课程需求调查问卷
一、基本信息
年级性别
二、问题选择
1、你最喜欢下列课程中的哪类课程（）
A.基础课程（语、数、英）
B.综合课程（理、化、生、政、史、地）
C.活动课程（体、艺、劳、电脑、技术、实践等）
D.都喜欢
E.都不喜欢
2、（多选）除了国家规定的课程外，你希望学校在艺术方面开设哪些校本课程可使自己提高综合素质（）
A.铜管乐演奏
B.民族乐器演奏
C.钢琴演奏
D.声乐表演
E.形体表演
F.美术绘画
G.毛笔书法
H.硬笔书法
I.摄影（像）
J.广告及动画设计
K. 音乐欣赏 L. 雕刻 M. 其它，如___ ________。
3、（多选）除国家规定课程外，你还希望学校开设什么生活类课程（）
A.交通法规
B.医疗健康讲座
C.食品制作
D.危险自救
E.心理健康教育
F.其他，如 __________ _________ 。
4、（多选）希望学校在科技和技能方面有哪些校本课程（）
A.物理实验
B.化学实验
C.生物实验
D.播音主持
E.劳动技能
F.手工制作
G.社会调查方法
H.信息技术
I.其它，如___ ______ _______。
5、（多选）目前你感觉自己欠缺的是以下哪些能力和知识（）
A.自然科学和新技术知识
B.科学的思维方式方法
C.艺术的鉴赏和表现力
D.与人交往和相处的能力
E.较好的学习方法
F.生活自理能力
G.其它，如___ ________________。
6、（多选）你认为目前学校开展的课外活动中存在的问题是什么（）
A.没什么内容
B. 设施跟不上
C. 课程与兴趣不合拍
D.活动形式大于内容
E.没有专业的教师
F.其它，如 ___ ______________________
三、回答（必填）
●你最希望学校开设哪些校本课程？
大学生旅游需求市场调查问卷 为了详细了解大学生对旅游的需求，满足大学生的旅游需要,调查大学生旅游市场的潜力，从而有针对性的策划旅游方案，以满足大学生对旅游的不同需求。所以拟定此问卷，希望听取您的意见与建议！ 调查时间：被调查者：调查员：唐怀贤一、被调查者的基本情况： 学校: 专业: 姓名: 性别：籍贯: 二、调查问题（请在对应的“□”内打“√”，若没有请在题后面作简要说明） 1，您喜欢旅游吗： □非常喜欢□喜欢□一般□没感觉□不喜欢 2, 您对大学生旅游的态度： □提倡□可有可无□不提倡 3，您一个月的生活费： □300以下□300-500 □500-800 □800-1000 □1000以上 4，您旅游时能接受的价格范围; □100以内□100－500 □500－1000 □1000以上 5，您旅游费用的来源： □生活费中节省出来的□家长另给□兼职薪水□学校奖励□其他6，您喜欢与什么样的人在一起旅游; □家人□朋友□亲戚□同学□其他 7，您选择出游的目的地： □国外□省外□省内其他城市□学校周围景点 8, 您出外旅游的目的： □增长见识，扩展视野□出外散心，陶冶性情□结交朋友□探亲朋好友□为了工作需要□其它 9，您最喜欢什么样的旅游项目： □丛林探险□水上漂流□名山名水游□民俗文化游□其他 10，您一般会选择在什么时候出行： □黄金周□周末□班级或社团定时间□寒暑假□其他 11，您选择此时旅游的原因： □时间充裕□资金比较充足□温度适宜□特定景点只在此时开放□景点的
季节性特征□游客较少，清静□游客较多，热闹 12，您是从哪种渠道获取旅游资讯： □报纸杂志□电视□网络□朋友、家人、师生介绍 13，您认为旅游地最应该把什么搞好： □生态环境□本地导游服务质量□餐饮娱乐服务设施□其他 14，您一般多长时间旅行一次; □每个月一次□两个月一次□每六个月一次□一年一次□其他 15，您选择旅行社最主要的标准是： □旅行社品牌□旅游线路设计□价格□服务质量□消费者口碑 16，影响您出游的最主要因素是什么： □实际花费□线路编排□住宿交通等配套设施□出游季节□其他17，您在旅行途中关注的服务要素是： □住宿□餐饮□交通工具□导游□购物□娱乐□其他 18，在行程安排上，您最关注的问题有： □真正游览时间与坐车、购物时间的比例 □行程安排是否详细，时间是否明确 □ 景点安排是否合理，自费游景点是否过多 □景点时间松紧是否合理，著名景点安排时间是否过短 19，您的旅行目的是什么： □观光游览□休闲度假□纯购物式旅游□访问亲友□其他 20，您出游一般会选择何种交通工具： □火车□飞机□轮船□汽车□其他 21，您外出住宿选择是： □露宿□同学宿舍□廉价招待所□经济型酒店□星级酒店 22，您最喜欢什么样的旅游方式： □旅游社团队□家庭自助游□散客□其他 23, 您在大学是否有外出旅游的经历： □是□否 24，如果没外出旅游，是否有外出的打算： □是□否 25，您如果没外出旅游，是出于哪方面的考虑： □资金不足□闲暇时间不足□不信任某些旅行社□个人不喜欢参加旅遊□没有合适的出游伙伴□其他 26，请写下您最喜欢的旅游地方和它的位置，使得看到这份问卷的人也能 对您的合作与参与表示衷心的感谢！祝您好运！
响水中心校乡村学校少年宫校本课程管理措施 公主岭市响水镇中心小学校
