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细说舒张性心力衰竭诊断篇北京协和医院朱文玲 定义 舒张性心力衰竭（心衰）又被称为收缩功能正常的心衰或收缩功能保留的心衰。 过去，人们认为慢性心衰主要由收缩功能不全引起，而近十年的调查显示，不少心衰患者保留了正常的心脏收缩功能，左室射血分数（LVEF）正常或接近正常。有学者称这类心衰为舒张性心衰（DHF），也有学者称之为收缩功能正常的心衰（HF-NEF）或收缩功能保留的心衰（HF-PSF）。 当高血压引起左室向心性重构和左室肥厚时，左室舒张特性发生变化，左室松弛和充盈受损，即发生舒张功能不全。左室舒张功能不全常发生在收缩功能改变之前，患者初期可能无症状，但一旦出现心衰症状和体征，则称之为舒张性心衰。 有学者认为很少有单纯舒张性心衰，因为应用组织多普勒成像技术测定左室壁心肌纵向运动时发现，所谓单纯舒张功能不全的患者已存在左室壁心肌纵向运动异常，因此，他们认为将舒张性心衰命名为HF-NEF或HF-PSF为妥。 流行病学 舒张性心衰在心衰患者中所占比例为40％~71％。 1999年发表的弗雷明汉心脏研究显示，LVEF≥50％的心衰占所有心衰的51％。2003年欧洲心衰调查显示，在因心衰入院患者中，49％的男性和72％的女性LVEF≥40％。总体而言，舒张性心衰常见于老年患者，女性多见，病因以高血压和心房颤动为多（多于冠心病）。调查人群年龄、性别不同，研究所定义的正常或接近正常的LVEF范围不同，这可能是舒张性心衰流调结果各异或相差甚远的原因。
诊断舒张性心衰的诊断包括临床表现和辅助检查。心导管检查依然是诊断舒张功能不全最有价值的方法，但在临床实践中常用无创的超声检查，当超声检查存在技术困难时，可应用核素或心室造影等方法。 临床表现 当患者出现乏力、呼吸困难、水肿、颈静脉充盈、肝大等心衰症状时，我们很难区分是收缩性还是舒张性心衰，因此需要进行临床鉴别（见上表）。 超声心动图 多普勒二尖瓣血流频谱 舒张早期血流峰速度（E）与舒张晚期血流峰速度（A）的比值（E/A）和E峰减速时间（DT）二尖瓣血流频谱由舒张性早期快速充盈E峰和舒张晚期充盈A峰组成。正常情况下E/A>1，左室松弛异常时，E降低而A代偿性增高，E/A<1，E峰DT延长。如果左室顺应性降低或左心房压力明显增高，则快速充盈DT缩短。DT和肺毛细血管楔压（PCWP）存在很好的负相
舒张性心衰 舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）,导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脉疾病或AF。舒张性心衰可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在[31]。单纯性舒张性心衰约占心衰患者的20％～60％，其预后优于收缩性心衰。 一．舒张性心衰的诊断 符合下列条件者可作出诊断：①有典型心衰的症状和体征；②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常；③超声心动图有左室舒张功能异常的证据；④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等[32,33]。 二．辅助检查 超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为：①早期松弛受损型：表现为E 峰下降和A峰增高，E/A减小；②晚期限制型充盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大；③中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。 三．循证医学证据 治疗舒张性心衰的随机临床研究迄今为止只有两项，即老年心衰培哚普利研究（PEP-CHF）和CHARM保留研究。前者显示培哚普利未能显著减少主要终点事件（死亡或与心衰相关的住院），但心功能显著改善、6分钟步行距离显著增加。后者应用坎地沙坦，可以明显减少因心衰住院率，但没有降低心血管事件复合终点。2007年ACC公布的VALIDD试验，比较了缬沙坦和其他降压药对轻度高血压患者伴舒张功能障碍的影响。治疗后38周，2组血压均下降10 mmHg以上；应用组织多普勒测定舒张期松弛速度，2组均同样改善，提示降压治疗有益。 四．治疗要点 1．积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜130 mmHg，舒张压＜80 mmHg（Ⅰ类，A级）。 2．控制AF心率和心律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：①慢性AF应控制心室率(Ⅰ类，C级 )；②AF转复并维持窦性心律,可能有益(Ⅱb类，C级)。 3．应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压(Ⅰ类，C级)。 4．血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建（Ⅱa类，C级）。 5．逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（Ⅱb类，C级）。维拉帕米有益于肥厚型心肌病。 6．地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐应用于舒张性心衰(Ⅱb类，C级)。 7．如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。
