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住院病历等级标准及奖惩规定
一、住院病历等级标准及奖惩方法
（一）甲级病历标准：病历评分大于90分。
（二）乙级病历标准：
（1）病历评分90分及以下、75分以上。
（2）存在单项否决所列缺陷之一者(见住院病历质量评价标准)。
（三）丙级病历标准：
（1）病历评分75分及以下。
（2）存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。
二、转科的病历，每个科室对本科室及转入本科室前的所有病历内容负责。转出的科室，在患者转出前必须完成本科住院病历的相关内容，转入科室负责监督转出科室的病历质控工作，转入科室有权要求转出科室完善转入前各项内容。
三、患者住院期间未转科、且部分诊疗行为非患者所在科室实施的，相应的病历内容由实施诊疗行为的科室与患者所在科室共同负责，患者住院科室有权要求实施诊疗行为的科室
按时完成相应病历内容。
四、相关科室在收到病案科质控人员补充完善病历资料通知后，须在24小时内完成。逾期未完成者，按照《病历检查评分标准》执行。
五、病历质量监管
（一）医院病案管理委员会、医务科、病案科、临床科室质量与安全管理小组、病历质
控员等按照各自的职责进行监管，及时总结、反馈、整改。
（二）病案科每月组织汇总、反馈、通报全院终末病案质量检查情况，纳入科室
综合目标管理。
（三）病案科每半年 ~1年向医院病案管理委员会汇报一次全院病案质量监管情况。对存
在问题较多的科室和个人，提交医院病案管理委员会讨论，与科主任及病历责任人（书写病历的三级医师）年度考核、医师定期考核、评优评先、晋级聘用等挂钩。
专业资料整理
住院病历质量奖惩制度 为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据《病历书写基本规范》卫医政 发]2010 ] 11号等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定本规定。 一、病历评定标准 以《病历书写基本规范》卫医政发]2010 ] 11号为病历书写的基本要求，参照《住院病历质量评价标准》(2014卫计委)试用版为评分标准。 (一)乙级病历判定标准： 1.根据《住院病历质量评价标准》中的单项否决项目，病历中存在下列其中1条者即为乙级病历： (1 )涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。 (2)未在24小时内完成入院记录或非执业 (助理)医师书写。 (3)缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成。 (4)无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。 (5)有创诊疗操作记录非操作者签名或无有创诊疗操作记录。 (6)缺病重(病危)患者护理记录。 7)病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
8）无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签名。 9）无麻醉记录。 10）缺手术安全核查记录。 11）缺手术器械清点记录。 12）缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录、出院（死亡） 记录未在患者出院（死亡）后48内完成、死亡病例讨论记录未在患者死亡后一周内完成。 13）手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，缺患方签名者。 14）病案首页中主要信息未填写。 2.单份病历评分三9分、＞75分判定为乙级病 历。 （二）丙级病历判定标准： 1.根据《住院病历质量评价标准》中的规定，病历中存在3条或者3条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病历； 2.缺入院记录或非本科内有执业医师证者书写。 3.单份病历评分三7分判定为丙级病历。 二、优秀病历奖励条例 （一）每月对各医生归档病历中判定为甲级病历的，按每份病历15元奖励。 （二）全年 无乙级及丙级病历（在院及归档）的医生奖励200
单项可判定丙级病历的42条标准 病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。 1、首页信息部分空白; 2、漏报传染病; 3、缺入院记录; 4、缺初步诊断; 5、由实习医生代替住院医师书写入院记录; 6、入院记录未在24小时内完成; 7、对疑难病的诊断中缺副主任医师以上查房记录; 8、抢救记录中缺上级医师的姓名; 9、入院记录中缺少辅助检查项目及报告单结果; 10、急、危重病人首次病程记录未在8小时内完成; 11、首次病程记录中缺鉴 别诊断和诊断依据及诊疗计划; 12、在48小时内无主治医师首次查房记录; 13、对急、危重症者未按规定记录病程， 14、疑难危重病例(或住院两周以上)缺科主任或副主任医师以上人员查房记录; 15、医师接班后未在24小时内完成接班记录; 16、医师在24小时内未完成转入记录; 17、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录; 18、死亡 病历缺死亡前抢救记录;缺死亡讨论记录; 19、放弃抢救的患者无家属同意意见及 签字;自动出院患者，缺患者(委托人)意见及签名; 20、医嘱有涂改; 21、有创检查、治疗知情同意书，无患者,家属及医师签字; 22、尸检未记录 死者家属同意的意见及签字;
23、中等以上手术无术前讨论记录; 24、中等以上或择期手术无术前讨论小结记录单; 25、无手术前麻醉医师查看病人的病程记录;缺麻醉记录单; 26、在患者诊疗中缺应用自费(药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗)的同意书; 27、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认; 28、缺手术记录; 29、手术记录未在术后24小时内完成; 30、无手术知情同意书; 31、手术知情同意书中无患者,家属、医师签字; 32、无麻醉知情同意书; 33、麻醉知情同意书中无患者,家属、医师签字; 34、缺出院(死亡)记录; 35、未按时完成出院(死亡)记录(24小时); 36、产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印; 37、病历中摹仿或替他人签名; 38、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误; 39、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告; 40、病历内容有明显涂改; 41、病历记录页不连续，有缺页。 42、缺由主治以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案).