一、指导思想 以新一轮课程改革“一切为了学生，一切为了学生的发展”的教育理念为指导，从学校实际状况和学生的实际需要出发，构建学校办学特色，打造“个性化”学校形象，发展学生特长，促进学生全面发展，以适应社会进步，科教发展，教育改革的客观要求。 二、开发目标 1、通过校本课程的开发，培养一批复合型、科研型的教师。 2、培养学生的兴趣爱好，发展个性特长，提高学生自主学习、自我完善的能力。 3、拓展学生的知识领域，培养创新精神和实践能力。 4、培养学生的团结合作意识，提高学生的思想品德修养和审美能力，陶冶情操、增进身心健康，使学生热爱生活，有个性、适应社会。 三、开发原则 1、自主性原则：尊重学生主体性地位，以学生自主活动为主，多给学生创造想象空间。 2、自愿性原则：尊重学生的意愿，充分发挥学生的个性特长。 3、灵活性原则：教学内容、方法以学生的实际情况而定，使全体学生都得到发展。 4、开放性原则：体现目标的多元性，内容的广泛性，时间空间的广域性，评价的差异性。 5、实效性原则：以师资实际情况为基础，结合学生实际开发课程，保证课程的实效。 四、校本课程的开发内容及责任人
通过教师调查分析的基础上，确定课题及内容，申报学校领导小组审定，学校再根据申报内容，进行归类统计，明确责任人。校本教材应为资料包形式，以活动形式为主，力争编写为知识册。教师应从以下五个渠道挖掘教材资源， 1、自编教材； 2、选编教材； 3、选用优秀教材； 4、拓宽现有教材； 5、挖掘社区资源。 五、校本课程的开发步骤 （一）建立领导机构：校本课程开发小组。 （二）前期论证 1、利用现有资源，征集教师意见，确定校本课程的具体内容。 2、将开发的课程纲拿到学生及家长中征求意见，看所开课程学生家长是否意愿。 （三）培训师资 1、校本课程理论。内容：基础教育课程改革与校本课程研究。培训方式：讲座、研讨。 2、教师专业知识培训。学校对全体教师进行相关专业知识培训。 （四）撰写课程纲要。课程纲要阐明以下几方面内容： 1、课程目标：（全面、恰当、清晰地阐述课程涉及的目标与学习水平） 2、课程内容或活动安排 3、课程实施：（包括方法、组织形式、课时安排、场地、设备、班组规模等） 4、课程评价：（主要对学生学业成绩的评定，涉及评定方式、记分方式、成绩
居民健康知识需求调查表 调查单位名称：缠溪镇卫生院调查时间： 调查地点：缠溪街道（镇／社区）居委会（村） 尊敬的缠 为了更好的满足您对健康知识的需求，以便我们更有针对性的开展健康教育工作,确保健康教育工作获得最佳的效果。我们将对您健康教育的需求，开展问卷调查请在您认为符合 性别：男□女□年龄：文化程度职业 一、健康素养 1、健康知识： （1）您是否吸烟（是否）您是否饮酒是否 （2）是否知晓吸烟会导致癌症、心血管疾病、呼吸系统疾病等多种疾是否 （3）您是否知晓艾滋病、乙肝和丙肝通过血液、性接触和母婴三种途径传播，日常生活和 工作接触不会传播。是否 （4）您是否知晓成人的正常血压为收缩压低于140毫米汞柱，舒张压低于90毫米汞柱；腋 下体温36℃~37℃；平静呼吸16~20次/分；脉搏60~100次/分。是否 2、健康技能 （1）您是否会测量脉搏和测量腋下体温。是否 （3）您是否知晓需要紧急医疗救助时拨打120急救电话。是否 （4）您是否知晓抢救触电者时，不直接接触触电者身体，会首先切断电源。是否 二、慢性病非传染性疾病 1、您是否需要了解高血压病预防、症状和体征、治疗知识是否 2、您是否需要了解糖尿病疾病的预防、症状和体征、治疗知识是否 3、您是否需要了解心脑血管疾病预防、症状和体征、治疗知识是否 4、您是否需要了解肿瘤预防、症状和体征、治疗知识是否 6.您是否还需要了解其他慢性非传染性疾病的知识。如： 三、传染病 1、您是否需要了解结核病防治知识是否 2、您是否需要了解流感防治知识是否
3、您是否需要了解乙肝防治知识是否 4、您是否需要了解梅毒、艾滋病防治知识是否 5、您是否需要了解手足口病防治知识。是否 6、您是否需要水痘防治知识。是否 7、您是否还需要了解其他传染病防治知识。如： 四、意外伤害 1、您是否需要了解骨折的简单处理是否 2、您是否需要了解中毒的简单处理是否 3、您是否需要了解动物咬伤的简单处理是否 4、您是否还需要了解其他意外伤害的简单处理。如： 五、感兴趣的传播形式及方法： A、讲座 B、义诊 C、宣传资料发 D、观看音像资料 E、其它 谢谢您对调查的参与及配合！ 调查员：时间：年月日
大学生电脑需求调查问卷 亲爱的同学： 您好!我是东营职业学院市场营销专业的学生，我们正在进行一项有关笔记本电脑的调查，目的是为了了解大学生对笔记本需求的看法和意见，以便能够帮助你买到物美价廉的电脑。希望你能大力支持，为了保证数据的可靠性和真实性，希望您积极参与，我们对您的回答是完全保密的，谢谢您的支持与合作。 1、您的性别：（） A、男 B、女 2、您现在是否已经购买笔记本电脑: （） A、已经购买 B、没有购买 3、您每月的生活费平均是（） A、800元以下 B、800---1000 元 C.、 1000--1500元 D、1500元以上 4、您对电脑了解多少（） A、很了解 B、不了解 C、不太清楚 5、您每天使用电脑的时间大概为多少？（） A、3小时以下 B、3—5小时 C、5—7小时 D、7小时以上 6、您认为买电脑对于大学生活是否必须（） A、是 B、不是 C无所谓 7、您买电脑的初衷是：（） A、工作需要 B、学习需要 C、娱乐需要 D、其他 8、如果您购买电脑，会选择何种品牌？（） A、苹果 B、联想 C、三星 D、戴尔 E、华硕 F、惠普 G、其他 9、您购买电脑最关注的是电脑的哪方面情况？（） A、品牌 B、价格 C、性能 D、便携性 E、外观 F、其他 10、您能接受的电脑的价格是多少？（） A、3000元以下 B、3000—4000元 C、4000—5000元 D、5000元以上 11、您希望自己拥有的电脑的尺寸？（） A、12寸 B、13寸 C、14寸 D、15寸 E、16寸 12、您喜欢的电脑的材质？（） A、质感的金属 B、华贵的皮革 C、轻盈的新型塑料 D、其他 13、您一般通过哪些渠道购买电子产品？（） A、网购 B、专卖店 C、电子商场（苏宁，国美） D、其他 14、您购买电子产品时喜欢的促销方式是？（多选）（） A、优惠折扣 B、随机赠送 C、团购优惠 D、积分返利 E、配件搭配 F、分期付款 15、你购买品牌电脑的信息来源（） A、上网搜寻 B、逛电脑城了解 C、朋友介绍 D、广告媒体 E、其它 16、当您使用了比较满意的电脑，会推荐给好友吗？（） A、会 B、否 17.购买笔记本电脑时您最担心或关注的是什么? 再次感谢您的积极支持与参与！ 调查人：