主要器官血管收缩。窒息后的变化成为出血性小肠炎、急性肾小管坏死、肺出血等病的危险因素。当缺氧进一步加重,生命器官供氧不足,脑损害加重,可出现缺氧缺血性脑病、心肌受损及出现心衰。低体重儿由于血管发育较差,在血管通透性增加的情况下更容易发生缺血缺氧性脑病。窒息早期因儿茶酚胺释放出现血糖升高,但新生儿糖元储备量少,在无氧代谢的情况下很快可出现低血糖。此外窒息可导致胆红素与血红蛋白联结减少引起黄疸;凝血因子消耗引起DIC、肺出血。 3复苏方案的解决 一般复苏的第一关最为重要,如果没有处理好第一口呼吸就用药是错误的。新生儿出生时应先吸干羊水,保暖,防止散热,尽快吸尽口鼻、咽部的粘液,刺激后开始呼吸。观察心跳、呼吸、面色,吸引时每次不超过10秒,时间过长或插入过深刺激咽后壁引起呕吐反射,兴奋迷走神经导致心率变慢及呼吸暂停。可予以面罩吸氧,浓度在60%~80%,最好为气囊面罩复苏器加压给氧。人工呼吸优点为快与简单,但必须熟悉操作原理,才能安全使用。气管内插管对新生儿是个强刺激,较难掌握,所以必须掌握指征。必须在模型上熟练操作后才能加以应用。 4用药和观察 大多数患儿经抢救后都能快速复苏,少数重度窒息儿在气管插管加压给氧及胸外按压30秒无效时才需给药。原则上心率减慢可用肾上腺素,酸中毒时给5%碳酸氢钠。如应用麻醉剂后新生儿无呼吸可用纳络酮。如心率正常而脉弱、给氧后仍苍白应考虑血容量不足可应用扩容剂。如经上述处理患儿仍处于休克状态时可给多巴胺。 5评价与决策 新生儿在复苏过程中应不断地加以评价以指导决策,直到复苏结束。评价的主要指标是呼吸、心率和肤色。A pg ar评分不是决定是否要开始复苏的指标,更不是决定下一步该如何复苏的指标。如第一分钟后评分结束再复苏则将失去宝贵的时间。但这并不意味着Apgar评分与窒息无关,它对窒息的诊断和评价复苏的效果也是很重要的。 6复苏后的观察与监护 复苏后的新生儿尚需进行严密的监护,监护的重要内容为呼吸、心率、血压、肤色及大小便。窒息复苏后根据是否有抽搐、感染、酸中毒等情况可选作如:B超、CT、血气分析等各项检查,并根据结果来指导下一步的治疗方案。合格的产、儿科医务人员必须熟悉操作流程,熟练操作步骤,这样才能进一步降低窒息的发生率,减少并发症,提高人口素质。 收稿日期:2004-01-14 心脏泵血功能有赖于心室收缩排血与收缩后舒张快速再充盈。舒张性心力衰竭是指在左室收缩功能(左室射血分数)正常的情况下,由于左室充盈速率和充盈量减低或虽充盈量正常,但伴有左室充盈压的异常升高,而导致的肺循环和(或)体循环淤血的临床综合症。单纯舒张性心力衰竭不包括下列三种情况: (1)机械性梗阻如二尖瓣狭窄所致的心室充盈异常;(2)心包病变如缩窄性心包炎所致的心室充盈异常;(3)收缩性心力衰竭所致或合并舒张性心力衰竭时的心室充盈异常[1]。 舒张性心力衰竭由Dougherty等于1984年首次报道,左室舒张性心力衰竭发生率为13%~42%,其特点为有充血性心力衰竭表现(多为肺淤血),左心室腔不大,左心室壁大多增厚,左房增大,左室射血分数正常,舒张功能指标异常,对洋地黄类药物反应不佳。 心室舒张是心室的肌纤维从收缩末期长度逐渐恢复到舒张末期长度的过程,也就是心室从收缩状态转变到舒张状态,这一过程由心肌的主动松弛和被动充盈两个部分组成[2]。心室舒张期包括等容舒张相与心室充盈相,后者又再分为快速充盈、减慢充盈和心房收缩充盈三个时相。心室舒张过程受多种因素的影响,既有心内因素又有心外因素,心室腔内因素包括:室壁被动弹性、室壁厚度、室壁主动弹性、心肌的粘弹性等;心室腔外因素包括:心包特性、对侧心室的容量负荷、冠状动脉血管的充盈压、心外压迫(如肿瘤)等[1]。 1病因和发病机制 1 1导致左室松弛受损的疾病:主要有高血压性心肌病、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)及糖尿病等。这些疾病因后负荷增加、心肌肥厚、心肌缺血或心肌纤维化致左室主动松弛受损,从而影响左室充盈。 1 2导致心肌僵硬度增加的疾病:主要是心肌淀粉样变性、色素沉着症、限制型心肌病、心肌间质纤维化及心内膜心肌纤维化等。在这些疾病的早期常有左室松弛受损,而在晚期则表现为左室心肌扩张能力减弱(顺应性降低)即心肌僵硬度增加,进而影响左室充盈。 1 3影响心室间相互作用的疾病:主要是房间隔缺损、肺动脉高压、急性右室梗死及急性肺动脉栓塞等。这些疾病可导致右室容量负荷、压力负荷增加或急性右室扩张,进而通过心包的限制作用和左右心室间的相互作用使左室充盈减少。心包疾病(如缩窄性心包炎、心包填塞)也是心室舒张受限,但心室本身的舒张功能并无异常,是否列入舒张性心力衰竭的病因尚有争议。舒张性心力衰竭的某些病因也同时影响心室收缩功能,但舒张功能 舒张期心功能不全的常见疾病 任节,毛建华 (马钢医院心内科,安徽马鞍山243000) 文章编号:1009-5519(2004)10-0862-02中图分类号:R5文献标识码:A
舒张性心衰和收缩性心衰临床比较探讨蔡志龙 发表时间：2016-08-04T14:22:19.703Z 来源：《医药前沿》2016年8月第22期作者：蔡志龙 [导读] 总之，目前在预防和治疗心衰疾病中，主要采取经验性治疗，准确的判断患者的心衰类型，是治疗的前提和关键。 蔡志龙 （福建省晋江县安海医院心内科福建晋江 362261） 【摘要】目的：研究分析舒张性心衰和收缩性心衰临床表现差异。方法：选取我院收治心衰患者186例，根据患者左心室射血分数（EF）分为两个小组，其中（EF≥0.45）共126例患者为舒张性心衰组（HF-PEF），60例患者（EF<0.45）为收缩性心衰组（HF-REF），比较分析两组患者的临床资料，探讨影响舒张性心衰和收缩性心衰的因素和差异。结果：舒张性心衰组（HF-PEF）患者的平均年龄较大，高血压和女性患者占比较高。舒张性心衰(HF-PEF)组患者的白蛋白、血钠、血氯的指标水平均明显高于收缩性心衰(HF-REF)组患者，但舒张性心衰(HF-PEF)组患者的心率、肌酐（Cr）、血尿酸、血钾、脑钠肽(BNP)水平均明显低于收缩性心衰（HF-REF）组患者，差 异具有统计学意义（P<0.05）。结论：舒张性心衰和收缩性心衰存在不同的差异，因此不同类型的心衰应采取不同的预防和治疗手段。 【关键词】心力衰竭；舒张性;心力衰竭，收缩性;临床特点；危险因素 【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）22-0146-02 随着我国人口老龄化加剧，心衰的发病率呈直线上升趋势[1]。