小儿腹泻病历模板小儿腹泻病历
（一）主要诊断：
腹泻
（二）门诊患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
家庭住址：
联系电话：
（三）病史：
病症：
病症开始时间：
日常饮食是否正常：
病史背景：
（四）基础检查：
体温：
皮肤：
全身检查：
（五）实验室检查：
尿常规：
全血细胞计数：
粪便检查：（六）辅助检查：（七）诊断：（八）治疗：（九）随访：。
呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治 疗 2 天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达 10 余 次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。 个人史：GP i ,足月顺产，新法接生，无传染病密切接触史，预防 接种及时。 家庭史：父母身体健康，否认有家族性遗传病史。 体格检查 T : 38.8 C; P ： 120 次/ 分；R: 33 次/ 分；W 10 kg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪， 全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及 肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双 侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润， 干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸 音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率 120 次/分，律齐，未闻及 杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音 8~9次/分，脊柱无畸形，四肢 无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查及器械检查 : 暂缺 初步诊断： 小儿肠炎伴中度脱水 签 名： 2006.12.14.11:40am 首次病程记录 患儿徐进宝，男， 1 岁，甘肃省武威市人，汉族。 因“发热、腹泻 3 天，加重半天”入院，于入院前 3 天，无明显 诱姓名： 徐进宝 联系人地址： 性别： 男 入院日期： 2006.12.14.11:30am 年龄： 1岁 记录日期： 2006.12.14.11:30am 民族： 汉 可靠程度： 可靠 籍贯： 甘肃 供 史 人： 患儿母亲 主诉： 发热、腹泻 3 天，加重半天。 现病史：于入院前 3 天，无明显诱因出现发热，体温 38C 左右, 并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达 7~8次，无发热、恶心、
儿科大病历范文？ 入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密 路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主 诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。 现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天 后咳嗽加重，有疾，不易咯出。 12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿 止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。 12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。 病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。 无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。 于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋， 6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。 间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。 传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7 个月注射百自破三次联疫苗。 家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成 员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。 家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm。 ，坐高42.5cm，头围45cm。胸围44crn。 一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。 淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0*2.0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。 眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。 巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无 压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。 鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔四周轻度发绀，口 唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两 侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
腹泻入院病历 姓名: 徐进宝联系人地址: 性别: 男入院日期: 2006.12.14.11:30am 年龄: 1 岁记录日期: 2006.12.14.11:30am 民族: 汉可靠程度: 可靠 籍贯: 甘肃供史人: 患儿母亲 主诉: 发热、腹泻 3 天，加重半天。 现病史:于入院前 3 天，无明显诱因出现发热，体温38C左右, 并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8 次，无发热、恶心、 呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治 疗2 天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10 余 次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住 个人史: G1P1，足月顺产，新法接生，无传染病密切接触史，预防接种及时。 家庭史: 父母身体健康，否认有家族性遗传病史。 体格检查 T: 38.8C; P: 120 次/分；R: 33 次/分；W: 10 kg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120 次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9 次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查及器械检查: 暂缺 初步诊断: 小儿肠炎伴中度脱水 签名: 腹泻入院病历
2006.12.14.11:40am 首次病程记录患儿徐进宝，男，1 岁，甘肃省武威市人，汉族。因“发热、腹泻3 天，加重半天”入院，于入院前3 天，无明显诱因出现发热，体温38C左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等, 日达7~8 次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2 天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10 余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以小儿肠炎伴脱水”收住。 入院查体： T: 38.8C; P: 120 次/分；R: 33 次/分；W: 10 kg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120 次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9 次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室及器械检查：暂缺 初步诊断：小儿肠炎伴中度脱水诊断依据： 1.患儿1 岁，腹泻3 天，为黄色稀水样便，量多，次频，发热，尿少。 2.哭时无泪，双眼凹陷，皮肤弹性差，肠鸣音活跃。鉴别诊断：急性 细菌性痢疾：患儿腹泻为黄色稀水样便，无粘液脓血，故不 考虑。 诊疗计划： 腹泻入院病历 1、进一步检查： 1)查血、尿、便常规； 2)查电解质； 3)根据病情变化完善检查；
