二尖瓣置换手术的麻醉
（一）二尖瓣狭窄
1．病理生理二尖瓣（mitral stenosis）多数为风湿热所致，少数为先天性。正常人二尖瓣口面积（MV A）为4~6cm2，MV A2.6~1.5cm2为轻度狭窄,1.5~1.1cm2为中度狭窄,<1cm2为重度狭窄。
（1）血液流经二尖瓣的流率与瓣口面积及跨瓣压有关，在MV A固定时，跨瓣压=LAP-LVEDP。二尖瓣狭窄时，血液通过瓣口的流率降低，左室舒张期负荷不足，
其代偿机制是升高左房压，亦即升高跨瓣压差来维持心排出量。多数病人左室功能
正常，但慢性心室负荷不足以及风湿热心肌炎的残留瘢痕可使1/3的病人出现部分
室壁活动障碍。左室顺应性下降，射血分数降低。
（2）由于MV A固定，在心率增快时将严重减少左室充盈，因为舒张期的缩短比收缩期更甚。机体为了保持心排出量恒定就必须增加经瓣口的血流流率，而跨瓣压差与流
率平方成正比，亦即必然使跨瓣压差的相应增加。左房压的急剧升高可导致急性肺
水肿的出现。
（3）慢性左房压升高使肺静脉压、肺血量均上升，肺血管水分渗漏增多。在血管外水肿超过肺的代偿吸收能力时，即可造成肺顺应性下降，呼吸作功增加和呼吸困难。肺
静脉高压促使肺毛细血管平均压和肺动脉压升高，缺氧性肺血管收缩叶加重肺动脉
高压。随着病程的进展肺血管出现器质性改变，如中层肥厚、内膜纤维性增生、管
腔狭窄等，肺动脉高压进行性加重。严重的肺动脉高压增加右心负荷，可致右心肥
厚、扩大，右心功能不全或衰竭，心排出量下降，亦可出现功能性三尖瓣关闭不全。
（4）二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动，也难耐受过多的液体负荷。约半数以上的病人在术前右充血性心功能不全、阵发或持续的房颤。
2．麻醉处理要点如下：
（1）在血流动力学方面的要求：①从病人情绪、麻醉前用药、麻醉的诱导和维持等各方面避免心动过速；②注意控制输液，保持合适的血容量，严密监测血流动力学变化；
③避免加重原已存在的肺动脉高压。
（2）对术前已存在房颤的病人，洋地黄类药物可继续使用至术前；保持室率在每分钟100次以下。
（3）如病人入手术室时即有心率增快，多为焦虑、紧张引起，可静脉给予小量吗啡（0.1mg），并予氧吸入。如已用洋地黄类药而剂量不足者，可静脉再予小量速效洋
地黄类药物。必要时可舌下含服硝酸甘油（0.5mg）降低肺血管压力防止肺水肿的
发生。对一般处理难以控制的心率增快，如病人血压，脉压接近正常，可静脉给予
小量β-受体阻滞剂如美托洛尔或艾司洛尔。对术中出现的心动过速，在改善麻醉
过浅、低氧、高二氧化碳血症或血容量不足后，亦可试用β-受体阻滞剂。对术中
新出现的房颤可考虑立即电复律，对原有房颤而突然出现室率过速者，仍应以药物
进行处理，不宜采用电复律以免血栓脱落而造成栓塞。
（4）对肺动脉高压之加重应积极处理，应及时使用扩血管药物。应注意低氧、高二氧化碳血症等均可增加肺血管阻力。
（5）对低血压，常需补充血容量，最好避免应用血管收缩药以免增加肺动脉而加重右心负荷；及早使用心肌正性变力性药物应是有益的，可提高血压、心排出量而不明显
增加心率。
（6）术前已有心衰者，虽然瓣膜置换后可改善血流动力学，胆由于原来心肌的贮备功能
很差，体外循环中的心肌保护不一定能使其得到充分的保护，加之心脏复跳后的缺
血再灌注损伤，应激所致的儿茶酚胺、血管紧张素等释放增多因素，易引起“低心
排出量”现象，心脏不能维持循环功能，难以脱离体外循环机的支持。应及时采用
心肌正性变力性药物，如多巴胺、多巴酚丁或肾上腺素等以增加心肌收缩力，并采
用血管扩张药如硝普钠以减轻后负荷，然后逐渐脱离体外循环机。
（7）这类病人术前多有肺顺应性降低，呼吸道阻力增加A-aDO2增大。术后V D/V T偏高可能持续几天，术后宜根据情况采用一段时间的机械通气支持。
（8）对于重症病人，如有条件，术前可置入漂浮导管进行监测，或置微导管入肺动脉测压。另以较简单、方便的办法是术前将细导管置入左心室（经房间沟或房间隔留置）用于手术后监测左房压，与中心静脉压和血压监测等一起指导术后治疗。
（二）二尖瓣关闭不全
1病理生理二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）亦城二尖瓣返流（mitral regurgitation）,慢性者多为风湿热所致，急性者则多为冠心病或细菌性心内膜炎所引起。
（1）二尖瓣关闭不全时，其血流动力学改变是左室每搏总量减少。返流量的大小决定于关闭不全的瓣膜口的面积、左室射血时间、二尖瓣的跨瓣压。也可与左室收缩功能、
左室和肺静脉的顺应性和射血时主动脉的阻力有关。由于左室是向量个方向射血且
需满足向前每搏量的需要。故造成左室收缩期容量负荷过重。返流的程度通常用返
流分数（RF）表示，即每搏返流量与每搏总量之比，RF≤0.3为轻度，RF=0.31~0.6
为中度，>0.6为重度。
（2）无论是慢性或急性二尖瓣关闭不全，其心肌耗氧量的增加是较少的，因为心肌耗氧量与室壁张力、心率及心肌收缩力等有关，其中室壁张力（压力功）尤为重要。而
二尖瓣关闭不全时，其射血的总阻力是低的，且在射血前期已有血返流入左房，在
左室收缩早期室壁张力已经降低，心肌耗氧量主要是在肌纤维缩短上而较少用在发