心衰主要分为舒张性心衰和收缩性心衰，虽然两种心衰的症状和体征具有相似性，但是两种心衰在临床特征和发病机制及治疗措施等方面均存在明显差异。本研究通过对舒张性心衰和收缩性心衰患者在病因和临床表现及危险因素的差异进行比较，为临床治疗提供有效的防范和治疗措施。本报道如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2007年12月～2014年2月期间收治心衰患者共186例，根据患者左心室射血分数（EF）分为两个小组，其中（EF≥0.45）共126例患者为舒张性心衰组（HF-PEF），60例患者（EF<0.45）为收缩性心衰组（HF-REF）平均年龄（67.3±14.2）岁，所有患者均符合2014年中国心力衰竭诊断及治疗指南的判断标准[2]。 1.2 方法 首先查阅所有选取患者的临床资料，主要包括：患者的既往疾病史、基本心血管病史、体格检查指标、心脏超声检查、用药情况及实验指标。其中实验指标是所有患者入院第二天清晨空腹取外周静脉血检的检查结果，心脏超声则屈患者入院第3d内的首次心脏超声检查结果。其次根据超声心动图检查和生化指标检查结果进行比较分析舒张性心衰和收缩性心衰的临床差异。 1.3 统计学方法 将研究所得数据录入SPSS 19.0软件中进行统计学分析，采用计量资料比较t检验，并以（x-±s）表示，若（P＜0.05），则差异显著，有统计学意义。 2.结果 2.1 比较两组患者的相关资料及合并症 舒张性心衰组（HF-PEF）患者平均年龄较大，女性患者及合并高血压患者占比明显高于收缩性心衰组（HF-REF）。比较两组患者心功能情况，HF-PEF组患者的心功能分级主要以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ为主，HF-REF组心功能主要以Ⅲ、Ⅳ为主。 表1 比较两组患者心功能分级情况 * 3.讨论 目前，主要通过患者左心室射血分数（EF）来区分舒张性心衰与收缩性心衰，但判断EF临界值的标准不一致，如西欧国家调查心衰通常以EF≥0.40作为临界值，国外研究数据显示：舒张性心衰（HF-PEF）占所有心衰发生占比达到40%～60%，平均占比55%[3]。而本研究根据我国2014年心力衰竭的诊断和治疗指南将本次EF临界值定为0.45。结果显示HF-PEF占比67.74%，由此发现，我国舒张性心衰发生率高于收缩性心衰。本研究通过对HF-PEF心衰和HF-REF心衰的相关资料及合并症进行比较分析，结果显示：HF-PEF患者中女性及高血压患者占比较大，且该组患者的平均年龄明显高于HF-REF组，由此可得，随着年龄的增加，人体心肌僵硬程度不断增加，容易导致左心室
舒张性心力衰竭（diastolicheartfailure，DHF）是指在心室收缩功能正常的情况下，由于心室舒张不良（心室顺应性减退和充盈障碍）使左室舒张末压（LVEDP）升高，而致肺淤血。它主要见于心室肥厚如高血压和肥厚性心肌病时，这一类病变将明显影心室的充盈压，当左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全，此时心肌的收缩功能尚可保持较好，心脏射血分数正常，故又称为LVEF正常（代偿）的心力衰竭[1]。舒张性心力衰竭受到广泛重视和较为深入的研究。与心肌张力发生和缩短受损所致的收缩性心力衰竭不同，舒张性心力衰竭系心室充盈异常所致。这是由于心脏通过有效收缩、实现射血功能的过程中，心室必须具有良好的充盈性能，使其容量、压力很快恢复至收缩前状态。而且，心脏功能的完成不仅依赖左右心室的收缩与舒张，同样有赖于左右心房的收缩与舒张。只有依赖这种由心房、心室共同协调参与的心脏舒缩活动，心脏的射血功能才能得以很好的完成。因此，从广义上讲，病理状态下的舒张性心力衰竭应包括左右心房、左右心室的舒张功能衰竭。由于左心室在整个心脏机械活动中承受的压力负荷最高，做工最大，受损机会最多。 症状体征 ⒈症状单纯或早期舒张性心力衰竭可能仅表现为肺淤血症状如静息或劳力性呼吸困难。合并收缩性心力衰竭或持久性舒张性心力衰竭患者均可出现心力衰竭的症状，既有呼吸困难、气急等左心衰竭症状，又有腹胀、尿少及双下肢水肿等右心衰竭表现。后者是由于有心室舒张功能障碍和交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加，导致水钠潴留，进一步加重肺循环淤血和呈现体循环淤血的表现。舒张性心力衰竭症状酷似收缩性心力衰竭症状，二者出现的几率相似，有时在临床上较难鉴别。 ⒉体征单纯或早期舒张性心力衰竭的特征性体征并不多，双肺呼吸音可减弱，闻及肺部水泡音；心浊音界常无扩大，可闻及舒张期奔马律。但它们往往与原发心脏病体征并存，如高血压心脏病所致的舒张性心力衰竭可有心尖搏动增强、心尖部可闻及收缩期杂音、主动脉瓣第二音亢进；梗阻性肥厚型心肌病可在胸骨左缘第四肋间闻及较粗糙的收缩期杂音；主动脉瓣狭窄可在主动脉瓣第一听诊区闻及较响的收缩期杂音；缺血性心脏病可能伴有心尖部第一心音低钝、病理性第三心音等。合并存在收缩性心力衰竭或持久性舒张性心力衰竭，其体征与典型的充血性心力衰竭无异，主要是左、右心衰竭体征加原发心脏病体征，仔细体检便可发现。 疾病病因 引起单纯性左室舒张性心力衰竭的病因一般可分为4类：