1 姓名：徐进宝住院号：39317 第页 姓名：徐进宝联系人地址： 性别：男入院日期：2006.12.14.11:30am 年龄：1 岁记录日期：2006.12.14.11:30am 民族：汉可靠程度：可靠 籍贯：甘肃供史人：患儿母亲 主诉：发热、腹泻3天，加重半天。 现病史：于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。 个人史：G1P1，足月顺产，新法接生，无传染病密切接触史，预防接种及时。 家庭史：父母身体健康，否认有家族性遗传病史。 体格检查 T：38.8℃；P：120次/分；R：33次/分；W：10㎏ 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查及器械检查: 暂缺 初步诊断： 小儿肠炎伴中度脱水 签名：
2 姓名：徐进宝住院号：39317 第页2006.12.14.11:40am 首次病程记录 患儿徐进宝，男，1岁，甘肃省武威市人，汉族。 因“发热、腹泻3天，加重半天”入院，于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。 入院查体： T：38.8℃；P：120次/分；R：33次/分；W：10㎏ 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室及器械检查：暂缺 初步诊断： 小儿肠炎伴中度脱水诊断依据： 1.患儿1岁，腹泻3天，为黄色稀水样便，量多，次频，发热，尿少。 2.哭时无泪，双眼凹陷，皮肤弹性差，肠鸣音活跃。 鉴别诊断： 急性细菌性痢疾：患儿腹泻为黄色稀水样便，无粘液脓血，故不考虑。 诊疗计划：
通用病例模板（第二版） 主诉： 现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。 既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病” 等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。 消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。 泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。 造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。 个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区 月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天 味，G X P X，足—早—流—存。 婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。 家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 体格检查 T： P： R： BP（小儿W）： 一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。 耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。 颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节律规整。 肺脏： 视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。 触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。
病历分析-小儿腹泻 1. 金黄色葡萄球菌性肠炎有何临床特点？ 金黄色葡萄球菌肠炎很少为原发性，多继发于口服大量广谱抗生素后，症状与病程常与菌群失调的程度有关，有时在慢性痢疾基础上继发。主要表现为呕吐、发热、腹泻。呕吐常在发热1～5日前出现。腹泻初期大便呈黄绿色，3～4日后多变为有腥臭味的暗绿色水样便，每日可达10～20次或更多。体液丢失较大肠杆菌肠炎多，脱水和电解质紊乱症状重，甚至发生休克。大便中常见灰白色片状伪膜（将少量大便放在生理盐水内，可见伪膜漂浮水上），对临床诊断有帮助。大便粘液涂片可见多数脓球和革兰氏阳性球菌。培养有金黄色葡萄球菌生长。 2. 真菌性肠炎有何临床特点？ 真菌性肠炎多并发于其他感染，如大肠杆菌肠炎久治不愈者。多数有长期应用广谱抗生素史。在便每日3～4次或稍多，黄色稀水样，偶呈豆腐渣样，有的发绿，泡沫较多，带粘液。大便镜检有真菌孢子及菌丝。广西曾报道3例毛霉菌肠炎死亡病例，病史6天～3个月，黄绿水便，偶带粘液，镜下有红白细胞。尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌。 3. 侵袭性肠炎的致病菌包括哪些？ 属于侵袭性的病原菌有侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门氏菌、痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和变形杆菌等。这些细菌均可直接侵入肠粘膜引起炎症反应，如充血、水肿、渗出和溃疡。有些菌株可产生肠毒素。这种侵袭性肠炎病人的大便在显微镜下检查可见多量白细胞和红细胞。由于这些细菌对肠道分泌功能影响不大，所以脱水程度较轻。 4. 小儿腹泻脱水第1个24小时补液总量包括哪几部分？轻、中、重度脱水补液量各为多少？ 补液总量：治疗第一个24小时的补液量应包括：累积损失量、继续丢失量和生理消耗量，依脱水程度补充总量120～200ml/kg
病历书写范文 病历书写范文 通用病例模板（第二版） 主诉： 现病史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两 个）。……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。 既往史：否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。无 食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫 区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。 行经天数天 月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异 月经周期天 味，GXPX ，足—早—流—存。 婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。 家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量 异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃 烂。 造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖， 明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异 T： P： R： BP（小儿W）： 一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分 布均匀，头部无疤痕。 眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径 3~4mm，对光反射、 集合反射存在。 耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸
九、神经系统疾病1 化脓性脑膜炎 病例分析：男性，4个月，反复发热伴呕吐13天。患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14x109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。 查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8x0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)。 化验：血Hb112g/L, WBC29.6x109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt150x109/L；大便常规(-)；腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数5760x106/L,白细胞数360x106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L, 蛋白1.3g/L，氯化物110mmol/L。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分 (二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。1分 2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 1分 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高2分 二、鉴别诊断(5分)