【住院病历检查评分标准】 住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。 （二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 （三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。 （四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 （五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 （七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别： 评分： 复核得分： 病历等级： 甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号： 上级医师：主治○、副高○、正高○ 住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、
大荔县妇幼保健院病历质量管理奖罚办法客观、准确、完整、及时书写医疗文书，是医务人员的责任。病历的书写必须符合《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》要求。为了充分调动我院医务人员参与病案质控的积极性，进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，拟定以下管理及奖罚办法： 一、由医务科组织每月对住院病历（包括运行病历及终末病历）进行质量检查（运行病历随时抽查，数量不限；终末病历专人每份检查），并通报存在的问题。 二、出院病历经科室医疗质量控制小组及科主任检查后应在出院3天内送病案室归档，每超过1天一份病历扣责任科室50元；归档病历未检查或无上级医师签字，每份扣科主任10元。住院死亡病历在病人死亡后7天内应归档，每超过1天一份病历扣责任科室50元。以上罚款从该科室的劳务费中扣除，每月结算1次(由病案室负责统计上报医务科)。 三、凡遗失住院病历，给予责任人每份罚款100元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。 四、对故意销毁或隐匿病历者，除给予其责任人每份罚款100元外，因此而造成医院的经济损失，由责任人承担，通报全院，并追究其法律责任。 五、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。各临床科室每月甲级病案率（总分90分以上）必须≥90%。已经过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案数超过总病案数10%，每份处罚责任科室150元，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。 已经过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案，每份处罚责任人500元，责任科质控人员500元，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。 六、病案首页不按《住院病案首页填写要求与说明》填写者，缺一项扣主管医师10元。 七、运行病历发现以下问题的每项罚款50元，病历书写未按时限完成
住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则
巫溪县人民医院病历质量奖惩规定 为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定本奖惩规定。 一、优秀病历评定标准 以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为病历书写的基本要求，以卫生部《住院病历质量考评标准》为评分标准。书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量、评为甲级病历且评分在95分以上的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。 二、缺陷病历判定标准 (一)乙级病历判定标准 1.根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审 表》中的单项否决项目，病历中存在下列其中1条 者即为乙级病历： 1)缺首次病程记录或首次病程记录中缺 诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；
2)缺由主治及以上医师签名确认手术方案； 3)死亡病历缺死亡前的抢救记录； 4)危重病例缺科主任或副主任医师以上 人员查房记录； 5)新开展及大型手术无科主任或授权医 师签名； 6)缺主治及以上医师签名确认诊疗方案； 7)缺手术记录； 8)首页医疗信息未填写； 9)传染病漏报； 10)缺出院（或死亡）记录； 11)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告； 12)缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名； 13)缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名； 14)缺整页病历记录造成病历不完整； 15)有明显涂改者； 16)在病历中摹仿他人或代替他人签名； 17)有证据证明病历记录系拷贝行为导致 的原则性错误
