药物临床应用评价制度
1 目的
为加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，保障患者用药安全。依据：《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》。
2 范围
适用于全院。
3 定义和分类
药物使用评价（Drug use evaluation，DUE），是依据相关法规、技术规范对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价，发现存在或潜在的与用药有关的问题，进行必要的干预和采取适宜的改进措施。
4 内容
确定职责任务
医院药事会下设处方点评专家小组，负责领导医院处方和医嘱点评工作。处方点评专家组负责制定并完善更新处方点评工作制度与实施细则。
处方点评的具体工作由医务处、药剂科、院感科、检验科等部门工作人员组织实施。
确定评价的范围与目标
每月点评门急诊处方100张
每月点评住院医嘱30份（药物包含国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗肿瘤药物、辅助治疗药物、激素等临床使用）
抗菌药物专项点评（每月对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方进行点评，重点关注特殊使用级抗菌药物、围手术期（尤其是Ⅰ类切口）的预防用药以及重
症医学科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌药物应用）
建立药物使用评价标准
处方点评专家组依据各专科诊疗指南、专家共识及相关文献建立药物临床应用评价标准，抗菌药物要建立特殊级抗菌临床应用评价标准。对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定。处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
实施动态监测、收集数据
点评工作组将处方和医嘱点评数据每月做一次汇总，并与同期数据比较，形成点评报告。同时将该报告交给医务处、门诊部和专家组审阅，必要时交给分管院长审阅。
数据分析，公布点评结果与超常预警
点评专家组根据适时公布点评报告，针对有特殊异常情况进行超常预警
信息反馈、干预、改进
针对点评报告中指出的不合理用药现象，临床科室可以提交书面报告申诉一次。若经过专家组最终裁决不合理用药属实的，临床科室立即整改。对于不合理用药现象较严重的科室或个人，与绩效挂钩，扣除一定数额的奖金。
检查评估干预结果与后续追踪
点评工作组针对不合理用药的科室和个人，三个月后进行回头看，查看有无整改。每年进行一次点评工作小结，汇总全年工作量，指出存在问题，明确来年工作计划与重点。
医务室药品管理制度_规章制度医务室药品管理制度（一） 医院药剂工作是医院工作的重要组成部分，加强药品管理，确保药品质量是提高医疗质量，保证患者用药安全有效的重要环节，医院药学科必须根据医疗、科研的实际需要，以中华人民共和国《药品管理法》和《医院药剂管理办法》的规定，加强医院药剂管理，严把采购、保管、使用关，为人民健康服务。 一、西药管理 （一）采购
药库管理人员负责全院的药品采购供应工作，根据每月由微机输出各类药品消耗动态，按时编制药品分期采购计划，经有关领导研究批准后方可采购，在供应政党情况下库存量一般为2～4个月，特别注意解决药品紧缺与积压两方面矛盾，摸准用药规律，把握药品市场动态，掌握供求信息，严把质量关，不进“三无”及伪劣药品和非药品，畅通购药渠道，坚持按主渠道进药，健全外部调整网络和内部流通体系，预见药品前景，把握最佳购入时机，对抢救急用药品积极组织进货，保证医疗需要。 （二）验收 购进、调进或退库药品，由药库管理人员、采购人员严格验收。对品名、规格、数量、批准文号、生产批号、生产厂家注册商标、有效期限、外观质量、包装情况、进价等项进行验收核对，全部合格逐项填写药品验收入库记录本，经与原始单据核对无误，采购、保管人员双签字后方可入库，交有关领导签字办理专帐付款。
（三）保管 药剂人员要认真执行药政法。对医学专用药品，医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品、自费药品，必须按其有关规定严格管理。保管药品库房建筑必须坚固、干燥、通风。易燃易爆药品需保管入危险品库内。防火安全设施要齐备。 库存药品按性质、剂型分大类、再按药理作用系统存放，注意药品要求温度低温保存药品需冰箱内存放，需避光药品注意放在非光照处，效其药品及时登记，定期检查。做好防霉、防虫、防鼠措施。有完善的药品帐、卡进行统计，定期清查盘点，做到帐物相符。 （四）调配 配方人员必须认真负责，严格执行操作规程，收方后执行查对制度，核对处方内容无误后，方可调配。处方调配要细心、迅速、准确，核对双签字。对医学专用药品、医疗用毒性药品，精神类药品的调配必须按其有关规定审方、调配。如发现问题及时
