入院记录
住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X
病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX
病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX
病人职业XX 工作单位XXX
病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX
可靠程度: 可靠发病节气: 霜降
主诉
腰痛伴左下肢麻木1年半
现病史
缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；
2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；
3、L4-S1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。
入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。
既往史
有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。
过敏史
否认有药物，食物过敏史。
其他情况（个人史、婚育史、家庭史等）
生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
一般状况
T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg
神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄白，脉弦。
专科情况
一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。
感觉：双下肢感觉基本对称无异常。
肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。
反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。
JOA：19分VAS：4分。
辅助检查
（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；
2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；
3、L4-S1椎体终板炎。
中医辨病辨证依据
四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。
辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证(病)”范畴；
辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。
综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。
西医诊断依据
1.患者男，XX岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院
2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解
3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA：19分，V AS：4分。
4.辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。
初步中医诊断
1.痹证(病) (气滞血瘀)
初步西医诊断
1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)
2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)
3.蚕豆病
4.乙型肝炎大三阳
修正诊断
补充诊断
1.高胆固醇血症
日期：2012-11-09 09:51医师：XXX
确定诊断
1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)
日期：2012-11-08 17:45医师：XXX
主治医师: XXX
住院医师: XXX
实习医师:
首次病程记录
病人住院号XXX 病人姓名XXX 病人性别X
病人年龄XX岁入院日期2012.11.08 时间: 2012-11-08 14:30
主诉
腰痛伴左下肢麻木1年半
病例特点
1.患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院；无腰部外伤史。
2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间痛，无静息痛。
3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。
4.辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。
5.舌暗，苔薄白，脉弦。
初步中医诊断
1.痹证(病) (气滞血瘀)
初步西医诊断
1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)
2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)
3.蚕豆病
4.乙型肝炎大三阳
中医辨病辨证依据
四诊摘要：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。
辨病依据：患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半”为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证(病)”范畴；
辩证依据：患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉失于濡养之表现；舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。
综上所述，本病病位在腰部，病机为气滞血瘀，病性属实。
中医鉴别诊断依据
本病应与痿证相鉴别：
支持点：二者均可出现麻木。
不支持点：本证以腰腿疼痛为主症，未见肢体乏力，痿证则以肌肉萎缩，肢体萎废不用为主症。
西医诊断依据
1.患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院
2.入院症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解
3.查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。JOA：19分，V AS：4分。
4.辅查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧
为著3、L4-S1椎体终板炎。
西医鉴别诊断依据
本病当与腰椎管狭窄症相鉴别:
支持点：两者都有腰痛。
不支持点：腰椎间盘突出以腰腿痛为主症，直腿抬高试验（＋），多发于青壮年；腰椎管狭窄症以间歇性跛行为主要症状，自身感觉症状多，但体征不明显，以老年人多发，结合症状、体征及影像学资料可诊断为腰椎间盘突出症。
诊疗计划
1.按骨科常规Ⅱ级护理，普食，卧床休息。
2.完善入院常规检查，如血常规、尿液分析、大便常规、凝血3项、生化28项、输血8项、心电图和胸片等了解患者全身情况，行腰椎正侧片+动力位片以进一步了解专科情况。
3.治疗上，予弥可保营养神经，完善检查，排除手术禁忌症后拟手术治疗。