1.慢性心力衰竭治疗的一般原则 （1）对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少或者有害无益。（2）对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地给予药物治疗。 （3）应避免并用非甾体类抗炎药，因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果。 （4）应严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不宜应用于心力衰竭病人。 2.利尿剂使用原则 （1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与（或）β－阻滞剂合用。 （2）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氯质血症与电解质紊乱。（3）测量体重是调整利尿剂用量的主要依据（每日体重应减轻0.5～1.0㎏）。 （4）体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加β－阻滞剂治疗的风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应。 （5）利尿剂抵抗的对策有： ①静脉用药；②联合用药；③短期并用多巴胺，多巴酚丁胺； ④应停用非甾体类抗炎药。 3.ACEI使用原则 （1）左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益。 （2）应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。 （3）部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命， （4）ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。 （5）为达到延长寿命的目的，应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量（卡托普利50ml，1日3次；依那普利20mg／日），对收缩压（BP）<80mmHg、肌酐>3mg/dl、血钾≥5.5mmol/L者使用ACEI 应十分谨慎。 （6）使用方法： 开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药1～2周后复查血钾、肾功能。血钠<130mmol/L者，提示RAA系统明显激活，易在用药后发生低血压反应，应予注意。 （7）少数病人出现首剂低血压反应者，在适当调整内环境后，再次用药往往可以耐受。 （8）疗效一般在用药1～2个月后才显现。 4.洋地黄应用的近代观点 （1）目前尚无证据表明适用于有充血症状的心力衰竭病人，无症状性心功能不全者用药后可延缓病情发展。 （2）应与利尿剂，ACEI或和β阻滞剂合用。 （3）特别适用于快速性房颤并心力衰竭者，用药后安静时目标心室率应在70次／分左右。 （4）对窦性心律伴心脏扩大与S3奔马律者亦有效。 （5）一般开始量为0.25mg/d，维持量为0.125mg~0.25mg/d。高龄（>70岁）或肾功能不全者剂量要减少，但少数房颤病人可能每日需0.375～0.50mg才能满意控制心室率。 5.肼肽嗪－硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位 （1）适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者。 （2）两药应联合使用，单一用药无效。 6.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与醛固醇拮抗剂的应用 （1）目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI，故使用ACEI能够耐受且有效者，不需换用ARB。（2）ACEI应用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经性水肿者应换用ARB。 （3）螺内酯（安体舒通）可降低Ⅳ级心功能患者死亡率，且无严重肾功能不全的心力衰竭病人耐受良好（每日25mg），故推荐使用。 7.β－阻滞剂治疗心力衰竭 （1）所有病情稳定的Ⅱ～Ⅲ级心功能不全患者如无禁忌症均应给予β－阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI 合用。 （2）应使病人了解①开始服用时可有副作用，但大部分病人（约90%）可耐受长期用药；②要治疗2～3个月才可出现临床好转；③即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展。 （3）切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用。 （4）应很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效。 （5）注意三种副反应，即①低血压；②体液滞留心力衰竭恶化；③心动过缓和心脏阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI、β－阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应。适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反应。心动过缓<50次／分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用β－阻滞剂。（6）宜选用亲脂性β－阻滞剂（Bisoprolol，Metoprolol，Carvedilol），因其易透过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死率，而亲水性Atenolol则无此作用。 意大利专家组“5个W”的意见 意大利专家组又对慢性心力衰竭病人使用β－阻滞剂提出“5个W”的意见，这对临床选择病人和预测治疗效果很有帮助（Maggioni AP，Heart81：453，1999）。