校本课程调查问卷（教师问卷） 1．您对什么是校本课程了解吗？（） （1）非常清楚（2）知道一点（3）不太清楚 2．您认为校本课程开发（） （1）很有必要（2）必要性一般（3）没什么必要 如果您所在的学校已开发了校本课程，请回答3—15题 3．您知道校本课程开发的基本程序吗？（） （1）知道（2）基本知道（3）不知道 4．学校是否成立了校本课程开发组织机构？（） （1）成立了（2）没有（3）不知道 5.您校的校本课程开发委员会的构成人员是：（可以多选）（） （1）校长（2）教师（3）校外专家（4）家长（5）不知道 6．学校在校本课程开发过程中是否有开发方案？（） （1）有（2）没有（3）不知道 7．本校实施校本课程开发是否增加了您的工作压力和负担？（） （1）增加较大（2）有所增加（3）没有 8．在校本课程开发中您是主动参与还是被动参与？（） （1）主动参与（2）被动参与 9．您认为学校有校本课程开发的资源吗？（） （1）有（2）没有 10．校本课程开发就是教师编书拿到课堂上去使用吗？（） （1）是的（2）不一定 11．您校的校本课程开发是否纳入到学校整体课程设置和教学计划并进行统一管理？（） （1）是（2）不是（3）不知道 12．本校是否组织过校本课程开发培训？（） （1）组织过（2）没有组织过 13.您的校本课程开发知识是通过什么渠道获得的？（可以多选）（） （1）参加培训（2）看相关专业书籍（3）别人所言
14.您认为校本课程开发中最大的困难是：（可以多选）（） （1）缺少课程资源（2）教师缺少时间（3）缺乏专业指导（4）家长不接受（5）缺少经费（6）其他 15.您认为校本课程实施过程中最大的困难是：（可以多选）（） （1）缺少课程资源（2）不能排入本校课程计划（3）学生缺乏兴趣（4）家长不接受（5）缺少经费（6）其他 如果您校没有开发校本课程，请回答16—30题 16.您对校本课程有关知识获得的渠道是：（） （1）看书报杂志（2）培训（3）聊天谈话中（4）其他渠道 17.您主张自己所在的学校开设校本课程吗？（） （1）主张（2）不主张（3）无所谓 18.您认为自己的学校现在有条件开发校本课程吗？（） （1）有（2）没有 19.如果要开发，您认为校本课程的内容应该侧重：（） （1）学生需要（2）反映学校特色（3）家长需要（4）学校需要 20.您认为开发校本课程会加重学生的负担吗？（） （1）会（2）不会 21.您认为开发校本课程对学生考试成绩的影响是：（） （1）会提高学生的考试成绩（2）会降低学生的考试成绩（3）不会影响 22.如果开发校本课程，您认为有能力承担一定的任务吗？（） （1）有（2）没有（3）不知道 23.您愿意采用何种方式开发校本课程？（） （1）教师自主开发（2）学校指定人员开发（3）教研组集体开发（4）备课组集体开发（5）倡导学生的积极参与 24.您认为校本课程开设的意义（） （1）非常有意义，有利于促进学生的全面发展（2）有意义，有利于学生在快乐中成长（3）可有可无（4）没有必要，降低我校教学质量，浪费时间 25.您认为开发校本课程，教师的工作负担情况（） （1）加重了，要付出更多的劳动（2）加重了，但是做自己爱好的事情很享受
1.社会问卷调查表 为了进一步丰富社区服务内容，了解广大居民的需求，为居民提供更多更优质的服务,寸“京帮助在线信息技术有限公司”特别组织居民社区服务问卷调查”活动, 希望提出您的宝贵意见和建议。 姓名 属于街道社区1.1您的家里有电脑么？ 有 没有 1.2您是否会使用电脑？ 会 不会 1.3您的电脑经常出现故障吗？ 偶尔 经常 从来没有 1.4您的电脑出现的比较多的故障是？ 不能开机 弹出广告 电脑变慢
1.5您是否会上网？ 是 否 1.6您上网主要是做什么呢？ 聊天 看网页 网上购物 看电影、电视 听音乐 其他 1.7您平常上网主要集中在哪个时间段？ 早上8点~11点 下午1点~4点 下午点4~7点 晚上7点以后 1.8如果我们有免费的计算机培训，您会参加么？不会
1.9什么原因使得您不参加培训呢？ 参加 没时间 不知道哪里培训 其他原因 1.10如果我们举办免费的培训班，您希望了解哪方面的知识？ 电脑基本操作上网指导常用软件使用网上购物文件资料电子相册其他 1.11除了电脑知识外，下面哪些服务还有您需要的？ 法律法规政策咨询生活服务饮食订餐购物服务投资理财休闲娱乐时尚家居房产服务交通旅游医疗保健婚恋交友教育培训劳动就业新闻时事 1.12关于政策咨询，您需要哪些服务？ 离退休政策低保政策在线咨询社会保障政策户籍政策计生政策子女入学政策就业劳动政策物业政策医保政策拆迁政策其他 1.13关于购物，您需要哪些服务？ 网上购物 社区团购 物品交换 其他
小物流配送服务 1.14关于投资理财，您需要哪些服务？财经资讯 理财顾问 理财专家 其他 1.15关于休闲娱乐，您需要哪些服务？娱乐资讯 电影音乐 棋牌 健身 公园信息 其他 1.16关于交通旅游，您需要哪些服务？旅游资讯 旅游景点 交通出行 其他