基本药物管理制度 为进一步深化医药卫生体制改革，加快推进实施基本药物制度，促进临床合理用药，有效控制药品费用增长，减轻群众就医负担，按照《国家基本药物制度》和青海省卫生厅《关于确定全省各级各类医疗机构配备使用基本药物比例的通知》（青卫药政[2011]18 号）文件的要求，结合医院实际，制定医院基本药物管理制度。 一、组织管理 1、医院应高度重视，把基本药物使用比例指标纳入医院年度目标考核评价，与控制药品收入比例工作相结合，明确责任目标，认真抓好落实。 2、医院按规定配备和使用基本药物，配备基本药物品种数占医院药品总数比例原则上不得低于25%；基本药物品种数不得低于目录药品品种数的75%，必须能满足医院临床用药需求。医院基本药物销售额占药品总销售额的比例不得低于15%，基本药物百张处方使用率不得低于25 %。 3、药剂科、医务科定期汇总和综合分析评价基本药物使用情况，提出改进建议，并向医院药事管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。 二、优先使用制度
1、优先配备基本药物，由药剂科、采购办按照临床用药需求确定采购的品种；需要引进的，由临床科室提出申请，医院药事管理与药物治疗学委员会遵循基本药物优先引进的原则研究同意引进的品 种由采购办统一进行采购。 2、由药剂科、采购办及时公布医院基本药物购进和供应信息，医院基本药物供应目录应及时下发临床科室。 3、各临床科室按照《国家基本药物临床应用指南》、《基本药物处方集》、《基本药物处方点评制度》合理优先选择使用基本药物，医师在制定诊疗计划时，应优先、规范使用基本药物，同时使用品种数及使用金额必须达到相应标准。 4、为了满足临床首选基本药物的要求，对基本药物品种及规格的调整和临床需求的新增品种，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物使用品种及数量提出意见，交主管业务院长批准后执行。 三、基本药物分类管理制度 1、中标基本药物必须全部在青海省药品集中采购监督管理平台上采购，采购价不得高于网上最高限价。 2、药库和药房根据基本药物使用情况储备药品，及时做好请领工作，保证临床各科基本药物的使用。 3、药库和药房认真做好基本药物的分类管理，防止过期失效。 四、基本药物优先使用评价干预制度
药品管理工作制度 一、药品的验收入库 1、凡购进的药品，药库保管员按供货单位所提供的合法票据或随 货同行逐品种验收。 2、药品验收时应逐项检查以下标识：产品合格证、药品名称、产 地、规格、产品批号、生产日期、产品有效期、批准文号、供 应单位、购进数量及药品注册证号。 3、药品入库前应填写完整的购进验收记录；通用名称、剂型、规 格、批准文号、批号、有效期、生产厂商、供应单位、购货数 量、购进价格、购进日期、质量状况、验收结论、验收人员等。 4、验收时如发现实物与原始发票或随货同行所载数量、规格、质 量不符，须查明原因更正或退还，并在送货凭据上签字。 5、药品验收无误后，凭随货同行连同微机入库单及时办理入库手 续，最长不能超过三日。 二、药品的贮存与保管 1、药品应按药品不同的性质及剂型特点在适当的条件下正确地 贮存与保管，并应注意：温度、湿度、通风、光线等条件防止 药品的过期失效、虫蚀、霉坏变质等造成不必要的损失。 2、应根据药品的特性，全面考虑各种因素，选择适当的贮存条件 及保管办法，防止药品变质或延缓其变质速度。 ①控制库内的湿度，保持相对湿度在45～75%。
②根据不同药品贮存条件，对其标示、“阴凉处”或“凉暗处”控制 温度不超过20℃。对其标示的“冷处”控制温度在2～10℃，可放入冰箱内（可调至2～10℃左右）。 ③一般药品贮存至室温：1～30℃即可。 3、加强效期药品的管理，随时注意贮存期限。随时检查，特别是 对有效期短（半年或一年）随时填报效期药品登记本，定期报告，本着“先进先出、近期先用”的原则，以防过期失效，造成损失。 三、药品的养护、出库复核 1、库房保管员对药品进行科学的贮存与保管。 2、随时检查库存药品的贮存条件是否符合规定，并做好库房温、 湿度的监测与管理，每天上、下午各一次，定时对库房温、湿度进行记录。 3、如库房温、湿度超出规定范围，应立即采取调控措施，并予以 记录，并及时调整库存条件。 4、应根据季节气候变化，拟定药品养护计划。循环抽查的周期一 般为一个季度，易变质的药物应缩短抽查周期，并列出重点养护品种。 ①易氧化的的品种：恩氟烷、肾上腺素、酚磺乙胺（止血敏）、乙烯雌酚、维生素E、盐酸普鲁卡因、盐酸异丙嗪、盐酸氯丙嗪、维生素C等。 ②易水解的药物：硝酸甘油、阿司匹林、丙酸睾丸素、氯化琥珀胆碱
