汝州市丹阳中医院康复理疗记录单
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xx医院康复医学科 康复治疗评定表病案号： 床号： 姓名:_______ 性别:______ 年龄:_______ 职业:________ 联系电话:_________ 诊断:____________________ ______________ 病程:_______ 利手: 左（）、右（）主诉（病史摘要）： 基础病/并发症： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级 肌张力： ______肌级、 ______肌级、 ______肌级、 ______肌级 深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征:左右踝阵挛:左右 ROM/疼痛/肿胀： ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 其它： 康复目标： 目前要解决的主要问题： 康复计划（措施）: 病例讨论意见： 功能评估：日期:__________ _ 治疗师签名：
复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力： ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右 ROM/疼痛/肿胀： ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 病例讨论意见（目标）： 康复计划（措施）： 复查日期：签名： Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级 坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢 肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 肌张力： ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级 深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛:左右 ROM/疼痛/肿胀： ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左右 病例讨论意见/出院评价： 康复计划（家庭训练）： 康复治疗记录
1.康复治疗训练过程的记录规范 一、康复治疗标准康复治疗的时间开展得越早结局越好。原则上讲，只要生命体征平稳，就可以开展康复治疗。一般的脑梗死，当天可以开展康复预防治疗大面积脑梗死、较严重的脑出血，有脑水肿、高颅压，积极控制颅压和脑水肿，待生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在2周内，多于3～10天开始康复预防治疗开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处二、康复住院时限轻症患者不超过1个月、中症患者不超过3个月；重症患者不超过6个月。 如患者已达到出院时间，但仍有较大康复价值或出现并发症需住院治疗，经申请批准后可以适当延长住院时间。 三、临床检查规范（一）一般检查1、三大常规检查。 2、常规血液生化检查。 3、心电图检查、腹部B超检查。 4、胸片及相关部位X线检查。 5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。（二）选择性检查1、脑脊液检查。 适应征：疑有颅内感染、颅内高/低压或脑脊液循环障碍等情况，需了解脑脊液理化性质、观察颅内压力变化时。 2、经颅多普勒（TCD）检查。 适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。 3、脑电图、脑电地形图检查适应征；①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。 4、头颅CT、磁共振（MRI）检查适应征：①入院时需进一步明确诊断；②病情发生变化，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI 检查才能明确诊断时。诱发电位检查。适应征：需鉴别诊断及判断预后时。心脏彩超、颈部彩超检查。适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。心、肺功能检查。适应征：疑有心、肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。 （三）特需检查磁共振脑血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、功能性磁共振（FMRI）等特殊贵重检查。 四、床治疗规范 （一）临床常规治疗 1、基础病治疗：高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等治疗。 2、延续性临床治疗：调节血压、颅压，改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。 3、改善精神、言语、认知、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和相关临床技术的应用。 4、高压氧治疗（受伤时间在一年以内者可酌情使用) 5、中医中药治疗。 （二）常见并发症的处理1、感染：包括呼吸系统、泌尿系统等感染的防治。 2、痉挛：去除诱因；各类抗痉挛口服药、神经阻滞、矫形器应用或手术治疗 3、精神障碍：选用精神药物及行为心理治疗等。 4、压疮：体位处理、换药，必要时手术治疗等。 5、深静脉血栓：溶栓、抗凝药物应用等。 6、肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征：消炎镇痛药物，矫形器配置等。 7、其它合并症的防治：如肌萎缩、骨质疏松、关节挛缩、异位骨化、体位性低血压、水肿等的防治。 上述并发症，根据需要请专科会诊治疗，必要时转院行专科治疗。五、医疗康复规范(一) 功能评价入院后5天内进行初期评价，住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评
骨科康复治疗记录 姓名性别年龄职业 住址联系 电话 利手 发病时间术后 时间 康复 时间 病史摘要主诉 发病 原因 疾病[ ] 车祸[ ] 摔伤[ ] 碾压伤[ ] 轧伤[ ] 砍伤[ ] 其它： 整体 情况 T: ℃P: 次/分R: 次/分Bp: / mmHg 情绪：稳定[ ] 异常[ ] 对疼痛反应:敏感[ ] 减退[ ] 消失[ ] 对伤病反应:理解[ ] 不理解[ ] 局 部 情 况 伤口: 愈合（是[ ]否[ ]）肿胀（是[ ]否[ ]) 感染(是[ ]否[ ]） 骨骼/关节: 变形（是[ ]否[ ]）僵硬（是[ ]否[ ]) 皮温：正常[ ] 高[ ] 低[ ] 感觉:正常[ ]减退[ ]过敏[ ] 瘢痕: 表浅性瘢痕[ ] 增生性瘢痕[ ] 萎缩性瘢痕[ ] 瘢痕疙瘩[ ] 出汗: 正常[ ] 干燥[ ] 潮湿[ ] 软组织: 萎缩[ ] 挛缩[ ] 活动 测试 主动： ROM： 被动： 肌围度: MMT: 体能 评估 并发 症 坠积性肺炎[ ] 损伤性骨化[ ] 创伤性关节炎[ ] 关节僵硬[ ] 肌挛缩[ ] 感染[ ] 下肢静脉血栓[ ] 褥疮[ ] 缺血性骨坏死[ ] 诊断 评估结果分析1、感觉评定： 2、ROM评定： 3、MMT评定： 4、肢体围度： 5、瘢痕评定 6、V AS评定 7、手功能评定：力性抓握[ ] 精细抓握[ ] 集团抓握[ ] 无抓握[ ] 其他： 8、平衡功能评定：坐位平衡：Ⅰ级[ ] Ⅱ级[ ] Ⅲ级[ ] 立位平衡：Ⅰ级[ ] Ⅱ级[ ] Ⅲ级[ ] 9、转移能力：轮椅移动[ ] 持仗步行[ ] 床上移动[ ] 被动转移[ ] 10、ADL活动能力：I独立[ ] S少量帮助[ ] A 大量帮助[ ] D 依赖[ ] 11、矫形、辅助具：助行器[ ] 腋杖[ ] 手拐[ ] 轮椅[ ] 假肢[ ] 12、步态： 足内翻[ ] 足外翻[ ] 足下垂[ ] 足趾蜷曲[ ] 拇指背伸[ ]
定期康复治疗与训练效果评定标准与程序定期康复治疗与训练效果评定是为了评估康复治疗和训练效果以及预测预后、转归，制定、修改康复治疗训练对康复治疗训练效果和结局做出客观的评价。 1定期康复治疗与训练效果评定内容为患者的躯体、精神、言语和社会功能，主要包括： （1）躯体方面：上肢、下肢（包括步态）、关节、肌肉（含痉挛）、脊柱与脊髓、协调与平衡、感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症）、反射、ADL、RS功能、循环系统功能、泌尿系统功能、性功能等。 （2）精神方面：智力测验、性格测验、情绪测验、神经心理测验。 （3）言语方面：失语症检查、构音障碍检查、言语失用检查、言语错乱检查、痴呆性失语检查。 （4）社会方面：社会活动能力、就业能力、生存质量等。 2定期康复治疗与训练效果评定工作内容：感觉、肌力、关节活动度、平衡功能、协调功能、疼痛、步态、心功能、肺功能、偏瘫患者活动功能、言语语言功能、心理认知功能、日常生活活动、肌电图和诱发电位检测、生存质量、职业功能、残疾评定。 3定期康复治疗与训练效果评定方法：交谈、观察、填表、检测，一定要达到可靠性、有效性、灵敏性、统一性。 4定期康复治疗与训练效果评定流程：病史询问、检测、记录、分析。