4.中医辨证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法组方，以桃红四物汤加减。
住院医师: XXX
首次主治查房记录
查房时间: 2012-11-09 10:00 查房类型: 主治查房
2012-11-09 10:00 XXX主治医师查房记录
入院第二天，患者神清，精神可，腰痛伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。查体：腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。
今日XXX主治医师查房后指示：
一、诊断：
中医诊断：1.痹证(病) (气滞血瘀)
西医诊断：1.腰椎间盘脱出(L3/4，L4/5) ；2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)；3.蚕豆病；4.乙型肝炎大三阳
二、病情分析及治疗：
腰部疼痛，伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，久行久立后疼痛加重，休息可稍缓解，结合临床体征及影像学检查，明确诊断为腰椎间盘突出症，患者经系统保守治疗效果欠佳，手术指征明确，完善各项术前检查。治疗上，西医暂给予弥可保营养神经，中医辩证为气滞血瘀，以行气活血祛瘀为法，患者要求术后再口服中药。
住院医师:
主治医师:
首次主任查房记录
查房时间: 2012-11-10 11:57 查房类型: 主任查房
2012-11-10 11:57 XXX主任医师查房记录
入院第三天，患者神清，精神可，腰痛不适，伴左下肢放射性痹痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。查体：心肺未见异常，余体查基本同前。
辅助检查：生化：LDL-C:4.33mmol/L，HDL-C:0.91mmol/L，TC:5.96mmol/L，AST:44U/L，ALT:71U/L，输血8项：HBcAb:阳性(+)，HBeAg:弱阳性(±)，HBsAg:阳性(+)，胸片、腰椎片：1、心肺未见病变。2、L5骶化。3.提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出，建议CT检查。三大常规、离子、凝血无特殊。心电图未见异常。
今日XXX主任医师查房后指示：
一、诊断：
患者生化提示患者TC、AST、ALT偏高,提示患者血脂较高，补充诊断：高胆固醇血症
中医诊断：1.痹证(病) (气滞血瘀)
西医诊断：1.腰椎间盘脱出(L3/4，L4/5)；2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)；3.蚕豆病；4.高胆固醇血症；5.乙型肝炎大三阳
二、病情分析及治疗：
患者腰痛1年半，加重伴左下肢痹痛3月，伴左下肢放射痛，以小腿外侧，足背为主，以L5神经根损害为主，腰椎MR影像学提示：提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出并有终板炎。考虑责任节段在L4/5，患者有明显神经根受压表现，既往保守治疗无效，严重影响生活、工作，有明确手术指征；手术目的在于解除神经根压迫，有利于神经功能恢复，可较明显的解除疼痛，提高生活质量。手术方式单纯开窗及椎弓根钉内固定减压融合术，腰椎MR提示椎间盘脱出大并有终板炎，单纯开窗髓核摘除术，可以解除神经压迫，但腰椎支撑功能进一步下降，日后会有腰痛可能，而椎弓根钉内固定减压融合术虽能解除神经压迫也能重建腰椎支撑功能，但会带来邻近节段退变，且增加费用。跟患者及家属交代病情，患者要求行单纯开窗手术，择期给予手术治疗。患者有大三阳，ALT:71U/L，予以复方甘草酸苷注射液、古拉定护肝，完善乙型肝炎DNA测定，了解目前病毒活动情况；完善腹部B超，了解肝脏情况，3天后复查肝功，如ALT有下降，可行手术治疗。术后避免使用损害肝功的药物，继续使用护肝药物，监测肝功。胆固醇高，嘱咐患者及其家属清淡饮食，适当运动，定期复查，必要时给予药物治疗，中医方面，患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之象，左下肢麻木，乃气血运行不畅，经脉失于濡养之象；结合舌暗，脉弦为气滞血瘀之象，拟以气活血化瘀止痛为法则，桃红四物汤加减，术后再辨证用药。
主治医师: XXX
主任医师: XXX
术前讨论记录
住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X
病人年龄XX岁入院日期2012.11.08
时间: 2012-11-12 09:15 主持人: XXX
专业技术职务: 副主任医师
参加人员（姓名、专业技术职务）
XXX XXX XXX XXX XXX
术前诊断
1.腰椎间盘脱出(L3/4，L4/5)
2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)
3.蚕豆病
4.高胆固醇血症
5.乙型肝炎大三阳
手术指征
患者腰椎间盘突出诊断明确，突出明显，有明显神经根受压表现，严重影响生活、工作，有明确手术指征；患者无绝对手术禁忌症；患者及家属同意并要求手术。
手术方案
椎间盘镜下髓核摘除(Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术)
术前准备情况
术前完善各项检查，明确手术适应症，排除手术禁忌症，向家属讲明手术相关情况，并签署手术知情同意书。
术中可能出现的意外及防范措施
1.手术前注意节段定位准确，椎管减压时注意勿伤及神经根。减压应彻底。
2.神经根马尾的损伤--应注意保护。
3.术中的静脉丛出血--术中的静脉保护，如出血过多及时输血。
4.麻醉意外及心脑血管意外--对症处理。
发言记录
主管医师：汇报病史（略）。
XXX主治医师：患者椎间盘脱出诊断明确，有明显神经根刺激症状及体征，影响生活、工作，椎间盘脱出保守治疗效果不佳，有明确手术指征，患者及家属有手术要求。患者术前检查无明显手术禁忌症。术式为椎间盘镜下髓核摘除(Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术).
XXX主任：患者目前神经根性疼痛明显，腰椎MR阅片提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出并有终板炎，腰椎退行性变。其中L4/5椎间盘向左后方脱出，压迫神经根，是主要的责任节段，症状体征及影像学相符合，诊断明确，保守治疗效果不佳，有明确手术指征；手术目的在于解除神经根压迫，有利于神经功能恢复，可较明显的解除疼痛，提高生活质量。患者及家属选择手术治疗，同意目前手术方式。就术中、术后可能出现的问题与病人和其家属讲明，并签手术同意书。
XXX主任：患者诊断明确，有手术指征，同意目前手术方案，需跟患者交待清楚，患者腰椎间盘脱出，椎间盘退变明显，终板炎，术后可能因腰椎支撑下降而出现慢性腰痛，如果疼痛严重，有再次行脊柱融合术可能；且手术只是行神经根减压，神经功能的恢复需患者在专科医生的指导下配合进一步治疗和功能锻炼。术后避免使用损害肝功药物，继续使用护肝药，监测肝功。
主持人小结
目前患者腰椎间盘突出诊断明确，术前检查无手术禁忌症，可安排明日手术治疗。手术方案为椎间盘镜下髓核摘除(Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术)。
记录者: XXX
术前小结
住院病案号XXX 病人姓名XX 病人性别X
病人年龄XX岁入院日期2012.11.08
时间: 2012-11-12 09:19 医生: XXX
简要病情
因“腰痛伴左下肢麻木1年半。”入院，无明确外伤史。症见：腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主。体查：腰部脊柱向左侧明显侧弯，左下肢直腿抬高试验40度（＋），