大学生需求调查问卷（UNI） 测验说明： 需要是人行为的源泉，每一个大学生都有自己的需要，都在为满足自己的各种需要努力着。了解自己的需要状况是认识自我的重要方面.本问卷旨在帮助您了解自己的需要状况。共有58个题目，每个题目都反映您在某方面的需要，请根据自己的实际情况，按需要的程度如实回答每一道题。 试题题目： 1.认清自己的缺点及优点。 A.没有需要 B.甚少需要 C.略为需要 D.甚为需要 E.十分需要 2.发展有效的学习技能。 A.没有需要 B.甚少需要 C.略为需要 D.甚为需要 E.十分需要 3.发掘自己在职业上的兴趣和价值观。 A.没有需要 B.甚少需要 C.略为需要 D.甚为需要 E.十分需要 4.学习与他人合作。 A.没有需要 B.甚少需要 C.略为需要 D.甚为需要 E.十分需要 5.学习充分运用大学的设施和服务。 A.没有需要 B.甚少需要 C.略为需要 D.甚为需要 E.十分需要 6.获得暑期或兼职工作的经验。 A.没有需要 B.甚少需要 C.略为需要 D.甚为需要 E.十分需要 7.在学习费用上得到资助。 A.没有需要 B.甚少需要 C.略为需要 D.甚为需要 E.十分需要 8.增强学习动力。 A.没有需要 B.甚少需要 C.略为需要 D.甚为需要 E.十分需要 9.学习有效的面试技巧。 A.没有需要 B.甚少需要 C.略为需要 D.甚为需要 E.十分需要 10.学习处理生活上的种种压力。 A.没有需要 B.甚少需要 C.略为需要 D.甚为需要 E.十分需要 11.改善同学间的关系。 A.没有需要 B.甚少需要 C.略为需要 D.甚为需要 E.十分需要 12.获得有关不同行业及单位的资料。 A.没有需要 B.甚少需要 C.略为需要 D.甚为需要 E.十分需要 13.学习应对考试的策略。 A.没有需要 B.甚少需要 C.略为需要 D.甚为需要 E.十分需要 14.增强自信心。 A.没有需要 B.甚少需要 C.略为需要 D.甚为需要 E.十分需要
课程需求调查问卷 一、基本信息 年级性别 二、问题选择 1、你最喜欢下列课程中的哪类课程（） A.基础课程（语、数、英） B.综合课程（理、化、生、政、史、地） C.活动课程（体、艺、劳、电脑、技术、实践等） D.都喜欢 E.都不喜欢 2、（多选）除了国家规定的课程外，你希望学校在艺术方面开设哪些校本课程可使自己提高综合素质（） A.铜管乐演奏 B.民族乐器演奏 C.钢琴演奏 D.声乐表演 E.形体表演 F.美术绘画 G.毛笔书法 H.硬笔书法 I.摄影（像） J.广告及动画设计 K. 音乐欣赏 L. 雕刻 M. 其它，如___ ________。 3、（多选）除国家规定课程外，你还希望学校开设什么生活类课程（） A.交通法规 B.医疗健康讲座 C.食品制作 D.危险自救 E.心理健康教育 F.其他，如 __________ _________ 。 4、（多选）希望学校在科技和技能方面有哪些校本课程（） A.物理实验 B.化学实验 C.生物实验 D.播音主持 E.劳动技能 F.手工制作 G.社会调查方法 H.信息技术 I.其它，如___ ______ _______。 5、（多选）目前你感觉自己欠缺的是以下哪些能力和知识（） A.自然科学和新技术知识 B.科学的思维方式方法 C.艺术的鉴赏和表现力 D.与人交往和相处的能力 E.较好的学习方法 F.生活自理能力 G.其它，如___ ________________。 6、（多选）你认为目前学校开展的课外活动中存在的问题是什么（） A.没什么内容 B. 设施跟不上 C. 课程与兴趣不合拍 D.活动形式大于内容 E.没有专业的教师 F.其它，如 ___ ______________________ 三、回答（必填） ●你最希望学校开设哪些校本课程？
中小学生对学校提供的多样化和选择性课程满意度 调查问卷 各位同学： 你好！受教育厅的委托，请你协助我们进行中小学生对学校提供的多样化和选择性课程满意度问卷调查，你的回答对全省教育现代化建设监测工作非常重要，请务必客观答题，反映你的真实想法，我们承诺对你提供的信息严格保密。衷心感谢你的支持与配合！ 第一部分：你的基本情况 1.性别（）A、男B、女 2.就读的学校（）A、小学B、初中C、高中D、中等职业学校 3.就读学校的性质A、公办B、民办 4.就读学校的位置（）A、农村B、城市 第二部分：满意度调查 1.你认为学校开设的课程丰富多样吗？（） A、丰富 B、较丰富 C、一般 D、不太丰富 E、不丰富 2.你对学校按规定开齐开足课程方面满意吗？ A、满意 B、比较满意 C、一般 D、不太满意 E、不满意 3.你所在学校开发供学生选择的校本课程或选修课程多吗？ A、4本以上 B、3-4本 C、2本 D、1本 E、没有 4.你按自己兴趣爱好自主选择课程的机会多吗？（） A、多 B、较多 C、一般 D、很少 E、没有 5.你对学校音乐课的开设情况满意吗？（） A、满意 B、比较满意 C、一般 D、不太满意 E、不满意 6.你对学校体育课的开设情况满意吗？（） A、满意 B、比较满意 C、一般 D、不太满意 E、不满意 7.你对学校美术课的开设情况满意吗？（） A、满意 B、比较满意 C、一般 D、不太满意 E、不满意 8.你学校为学生提供的社团活动或兴趣小组多吗？（） A、多 B、比较多 C、一般 D、很少 E、没有 9.你学校开设的课程能满足你的兴趣爱好吗？（） A、满足 B、比较满足 C、基本满足 D、不太满足 E、不满足 10.你选择的课程能帮助你的特长发展吗？（） A、有帮助 B、比较有帮助 C、一般 D、不太有帮助 E、没有帮助 11.你能经常通过网络平台学习吗？（） A、经常 B、比较多 C、有一些 D、很少 E、没有 12.你对学校实施的选修课程、兴趣活动和社团活动总体满意吗？（） A、满意 B、比较满意 C、一般 D、不太满意 E、不满意