医院基本药物应用管理实施方案 一、指导思想 以科学发展观为指导，以保障药品质量为前提，以减轻患者医药费用负担为目标，加快推进基本药物制度在我院的顺利实施，保证基本药物的规范合理使用，不断提高人民群众健康水平，促进社会和谐发展。 二、基本原则 （一）坚持以人为本，让利于人民群众，切实减轻患者医药费用负担； （二）坚持公开、透明的原则，让广大群众知晓基本药物相关政策； （三）坚持积极行动、分步实施的原则，引导广大医务人员合理、优先使用基本药物。 三、实施内容 （一）成立基本药物应用管理工作领导小组，协调解决工作中出现的困难和问题，监督落实基本药物应用管理工作的推进； （二）组织全院医务人员学习国家基本药物制度有关政策，加强广大医务人员合理用药培训工作，促进临床合理、优先使用基本药物，确保基本药物使用比例达到相关文件要求； （三）充分利用医院现有资源，做好国家基本药物制度和基本药物合理应用宣传工作，在群众和医务人员中普及基本药物知识，营造
有利于基本药物制度实施的良好氛围； （四）对医院现有基本药品的品种、价格、剂型进行盘点，依据我院《基本药物目录》和临床需求及时补充基本药物品种，确保基本药物品种配备； （五）建立健全医院基本药物信息管理系统，对基本药物实行独立管理，进行单独统计，真实、准确地反应基本药物采购使用情况； （六）加强基本药物质量监督工作，各临床医师和药房工作人员要对基本药物在应用过程中产生的不良反应及时报告。加强基本药物进货、验收、储存和调配等环节的监督；加强基本药物不良反应监测，保证基本药物质量和用药安全。 四、保障措施 （一）加强组织领导。建立基本药物制度是一项重大的制度创新，是缓解群众看病难、看病贵问题的有效途径。加强领导、周密部署，扎实推进，确保目标任务的实现； （二）加强协调配合。医院、科室及个人要主动作为，相互协作，认真执行各项管理规定，及时解决工作中的问题，确保我院基本药物应用管理取得实效，人民群众得到实惠； （三）强化监督管理。各科室要按职责认真做好基本药物应用管理实施的培训指导、监督检查、考核评价工作。基本药物应用管理工作领导小组将定期考核基本药物落实情况，考核结果报医院医政处，并纳入科室或个人年终考核目标，实行奖优罚劣 （四）注重政策宣传医院和科室两级要采取形式多样的宣传活动，
医院基本用药供应管理制度 （试行） 根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《广东省医疗机构基本用药供应目录管理指南》等政策法规的要求，为加强我院基本用药供应目录的规范管理，建立透明和受到监督的药品遴选、调整管理制度，优化新药引进、品种增补及替换、淘汰机制，确保药品购销行为的合法性和规范性，特制定本制度，请遵照执行。 一、基本用药供应目录管理机构 医院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称医院药事会）负责本院基本用药供应目录的初步遴选、审核、提出调整建议和日常管理工作。 医院药事会定期组织召开医院药品遴选专家会议，负责基本用药供应目录的遴选、新药引进、品种增补和替换、淘汰等管理工作。 药品采购监督委员会负责对基本用药供应目录的遴选、审核、新药引进、药品采购全过程实施监督管理。当进行目录遴选或新药引进评审时，须抽派代表参加，负责对全过程进行监督。‘ 二、基本用药供应目录遴选调整原则 1、医院基本用药供应目录的品规数原则上不超过1000种。 2、医院基本供应目录药品原则上从广东省药品集中采购挂网目录中遴选，优先选择国家和省市医保药品目录和基本药物目录中的药品。 3、目录调整严格执行如下规定： 同一通用名称药品的品种，注1射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种，因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。 4、各临床科室每一年度要在医院现有基本用药供应目录中，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、临床首选的原则，结合本科的诊疗科