加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩，双下肢感觉基本对称，双下肢肌力、肌张力基本正常，左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱放射正常；病理征未引出。辅助检查：（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。复查肝功3项：谷丙转氨酶(ALT):65U/L，B超回报未见异常，术前检查排除手术禁忌症，可安排明日手术治疗。
术前诊断
1.腰椎间盘脱出(L3/4，L4/5)
2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)
3.蚕豆病
4.高胆固醇血症
5.乙型肝炎大三阳
手术指征
患者腰椎间盘突出诊断明确，突出明显，有明显神经根受压表现，严重影响生活、工作，有明确手术指征；患者无绝对手术禁忌症；患者及家属同意并要求手术。
拟施手术名称
椎间盘镜下髓核摘除(Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术)
拟施手术方式
腰椎后路椎间盘镜下髓核摘除(Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术)
拟施麻醉方式
腰硬联合麻
注意事项
1.手术前注意节段定位准确，椎管减压时注意勿伤及神经根。减压应彻底。
2.神经根马尾的损伤--应注意保护。
3.术中的静脉丛出血--术中的静脉保护，如出血过多及时输血。
4.麻醉意外及心脑血管意外--对症处理。
医师：XXX
2012-11-13 07:50 主刀医生查房记录
患者神清，精神可，生命体征平稳，未诉其他不适，既定安排手术。
医生: XXX
手术记录
住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X
病人年龄XX岁入院日期2012.11.08
手术名称
椎间盘镜下髓核摘除（Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术）
手术起始时间: XXXXX 手术结束时间: XXX 手术用时: XXX
术前诊断
1.腰椎间盘脱出(L3/4，L4/5)，
2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)，
3.蚕豆病，
4.高胆固醇血症，
5.乙型肝炎大三阳
术中诊断
1.腰椎间盘脱出(L3/4，L4/5)，
2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)，
3.蚕豆病，
4.高胆固醇血症，
5.乙型肝炎大三阳
手术第一术者: XXX 手术第一助手: XXX 手术第二助手:
麻醉医师: XXX 助理麻醉师: 麻醉分级: P1
麻醉方式: 腰硬联合麻切口清洁度分级: Ⅰ类手术风险分级: 0级
术中出血量: XX ml 输血量: 0 ml 补液量: 520 ml
手术经过（包括术中出现的情况及处理）
1、麻醉成功后，患者取俯卧位，C臂定位后常规消毒铺巾。
2、在腰4/5突左侧5mm处将克氏针插入皮肤到椎板，留探针定位，C臂机透视定位探针位于腰4的椎板下缘靠近L4/5椎间隙。
3.在探针上下缘皮肤上作3cm切口，沿探针由小到大用扩张器扩大切口，最后放入工作套管建立工作通道，连接光源和镜头，可见L4/5椎间隙。用椎板咬骨钳咬除L4部分椎板扩大开窗约0.5×0.5cm，切除黄韧带，见神经根卡压明显，将硬脊膜及神经根稍向内拨开后，神经根腋下见1.0x0.5cm髓核脱出，左侧L5神经根出口受压，神经根水肿明显，L4/5椎间盘中央左见椎间盘突出并有部分钙化，保护神经根，取出游离髓核，用尖刀切开纤维环，用小号的髓核钳钳出突出的髓核，同时行神经根管减压。确认压迫解除，以神经根剥离子牵动神经根，见L5神经根松解较好，可自由拨动0.8cm。探查神经根管通畅。考虑患者椎间盘钙化面积大偏中央，如果全部取除，可能造成椎间盘不稳，故手术主要摘除神经根前方椎间盘组织。
4.冲洗术区后，椎管内放置防粘膜，置明胶海绵，
5.分层缝合，关闭术口，留置引流胶管一条，术毕。
预防应用抗菌素: 术前+术中是否使用手术腔镜: 是
本次住院期间再次手术计划: 无: 再次手术计划时间: ; : 再次手术目的: ;
医师: XXX
术后首次病程记录
住院病案号XXXXXXX 病人姓名XXX 病人性别X
病人年龄XX岁入院日期2012.11.08 时间: 2012-11-13 16:05
手术时间: 2012-11-13 11:35 至: 2012-11-13 13:55
术中诊断
1.腰椎间盘脱出(L3/4，L4/5)，
2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)，
3.蚕豆病，
4.高胆固醇血症，
5.乙型肝炎大三阳
麻醉方式
腰硬联合麻
手术方式
椎间盘镜下髓核摘除（Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术）
手术简要经过
定位放入工作套管，连接光源，用椎板咬骨钳咬除L4部分椎板，见神经根卡压明显，神经根腋下见1.0x0.5cm髓核脱出，左侧L5神经根出口受压，神经根水肿明显，L4/5椎间盘中央左见椎间盘突出并有部分钙化，取出游离髓核，及突出的髓核，同时行神经根管减压，见L5神经根松解较好，冲洗术区后，置明胶海绵，留置引流管。
术后处理措施
1.按骨科气管内全麻术后护理常规，I级护理，清醒后改清淡饮食；
2.卧床休息，观察双下肢活动、感觉及血运；标本送病理检查；
3.加强能量补液，神经妥乐平营养神经、甲强龙消炎，抗生素预防感染，奥西康制酸，克林澳改善循环，复方甘草酸苷、古拉定护肝。
术后应当特别注意观察的事项
1.注意双下肢感觉运动状况；
2.防褥疮护理；
3.注意生命体征变化，及时对症处理。
住院医师: XXX
2012-02-01 10:14 XXX主治医师查房记录
术后第一天，患者神清，精神可，腰痛及左下肢放射性痹痛较术前明显缓解，术口处疼痛可忍，转侧受限，无头晕头痛、胸闷心悸等其他不适。纳眠可，二便正常。舌暗红，苔薄白，脉弦。查体：术口敷料外观干洁，未见明显渗血渗液，周围皮肤稍红无肿胀，留置引流管引流通畅，引流出暗红色血液1ml，双下肢感觉、运动正常，双侧直腿抬高试验70度（-），加强试验（－），左侧拇趾背伸肌力5级，余下肢肌力、肌张力正常。辅助检查：乙肝病毒DNA定量检测: 3.30 E7IU/ml。
今日XXX主治医师查房后指示：
患者术后生命体征平稳，一般情况好，腰痛及左下肢放射性痹痛较术前明显缓解，术口处疼痛可忍，转侧受限，治疗上予甲强龙消炎止痛，奥西康护胃，神经妥乐平营养神经，克林澳改善微循环，查乙肝病毒DNA定量检测正常，考虑病毒复制不明显，定期复查肝功，继续古拉定护肝，复方甘草酸苷调节免疫，伤口引流量少给予拔除。结合病史、临床症状及舌脉象，中医辨证为气滞血瘀，治以行气活血祛瘀为法，桃红四物汤加减，方药详见电子处方。
医生: XXX
2012-11-15 09:45 XXX主任医师查房记录
术后第二天，患者神清，精神可，无腰痛，左下肢反射痛明显减轻，行走时左下肢有少许疼痛，无特殊不适，纳眠可，二便正常。舌暗，苔薄白，脉弦细。查体：术口敷料外观干洁，未见明显渗血渗液，周围皮肤稍红无肿胀，引流管已拔除，双下肢感觉、运动正常，双侧直腿抬高试验70度（-），加强试验（－），左侧拇趾背伸肌力5级，余下肢肌力、肌张力正常。
今日XXX主任查房后指示：
患者术后生命体征平稳，术中减压好，腰部及左下肢疼痛症状较前明显减轻，手术效果好，患者术后左下肢仍有少许痹痛，给予针灸理疗，余治疗同前，同意目前中医诊断、辨证及治法方药。
医生: XXX
2012-11-16 09:35 XXX主治医师查房记录
术后第三天，患者一般情况良好，无腰痛，左下肢仍有少许疼痛，无特殊不适，纳眠可，二便正常。舌暗，苔薄白，脉弦。
今日XXX主治医师查房后指示：