健康讲座-心力衰竭 什么是心力衰竭？ 各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降时心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 基本病因 原发性心肌损害：缺血性心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重：压力负荷过重容量负荷过重 诱因 感染呼吸道感染最常见 心律失常心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常也可诱发 心脏负荷加重血容量增加,摄钠盐过多或输液过多过快,过度的体力劳累或情绪激动 治疗不当不适当的停药 原有心脏病变加重或并发其他疾病：贫血、甲亢 心力衰竭的类型 按心衰的部位：左心衰、右心衰和全心衰 按病程：急性和慢性心衰
按心衰特点：收缩性和舒张性心衰 依据纽约心脏学会的心力衰竭分级 NYHA Ⅰ：活动时无症状 NYHA Ⅱ：在中度活动可引起症状，体力活动能力下降 NYHA Ⅲ：轻度活动可引起症状，体力活动能力明显下降 NYHA Ⅳ：休息时有症状 临床表现 早期表现——症状 窦性心动过速，面色苍白 活动时易疲劳，重体力活动时出现呼吸困难 左心衰早期，可仅有夜间睡眠不好或憋醒及阵发性胸闷 右心衰早期，仅角上腹部胀痛、系肝淤血肿大所致 早期表现——体征 舒张期奔马律 交替脉 颈静脉充盈 间质性肺水肿
慢性心力衰竭临床表现 一、左心衰竭 （一）症状 1肺循环淤血所致的程度不同的呼吸困难 （1）劳力性呼吸困难 （2）端坐呼吸 （3）夜间阵发性呼吸困难 （4）急性肺水肿 2.咳嗽及咯血 3.倦怠、乏力、嗜睡、烦躁、神志错乱及精神症状 4.少尿及肾功能不全症状 （二）体征 1 肺部湿性啰音 2 原有心脏病体征 左心衰体征：心率增快、P2亢进、舒张期奔马律、心尖区SM杂音，严重者可有紫绀 二、右心衰竭 （一）症状 主要由体静脉淤血所致 症状: 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、尿少、夜尿多等
近年来临床观察发现，在具有典型心力衰竭(心衰)临床表现的患者，约30-40%的患者左室射血分数正常或仅轻度降低。对这些患者，近来的认识趋向一致，即舒张性心衰是他们的主要问题，从而扩展了我们对心衰的认识。对舒张性心衰的概念、发生机制和治疗加以了解，对临床充血性心衰的处理有重要的意义。 一、定义 舒张性心衰(diastolicheartfailure,DHF)是一组以具有心力衰竭的症状和体征、射血分数正常而舒张功能异常为特征的临床综合症[1]。从概念上讲，舒张性心衰时，心室腔在舒张期不能接受足够的血液是由心室舒张性能减低和/或心室僵硬度增加引起的，而不是由前负荷异常引起的。 舒张功能障碍的患者，临床可以有、也可以无心力衰竭表现，可以伴有、也可以不伴有收缩功能异常。舒张期是从心肌不产生力量和收缩到恢复至初始长度的时间过程。当这一过程延长、减慢、或者不完整时，即可定义为舒张性心功能不全(diastolicheartdysfunction)。 二、流行病学资料 由于目前尚缺少对舒张性心力衰竭的前瞻性临床研究，因而确切地讲，目前尚没有关于舒张性心衰较准确的发生率和较可靠的流行病学资料。在左室功能不全研究(SOLVD)中[2]，30%心力衰竭患者的左室收缩功能在代偿范围，提示舒张性心衰的发生率约为30%;在其他一些回顾性的研究中[3]，舒张性心力衰竭的发生率在20%～40%间;社区研究[4]报告则为50%。 舒张性心衰的发生与患者的年龄和性别有关。有报道[5]，在60岁以下患者舒张性心衰的发生率(incidence)为15～25%，在60～70岁患者为35～40%，而在70岁以上的患者高达50%。这些资料表明舒张性心衰的发生随年龄而增加，推测这可能与心肌结构和功能以及神经递质因素随年龄改变有关。女性患者的发生率高于男性患者，但原因尚不清楚。 三、发生机制 引起舒张性心功能不全并导致舒张性心衰的机制很复杂，但从概念上可分为心肌自身的机制和心肌以外的机制二部分[6]。前者包括心肌细胞，包绕心肌细胞的细胞外基质和刺激自分泌、旁分泌系统产生神经递质的结构和过程。这些机制在导致舒张功能不全和DHF的病理生理过程中发挥重要作用。
临床病例：患者女，65岁，绍兴东湖人，因反复胸闷活动后气促三年再发三天入院。患者近三年来反复出现活动后气促并进行性加重，半年前开始出现安静时亦感气促，动辄尤甚，严重时不能平卧，频发夜间阵发性呼吸困难，乃至端坐呼吸。患者自诉有慢性咳嗽史10余年，8年前曾服用“河南药”，4年前停服。多次在市区几家医院就诊，均诊断为“AECOPD，冠心病，全心衰，心功能4级”，经抗炎、化痰、平喘及强心利尿等处理后症状可缓解，但缓解时间不长，短则一周长则一月。平素服用地高辛、呋塞米、螺内脂、阿斯美、喘康速气雾剂等，但病情控制欠理想，近一年来几乎每月住院一至二次。此次入院前3天在无明显诱因下气促加重，自行服用上述药物无效。体格检查：端坐位，不能平卧，口唇发绀，呼吸21次/分，肝颈征（-），双肺可闻及广泛哮鸣音，双下肺中等量湿性罗音，心率100bpm，心界稍大，无杂音，下肢无水肿。辅检：心电图：窦性心动过速，完全性左束支传导阻滞；超声心动图：左房内径40mm，LVEDS，LVEF50%，E峰﹤A峰；血气分析正常。 临床问题 研究证明，在传统上认为是充血性心力衰竭的病人中，30%-40%的患者主要是由原发性舒张功能异常所致。晚近亦有学者称之为“射血分数正常的心衰”，其发生机理主要是心肌缺血、心肌纤维化、心肌肥大及室壁肥厚导致心室的僵硬度增加，舒张期压力上升，左房压升高，产生与收缩功能异常完全相同的症状和体征。区分患者系“收缩衰竭”抑或“舒张衰竭”或是二者兼有，对临床治疗的选择至关重要。舒张性心衰的1年、3年、5年的生存率与收缩功能不全并无差异，因此也是一种致命的临床疾患，值得引起临床关注。 策略与证据 诊断收缩或舒张功能不全引起的心衰，在症状和体征上难以区别二者，但舒张功能不全者心衰射血分数不降低，心脏不大，二者可通过特殊的仪器进行鉴别，如超声心动图，心导管，放射性核素，无创血流动力学监测也具有重要价值。 舒张性心衰的诊断标准目前仍靠临床综合判断，2006年，欧洲心脏学会超声分会推出了一个诊断标准，三条标准即：一、存在心衰的症状和体征；二、左室射血正常或轻度异常，LVEF>50％和左室舒张末期容积指数（LVEDVI）<97ml/m2; 三、左室舒张功能不全的征象：1、侵入式血液动力学检测显示：平均肺毛嵌压mPCW>12mmHg；或左室舒张末压LVEDP>16mmHg, 或左室松弛时间常数τ〉48ms, 或左室腔僵硬度常数 b>0.27。 