展室壁张力上，故心肌耗氧量增加较少。
（3）慢性二尖瓣关闭不全，轻者可多年无症状。随着病程进展，左室扩大或进一步扩大，并发生代偿性偏心性心肌肥厚，左室扩大，有高度顺应性。左室压正常或呈中度增
高，多有房颤，肺血管病变轻，右室轻度负荷过重，但亦可出现重度的肺血管病变。
病人的心肌收缩力呈不同程度的进行性降低，当降至一定程度即左室进一步扩大亦
不能维持每搏总量不变时，射血分数进一步下降。病人一旦出现肺部充血的症状，
示返流量大而心肌收缩力已明显受损。
（4）急性二尖瓣关闭不全多由于腱索断裂、乳头肌断裂所致。由于向前每搏量急剧减少，引起心率增快，心肌收缩力增加及左室扩大（增加前负荷）等代偿现象。返流的血
液进入顺应性差的左房，使左房压明显增高，导致肺静脉高压、肺动脉高压和右室
负荷过重，易于引起肺水肿和急性右心衰竭。从血流动力学看，二尖瓣置换术对这
类病人效果较好。但由于其有冠状动脉病变等基础，换瓣后的5年存活率远远低于
慢性病人的同类手术。
（5）二尖瓣关闭不全病人左室收缩时向两个方向射血，每搏返流量及向前搏出量均决定于射血方向的阻力大小。体循环阻力增加可使左房压上升，返流量增加，向前每搏
量减少。如使用硝普钠等适当减少体循环阻力，则向前每搏量增加，心指数上升，
LAP及LVEDP均下降，返流量亦减少。
2 麻醉处理要点如下:
(1)血流动力学方面的要求:①轻度的心率增加对这类病人有益,因其可使瓣膜返流口面
积减低.不过这不适用于伴有冠心病的病人,也不适用于二尖瓣关闭不全使继发于二
尖瓣脱垂者,因为心室容积增加时二尖瓣脱垂减轻.。②维持低的体血管阻力可减少返流，改善心功能。但应避免血压过低。
(2)麻醉药的选择除遵循一般心脏手术的基本原则外，应选用不增加体循环阻力的药
物。对心室功能较好的病人，低浓度异氟醚吸入的扩张血管和增加窦性心率的作用可能是有利的。合理应用扩血管药应看作是这类手术的复合麻醉的部分内容，硝普钠与心肌正性变力性药物的配合使用常能减少麻醉管理上的困难。肌松药的选择也宜考虑血流动力学方面的要求。
(3)在监测方面，直接动脉测压具有重要意义。左房测压对指导术后的处理也很重要，
对重症病人如有可能也可采用漂浮导管监测。
(4)左室功能正常的急性二尖瓣关闭不全病人，在二尖瓣置换术后只需较低的左房压即
可维持适当的心排出量。而慢性二尖瓣关闭不全的患者术前已有心肌收缩力下降，瓣膜置换术后心肌收缩力不可能迅即恢复正常。可因前负荷降低而致射血分数和每搏量下降，故仍需维持一较高的LVEDV才能维持适当的心排出量，因而需维持较高的左房压。在找到此一左房压水平后并于此时使用血管扩张药和心肌正性变力性药物，则可使心排出量不变而左房压下降.。
（三）本例麻醉处理
本例为一33岁的女性患者，术前诊断为风心、房颤、重度二尖瓣狭窄合并中度关闭不全。经积极的术前准备后，心功能改善至Ⅱ-Ⅲ级。根据本例的病理生理特点我们采用了下述麻醉方案：
1．麻醉前用药：度冷丁50mg+东莨菪碱0.3mg术前30min肌注。
2.右颈内静脉和左桡动脉穿刺置管接换能器分别监测CVP和直接动脉压（DAP）。
3.选用对血流动力学影响较小的芬太尼为主，配合适量的咪唑安定、异丙酚、和爱肌松
诱导气管插管，结果诱导平顺。
4.麻醉维持仍以芬太尼、万可松为主，辅以低流量的异氟醚吸入和必要时间断静注异丙
酚，术中血流动力学稳定。
5.除上述有创监测外，术中加强了心电、体温、呼吸（潮气量、频率、吸呼比、气道压、
呼末CO2分压及吸入和呼出气麻醉药浓度）、肝素化水平、血气、电解质等的监测。
6.复温后，心脏自动复跳但为室颤，经胸内除颤后转为室上性，心肌收缩力欠佳，经静
脉泵注多巴胺3-6ug/kg/min后改善，其后血流动力学稳定。
7.术毕带气管导管、CVP和DAP送回ICU，继续呼吸机支持和血流动力学等监测。术后
4小时病人清醒，8小时停呼吸机，12小时拨取气管导管。术后继续随访三天无明显异常情况出现。
人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗规范 人工心脏瓣膜置换术后，由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血机制而导致血栓形成。如发生血栓脱落，则会造成各脏器血管栓塞，引起相应并发症。严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。因此，人工心脏瓣膜置换术后常规要求抗凝治疗。（一般而言，生物瓣需6个月左右的短期抗凝，而机械瓣则须终生抗凝。）如何正确掌握抗凝治疗是减少换瓣术后并发症，提高病人生活质量的一个重要环节。 一、抗凝药物的选择 当前瓣膜置换术后使用的抗凝药物主要有四类：（1）香豆素类药（华法林）；（2）抗血小板类药（潘生丁、阿司匹林等）；（3）肝素/低分子肝素。（4）凝血酶抑制剂（西米拉坦）。研究表明，人工心脏机械瓣置换术后未用抗凝药物者，其栓塞率为4%病人年；采用抗血小板药物抗凝者，栓塞率为2.2%病人年；而采用香豆素类药物抗凝者，栓塞率最低，为1%病人年，说明后者抗凝效果最好。因此，目前公认人工瓣膜置换术后抗凝药物首选华法林（Warfarin）。西米拉坦（Ximelagatran）作为华发林可能的替代药物目前还尚需长期临床试验的观察以确定其疗效。 