患者术后恢复良好，无腰部，左下肢疼痛症状较前明显减轻，予停甲强龙、奥西康、克林澳，神经妥乐平改为口服，余治疗同前；结合症状及舌脉象，中医辨证为气滞血瘀，治以行气活血化瘀为法，方药详见电子处方。
医生: XXX
2012-11-19 09:33 XXX主任查房记录
患者神情，精神可，左下肢痹痛消失，无特殊不适，纳眠可，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉弦。查体：术口敷料外观干洁，未见明显渗血渗液，术口周围皮肤无红肿，双下肢感觉、运动正常，左侧拇趾背伸肌力5级，余下肢肌力、肌张力正常。病理回报：椎间盘组织。今日XXX主任查房后指示：
患者术后恢复良好，腰痛及左下肢痹痛消失，左侧拇趾背伸肌力5级，术口对合良好，已结痂，无渗血渗液，无其他不适，复查肝功，继续予术口清洁换药。
医生: XXX
2012-11-20 09:46 XXX主任医师查房记录
患者神清，精神可，久行后腰部少许酸感，左下肢无放射痛，无发热恶寒，无咳嗽咯痰，无胸闷胸痛，无腹胀腹痛，纳眠可，二便调。查体：术口愈合良好，已结痂，未见明显渗血渗液，周围皮肤无红肿，双下肢肌力、肌张力及感觉正常。复查肝功能：AST: 21U/L，ALT: 33U/L，ALB: 35.6g/L。
今日XXX主任医师查房后指示：
患者术后生命体征平稳，病情稳定，腰腿痛症状较术前已基本缓解，现佩戴护具下地活动无特殊不适；术口愈合良好，周围皮肤无红肿热痛；今日予以带药出院，嘱其及家属出院后术口定期门诊清洁换药，定期复查肝功能，白蛋白稍低，加强优质蛋白摄取，定期门诊复查，由门诊医生指导功能锻炼。
医生: XXX
出院记录
病床信息XX 住院病案号XXX 病人姓名XXX
病人性别男病人年龄XX岁入院日期2012.11.08
病人职业职员住院天数(天) 12 出院日期: 2012-11-20 10:00
X光号: XXXXX 病理号: XXXXX
入院情况
因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院。
入院时症见:腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解。
体格检查:L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（+），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（-）；双侧股神经牵拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩；双下肢肌力、肌张力、感觉基本正常；左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱放射正常；病理征未引出。
主要辅助检查:（2012-11-1我院）腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。
入院中医诊断
1.痹证(病) (气滞血瘀)
入院西医诊断
1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)
2.腰椎退行性病变(L４-S1椎体终板炎)
3.蚕豆病
4.乙型肝炎大三阳
诊疗经过
入院后完善相关检查，明确诊断为腰椎间盘脱出，患者症状严重，影响生活质量，非手
术治疗无效，故有明确手术指征。完善术前检查排除手术禁忌症后，于2012-11-13在腰硬联合麻下行椎间盘镜下髓核摘除（Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术）。手术过程顺利，麻醉满意，术后予以补液，预防感染，消炎，营养神经、止痛等处理。经治疗，现患者久行后腰部少许酸感，无下肢痹痛，患者要求出院，经请示上级医师后，准予今日出院。手术情况
手术日期：2012-11-13
麻醉方式：腰硬联合麻
手术名称：椎间盘镜下髓核摘除（Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术）
术中所见：左侧L5神经根出口受压，神经根水肿明显，L4/5椎间盘中央左见椎间盘突出并有部分钙化。
病理诊断：椎间盘组织。
出院情况
患者神清，精神可，久行后腰部少许酸感，左下肢无放射痛，无发热恶寒，无咳嗽咯痰，无胸闷胸痛，无腹胀腹痛，纳眠可，二便调。查体：术口愈合良好，已结痂，未见明显渗血渗液，周围皮肤无红肿，双下肢肌力、肌张力及感觉正常。
出院中医诊断
1.痹证(病) (气滞血瘀)
出院西医诊断
1.腰椎间盘突出(L3/4、L4/5)
2.腰椎退行性病变(L4-S1椎体终板炎)
3.蚕豆病
4.高胆固醇血症
5.乙型肝炎大三阳
出院医嘱
1.出院后注意休息，避免腰部剧烈活动，少弯腰活动，避免弯腰搬重物，注意避免外伤，佩戴腰围至少一个月。
2.出院后1个月内以卧床休息为主，适当起床活动。出院一个月后门诊复诊，由门诊医生视具体情况指导下一个月功能锻炼；定期复查血脂、肝功指标，定期到肝病科复诊，胆固醇高，嘱咐其及家属清淡饮食，适当运动，定期复查。
3.适当加强腰部功能锻炼，在自身能力许可下，可行蹬空增力、加强胫前肌、股四头肌收缩锻炼等。
4.出院带药（×7天）：
①多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复)[0.456mg po tid]；②痛痹胶囊(痹痛胶囊)[5粒po bid]；③复方甘草酸苷片[50mg po qd]；④牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物片(神经妥乐平)[2片po bid]。
主治医师: XXX
住院医师: XXX
姓名: 周金秀性别: 女性 年龄: 85岁婚姻: 已婚 民族: 苗族职业: 农民 籍贯: 泸溪县八什坪住址: 八什坪乡花园坪村一组 入院日期： 2013年08月07日 12:20 记录日期：2013年08月07日 12:50 病史叙述者: 本人可靠程度:可靠 主诉：“咳嗽、咳痰5天，伴胸痛”。 现病史： 患者5+天前因外感风寒出现咳嗽、咳痰，呈陈发性单声咳嗽，痰多（稀薄），无明显脓痰；无咯血、气喘、发热及畏寒等表现。于加重自行服药治疗（具体用药情况不详），症状无明显缓解，后上述症状加重，伴胸痛，周身肌肉关节疼痛，鼻塞、流涕，乏力、纳差，遂今来我院就诊，门诊查体后拟“肺部感染”收治入院。病程中精神、饮食、睡眠欠佳,大、小便正常，体重无明显改变。 既往史： 既往体检，否认“高血压”、“糖尿病”病史，无“肝炎、结核及伤寒”等传染病史，无“手术、外伤及输血”史，无“药物及食物过敏”史。 个人生活史： 出生于原籍，无外地长期久居史，家庭居住环境可，无毒物及疫水接触史，平时生活习惯规律，无抽烟、饮酒等不良嗜好；预防接种史不详。 婚育史： 适龄结婚，子女及配偶均体健。 月经史： 月经规则，量中等，14岁岁,无血块，无异常分泌物；白带无异味及异常分泌物。 家族史： 家族中其他家庭成员均体健，否认家族中特殊遗传性疾病史。 体格检查 T:36.8℃ P:85次/分 R:21次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养良好。神志清，精神一般，自主体位，查体合作。急性病容，全身皮肤巩膜无黄染。皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅外形正
常，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，调节对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，无静脉曲张。双侧呼吸动度正常，胸骨及胸壁无明显压痛。双肺叩清音，双肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，触无震颤，心界不大，心率85次/分，律齐，无杂音，心音可。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。麦氏点无压痛。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。双下肢无水肿，病理征（—）。 辅助检查：暂缺 初步诊断: 肺部感染 医师签名:
入院记录 住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X 病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX 病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX 病人职业XX 工作单位XXX 病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX 可靠程度: 可靠发病节气: 霜降 主诉 腰痛伴左下肢麻木1年半 现病史 缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）； 2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著； 3、L4-S1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。 入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。 既往史 有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。 过敏史 否认有药物，食物过敏史。 其他情况（个人史、婚育史、家庭史等） 生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 一般状况 T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg 神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄白，脉弦。 专科情况 一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。 感觉：双下肢感觉基本对称无异常。 肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。 反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。 JOA：19分VAS：4分。
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。 【病人资料】 李玉龙，男性，65岁，农民。 主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。 既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。 生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。 心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。 实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10% X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa 入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染； （2）阻塞性肺气肿； （3）呼吸衰竭。 目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 （一）清理呼吸道无效 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。 2预期目标病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 （二）低效型呼吸型态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天 现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。 即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其 他不良嗜好。 婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。 体格检查 T 38.2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可。 辅助检查
优秀医生事迹材料 优秀医生事迹材料 第一篇： 优秀医生事迹材料 由于组织的信任和关心，我被调到刚刚成立的维扬区疾控中心工作。7年多来，我始终牢记全心全意为人民服务的宗旨，以实际行动忠实地实践“科学发展观”重要思想，认认真真学习，踏踏实实工作，兢兢业业奋斗在传染病防治工作一线。以保护广大群众身体健康为己任，以较强的政治责任感、强烈的事业心和求实创新精神，忠实履行一名疾控人员的工作职责，在 平凡的岗位上作出了一定的成绩，在默默无私的奉献中找到了自己的人生价值。××*年，我被单位评为优秀医生光荣称号。 一、解放思想与时俱进始终保持过硬的政治思想素质 一直以来，我始终坚持政治理论的学习，以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导，以实际工作忠实地实践“三个代表”重要思想，认真落实科学发展观，不断提高自身的政治素质。我始终牢记党的全心全意为人民服务的宗旨，严格要求自己，保持不骄不躁的工作作
风，忠实履行工作职责，并得到了服务对象的称。作为传防科副科长，我以身作则，吃苦在前，在科内起到网模范带头作用，尽心竭力带领和团结同事做好各项工作。 二、勤奋好学精益求精始终保持不断进取的学风 多年来，我始终坚持把业务学习与工作实践相结合，在学习中提高自己的工作能力，在工作中实践所学的知识。利用业余时间，通过自身的不懈努力，获得了江苏职工医科大学预防医学大专学历，并取得了疾病控制中级职称。作为一名疾控技术人员，我利用培训、自学等多种形式和途径不断丰富、更新自身的业务知识，来应对日新月异的疾控工作。通过自学、摸索，我掌握了网络的一些基本知识，在领导的信任下，我兼任单位的网络管理员。单位的电脑、网络出了故障，我总是随叫随到，不辞辛苦，尽力帮助解决。 三、爱岗敬业忠于职守始终奋斗在传染病防治工作一线 作为疾控中心理问题，及时与他们沟通，使他们进一步了解自己的病情，消除对疾病的担忧与惧怕，使患者从痛苦和沮丧中摆脱出来，树立战胜疾病的信心。给他们送去党和政府的温暖和关爱，帮助他们解决生活中遇到的困难，赢得了他们的信任。在结核病防治工作中，我主动承担责任，发挥个人主观能动性，积极探索新的工作方法