老坑社区居民服务需求调研 您好！感谢您参与本次问卷调查！本次调查采取匿名形式，您的答案没有对错之分，同时我们将会做好资料保密工作，以确保资料只用于研究。您的意见将对我们今后的工作和服务有着重要的指导意义，我们将针对您的需求开展一系列的社区服务。感谢您的支持！ 老坑社区(党群)服务中心 2015年4月 请在你选择的选项下打“√” 一、基本信息调查 1.您的户籍是□深户□非深户（户籍） 2.您的年龄是 □20岁以下□ 20-30岁□30-50岁□50岁以上 3.您现居住在哪个居民小组 □盘古石□松子坑□三角楼□东坑□西坑□井水龙 5.您的文化水平是 □小学以下□初中□职专□高中及高中以上 6.您的职业是 □工人□事业单位□个体户□未就业□其他（做手工、打零工） 7.您的婚恋状态是 □已婚□未婚□离异□丧偶 8．您是否有子女 □有（有个）□无 9.您家庭的月收入是 □500元以下□1000-3000元□3001-5000元□5001元以上 10．您的兴趣爱好有哪些？（可多选） □.逛街/购物□唱歌、跳舞□上网（聊天、打游戏等）□看书□看电视□户外体育运动□打牌□手工□其他：______ 二、需求调查：
1、生活中您最关心的事情是？（可多选，最多选3项）。 □就业□子女教育□婚姻关系□保健养生/家庭成员的健康 □家庭经济收入□养老问题□婆媳关系□就业或学业及个人前途□其他 2、您在生活中遇到过哪些问题?（可多选） □妇女疾病困扰□婚、恋矛盾处理□子女教育问题□家庭暴力□婆媳关系□人际交往障碍□就业困难□休闲娱乐生活缺乏□邻里纠纷□其他 3、您希望获得哪些方面与日常生活相关的知识？(可多选) □亲子教育□健康保健□心理健康□避孕节育□义工培训知识 □青春期教育□职业技能知识□孕儿知识□法律常识□婚恋指导知识□老年人护理知识□其他 4、以下社工开展的妇儿领域活动中，您感兴趣的有：（多选题） □快乐亲子帮（亲子阅读会、妈妈厨房、亲子运动会等，促进亲子关系融合） □纤手互助会（丝网花、串珠等各类手工活动，提升妇女职业技能） □健身运动（乒乓球、瑜伽、健美操等各类运动，丰富妇女休闲生活） □大型游园会（妇女节、端午节、中秋节等大型户外活动，丰富妇女节假日生活） □妇女维权联盟（反家暴、健康、法律、权益等知识宣传） □特殊疾病的了解（自闭症、脑瘫等特殊疾病知识的宣传，增加妇女对疾病的认知） 5、若为您提供以上服务时，您愿意参加吗？ □愿意□看情况□不愿意 6、您觉得哪个时间点接受社区服务中心的服务比较合适？ □周一至周五白天□周一至周五下班后□周六□周日□其他 7、您希望通过哪种途径告知您社区中心最近的服务内容？ □社区宣传栏□定期单页发放□电话通知□社工入户告知□网上通讯工具 8、您对社区服务中心的工作有什么具体的建议和要求？ _______________________________________________ 姓名（可选填）： 联系方式（可选填）：
大学生零食消费特征需求调查问卷您好，我们是市场营销的学生，我们想通过问卷调查的形式。了解我校大学生关于食品的消费观念与需求，真实的反应大学生对食品的需求。希望您能抽出几分钟的时间帮助我们完成问卷，非常感谢您的参与！ 专业及年级：_________ 您所在的楼栋：__________- 1您购买零食的频率 A一天一次B一周两三次C一周一次D几周一次E一月一次F其他______ 2您在购买零食时注重的是什么 A包装B品牌C味道D价格E其他_________ 3您每周购买零食的花费 A0—10 B10—50 C50—100 D100以上 4您购买零食的途径 A就近的超市B专门的零食店C大型超市D小卖店E其他_______ 5您喜欢的零食种类 A膨化食品B巧克力类C果仁坚果类D饼干E饮料F其他_______ 6您购买零食主要是 A代替主食B休闲消遣C喜欢口味D品牌E合理价格F其他_______ 7您购买零食的口味 A甜B咸C酸D辣F其他____________ 8哪些因素会让您购买以前没有购买过的零食或品牌 A广告宣传B外观包装C口味风格D他人介绍E好奇心理F其他________ 9您能接受的零食价格 A5元以下B5—10 C10—15 D15以上 10您认为现有的零食存在的最大问题是 A味道B种类C价格D卫生E服务F其他____________ 11您期望在哪购买到零食 A大型超市B学院超市C校内便利店D小卖店E其他_______ 12您对零食质量的看法 A安全又保障B即使无安全执照也照吃C无所谓，不清楚 13您在购买零食时会注意什么 A 生产日期B保质期CQS标志D配料表E什么都不看F其他______ 14您的性别 A 男B女 15您每月的生活费 A600以下B600—1000 C1000—1500 D1500—2000 E2000以上 16您希望增加的零食种类 _________________________________________________________ 17请您列出经常吃的零食名字 _________________________________________________________ 18您希望购买零食时中奖获得什么？（不得少于20字） 谢谢填写！