儿科病历的书写 儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。 [一般资料]姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性． [主诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。(20个字以内) [现病史]围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括： 1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。 2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。 3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。 4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。 5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。 6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。 [既往史]①既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病，患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。②记录药物过敏史，③外伤手术史，④最近有无传染病接触史，预防接种史。 [个人史] 1、出生史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。 2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。 3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。 4、预防接种史：是否/何时、何地接种了卡介苗、乙型肝炎疫苗、甲型肝炎疫苗、脊髓灰质炎减毒糖丸活疫苗、“百日咳、白喉、破伤风类毒素”混合制剂、麻疹减毒疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗和乙型脑炎疫苗等。何时复种的？ 5、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。青春期发育后加月经史。 [家族史] 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。 一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。某些医院要求大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求： 1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
儿保病历范文儿科大病历范文入院病历 姓名李俊 性别男 年龄9月 籍贯上海市 民族汉 亲属姓名儿母吕一敏 住址上海哈密路1220号 入院日期 1991—12—6 9：00 病史记录日期 1991—12—6 9：40 病史陈述者儿母
主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。 现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况
第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 喂养史 母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯 每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史
一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。 预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。 家族史 父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。 家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查
儿童病例范文儿科大病历范文入院病历 姓名李俊 性别男 年龄9月 籍贯上海市 民族汉 亲属姓名儿母吕一敏 住址上海哈密路1220号 入院日期 1991—12—6 9：00 病史记录日期 1991—12—6 9：40 病史陈述者儿母
主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。 现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况
第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 喂养史 母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯 每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史
一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。 预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。 家族史 父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。 家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查
病历书写模板 胸部CT 增强 碘普罗胺注射液18.5 243 15g 189 头颅MRI检查增强: Gsa 钆双胺注射液（欧乃影） 4.31克iv 10床：手足口60/10 脑电图阳性。头颅MRI检查+脑电图。注意神志改变。37床：手足口病。无发热，完善头颅B超检查+脑电图120/15 糖2.42 19床（上机）：手足口后遗症期 MRI 增强:GSA CT增强:DPLA 结合病史症状体征考虑诊断： 今随黄娇甜主治医师查房： 今随卢秀兰副主任医师查房： 主任查房： 入院查体： 辅助检查：血常规： 血氨19umol/L， 凝血全套+DIC： 电解质：未见异常。 生化： 血沉(魏氏法)26mm/h。 卢主任结合病史症状体征考虑诊断： 处理： 血常规： 血常规：白细胞计数11.20x10^9/L；中性粒细胞比值0.872比值；淋巴细胞比值0.105比值；血红蛋白115g/L；血小板总数311X10^9/L。 尿常规：
大便常规： 尿淀粉酶： 输血全套： 免疫学 病毒抗原七项：均阴性。 脑脊液常规： 脑脊液生化： 指示：1.继续甲泼尼龙、乌司他丁抑制炎症反应，二丁酰环磷腺苷钙保护内脏器官对症支持治疗，甘露醇降颅压处理，2.尽快完善腰穿，3.警惕神经源性肺水肿，4.注意血压，呼吸，心率及循环变化。遵执。继观。 继续目前方案抗感染治疗。追查痰、血培养等结果。 鉴别诊断：支气管异物：患儿无异物吸入史、无呛咳，双肺呼吸音对称，不支持。 肺结核：否认结核接触史，已种卡介苗，无结核中毒症状，不支持。 1、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等； 2、特殊检查：血培养、痰培养，CRP、PCT、MPAb、胸片等； 3、予头孢他定抗感染，多巴胺及多巴酚丁胺改善微循环； 4、氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。 一般查体： 体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸30次/分,体重24Kg，神志清楚，精神一般,无皮疹，无皮下出血、皮下结节、瘢痕,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀，口腔粘膜正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大，颈软，胸廓正常，呼吸平顺，语颤正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音,心率85次/分，心律齐，心音有力，腹平坦,腹部柔软,腹部无包块,肝脏未触及，脾脏未触及,肠鸣音正常，4次/分,四肢活动自如,四肢肌张力正常，双侧膝反射正常，跟腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。肢端暖，CRT 2s。