入 院 记 录（一） 主 诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。 现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出 白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状 无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓 痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神 食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、 手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不 良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。 月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无 异常，无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。 婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。 家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP120/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤、 巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺 入院记录（二） 姓名：xxx 性别：女 年龄：56岁 婚姻：已婚 入院方式：步行 入院时间：2016年04月02日 10:10 出生地：郴州市xx 区xx 乡xx 村5组 民族：汉 职业：务农 住址：xx 乡xx 村 病史陈述者：患者本人，认为可靠 记录日期：2016年04月02日
优秀病历范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肺部感染病历模板 肺部感染病历模板篇一： 支气管肺炎病历模板 ***** 院入院记录（首 1 页）住院号（20190097 ）姓名： ******* 出生地址： 长沙性别： 男民族： 汉族年龄： 38 岁职业： 务农婚姻： 已婚住址： ****************** 入院日期： 2019-05-09 记录日期： 2019-05-09 病史申述者： 患者本人联系电话： *********** 主难诉： 咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难 2天。 现病史： 患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘现病史： 患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色 1 / 3
粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所疗输液治疗 4 天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。 起病痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。 起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。 既往史： 既往体健。 否认高血压病、糖尿病病史，否认肝炎、结核，伤寒等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。 史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。 个人史： 生长于原籍，未到过外地久居。 未到过疫区，否认疫水、放射物、个人史： 生长于原籍，未到过外地久居。 未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。
住院病历 姓名：**** 出生地址：****** 性别：男民族：汉族 年龄：3岁10月职业：无 婚姻：未婚住址：******** 入院日期：2010-11-20 联系电话：******** 记录日期：2010-11-20 联系人：父亲 病史申述者：患者家属代诉，认为可靠。 主诉：咳嗽8天。 现病史：患者家属诉患者8天前无明显诱因下出现咳嗽，夜间干咳为主，无痉挛性剧咳，无流清涕，无畏寒发热、抽搐、咽痛等不适，无明显气促，在家予以消炎，止咳药口服（具体用药不详）后未见明显好转，遂来我院就诊，门诊以“肺炎”收住院治疗。自起病以来，患者精神食欲正常，睡眠一般，大小便正常。 既往史：既往体健，无“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，无重大精神创伤史，无外伤手术史及输血史，无药物及食物过敏史，按时接种各疫苗。 个人史：第一胎，足月平产，出生时情况可，出生后母乳喂养，父母亲抚养，生长发育与同龄人无异，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
婚育史：未婚未育。 家族史：父母亲非近亲结婚，体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体格检查 T：37.0℃P：120次/分R：24次/分Wt：15Kg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部稍充血，双侧扁桃体I度肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音低，无明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,未触及震颤，心界不大，心率120次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
内科 完整住院病历范文
内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户 性别：男住址： 年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。
XXX市XXX山乡卫生院 住院病历(记录) 姓名XXXXX病案号0078954 性别男家庭地址XX山XXX村年龄88岁邮政编码334218 婚况已婚入院时间2011年10月08日职业离体干部病史采集时间2011年10月08日出生地江西XXX病史陈述者患者本人民族汉可靠程度可靠 国籍中国发病节气立秋 主诉：反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天，加重2小时 现病史：缘于３天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即出现头痛、流、的职确良 14 第页 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
江西省XX市XXX乡卫生院 病程记录 姓名：科别：床号：住院号： 手有 夺奔跑 25 第页 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