小组_______ 问卷编号__________ 武威市皇台社区综合服务中心居民需求调查问卷 尊敬的居民： 您好！ 为了更好地做好皇台社区综合服务中心建设，兰州交通大学能动学院暑假社会实践团组织志愿者对社区居民的服务需求进行大规模的问卷调查。您的回答将代表众多和您一样的社区居民，并将对武威市社区生活服务中心建设具有重要意义，希望能够得到您的支持和协助。本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾，或者在中填写。本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。 衷心感谢您的支持和协助！祝您全家生活越来越好！ 兰州交通大学能动学院暑假社会实践团 二○一三年六月 填表说明 ①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在_____处填上适当的内容。 ②问卷每页右边的数码及短横线是上计算机用的，由工作人员填写，您不必填写。 ③若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。 ④填写问卷时，请不要与他人商量。 （由工作人员填写） 一、基本情况 A1、您的性别？ 1、男 2、女 A2、您的年龄？ 1、18岁以下 2、18—30岁 3、31—40岁 4、41—50岁 5、51—60岁 6、61岁或以上 A3、您的文化程度？ 1、初中及以下 2、高中、中专、技校 3、大专 4、本科 5、研究生及以上 A4、您的婚姻状况? 1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶 A5、您的户籍？ 1、本地 2、外地 A6、您的月收入？ 1、1100元以下 2、1100—1500元 3、1501—2500元 4、2501—3500元 5、3501—4500元 6、4501—5500元 7、5501元或以上 A7、您现在的职业？
化工校本教材调查问卷 1、你喜欢上我们学校化学工艺专业所开的课程吗? ( ) A非常喜欢 B喜欢 C不喜欢 2、你喜欢学校下发的校本教材吗? ( ) A非常喜欢 B喜欢 C不喜欢 3,你觉得校本教材的难度适合你吗? ( ) A很简单 B较适合 C很难 4、你对我校化工专业的校本教材哪本最感兴趣? ( ) A石油产品分析与检测 B石油加工生产技术 C有机化学产品生产5、你每一本校本教材课都有收获吗? ( ) A有 B很少有 C没有 6、你能完全掌握英语功能项目中的知识吗? ( ) A能 B不能 C差不多 7、您希望通过学习我们的教材对您的个人有何影响或意义? ( ) A提高个人能力 B提升学历水平 C完成学校布置的任务8、你非常在意学习内容对目前工作有帮助性吗? ( ) A非常在意 B不在意 C无所谓 9、您认为教师的培训应侧重哪一方面? ( ) A基础知识 B专业技能 C学习方法与能力 D专业发展与规划10、您认为您学习过的内容实用性有多少? ( )
A 81%以上 B 61%-80% C 41%-60% D 40%以下 11、教材很面的内容，编排的顺序你觉得合适吗( ) A顺序不好，不适合于课堂教授，自我阅读学习起来有困难有待改进B编排的顺序基本符合需要，对课堂讲授和自我阅读都有一定帮助 C内容组织的顺序非常好，由浅入深，非常适合课堂教学和自我阅读12、现有教材中，理论和实例或者项目的比例，觉得合适吗? ( ) A讲的理论基础知识太多，而实例和项目太少，不利于实际训练和综合应用，应尽量增加项目实例。 B理论基础太少，而几乎全是实例和项目教学，不利于打基础，掌握基础知识，应减少项目实例，增加理论基础知识。 C理论和项目实例的比例正合适，既适于打基础，又利于综合应用和实际操作。 D理论和项目实例两者都不够，都需要充实。 13、现有教材中的项目或实例，是否切合我们的实际？( ) A内容范围，深度难度都不切合需要 B基本上适用。 C内容范围和深度难度都很合适 14、对于课本上作业与练习的设置，你认为合适吗？( ) A完全没有作业和练习，不可取 B作业和练习太少，需要增加作业和练习量 C作业和练习适量，不需要改变 D作业和练习太多，喧宾夺主，没有必要
问卷编号： 审核： 复核： 智慧社区需求调研问卷-用户 尊敬的先生/女士： 你好！我是访问员。为了给您和您的家人提供更好的服务，我们正在进行一项关于智慧社区用户需求的调查，希望能够得到您的配合。耽误您一点时间，谢谢合作！ 访问员声明 第一部分甄选问题 A1、请问您对“社区信息化/数字社区/智慧社区”了解吗？ A、没有听说过 B、听说过 A2、请问您在芜湖居住多长时间？ A、一年以内 B、一年以上
第二部分智慧社区功能使用 B1、请您谈一下，您对“社区信息化/数字社区/智慧社区”理解？包括哪些功能？哪些功能是您需要？ B3、请问您所居住的社区提供以下哪些功能？（多选）
第三部分智慧社区功能需求 C1、您是否愿意您所居住的社区将要建设或已经建设成为“社区信息化/数字社区/智慧社区”？（单选） A、非常愿意 B、愿意 C、无所谓 D、不太愿意 E、非常不愿意 C2、您认为“社区信息化/数字社区/智慧社区”应该具备哪些特征？（多选）A、数字化B、移动化 C、网络化 D、互动化 E、协同化 C3、您最希望“社区信息化/数字社区/智慧社区”能带给您哪些方面的体验？（单选） A、安全保障 B、便捷服务 C、关爱服务 D、低碳节能
