一．内科疾病一般护理常规
【护理评估】
1、评估病人主诉如胸闷、胸痛、心悸、气促，并观察疼痛的部位、性质、持续时间。是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状，痰液的性状和量。
2、病人生命体征包括呼吸的频率、节律、深度、脉搏、血压、意识状况、面容与表情、体位、皮肤粘膜有无发绀。水肿出现的部位、程度、范围。
3、活动耐力。
4、了解患者的睡眠，饮食，排便情况；评估有无精神紧张、恐惧、烦躁不安等不良情绪。
【护理问题】
1、心输出量减少与心排血量降低有关
2、活动无耐力与机体氧供应失调有关
3、舒适的改变与疼痛有关
4、气体交换受损与肺淤血、肺血肿、肺部感染有关
5、体液过多与水钠潴留有关
6、焦虑: 与担心预后较差，对死亡的恐惧有关
7、知识缺乏:与信息来源受限有关
【护理措施】
1、患者入院，热情接待，安置床位，入院告知。
2、保持病室安静舒适，各项检查、治疗、护理安排有序，以保证患者休息和睡眠。
3、氧疗护理一般缺氧病人遵医嘱予以氧疗；急性肺水肿患者采用30~50％酒精间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧必要时行机械通气。
4、排泄护理鼓励卧床患者多食蔬菜水果、及富含纤维素食物，养成每日排便的习惯。便秘者可予缓泻剂或低压灌肠，危重病人记录24小时尿量，定时测体重。
5、生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助生活起居及个人卫生。根据患者病情需要和遗嘱分别采取平卧位、坐位、半坐位、头低足高4位、侧卧位元等，病情轻者鼓励其适当活动。
6、遵医嘱指导和落实患者的饮食。
7、遵医嘱采取各种标本，做好各项检查的相应准备。
8、休息与卧位防止褥疮。呼吸困难时采取半卧位，遵医嘱给氧。注意休息，限制会客，防止过累及精神刺激，做好心理护理，消除不必要的精神负担。
9、遵遗嘱指导和落实患者的饮食。
10、指导患者正确服药，观察药物疗效及不良反应。若服用中药，按中药服药护理常规护理。
11、按等级护理要求实施分级护理。对长期卧床、消瘦、脱水、水肿、大、小便失禁、营养不良、昏迷等患者，做好皮肤护理，防止发生压疮；留置导尿管的患者，按留置导尿管护理操作规范，会阴清洁消毒每日1-2次，定期更换集尿袋，注意引流通畅。
12、危重患者要求严密观察病情变化，遵遗嘱监测生命体征及意识、瞳孔、并做好记录。
13、做心理护理。
14、向患者进行健康宣教和出院指导，内容包括活动与休息、饮食、用药、复查及自我护理等。
【健康教育】
1、宣传有关防治与急救知识
2、鼓励积极治疗各种原发病，避免各种诱因
3、劳逸结合，保证充足睡眠，避免任何精神刺激。
4、予以饮食指导，少量多餐，禁烟酒。
5、按时服药，定期复查。
二．循环系统疾病护理常规
【疾病概述】
循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液机制组成。循环系统疾病包括心脏病和血管病，主要症状和体征：胸痛、心源性呼吸困难、心源性水肿、心悸、心源性晕厥。
【护理评估】
1、病史：如胸痛，观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间；呼吸困难发生的急缓、时间、特点严重程度；水肿出现的部位、时间、特点、程度，水肿与饮食、体位及活动的关系；心悸；心源性晕厥；是否影响睡眠，对日常生活和活动耐力的影响，病人是否有精神紧张、焦虑不安甚至悲观情绪。
2、身体状况：测量脉律、脉率，并注意观察心律（率），合并房颤者应测短绌脉、心音的改变，有无奔马律；呼吸频率、节律、深度、皮肤黏膜有无发绀；检查水肿的部位、范围、程度，压之是否凹陷，水肿部位皮肤完整情况。观察血压、意识状况、面容与表情、体位、体重等等。
3、实验室及其他检查：评估心电图；SaO2、血气分析、胸片；有无低蛋白血症及电解质失衡等等，
【护理问题】
1、疼痛胸痛与心肌缺血、缺氧有关
2、气体交换受损与肺淤血、肺血肿、肺部感染有关
3、活动无耐力与氧的供需失调有关
4、体液过多与水钠潴留、低蛋白血症有关
5、有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受
压有关
6、有受伤的危险与头晕、晕厥发作有关
7、焦虑与担心疾病预后、工作、生活与前途有关
【一般护理】
1、保持病室安静、清洁、空气流通，病情较重者应减少探视。
2、做好心理护理，避免病人激动和烦躁，保证足够的睡眠。
3、生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎的患者，协助其生活起居及个人卫生。
4、休息及卧位重症患者绝对卧床休息，病情稳定者逐渐鼓励床上活动乃至下床活动，长期卧床者每两小时更换体位，心功能不全者半卧位或端坐卧位，
下肢水肿患者应抬高下肢，伴胸腹水的病人宜采取半卧位。
5、饮食护理宜给高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免刺激性食物。高血压病、冠心病、心功能不全患者应限制钠盐食物。
6、排泄护理鼓励长期卧床患者多食蔬菜、水果及富含纤维素食物，养成每日解便习惯。必要时可给予缓泻剂或低压温水灌肠。
7、药疗护理掌握心血管常用药物的剂量、方法、浓度、作用及副作用，注意用药前后的情况，准确控制和调节药物的浓度与使用速度。
8、注意保暖，避免受凉；做好皮肤护理，以防压疮。
9、心导管术后护理密切观察穿刺点、伤口、桡动脉、足背动脉搏动情况，桡动脉加压包扎定时松解，注意心率、心律、血压的变化。
10、外科术后护理协助病人取舒适体位，密切监测生命体征变化，注意观察伤口情况，保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止阻塞，注意引流液的性状、颜色和量，做好记录。
11、备齐及定期检查抢救物品及药品，必要时行胸外心脏按压术，人工呼吸，电击除颤等。
12、做好出院指导：嘱病人出院后按时服药，注意饮食，避免过劳，预防感冒，定期门诊复查等。
【专科护理】
1、活动原则：心功能?级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制；心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制：心功能Ⅲ级：严格限制体力活动；心功能Ⅳ：绝对卧床休息。随着病情的好转，逐渐增加活动量，以活动后不出现症状为宜。
2、心功能不全，出现呼吸困难者，应予半卧位或坐位，两腿下垂，必要时给予氧气吸入。
3、有水肿、心力衰竭或使用利尿剂时，应记录24小时出入水量。
4、每周次量体重1次，必要时每天一次。原则上每周至少测量血压1次，可根据病情酌情增加测量血压次数。
5、应用洋地黄、胺碘酮等药物时，注意其毒性反应。每次给药前应了解上次用药后的反应并测量脉搏（房颤者应测量心率）。如出现中毒症状或心率少于60次∕分，应停止给药，并立即报告医生处理。静脉注射洋地黄制剂，应缓慢推注（10-20分钟注完），注射前及注射后30分钟至1小时测量脉搏。并记录。
6、使用抗心律失常的药物，如胺碘酮等，应严格遵照医嘱，要注意胃肠道反应及心律的变化，静脉滴注胺碘酮时注意观察有否静脉炎发生，并做好交接班。
使用扩张血管药物如硝普钠等，应严密观察血压，严格控制滴速，有条件应用
输液泵或微量泵控制滴速，并做好记录。
7、严密观察病情，注意心率、心律、呼吸及血压的变化；测量脉搏、心率时应计数1分钟；如脉搏短绌，应由2名护士同时测量脉搏与心率，并记录。
【健康教育】
1、向患者及家属宣传有关疾病的防治与急救知识。
2、鼓励患者积极治疗各种原发病，避免各种诱因。
3、根据不同疾病指导患者掌握劳逸结合的原则，保证足够的睡眠并避免任何精神刺激。
4、根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。
5、对冠心病患者应随身备好急救药物，对安装起搏器患者应避免做MR检查，随身携带好保健卡和起搏器担保卡；行金属瓣膜置换术患者外出旅游经过海关时，需带备疾病诊断证明书，供有关人员查看。
6、向患者说明长期服用抗凝、抗血小板药的重要性，不能擅自增减药量，应遵医嘱按时服药，并定期随访。
三．急性心肌梗死护理常规
【护理评估】
1、冠心病的危险因素及临床表现，胸痛发作的特征，剧烈程度、持续时间、缓解方式、有无伴随症状。
2、生命体征、心律、心率、心音变化及心电图、心肌酶学、心功能、血氧及大小便情况。
3、性格及心理状态，有无焦虑、担忧、紧张、恐惧心理。
【护理问题】
1、疼痛与心肌缺血缺氧有关
2、潜在并发症猝死、心脏破裂、心源性休克、心律失常、心力衰竭
3、自理能力缺陷与医源性限制有关
4、活动无耐力与氧的供需失调有关
5、有便秘的危险与进食少/活动少/不习惯创伤排便有关
6、焦虑与担心疾病预后有关
【护理措施】
1、入住CCU,予重症监护、吸氧、持续心电、血压、血氧饱和度监测，迅速建立静脉通道,备除颤仪等抢救设备及药物。
2、休息及活动原则：绝对卧床休息１周，取舒适卧位，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。解除焦虑。第２周可在床上、逐步床边活动。第３周可病房内缓步走动，第４周可在走廊活动(活动耐力训练在严密监测下进行),病情稳定可择日出院。病情合并严重并发症者卧床时间可延长。
3、饮食：饮食以低盐、低脂肪、易消化饮食，开始流质，逐渐到半流质，切忌饱餐。多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免用力排便，如便秘可给予腹部按摩或通便药物。
4、缓解疼痛：及早用药解除疼痛。按医嘱给予度冷丁、可待因、吗啡、硝酸甘油等药物，观察药物疗效及不良反应，发现异常及时通知医师。
5、溶栓治疗的护理：发病6小时内进行，建立静脉通道，评估有无溶栓禁忌症，查血常规、凝血功能、必要时配血备用；准确、迅速配置并输注溶栓药物，观察用药后反应包括出血、过敏等副作用；定期描记心电图，查心肌酶，询问胸痛有无缓解，持续心电监护有无再灌注心律失常。
6、病情观察：严密观察病情，观察有无并发症出现，发现异常及时通知医师，按相应护理常规护理。
1)严密观察心电图变化，持续心电监护,如频发室早、室速，立即静脉注
射利多卡因50~100mg，继以1－3ｍｇ/min的速度静滴维持。发生室
颤时，尽快配合医师采用非同步直流电除颤。心率低于50次/min时，
可用阿托品治疗。当高度AVB药物治疗无效时，应配合医师安装临时
起搏器。
2)密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、表情、面色、出汗、心率、
心律、尿量、末梢循环等。如有休克发生，每10~15分钟测P、R、BP
一次，记录尿量。取休克卧位，注意保暖。根据休克原因，按医嘱采
取不同处理，如补充血容量，给升压药、血管扩张药、糖皮质激素，
纠正酸中毒等。有条件者可采用主动脉内气囊反搏术辅助循环等。如