XX医院病历质量管理奖惩制度 为使我院病历书写质量持续改进和提高，强化科级病历质量控制，根据《病历书写基本规范》、《XX医院病历质量评分标准》、《XX医院病历质量控制制度》、《XX医院病案管理制度》及《XX医院医疗质量管理制度》，特制定我院病历质量管理奖惩制度。 一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行，医务科负责具体工作。成立病历质量管理委员会： 主任： 副主任： 成员： 二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作，设立病历质控员，制定切实可行质控方案。把好病历质量关，做到不合格病历不出科。出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。 三、病历质量管理委员会对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，
重点要对以下内容进行检查。1、对科室核心制度落实情况的检查。重点检查制度落实的时限性；病历形式的规范性；病历内容的完整性。2、对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。4、加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。 四、病历质量管理委员会对病历（包括运行病历、终末病历）进行质量评定，评分≥90 分为甲级病历，评分在75～90分为乙级病历，评分<75分为丙级病历。 五、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组（名单及组别见附件）检查终末病历，全院每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。 六、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组，根据抽签随机抽查3个科室运行病历，抽检科室每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。 七、医务科负责监督病历质量检查工作，如病历质量管理委员会专家组检查病历质量不认真，敷衍了事，医务科
单项可判定丙级病历的41条标准 病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历： 1、首页信息部分空白； 2、漏报传染病； 3、由无资质人员代替住院医师书写入院记录； 4、入院记录未在24小时内完成； 5、首次病程记录未在8小时内完成； 6、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划； 7、对疑难病的病程中缺副主任医师以上查房记录； 8、抢救记录中缺上级医师的姓名； 9、在48小时内无主治医师首次查房记录； 10、对急、危重症者未按规定记录病程， 11、疑难危重病例（或住院两周以上）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 12、医师接班后未在24小时内完成接班记录； 13、医师在24小时内未完成转入记录； 14、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录；15、死亡病历缺死亡前抢救记录；缺死亡讨论记录； 16、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字；自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名； 17、医嘱有涂改； 18、有创检查、治疗知情同意书，无患者／家属及医师签字； 18、尸检未记录死者家属同意的意见及签字； 19、二级及二级以上手术无术前讨论记录； 20、二级及二级以上手术无单页术前小结；病程记录中无术前小结，术前讨论记录不能代替术前小结。 21、缺麻醉记录单； 22、在患者诊疗中缺应用自费（药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗）的同意书； 23、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认并签字； 24、缺手术记录； 25、手术记录未在术后24小时内完成； 26、无手术知情同意书； 27、手术知情同意书中无患者／家属、医师签字； 28、无麻醉知情同意书； 29、麻醉知情同意书中无患者／家属、医师签字； 30、缺医患沟通书、常规医疗同意书； 31、有手术切除物者缺病理诊断； 32、缺出院（死亡）记录； 33、未按时完成出院（死亡）记录（24小时）； 34、产科无新生儿脚印记录； 35、病历中摹仿或替他人签名； 36、计算机书写病历因复制原因导致错误、张冠李戴、病变部位错误； 37、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告； 38、病历内容有明显涂改；
住院病历质量检查(管理)奖惩实施办法 一、病历质量检查:可由县级专业组织（医政股或城镇居民医保中心）独立随时进行,但以卫生院办公室、临床科室医疗质量管理小组成员组成病历质量检查小组为主，负责病历质量自查监督、抽查，对各科室病历进行抽查，医疗组负责组织、汇总、反馈。根据卫生院规定进行奖罚，特殊情况报卫生院办公室研究。 二、住院病历等级标准及奖惩方法: 原则：实行责任追究制，病案质控人员为第一责任人，病历书写医生为具体责任人，均为奖罚对象， (一)优秀病历标准及奖励方法: 1、标准:病历评分≥97分。 2、奖励方法:年终按照卫生院有关规定评选优秀病案，颁发证书，通报表扬。 （二)、乙级病历标准及处罚方法: 1、标准: (1)病历评分: 70-89.9分。(2)存在17项单项否决所列缺陷之一者(见住院病历质量评价标准)。 2、处罚方法: (1)计入科室综合目标考核; (2)一年内累计3份乙级病案的责任者，当年考核不及格，取消当年晋升资格或绩效考核系数下降一级半年; (3)全院通报。 (三)、丙级病历的标准及处罚方法: 1、标准: (1)病历评分<69分。(2)存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。 2、处罚方法: (1)计入科室综合目标考核; (2)当年考核不及格，取消当年晋升资格或绩效考核系数下降一级一年; (3)全院通报。 (四)、对参与优秀病历或乙级病历、丙级病历书写的医生。 三、病案管理: 1、丢失1份病案，当事人赔偿人民币2000元。因丢失病案导致赔偿者，当事入承担赔偿数额的5-20%。科室承担50%-80%。 2、对于私自提供借阅、复印、病案内容丢失等，一经查实，追究当事人责任，扣发当月奖金，由此引发纠纷、赔偿，个人承担赔偿金的80%，科室承担20%。 3、对违反医院有关规定的科室和个人，全院通报，纳入科室和个人考核。