二、华法林的药理作用 华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的γ-羧化作用。使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。服用华法林后，虽然上述四种凝血因子的合成受阻，但体内原存的凝血因子的代谢需要一定的时间，华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效，而完全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可维持3~4d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复。 华法林水溶性好，口服后迅速由胃肠道吸收，其生物利用度>95%，健康人于90min后血浆药物浓度即可达到最高峰，其半衰期为36~42h。在服用过程中，血浆中97%以上的药物与血浆蛋白结合，并且很快聚集于肝脏，通过不同代谢方式形成R-华法林(R-W)和S-华法林(S-W)两种同分异构体。在体内，发挥药理作用的是华法林的游离型，它被肝微粒体酶水解为具有微抗凝作用的代谢产物后由肾脏排出体外。 三、华法林的给药方法 华法林给药有维持量给药法和饱和量给药法两种。维持量给药法适用于不需要紧急抗凝的病人，为术后1~2天引流量明显减少或拔除引流管后口服华发林抗凝，开始每天用小剂量(2.5~3mg)，2~3天后根据检验结果调整用药量，一般7~14天后可达到稳定抗凝效果。饱和量给药法适用于抗凝治疗比较紧迫的病人，为术后1~2天开始静脉使用肝素(0.5mg/kg，Q4~6h)和口服华法林共同抗凝，华法林每天5~10mg，连续应用3天，当4 ~5天后PT/INR达到治疗范围时停用肝素，以后华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药量。由于术后早期患者体内凝血因子仅及正常的4
Medical Diagnosis 医学诊断, 2017, 7(1), 11-15 Published Online March 2017 in Hans. https://www.doczj.com/doc/3d13412165.html,/journal/md https://https://www.doczj.com/doc/3d13412165.html,/10.12677/md.2017.71003 文章引用: 杨祥, 王钰, 段玉映, 马雪娟, 李家宇, 俞泽然. 二尖瓣置换术后卡瓣行再次换瓣术1例[J]. 医学诊断, One Case of Mitral Valve Replacement after Stuck Leaflet of Mitral Valve-in-Valve Implantation Xiang Yang, Yu Wang, Yuying Duan, Xuejuan Ma, Jiayu Li, Zeran Yu Department of Cardiology, 1st Affiliated Hospital of the KMU (Kunming Medical University), Kunming Yunnan Received: Mar. 9th , 2017; accepted: Mar. 27th , 2017; published: Mar. 30th , 2017 Abstract Although cases of stuck of mitral valve have been reported before, the case of mitral valve re-placement after stuck leaflet of mitral valve-in-valve implantation is rare. This article presents such a case and introduces the diagnosis and treatment systematically. Keywords Mitral Valve Replacement, Stuck Leaflet, Valve-in-Valve Implantation 二尖瓣置换术后卡瓣行再次换瓣术1例 杨 祥，王 钰，段玉映，马雪娟，李家宇，俞泽然 昆明医科大学第一附属医院心内科，云南 昆明 收稿日期：2017年3月9日；录用日期：2017年3月27日；发布日期：2017年3月30日 摘 要 既往已有二尖瓣卡瓣的报道，但二尖瓣置换术后卡瓣行再次换瓣术的病例却极其少见，本文介绍了二尖瓣卡瓣后再次换瓣的病例1例，并结合相关文献对其诊治做了系统阐述。 关键词 二尖瓣置换术，卡瓣，再次换瓣