2 、组织多普勒超声心动图显示：二尖瓣早期流速/左室心肌早期延长速度（E/E’）>15; 如果15 >E/E’> 8, 需要具备如下条件：超声血流多普勒异常的指标（下列指标中至少有一项异常），例如： E/A （二尖瓣早期流速/二尖瓣晚期流速）50岁以上小于0.5；或减速时间（DT）50岁以上大于280ms; 或心房收缩肺静脉逆流的时间减去二尖瓣心房波时间（Ard-Ad）大于30ms；或心房容积指数大于40ml/ m2; 或左室肌重指数男性大于149g/m2, 女性大于 122g/m2; 心房纤颤；如果15 >E/E’> 8, B 类利钠肽（BNP）水平大于200pg/ml 或N 末端B 类利钠肽原（NT-proBNP）大于220pg/ml, 诊断也可成立。3 、心衰的生物标志物的升高，BNP 水平大于200pg/ml 或NT-proBNP大于220pg/ml, 加上E/E’〉8；或超声血流多普勒异常的指标。第三条1，2，3中具备一条即可。 2006年美国心力衰竭学会发表了一个心衰实践指南，其中提到左室射血分数代偿的心衰时指出，左室射血分数代偿的心衰是一种临床综合征，有很多病因或共存的疾病，包括高血压，糖尿病，血管僵硬度增加，肾功能受损和房颤等，以左室肥厚为特征。诊断需要具备：存在心衰的症状和体征；影像学检查左室射血分数正常或相对代偿；排除瓣膜性心脏病和心包疾病。 一个以呼吸困难急诊入院的的患者，如何鉴别是心源性的急性心衰还是肺源性或其他原因引起，除了病史和体检，有无急性心衰的生物标志物呢？B类利钠肽（BNP）和氨基末端前B类利钠肽（NT-proBNP）是目前最常使用的急性心衰生物标志物。
舒张性心力衰竭 定义： 定义：有心力衰竭症状和体征以及舒张功能减低而EF值正 常的临床综合征。 很少数情况下心排血量正常，但由于异常增高的左室充盈 压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。见于肥厚性 心肌病、高心病或高心病早期。 病因： DHF常发生于年龄较大的患者，女性比男性发病率和患 病率更高，最常发生于高血压患者，特别是严重心室肥 厚的患者，少数见于冠心病患者，特别是由于一过性缺 血发作造成的可逆性损伤，导致心肌顺应性急剧下降。 舒张功能损害。DHF还可见于肥厚性心肌病、糖尿病性 心肌病、心肌淀粉样变等。 多数研究表明在糖尿病、心房颤动、肾脏疾病患者中，DHF和SHF的发生率非常接近。 DHF与SHF常常合并存在，最常见的就是冠心病心衰，既可以由以往的心肌梗死造成的心肌丧失或急性缺 血发作导致心肌收缩力急剧下降而致SHF，也可以由非 扩张性的纤维瘢痕替代了正常的可舒张心肌组织，心室 的顺应性下降而引起DHF。
病理生理特点： 心脏的舒张功能取决于其被动弹性和主动松弛的特性。被动弹性特性异常通常是由心脏的质量增加和心肌内的胶原网络变化共同导致的，主动心肌松弛的异常能够进一步增强心肌的僵硬度，其结果是心肌的顺应性下降，左心室充盈时间变化，舒张压增加，表现为左心室舒张末压与容量的关系曲线变的更加陡直。在这种情况下，中心血容量、静脉张力或心房僵硬度的轻度增加，或它们共同增加即可导致左心房或肺静脉压力骤然增加轻度增加，或它们共同增加即可导致左心房或肺静脉压力骤然增加，甚或引起急性肺水肿 舒张功能不全的患者，不论有无严重的心力衰竭临床表现，其劳动耐力均是下降的，主要有两个原因，一是左心室舒张压和肺静脉压升高，导致肺的顺应性下降，这可以引起呼吸做功增加或呼吸困难的症状。二是运动时心输出量不能充分代偿，结果导致下肢和辅助呼吸肌的显著乏力，这机制解释了较低的运动耐力和肺毛细血管楔压(PCWP)变化之间的关系。 临床表现： 舒张性心力衰竭的临床表现与缩性心力衰竭近似，主要表现为肺循环淤血和体循环淤血的症状，表现为：劳动耐力下降，劳力呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，颈静脉怒张，淤血性肝肿大和下肢水肿等。也有X胸片肺淤血，甚至肺水肿的改变。超声心动图显示LVEF大于50%，或有左心室舒张功能受限的证据。
心功能不全分级标准 以病人的临床表现为依据，将心功能状态分为四级：一级:体力活动不受限制,日常活动不引起心功能不全的表现。 二级(即心衰Ⅰ度):体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。 三级（即心衰Ⅱ度)：体力活动明显受限制,轻度活动即可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。 四级(即心衰Ⅲ度）:体力活动重度受限制，病人不能从事任何活动,即使在休息时也可出现心衰的各种症状和体征. 心脏的的先天性病变和瓣膜病的临床症状多为隐匿,易为患者和非心脏病专家忽略,多以感冒、胃病等就诊，除非进行心脏彩超检查，否则易误诊、漏诊。有些心脏疾病需要及早手术治疗,比如先天性心脏病，较大的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭,肺静脉畸形引流、法洛氏四联症等,要及早治疗，或定期随访。没有及时矫正的不利后果就是肺动脉高压加重、心功能严重减低、引起严重的胸廓畸形，甚至失去手术机会。 那么,心脏彩超的作用又是什么呢？
心脏彩超的作用 心脏收缩功能:射血分数（EＦ)，反映左室的泵血功能,射血分数降低常常表示心肌收缩力减低,心功能不良。正常射血分数应高于50%。左室短轴缩短率（FS)，其临床意义与射血分数相同。正常左室短轴缩短率应高于28％。平均左室周径向心缩短率（ＭVCF）,反映左室收缩时短轴周径改变的速度，是一项较敏感的指标。正常应大于1．0周径/秒。左室每搏量,指左室每次收缩时的射血量。通过每搏量可以进一步推算心脏指数等反映左室总体功能的指标。主动脉及肺动脉的血流速积分,反映左心室及右心室的心脏搏出量。 心脏舒张功能：二尖瓣前叶的EＦ斜率,反映左室的顺应性,降低时表示顺应性下降。二尖瓣血流频谱E峰与A峰之比（Ｅ/A)，可以直接测定,正常比值应小于１,大于或等于1表示左室舒张功能降低。老年人和出生一个月内的新生儿比值有时大于1。三尖瓣血流频谱E峰与Ａ峰之比，反映右室的舒张功能。 收缩时间间期:是用时间反映心室功能的指标,实际上也是最早期的心功能测定指标，传统过去主要用心机械图测定,即用同步描记的颈动脉搏动图、心音图和心电图测量，现主要用超声心动图测定。通常用心电图和同步记录的主动脉或
