荆州市医疗机构
麻醉药品、第一类精神药品
购用印鉴卡
申
请
书
申请单位（盖章）：
申请日期：2014年1月17日
目录
根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求，医疗机构申请办理《印鉴卡》，应当提交下列材料:
1、《印鉴卡》申请表（附表1）；
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）；
3、麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度（附表２）；
4、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（附表３）；
5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证（复印件）；
6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名（附表4）；
7、提交文件、证件和主管部门意见（附表5）；
各医疗机构应认真填写附表1-5，所有上报材料一律使用A4纸打印。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告荆州市卫生和计划生育委员会：
荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。
医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。
医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。
医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。
医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品，因此荆州普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》特向荆州卫生和计划生育委员会提出申请，办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
如批准我院办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》，医院将合法、合理的使用麻醉、精神药品，接受卫生和计划生育委员会与药监部门的监督。
特此请示，请审批！
荆州普爱康复医院
2014年3月11日
附表1
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
附表2
麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度
麻醉药品第一类精神药品“五专”管理制度与程序 (5)
麻醉药品第一类精神药品三级管理制度 (9)
管理机构和人员的管理 (13)
麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》管理制度 (14)
麻醉药品、第一类精神药品采购制度 (15)
麻醉药品、第一类精神药品验收制度 (16)
麻醉药品、第一类精神药品存储制度 (17)
麻醉药品、第一类精神药品领发制度 (18)
麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度 (19)
麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度 (21)
麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁管理制度 (22)
麻醉药品、第一类精神药品专用处方管理制度 (23)
麻醉药品、第一类精神药品各临床科室存储管理制度 (25)
麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度 (26)
麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核制度 (27)
麻醉药品、第一类精神药品管理小组职责 (28)
临床科室责任人职责 (29)
药剂科主任职责 (30)
药库管理员职责 (31)
调剂部门责任人职责 (32)
调剂人员职责 (33)
处方医师职责 (34)
麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理实施细则 (35)
麻醉药品第一类精神药品“五专”管理制度与程序
1、专人管理
(1)、药库由专人合理申报计划，保持合理库存（库存量一般不超过一个季度的用量）。药品采购人员须经过批准，凭“印鉴卡”向省、市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。计划采购的麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。
(2)、入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。
(3)、入库验收采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。
(4)、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购人员向供货单位查询、处理。
2、专柜加锁
(1)、药库、药房、各病区、麻醉科储存麻醉药品、第一类精神药品
必须配备保险柜。药库安装有防盗门（窗），并安装报警装置；药房安装有防盗门（窗）；各病区、麻醉科存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。
(2)、保险柜实行双人开启，一人保管钥匙，另一人保管密码。
3、专用账册
(1)计划采购的麻醉药品、第一类精神药品验收入库和各药房出库必须进行专用账册登记，登记内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、入库数量、出库数量、结存数、批号、有效期、生产企业、供应商、质量情况、验收/发货人领药人、复核人签字等内容。
(2)专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。
(3)各药房麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理。药房凭请领单同时附上与请领单内容相符麻醉药品、第一类精神药品处方到药库领取药品。麻醉药品、第一类精神药品的处方由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。
(4)、麻醉药品、精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。
(5)、对出库的麻醉药品、精神药品应逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。
(6)、出库后及时核对库存，出库单据上发药和领用部门均需双签名、专用帐册至少保存至药品有效期满后2年。
4、专用处方
(1)、医院可自行组织麻醉药品和精神药品处方及调剂培训和资格授权工作。
(2)、培训和考核对象为医院执业医师、药学专业技术人员。
(3)、培训结束后医院对执业医师、药学专业技术人员进行考核，考核方式为考试。成绩合格者可分别授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格及调剂资格。
(4)、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、精神药品处方。
(5)、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。