C4、您希望“社区信息化/数字社区/智慧社区”能带满足您哪些方面的需求？（限选3项） A、家庭/社区安全，如家庭视频监控 B、居家环境提升，如家电远程控制 C、与社区居民沟通的需要，如社区论坛 D、生活娱乐需要，如IPTV，无线网络 E、社区日常生活便利需用，如社区一卡通、送水、洗衣、商品代采代购等 F、社区医疗便利需要，如远程健康、预约挂号 G、社区教育便利需用，如线上教育 H、政府便民服务需用，如网上政府 I、其它（请说明：） C5、您对“社区信息化/数字社区/智慧社区”以下哪种功能有过了解？ A、智慧家居，例如智能家电远程控制、智能灯光控制等 B、智慧安防，例如家庭/小区视频监控、视频对讲等 C、智慧物管，例如远程秒表、智能缴费等 D、便民信息平台，例如远程教育、社区医疗紧急救助服务等 C6、对您而言，您希望社区能够提供“社区信息化/数字社区/智慧社区”以下哪些功能？（多选）
第9篇辛店二中校本课程开发调查问卷（教师卷） 一教师开发校本课程的意愿和能力 （一）您对哪些学科或门类知识、信息感兴趣？（） A．文学知识 B.科普知识 C.文化历史 D.体育游戏 E.乡土知识 F.其它 （二）你如何理解校本课程的中人人参与（） A、上级要求，不得不做，做也做不好 B、积极参与，只要付出努力，成败不所谓 C、看情况，上级要紧迫了就去做，如果成功了更好。 （三）校本课程开发您准备好了吗？( ) A.有一些想法，我很愿参与进去， B.没有准备，很被动，应负任务 C.没有想过 D.不想做，怕做不好，被否定、嘲笑。 （四）您愿意采取哪种方式开发校本课程？（） A教师自主开发B学校指定人员开发C教研组集体开发 D备课组集体开发E、倡导学生的积极参与 （五）我校校本课程分为以下三大类别，您愿意从哪一方面尝试校本课程的开发？（）A学科课程的二次开发B活动课程C学校特色课程 二教师的校本课程理念和认识 （一）您开展教育科研（包括校本课程的开发）的动机是（）。 A、迫于领导的压力 B、晋级或竞争的需要 C、对科研感兴趣 D、改进教学提高自己的水平 （二）你认为校本课程开设的意义（） A、非常有意义，有利于促进学生的全面发展 B、有意义，有利于让学生在快乐中成长 C、可有可无 D、没有必要，必将减低我校教学质量，不利于我校的发展 （三）如果您要开发校本课程，在选材和设计上，你会更多考虑哪些因素（） A、按学生兴趣选材，这样才能真正的落实“各谐校园、快乐课堂” B、按自己的想法与特长选材，教师意愿与能力是重要因素，这样才能真正的把课程开设好。 C、全面关注学生的成长，强化学生在校本课程中的必修性学习（如多读多背）。 C、关注学校的办学目标与办学特色，突出学校整体特色，强化必修性学习。 （四）你认为校本课程的开发，教师的工作负担担情况（） A、加重了，要付出更多的劳动，有点反感 B、加重了，但是做自己受好的事情很享受 C、有所减轻，促进了学科教学。 D、没有变化 （五）您认为学生是否可以参与校本课程开发？（） A是C否 （六）您如何认识校本课程的评价制度？（） A、采用文本化的考试 B、采用活动形式的展示 C、做为素质的提升，不需要也无法进行有形的评价 （七）校本课程是否需要布置作业？（） A、非常需要，有兴趣的作业不会增加学生负担 B、不需要，校本课程更重要的是让学生体会学习、参与的快乐 C、无所谓，视具体情况而定。 （八）关于校本课程的开发与实施，你的想法是（） A、突出重点，有选择的开展一两项，做好做扎实，做好成效。 B、有限展开，开展三五项，根据学校实际与学生需求进行选择时机有限落实。 C、更多范围的展开，在必修性课程与选修中让学生充分选择。 三校本课程建设的制约因素 （一）您认为教师需要参加实施校本课程方面的培训吗？（） A、非常需要 B、需要 C、一般 D、不需要 （二）您认为目前学校在开设校本课程中的困难有（） A、教师没有时间与精力 B、教师课程开发的水平限制 C、课时少 D、缺少软件资源
普通高中课程实施调查问卷设计 尊敬的老师： 您好！我们正在进行《普通高中课程实施调查》的课题研究。为了真实、全面了解您在新一轮课程改革实验中的参与与适应状况，我们设计了这份问卷。本问卷采取匿名的方式，您提供的资料将仅作为课题研究所用，不涉及对您相关评价。您对每个问题的回答，我们都将予以保密。您提供的信息对我们非常重要，请您如实填写。感谢您的支持与参与！ 学科教学（化学）2016级研究生 1、您的性别，年龄( ) A 21-30岁 B 31-40岁 C 41-50岁 D 51-60岁 2、您的职称是（） A 初级 B 中级 C 高级 D 特级 3、您任教的学科（） A 语文 B 数学
C 英语 D 物理 E 化学 F 生物 G 政治 H 历史 I 地理 4、您所教学科每周每班有多少课时？（） A 1-2节 B 3-4节 C 5-6节 D 6节以上 5、关于《基础教育课程改革纲要》你了解多少？（） A 完全了解 B 基本了解 C 知道这个文件，但是没有看过 D 一无所知 6、课程目标与教学目标的关系，你是否明确？（） A 完全了解 B 基本了解 C 知道区别，但是不是很明确 D 一无所知
7、课程与教学目标如何确定，你是否了解？（） A 完全了解 B 基本了解 C 知道方法，但是不了解具体划分 D 一无所知 8、平时对日常的教学经常反思吗？（） A 经常反思 B 偶尔反思 C 从未进行反思 9、和同事们日常进行交流吗？（） A 经常交流 B偶尔交流 C从未进行交流 10、经常进行有组织的专业活动吗？（） A经常进行 B偶尔进行 C 从未进行 11、您感觉学生对哪些学科或门类知识、信息感兴趣？（可多选）（） A文学知识 B科普知识 C文化历史
xx镇社区居民学习需求调查问卷龙湖镇社区居民学习需求调查问卷 尊敬的各位朋友：为了解决人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾，增强大家学习、工作、生活的幸福感，促进我镇成人教育健康发展，请您结合本人实际，认真填写本调查问卷。第1-4问题可选1-3个选项，第5-9问题单选。 请写出您的基本情况：年龄 文化程度 ： 1.在大家的共同努力下，各校近两年均发生了很大变化，成人教育事业取得了突出成绩，您认为自己和身边的同事有哪些变化？（）（最多选三项） A.工作思路和目标更明确 B.感觉到了工作的价值和乐趣 C.工作有了自信心和积极性 D.树立了成教人的好形象