目、用药特点，合理确定本科基本用药的药品品种、剂型，建立科内基本用药供应目录，做到品种齐全，比例恰当。同时上报医院药事会统一备案。 5、医院药事会综合分析各科的基本用药供应目录，每一年度定期组织召开一次遴选会议，参加遴选的专家应当在25人以上，对医院基本用药供应目录进行一次全面审核和调整。 6、基本用药供应目录内药品应当由药库统一采购供应，临床上非经医务科同意不得使用非由药库采购供应的药物。 三、药品增补 1、药品增补是指对本院已有药品（按药品通用名计）增加剂型、规格或其他生产厂家品种。 2、临床科室要增补药品，必须由科室主任组织召开科室药事管理小组会议，集体讨论决定，填写《药品增补申请表》，和《廉洁承诺书》一并经小组成员签字后，附讨论会议记录递交临床药学室。 3、药品增补原则： (1)能最大限度满足临床用药需求。 (2)同等情况下，优先考虑已进入基本药物目录、医保目录的产品。涉及同类或同种药品的比较，应综合考虑药品安全质量、生产企2业规模、价格、品牌等因素。 (3)原则上不超过“一品两规”，如有特殊临床需求，有多种剂型和规格时，优先考虑临床常用剂型和规格，兼顾特殊人群用药(老人、孕妇、儿童)安全性； 4、药品增补须经药事会审核讨论，2/3以上与会委员投票同意的申请品种方可进入新药引进评审专家会议，获得参加新药引进评审专家会议50％（不含50％）以上专家同意，才可正式纳入医疗机构基本用药供应目录。 四、新药引进
药学部各类药品管理制度 1、医院进口药品管理制度 购进进口药品，必须严格审核供货单位的合法资质及质量保证能力。 1．为规范对进口药品的管理，确保进口药品质量，对进口药品进行系统的质量控制，根据《药品管理法》、《进口药品管理办法》、《药品经营质量管理规范》等有关法律法规要求，特制定本制度。 2．购进进口药品，必须严格审核供货单位的合法资质及质量保证能力，索取和审核盖有供货单位原印章的合法证照复印件，签订合同时注明有关质量条款并对供货单位质量保证体系予以了解。 3．索取盖有供货单位质量管理机构原印章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》及《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》复印件，核对进口药品的合法性。 4．验收进口药品应按以下有关规定进行。①验收进口药品应依据加盖供货单位质量管理机构原印章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》和《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》等证明资料进行验收，并做好验收记录；②进口药品内外包装的标签都必须用中文标明药品名称、主要成分、注册证号，并有中文说明书。 5．验收预防性生物制品、血液制品，应有加盖供货单位质量管理机构原印章的《生物制品进口批件》或《生物制品批签发》。 6．验收进口药材应有加盖供货单位质量管理机构原印章的《进口药材批件》。 7．进口药品在库储存时间相对集中存放，保管员要认真核实进口药品的储存要求，合理调节控制库房温湿度储存条件，保证进口药品的合理储存。 8．加强对进口药品的养护管理，对新使用的进口药品应建立药品养护档案 9．医院药品质量监督小组统一负责急救药品管理的指导和监督检查(包括品种、数
量、外观质量、有效期、保存条件等)。
医院基本药物使用考核方案 为稳步推进我院实施国家基本药物制度工作，进一步规范基本药物使用和管理，保障人民群众基本用药, 根据《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，在院长领导下，药学部提交药品计划，采购科专人负责采购药品，优先选择和使用基本药物，为确保国家基本药物制度的实施，结合我院实际，制定本方案。 一、考核原则： （1）执行国家基本药物价格销售的原则，杜绝医务人员收入与药品收入挂钩，从根本上杜绝以药养医。 （2）绩效分配原则。考核结果与职工奖惩挂钩。开展定期与不定期以及随机考核的原则。实行基本药物制度绩效评估，监测评估报告等相关信息。基本药物使用情况纳入医务人员以岗位责任和绩效为基础的考核，并与绩效工资挂钩。 二、考核内容 （1）我院药品采购时优先考虑《国家基本药物目录》中的品种，我院所配备的《国家基本药物目录》中品种数不得低于《国家基本药物目录》总品种数的70%，使用金额不得低于药品使用总金额的30%。 （2）对于临床科室新引进药品，按照新药审批程序执行。若引进的新品种在《国家基本药品目录》范围内，可以优先考虑。 （3）医院定期公示基本药物价格，接受公众监督。 （4）各临床科室应首先选择使用《国家基本药物目录》内的品种，根据各科室用药情况设定基药使用比例目标，每月对各科室基药
使用情况进行监管考核。 （5）实行处方点评制度，定期对处方进行点评，点评的内容包括国家基本药物使用情况。定期公布不合理处方与药品调剂超常预警，干预不合理用药行为。对使用比例不达标的科室和严重不合理用药的医师进行通报批评，进行诫勉谈话。 （6）将优先使用国家基本药物情况纳入绩效考核，每季度进行考核，对不达标科室进行诫勉谈话并扣除相应的绩效分数。