用升压药时应防止液体外渗，以免引起组织坏死。
3)严密观察HR、R、肺部罗音变化。如有心衰（主要是急性左心衰）发
生，立即安慰病人，使其安静，取端坐体位，双腿下垂，按医嘱给氧、
予吗啡或度冷丁、利尿剂、血管扩张剂。无低血压、呼吸困难病人可
选用半卧位。
7、协助生活护理。
8、避免诱因，如过度活动、精神紧张、饱餐、寒冷、饮酒、狂欢、生气、大便干燥等。
9、心理护理：环境安静，安慰病人，缓解紧张、焦虑、疑虑、抑郁等反应。
10、心梗病人行冠脉造影及冠脉内介入治疗者，执行介入术前术后护理常规。
【健康教育】
1、指导病人正确服药，随身常备保健药盒，预防复发。
2、做力所能及的体育锻炼，劳逸结合，避免诱因，定期复查。
3、饮食宜低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食，防止便秘，戒烟酒，肥胖者控制体重。
4、坚持按医嘱服药，自我监测药物作用、副作用。
5、指导当病情突然变化时采取简易的应急措施。
6、告诉患者洗澡要让家属知道，不宜在饱餐和饥饿时进行，水温勿过冷过热时间不宜过长，门不要上锁。
7、嘱患者定期门诊随访进行心电图、血糖、血脂检查。如疼痛较前频繁、程度加重、服硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗，即刻由家属护送就医。
四．心源性休克护理常规
【护理评估】
1、评估与急性心排血功能障碍引起组织和器官血液灌注不足有关原因（急性
心肌梗塞、恶性心律失常、心肌病、瓣膜病、心包填塞、肺动脉栓塞等）
2、生命体征、神志、尿量、皮肤、粘膜、肢端的颜色、温度、湿度及症状的
评估。
3、精神状态及焦虑恐惧等心理状态。
【护理问题】
1、气体交换受损：与血流改变有关
2、心搏出量减少：与左室心肌收缩力受损有关
3、恐惧：与担心预后较差，对死亡的恐惧有关
4、活动无耐力：与心搏出量减少，氧气供需失衡有关
5、知识缺乏：与特定信息来源受限有关
【护理措施】
1、执行循环系统疾病护理常规,入住CCU,予重症监护。
2、绝对卧床休息，保持安静。采取休克卧位。头抬高10—20度，下肢抬高20—30度。
3、紧急进行心电、呼吸、血压、血氧监护，配合医师抢救。尽可能行深静脉穿刺术，以便监测中心静脉压配合,予有创血压和漂浮导管检查。给予精神安慰，必要时给予镇静剂。
4、高流量吸氧4—6升/分。保持呼吸道通畅，大面积心肌梗死的病人应用吗啡、哌替定后注意观察血压变化，取侧卧位或头偏一侧，避免呕吐窒息。呼吸衰竭发生时，立即行气管插管，予呼吸机辅助呼吸。
5、保持静脉通道通畅，便于治疗抢救。
6、密切观察神志（瞳孔）、面色、皮肤（湿冷、花斑、发绀）、呼吸、血压、心率及CVP，PC-WP变化，留置导尿，严格观察尿量，注意电解质情况，做好记录。
7、注意保暖，加盖被子避免受凉，禁用热水袋。做好口腔、皮肤、尿道口护理，预防褥疮下肢静脉血栓和肺部感染等并发症的发生。
8、根据医嘱给予血管活性药，如间羟胺、多巴胺等升压，根据血压随时调整滴速与浓度，输液速度不宜超过30滴/分，以防加重心衰和肺水肿。对正在使
用大剂量升压药的病人，应使用正确的更换升压药的方法，避免由于升压药中断造成血流动力学改变。若无条件做深静脉穿刺，应格外注意观察对血管的影响，避免皮肤坏死。输液速度按医嘱执行，避免出现肺水肿
9、熟悉各种急救药品和器材的使用方法与注意事项，及时有效地协助医生抢救。对实施IABP治疗的，按IABP术后护理。
【健康教育】
1、根据不同原因引起的心源性休克患者予以相应的健康指导。如病毒性心肌
炎引起的，最根本的是加强锻炼、增强体质，预防呼吸道、消化道等病毒感染，流行期少到公共场所，一旦发病及时就诊治疗。注意营养，严格按心功能状况保证休息。接受医务人员的康复指导，防止复发。
2、合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂
肪及胆固醇较高的食物。
3、避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。
4、按医嘱服药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物，并定期随访。
5、指导患者及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。
五．心力衰竭护理常规
【护理评估】
1、发病情况了解引起心衰的基础疾病，帮助病人寻找发病的诱因。询问洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的使用情况。
2、心功能评估询问病人有无活动后心悸、气促或休息状态下的呼吸困难。若有劳力性呼吸困难，还需了解病人产生呼吸困难的活动类型和轻重程度，如：步行、爬楼、洗澡等，以帮助判断病人的心功能。
3、症状及体征了解病人有无咳嗽、咳痰及其性质。询问病人是否有夜间睡眠中憋醒,感觉呼吸费力、垫高枕头或坐位后缓解等现象。对于右心衰的病人,应注意了解病人是否有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、体重增加及身体低垂部位水肿等情况。
4、日常生活形态了解病人的饮食习惯，是否喜爱咸食、腊制品及发酵食品，是否吸烟,爱喝浓茶,咖啡等；了解病人的睡眠情况及排便情况，是否有便秘；评估病人的日常活动情况，是否为活动过度导致的心衰。
5、心理社会评估长期的疾病折磨和心衰的反复出现,使病人的生活能力降低,生活上需他人照顾,反复住院治疗造成的经济负担,常使病人陷于焦虑不安、内疚、恐惧、绝望之中；家属和亲人也可因长期照顾病人而身心疲惫。
【护理问题】
1、气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关
2、体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关
3、活动无耐力与心排血量下降有关
4、有皮肤完整性受损的危险与长时间卧床、水肿、营养不良有关
5、潜在并发症电解质紊乱、洋地黄中毒
6、知识缺乏与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关
【护理措施】
【一般护理】
1、卧位协助病人取舒适卧位。有严重呼吸困难、端坐呼吸时，采取半坐卧位或坐位，这样可使肺的扩张较大，氧合作用增加，同时可减少静脉回流，减轻心脏负荷。也可使用床上桌，让病人的头伏在小桌上，手臂放桌两侧休息。如果病人要下床坐在椅中休息，应双脚抬高，以减轻下垂肢体的水肿
2、活动与休息根据病人心功能分级及病人基本状况决定活动量。与病人及家属一起制定活动目标与计划，坚持动静结合、逐渐增加活动量的活动原则。
Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但要避免剧烈运动和重体力劳动。Ⅱ级：适当限制体力活动，轻体力工作和家务劳动不受影响。
Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，日常生活可以自理或在他人协助下自理。
Ⅳ级：绝对卧床休息，生活由其他人照顾。
3、饮食护理：给予低盐、低脂、易消化食物，少食多餐、忌饱餐。
A.限制盐的摄入，限盐限钠，可有效控制心衰引起的水肿，限制的程度视
病人心衰的程度和利尿剂治疗的情况而定。轻度心衰病人，每天可摄取
2－3g钠，严重心衰病人，每日摄食的钠为800－1200mg（1g盐含钠
390mg）；应注意病人用利尿剂时容易出现低钠，低氯，此时不应限盐，可能还要适当补充。
B.限制水分，严重心衰的病人，24小时的饮水量一般不超过600－800ml，
应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。
C.少食多餐，由于心衰时胃肠道黏膜淤血水肿，消化功能减退，宜进食易
消化食物，且少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等食物，避免产气食物，因为胃肠胀气会加重病人腹胀不适感。
D.忌饱餐，饱餐导致膈肌上抬，可加重病人的呼吸困难；同时，由于消化
食物时需要的血液增加，导致心脏负担增加。
E.多食蔬菜及水果，保持大便通畅。心衰时，病人由于卧床休息，活动量
减少，肠蠕动减慢，部分病人不习惯床上或床边大便，多种因素影响，病人易发生便秘。护理时，应注意预防便秘的产生，积极处理便秘，可
指导病人顺结肠，直肠方向环形按摩腹部，给予开塞露塞肛，必要时用
手掏出大便，以防用力大便加重病人心衰或诱发心脏骤停。
【专科护理】
1、呼吸困难
2、水肿
3、疲倦、乏力心衰时心排血量下降，循环减慢，全身组织器官缺血缺氧，同时代谢后的废物排泄速率降低，乳酸堆积，病人会感到非常疲倦与软弱无力，经常在端坐时瞌睡。要让病人及家属知道疲乏产生的原因，以利病人身心休息，注意病人的安全，防止瞌睡时坠床。
【并发症的预防及护理】
（1）压疮右心衰和全心衰的病人，由于体循环淤血，身体下垂部位（骶尾部、会阴部、双下肢）明显水肿，有的病人可出现注射针眼处渗液。同时，由于肺循环淤血，病人呼吸困难，长期处于端坐位或半坐卧位，在皮肤受压处易发生压疮，最常见部位为骶尾部、足跟、坐骨节结及两侧髂棘。应协助病人经常更换体位；嘱病人穿质地柔软、宽松、无松紧带的衣服；保持床缛柔软、平整、干燥、清洁；保持皮肤清洁；使用气圈或气垫床防止皮肤长期受压。协
助病人排便时，一定要注意防止损伤皮肤，这类病人皮肤抵抗力低，表皮与皮下组织结合疏松，稍用力摩擦皮肤即破，一旦破损，创面很难愈合。
（2）血栓性静脉炎右心衰及全心衰的病人，静脉回流受阻，且长期卧床，血流缓慢，容易发生静脉血栓，特别是下肢静脉，一旦血栓形成，肢体肿胀会更加剧烈并伴有疼痛，血栓脱落时栓子可随血流进入肺，引起肺栓塞。所以，心衰病人在卧床期间，要进行肢体的被动运动，以促进肢体的血液循环，防止血栓的形成。静脉输液时应尽量避免在肿胀的肢体穿刺以免加重肢体的水肿，防止某些药物（如多巴胺）外渗引起静脉炎和局部组织坏死。
（3）坠积性肺炎左心衰病人，由于肺循环淤血，肺静脉压升高，使肺毛细血管内液体渗入到肺间质，致气体交换障碍；其次，心衰病人长期卧床，呼吸功能减退，不能有效的咳嗽、排痰，易产生坠积性肺炎。应注意协助病人进行有效的咳嗽和排痰，定时翻身拍背，病人进食和饮水时要防止误吸。心衰缓解期，指导病人进行呼吸功能锻炼。
【健康教育】
（1）指导病人积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多，饱餐及便秘等。育龄妇女应避孕。
（2）宜低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜水果；保持大便畅通，养成定时排便的习惯；戒烟酒。
（3）保持生活规律，注意劳逸结合。从事轻体力工作，避免重体力劳动以免诱发心衰。建议病人可进行散步、打太极拳等运动。适当活动有利于提高心脏储备力，提高活动耐力，改善心理状态和生活质量。
（4）交代病人不要随意增减或撤换药物，以免因不恰当的停药而诱发心衰。服用洋地黄者要详细交代病人及家属识别不良反应，掌握自测脉搏的方法；