舒张性心力衰竭的发病机制 04级临床3班第1小组谭文诗石砚刘征宇李墨梁运邦陈文昊 摘要： 在心衰患者中，约30%~50%的患者的左室收缩功能正常，心衰的症状是由于左室舒张功能障碍所致。引起舒张性功能不全并导致舒张性心衰的机制很复杂，但从概念上可分为心肌自身的机制和心肌以外的机制两部分。心肌外因素包括血液动力学负荷异常，心包结构的改变。心肌自身的机制主要包括心肌细胞，包绕心肌细胞的细胞外基质和刺激自分泌、旁分泌系统产生神经递质的结构和过程。这些因素一起导致室壁僵硬、心肌顺应性降低、心肌舒张程度减小，左心室舒张期充盈不足，即使收缩能力正常心输出量仍不足及充盈压升高导致肺静脉高压，最终导致肺循环和体循环淤血的临床综合征。 关键字：舒张性心衰、舒张功能、心肌、充盈压 正文： 自从1984 年Doughterty 等人首次报道一组左室收缩功能正常的充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）的患者以来，心室舒张功能障碍导致的心力衰竭即舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）已成为基础和临床研究的热点。舒张性心力衰竭（DHF）是一组以具有心力衰竭的症状和体征，射血分数正常而舒张功能（心肌松弛性和顺应性）异常为特征的临床综合症[1]。由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌的顺应性下降、左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生心力衰竭。DHF 可单独存在，称为单纯（又称孤立性）DHF；亦可与SHF 同时出现，称为混合性DHF。单纯DHF 是指收缩功能正常但充盈异常、充盈压升高而导致的肺循环或体循环淤血的临床综合征。心室收缩功能正常，通常指左室射血分数（LVEF）≧40%~50%，心衰的症状是由左室舒张功能障碍所致[2]，Framingham 研究表明高血压病是这类患者的常见的基本病因。而老年高血压患者早期心脏收缩功能多属正常，而舒张功能往往已有异常表现[4]。舒张性心衰的发生与患者的年龄有关。有报道[3]在60岁以下的患者舒张性心衰的发生率15-25%，60-70岁的患者为35-40%，而在70岁以上的患者高达50%。这些资料表明舒张性心衰的发生随年龄而增加，这可能与心肌结构和功能以及神经递质因素随年龄改变有关。这里我们就具体深入的讨论舒张性心衰的发病机制。 DHF 发病机理和病理生理[5] DHF 的发病机制可分为心肌因素和心肌外因素两部分。 心肌因素包括： 1．心肌细胞内因素 1．1钙平衡、钙浓度、钙转运异常 钙平衡、钙浓度、钙转运异常导致胞质舒张期钙浓度的增加，从而引起主动松弛和被动僵硬度的异常。 当心肌收缩期结束后，开始进入舒张期。肌浆网上的钙泵对钙离子进行重摄取，胞质内钙离子浓度降低，Tn-C失活，原肌凝蛋白恢复原位，重新掩盖肌动蛋白位点，即凝蛋白和肌动蛋白脱离接触，肌肉松弛。这是目前较为公认的心肌舒张模式。钙离子对心肌舒张功能的影响还不仅体现在与心肌肌丝的直接作用上，对于一些钙离子依赖的蛋白和第二信使，尤其是影响钙离子流入、释放和再摄取的钙调蛋白，钙离子-钙调蛋白依赖的蛋白激酶Ⅱ，甚至是心衰时突变基因的转录，其间钙离子都起重要的调节作用。以下的一些因素都会影响钙
第十四章心功能不全 一、A型题 1.心力衰竭概念的主要内容是 A．心肌收缩功能障碍D. 心输出量相对下降 B．心肌舒张功能障碍E.心输出量不能满足机体需要 C．心输出量绝对下降 [答案] E [题解] 在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张能够发生障碍，使心输出量绝对（或）相对下降，即心泵功能减弱，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。 2.引起心肌损害导致舒缩功能障碍的直接因素是 A．动脉瓣膜关闭不全D.心肌炎 B．室间隔缺损E.肺源性心脏病 C．高血压 [答案] D [题解] 心肌炎是由于致炎因素引起的心肌损害，是直接引起心肌舒缩功能障碍的常见原因之一。而动脉瓣膜关闭不全、室间隔缺损、高血压和肺源性心脏病均是引起心脏负荷过重的因素。 3.引起心脏容量负荷过重的因素是（0.466，0.413，03临床） A．动脉瓣膜狭窄D.肺源性心脏病 B．肺动脉高压E.动脉瓣膜关闭不全 C．肺栓塞 [答案] E [题解] 动脉瓣膜关闭不全患者因动脉内血液在心室舒张时返流至心室，引起舒张末期容积增大，使心脏容量负荷过重。而动脉瓣膜狭窄、肺动脉高压、肺栓塞和肺源性心脏病是引起心脏压力负荷过重的因素。 4.引起心脏压力负荷过重的因素是 A．高血压D.动静脉瘘 B．室间隔缺损E.慢性贫血 C．甲亢 [答案] A [题解] 高血压患者由于主动脉内压力增高，使心室射血阻抗增大可引起左室压力负荷过重。而动静脉瘘、室间隔缺损、甲亢和慢性贫血均是引起心脏容量负荷过重的原因。 6..下述哪一因素不会引起低输出量性心力衰竭？ A．冠心病D.心肌炎 B．严重贫血E.高血压病 C．心瓣膜病 [答案] B [题解] 引起低输出量性心力衰竭的原因有冠心病、高血压、心瓣膜病、心肌炎等。严重贫血是引起高输出量性心力衰竭的原因。 9.有关高输出量性心力衰竭特点的描述哪一项是错误的？ A．心输出量较发病前有所下降 B．心输出量可高于正常水平