E.任务太重有点累 F.没感到有啥变化 2.您认为，当前阻碍成人学校发展的主要因素是（ ）（最多选三项） A.经费明显不足 B.乡镇政府重视程度不够 C.教师服务意识不强或水平不高 D.群众学习积极性不高难组织 E.教育资源整合不够 F.培训内容的实用性和吸引力不强 3.您认为下阶段成人教育主要的发展任务是（）（最多选三项） A.改善乡镇成校办学条件 B.提升教师队伍素质 C.加强学校学校内部管理和文化建设 D.创建各级各类学习型组织 E. 培育特色培训品牌 F.加大宣传扩大成人教育影响力 4.学校年度工作绩效评价应重点显示（）等方面情况。（最多选三项） A.培训次数够不够
B.培训效果好不好 C.档案整理和制度建设齐不齐 D.培训网络和阵地建设全不全 E.教师工作态度是否积极 F.教科研成果多不多 5.成校教师出勤方面，您认为在上班时间内应该实行（）来协调坐班和入村调研时间。 A. 每天上下午签到坐班B.每天上午签到坐班下午调研C.轮流坐班，每周签到5个半天 D.每周固定两天签到坐班，其余时间调研 E. 6.成校教师个人业务能力和工作绩效评价应该实行（ ） A.建立统一评价体系，全市教师统一评比 B.建立统一评价体系，由所在学校组织评价 C.学校制定评价办法并自行评比 D.绩效工资平均分配，不必评比 E.7.在成校深入社区开展群众培训
关于物流学院学生电脑需求的调查 报 组次：第七组 组员：xxxxx 时间：2016年10月8日 一丶摘要 1.二、引言 三、调查方式和方法 （一）调查方式 （二）调查方法 （三）调查对象 物流学院学生，300名大一新生 四、分析研究方法 （一）、问卷收集、审核 (二)汇总整理 （三）统计分析 五、调查时间和地点 （一）调查时间 （二）调查地点 六、调查结果分析 （一）价格分析
（二）、品牌需求的分析 （三）、功能需求的分析 （四）、硬件需求的分析 七、调查结论 八、调查建议 九、大学生购买电脑行为对企业决策的影响 一丶摘要 随中国经济的发展，IT行业不断壮大，从而使电脑由奢侈品转变为日常用品。大学生也逐渐成为电脑消费的最大群体。物流学院的学生也是大学生，因而电脑拥有非常普遍，电脑等相关产品成为学院学生不可分割的部分。因此我们想通过调查来了解物流学院学生对电脑的需求。 二、引言 “电脑”作为一个时尚的名词，随着经济的发展逐渐深入人们的生活，现在大学生早已成为电脑消费中一个不容忽视的群体，电脑逐渐走进大学校园的同时，电脑的消费和其对大学生生活的影响也越来越受到社会各界和学生自身的关注。大学生作为信息时代最活跃最积极的代
表，我们不禁想问：是什么影响物流学院学生对电脑的需求？在此我们希望通过调查和数据分析来了解物流学院大学生电脑需求，以便分析物流学院学生的电脑普及程度。
三、调查方式和方法 （一）调查方式 本次调查采取抽样调查的方式。计划每个项目调查200个有效样本。 （二）调查方法 问卷调查 （问卷样本见附录） （三）调查对象 物流学院300名学生 四、分析研究方法 （一）、问卷收集、审核 针对调查内容设计调查问卷，设计300问卷，从准确性、完整性两个方面进行审核，去除无效问卷。 (二)汇总整理 运用办公软件对300问卷进行数据录入、汇总整理。 （三）统计分析 对汇总计算的有关数据，制作统计表和图表，进行分析。
社区服务中心居民需求调查问卷 尊敬的居民： 您好！ 为了更好地做好社区居民服务社区服务中心对社区居民的服务需求进行问卷调查，本次调查严格按照《统计法》的要求进行，不用填写姓名，不会涉及您的隐私信息，所有回答只用于统计分析。您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的几个答案中选一个合适的答案打勾，或者在中填写。本次调查答案无对错之分，请您不必有任何顾虑。 衷心感谢您的支持和协助！ 社区服务中心 二○一五年二月 填表说明 ①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√”，或者在_____处填上适当的内容。 ②问卷每页右边的数码及短横线是上计算机用的，由工作人员填写，您不必填写。 ③若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。 ④填写问卷时，请不要与他人商量。 ⑤如果需要协助请联系社工 一、基本情况 A1、您的性别？ 1、男 2、女 A2、您的年龄？ 1、18岁以下 2、18—30岁 3、31—40岁 4、41—50岁 5、51—60岁 6、61岁或以上 A3、您的文化程度？ 1、初中及以下 2、高中、中专、技校 3、大专 4、本科 5、研究生及以上 A4、您的婚姻状况? 1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶 A5、您的户籍？ 1、本地 2、外地 A6、您的月收入？ 1、1501—2500元 2、2501—3500元 3、3501—4500元 4、4501—5500元 5、5501元或以上 A7、您现在的职业？ 1、公职人员 2、私营企业主 3、个体工商户 4、商业服务人员 5、办事人员 6、工人 7、学生 8、无业失业人员 10、离退休人员 二、社区服务项目需求 针对下列社区服务内容，您的需求度？（请打勾“√”） 服务内容需求程度