(6)、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。
(7)、各药房对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。
(8)、麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。
5、专册登记
(1)、各药房对麻醉药品、精神药品处方分品种、规格进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、药品批号、处方编号等。
(2)、专册登记保存期限为3年。
(3)、药房、病区储存麻醉药品、第一类精神药品为周计划量，建立账册或账卡。每天结算，账物、批号相符，建立交接班制度并有交接班记录。
麻醉药品第一类精神药品三级管理制度
1、药库入库验收及出入库管理
(1)、麻醉药品、第一类精神药品入库验收及领用管理
①定点批发企业双人配送麻精药品到货后由药品保管员对实物进行双人按照验收、核对程序进行验收。
②保管员双人签字做好相关登记后入库。
③药品保管员严格按照麻精药品“专柜加锁”管理原则保管储存。
(2)、麻醉药品、第一类精神药品出库管理
①各药房麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理。
②药房凭请领单同时附上与请领单内容相符的麻醉药品、第一类精神药品处方，按照相关管理规定到药库领取药品。
2、药房请领及发放管理
(1)、各药房建立基数，经药学部同意后按基数至药库请领麻精药品。
(2)、各病区向中心药房传送患者用药信息。工作人员持医师开具的规范的麻精药品专用处方与药房打印的麻精药品发药单到中心药房领取。
(3)、药师按规定审核领药单及处方，无误后回收注射剂空安瓿。
3、病区基数管理
(1)、病区根据实际使用情况提交书面申请，报药学部和院医务处审批同意，建立病区基数。
(2)、病区人员持基数表至药房，由药房负责人确认后发药并记录。
(3)、麻精药品放入病区麻精药品专柜，由专人负责，医师开具专用处方取药，并专册登记。
(4)、药学部定期到病区检查麻精药品的使用登记情况。
(5)、患者停止使用麻精药品，立即停止发药，将剩余药品无偿交回药房。
管理机构和人员的管理
一、管理机构
1、成立由主管院长负责，医务科、药剂科、护理部、保卫等部门参加的麻醉、精神药品的管理小组。
2、凡有麻醉药品、第一类精神药品储备量及使用的部门(药库、药房、手术室、住院部各科等)都要指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。
3、把麻醉药品、第一类精神药品管理列入本院年度目标责任制考核。
4、日常管理工作由药剂科负责。
5、建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查（规定定期每季检查一次），做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。
6、制定麻醉、精神药品管理小组的职责。
二、处方权及调剂权管理
1、执业医师、药师（护士）经医院组织的麻醉药品和精神药品使用知识培训和考核合格后，分别授予院内麻醉药品和第一类精神药品的处方资格、调剂资格。
2、将取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格、调剂资格人员名单报送市卫生局备案，并抄送市食品药品监督管理局。同时将麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及变更情况及时报医务办和药剂科备案。
3、取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及签名留样应在调剂麻醉药品和第一类精神药品的药房、手术室等科室备案。
麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》管理制度
一、《印鉴卡》由药剂科负责人保管。
二、药品采购人员须经过批准，凭《印鉴卡》向市内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。
三、《印鉴卡》有效期为三年。《印鉴卡》有效期满前三个月，应当向市卫生局重新提出申请。
四、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，应当在变更发生之日起3日内到市卫生局办理变更手续。
麻醉药品、精神药品采购制度
一、药库保管人员根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、医院药事管理委员会和医疗机构负责人审核签字，交由采购员上网发送订单采购。
二、药品采购人员经过批准，凭印鉴卡向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品；向市的定点批发企业购买第二类精神药品，不得随意购买。
三、采购麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。购买麻醉药品、第一类精神药品付款应当采取银行转帐方式，严禁用现金采购。医院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于本机构内临床使用。
四、医院抢救病人急需麻醉药品、第一类精神药品而药剂科无法提供时，可以从其他医疗机构或者定点批发企业紧急借用。抢救工作结束后，应当及时（2天内）将借用情况报市药品监督管理部门和卫生主管部门备案。
麻醉药品、第一类精神药品验收制度
一、麻醉药品和第一类精神药品入库实行双人验收。
二、麻醉药品、第一类精神药品入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。
三、入库验收应当采用专簿记录，包括：日期、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。
四、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报药剂科主任和医院主要负责人批准，并加盖公章后再由药品采购员向供货单位查询、处理。
五、入库验收专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。
麻醉药品、第一类精神药品储存制度
一、储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜,实行双人双锁保管。药库门、窗有防盗设施，药房调配窗口、住院部各科存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。
二、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节都应当指定专人负责，明确责任。
三、药房、手术室和住院部各科储存麻醉药品、第一类精神药品应保持合理库存基数，实行双人、双锁保管，建立交接班制度，交接班有记录。
四、药房、手术室和住院部各科应对麻醉药品、第一类精神药品消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册的保存应当不少于3年。
麻醉药品、第一类精神药品领发制度
一、药房、手术室和住院部各科凭麻醉药品、第一类精神药品的空安瓿和专用处方到药库领取麻醉药品、第一类精神药品。麻醉药品、第一类精神药品的空安瓿和专用处方由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。
二、麻醉药品、第一类精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。
三、对出库的麻醉药品、第一类精神药品应逐笔记录，内容包括：日期、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。
麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度