二尖瓣置换手术的麻醉 （一）二尖瓣狭窄 1．病理生理二尖瓣（mitral stenosis）多数为风湿热所致，少数为先天性。正常人二尖瓣口面积（MV A）为4~6cm2，MV A2.6~1.5cm2为轻度狭窄,1.5~1.1cm2为中度狭窄,<1cm2为重度狭窄。 （1）血液流经二尖瓣的流率与瓣口面积及跨瓣压有关，在MV A固定时，跨瓣压=LAP-LVEDP。二尖瓣狭窄时，血液通过瓣口的流率降低，左室舒张期负荷不足， 其代偿机制是升高左房压，亦即升高跨瓣压差来维持心排出量。多数病人左室功能 正常，但慢性心室负荷不足以及风湿热心肌炎的残留瘢痕可使1/3的病人出现部分 室壁活动障碍。左室顺应性下降，射血分数降低。 （2）由于MV A固定，在心率增快时将严重减少左室充盈，因为舒张期的缩短比收缩期更甚。机体为了保持心排出量恒定就必须增加经瓣口的血流流率，而跨瓣压差与流 率平方成正比，亦即必然使跨瓣压差的相应增加。左房压的急剧升高可导致急性肺 水肿的出现。 （3）慢性左房压升高使肺静脉压、肺血量均上升，肺血管水分渗漏增多。在血管外水肿超过肺的代偿吸收能力时，即可造成肺顺应性下降，呼吸作功增加和呼吸困难。肺 静脉高压促使肺毛细血管平均压和肺动脉压升高，缺氧性肺血管收缩叶加重肺动脉 高压。随着病程的进展肺血管出现器质性改变，如中层肥厚、内膜纤维性增生、管 腔狭窄等，肺动脉高压进行性加重。严重的肺动脉高压增加右心负荷，可致右心肥 厚、扩大，右心功能不全或衰竭，心排出量下降，亦可出现功能性三尖瓣关闭不全。 （4）二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动，也难耐受过多的液体负荷。约半数以上的病人在术前右充血性心功能不全、阵发或持续的房颤。 2．麻醉处理要点如下： （1）在血流动力学方面的要求：①从病人情绪、麻醉前用药、麻醉的诱导和维持等各方面避免心动过速；②注意控制输液，保持合适的血容量，严密监测血流动力学变化； ③避免加重原已存在的肺动脉高压。 （2）对术前已存在房颤的病人，洋地黄类药物可继续使用至术前；保持室率在每分钟100次以下。 （3）如病人入手术室时即有心率增快，多为焦虑、紧张引起，可静脉给予小量吗啡（0.1mg），并予氧吸入。如已用洋地黄类药而剂量不足者，可静脉再予小量速效洋 地黄类药物。必要时可舌下含服硝酸甘油（0.5mg）降低肺血管压力防止肺水肿的 发生。对一般处理难以控制的心率增快，如病人血压，脉压接近正常，可静脉给予 小量β-受体阻滞剂如美托洛尔或艾司洛尔。对术中出现的心动过速，在改善麻醉 过浅、低氧、高二氧化碳血症或血容量不足后，亦可试用β-受体阻滞剂。对术中 新出现的房颤可考虑立即电复律，对原有房颤而突然出现室率过速者，仍应以药物 进行处理，不宜采用电复律以免血栓脱落而造成栓塞。 （4）对肺动脉高压之加重应积极处理，应及时使用扩血管药物。应注意低氧、高二氧化碳血症等均可增加肺血管阻力。 （5）对低血压，常需补充血容量，最好避免应用血管收缩药以免增加肺动脉而加重右心负荷；及早使用心肌正性变力性药物应是有益的，可提高血压、心排出量而不明显 增加心率。 （6）术前已有心衰者，虽然瓣膜置换后可改善血流动力学，胆由于原来心肌的贮备功能
胸腔镜下二尖瓣置换术的手术配合体会 总结了胸腔镜下二尖瓣置换术的手术配合体会，主要包括术前访视、器械准备、术中配合等措施。认为微创心脏外科是心血管外科领域发展的一项新技术，胸腔镜下微创二尖瓣置换术具有切口小、出血少，不伤胸骨，伤口愈合好，并发症发生率低，术后恢复快等优点，具有较高的临床应用价值。护理人员要不断加强知识的学习和更新，以适应新术式发展对护理工作的挑战和要求。 标签：胸腔镜；二尖瓣置换术；护理 风湿性二尖瓣狭窄是风湿热的后遗症，是由于瓣叶增厚、瓣交界粘连引起瓣口狭窄，是风湿性心脏瓣膜病中最常见的一种[1]。胸腔镜心脏瓣膜手术作为一项新技术，对于传统的心脏外科手术是一个重要的补充与传统的开胸手术相比，具备了创伤小、出血少、疼痛减轻，恢复快，切口较美观，住院时间短等优点[2]。 1 术前准备 1.1术前访视手术护士术前1d携带访视单至床旁与患者及其家属核对患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、手术部位标识等信息。护士应主动向患者介绍微创手术的优点，消除患者的焦虑心理，简单叙述术前患者的准备工作（如：术前禁食禁饮，术晨换清洁患者服，禁止携带金属物品及义齿）及手术室入室环境等，获取患者的信任，使其积极配合手术治疗。并告知病房护士手术患者术前携带影像资料，抗生素，胸引瓶等。 1.2仪器设备准备体外循环设备，STORZ腔镜系统两套，除颤仪，胸外自动除颤电极板，电凝机，ACT测试机，血气分析机，负压吸引器，二氧化碳等。 1.3器械物品准备心脏基础器械敷料，胸腔镜下心脏手术专用器械、腔镜换瓣器械及微创二尖瓣拉钩，STORZ 30度物镜，机械瓣膜或生物瓣，体外腔镜所需耗材：各型号无损伤涤纶线，换瓣线，普利灵线。胸骨锯（以备术中意外发生，中转开胸），特殊用物：一次性穿刺套管针，长电凝头，长导丝，输血器做套管，腔镜专用打水针头，长棉绳。 2 手术配合 2.1巡回护士配合 2.1.1术前心理护理及麻醉配合术前30 min将变温毯调节到毯温38°，暂停手术间空调，单开层流自净，核查无误后接患者入手术间，将患者安置在手术床将上衣脱去后及时贴上自动除颤电极，长方形电极板贴于背后右肩胛骨下缘，电极线从右肩过，圆形电极板贴于左前外侧胸壁，电极线从左腋下过，避免手术时间过长形成压疮。头部稍抬高减轻患者的不适，并放置安全约束带。麻醉前对患