（5）嘱病人定期门诊随访，出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难等情况及时来院就诊。
六．心律失常护理常规
【护理评估】
1、心悸病人是否诉“心脏跳得很快”、“心慌”或伴“心脏有停跳感”。产生心悸最常见的心律失常有：窦性心动过速、室上性阵发性心动过速和期前收缩。
2、头晕、乏力、抽搐、晕厥由于心排血量急剧减少引起组织缺血、缺氧所致。见于缓慢型心律失常，如窦性心动过缓，第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞、窦性停搏、窦房阻滞。询问病人症状发作的诱因及持续时间。
3、胸闷、心绞痛由于冠状动脉供血减少所致。见于心室率太快或太慢，使心脏射血减少，冠状动脉血液灌注不足而发生心肌的缺血、缺氧。
4、既往史：注意询问病人以前是否患过心脏方面疾病，是否做过心电图，有无心律失常发作史。
5、用药史：近期是否服用过洋地黄、抗心律失常药及利尿剂，是否有容易造成体内电解质紊乱的情况存在，重点了解抗心律失常的药物使用情况。
6、心理社会评估：心律失常可出现于生理和病理状况，多种因素可以诱发心律失常，在评估病人心律失常产生的原因时，除了疾病、药物因素外，还应注意其精神心理因素的评估，部分病人因过分紧张或情绪激动出现期前收缩等心律失常，出现心律失常后精神更加紧张，从而形成恶性循环，引发更严重的心律失常。
7、辅助检查：心电图是诊断心律失常的最重要依据。
【护理问题】
1、活动无耐力与心律失常导致心排血量减少有关
2、潜在并发症猝死、心力衰竭、脑栓塞
3、焦虑与心律失常反复发作、疗效欠佳有关
4、有受伤的危险与心律失常引起晕厥有关
【护理措施】
1、一般护理协助病人取舒适卧位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时人常能感觉到心脏的搏动力使不适感加重。发生严重心律失常时，病人可出现血压下降、休克。协助病人去枕平卧，抬高头部和下肢15°－20°，以增加回心血量，保证脑组织的血液供应；出现心力衰竭时，协助病人半坐卧位，以减轻肺淤血，减轻呼吸困难；当病人出现意识丧失、抽搐时，应注意保护好病人，保持平卧位，头部偏向一侧，防止分泌物流入气管引起窒息，并注意防止舌咬伤。对无器质性心脏病的良性心律失常病人，鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式，避免过度劳累。对有器质性心脏病或其他严重疾病的病人以及
发生严重心律失常的病人，应嘱其卧床休息，以免发生意外。为了使病人身心得到休息，应提供有利于睡眠的环境和方法，避免使病人情绪紧张的各种刺激。病情稳定阶段，应鼓励病人逐渐恢复活动以提高其耐力。
2、饮食护理针对病人原发病的不同给予不同的饮食。①对无器质性心脏病的心律失常病人，饮食无特殊要求，给予普通饮食即可。②对冠心病合并的心律失常，应给予低盐、低脂饮食。③由于电解质紊乱引起的心律失常，应针对其具体情况给予不同的饮食。低血钾时，给予含钾高的食物：柑橘类、香蕉等；高钾时，应限制含钾的食物。④心律失常合并心衰时，应限制钠盐和水分摄入，防止水、钠潴留加重心衰。⑤避免食用刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐，限制饮酒。⑥保证食物中钾、镁、钙的摄入以维持体内电解质平衡，有利于预防心律失常的发生。
3、症状护理
（1）心悸①症状明显时，病人应卧床休息。因休息时，全身组织耗氧减少，可以减轻心脏负担，从而减慢心率。②发热引起的窦性心动过速应积极给予物理降温，如温水擦浴、冰敷等。③室上性心动过速，给予刺激迷走神经的方法终止发作，无效时遵医嘱及时给予药物治疗。
（2）胸闷、心绞痛①发作时，病人应停止原来的活动，卧床休息，以减少心肌的耗氧。②遵医嘱及时用药，防止心室率过快或过慢。③帮助病人避免或消除紧张情绪，以防冠状动脉痉挛加重心绞痛。
（3）头晕、抽搐、晕厥①由于持续性室性心动过速所致者，立即遵医嘱用利多卡因静脉推注或施行同步直流电复律术。②由于心室率过慢引起的阿一斯综合征，可立即用拳头尺侧以中等强度力量从20－25cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击1－3次，大部分病人能恢复心跳，无效者立即进行人工心肺复苏。
③发作抽搐、晕厥时，应注意保护病人安全，防止舌咬伤、坠床、呼吸道窒息等意外情况发生。
（4）休克、心力衰竭休克时应重点注意：①严密观察生命体征、尿量、皮肤等情况。②注意保暖。
4、用药护理抗心律失常药物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用药时，应掌握用药剂量、时间和方法，浓度过高、速度过快容易出现副作用；浓度太低、速度太慢又达不到最佳治疗效果，应严密观察，注意病人的个体差异。许多药物如利多卡因、胺碘酮、异丙肾上腺素、奎尼丁等应在监护或密切观察心电图的情况下使用。
5、心电监护适用于做心电监护的严重心律失常：心室扑动与颤动、室性心动过速、高度房室传导阻滞（包括二度Ⅱ型和三度）、窦性停搏或窦性静止。由于病人伴有严重血流动力学障碍，使其心、脑、肾血液供应骤然减少或停止，临床上常出现休克、晕厥、抽搐甚至猝死，如果及时发现、处理得当，可以挽救病人的生命。故应加强监护，将病人置于CCU病房或进行床旁心电监护。
6、心理护理大部分心律失常病人伴有器质性心脏病或其他疾病，病情反复发作，因疾病的长期折磨，病人和家属均有不同程度的心理压力，易产生消极、焦虑、抑郁、恐惧等不良心理。不良的情绪和心理既可以促进心律失常的发生，又影响疾病的康复，护士应具备有爱心和同情心，以高度的责任感和业务水平取得病人的信任；以积极、乐观的心态帮助病人树立战胜疾病的信心；以良好的沟通技巧和广博的知识及时给病人以心理疏导，帮助病人克服不良情绪和心理，帮助家属调整心态。
【健康教育】
1、向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。
2、积极治疗基础疾病，避免诱因。
3、宜低脂清淡饮食，多食新鲜蔬菜水果,忌饱餐和刺激性食物，戒烟酒。
4、保持生活规律，注意劳逸结合。心律失常的病人，如果不伴严重疾病，可以照常工作；伴有严重器质性疾病或发生严重心律失常的病人，应卧床休息，防止意外发生。
5、有晕厥史的病人避免从事驾驶、高空作业等有危险的工作，发生头昏、黑蒙不适时立即平卧，以避免晕厥发作而摔伤。
6、嘱病人多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅，心动过缓病人避免排便时屏气，以免兴奋迷走神经而加重心动过缓。
7、遵医嘱继续服用抗心律失常药物，说明坚持治疗的重要性，不可自行减量或擅自换药，教会病人观察药物疗效和不良反应，嘱咐病人出现异常情况及时就诊。
8、教会病人和家属测量脉搏的方法，交代家属应注意的事项和发生紧急情况时的处理措施，如发生阿-斯综合征时捶击心前区的方法等。
七．冠心病心绞痛护理常规
【护理评估】
1、疼痛发生的部位是否位于胸骨体上段或中段之后并波及心前区；是否放射至左肩、左臂内侧或至颈、咽、下颌、背部、上腹部。
2、疼痛的性质是否为压迫、发闷或紧缩性，有无压塞、烧灼感。心绞痛发作时是否伴有面色苍白、心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗或濒死感等。
3、疼痛发生的诱因是否常因体力劳动、情绪激动所诱发，是否在饱餐、寒冷刺激、吸烟及用力排便时发病。
4、疼痛的持续时间一般为3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后逐渐缓解；可数日或数周发作1次，也可1天内多次发作。
5、既往史了解病人既往是否有高血压、糖尿病或其他疾病，血脂是否偏高。
6、日常生活形态了解病人是否吸烟，是否喜欢吃胆固醇高及动物脂肪高的食物，如蛋黄、动物内脏、鸡、鸭皮等；体重是否超过理想体重。
7、心理社会评估了解病人是否常处于紧张状态，如工作压力大，工作不顺利，下岗或家庭纠纷等。当病人面对压力的情境时，会使交感神经兴奋和刺激肾上腺分泌儿茶酚胺，使血管收缩、血压上升，增加心脏负荷，导致心肌缺氧，引起心绞痛。
8、辅助检查心电图检查可正常，可有缺血性ST-T改变。运动负荷心电图和24小时动态心电图可明显提高缺血性心脏病的检出率。心肌显像检查用于评价心肌血流、心功能可协助诊断。冠状动脉造影术可明确病变部位及程度。
【护理问题】
1、疼痛胸痛与心肌缺血、缺氧有关
2、活动无耐力与心肌氧的供需失调有关
3、潜在并发症：心肌梗死
4、焦虑与心绞痛反复发作有关
5、知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识
【护理措施】
1、一般护理发作时应停止活动，卧床休息，保持环境安静，以减少心肌的耗氧。缓解期可增加活动量。
2、饮食护理宜低脂饮食，多食蔬菜、水果及富含纤维素的食物，以保持大便通畅；忌饱餐和刺激性食物，以免诱发心绞痛。
3、症状护理胸痛发作时应立即停止活动，含服硝酸甘油或救心丸，给予氧
气吸入，安慰病人及家属，以消除其紧张心理。如疼痛不能缓解，应积极配合医生进行下一步处理，防止发展为心肌梗死。
4、用药护理指导病人正确使用硝酸甘油类药物，当胸痛发作时，立即置0.5mg硝酸甘油于舌下，在舌下稍稍保留一些唾液，让药物完全溶解。服药后平卧，以防直立性低血压。可每隔5分钟重复含服等量的药剂，直到疼痛缓解。硝酸甘油应存放在暗色瓶里，并至于干燥处，药物保质期为6个月。告知病人和家属所用药物常见的副作用：如头痛、脸部潮红、低血压、头晕等，增强病人的自我识别能力。服用阿司匹林类药物时，嘱病人饭后服。以减轻对胃粘膜的刺激。并注意观察出血情况。
5、心理护理因疼痛反复发作，工作、生活、社交均受影响，病人容易产生焦虑或恐惧心理，反过来，这种不良心理又可诱发心绞痛，形成恶性循环。因此，护理人员应注重对病人的心理护理，多与病人沟通，适时做好健康教育，使病人了解情绪与心绞痛的关系，掌握各种放松方法，并调控自己的情绪，以利于疾病的康复。
【健康教育】
1、告诉病人选择低盐、低脂、低热量、高纤维素饮食的重要性，忌烟酒及刺激性食物，避免饱餐，保持大便通畅。
2、合理安排活动，胸痛发作频繁时，需卧床休息，尽量减少体力活动；稳定期可适当参加体力劳动和体能锻炼，以提高病人的活动耐力。绝对不要搬抬过重的物品，因为搬抬重物时必须弯腰屏气，易诱发心肌梗死。
3、按医嘱服药，能自我监测药物的副作用。掌握自测脉搏的方法，外出时随身携带硝酸甘油等急救药物，并告知硝酸甘油的使用和保管方法。
4、交代病人及家属避免各种诱发因素，如过度劳累、情绪激动、寒风刺激、饱餐、用力排便等。不宜在饱餐或饥饿时洗澡，水温勿过冷过热，时间不宜过长，浴室门不要上锁。以防发生意外。
5、定期复查，积极治疗高血压、高血脂、糖尿病。若出现心绞痛加剧，含服硝酸甘油无效，出现特殊不适，如心悸、气喘、浮肿等或服药期间发现疗效不理想和出现异常者应立即就诊。