中山一院运行病历质量评分标准（试行） 姓名：住院号：入院科室：床号：入院日期：20 年月日质控员：工号：总评分： 项目标准 分值 质量标准缺陷内容 扣分 标准 扣分 及原因 入院记录 28分一般 项目 2 一般项目齐全准确(10项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、 婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者) 缺项或填写不规范0.5/项主诉 2 1.简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未能导出第一诊断 1 2.主诉体现症状+(部位)+持续时间，原则上不用诊断名称代替(反复化疗 患者除外) 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病 史 8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与 体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情、症状与体征描述不清楚1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不正确 2 既往 史 3 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项 3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人 史 2 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏 1 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项家族 史 2 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5 2.直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项 体格 检查 5 1.体格检查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项者1/项 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项 目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未 查相关区域淋巴结 2/项 3.专科检查和重点检查全面、正确 专科或重点检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项 ★遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的专科或重点检查乙级 1
病历质量奖惩规定 （一）丙级病历判定标准： 1、抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历： （1）字迹潦草难以辨认、不能通读。 （2）有两处以上明显涂改。 （3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。 （4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认。 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。 （6）诊断不确切、依据不充分。 （7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。 （8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。 （9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。 （10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录。 （11）缺手术病人的手术记录。 （12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。 （13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救治疗。 （14）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录。 （15）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名。 （16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名。 （17）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名。 （18）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。 2、单份病历评分≤69分判定为丙级病历。 （二）缺陷病历判定标准： 凡不符合江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）、卫生部关于《病历
一、四川省住院病历质量评分标准 一）病案首页（总计10分） 1、首页空白。单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10） 进行正确分类 2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分 14、HCV-Ab填写错误或漏填2分 15、HIV-Ab填写错误或漏填5分 16、血型填写错误单项否决（乙级病历）
17、血型漏填2分 18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 19、输血反应填写错误或漏填 2分 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分 22、麻醉方式错填或漏填2分 23、切口愈合错填或漏填1分/项 24、手术操作名称错填5分/项 25、手术操作名称漏填2分/项 26、手术时间错填或漏填1分/项 27、基本项目空白或填写不全3分/项 28、医院感染错填或未填5分 29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分 30、首页无主治医师签名2分 31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项 32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分） 1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙
病案管理的奖罚制度公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
病历质量控制奖惩管理办法 为进一步做好病历质量管理，有效地防范医疗纠纷，保障医疗安全，完善各项病历管理制度，完善病历质控运行机制，抓好病历质量的评价，加强对医疗服务质量控制及管理，规范医务人员病历书写，落实医疗核心制度，确保提高医疗质量和患者安全，在医务人员中形成良好的质量意识，我院将实施奖惩结合的管理办法。 一、运行病历质控奖惩办法 为督促临床医生及时、规范地完成病历书写，做到保护医患权益，医务科每月不定期派专人检查临床医生的运行病历书写，结合检查结果将实行以下奖惩办法。 奖励办法：医务科每季度末将对每月抽查病历检查结果进行累加，并进行季度排名，对前三名优秀科室给予奖励。 惩罚办法：医务科每月将对抽查病历结果进行汇总，对照“赤峰市医院住院病历质量评价标准”，发现存在“单项否决”或扣分大于10分的病历对科室进行处罚。 二、全院性病历质量检查奖惩办法 医务科每年组织专家组对我院运行病历，终末病历及科室管理情况进行规模性检查，检查结束后专家组成员将检查结果汇总，综合运行、终末病历质量及科室管理的检查结果，对病历书写不合格及科室管理不规范的科室进行处罚，运行病历处罚依据“运行病历奖惩办法”执行，
终末病历处罚依据“对于在医疗活动中违规行为的处理办法”中相关规定执行，对于科室管理不规范的科室进行酌情处罚。 三、出院病历上交病案室的奖惩办法 为激励我院临床医生严格执行2008年3月17日医保办、护理部、医务科三科联合下发的通知中“出院病历在患者出院第三天上交病案室”的有关规定，避免因此产生的纠纷，对于严格执行此规定的科室进行奖励，奖励办法如下： 1.所有临床科室均为参评成员。 2.严格执行“出院病历在患者出院第三天上交病案室”规定的将成为入围科室。 3.入围科室按照平均每月每位管床医生的病历数对前三名科室进行奖励。 公式如下：a=入围临床科室每月出院病人总数 b=入围临床科室当月管床医生总数 c=入围临床科室每位医生每月平均上交病历数=a/b 对于违反三天上交出院病历的科室按照2008年3月17日医保办、护理部、医务科三科联合下发的通知中相关规定及“对于在医疗活动中违规行为的处理办法”进行处罚。 2009年3月30日 医务科
巫溪县人民医院病历质量奖惩规定 欧阳光明（2021.03.07） 为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定本奖惩规定。 一、优秀病历评定标准 以卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为病历书写的基本要求，以卫生部《住院病历质量考评标准》为评分标准。书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量、评为甲级病历且评分在95分以上的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。 二、缺陷病历判定标准 (一)乙级病历判定标准 1.根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》中的单项否 决项目，病历中存在下列其中1条者即为乙级病历： 1)缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别 诊断、诊疗计划； 2)缺由主治及以上医师签名确认手术方案； 3)死亡病历缺死亡前的抢救记录；
4)危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 5)新开展及大型手术无科主任或授权医师签名； 6)缺主治及以上医师签名确认诊疗方案； 7)缺手术记录； 8)首页医疗信息未填写； 9)传染病漏报； 10)缺出院（或死亡）记录； 11)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告； 12)缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签 名； 13)缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名； 14)缺整页病历记录造成病历不完整； 15)有明显涂改者； 16)在病历中摹仿他人或代替他人签名； 17)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 2.单份病历评分＜90分、≥75分判定为乙级病历 (二)丙级病历判定标准 1.根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》中的规定，病 历中存在3条或者3条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病历； 2.缺入院记录（实习医师代写视为无）为丙级病历； 3.单份病历评分＜75分判定为丙级病历 三、优秀病历奖励条例