二尖瓣置换术后左室破裂 戚晓通 陈亦江综述 吴延虎审校 =摘要> 二尖瓣置换术后左室破裂是一种少见、但后果却很严重的并发症,其发生率约为1.2%(0.5%~2.0%)。大部分左室破裂是由医源性损伤或二尖瓣瓣下结构切除过多所导致。左室破裂后修补困难,死亡率高,往往需要再次建立体外循环。对于ò、ó型破裂多采用心外修补,对于?型破裂多采用心内修补,必要时可以联合修补和使用一些特殊修补方法。该病的有效预防最为重要,包括治疗活动性风湿、改善营养、重视左室小的高龄女性患者,提高手术操作技术,术后减轻心脏前、后负荷等。左室破裂患者的预后尚缺少大样本随访资料。=关键词> 二尖瓣置换术;左室破裂;心内修补;心外修补 作者单位:210029 南京医科大学第一附属医院心胸外科 二尖瓣置换术后左室破裂是一种严重的并发症,其发生率平均为1.2%(0.5%~2.0%),病死率约为75%[1]。大部分左室破裂的原因是术中操作不当和不恰当的切除二尖瓣瓣下结构。一旦发生左室破裂,必须重新建立体外循环,在心脏停跳下修补破裂心脏。 1 二尖瓣置换术后左室破裂的分型和发生原因1.1 按左室破裂部位分型(见图1) ?型破裂位于左室后壁房室沟部位。常见原因为:(1)患者风湿病病程长,钙化严重,后瓣环钙化灶侵入左室心肌,剔除钙化灶过多而损伤左室心肌;(2)缝线深入左室心肌或因暴露不佳过分牵拉缝线而切割左室后壁心肌;(3)二次手术时心脏暴露欠佳,采用钝性分离过度牵拉或抬高心尖导致粘连的左室后壁破裂;(4)置入的瓣膜型号过大,强行置入导致瓣环撕裂;(5)左室按压或左室排气抬高心尖时,人工瓣环导致左室破裂。 ò型破裂口位于二尖瓣后乳头肌在左室后壁的附着处。其发生原因为:切除二尖瓣瓣下结构时,过度牵拉乳头肌;或切除过多,损伤乳头肌。 ó型破裂位于左室后壁房室沟和乳头肌后壁的附着处之间。其发生原因为手术操作的机械损伤,导致左室后壁薄弱处心内膜和心肌的损伤,心脏复跳后左室容量负荷和压力负荷增加,使心肌薄弱处破裂。 混合型为一种以上的部位发生破裂,包括: (1)多部位同时或先后发生破裂;(2)破口初始为一个,但随着时间的延长而向周围扩展,形成多部位破裂。临床上往往很难区分到底是哪种类型的破裂,见到的多为混合型。 图1 按破口部位分型 (摘自:An n T horac Surg,1979,28(1):22-27) 1.2 按破裂时间分型 早期破裂为体外循环停止后发生在手术室的左室后壁破裂,主要表现为心包腔内大量新鲜血液从心脏后部溢出。早期破裂约占2/3,尽管积极治疗,但存活率仅为50%。 延迟破裂发生在患者返回监护病房数小时至数天。主要表现为患者血压突然下降,心包纵隔引流管内大量新鲜血液涌出。延迟破裂约占1/3,存活率约为10%[1]。 晚期破裂发生在二尖瓣置换术后数天至数年,因表现隐匿,此类报道较少,主要表现为左室假性室壁瘤。患者可以无症状,一般在术后复查
心脏瓣膜置换手术相关问题 心脏瓣膜置换术是采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工生物瓣膜替换的手术，简称换瓣。生物瓣中心血流，具有良好的血流动力学特性；血栓发生率低，不必终身抗凝，但其寿命问题至今未获得满意解决，多数患者面临二次手术；机械瓣具有较高的耐力和持久性等特性，临床应用广泛，但机械瓣最大的难题是患者必须终身抗凝且潜在易发血栓栓塞和出血的可能，给患者的工作、生活带来诸多不变。故出院后患者是否能做好自我管理，对提升生活质量以及预防术后并发症有着重要的意义。 术后注意事项 专家表示，对心脏瓣膜病病人而言，做"换瓣"手术可有效改善心脏功能，提高生活质量。不过，手术只是治疗的第一步，病人在术后还需严格遵循6大注意事项，以便巩固手术效果，避免各种并发症的发生。 1 术后3月内充分休息 一般情况下，"换瓣"手术后1周，病人即可出院。回家以后，病人一般需休养3~6个月。术后3个月内是恢复手术创伤、稳定各系统和器官功能的重要阶段，病人在此期间应充分休息，避免感冒。生活要有规律，不宜过度疲劳和过度兴奋。可适当活动（如散步、做少许家务等），但若在活动中有心慌、气短等不适，应立即休息，并适当减少活动量。 一般来说，病人在术后2周即可洗淋浴，洗澡时应注意避免受凉，也不要搓擦伤口，洗澡后应用消毒药水清洁伤口。若发现切口有渗液、红肿等异常症状，应立即去医院就诊。由于胸骨的愈合时间一般为3个月左右，故病人在术后早期应避免扩胸运动，也不要提重物或抱小孩。另外，病人在术后3个月内不要开车。 2 术后3~6个月逐渐恢复常态 若恢复顺利、无并发症发生，病人可于术后3个月起，循序渐进地增加活动量（以"无心慌、气短"为度），直至逐渐恢复到正常的工作、生活状态。康复过程中，病人应时刻保持愉快的心情和乐观、积极的心态，不要急躁，也不要过分担忧。同时，也不要因一时兴起或急于求成，猛然增加活动量或工作负荷，以免造成心功能损害。 3 饮食清淡，戒烟戒酒 出院后，病人可根据个人的饮食习惯逐步恢复正常饮食，适当加强营养，以促进伤口愈合。当然，"加强营养"并不代表天天吃山珍海味或狂吃补品，而是要多吃有营养、易消化的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。"换瓣"病人一般无特殊忌口，但由于部分食物（如菠菜、番茄、猪肝等）富含维生素K，可能会干扰抗凝治疗，故应避免大量食用。另外，为避免加重心脏负担，病人不要吃太咸的食物，绝对不能酗酒和吸烟。心功能较差的病人还应限制饮水量，不要进食大量稀饭和汤类。 4 遵医嘱服药，不擅自停药 由于大多数"换瓣"病人都存在一定程度的心功能损害，而手术对其脆弱的心脏而言，无疑是一次沉重"打击"。为保护和改善心功能，病人在术后不能骤然停药，应严格按照医嘱服药。同时，病人还应密切留意自己的尿量变化，观察是否有水肿或四肢沉重感，还要监测自己的脉搏，若脉搏小于每分钟60次，应暂停服用地高辛。一般地说，病人在术后需服药3个月，以后可根据复查情况在医生指导下逐渐减少药量。停药前，病人一定要去医院复查，绝不能擅自停药。