新津县花桥镇公立卫生院 基本药物配备管理制度 为规范医疗机构配备使用基本药物，加快推进实施基本药物制度，促进临床合理用药，有效控制药品费用增长，减轻群众就医负担，按照国家基本药物制度及四川省医疗卫生机构配备使用基本药物管理办法（试行）的有关内容和要求，制定我院基本药物管理制度。 一、优先使用制度 坚持全面配备、优先和合理使用基本药物。基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。 1、优先配备基本药物，由药剂科按照临床用药需求确定采购的品种；需要引进的，由临床科室提出申请，医院药事管理与药物治疗学委员会遵循基本药物优先引进的原则研究同意引进后进行采购。 2、由药剂科及时公布医院基本药物购进和供应信息，医院基本药物供应目录应及时下发临床科室。 3、各临床科室按照《国家基本药物临床应用指南》、《基本药物处方集》、《基本药物处方点评制度》合理优先选择使用基本药物，医师在制定诊疗计划时，应优先、规范使用基本药物，同时使用品种数及使用金额必须达到相应标准。 4、为了满足临床首选基本药物的要求，对基本药物品种及规格的调整和临床需求的新增品种，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物使用品种及数量提出意见，交由院长批准后执。 5、积极宣传国家基本药物政策，加大基本药物使用的宣传与教育力度，加强基本药物知识的培训，提高医师和患者使用基本药物的自觉性。 6、认真贯彻执行药品管理法律、法规和相关政策规定，坚持临床合理用药制度，加强基本药物应用管理，严格执行处方点评管理制度。 二、基本药物的购销管理 1、对基本药物的购销全部实行合同管理。我院按照《合同法》等规定，与四川省药品集中采购监督管理平台上挂网配送企业签订阳光采购合同。采购人员每月在四川省药品集中采购监督管理平台上进行采购，每月三次，禁止网下采购。
病房药品管理制度 1.病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。 2.病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 3.每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 4.中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。 5.抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。 6.特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。 7.需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。 8.患者专用的药物，停药后及时退药。 9.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。 附1麻醉药品使用管理制度 1.麻醉药品管理应做到：专人负责，专柜上锁，专用账册、专册登记，班班清点。 2.麻醉药品临床备用设立一定基数，标识规范。 3.麻醉药品使用后，凭空药瓶及专用处方领取。 4.麻醉专用处方应由有麻醉处方权的医师开启，麻醉专用处方应专柜上锁，使用时登记编号，作废处方不可丢弃，及时退还药剂科。 5.药品及处方上锁后的钥匙应由专人随身保管。 6.每周一次检查管理质量并签名。 附2 第一类精神药品使用管理制度 1.临床使用的利他林、氯胺酮等为第一类精神药品。 2.第一类精神药品药品管理应做到：专人负责，专柜上锁，专用账册、专册登记，班班清点。 3.第一类精神药品专用方应由有第一类精神药品处方权的医师开启，第一类精神药品处方应专柜上锁，使用时登记编号，作废处方不可丢弃，及时退还药剂科。 4.第一类精神药品及处方上锁后的钥匙应由专人随身保管。 5.每周一次检查管理质量并签名。 附3 高危药品使用管理制度 1.临床使用的高浓度电解质制剂（10%氯化钾、磷化钾、>0.9%氯化钠）、肌肉松弛剂、细胞毒性剂为高危药品。 2.高危药品备用应设立一定基数，专人负责保管，每日清点并登记。 3.专柜设障放置，标识规范醒目。 4.每周一次检查管理质量并签名。 附4 毒性药品使用管理制度 1.临床使用的A型肉毒素、三氧化二砷注射液为毒性药品。 2.毒性药品管理应做到：专人负责，专柜上锁、注明公药或床号姓名，专用账册、专册登记，班班清点。