一、麻醉、精神药品管理小组应对药房、手术室和住院部各科的麻醉药品、第一类精神药品的固定基数做出规定，在药剂科备案。当固定基数需改变时应经麻醉、精神药品管理小组批准。
二、药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。
三、开具麻醉药品、一类精神药品使用专用处方。处方格式及处方用量按照《处方管理办法》的规定。
四、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、一类精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、一类精神药品处方，拒绝发药。调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名。
五、门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。并要求患者每3个月复诊或随诊一次。
病历中应当留存下列材料复印件：
1、二级以上医院开具的诊断证明；
2、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；
3、为患者代办人员身份证明文件。
4、《知情同意书》（原件）
用量按照《处方管理办法》第二十四条的规定。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，注射剂剂型可以由具有麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师出诊至患者家中使用（哌替啶除外）。
六、非长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。
七、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于在院内使用。
八、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿交回，并记录收回的空安瓿数量。
九、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按照规定销毁处理；药房、手术室、住院部各科剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。
麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度
一、药剂科应当对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。
二、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。
三、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的，应当立即向医院办公室、卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告。
三甲医院麻醉药品、第一类精神药品“五专”管理制度1、专人管理 (1)、药库由专人合理申报计划，保持合理库存（库存量一般不超过一个季度的用量）。药品采购人员须经过批准，凭“印鉴卡”向省、市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。计划采购的麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。 (2)、入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。 (3)、入库验收采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。 (4)、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购人员向供货单位查询、处理。 2、专柜加锁 (1)、药库、药房、各病区、麻醉科储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜。药库安装有防盗门（窗），并安装报警装置；药房安装有防盗门（窗）；各病区、麻醉科存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。 (2)、保险柜实行双人开启，一人保管钥匙，另一人保管密码。 3、专用账册
(1)计划采购的麻醉药品、第一类精神药品验收入库和各药房出库必须进行专用账册登记，登记内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、入库数量、出库数量、结存数、批号、有效期、生产企业、供应商、质量情况、验收/发货人领药人、复核人签字等内容。 (2)专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。 (3)各药房麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理。药房凭请领单同时附上与请领单内容相符麻醉药品、第一类精神药品处方到药库领取药品。麻醉药品、第一类精神药品的处方由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。 (4)、麻醉药品、精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。 (5)、对出库的麻醉药品、精神药品应逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。 (6)、出库后及时核对库存，出库单据上发药和领用部门均需双签名、专用帐册至少保存至药品有效期满后2年。 4、专用处方 (1)、医院可自行组织麻醉药品和精神药品处方及调剂培训和资格授权工作。 (2)、培训和考核对象为医院执业医师、药学专业技术人员。
填表说明 吉林市卫生局直属医疗机构和省属医疗机构直接到吉林市卫生局办理，所填写表格除特殊说明外，一式二份，一份留存市卫生局、一份医疗机构存档。其他医疗机构（包括位于外县\市的职工医院、民营医院）先到所在的县（市）、区卫生局初步审核，然后到吉林市卫生局医政处办理审批手续，所填写的表格除特殊说明外，一式三份，一份留存市卫生局，一份交县（市）、区卫生局备查，一份医疗机构存档。 所提供的复印件均需提供原件核对。（医疗机构代码证和药学管理部门负责人毕业证可以只提供复印件或者只提供原件；其他证件均需要提供原件和复印件，原件核对后立即返还。） 医疗机构执业许可证副本需要复印登记号页；超过有效期限的，还需要复印最近年度校验记录页。 法人（医疗机构负责人）如与医疗机构执业许可证副本登记不符，需提供新法人的任命文件复印件加盖公章。 签名请用黑色字迹签字笔或钢笔，其它内容可打印或者用黑色字迹签字笔（钢笔）填写。印鉴应完整、清晰。 二级以上医疗机构可自行组织相关培训和考试；其他医疗机构（含民营医疗机构、乡镇卫生院、未确定等级的医疗机构等）需参加当地卫生局举办的培训，如自行组织培训和考试，需经当地卫生局同意。考试题可参照市局的“麻醉药品、第一类精神药品使用考核试卷范本”拟定（内容只可以增加，不可以减少） 麻醉药品和第一类精神药品处方资格考试卷复印件加盖公章留存在市卫生局。医生学习记录提交县（市）、区卫生局审核后即可返还给医生保存，不必带到吉林市卫生局。 印鉴卡分为两种：一级以下医疗机构印鉴卡、二级以上医疗机构印鉴卡。各医疗机构根据实际级别购买相应的印鉴卡。无法确定级别的，根据原印鉴卡的级别处理。 新空白印鉴卡购买处：吉林市北京路143号（市政府后门西走50米，中国银行对面），电话：6；外县（市）医疗机构也可先到县（市）区卫生局购买。