行二尖瓣置换术患者的瓣膜类型选择的 Meta分析 D6C13 小组成员：李嘉荣148212201 尹远148212202 丁洲舟148212203 马俞似148212204 卜海松148212205 【关键词】二尖瓣置换术、机械瓣、生物瓣 【摘要】目的：探究最适合作置换术的瓣膜类型。方法采用随机效应模型，对符合入选标准的6篇RCT文献进行了Meta分析。结果与生物瓣相比，机械瓣在10年以上生存率上差异有显著性（P<0.001）。结论Meta分析表明，和生物瓣膜相比，瓣膜置换术选择机械瓣膜有利于二尖瓣置换术患者的远期存活率。 【Key words】mitral valve replacement, mechanical valve, bioprosthesis 【Abstract】Objective Explore the most suitable type of valve replacement surgery. Methods6 high quality articles of RCT are obtained by electronic searching and hand searching. Data of 2552 patients including in 6 high quality RCT were meta-analyzed using in random effect model. Result No evidence of publication bias was detected. Compared with biological valve, there was a significant difference in survival (P <0.001) on mechanical valve in more than 10 year-time of follow-up. Conclusion When the patient hope to have a good quality of life time for long, mechanical valve maybe a good choice that the clinical doctors should make. 瓣膜置换术的瓣膜类型一直是心脏外科医生所关注的话题，机械瓣膜使用时间长，而且不易劳损，短期再次手术机会小，20年后可能需要更换，但需服用华法林抗凝；生物瓣膜术后不需抗凝，视个体差异可能终身无需再次手术，或者因排斥会在短期内出现钙化需要再次手术。关于不同年龄不同身体条件的患者该如何选择合适的瓣膜，国内外都做出了不少研究。 本文对于国外在瓣膜置换术材料选择方面的文献进行了机检和手检，对其中6篇RCT文献作Meta分析。 Population：行瓣膜置换术的二尖瓣功能不全患者 Intervention：机械瓣 Comparison：生物瓣 Outcomes：远期生存率 Study：随机对照试验 1.材料和方法 1.1 研究对象及入选标准 1.1.1 研究对象1977到2008年符合入选标准的国外临床研究资料。 1.1.2 资料入选标准 （1）必须是临床随机对照试验。 （2）研究对象是需行瓣膜置换术的病人且满足以下条件：①瓣膜置换术限于二尖瓣，②瓣膜置换术的患者除了瓣膜疾病外没有其他需要手术处理的心脏功能不全。 （3）患者之间的差异只在于所换瓣膜不同，未做其他心脏手术处理。
2例全胸腔镜下二尖瓣替换术的手术配合 全胸腔镜心脏外科手术被形象的称为“钥匙孔”手术，其技术被认为是自体外循环问世以来，心脏外科领域又一次重大技术革命[1]。我院心脏外科发展近年来由传统向微创转变，理念不断更新，在具备丰富传统手术经验的同时，充分运用胸腔镜理论及技术操作，自2012年开展全胸腔镜下单纯二尖瓣替换术2例，现将手术配合经验总结如下。 1临床资料 患者女性2例，年龄分别为42岁、44岁，体重为54 Kg、61 Kg行MVR术，体外循环时间70～120 min，阻断时间40～60 min，手术时间3 h，患者出院复查瓣膜位置良好，无瓣周漏。 2术前准备 2.1患者准备术前1 d访视患者，了解患者的一般情况，解除其心理压力，以良好的心态接受手术。 2.2仪器设备德国storz胸腔镜机组，吸引器、除颤仪、高频电刀、负极板回路垫等，各类仪器设备调试处于备用状态。 2.3手术器械心脏常规器械、10 mm 30°镜头、光纤、摄像头、小儿阻断钳、乳突撑开器、中长、短电刀头各一，刀片（23、11号）、各种型号滑线、软组织扩张固定器、胸腔镜专用器械：特制主动脉阻断钳、打结器、抓钳、无损伤血管镊、血管针持、长柄针持、钛夹等。 3手术配合 3.1巡回护士配合 3.1.1患者入室后，严格查对制度，身下垫负极板回路垫，注意保暖，室温调整至22℃～24℃。 3.1.2麻醉配合外周静脉通道建立于右上肢用以麻醉诱导，待患者气管插管后，麻醉医师再行有创血压、中心静脉压监测通道的建立。 3.1.3手术体位患者麻醉后取仰卧位，右侧肩胛下垫高30°，右上肢略外展使腋下暴露，右侧腹股沟区皮肤暴露，体位安置后，连接胸外除颤电极片，再次检查输液管、导尿管等各类管路是否通畅。 3.2器械护士配合