XXX市XXXX乡卫生院 住院病历（记录） 姓名XXXXX病案号 性别男家庭地址XXX山XX村年龄88岁邮政编码334218 婚况已婚入院时间2011年10月06日职业离体干部病史采集时间2011年10月06日出生地江西XX病史陈述者患者本人民族汉可靠程度可靠 国籍中国发病节气寒露 主诉：反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天，加重2小时 现病史：缘于三天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即感鼻塞、流涕、畏寒，自用午时茶、快克胶囊等感冒药后症状无明显好转，继而感心慌、气喘、胸闷，伴有发热、咯痰，痰色黄质稠，曾在我院以“肺心病”住院治疗，症状好转后出院，今为求进一步治疗而由家人送我院诊治，发病来，食欲差，无盗汗及胸痛，无咯血及尿血，无腹泻，小便如常，睡眠状况差。 既往史：既往有肺结核病史20年（已愈），老慢支病史15年，曾在我院以“肺心病并心功能不全Ⅲ°、心律失常型冠心病、肺部感染”予对症治疗，预防接种史不详。出生原籍，无疫水疫区接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，生活条件可，情志开朗。否认有食物、药物过敏史，否认有接触过敏史。已婚，配偶及子女体健。（无月经史：初潮~岁——末次月经时间~，有无痛经史。）否认有家族遗传病史。 第页 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版 主诉咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。 现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有气促，无胸痛，无恶心、呕吐。无发热，无双下肢浮肿。发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎"治疗后好转，但反复发作。近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重，因自服药不解、在家人扶持下来本 院申请住院治疗。患者起病以来，精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。 既往史 2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。 个人史 出生生长在本地，否认外地长期居住史，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。 婚育史适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦 月经史 13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。 家族史父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。家族中成员无类似病 史者。 体格检查发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点， 伸舌居中。颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平顺，肋 间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗 音及干罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动 脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾 肋下未触及；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。四肢无畸形，肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在，未引出病理 性神经反射。 辅助检查心电图提示：窦性心动过缓、异常心电图。肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、肝未见异常。尿RT（-）、空腹血糖1.9mmol/L、血RT wbc3.3*109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49*1012/L 肝功直接胆红素9.6umoI/L 胸部正位片提示：肺门阴影浓大、双肺纹理增重 专科情况胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无 腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。四肢无畸形，肌张力、肌 力正常。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。 病情摘要咳嗽、气喘、咳痰，精神欠佳、神情。胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺 触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无 胸膜摩擦音。 诊断依据 1、发病年龄及性别、女60岁 2、既往有咳喘病史二年，曾经多方治疗，反复发作。 3、症状与体征：咳嗽、气促、咳痰，胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。 4、辅助检查：心电图提示：窦性心动过缓、异常心电图。肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、
入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查 T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对
称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。 辅助检查 无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号） 初步诊断： 医师签名： 年月日 首次病程记录 2015-02-03 8:50 病例特点 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。 2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫
福建医科大学附属协和医院 入院记录 姓名：科室：病区床号：病案号： 姓名：住址： 性别：男工作单位：福州化工汽车 年龄：62岁入院日期：2014.09.09 婚姻：已婚病史采集日期：2014.09.09 民族：汉族病史陈述者：患者本人 出生地：福州病史可靠程度：可靠 职业：无过敏史：未发现 主诉：手抖、心慌10年，心悸、胸闷6年。 现病史：患者于10年前开始无明显诱因出现手抖、心慌，伴口渴、多汗、消瘦、食欲增加，失眠、烦躁。无头晕、耳鸣、视觉障碍。无发热、咳嗽、呼吸困难。无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘，黑便，黄疸。无腰痛、尿频、尿急、血尿。无下肢水肿、四肢感觉障碍。遂就诊于省人民医院，诊断为“原发性甲状腺功能亢进症”，给予“他巴唑”，“甲状腺素”等抗甲亢治疗。患者于10年间不规律口服上述药物治疗。6年前无明显诱因心悸加重伴胸闷。无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，无胸痛、心前区疼痛。无头晕，头痛。遂就诊于省人民医院，查心电图提示“心房颤动”，考虑甲状腺功能亢进合并心律失常。6年来规律口服“心得安”（用量不详），症状缓解。近3个月以来无明显诱因体重下降8kg，失眠、烦躁加重，故入院进一步手术治疗。发病以来，患者体格消瘦，精神可，睡眠差，食欲增加，多尿，大便
正常。 既往史：患者平素健康情况一般。3年前开始出现多尿，就诊于当地医院，实验室检查示血糖升高（具体不详）。9个月前开始左肩阵发性疼痛，肩关节活动受限。否认传染病史，预防接种史不详。无药物及其他过敏史，无手术、外伤及输血史。 系统回顾 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛及声音嘶哑史。 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 循环系统：除现病史所述心悸外，无气促、发绀、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥史。 消化系统：除现病史所述食欲增加外，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便血、黑便、黄疸史。 泌尿生殖系统：除既往史所述多尿外，无腰痛、尿急、尿痛、血尿、夜尿增多、阴部瘙痒及溃烂史。 造血系统：无乏力、头晕、鼻出血、牙龈出血、皮下出血史。 内分泌与代谢系统：除现病史所述怕热、多汗、双手震颤、烦躁、体格消瘦外，无毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变史。 肌肉骨骼系统：除既往史所述右肩关节阵发性疼痛、活动受限外，无肢体麻木、痉挛、瘫痪史。 神经系统：除现病史所述失眠外，无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。