麻醉药品的管理制度 1、医疗机构应当建立（并发文）由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉药品管理机构。 2、凡有麻醉药品储备量的部门(药库、药房、病区、手术室)都应指定专职人员负责麻醉药品日常管理工作。 3、要把麻醉药品管理列入本单位年度目标责任制考核。 4、日常管理工作由药学部门负责。 5、建立麻醉药品使用专项检查制度，并定期组织检查（并规定定期检查的周期），做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。 6、建立麻醉药品管理机构的职责。 麻醉药品购用《印鉴卡》管理制度 一、《印鉴卡》由医疗机构或药学部门指定专人保管。 二、药品采购人员须经过批准，凭《印鉴卡》向省、市的定点批发企业购买麻醉药品。 三、《印鉴卡》有效期为三年。《印鉴卡》有效期满前三个月，应当向市级卫生行政部门重新提出申请。 四、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。 麻醉药品采购制度 一、药库保管人员根据本单位医疗需要制定申购单(一式两份)，并由采购人员、药剂科负责人和医疗机构负责人审核签字并盖章，同时加盖医疗机构公章，各项签字和印章应与印鉴卡印鉴一致。 二、药品采购人员经过批准，凭印鉴卡向省、市的定点批发企业购买麻醉药品。 三、采购麻醉药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。购买麻醉药品付款应当采取银行转帐方式，严禁用现金采购。医院购买的麻醉药品只限于本机构内临床使用。 四、医院抢救病人急需麻醉药品而药剂科无法提供时，可以从其他医疗机构或者定点批发企业紧急借用。抢救工作结束后，应当及时将借用情况报市药品监督管理部门和卫生主管部门备案。 麻醉药品验收制度 一、麻醉药品入库实行双人验收。 二、麻醉药品入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。 三、入库验收应当采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。 四、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品应当双人清点登记，上报科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购向供货单位查询、处理。 五、入库验收专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。 麻醉药品使用管理制度 一、医疗机构主管部门应对各药房、各病区、手术室的麻醉药品的固定基数做出规
首次申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 需要提交的资料 一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请书及申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片； （四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件及复印件（原件审核后退回）； （六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）； （七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）； 以上材料需加盖医疗机构公章。 二、申请变更《印鉴卡》应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；（二）变更相关信息的书面申请；
变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人亲笔签名及加盖印章； 变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗机构提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同； 变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提交有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章； 变更医疗机构管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖公章； 变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码； 变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；
基数药品管理制度 各临床医技科室根据实际工作需要，科适当配备部分基数药品。其中包括麻醉药品、第一类精神药品、抢救药品、贵重药品、市场紧缺药品等。为保证基数药品使用的安全、有效、准确及时，减少不良反应，特制定本制度。 1.各科基数药品品种、数量，由科室负责人根据临床需要和药品效期、贮藏条件等情况确定合理备药基数。 2.基数药品请领由科室负责人填写申请表，报药事管理科审批，变化基数时由科室负责人填写申请表报药事管理科备案。 3.要设专人负责请领、发放，专柜存放并做好登记。 4.基数药品要列入交、接班内容并定期清点、补充。 5.加强基数药品的效期管理，保证用旧存新和安全有效。 6.临床使用基数药品时，要严格操作规程，确保用药准确。 7.基数药品应严格按照药品说明书的要求，参照药剂科药品贮存、保管技术规范的规定贮存、保管。需冷藏的药品必须冷藏。须避光、密闭保存的药品，应按要求保存。保证一药一位，并贴标签写明药品名称、数量、效期时限。对同一药品不同规格者要有醒目的标志，防止差错。对氯化钾等易造成混淆、用药错误的高危药品应与其他药品区别存放，并做显著标示，提醒用药注意。 8.各科应定期检查药品外观质量，发现有沉淀、变色、潮解、过期、标签模糊、包装损坏和其他可能影响药品质量的情形，应停止该
药品的使用。 9.各科基数药品若有使用应当天补充，抢救用药可随时补充。补领基数药时，可向药房工作人员要求发放有外包装的药品，以便识别有效期。无外包装的药品应询问并清晰标记。 10.要是管理科应定期到各科室检查基数药品，检查内容包括：药品质量、贮藏条件、帐物相符、批号/效期、特殊药品管制等项。小结基数药品管理情况，并上报医院要是管理科质控组织。 11.基数药品过期失效，损失由备药科室负责。过期药品由要是管理科监督销毁。 12.要是管理科负责对基数药品管理人员的培训和考核。各科应接受要是管理科的指导、监督和管理。 13.本规定自公布之日起执行。
麻醉药品印鉴卡申请所 需材料 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
首次申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 需要提交的资料 一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请书及申请表； （二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片； （四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》 （五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件及复印件（原件审核后退回）； （六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）； （七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）； 以上材料需加盖医疗机构公章。 二、申请变更《印鉴卡》应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表； （二）变更相关信息的书面申请； 变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人亲笔签名及加盖印章； 变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗机构提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同； 变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提交有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；