5定期康复治疗与训练效果评定时间：一周内做出全面的综合性评定（即初期评定）；康复治疗与训练计划实施中（2-4）周再评定（中期评定）；治疗与训练过程结束时，进行总结性评定（即末期评定）。 6科主任主持评定会，主管医师报告评定对象病历，提出个人初评及康复计划；与会人员各抒己见，主持人总结，主管医师记录，最后制定和修改下一步康复治疗训练计划。 7其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同评定，并记录讨论内容。 8定期康复治疗与训练效果评定注意事项： （1）既要全面，又要针对性； （2）选用适当的评定方法； （3）评定前要向患者及其家属说明目的和方法，消除不安，取得合作； （4）评定时间尽量短，不要引起患者不适； （5）评定有一个人支持进行，确保准确性。 （6）健侧与患侧进行对照； （7）评定过程患者如不适，及时中止，查找原因。
康复评定量表
心肺功能评定: 1.心功能评定 自觉用力程度分级（RPE）
12120 13稍费力（稍累）130 14140 15费力（累）150 16160 17很费力（累）170 18180 19非常费力（非常累）190 20200 2.肺功能评定 呼吸困难分级 呼吸功能分级评定
分级临床表现 零级活动如正常人，对日常生活无影响，无气短 Ⅰ级一半劳动较正常人容易出现气短 Ⅱ级较快行走或登楼，上坡时气短 Ⅲ级慢走100米以内即有气短 Ⅳ级讲话，穿衣等轻微活动时气短 Ⅴ级安静时野出现气短，不能平卧 平衡功能评定: 伯格氏平衡量表(Berg Balance Test) 1.坐到站。指令：请试着不用手支撑站起来。(用有扶手的椅子) 4 能够不用手支撑站起并且自己站稳 3 能够独自用手支撑站起 2 能在尝试几次之后用手支撑站起 1 需些微帮助下才可站起或站稳 0 需要中度的或大量的帮助才能站起 2. 独立站立。指令：请尽量站稳。 4能安全地站2分钟 3需在监督下才能站2分钟 2不需要支撑能站30秒 1尝试几次之后才能在不需支撑下站30秒 0 无法在没有帮助下站30秒 注:如果受试者能在没有支撑物的情形下站两分钟，则第3项坐姿不扶测验给满分，继续进行第4个站到坐的项目。 3. 独立坐。（如可支撑于地上或小凳子上）坐着不扶。 指令：请将双手抱于胸前坐两分钟。 4 能安稳且安全地坐两分钟 3 在监督下能坐两分钟 2 能坐30秒 1 能坐10秒钟 0 无法在没有支撑下坐10秒钟 4. 站到坐。指令：请坐下。 4 能在手的些微(甚至没有)帮助之下，安全地坐下 3 需用手控制坐下速度 2 需用腿的背面抵着椅子来控制坐下 1 能自己坐下，但坐下来的过程中无法将身体(坐下速度)控制好 0 需要协助才能坐下 5. 床-椅转移。指令：准备数张椅子以供转位。要求受试者转位至一有扶手及 一无扶手的位子。可能需要用到两张椅子（一张有扶手，一张无扶手）或一
中医康复科 治疗记录单 每次治疗结束，患者（或家属）对康复训练项目签字确认，并对康复治疗效果进行评价，如果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。 1
治疗记录单 果“不满意”，提出您的宝贵意见，并在备注中填写。
2 英语vii译林牛津版 unit3grammar练习 一、用联系动词旳适当形式填空： 1. Wood ____________ hard. 2. The exercise ____________ easy, but in fact it's very hard. 3. Don't you think the music of the song _________ beautiful? 4. Most leaves begin to ____________ yellow in autumn. 5. The fish ________good; the children like it very much. 6. The girl's face __________ red when she heard his words. 7. It’s true that parents __________ old when children grow up. 二、用所给词旳正确形式填空： 1.Why don’t you put the meat i n the fridge? It will____(stay)fresh for several days. 2.Lucy, hurry up. I’m afraid you won’t have time to get ____(change)before the party. 3.The gentleman whom you told me yesterday_____(prove) to be a thief. 