八．高血压病护理常规
【护理评估】
1、发病情况询问病人是否有头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊等症状。评估头痛的位置及严重程度，如头痛是否发生在枕骨区，清晨起床时头痛是否比较严重，因为高血压在初期是没有症状的，当症状发生时常表示有器官、血管的功能障碍。
2、症状了解病人最近是否有呼吸困难、疲倦、夜尿、鼻出血等现象。
体征评估病人的神智、瞳孔、肢体活动度和生命体征情况。
3、既往史了解病人既往是否有冠状动脉疾病、糖尿病、肾脏疾病病史；询问病人是否接受过抗高血压的药物治疗，用药情况如何，是否服用避孕药。
4、家族史询问病人家族中是否有人患有高血压以及其他心血管疾病。
5、日常生活形态了解病人是否吸烟嗜酒，爱喝刺激性饮料，如咖啡、浓茶，因为这些会使血管收缩，血压上升。了解其饮食习惯，是否爱吃高盐、高胆固醇、动物性脂肪的食物，因为此类食物可致水、钠潴留，易发生动脉硬化，加重高血压。了解病人睡眠质量如何，每天是否有充足的睡眠，因为休息充分与否与血压波动有很大的关系。每天的活动情况如何，是否坚持适度的运动或家务劳动，是否在进行活动时有头晕等不适。询问病人的家庭情况，家庭生活不和睦可致压力过大，使交感神经兴奋性增强，血管收缩，从而引起血压升高。
6、心理社会评估询问病人的工作性质，是否长期情绪紧张。观察病人性格是否为A型人格类型。因为高血压的形成可能是环境因素、精神神经因素等综合作用的结果。
7、辅助检查早期高血压的病人检查可无特殊异常，后期病人可出现尿蛋白及尿常规异常，肾功能减退。胸部X线检查可见主动脉弓迂曲延长，左室增大。心电图可见左心室肥大劳损。眼底检查有助于对高血压严重程度的了解。
【护理问题】
1、疼痛：头痛与血压升高有关
2、有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或者发生直立性低血压有关
3、潜在并发症：高血压急症
4、营养失调：高于机体需要量与摄入过多、缺乏运动有关
5、焦虑与血压控制不满意、已发生并发症有关
6、知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识
【护理措施】
1、一般护理告诉病人睡眠对保持血压的稳定是非常重要的，并提供舒适、安静的睡眠环境，必要时使用镇静剂。午后控制水分的摄入，以减少夜尿次数。科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰睡眠。血压太高时应减少活动，最好绝对卧床休息以免血压继续升高。坚持体育活动可预防和控制高血压。为取得运动训练的良好效果，要确定运动的方式、强度、时间和频率。应从轻度或中等强度的运动开始，逐渐增加运动量。
2、饮食护理
（1）限制盐对于大多数甚至严重高血压者，严格限制500mg/d以下的钠可降低血压。每日中等限制2000mg(4-5g的盐)以下的钠可控制轻微高血压。而低盐饮食与利尿剂合用可促进利尿剂的效果。
（2）应摄取低热量或中等热量的均衡饮食，以控制体重补充优质蛋白质，如瘦肉、豆类等。可适当多食鱼类蛋白，因其具有降压及预防脑卒中的作用。
（3）维持足够的钾、钙的摄入，钾与高血压之间呈明显的负相关。膳食中低钙与高血压有关，我国人群普遍摄入钙量不足，膳食中钙的主要来源有牛奶、豆类、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等。
（4）避免食用刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐等。限制饮酒，每天最多不应超过50g白酒。
3、症状护理
（1）头痛、头晕除因高血压疾病本身所致的头痛外，部分病人在接受扩血管治疗后会产生头痛和直立性低血压的副作用，若起床的动作太迅速也可引起头晕，故应指导病人：①改变活动时动作要缓慢，从卧位到站位前先坐一会儿。卧床休息时将头部抬高。如起床活动时头晕应立即坐下或躺下。②血压不稳定或症状加重时必须卧床休息。③保持环境安静，避免环境刺激加重头痛。④检测血压，发现血压变化时立即同医生联系及时给予处理。（2）恶心、呕吐①创造安静环境，减少精神、心理刺激。②充分休息，保证睡眠。③协助病人采取坐位或侧卧位，头偏向一侧，避免呕吐物呛入呼吸道而发生窒息。保持床单位整洁。呕吐后协助病人清洁口腔。④按医嘱使用止吐药物。
（3）意识紊乱①严格规定病人卧床，及时遵医嘱给予扩血管、脱水、降压等处理。②密切监测心电图、生命体征及神志，备好抢救药物。③建立静脉通道并保持通畅。④监测尿量，必要时留置导尿管以监测每小时的尿量。⑤提供保护性的措施，如上围栏防止病人跌落；备好压舌板以防止病人抽搐时咬伤舌头；必要时使用约束带加以约束。
4、心理护理建立良好的护患关系。通过交谈、陪伴等方式减轻病人的焦虑，让病人通过听轻音乐、闲聊、看轻松的书和电视节目等消遣方式，缓解精神压力。保持健康的心理状态，以利于病人血压稳定。
【健康教育】
1、保持规律的生活方式和稳定的情绪规律的生活方式有助于血压稳定。高血压病人的生活可制定生活程序表，活动时间要相对固定。睡眠要充足，进餐要节制，服药要按时，劳逸要结合。避免情绪激动，指导病人用松弛的方式指导病人平息激动的情绪。
2、注意适度保暖因为寒冷使血管收缩导致血压升高，所以冬天应适当保暖。
指导病人学会观察血压，教会家属或病人正确使用血压计测量血压，以便及时掌握病人血压的动态变化，正确判断降压效果，及时调整用药，合理安排生活方式，提高高血压病人自我保健能力。
3、指导病人熟悉降压药物的治疗效果，辨别其副作用，便于及时调整用药剂量或变更用药。为了用药安全，嘱咐病人定期复诊，在医生的指导下合理用药。
4、预防便秘用力排便会使会厌关闭，胸、腹腔内压上升，极易诱使收缩压上升，甚至导致血管破裂。因此嘱咐病人养成每天大便的习惯，每次排便应有充分的时间。增加蔬菜、水果、高纤维食物的摄取量。每日施行腹部肌肉收缩运动，促进肠蠕动，使大便能定时排出。必要时给予通便药物。
5、急症处理突发血压升高时，应全身放松，静卧休息，立即舌下含服硝苯地平10mg或其他降压药物，稍感缓解后即到医院就诊。如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均应及时就诊。
内科护理常规 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
内科护理常规 基本概念： 1、热情接待病人，做好入院介绍，并立即通知医生，对重危者交接后积极抢救处理。 2、病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足，保 持室温在18℃-22℃，湿度50%-70% 3、危重、特殊检查和治疗的病人需绝对卧床休息，根据病情需要采取卧 位，病情轻者可适当活动。 4、新病人入院应立即测体温、脉搏、呼吸一日二次，连续二天，以后一日 一次。体温℃以上者3次/日，体温不升或38℃以上者4次/日，39℃以 上者6次/日，体温正常二天后1次/日。 5、新病人入院时测体重、血压一次，以后每周一次。不能测体重时，分别 用“平车”或“卧床”表示。入院当天评估病人跌倒/坠床、压疮、ADL评分， 病情变化、护理级别更改或手术后应及时修改。 6、责任护士采集主、客观资料，完成护理记录单，并对病人进行入院介 绍。 7、新病人入院后按医嘱留送大小便标本及其它化验检查，每日记录大便次 数，观察色、量、性状。三天以上无大便者应作通便处理，大便异常者， 应及时留取标本送检。 8、按病情及等级护理要求定时巡视病房，密切观察病情，有变化者应及时 与医生联系，按病情正确记录尿量或出入量。 9、遵医嘱安排病人饮食，并做好标记。
10、做好晨晚间护理，做好病人头发、皮肤护理。新病人入院时做好病人的 清洁卫生护理。 11、认真执行交接班制度，做到书面和床头交班相结合。按病情及护理问题 认真实施护理措施，及时评价护理效果。 12、根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。 13、了解病人的心理、生理、社会文化及精神的需求，向病人介绍有关疾病 知识和做好心理疏导，严格执行保护性医疗制度，避免一切医源性刺激。 14、所有病人出院前做好出院指导。
慢性呼吸衰竭护理常规 【评估】 1．呼吸衰竭的程度、类型。 2．神志、血压、呼吸、脉搏、尿量等。 3．心理状态。 【症状护理】 1．呼吸困难的护理，及时给予合理的氧疗。 2．咳嗽、咳痰的护理 （1）危重病人定时翻身拍背，协助排痰，给予无力咳痰的病人吸痰。 （2）如建立人工气道要加强气道湿化，根据医嘱给予气道内滴药。滴药后及时吸痰。 3．睡眠障碍的护理：出现烦躁不安、睡眠昼夜颠倒者，应注警惕病人出现了呼吸衰竭早期症状的表现。 4．肺性脑病的护理 （1）观察生命体征：神志、血压、脉搏、呼吸及皮肤粘膜、球结膜、尿量的变化。 （2）保持皮肤、口腔的清洁。医学教育网搜集整理 （3）危重病人取半卧位。定时翻身拍背，协助排痰。备好吸痰器和抢救物品。 （4）病情危重者需建立人工气道。 【一般护理】 1．提供安静、整洁、舒适的环境。 2．急性发作时，护理人员应保持镇静，减轻病人焦虑。缓解期病人进行呼吸运动和适当身体活动。根据身体情况，让患者做到自我照顾和正常的社会活动。 3．给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食。少量多餐。 4．密切观察呼吸衰竭的程度及血压、脉搏、尿量和神志。 5．根据医嘱给予合理氧疗。 6．严格限制探视，防止交叉感染。 【健康指导】 1．指导病人缩唇腹式呼吸，改善通气。 2．预防呼吸道感染，避免着凉。 3．戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。 4．饮食采取少量多餐。进食高蛋白、丰富维生素、易消化饮食。 5．坚持适当的室外活动，进行力所能及的体育锻炼，增强自身体质。可采取人工被动免疫，来增强机体免疫力。 心律失常护理常规 按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】 1.了解心律失常发生的原因。 2. 监测心电图，判断心律失常的类型。 3.观察脉搏的频率、节律的变化及有无心排出量减少的症状。 【症状护理】 1.用药护理：遵医嘱准确给予抗心律失常药物并观察疗效。
心力衰竭护理常规 心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。心衰按发展速度分为急性心衰和慢性心衰，以慢性居多；按发生部位分为左心、右心和全心衰竭。 临床表现左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主，其症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾损害；右心衰竭以体静脉瘀血表现为主，包括由胃肠道及肝瘀血引起腹胀、恶心、呕吐及劳力性呼吸困难等。 一、评估要点 （一）评估可能引起心力衰竭的原因，了解既往病史。 （二）评估患者的血压、心率、脉搏、呼吸频率及深度、有无气促及肺部啰音。 （三）评估患者有无劳力性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。 （四）评估患者有无体静脉淤血及周围血管灌注的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝大、出汗、皮肤发凉等。 （五）评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。 二、护理问题 1. 气体交换受损 2. 体液过多