麻醉药品第一类精神药品“五专”管理制度与程序1、专人管理 (1)、药库由专人合理申报计划，保持合理库存（库存量一般不超过一个季度的用量）。药品采购人员须经过批准，凭“印鉴卡”向省、市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。计划采购的麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。(2)、入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。 (3)、入库验收采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。 (4)、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购人员向供货单位查询、处理。 2、专柜加锁 (1)、药库、药房、各病区、麻醉科储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜。药库安装有防盗门（窗），并安装报警装置；药房安装有防盗门（窗）；各病区、麻醉科存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。 (2)、保险柜实行双人开启，一人保管钥匙，另一人保管密码。 3、专用账册
(1)计划采购的麻醉药品、第一类精神药品验收入库和各药房出库必须进行专用账册登记，登记内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、入库数量、出库数量、结存数、批号、有效期、生产企业、供应商、质量情况、验收/发货人领药人、复核人签字等内容。 (2)专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。(3)各药房麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理。药房凭请领单同时附上与请领单内容相符麻醉药品、第一类精神药品处方到药库领取药品。麻醉药品、第一类精神药品的处方由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。 (4)、麻醉药品、精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。 (5)、对出库的麻醉药品、精神药品应逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。 (6)、出库后及时核对库存，出库单据上发药和领用部门均需双签名、专用帐册至少保存至药品有效期满后2年。 4、专用处方 (1)、医院可自行组织麻醉药品和精神药品处方及调剂培训和资格授权工作。 (2)、培训和考核对象为医院执业医师、药学专业技术人员。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 管理规定 一、为加强麻醉药品和第一类精神药品采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（以下简称《条例》），制定本规定。 二、医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。 三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件： （一）有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目； （二）具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员； （三）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师； （四）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。 四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料： （一）《印鉴卡》申请表（附件1）； （二）《医疗机构执业许可证》副本复印件； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度； （四）市级卫生行政部门规定的其他材料。 《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。 五、市级卫生行政部门接到医疗机构的申请后，应当于40日内作出是否批准的决定。对经审核合格的医疗机构可发给《印鉴卡》，并将取得《印鉴卡》的医疗机构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）备案。省级卫生行政部门将取得《印鉴卡》的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报。
麻醉药品、第一类精神药品盘点表 药品名称规格单位生产厂家批号台账数量计算机帐 数量 实物数量备注
盘点分析结论：应包括帐物是否相符，如不符，说明原因；有无近效期药品，如有近效期药品，说明处理方法，其他特殊说明的情况。 签字（双人）： 麻醉药品、第一类精神药品报损表 药品名称剂型规格生产厂家 数量 （片/支/贴）金额 不合格原因 （过期、破损、污染）总计金额： 处理方法：专管人：部门负责人：年月日批示意见：药学部负责人：年月日批示意见：财务科负责人：年月日处理结果：专管人：部门负责人：年月日
麻醉药品、第一类精神药品回收台帐（药房版） 日期数量批号原因库存 数量 交药人科室收药人复核人备注 注：调剂部门专管药师将回收的药品填写汇总台账连同药品交至库房，与库房专管药师核对相关项目双方确认签字。入专柜并标识单独存放。
麻醉药品、第一类精神药品回收台帐（药品采购部门） 年 部门批号回收数量结存数上交人接收人备注月日 注：药库专管药师汇总回收的药品填写销毁申请一式两份。
麻醉药品、精神药品销毁申请表（一式两份） 医疗机构名称（加盖公章）：南部县中医医院 药品名称生产厂家单位规格批号数量盐酸氯胺酮注射液福建古田药业有限公司支2ml：10mg 1505242 112 盐酸曲马多注射液多多药业支2ml：100mg 16022111 147 地西泮注射液国药集团蓉生制药支2ml：10mg 1604322 96 苯巴比妥片广州邦民制药厂有限公司片30mg 14120101 2100 盐酸曲马多片多多药业片50mg 15082511 89 申请原因：药品过期失效 经办人签字： 药学部门负责人签字： 年月日 回执