我院2020年处方点评药物临床应用评价分析报告 为保证患者用药安全、合理、有效，卫生部实施的《处方管理办法》（以下简称《办法》中明确规定医疗）机构应当建立处方点评制度，药师应当对处方适宜性进行审核，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。卫生部颁发《医院处方点评管理规范（试行）》规范医院处方点评工作。处方点评工作是了解临床用药情况、促进临床安全、合理用药的重要手段；同时，加强处方审核，对不合理处方进行总结分析，也是促进药师掌握合理用药知识、提高药师专业素养的有效手段。因此，本院从开始进行不合理处方点评工作，每年进行总结评价，使得该项工作越来越规范。为更好促进此项工作，我们采用回顾性研究方法对本院2019年处方调配过程中记录的26张门/急诊不合理处方进行点评析，旨在促进临床合理用药，保障患者的用药安全。 本院门诊药房依照《办法》要求，电子处方经前台药师审核通过后与医师打印纸质处方供后台调配，审方中发现问题由专职药师及时与医师沟通解决，尽量避免不合理处方生成。对于审方过程中遗漏或其他原因导致无法及时解决的不合理处方，全部予以留存并记录，每月进行点评分析。本次研究资料来源于我科2019年筛选出的门/急诊不合理处方26张。 一、处方书写规范性 本院用回顾性研究方式，参考药品说明书、《办法》、《新编药物学》16版、第《中华人民共和国药典临床用药须知》等，按照卫生部最新颁发的，《医院处方点评管理规范（试行）点
评标准，》从处方书写规范性及用药合理性角度，对门/急诊留存的不合理处方进行归类分析。本院2019年门/急诊处方不合理处方26张，占总处方的0.41％，处方合格率为99.59％。其中，书写不规范处方占不合理处方总数的24.55％，用药不适宜处方占不合理处方总数的75.4％。将《医院处方点评管理规范（试行）中的常见问题结合本》院实际情况归纳成表，详见表 1（其中，＊代表点评标准里没有，但在实际工作中遇到的）。 表1：书写不规范处方统计 检查内容 处方数/ 张占书写不规范 处方比例/％ 占不合理 处方比% 处方的前记、正文、后记内容缺项35 22.72 10.48 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超 过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当 延长处方用量未注明理由 48 33.10 14.37 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药 物处方 13 8.96 3.89 ＊处方前记与患者信息不符a非患者本人27 18.62 8.08 b年龄不符22 15.17 6.58 如表 1 所示： 1、书写不规范处方共15张。其中，普通处方用量超7日、急诊处 方用量超3日（以下简称“急3 慢7”，）且未加说明的处方和 内容缺项处方是构成书写不规范处方的最主要类型。处方用量超 “急3 慢7”规定未加说明。表现为医师未遵守“急3 慢7”规定
药品管理制度 （一）药品采购管理制度 1、基本用药采购管理 ⑴药品采购严格执行四川省药品集中招标采购规定，临床所需药品（毒性、麻醉、精神、放射药品和中药饮片除外）一律实行网上选择采购。阳光药品采购金额达到采购药品金额的90%以上，阳光药品采购分值必须在90分以上，药剂科负责药品采购。 ⑵药品价格严格执行国家药品价格政策。招标（挂网）药品执行省招标（挂网）药品价。招标药品按招标价或低于招标价采购，医院按规定顺加作价；非招标药品执行国家最高零售限价，只能低于国家核定药品价格采购和作价； ⑶医院药品采购实行配送制。选择信誉好、质量管理规范并具有较强实力的医药企业进行配送，配送公司必须与医院签订《药品配送协议》和《反商业贿赂协议》，若有违背立刻终止配送，药剂科加强对购入药品质量监督控制，严把药品质量关。各公司配送品种原则不得串户，配送公司必须及时协调配送；医院大型抢救、急救用品应及时供应，满足临床用药需求。麻醉药品第一精神药品在资阳医药公司自行采购。 ⑷药品实行计划采购，库房保管根据临床用药合理储备， 每半月一次计划，库房保管造出计划，由库管会计根据库存审核后，报仓储部主任审签后报药剂科主任，药剂科主任根据临床用药情况和药房备药情况，补充完善计划，报分管领导审批后，送配送公司，配送公司五天备齐药品送到医院；临时急需用药临时申报配送。 ⑸购药款的支付，医院按照《省阳光采购管理考核积分实施细则》要求药品，回款时间最长不超过60天，实行滚动付款；麻醉药品第一精神药品实行先款后货。 ⑹药品监督委员会负责对药品购销全程监控，定期对药品使用情况进行分析，掌握药品购销、使用动态，及时发现、纠正问题。 2、新药准入审批管理 ⑴凡临床需购置的中、西药新品种，由申请购买科室分析论证后，根据临床需求量，由中级以上医师填写“新药准入申请表”，科室主任签署意见后向院药事管理委员会办公室提出申请。申请购买科室要有讨论记录备查。 ⑵院药事管理委员会办公室收集整理申报资料，对申请的新药品种进行核实，将科室申请理由、论证资料、新药单品种的详细资料（包括生产厂家的新药证书、药品生产和经营许可证、药品说明书、GMP证书、药检报告、药价批单、药品经营质量管理规范认证证书）整理汇总，编制新药目录，提请药事管理委员会审议。 ⑶新药品种实行挂网择优采购原则。 ⑷新药应经院药事管理委员会审批，参加会议人数须超过应到会人数的2/3以上。经充分讨论后采取无记名投票选择挂网品种，得票超过参会人数2/3者为批准购入新药。经药事管理委员会主任签署意见后，报院长批准纳入计划采购。