3. 活动无耐力 4. 潜在并发症洋地黄中毒 三、护理措施 1. 根据心功能安排休息，限制活动，心功能四级者绝对卧床休息。 2. 急性心衰时协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 3. 给予高流量氧气吸入，在湿化瓶内加入30%～50%乙醇以消除肺泡内泡沫，保证足够的血氧分压。 4. 持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、神志、尿量等，准确记录出入量。 5. 遵医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应，使用血管扩张剂时，应控制滴速，注意监测血压变化；使用吗啡时，观察有无呼吸抑制；使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，并注意监测电解质，严防低钾、低钠发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟，恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等，应立即报告医师并停用。 6. 准确记录出入量，定期测量体重。 7. 做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。 8. 做好心理护理，减轻焦虑情绪。 四、健康教育 1. 针对患者可能发生心衰的诱因，给予针对性的预防指导。
消化内科护
理
目录 1. 危重病人护理常规 2. 内科一般护理常规 3 消化内科疾病一般护理常规 4.胃炎护理常规 5.消化性溃疡护理常规 6.上消化道出血护理常规 7.急性胰腺炎护理常规 8.胆囊炎、胆石症急性发作护理常规 9.溃疡性结肠炎护理常规 10.肝硬化护理常规 11.肝性脑病护理常规 12..消化道肿瘤化疗护理常规 13.内镜下胃肠道息肉摘除术护理 14.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）护理
15.胃镜检查护理常规 16.肠镜检查护理常规 17.食管癌支架置入术护理 18. 腹腔穿刺术护理 19.胃肠减压护理常规 一、危重病人护理常规 1. 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 2. 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 3. 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 4. 卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌 物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏， 必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状 态。 5. 严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出 血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察； 配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 &遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 7. 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 8. 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 9. 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养 的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 10. 基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物
护理病历 一．一般资料 科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁 职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无 婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20 收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病 既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。 过敏史：否认食物药物过敏史 二．病人健康状况和问题 （一）入院原因及经过 因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。 （二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等） 主诉：偶感心前区憋闷， 饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。 入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。 饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日； 入院后：喝白开水，1000 ml/日； 睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。 入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。。 入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。 （三）既往身体状况 1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。 2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。 3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。 4．月经史：无。 5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。 6．嗜好：无烟酒嗜好。 （四）心理社会状况 1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。 2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。 3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。 4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√ 5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。
庄浪县人民医院 心内科疾病护理常规 目录 第一节心血管系统疾病一般护理常规（修订）-------------------------------------2 第二节心力衰竭护理常规（修订）-----------------------------------------------4 第三节风湿性心脏病护理常规（修订）-------------------------------------------6 第四节高血压的护理常规（修订）-----------------------------------------------8 第五节心绞痛护理常规（修订）-------------------------------------------------10 第六节心肌梗死护理常规（修订）-----------------------------------------------11 第七节心肌炎护理常规（修订）-------------------------------------------------17 第八节心源性休克护理常规（修订）---------------------------------------------18 第九节猝死护理常规（修订）---------------------------------------------------19 2016—11—16 护理部
心内科疾病护理常规 第一节心血管系统疾病一般护理常规 一、执行内科疾病一般护理常规 二、将病危病人病情通知家属。做好入院介绍。 三、心功能一级者适当休息，避免过重体力活动；心功能二级病人体力活动稍受 限制，应注意休息。心功能三级者体力活动明显受限制，应以卧床休息为主；心功能四级者体力活动完全丧失，须绝对卧床休息，并注意精心护理，避免不良刺激。 四、测量脉搏、心率、心律，一般测1分钟，如脉搏不规则，应连续测2分钟， 有脉搏短绌时，需2人同时测心率与脉搏，并做好记录。 五、呼吸困难者给予氧气吸入并取半卧位。肺水肿病人可吸入经20%—30%酒精湿 化的氧气。 六、给无盐或低盐饮食，严重水肿者应限制摄水量。少食多餐，多吃新鲜蔬菜， 保持大便通畅。禁烟、酒、浓茶、咖啡及其他刺激性食物。 七、病室要安静、清洁并减少探视。 八、严密观察心率、心律、血压、体温、呼吸、尿量、体重、咳痰量及性质的变 法，记录出入量。 九、长期卧床及全身水肿的病人，应加强皮肤护理。床铺要平整，定时翻身，动 作轻柔，避免病人用力而加重心脏负荷。 十、用洋地黄类或奎尼丁药物时，应严格掌握给药时间及药物剂量。每次给药前 前应数心率。遇心律突然变化、变慢或不规则时，应考虑洋地黄、奎尼丁药物中毒。如心律＜60次/分，可先停药并通知医师，观察有无恶心、呕吐、头晕、视
专科护理内科护理学复 习 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