麻醉、精一药品“五专”管理制度 1、专人管理 (1)、药库由专人合理申报计划，保持合理库存。药品采购人员须经过批准，凭“印鉴卡”向省、市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。计划采购的麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。 (2)、入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。 (3)、入库验收采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。 (4)、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购人员向供货单位查询、处理。 2、专柜加锁 (1)、药库、药房、各病区、麻醉科储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜。药库安装有防盗门（窗），并安装报警装置；药房安装有防盗门（窗）；各病区、麻醉科存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。 (2)、保险柜实行双人开启，一人保管钥匙，另一人保管密码。 3、专用账册 (1)计划采购的麻醉药品、第一类精神药品验收入库和各药房出库必须进行专用账册登记，登记内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、入库数量、出库数量、结存数、批号、有效期、生产企业、供应商、质量情况、验收/发货人领药人、复核人签字等内容。 (2)专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。 (3)各药房麻醉药品、第一类精神药品实行基数管理。药房凭请领单同时附上与请领单内容相符麻醉药品、第一类精神药品处方到药库领取药品。麻醉药品、第一类精神药品的处方由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。
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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》管理规定 （卫医发【2005】421号） 一、为加强麻醉药品和第一类精神药品采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（以下简称《条例》），制定本规定。 二、医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。 三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件： （一）有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目； （二）具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员； （三）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师； （四）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。 四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料： （一）《印鉴卡》申请表（附件1）； （二）《医疗机构执业许可证》副本复印件； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度； （四）市级卫生行政部门规定的其他材料。 《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。
五、市级卫生行政部门接到医疗机构的申请后，应当于40日内作出是否批准的决定。对经审核合格的医疗机构可发给《印鉴卡》，并将取得《印鉴卡》的医疗机构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）备案。省级卫生行政部门将取得《印鉴卡》的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报。 对于首次申请《印鉴卡》的医疗机构，市级卫生行政部门在作出是否批准决定前，还应当组织现场检查，并留存现场检查记录。 六、《印鉴卡》有效期为三年。《印鉴卡》有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。 七、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。 八、市级卫生行政部门自收到医疗机构变更申请之日起5日内完成《印鉴卡》变更手续，并将变更情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省级卫生行政部门备案。 九、《申请表》（附件1）和《印鉴卡》（附件2）样式由卫生部统一制定，省级卫生行政部门统一印制。 附件1： 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印 鉴卡需要提交的材料 一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表； （二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片； （四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件复印件（原件审核后退后）； （六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）； （七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）； 以上材料需加盖医疗机构公章。 二、申请变更《印鉴卡》所需相关信息，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；
（二）变更相关信息的书面申请； 变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章； 变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同； 变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章； 变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；
麻醉、精神药品管理制度 目录 管理机构和人员的管理 (01) 麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》管理制度 (02) 麻醉药品、精神药品采购制度 (03) 麻醉药品、第一类精神药品验收制度 (04) 麻醉药品、第一类精神药品储存制度 (05) 麻醉药品、第一类精神药品领发制度 (06) 麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度 (07) 麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度 (09) 麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁制度 (10) 麻醉药品、第一类精神药品处方笺管理制度 (11) 麻醉药品、第一类精神药品病区储存管理制度 (12) 麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度 (13) 麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作 (14) 麻醉药品、第一类精神药品病历管理制度 (15) 麻醉药品、第一类精神药品管理机构的职责 (16) 临床科室（护理部门）责任人职责 (17) 药剂科主任职责 (18) 药库保管人员职责 (19) 调剂部门责任人员职责 (20) 调剂人员职责 (21)
处方医师职责 (22) 麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理 (24)