4.Having a trip abroad is certainly good for the old couple, but it remains______ (see)whether they will enjoy it. 5.The flowers ___ (smell)sweet in the botanic garden attracted the visitors to the beauty of nature. 三、单项选择 1. The traffic lights __________ green and I pulled away. (2006广东) A. came B. grew C. got D. went 2. One of the best ways for people to keep fit is to______ healthy eating habits. (2006湖北) A. grow B. develop C. increase D. raise 3. -- I was wondering if we could go skiing on the weekend. -- _______good. (2006湖北) A. Sound B. Sounded C. Sounding D. Sounds 4. Someone who lacks staying power and perseverance is unlikely to _______ a good researcher. (2006山东) A. make B. turn C. get D. grow
初期评定记录表 姓名：胡仕静性别：女年龄：73 岁住院号：1220821 病情摘要：患者4月前无明显诱因出现右半身乏力，语言蹇涩，头昏，少寐多梦， 无恶心呕吐，意识丧失，无二便失禁等症状，在县中医院康复科住院治疗，诊断 为：1、脑梗死：2、高血压。经治疗，患者病情好转出院，出院时遗留右侧肢体 功能不便的问题。为求继续康复治疗，遂来我院住院治疗。 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压病 3.2型糖尿病 主要问题： (1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：联带运动初级阶段 (2)改良Ashworth痉挛评定:右上肢肌张力1+级；右下肢肌张力1＋级。 (3)肌力评定：右上肢肌力2级;右下肢肌力3级。 (4)改良Barthel指数评分：总分100分，得分20分，提示患者完全需要帮助。 (5)患侧上肢关节活动范围受限，稳定协调性差，手指精细动作差。患侧下肢关 节活动范围受限，双足站立，单腿站立均不能完成。 治疗目标： 短期目标： 1.改善上肢关节活动度， 2.降低上肢肌张力， 3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。 4.能独立完成坐-站转移 长期目标：使ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能独立行走，最终回归家 庭，回归社会。 治疗计划 1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向 外下方旋转。 5．诱发手指的抓握能力 治疗师：邹安康 日期：2012-12-11
中期评定记录表 姓名：胡仕静性别：女年龄73 岁住院号：1220821 治疗进展情况： 1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指， 出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈 30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。 2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由 0度到5度。 3.ADL动作方面：坐-站转移的稳定性增强。 4.上肢肌张力逐渐恢复正常。 5.Brunnstrom 运动功能分级： 6.改良Barthel指数评定：总分100分,之前患者得20分, 提示患者完全需要 帮助。现在得分30分，提示患者需要很大帮助。 尚存在问题： 1.肩关节活动范围稍受限。 2.改良Barthel指数评定：总分100分，患者30分，提示患者需要很大帮助。 3.手指精细动作差。 4.ADL动作质量差。 5.患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立不能维持独立站立。 治疗目标： 阶段目标： 1.扩大关节活动范围。 2.促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性 3.站立平衡达到3级，能独立步行。 长期目标： 使ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能独立行走，最终回归家庭，回归社 会。 治疗计划： 1.床上训练 2.坐起及坐位平衡训练 3.站立及站立平衡训练 4.重心转移训练、患腿支撑负重训练、步行训练 5.上肢及手功能训练 6.日常生活功能训练 治疗师：邹安康 日期：2012-12-20