《内科护理学》 一、单项选择题 (1～3题共用题干)患者，女性，35岁，咳嗽l周，近两日咯血数次，每次咯血量不等，最多一次达300ml，体检：左侧肺上部呼吸音减弱，病人精神紧张。 1、该病人目前最主要的护理诊断是（） A、气体交换受损 B、有感染的危险 C、有窒息的危险 D、清理呼吸道无效 E、体液过多 2、该病人突然出现咯血不畅、表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、大汗淋漓，进而意识突然丧失，护士应首先考虑病人发生了（） A、休克 B、左心衰 C、哮喘 D、窒息 E、呼吸衰竭 3、这时护士应首先采取的措施为（） A、立即给予病人头高足低位 B、迅速用负压机械吸引吸出血块 C、判断病人昏迷程度 D、给予高流量吸氧 E、开放静脉通路 4、夜间阵发性呼吸困难主要见于哪种疾病的病人（） A、支气管哮喘 B、COPD C、慢性心功能不全 D、心脏神经官能症 E、心肌梗死 5、病人体力活动明显受限，轻于日常的活动即可引起呼吸困难、心悸等症状，说明此时病人心功能处于（） A、代偿期 B、Ⅰ级 C、II级 D、III级 E、Ⅳ级 6、高血压病最常见的死亡原因是（） A、尿毒症 B、高血压危象 C、心力衰竭 D、合并冠心病 E、脑血管意外 7、患者，女性，45岁，风湿性心脏病，心衰，用地高辛及氢氯噻嗪治疗5天，气促加重，心电图示出现室性早搏二联律。下列治疗哪项错误（）
A、加用血管扩张剂 B、加用呋塞米 C、加用利多卡因 D、补钾 E、停用地高辛 8、上消化道出血患者的饮食护理，下列哪项不妥（） A、溃疡伴小量出血可给予牛奶等流质 B、严重呕血者要暂时禁食8~12小时 C、消化性溃疡患者应常规禁食 D、胃底静脉曲张破裂者要常规禁食 E、大便隐血试验阳性者可不禁食 9、肝硬化大量腹水患者的护理，下列哪项不妥（） A、半卧位 B、低盐饮食 C、尽量补液 D、皮肤护理 E、定期测腹围 (10～11题共用题干)王某，暴饮暴食后突然出现腹正中剧烈燹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐胃内容物，查体：体温38.5℃，痛苦面容，腹邵肌紧张，压痛(+)，反跳痛(～)。 10、该患者需要进行的最重要的检查是（） A、血常规 B、血、尿淀粉酶 C、腹平片 D．B超 E、CT 11、该患者存在的最主要的护理诊断是（） A、疼痛：腹痛：与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿有关 B、体温过高：与胰腺的炎症过程有关 C、PC：休克 D、有体液不足的危险：与呕吐有关 E、恐惧：与剧烈腹痛有关 12、下列哪项检查对肾盂肾炎诊断最有意义（） A、颗粒管型 B、大量红细胞 C、蜡样管型 D、白细胞管型 E、尿蛋白++ 13、尿毒症因氮质潴留，引起的最早表现是（） A、恶心、呕吐 B、咳嗽胸痛 C、高钾血症 D、谵妄、抽搐 E、尿毒症性心包炎
第二章心脏内科护理常规 (59) 第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病护理 (59) 第二节心肌梗死护理 (61) 第三节心力衰竭护理 (63) 第四节心律失常护理 (65) 第五节电生理检查射频消融术护理 (67) 第六节原发性高血压护理 (69) 第七节经皮冠状动脉造影/介入治疗护理 (73) 第八节人工心脏起搏治疗护理 (76) 第九节心包穿刺引流护理 (78) 第十节感染性心内膜炎护理 (79) 第二章心脏内科护理常规 第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病护理冠状动冠状动脉粥样硬化性心脏病亦称缺血性心脏病。是由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起冠状动脉血流与心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血、缺氧或坏死性损害。 主要包括五种分型：无症状型冠心病（隐匿型冠心病）、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病。 一、护理措施 （一）活动和休息根据患者病情合理安排休息和活动，充分保证足够的睡眠。心绞痛发作时应立即停止一切活动，视环境可采
用坐位或卧床休息，保持环境安静，严格控制探视；急性心肌梗死 患者应绝对卧床休息1～3天，并落实患者生活护理。 （二）镇静和止痛症状发作时患者多感到紧张、焦虑，甚至 濒死感；护士应主动及时听取患者主诉，给予患者安抚和心理支持，指导患者放松、缓解和消除紧张情绪；必要时遵医嘱予镇静止 痛剂。 （三）吸氧患者憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入（2～ 3L/min），以改善心肌缺氧，缓解疼痛。 （四）使用硝酸酯制剂时注意避光，严密监测患者血压、心 率等变化；控制静脉输液速度，防止不良反应（面部潮红、头晕、搏动性头疼、心动过速、低血压、晕厥）的发生。 （五）抗凝治疗坚持长期服用抗血小板药物（拜阿司匹林、波立维等）；使用前注意病人有无出血病史、消化性溃疡或 肝功能不全等；使用过程中注意监测凝血指标，定期采血化验； 教会病人自我观察有无牙龈出血、皮下出血、血尿等出血倾向； 听取患者主诉，并根据情况给予相应处理。 （六）保持大便通畅，避免排便用力，可适当使用缓泻剂。 （七）健康指导 1. 调整生活节奏，减轻身心压力。焦虑抑郁患者可以咨询心理医生。 2. 避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、感冒等冠心病诱发因素。
心内科常见护理诊断及措施 护理诊断护理措施 1、疼痛1、休息与运动：疼痛发作时立即停止活动，卧床休息。 相关因素：2、观察 心肌缺血、缺氧。（ 1）观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间等； （ 2）有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 3、心理护理： （ 1）安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。 （ 2）向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 4、遵医嘱用药：遵医嘱给予镇痛处理并注意观察缓解情况 5、吸氧：必要时遵医嘱吸氧。 2、恐惧1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 相关因素：2、设法减少清除诱发因素： ⑴胸闷不适、胸痛、⑴尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。 濒死感。⑵抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。 ⑵因病房病友病重⑶介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。 或死亡。⑷护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。 ⑶病室环境陌生 / 监3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 护、抢救设备。4、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 5、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 6、遵医嘱给予药物。 3、焦虑1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 相关因素：2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖： ⑴身体和心理上的⑴允许病人说话、呻吟。 异常感觉。⑵及时缓解病人疼痛。 ⑵环境和日常生活⑶提供表达情感的机会。 发生改变。⑷消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 ⑶社会经济状况的3、指导病人作缓慢深呼吸。 影响。4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 4、自理缺陷相关因1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 素：2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 ⑴疼痛不适。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 ⑵活动无耐力。4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心。 ⑶医疗受限。5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间 5、活动无耐力 1. 活动过程中监测：病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min 后仍未恢复，血压相关因素：有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 ⑴疼痛 / 不适。2、活动安排：在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表： ⑵与心排血量下降①最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。 有关②避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。 ⑶虑弱 / 疲劳。③避免剧烈劳动或竞赛性的运动。 ⑷强制性活动受限。④在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。 ⑸心律失常。⑤经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环