管理机构和人员的管理 一、管理机构 1、建立（并发文）麻醉、精神药品管理机构，由分管院长负责，医 务科、药剂科、护理部等部门参加的麻醉、精神药品的管理机构。 2、凡有麻醉药品、第一类精神药品储备量的部门(药库、病区药房、病区、)都应指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理 工作。 3、把麻醉药品、第一类精神药品管理列入本单位年度目标责任制考核。 4、日常管理工作由药学部门负责。 5、建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织 检查（规定定期每月检查一次），做好检查记录，及时纠正存在的问 题和隐患。 6、建立麻醉、精神药品管理机构的职责。 二、处方权及调剂权管理 1、执业医师、药师经有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考 核合格后，分别取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格、调剂资格(由上海市市级卫生行政部门组织相关知识培训和考核)。 2、取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及变更 情况及时报院部备案。 3、取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及签名 留样应在调剂麻醉药品和第一类精神药品的药房备案。
附表 1 《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表医疗机构名称 医疗机构代码 地址 电话号码 床位数 医疗机构 法定代表人 （负责人）签章 医疗管理部门 负责人签章 药学部门 负责人签章 采购人员签章 及身份证号码 具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师人数 注 册 卫 生 行 政 部 门审核人签字： 意 见 邮政编码 平均日门诊量 医疗机构公章： 年月日 （公章） 年月日
受理通知编号： 受理 人员 意见 签字：年月日 (审查 调查、 核实 ) 人员 意见 签字：年月日 主审人 意见 签字：年月日主管领 导意见 签字：年月日 局长 核批 签字：年月日
附表 2 医疗机构《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》 变更申请表 医疗机构名称（章） 法定代表人 （主要负责人）（章）申请日期年月日 填写日期年月日 成都市卫生局制
（一）申请变更事项 项目原核准事项申请变更事项医疗机构名称 医疗机构地址 医疗机构负责人 医疗管理部门 负责人 药学部门负责人 采购人员及 身份证号码 医疗机构公章 处方权医师 备注：
（二）变更理由及材料 申 请 变 更 理 由 提 交 的 资 料 区（市） 县卫生 局意见 年月日 注：区（市）县注册医疗单位需所在地区（市）县卫生局签字并加盖公章，市卫生局注册单位不需区（市）县卫生局签署意见。
( 三 ) 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理通知编号： 受理 人员 意见 签字：年月日 审查 ( 调查、 核实 ) 人员 意见 签字：年月日主审人 意见 签字：年月日主管领 导意见 签字：年月日局长 核批 签字：年月日
麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表 制度》。 2. 本表内容有变动要及时重新申请审批。
附件： 病区麻醉药品、一类精神药品管理制度 1. 应当指定专职人员（经医院麻、精药品培训并考试合格）负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。人员保持相对稳定并掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定。熟悉麻醉药品和精神药品使用和安全管理制度。处方医师必须是取得麻、精一处方权的职业医师。 2. 各病区根据临床需求申请麻精药品储备基数，由药剂科和主管院长审核批准备案后，向各科室发放基数。每季度由“麻精药保管人员”现场对麻、精一药品的基数进行检查，并做详细的检查记录，保管人和护士长应在检查记录表中签字。 3、储存麻醉药品、一类精神药品必须专柜加锁、专人负责。对进出专柜的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，逐笔记录。记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字不得漏项，做到帐、物、数量、批号相符。 4、被指定的专职人员应当对该病区的“交接班记录”逐日检查不得有遗漏。 5、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂或者贴剂的，使用后将原批号的空安瓿或者用过的废弃贴剂回收妥善保管，并记录收回的空安瓿或者废贴数量以及批号。 6、应当对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、床号、临床诊断、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。 7、麻醉药品、一类精神药品只限于在院内临床使用并不得经患者传递。 8、各病区、手术室存放麻醉药品、一类精神药品应当配备防盗设施。 9、对麻醉药品、第一类精神药品的储存、发放、使用实行批号管理和追踪，出现问题及时查找或者追回并立即逐级上报。 10、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时，如单次使用剂量不足一支剂量时，应将残余量弃去，并填写《麻醉药品、一类精神药品弃去记录表》，操作执行人和护士长双人签字。 11、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，各病区应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回药剂科不得私自处置或增加为基数。
创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴 卡》管理规定 一、为加强麻醉药品和第一类精神药品采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（以下简称《条例》），制定本规定。 二、医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。 三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件： （一）有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目； （二）具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员； （三）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师； （四）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。 四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料： （一）《印鉴卡》申请表（附件1）； （二）《医疗机构执业许可证》副本复印件； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；