Writing SOAP Notes second edition 原著：Ginge Kettenbach , MS, PT 如何书写SOAP记录 一、SOAP记录介绍 二、病历记录书写 三、使用缩略语 四、医学专有名词 五、问题的叙述 六、书写主观述叙 七、书写客观测量 八、书写评估：⑴问题 九、书写评估：（2）长期目标与预期的功能性结果 十、书写评估：（3）短期目标， 十一、书写评估：（4）总结 十二、书写计划（P） 十三、SOAP的各种应用 十四、展望未来：记录格式、保险格式、电脑格式
一、SOAP记录介绍 临床上，物理治疗师，作业治疗师以及许多其他医学专业人员都必须记录下对患者提供的照护、治疗事项。其中用以记录的形式方法即SOAP记录。但它并不是唯一临床使用的记录方式。然而它却是全球普遍使用的一种记录形式。SOAP的记录形式是劳伦斯氏所提出的一种组织病历记录系统中所谓问题导向记录病例（POMR）的一部分。在POMR的系统中，记录的首页是一列患者的问题，每个治疗人员根据患者的每个问题写下个别的SOAP记录。但现在很多机构都不适用POMR记录形式。 1、SOAP的意义（what soap means） SOAP为一种头字语。其中的每一字母代表康复记录中每一部分的名称。 S代表主观叙述 O代表客观测量 A代表评估及结果 P代表治疗计划 很多医疗机构的使用还包括一项“问题”（PROBLEM）在S段之前。 2、康复记录的种类 在整个患者的康复过程中，必须接受初级的康复评估，持续的评估，以及最后结束康复治疗的评估。这些记录即形成一种SOAP记录。 初级记录（initial note）：是在初级阶段的患者评估后记录下来
康复功能评估与治疗管理制度 一、目的：对患者的机体功能状况进行评估，制定合理的康复治疗方案。 二、范围：康复科所有工作人员 三、定义：康复功能评估：是医务人员收集病人的病史和相关治疗，对患者运动、感觉、构音、言语、认知、吞咽等进行全面的功能评定。为预防功能障碍、制定明确的康复目标和康复治疗计划，检验康复治疗效果等提供科学、客观的依据和指导。 四、内容： 1、筛查： ①门急诊患者：门诊护士根据《门急诊患者筛查单》对门诊患者进行功能障碍筛查。 ②住院患者：入院后24小时内由责任/值班护士通过病史和相资料的收集，根据《Barthel指数评分标准》对患者日常生活活动能力进行评定，作出康复筛查，筛查结果记录于护理记录单中。 2、评估： ①门急诊患者：筛查有功能障碍的患者，分诊护士通知急诊医生，接诊医生对原发病进行治疗的同时建议患者到康复科接受专项评估。 ②住院患者:责任/值班护士Barthel指数评分60分及以下
的患者报告后，结合病人专科情况，决定是否康复科内会诊。 ③不需要会诊者：由康复科主管医师进行进一步的康复功能专业评估治疗。 ④需要会诊者：康复科主管医师邀请参加会诊的医师根据《东方医院会诊制度》在24小时内作出会诊安排，由参加会诊的医师进行专业评估并书写会诊意见。 3、治疗： ①门诊患者：由接诊医师对原发病进行治疗的同时建议患者到康复科接受专科治疗。 ②住院患者： A：对需要康复功能治疗的患者由主管医师（康复医师）、治疗师、责任护士共同制定康复治疗计划。康复治疗师书写康复治疗计划及再评估。 B：康复医师根据患者病情确定患者的康复治疗方式。 C：主管医师需将住院患者功能评估的结果和康复会诊的情况及相应处理记录记入患者的病程记录及综合诊疗计划中。D：患者的情况否适合开展康复治疗的，康复医师在会诊意见中明确不能立即实施康复治疗的原因并告知家属或者患者本人。 ③：康复治疗师根据患者康复治疗效果和病情变化决定评估频率。 A：发病3个月内：至少每周评估1次；
福建省第二人民医院康复医学科 骨关节康复评估记录表编号： 姓名：胡某性别：男年龄：20y床号： 1 住院号：465950病区：一 家庭住址： 诊断：左股骨下段骨折术后 病历摘要：患者二月前因外伤致左下肢疼痛，活动受限，就诊于矿总院，经诊为左股骨下段骨折，予切开复位内固定术，术后对症治疗。 评估：左膝外侧可见15cm手术瘢痕，愈合好，压痛及肿胀明显； 左膝主动屈曲30°，伸展0°； 小腿最粗处周径左侧34cm，右侧36cm； 髌骨上10cm周径左侧40cm，右侧42cm 活动时VAS：5/10； 左伸膝肌力3级，屈膝肌力4级； Barthel指数：75分（步行、上下楼不能）。 评估结论：左膝关节功能障碍。 治疗目的： 短期目标：改善左膝关节功能，增加关节活动范围，缓解疼痛，消除肿胀。 长期目标：回归家庭社会。 治疗方案： 1、关节松动术 qd 2、低频电治疗 qd 3、运动疗法 qd 日期：2011-04-25 医师： 治疗记录 2011-4-25 患者胡某，左股骨下段骨折术后伴功能受限两月余。 治疗首次评估：左膝主动屈曲30°，伸展0°，左膝屈曲活动受限明显；小腿最粗处周径左侧34cm，右侧36cm，髌骨上10cm周径左侧40cm，右侧42cm左下肢肌肉萎