循环系统疾病护理 心血管系统疾病一般护理常规 1.了解病人主诉，有无胸闷、胸痛、心慌气急，并观察疼痛的部位、性质、持续时间，及时通知医师采取相应措施。 2.观察生命体征，定时测量脉率、脉律、心率、心律、呼吸和血压。 3.护士应熟练掌握常用仪器、抢救器材及药品的使用。 4.抢救用品五固定，即定点放置、定人保管、定量供应、定时核对、定时消毒，使其保持完好备用状态。 5.氧疗护理：一般缺氧病人遵医嘱给予氧疗；急性肺水肿病人采用配置30％－50％酒精湿化间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧或必要时行机械通气。 6.排泄护理：鼓励卧床病人多食蔬菜、水果、及富含纤维食物，养成每日排便习惯。连续数日未排便者可给予缓泻剂或低压温水灌肠，对危重病人记录24小时尿量，定时测体重。 7.生活护理：对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助其生活起居及个人卫生。 > 8.休息及卧位：重症病人绝对卧床休息，病情稳定者逐渐床上活动乃至下床活动，长期卧床者每2小时更换体位，心功能不全者采取半卧位或端坐位。 9.饮食护理：宜给高维生素、易消化饮食；少量多餐、避免刺激。高血压、冠心病、心功能不全病人应限制钠盐的摄人。 10.药物护理：掌握心血管常用药物的剂量、方法、作用及副作用，正确指导服药。 11.心理护理：护士应保持良好工作情绪，关心、体贴、鼓励病人，做好充分的解释、安慰工作，避免他人谈论任何令病人烦恼、激动的事，协助病人克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。 12.健康指导： （1）向病人及家属宣传有关的防治与急救知识。 （2）鼓励病人积极治疗各种原发病，避免各种诱因。 （3）劳逸结合，保证足够睡眠，避免任何精神刺激。 （4）根据不同疾病指导病人选择不同的饮食，少量多餐，忌烟酒。 （5）安装起搏器的病人应随身带好保健卡，冠心病病人应随身备好急救药。 （6）病人应遵医嘱按时服药，定期复查。 ； * 以下疾病均按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 心力衰竭护理 病情观察
内科急危重症护理常规 内科常见疾病主要集中在神经、循环、消化、呼吸、内分泌等系统,疾病发展到一定阶段,症状有其共同性,多数会出现昏迷、心衰、心跳骤停、大出血、窒息、肾功能衰竭等,在临床上疾病到达晚期时,这些症状可单一也可同时出现.以下是针对这些急危重症的护理常规和重点. 一、昏迷 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理. （1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床．保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理. （2）注意给病人保暖，防止受凉。 （3）密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次. 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理. （1）饮食护理。应给予病人高热量、容消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 (2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 （3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。 （4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。(5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。 (6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。 （7）防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。（8）预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。 （9）一般护理。每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。
肿瘤科 第一节肿瘤科疾病护理常规 一、化疗一般护理常规 1．按科护理常规。 2．入院时测身高、体重，以后每周测体重一次，以便根据身高、体重计算化疗药的剂量。 3．了解患者的病情，全身状态、血象、肝。肾功能以及胃肠疾病。 4．做好患者的心理护理，给予安慰解释，讲解有关化疗等知识，增强患者对治疗的信心并取得合作。 5．进食高热量、高蛋白、高维生索且易消化的饮食，少量多餐，鼓励患者多饮水。 6．按医嘱准备药物，熟悉常用抗癌药物作用，给药方法和毒性反应，了解患者的治疗方案。注意药物的配伍禁忌，现配现用，不得放置，掌握药物的剂量、用法，明确给药的速度、顺序及间隔时间。 7．化疗过程中，保护血管，防止静脉炎和药物外渗引起组织损伤。 (1)使用外周静脉输液时，尽量选择前臂静脉，避开关节、肌腱、韧带，避免使用钢针，患者有上肢静脉压迫时，应采用下肢静脉输液。 (2)静脉冲入化疗药时，应边抽吸回血边注药，注药完毕后继续输入生理盐水或葡萄糖液，确保不发生外漏。 (3)对刺激性较强的化疗药物，应选用PICC或深静脉给药如锁骨静脉、颈静脉、股静脉等。 (4)若发生药物外渗，及时给予处理。按化疗药物外渗处理原则。 8．在化疗中，要注意观察患者的病情变化，随时注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等变化。有否感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等；以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛等。有无药物毒性反应发生，如出血、呕吐、皮疹、便秘、腹泻、便血应及时报告医生，给予对症处理。 9．用药前给镇静止吐剂，以减轻胃肠道副反应。 10．遵医嘱每周至少查血象1次，发现血象下降的患者，因其身体抵抗力差，应加强基础护理，并做好卫生宣教工作，以预防感染，如白细胞计数小于l．O×109／L，必须给予保护性隔离，保持口腔清洁，注意观察口腔粘膜的变化，预防感染。 二、化疗操作防护常规 1．化疗药物应在配置中心配置，并严格按照操作规程进行：无条件在配置中心配药时，要在具有通风装置的治疗室进行。 2．护士操作前要做好防护措施，戴一次性口罩、帽子、防护眼镜、双层手套(层为聚氯乙烯、外层为乳胶手套)，操作中如有破损要立即更换；外穿一次性隔离衣；操作台面要覆以一次性防护垫，减少药液污染。3岩0锯粉针安瓿时要先轻弹其瓶颈，使附着的药粉降至瓶底，打开安瓿时应垫以无菌纱布，以防划破手套；溶解药物时溶酶应沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再行搅动，以防粉末溢出。‘ 4．瓶装药物稀释及抽取药液时应插入双针头，以排除瓶压力防止针栓脱出造成污染；并要求抽吸药液后在瓶排气后再拔针，不使药液排于空气中。 · 5．抽吸药液要选用一次性注射器，并注意抽出的药液不超过注射器容量3／4；抽好的药液放于垫有聚氯乙烯膜的无菌盘备用。 6．完成全部化疗药配置后，撤掉一次性防护垫，并用75％酒精擦拭操作柜或操作台面，所用一次性物品放及空药瓶放在黄色垃圾袋统一焚烧处理。
一．内科疾病一般护理常规 【护理评估】 1、评估病人主诉如胸闷、胸痛、心悸、气促，并观察疼痛的部位、性质、持续时间。是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状，痰液的性状和量。 2、病人生命体征包括呼吸的频率、节律、深度、脉搏、血压、意识状况、面容与表情、体位、皮肤粘膜有无发绀。水肿出现的部位、程度、范围。 3、活动耐力。 4、了解患者的睡眠，饮食，排便情况；评估有无精神紧张、恐惧、烦躁不安等不良情绪。 【护理问题】 1、心输出量减少与心排血量降低有关 2、活动无耐力与机体氧供应失调有关 3、舒适的改变与疼痛有关 4、气体交换受损与肺淤血、肺血肿、肺部感染有关 5、体液过多与水钠潴留有关 6、焦虑: 与担心预后较差，对死亡的恐惧有关 7、知识缺乏:与信息来源受限有关 【护理措施】 1、患者入院，热情接待，安置床位，入院告知。 2、保持病室安静舒适，各项检查、治疗、护理安排有序，以保证患者休息和睡眠。 3、氧疗护理一般缺氧病人遵医嘱予以氧疗；急性肺水肿患者采用30~50％酒精间断吸氧；慢性肺源性心脏病病人予以持续低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加压吸氧必要时行机械通气。 4、排泄护理鼓励卧床患者多食蔬菜水果、及富含纤维素食物，养成每日排便的习惯。便秘者可予缓泻剂或低压灌肠，危重病人记录24小时尿量，定时测体重。 5、生活护理对心功能不全、急性心肌梗死、严重心律失常、急性心肌炎病人，协助生活起居及个人卫生。根据患者病情需要和遗嘱分别采取平卧位、坐位、半坐位、头低足高4位、侧卧位元等，病情轻者鼓励其适当活动。 6、遵医嘱指导和落实患者的饮食。
7、遵医嘱采取各种标本，做好各项检查的相应准备。 8、休息与卧位防止褥疮。呼吸困难时采取半卧位，遵医嘱给氧。注意休息，限制会客，防止过累及精神刺激，做好心理护理，消除不必要的精神负担。 9、遵遗嘱指导和落实患者的饮食。 10、指导患者正确服药，观察药物疗效及不良反应。若服用中药，按中药服药护理常规护理。 11、按等级护理要求实施分级护理。对长期卧床、消瘦、脱水、水肿、大、小便失禁、营养不良、昏迷等患者，做好皮肤护理，防止发生压疮；留置导尿管的患者，按留置导尿管护理操作规范，会阴清洁消毒每日1-2次，定期更换集尿袋，注意引流通畅。 12、危重患者要求严密观察病情变化，遵遗嘱监测生命体征及意识、瞳孔、并做好记录。 13、做心理护理。 14、向患者进行健康宣教和出院指导，内容包括活动与休息、饮食、用药、复查及自我护理等。 【健康教育】 1、宣传有关防治与急救知识 2、鼓励积极治疗各种原发病，避免各种诱因 3、劳逸结合，保证充足睡眠，避免任何精神刺激。 4、予以饮食指导，少量多餐，禁烟酒。 5、按时服药，定期复查。
心血管内科护理常规测试试题 一．单选题（总共25题） (1)护士给病人应用地高辛前应首先评估：（A） A.一分钟心率 B.24小时尿量 C.心电图变化 D.心功能状况 E.水肿程度 (2).心力衰竭患者饮食应采用（B ） A．低盐低蛋白易消化饮食B．低盐高蛋白高维生素易消化饮食C.低胆固醇低动物脂肪饮食 D．低盐少渣易消化饮食 E．以上都不是 (3).服用洋地黄后，病人将白墙看成黄墙何故（E ） A．心衰好转征象 B．血钠过高 C.血钾过低 D．血镁过低 E．洋地黄中毒 (4) 高血压危象紧急处理的关键是（C ） A绝对卧床休息 B降低颅内压C迅速降低血压至安全范围 D给予吸氧 E限制钠盐摄入 (5).急性心肌梗死发病4小时-12小时的患者，在饮食上应注意：（ C ） A．少食多餐 B．按病人喜好配餐 C．少量流质饮食 D．多吃鸡蛋 E．禁食