奥麒口腔医院病历的书写规范 一、病历书写 （一）门诊病历书写 1．严格执行《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）。 2．如出现院内会诊应及时记录会诊科室、会诊医师、会诊意见，必要时请会诊医师签字。3．病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。 4．添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号，病历副页及各种检查报告单、诊断书存根应及时装订粘贴。 （二）住院病案书写 1．住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写基本规范》执行。 2．病历记录应用认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。钢笔书写，医师应签全名并清晰可辨别。3．病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。 4．病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成；首次病程记录应在8小时之内完成。 5．住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单等）、特殊记录单（例如血糖监测记录单、皮瓣观察记录单等）、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。 6．病历中的各种表单应统一规范标题及医疗内容的书写规格（如时间、计量单位等）。7．出院诊断证明书的出具与书写 （1）该诊断证明书应由本院医师开具，并签字盖章。诊断证明书应一式三份，一份医疗机构留存，一份用于医保或公疗费用结算，一份交病人使用。 （2）诊断证明书书写应字迹清楚，栏目填全，建议休息时限应采用中文大写。 （3）诊断证明书内容可包括：患者就医时间、简要治疗经过、疾病诊断、医疗建议（复查、休假等）。 （4）各级医师均不得开具非本人专业诊断证明书。 二、病历检查 病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。（一）门（急）诊病历检查采用《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）；住院病历检查采用《北京大学口腔医院住院病案（终末）书写质量检查标准》（详见附件3）。（二）医院建立病历质量分级检查制度 1．一级病历质量检查：各医疗科室应当指定专人（科秘书、诊室组长、教学组长、病区负责人或其他高年医师）每月完成必须的一定数量病历检查。受检病历应当该涵盖本科生、研
灌南县新区人民医院病历质量奖罚制度为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，进一步完善医院病历环节质量和终末质量控制措施，灌南县新区人民医院制定了病历质量奖惩制度。 第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《缺陷、差错、争议（事故）管理办法》对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。 发生缺陷受到的处罚：（1）重度缺陷，一次扣发责任人１００元； (2)由于不负责任、玩忽职守、违反法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等发生的责任性医疗争议（事故）赔偿，在保险公司赔偿后，剩余赔偿金额在3000元下，个人承担７0％，科室承担３０%；赔偿金额在3000元以上，个人承担60％，科室承担４０%。（从科室绩效及个人绩效扣发） 第二条、医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，
每违反一条扣发责任人10元。 第三条、住院病历必须按照《卫生部病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《病历质量控制评分表》认真书写，病历质量实行三级质量控制。三级质控分≥85为甲级病历，三级质控分≥75分而＜85乙级病历，三级质控分＜75分为丙级病历。 （1）病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份；（2）病历三级质控分在85分以下的，每降低5分扣发5元。 （3）住院病人出院后一周，病历必须归档，逾期未交扣发责任人50元；遗失病历的扣发300元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。 第四条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。未完成扣50元。 第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。未按规定完成扣当时人50元。
关于调整病案管理的办法 为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特调整我院病历管理奖惩管理办法。 一、运行病历的奖惩管理规定： （一）病历书写时限管理及奖惩(质控办每月6日统计医院数据中心数据，从科室绩效中扣除） 1.24小时内未完成入院记录，扣10元。 2.8小时内未完成首次病程记录，扣10元。 3.48小时内无首次上级医师查房，扣10元。 4.缺每周最少一次主任医师或科主任查房，扣10元/份。 5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。 6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。 7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。 8.上级医师不及时签名，扣10元/份。 9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。（二）病历内涵处罚 考核管理方式：按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元， （三）组织考核形式 1.病历时限考核：每月5-7日对各临床科上月度病历进行全院检查统计，数据以医院数据中心统计为主，每月8日公布。 2.病历内涵考核：质控办每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历进行检查，病历要求住院时间超5天或手术病历，下个月3-5日进行汇总公告。 二、病案归档的管理及奖惩措施： （一）病案归档的管理要求： 1.病案要在7个工作日内回归病案室达100%； 2.病案要在2个工作日内回归病案室达95%； 3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病案室。 （二）病案归档的奖惩：
《病历书写基本规范》（部分章节）解读 一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。