缩明显，活动时VAS：5/10,伸膝肌力3级，屈膝肌力4级，Barthel指数：75分（步行、上下楼不能）。 治疗目标：两周内膝关节主动屈曲达到60°，左下肢周径增加0.5-1cm，缓解疼痛VAS降至4/10，改善步态。 治疗方案：1、关节松动术：髌股关节、股胫关节、胫腓关节，首次治疗针对髌股、股胫关节松动，采用1、2级手法，缓解关节僵硬及疼痛，增加活动范围。 2、低频电治疗：左股四头肌及左小腿，2处方，20min，缓解肌肉萎缩，增加肌肉力量。 3、运动疗法：关节活动度训练及肌力训练为主。肌力训练早期以膝关节周围肌肉静力性收缩为主，每个动作坚持10s，10次为1组，做10组，每天2-3次。 责任治疗师签名： 治疗组长签名： 2011-4-27 患者治疗后无明显疼痛不适，膝 关节主动屈曲增加至40°，继续原治疗方 案，松动手法可用3、4级手法，肌力训练 增加股四头肌训练椅训练，采用多角度等长 训练，增加屈伸膝关节肌力。 责任治疗师签名：治疗组长签名： 2011-5-5 治疗中期评估：患者左膝主动屈曲达到60°，伸展0°；小腿最粗处周径左侧35cm，右侧36cm，髌骨上10cm周径左侧41cm，右侧42cm，VAS：4/10, Barthel 指数：85分,拄双腋拐可独立步行100m。 治疗目标：两周内膝关节主动屈曲达到90°，可以完成上下楼梯动作。 治疗方案：继续原治疗方案关节松动、低频电治疗、运动疗法，松动手法多采用4级手法，注意患者治疗反应，增加关节牵伸训练，牵伸重量为3kg，根据患者反应增减。 责任治疗师签名：治疗组长签名： 2011-5-10 患者治疗过程中无明显不适，继续原治疗方案。 责任治疗师签名：治疗组长签名： 2011-5-20 治疗出院评估：患者左膝关节主动屈曲达到90°，左下肢周径较健侧差0.5cm，VAS：3/10, Barthel指数：100分，患者现可独立步行，上下楼梯，但下蹲不能。 家庭训练方案：关节被动牵伸，增加膝关节活动范围，缓解疼痛，活动时以不引起疼痛加重为宜。 责任治疗师签名：治疗组长签名：
康复治疗训练过程的记 录规范 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
1.康复治疗训练过程的记录规范? 一、康复治疗标准康复治疗的时间开展得越早结局越好。原则上讲，只要生命体征平稳，就可以开展康复治疗。一般的脑梗死，当天可以开展康复预防治疗大面积脑梗死、较严重的脑出血，有脑水肿、高颅压，积极控制颅压和脑水肿，待生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在2周内，多于3～10天开始康复预防治疗开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处二、康复住院时限轻症患者不超过1个月、中症患者不超过3个月；重症患者不超过6个月。 如患者已达到出院时间，但仍有较大康复价值或出现并发症需住院治疗，经申请批准后可以适当延长住院时间。 三、临床检查规范（一）一般检查1、三大常规检查。2、常规血液生化检查。 3、心电图检查、腹部B超检查。 4、胸片及相关部位X线检查。 5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。（二）选择性检查1、脑脊液检查。 适应征：疑有颅内感染、颅内高/低压或脑脊液循环障碍等情况，需了解脑脊液理化性质、观察颅内压力变化时。 2、经颅多普勒（TCD）检查。 适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。 3、脑电图、脑电地形图检查适应征；①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。 4、头颅CT、磁共振（MRI）检查适应征：①入院时需进一步明确诊断；②病情发生变化，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI检查才能明确诊断时。诱发电位检查。适应征：需鉴别诊断及判断预后时。心脏彩超、颈部彩超检查。适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。心、肺功能检查。适应征：疑有心、肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。 （三）特需检查磁共振脑血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、功能性磁共振（FMRI）等特殊贵重检查。 四、床治疗规范 （一）临床常规治疗 1、基础病治疗：高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等治疗。 2、延续性临床治疗：调节血压、颅压，改善脑供血、脑神经营养及对症支持治疗等。 3、改善精神、言语、认知、吞咽、运动、膀胱和肠道功能障碍的药物治疗和相关临床技术的应用。 4、高压氧治疗（受伤时间在一年以内者可酌情使用) 5、中医中药治疗。