入院记录 主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天 现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。 即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其 他不良嗜好。 婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。 体格检查 T 38.2℃ P 78次/分 R 19次/分BP 125/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺
入院记录 姓名 :单兵生出生地：湖南衡东 性别：男民族：汉族 年龄：69岁职业：农民 婚否：已婚住址：南湾乡新南16组 入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4. 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。 现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。大小便正常。主诉：咳嗽、咳痰2天。 现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为‘慢支’，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。大小便正常。 既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。 个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好。 婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦
月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。 家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。家族中成员无类似病史者。 体格检查:T：38.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg 发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。四肢无畸形，肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。 辅助检查：血RT： wbc13.3×109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49×1012/L X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。 入院诊断：肺部感染
2012年省医院病历质量评比活动方案 为进一步加强我院区医疗基础质量管理和病历内涵建设，不断提高医务人员的基本理论、基本知识和基本技能水平。按照《2012年“医疗质量万里行”活动方案》要求，制定本方案。 一、指导思想 为深入开展医疗质量万里行和医院管理年等活动，规范医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保证医疗质量和医疗安全。 二、活动目标 通过开展病历质量评比工作，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量；强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设；强化科室一级的病历质量管理监控，以评促改、以评促建、认真总结、持续改进，进一步加强我院区医疗基础质量管理。 三、活动主题 “提高病历质量，强化病历内涵” 四、组织管理
在院领导指导下，省医院南岗医教科和病案统计科负责病历质量评比活动的组织实施，组织专家开展病历评比工作。 五、活动步骤和方法 （一）自评阶段（2012年3月19日—31日）。各科室按照《病历书写基本规范》和本通知的有关要求，组织开展科室一级病历质量评比，评选并推荐1-2名医生代表科室参加病历质量评比活动（≥30张床位的科室派2名）。 （二）复评阶段（2012年4月初）。医教科随机抽取归档病历每位参赛选手各一份。要求：2012年1-3月终末病历；外科为手术病例；内科住院病程应当在10天以上。医教科组织各科室专家（主任或副主任）对参评病历进行现场复评，现场打分。去掉最高分和最低分后，取平均分排序。评审标准按照《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》。 （三）表彰阶段（2012年4-5月）。设一等奖内、外科各一名，建议奖励500元；二等奖内、外科各两名，建议奖励300元。举办颁奖表彰大会，由主管院长给优秀科室颁奖。医教科负责将复评评选出的优秀病历展览，组织全体医生学习。病历评比情况将在《医教通讯》中通报。 六、活动检查内容
关于实行优秀病历评比的有关规定 为认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》和《江苏省中医病历书写规范(2011年版)》，进一步规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据我院“医疗安全月”活动安排，经研究决定，在全院开展优秀病历评选活动，并对评选出的个人予以表彰和奖励。现将有关事宜通知如下： 一、指导思想 坚持以科学发展观为指导，深入贯彻落实全省卫生工作会议和深化医药卫生体制改革有关文件精神，坚持以人为本，规范医疗行为，提高病历内涵质量，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动目标 通过开展优秀病历评选活动，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为，强化医务人员“三基三严”训练，确保医疗安全，促进医患和谐。 三、组织领导 成立优秀病历评选活动领导小组，成员名单如下： 组长：陈建荣 副组长：明顺华季雁浩 成员：吴坚耿宝剑刘钧陆锦贵李虹瞿伟（女）姚祖仁成红兵施亚平成华周马英傅晓东严汉银殷爱滨吴峻领导小组下设办公室，办公室在医务科，吴坚兼任办公室主任。 四、参评范围 1、参评人员：在临床工作的各级执业医师。 2、参评病历：严格按照《江苏省中医病历书写基本规范(2011年版)》的要求书写，2011年2-3月的出院病历，只要有病房的科室都可参加优秀病历评比，住院至少一周以上，外科病历为手术后病历，应包含疑难病例讨论记录、术前病例讨论、抢救记录、会诊记录、转诊(转科)记录、特殊操作记录等。 五、评选办法 1、医务科组织相关人员成立优秀病历评审组，负责优秀病历评选，并按评分标准进行评审。 2、各科室采取“自我推荐、量化赋分、交叉测评、综合评价”的原则，依据2011年江苏省中医病历书写规范中医住院病历质量判定标准等相关规定，围绕医疗核心制度等落实情况对各科病历进行评比。 3、各科室每个治疗小组必须自我推荐住院病历一份，截止日期为2012年3月31日。