病历质量管理评价制度及奖惩办法 为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，维护医院、医务人员、患者三者根本利益，杜绝医疗差错、纠纷，根据《2010年病历书写规范》的规定，特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。 一、建立健全四级病历质量监控体系，对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。 1、一级质控小组由科主任、科护士长组成，负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。 2、二级质控部门由医务科及护理部组成，由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定，并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成，负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查，并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理。 4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。每季度进行一次全院各科室病历质量展评，特别要重视对病历内涵质量的审查。 二、实行病历质量监控三级负责制。 住院医师对实习医师的病历质量负责，主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责，科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。 三、病历质量管理标准 依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》和《全国三级医院病历检查评比表》 四、根据《全国三级医院病历检查评比表》，由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价，由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价，强化管理，严格要求。对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%，消除丙级病历。 五、病历质量检查中出现缺陷者，将进行下列相应处罚： 1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善，同时给予通报批评。病历未按规定时间修订和完善的，给予20～50元的经济处罚。 2、年度内出现一份丙级病历的，责令暂停执业1～2个月，同时给予100
住院病历质量考核标准 项目基本要求缺陷内容扣分标准 一、病案首页准确填写首页各项，不能空 项。 *1.首页医疗信息未填写乙级 *2.传染病漏报乙级 3.缺科主任或副主任以上人员签名 3 4.缺主治医师签名 2 5.缺住院医师签名 2 6.门（急）诊诊断未填写 1 7.门（急）诊诊断填写有缺陷0.5 8.入院诊断未填写 2 9.入院诊断填写有缺陷0.5 10.出院诊断未填写或有自创诊断 2 11.出院主要诊断填写错误 3 12.出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项 13.院内感染栏未填写 2 14.手术操作名称栏未填写 2 15.手术操作名称填写有缺陷0.5/项 16.有病理报告，病理诊断未填写 1 17.病理诊断填写有缺陷0.5 18.药物过敏栏空白或填写有错误 2 19.除单列项目外有空项2/项 二、入院记录1.要求入院24h内完成由住院 医师完成的入院记录。 2.一般项目填写齐全。 3.主诉体现症状+（部位）+时 间，能导出第一诊断。 4.现病史必须与主诉相关、相 符；能反映本次疾病起始、演 变。诊疗过程要求重点突出， 层次分明，概念明确，运用术 语准确。有鉴别诊断资料。 5.既往史、个人史、月经史、 婚育史、家族史齐全。 6.体格检查项目齐全，要求全 面、系统地进行记录。 7.有专科或重点检查。 *1.缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级 *2.未在入院24h内完成入院记录、再次入院记录、 多次入院记录 乙级 3.未按规定书写再次或多次入院记录 1 4.患者一般项目填写不全1/项 *5.缺主诉丙级 6.主诉描写有缺陷 3 7.主诉与现病史不符合 5 *8.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患 者填写为病史陈述者 丙级 9.现病史发病诱因描述不清 1 10.现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 11.缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 12.发病后诊治情况记述不清楚 1 13.症状描述不全 1 *14.缺既往史、个人史、月经婚育史、家族史乙级 15.既往史、个人史、月经婚育史、家族史中与主 要诊断相关内容有重要缺陷 2/项 16.儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往 史 5
附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版） 科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号 的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处； 病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处； 首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。 书写 入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。 时限 一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。 项目 入 简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名 院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。 称（病理确诊、再入院除外）。 记 1. 1. / 次。录 发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。