病人施行瓣膜置换后，虽然症状得到明显改善，但由于病变多年，心脏手术后不能在短期内恢复正常，在手术后应注意以下几点： 1. 循序渐进，逐步恢复工作 手术后最好修养6 个月，根据心功能恢复情况决定是否可以工作。早期可以采取半天工作，体力劳动可以从轻到重，逐渐适应，以感觉不劳累或不心慌气短为原则。可以进行散步、轻微的家务活动，不可强行劳动，以免出现心脏功能衰竭。 2. 出院后要保持愉快的心情 保持乐观积极的态度和坚定的信念，可以参加一些轻松的娱乐活动，不要急躁和忧虑，便于较快康复。 3. 按医嘱服药 手术后半年应常规服用强心利尿药，以后根据情况酌减。 4. 情绪稳定 体外循环手术后可能有些精神情绪的改变及记忆力下降，多数病人很快会消失，不必忧虑。 5. 避免剧烈运动 术后皮肤切口虽然愈合，但胸骨还需较长时间才能愈合（约半年），故不能进行重体力活动。随着身体的恢复，有的病人会感到颈部、肩部等肌肉紧张甚至疼痛，这时需要轻微活动，逐渐进行功能锻炼后会有所好转。 6. 积极抗风湿治疗 如果有风湿病或病人年龄轻，应积极抗风湿治疗，主要使用长效青霉素肌内注射或肠溶阿司匹林口服治疗。 7. 注意增加营养 但是不要吃得过多，不要进食过度油腻食物及过咸食物。 8. 注意避孕 手术后一年内不要怀孕，待心脏功能恢复后再考虑。 9. 要节制性生活，不要过度劳累。
10. 定期复查 要定期到大医院复查心脏彩超和凝血功能时间（PT 或INR），在医生指导下用药，特别是对抗凝药物的使用。出院后半年要到医院复查。这时心功能逐渐好转，可对手术后的效果进行评价。如遇到以下情况，应及时到医院复查：①胸痛而不是切口痛。②心率低于60 次／分或高于120 次／分。③出现心律紊乱，如频发室性期前收缩（早搏），阵发性室上性心动过速，心跳或脉搏不规则。④持续高热38℃以上，或有感染。⑤下肢出现水肿，体重突然增加，呼吸短促，心慌，气短，咳泡沫痰。⑥无明显诱因的恶心呕吐，巩膜及皮肤黄染等。⑦突然晕厥，昏迷，偏瘫，失语或下肢疼痛，发凉，苍白等。⑧有皮下出血、血尿和黑便 等出血现象。⑨其他明显的病症。 知识点：心脏瓣膜修复术 一般适用于尚未完全受损的心脏瓣膜，通过切开相互融合的狭窄的瓣膜，解除狭窄，或者修复脱垂关闭不全的瓣膜并植入成形环来恢复瓣膜灵活的开启和闭合功能，使其尽可能的正常工作。这样，您既保留了自身的瓣膜组织，又免去了终身服用抗凝药物的困扰。瓣膜修复术，患者应养成长期健康管理的良好习惯，以防远期瓣膜再次出现病变的可能。 人工心脏瓣膜的种类 机械瓣膜：由人造材料制成，通常为钛、石墨基质以及热解碳，有两种基本结构类型：单叶瓣膜和双叶瓣膜两种，通俗的讲，瓣膜在体内相当于大门的作用，我们把这个圆形的人工瓣膜看似一个“门框”，门框里边只安装一扇门的就是“单叶瓣”，门框里边安装两扇门的就是“双叶瓣”。植入双叶瓣膜会使血流更通畅，并且其耐久性更好，是目前主流的瓣膜类型。
心脏瓣膜置换术后别忘6件事 ●手术只是治疗的第一步，病人在术后还需严格遵循6大注意事项，以便巩固手术效果，避免各种并发症的发生 ●8个信号预示着病情加重，应及时就诊 一周前，小屠的父亲因"风湿性心脏病、二尖瓣狭窄"在医院做了二尖瓣替换手术。在医护人员的精心治疗和护理下，老人恢复得很快。昨天下午，小屠像往常一样去医院看望父亲，正巧在走廊上碰到主治医生。医生告诉小屠，他父亲的情况已经稳定，近期就可以出院。小屠很高兴，同时又有点担心：父亲做了那么大的心脏手术，还换上了人造的心脏瓣膜，回家后需要注意些什么？饮食方面有什么讲究？需要吃些什么药？ 专家表示，对心脏瓣膜病病人而言，做"换瓣"手术可有效改善心脏功能，提高生活质量。不过，手术只是治疗的第一步，病人在术后还需严格遵循6大注意事项，以便巩固手术效果，避免各种并发症的发生。 1 术后3月内充分休息 一般情况下，"换瓣"手术后1周，病人即可出院。回家以后，病人一般需休养3~6个月。术后3个月内是恢复手术创伤、稳定各系统和器官功能的重要阶段，病人在此期间应充分休息，避免感冒。生活要有规律，不宜过度疲劳和过度兴奋。可适当活动（如散步、做少许家务等），但若在活动中有心慌、气短等不适，应立即休息，并适当减少活动量。 一般来说，病人在术后2周即可洗淋浴，洗澡时应注意避免受凉，也不要搓擦伤口，洗澡后应用消毒药水清洁伤口。若发现切口有渗液、红肿等异常症状，应立即去医院就诊。由于胸骨的愈合时间一般为3个月左右，故病人在术后早期应避免扩胸运动，也不要提重物或抱小孩。另外，病人在术后3个月内不要开车。 2 术后3~6个月逐渐恢复常态 若恢复顺利、无并发症发生，病人可于术后3个月起，循序渐进地增加活动量（以"无心慌、气短"为度），直至逐渐恢复到正常的工作、生活状态。康复过程中，病人应时刻保持愉快的心情和乐观、积极的心态，不要急躁，也不要过分担忧。同时，也不要因一时兴起或急于求成，猛然增加活动量或工作负荷，以免造成心功能损害。 3 饮食清淡，戒烟戒酒 出院后，病人可根据个人的饮食习惯逐步恢复正常饮食，适当加强营养，以促进伤口愈合。当然，"加强营养"并不代表天天吃山珍海味或狂吃补品，而是要多吃有营养、易消化的食品，如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。"换瓣"病人一般无特殊忌口，但由于部分食物（如菠菜、番茄、猪肝等）富含维生素K，可能会干扰抗凝治疗，故应避免大量食用。另