（四）市级卫生行政部门规定的其他材料。 《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。 五、市级卫生行政部门接到医疗机构的申请后，应当于40日内作出是否批准的决定。对经审核合格的医疗机构可发给《印鉴卡》，并将取得《印鉴卡》的医疗机构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）备案。省级卫生行政部门将取得《印鉴卡》的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报。 对于首次申请《印鉴卡》的医疗机构，市级卫生行政部门在作出是否批准决定前，还应当组织现场检查，并留存现场检查记录。 六、《印鉴卡》有效期为三年。《印鉴卡》有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。 七、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。 八、市级卫生行政部门自收到医疗机构变更申请之日起5日内完成《印鉴卡》变更手续，并将变更情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省级卫生行政部门备案。 九、《申请表》（附件1）和《印鉴卡》（附件2）样式由卫生部统一制定，省级卫生行政部门统一印制。 附件1： 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 需要提交的材料 一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表； （二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片； （四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》 （五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件复印件（原件审核后退后）； （六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）； （七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）； 以上材料需加盖医疗机构公章。 二、申请变更《印鉴卡》所需相关信息，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表； （二）变更相关信息的书面申请； 变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章； 变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；
变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章； 变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码； 变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。 （三）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件； （四）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件 （五）委托书及被委托人身份证原件及复印件； 以上材料需加盖医疗机构公章。 3、《印鉴卡》有效期三年，申请单位应在有效期满前三个月申请延续，需要提交的材料： （一）《； （二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》管理规定 （卫医发【2005】421号） 一、为加强麻醉药品和第一类精神药品采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（以下简称《条例》），制定本规定。 二、医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（以下简称《印鉴卡》），并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。 三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件： （一）有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目； （二）具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员； （三）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师； （四）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。 四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料： （一）《印鉴卡》申请表（附件1）； （二）《医疗机构执业许可证》副本复印件； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度； （四）市级卫生行政部门规定的其他材料。 《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况。 五、市级卫生行政部门接到医疗机构的申请后，应当于40日内作出是否批准的决定。对经审核合格的医疗机构可发给《印鉴卡》，并将取得《印鉴卡》的医疗机
构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）备案。省级卫生行政部门将取得《印鉴卡》的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报。 对于首次申请《印鉴卡》的医疗机构，市级卫生行政部门在作出是否批准决定前，还应当组织现场检查，并留存现场检查记录。 六、《印鉴卡》有效期为三年。《印鉴卡》有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。 七、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。 八、市级卫生行政部门自收到医疗机构变更申请之日起5日内完成《印鉴卡》变更手续，并将变更情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省级卫生行政部门备案。 九、《申请表》（附件1）和《印鉴卡》（附件2）样式由卫生部统一制定，省级卫生行政部门统一印制。 附件1： 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡需要提交的材料 一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表； （二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片； （四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件复印件（原件审核后退后）； （六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）； （七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）； 以上材料需加盖医疗机构公章。 二、申请变更《印鉴卡》所需相关信息，应当提交下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；
（二）变更相关信息的书面申请； 变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章； 变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同； 变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章； 变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章； 变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；