康复评定量表 项目量表 躯体外观情况 人体形态评定 身体姿势评定 体格评定 身体围度（周径）的测量 心肺功能评定心功能评定P2 心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会） 自觉用力程度分级（R P E）P2肺功能评定 呼吸功能分级评定 呼吸困难分级 P3 平衡功能评定 B e r g平衡量表 P3 M A S平衡功能评定 P6 F u g l-M e y e r评定法 P7 肌张力评定肌张力肌张力的神经科分级方法 P7 痉挛 改良A s h w o r t h(M A S)P8 F u g l-M e y e r评定法 P8 上肢及手功能评定 B r u n n s t r o m评定 P11 F I M评定 P12 简易上肢功能评定（S T E F） 偏瘫手功能评定 P14 C a r r o l l上肢功能测试 (U E F T)P14 S o l l e r m a n的手A D L能力测试 项目 周围神经损伤后感觉功能恢复标准 P15 感觉功能评定浅感觉脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位疼痛视觉模拟评分（V A S） 脊髓A S I A评定 p16 认知功能评定 认知 G l a s g o w昏迷量表 P18 简明精神状态检查（M M S E） P19 认知功能筛查量表（C A S I）注意数字距检查 记忆 R e y-O s t e r r i e t h复杂图形 记忆测验 韦氏记忆量表 知觉 视觉空间 认知障碍 A l b e r t线段划消测验 `S c h e n k e n b e r g二等分线段 测验`高声朗读测验`绘图测验失用症意念性失用检查内容及误反应表现 情绪-情感障碍评定抑郁量表
日常生活活动能力（ ADL ）评价表 姓名性别年龄住院号 科别 (病区 )床号诊断 项目评分标准 评分 ///大便 0=失禁；5=偶尔失禁； 10= 能控制 小便 0=失禁；5=偶尔失禁； 10= 能控制 5=独立洗脸、 修饰0=需帮助；梳头、刷牙、 剃须 用厕 5=需部分帮 0=依赖10= 自理 助； 5=需部分帮 吃饭0=依赖助（夹菜、盛 10= 全面自理 饭） ; 0=完全依赖， 5= 需大量帮 10=需少量帮 移动助（ 2人），助（ 1 人）或15=自理 不能坐 能坐；指导 活动步5=在轮椅上10= 需一人帮 15=独自步行 0=不能动助步行（体力（可用辅助行独立活动； 或语言指导工具） 5=需部分帮10= 自理（系 穿衣0=依赖开纽扣、拉 助； 链、穿鞋等） 5=需帮助（体 上楼梯0=不能力或语言指10=自理 导） 洗澡0=依赖5=自理 合计得分 评价医师
Fugl—Meyer 平衡功能测试表 姓名性别年龄住院号 科别 (病区 )床号诊断 项目评分标准得分 月日月日月日支持坐位0分：不能保持平衡 1分：能保持平衡，但不超过5分钟 2分：能保持平衡，超过 5 分钟 健侧展翅反应0分：被推动时，无肩外展及伸肘 1分：健肢有不完全反应 2分：健肢有正常反应 患侧展翅反应0 分：被推动时，患肢无外展及伸肘 1分：患肢有不完全反应 2分：患肢有正常反应 支持站立0 分：不能站立 1分：完全在他人帮助下站立 2分： 1 人帮助站立 1 分钟 无支持站立0 分：不能站立 1分：站立少于 1 分钟或身体摇摆 2分：站立平衡多于 1 分钟 健肢站立 0分：维持平衡少于1—2 秒 1分：维持平衡4—9 秒 2分：维持平衡多于9 秒 患肢站立0 分：维持平衡少于1-2 秒 1分：维持平衡4-9 秒 2分：维持平衡多于9 秒 合计得分 评价医师
康复功能评估与治疗管理 规定 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