二尖瓣置换手术规范 一、适应症 1.二尖瓣狭窄，瓣膜严重钙化。 2.二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩，瓣下病变重，不能用成形方法修复者。 3.二尖瓣狭窄并关闭不全，后者不能用成形手术解决者。 4.单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形手术纠正者。 二、术前准备： 1.手术前60岁以上患者必须做冠状动脉造影检查，以明确冠状动脉狭窄是否狭窄。 2.风湿活动患者，需确认无风湿活动。 3、在一周内进行手术前风险评估，需要做：（1）超声心动图，（2）心电图，（3）血沉及CRP，（4）血生化，（5）血凝，（6）血尿便常规，（7）有创检查等检查，了解全身各脏器的功能状况。（8）肺功能. （9）头部CT.（10）血气分析。（11）心脏三位相；（12）腹部超声。 4、手术前，患者要练习腹式呼吸，最好用呼吸功能训练器，应用雾化或输液或口服祛痰药。 5、术前洋地黄化，应用地高辛口服，并适量应用西地兰。
6、术前调整好心情患者要保持情绪乐观开朗，避免精神过度紧张，过度紧张，增加手术危险性。 三、术中注意事项] 1.大瓣的前、中部与主动脉瓣相邻，缝合时要避免缝及主动脉瓣，导致主动脉瓣关闭不全。 2.左冠状动脉的回旋支与小瓣瓣环伴行，如缝合过深可能损伤该支冠状动脉。 3.后交界紧靠右纤维三角，要避免缝合过深而伤及传导束。 4.剪除小瓣及其腱索时要避免损伤左室后壁，小瓣的第三排腱索可不剪，使对左室后壁起保护作用，避免发生左室后壁破裂的并发症。使用拉钩和吸引器时都要注意避免损伤左室后壁。有时不切除小瓣也可以完成二尖瓣置换术，但要注意其乳头肌是否可能阻碍人工瓣的功能。 四、术后注意事项： （一）置换机械瓣的患者需要终身服用抗凝药（通常使用华法林），定期到医院复查PT，对抗凝效果进行监测；置换生物瓣的患者服抗凝药3～6个月后逐渐减量，于1～2周内停用。 （二）抗凝期间的特殊问题：如出现黑便、血尿、咯血、牙龈出血、晕厥、偏瘫或突发心前区闷痛，因立即到就近医院检查治疗。应避免受伤，如受伤或需要进行手术，应告诉接诊医生正在服用抗凝药。如需要妊娠，需要提前与医院进行联系，调整抗凝方案。
心脏瓣膜置换术的注意事项及饮食调理 是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。心室扩大和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。 【心脏瓣膜置换术后应注意些什么】 1.要做好有效咳嗽咳痰，给予翻身拍背，保持呼吸道通畅，以利肺扩张，防止肺部感染。 2.口插管拔除后要做好有效咳嗽动作，及时咳痰，保持呼吸道通畅，以利肺扩张，防止肺 部感染。 3.术后24小时后，病人四肢可在床上适当活动，以促进血液循环；48小时后增加床上自 主活动；3天后在身上导管拔除、病情许可情况下宜早期下床活动，促进肠蠕动，防止便秘，有利于切口愈合，防止褥疮发生。 4.口插管拔除后，禁食禁水6小时，方可少量饮水、果汁或流质；48小时后可进普食，易 进高蛋白、高维生素、低盐、易消化食物，多吃新鲜水果蔬菜，忌浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料及胀气食物，如豆类、甜食等。 5.学会准确记录口服华法林的剂量及凝血酶原时间，以利找出用药规律。 【心脏瓣膜置换术后健康教育】 1.术后1个月内应以休息为主，适当进行活动；术后2～3个月，应适当休息，可进行恢复 活动，勿负重活动；术后3～6个月，可以根据恢复情况和心功能，恢复工作和日常生活。 2.注意保暖，避免上呼吸道感染。 无锡市人民医院心血管外科 3.更换机械瓣后需终生服用抗凝药物，要按时定量服用华法林，出院后1月内每二周测凝 血酶原时间，待凝血酶原时间稳定后改为一月一次，以便随时调整抗凝药剂量。 4.服用地高辛强心治疗时，要学会自测脉搏，低于60次/分停用一次；口服利尿剂期间， 多吃含钾丰富的食物，如菌菇类、香蕉、橙子（汁）等。 5.注意自我防护，防止摔跤、摔伤。 6.如身体出现任何感染，都必须及早抗菌素治疗。 7.发现有出血倾向，如牙龈出血、鼻血、血尿、皮肤粘膜出血或淤斑、大便隐血、女病人 月经量过多或胃肠道出血等症状时，及时到医院就诊。 8.病人如需进行手术，需要在专科医生指导下调整抗凝药。 9.注意饮食营养，防止体重过度增加，以免加重心脏负担。