间未经许可施工的扣5分 现场焚烧有毒、有害物质的扣5分未建立施工不扰民措施的扣5分 10 合计得分
东丽区建筑施工安全中止监督告知书 编号： ______________________________（建设单位名称） 由你单位开发建设的___________________________________工程，因_________________________________________原因，你单位于_____年____月____日向东丽区建设工程质量安全监督管理支队提出暂停施工申请，依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》，东丽区建设工程质量安全监督管理支队决定自_____年____月____日起，中止对该工程项目的施工安全监督工作。 特此告知 东丽区建设工程质量安全监督管理支队 年月日
告知人：被告知人：（签章） 东丽区建筑施工安全恢复监督告知书 编号： ______________________________（建设单位名称） 由你单位开发建设的___________________________________工程，你单位于_____年____月____日向东丽区建设工程质量安全监督管理支队提出恢复施工申请，经东丽区建设工程质量安全监督管理支队审查同意恢复施工，自_____年____月____日起，恢复对该工程项目的施工安全监督工作。 特此告知 东丽区建设工程质量安全监督管理支队 年月日 告知人：被告知人：（签章）
东丽区建筑施工安全终止监督告知书 编号： ______________________________（建设单位名称） 由你单位开发建设的___________________________________工程，目前工程已全部完工，你单位于_____年____月____日向东丽区建设工程质量安全监督管理支队提出终止施工安全监督申请，依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》，东丽区建设工程质量安全监督管理支队自_____年____月____日起，终止对该工程项目的施工安全监督工作。 特此告知 东丽区建设工程质量安全监督管理支队 年月日 告知人：被告知人：（签章）
施工现场安全生产检查表
附件1： 施工现场安全生产检查表工程名称： 施工单位：项目经理： 项 目分类序 号 检查项 目 检查情况 扣分 类别 条文 索引/ 扣分 评 分 标 准 得 分 （一）管理制度1 安全生 产责任 制的建 立及落 实情况 已经建立安全生产责任 制，内容齐全，责任明 确落实到人，签订人符 合要求。 施工 企业 项目 经理 SQ1-1 10分 X4-3 1分 5 已经建立安全生产责任 制，责任未完全落实到 人。 3 未完善安全生产责任制 度。 0 2 安全文 明施工 方案制 定及落 实情况 制定安全文明施工方 案，并已认真组织落实。 项目 经理 专职安全员 X2-4 5分 X2-5 5分 A2-3 5分 5 制定安全文明施工方 案，基本落实。 3 未制定安全文明施工方 案或未落实。
3 重大事 故应急 预案制 定、演 练情况 及现场 危险源 公示、 监控情 况 按规定编制生产安全事 故应急预案，并按规定 组织演练；在施工现场 公示重大危险源，并落 实专人管理。 施工 企业 项目 经理 专职安全员 SQ3-4 3分 X3-6 3分 A4-2 1分 5 基本按规定编制生产安 全事故应急预案，演练 基本达到要求；在施工 现场公示重大危险源， 落实专人管理。 3 未按规定编制生产安全 事故应急救援预案，并 按规定组织演练；或未 在施工现场公示重大危 险源，并落实专人管理。 4 在建工 程项目 施工组 织设计 中的安 全技术 措施制 按照要求和规范编制安 全技术措施，对危险性 较大的分部分项工程按 规定编制专项施工方 案,并且该方案经施工 单位技术负责人、总监 理工程师签字后实施。 施工 企业 SQ1-7 10分 SQ2-3 5分 5
园林工程中止施工安全监督申请书 监督备案号： 编号： 南京市园林工程安全质量监督站： 我单位建设的工程目前正在进行部位施工，由于的原因，计划于年月日中止施工。特此报告，申请中止施工安全监督。 附件：中止施工期间施工现场安全保障工作措施 建设单位项目负责人（签字）： 建设单位（公章）： 年月日 监督机构意见： 签收人：日期：
监督备案号： 编号： （建设单位）： 你单位年月日报送的工程《园林工程中止施工安全监督申请书》收悉，经查验符合要求，准予办理中止施工安全监督手续。 请你单位组织参建单位依据国家、省和市有关法律、法规、标准及规程在中止施工期间按照《中止施工期间施工现场安全保障工作措施》对施工现场安全生产进行管理，并做好成品保护工作，特此告知。 签发人： 南京市园林工程安全质量监督站（章） 年月日 建设单位签收人：电话： 监理单位签收人：电话： 施工单位签收人：电话： 年月日
监督备案号： 编号： 南京市园林工程安全质量监督站： 我单位建设的工程经参建单位相关负责人对复工安全生产条件进行验收，符合相关要求，现已具备恢复施工条件。我单位计划于年月日恢复施工，特此报告，申请恢复施工安全监督。 附件：工程复工安全生产条件验报告 建设单位项目负责人（签字）： 建设单位（公章）： 年月日 监督机构意见： 签收人：日期：
工程 复工安全生产条件验收 报告 建设单位（名称）：（公章） 年月日
工程复工安全生产条件验收报告 南京市园林工程安全质量监督站： 我单位建设的工程计划于年月日恢复施工。目前，我单位已组织参建各方对安全生产条件进行进行检查验收，现将验收情况汇报如下： 一、工程概况： 二、安全生产条件验收情况 三、验收结论 四、参建各方意见 施工 单位意见施工单位项目负责人（签字）：日期：施工单位（公章）： 监理 单位意见监理单位总监理工程师（签字）：日期：监理单位（公章）： 建设 单位意见监理单位总监理工程师（签字）：日期：建设单位（公章）： 注：安全生产条件检查内容应包括现场安全机构建立及人员到岗情况、三级教育落实情况、文明施工及扬尘管控措施落实情况、机械设备验收情况、临时用电验收、临时设施验收、安全防护等内容。