舒张功能不全性心衰治疗进展 摘要】舒张性心衰是一组以具有心力衰竭的症状和体征、射血分数正常或接近 正常而舒张功能异常为特征的临床综合征，其发病机制很复杂，治疗包括对症治疗、基础疾病治疗、针对病理生理机制进行治疗。8一受体阻滞剂、肾素一血管 紧张素一醛固酮系统(RAS)拮抗剂、钙通道拮抗剂为药物治疗的核心，洋地黄制剂 一般不用于舒张性心衰的治疗，但也不必特异避开。 【关键词】舒张性心力衰竭症状治疗 舒张功能不全性心衰(diastolic heart failure，DHF)，又称收缩功能尚存心衰、 正常射血分数心衰，是一组以具有心力衰竭的症状和体征、射血分数正常或接近 正常(>0.50 or 0.45)而舒张功能异常为特征的临床综合征[1] 。且往往发生于收缩性心力衰竭之前，成为独立的疾病，约占整个心力衰竭总数的1／3 [2]，其临床特 点是心肌显著肥厚、心脏大小正常，左室射血分数正常及左室舒张期充盈减少。DHF的发生随年龄而增加，有报道[3]，60岁以下患者DHF的发生率为15％～25％，60～70岁患者为35％～40％，而70岁以上的患者高达50％，推测这可能与心肌结构和功能以及神经递质因素随年龄改变有关。肥胖者多见。女性患者的 发生率高于男性患者，但原因尚不清楚。本文就目前DHF治疗方法进展综述如下。 1 DHF发病机制 临床上DHF多见于高血压病、冠心病、糖尿病、肥厚型心肌病及瓣膜性心脏病，另外还见于影响心室间相互作用的疾病：如房间隔缺损、肺动脉高压、急性 三尖瓣返流、右室梗死、急性肺动脉栓塞。影响左室充盈的疾病：如缩窄性心包炎、大量心包积液和心包填塞及快速性室性心动过速等。引起DHF的病因主要有：①原发性心肌硬度增加或心肌病变；② 左心室重量增加、室壁肥厚；③心肌缺 血或能量代谢异常；④ 心肌收缩和舒张不均性[4]，引起舒张性心功能不全并导 致DHF的机制很复杂，如心肌细胞钙稳态被打破，能量代谢失衡、神经递质和内 皮功能的激活、心肌僵硬、全身动脉硬化等。 2 治疗 目前，对DHF的治疗尚没有随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床研究资料。因而，对无症状性DHF是否应该给予处理，或处理是否有益目前尚无定论。对有 症状的DHF的处理，仅仅建立在对DHF的病理生理理解、临床经验和小规模临床观察的资料上。其科学性尚有待于进一步的研究论证。 对DHF的治疗，可概括为三个方面：① 对症治疗，主要是降低运动和静息 时的肺静脉压力。可通过减少左室容积，保持心房同步收缩功能，减慢心室率以 增加心室舒张时间来实现。左室舒张末期容积减小可使左室舒张末期压力减低， 表现在左室舒张末期容积一压力曲线上，就是从曲线顶部的陡峭部分移至曲线左 侧底部的平滑部分；②基础疾病治疗，治疗冠心病，高血压性心脏病和主动脉狭窄，如降低血压，减轻心肌肥厚，主动脉瓣换瓣术治疗，增加冠状动脉供血、减 少心肌氧耗以改善心肌缺血，以及心律失常、糖尿病的治疗等；③针对病理生理机制进行治疗。从具体措施上，可分为非药物治疗和药物治疗两部分。 2.1 非药物治疗 限盐和限水，可使血容量减少，左室舒张末压下降。进行适当有氧运动，可 以增加运动耐力，并使患者的基础心率减慢以改善心肌的舒张，增加骨骼肌的张力，改善患者乏力症状。 2.2 药物治疗
心力衰竭考题 一、选择题： 1.下列不是左心衰竭症状体征的是：E A.夜间阵发性呼吸困难； B. 咯血； C. 劳力性呼吸困难； D. 心源性哮喘； E. 肝颈静脉回 流征阳性 2.右心衰竭的主要表现是：B A.肺水肿； B. 体循环充血； C. 心律失常； D. 咳粉红色泡沫痰； E. 呼气性呼吸困难 3.长期应用增加心衰患者死亡率的药物：D A. 洋地黄； B. β受体阻滞剂； C. ACEI； D. 多巴胺； E. 硝酸酯类 4. 心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时，治疗宜选用：B A. 洋地黄； B. 氨茶碱； C. 利尿剂； D. 吗啡； E. 硝普钠 5. 下面说法正确的是：E A. 急性右心衰比左心衰更加常见； B. 利尿药只能用于右心衰治疗； C. 急性左心衰可长期应用高浓度氧疗； D. 前负荷严重不足时，不可应用硝普钠； E. 正性肌力药物的效应与剂量无关 二、填空题： 1. 心脏负荷有两种，一是_____________，一是______________。 答案：前负荷（或容量负荷）；后负荷（或压力负荷） 2. 当心脏排血量不足，机体启动神经体液机制进行代偿，包括_____________和_____________。 答案：肾素-血管紧张素系统；交感神经系统 3. 急性肺水肿最有特征性的体征是_____________。 答案：严重呼吸困难伴咯粉红色泡沫痰 三、名词解释： 1. 心肌重构：心力衰竭时为适应心脏负荷增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面所表现出的适应性、增生性变化。 2. 1.心力衰竭：在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，即心泵功能减弱，使心输出量绝对或相对下降，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征称为心力衰竭。 四、简答题： 1. 心力衰竭的分类主要有哪些？ 答：①按部位分类：左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；②按发生速度分类：急性心力衰竭和慢性心力衰竭；③按性质分类：收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。 五、论述题： 1. 急性心力衰竭的治疗原则。 答：①患者取坐位或半卧位：下垂双腿以减少静脉回流，减轻心脏负荷；②高流量给氧；③吗啡，3-5mg缓慢静脉注射或5-10mg皮下注射；④快速利尿：呋噻米20-40mg，可重复使用；⑤血管扩张剂：减轻心脏负荷，以静脉滴注为主，包括硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明； ⑥洋地黄类药物；⑦氨茶碱；⑧其它：四肢轮流结扎。