(7). 典型心肌梗塞与典型心绞痛患者在症状上的最大区别是：（B ） A.疼痛的性质 B.疼痛的持续时间 C.疼痛的部位 D.疼痛的放射部位 E.伴随症状 (8). 应用硝酸甘油缓解心绞痛，正确的护理是：（C ） A.药物用温开水送服 B.药物置口中，立即咽下 C.舌下含化，药物被唾液溶解使吸收减少 D.嚼服 （9）．射频消融术的备皮处是（ C ） A 两侧腋窝 B左侧胸部，左侧颈部和左侧腋窝 C 两侧腹股沟和两侧颈胸部 D 右侧胸部，两侧腹股沟 (10).急性心肌梗死患者应绝对卧床休息至少达：（E ） A.24h B.48h C.1-3天 D.2周 E.12h (11).对急性心肌梗塞病人，护士所采取的护理措施哪项不正确：（D ） A.立即通知医师 B. 氧气吸入 C.安抚病人情绪 D.更换汗湿衣服 E.进行心电监护 (12). 心衰诱发因素中一般哪项最常见：（C ）
一、内科一般护理常规 1.病室环境 (1)病室环境清洁、舒适、安静、保持室内空气新鲜。 (2)根据病症性质，室内温湿度适宜。 2.根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。 3.入院介绍 (1)介绍主管医师、护士，并通知医师。 (2)介绍病区环境及设施的使用方法。 (3)介绍作息时间及相关制度。 4.生命体征监测，做好护理记录。 (1)测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 (2)新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸两次，连续三日。 (3)若体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次。 (4)若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 (5)体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。 (6)危重患者生命体征监测遵医嘱执行。 5.每日记录大便次数1次。 6.每周测体重、血压各1次，或遵医嘱执行。 7.协助医师完成各项检查。 8.遵医嘱执行分级护理。 9.定时巡视病房，做好护理记录。 (1)严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、二便等变化，发现异常，及时报告
医师，并配合治疗。 (2)注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时报告医师。 (3)及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。 10.加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。 11.根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。 12.遵医嘱准确给药。服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。 13.遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。 14.预防院内交叉感染 (1)严格执行消毒隔离制度。 (2)做好病床单位的始末消毒处理。 15.做好出院指导，并征求意见。咳嗽 因邪客肺系，肺失宣肃，肺气不清所致。以咳嗽、咯痰为主要临床表现。病位在肺，涉及脾、肾。呼吸道感染、急性及慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺结核、肺脓肿等可参照本病护理。 二、咳嗽 一、护理评估
心内科护理常规 一、心内科疾病一般护理常规 1、按内科疾病一般护理常规。 2、饮食:给予低盐、低脂、清淡易消化得饮食。宜少食多餐,忌暴饮暴食,戒烟酒。 3、活动:遵医嘱根据心功能情况合理安排患者得活动与休息。 4、密切观察生命体征及病情变化。 5、准确执行医嘱,密切观察药物得疗效与不良反应。 6、及时准确得做好专科各项检查、治疗、护理。 7、协助患者完成生活护理,保持大便通畅。 8、了解患者得心理状态,加强心理护理与健康宣教。 9、保证抢救器械、药物及用物处于完好状态。 二、CCU护理常规 1、按内科疾病一般护理常规。 2、饮食:给予低盐、低脂、清淡易消化得饮食。宜少食多餐,忌暴饮暴食,戒烟酒。 3、遵医嘱给予吸氧、监护、建立静脉通道1-2条。 4、密切观察生命体征及病情变化。 5、及时填写危重患者护理记录单。 6、保持病室安静,做好生活护理,预防坠床及压疮得发生。 7、了解患者得心理状况,适时进行心理护理及健康宣教。 8、保证急救器械及急救药品处于完好齐全得状态,随时做好抢救准备。 三、高血压护理常规 【概念】 原发性高血压就是以血压升高为主要临床表现得综合征,我国将高血压定义为收缩压≥140mmHg与(或)舒张压≥90mmHg。 【护理评估】 1、询问患者有无原发性高血压得危险因素。 2、评估患者得生命体征及血压得波动范围。 3、询问患者有无头痛、胸闷、恶心等症状。 4、评估患者对疾病得认识、用药史及对用药得依从性。 【护理措施】 1、根据患者得血压合理安排休息与活动,保证充足睡眠。用药后注意预防直立性低血压。
2、饮食:给予低盐、低脂、清淡易消化得饮食。宜少食多餐,忌暴饮暴食,戒烟酒。 3、密切观察生命体征及病情变化,严防高血压危象得发生。 4、遵医嘱给予降压治疗,观察降压药得疗效与副作用。 5、保持大便通畅,忌用力大便。 6、并发心衰、肾功能不全、高血压脑病者按相关疾病护理常规护理。 7、给予心理护理,保持情绪稳定。 【健康指导】 1、指导患者合理饮食,适度运动,保持情绪稳定,戒烟酒等。 2、指导患者遵医嘱服药,定期复查。 3、教会患者及其家属测量血压。如出现血压急剧上升、头痛、胸闷、恶心等不适,需立即 就地休息,尽快到医院就诊。 四、心绞痛护理常规 【概念】 心绞痛就是指在冠状动脉狭窄得基础上,由于心肌负荷得增加而引起心肌急剧得、暂时得缺血与缺氧得临床综合征。 【护理评估】 1、评估诱发因素、疼痛得部位、性质及持续时间,观察抗心绞痛药物得疗效及不良反应, 警惕心肌梗死得发生。 2、监测生命体征。 3、监测心电图变化,评估有无心肌缺血、心律失常。 4、评估患者对疾病得认知程度与心理状态。 【护理措施】 1、根据患者病情合理安排休息与活动,保证足够得睡眠。 2、饮食:给予低盐、低脂、清淡易消化得饮食。宜少食多餐,忌暴饮暴食,戒烟酒。 3、患者胸痛时给予吸氧。 4、心绞痛严重时,遵医嘱舌下含服或静脉滴注硝酸甘油等,用药时注意滴速与血压得变化。 5、保持大便通畅,避免用力大便。必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。 6、给予心理护理,保持情绪稳定。 【健康指导】 1、指导患者避免诱发心绞痛得因素,合理饮食,适度运动,保持情绪稳定,戒烟酒,不饮浓茶 与咖啡,避免寒冷刺激,避免长时间洗澡与沐浴等。
内科危重患者护理常规
内科危重患者护理常规 咯血患者的护理 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1．评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。 2．仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。 3．评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。 4．评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。 5．观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。 【护理措施】 1．患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。 2．患者咯血量少时，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。 3．大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。 4．及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。 5．大咯血的护理①护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。②发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45°，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。③床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。④若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。
6．咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。 弥散性血管内凝血护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1．评估是否存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病。 2．评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位；或出现内脏出血、颅内出血等。 3．评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。 4．评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落；深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。 5．评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。 【护理措施】 1．患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。 2．给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食；昏迷患者给予鼻饲。 3．做好口腔、皮肤护理。 4．有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时问；鼻出血时，可用0.1％盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；高热时，禁用酒精物理降温。 5．应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。 6．备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。 急性左心衰护理常规 按内科及心血管疾病一般护理常规。