康复功能评估与治疗管理制度 一、目的：对患者的机体功能状况进行评估，制定合理的康复治疗方案。 二、范围：康复科所有工作人员 三、定义：康复功能评估：是医务人员收集病人的病史和相关治疗，对患者运动、感觉、构音、言语、认知、吞咽等进行全面的功能评定。为预防功能障碍、制定明确的康复目标和康复治疗计划，检验康复治疗效果等提供科学、客观的依据和指导。 四、内容： 1、筛查： ①门急诊患者：门诊护士根据《门急诊患者筛查单》对门诊患者进行功能障碍筛查。 ②住院患者：入院后24小时内由责任/值班护士通过病史和相资料的收集，根据《Barthel指数评分标准》对患者日常生活活动能力进行评定，作出康复筛查，筛查结果记录于护理记录单中。 2、评估： ①门急诊患者：筛查有功能障碍的患者，分诊护士通知急诊医生，接诊医生对原发病进行治疗的同时建议患者到康复科接受专项评估。 ②住院患者:责任/值班护士Barthel指数评分60分及以下的患者报告后，结合病人专科情况，决定是否康复科内会诊。 ③不需要会诊者：由康复科主管医师进行进一步的康复功能专业评估治疗。
④需要会诊者：康复科主管医师邀请参加会诊的医师根据《东方医院会诊制度》在24小时内作出会诊安排，由参加会诊的医师进行专业评估并书写会诊意见。 3、治疗： ①门诊患者：由接诊医师对原发病进行治疗的同时建议患者到康复科接受专科治疗。 ②住院患者： A：对需要康复功能治疗的患者由主管医师（康复医师）、治疗师、责任护士共同制定康复治疗计划。康复治疗师书写康复治疗计划及再评估。 B：康复医师根据患者病情确定患者的康复治疗方式。 C：主管医师需将住院患者功能评估的结果和康复会诊的情况及相应处理记录记入患者的病程记录及综合诊疗计划中。 D：患者的情况否适合开展康复治疗的，康复医师在会诊意见中明确不能立即实施康复治疗的原因并告知家属或者患者本人。 ③：康复治疗师根据患者康复治疗效果和病情变化决定评估频率。 A：发病3个月内：至少每周评估1次； B:发病超过3个月：至少每月评估1次； C：如患者有病情变化，康复治疗师应及时通知主管医师，签署《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》；
运动疗法(PT)初期评定记录表 姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX 利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要： 缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不 清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查 BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑 梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压3级极高危组 3.高脂血症 主要问题： (1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手 Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。 (3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分 50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。 (4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平 衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。 (5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站 立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站 立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立， 单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。 治疗目标： 短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级 长期目标： 1.恢复或接近正常步态 治疗计划： 1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。 5．从坐位到站立训练。 6．坐位平衡及站立平衡训练 7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8．双杠内步行训练。 治疗师： XXX 日期： 2008-10-20
康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程
中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。