文件编号：GD/FS-1386 （解决方案范本系列） 基本药物制度实施方案详 细版 A Specific Measure To Solve A Certain Problem, The Process Includes Determining The Problem Object And Influence Scope, Analyzing The Problem, Cost Planning, And Finally Implementing. 编辑：_________________ 单位：_________________ 日期：_________________
基本药物制度实施方案详细版 提示语：本解决方案文件适合使用于对某一问题，或行业提出的一个解决问题的具体措施，过程包含确定问题对象和影响范围，分析问题，提出解决问题的办法和建议，成本规划和可行性分析，最后执行。，文档所展示内容即为所得，可在下载完成后直接进行编辑。 为加快实施国家基本药物制度，引导规范医疗服务行为，保障群众用药需求和用药安全，减轻群众用药费用负担，根据《山东省推行国家基本药物制度的实施意见》、山东省卫生厅《关于做好国家基本药物制度扩大实施工作的通知》，以及卫生局工作要求，结合我院实际，制定本实施方案。 一、工作目标 从20xx年1月1开始，我院开始实施国家基本药物制度，实行基本药物零差率销售。一是保证基本药物的足额供应和合理使用，从制度上实现基本药物的公平可及，满足群众的基本用药需求。二是确保基本药物价格合理下降，提高群众受益水平，减轻群众
药费负担。三是规范医疗机构用药行为，引导群众形成良好的用药习惯，保障群众用药安全和身体健康，维护群众的基本医疗卫生权益。 二、工作任务 实施国家基本药物制度的主要任务包括基本药物目录管理、基本药物使用、基本药物招标采购和价格管理、基本药物报销及保障措施等。 1、成立我院基本药物工作领导小组 成立了实施国家基本药物工作领导小组，负责我院实施国家基本药物制度的日常工作。 2、国家基本药物的目录管理 国家已出台国家基本药物目录（基层部分），共有中西药307种。山东省增补非目录药品210种，共计517种。我院按照要求配备使用，确需配备使用非目录内药品，将按照有关程序提出申请。
医院合理用药管理制度为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规制定本制度。 一、医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科室合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书制定合理用药方案，超出说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，密切观察疗效，注意不良反应，及时修订和完善用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。 使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、药房应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。 药房必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。
药物临床应用评价制度 1 目的 为加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，保障患者用药安全。依据：《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》。 2 范围 适用于全院。 3 定义和分类 药物使用评价（Drug use evaluation，DUE），是依据相关法规、技术规范对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价，发现存在或潜在的与用药有关的问题，进行必要的干预和采取适宜的改进措施。 4 内容 4.1 确定职责任务 4.1.1 医院药事会下设处方点评专家小组，负责领导医院处方和医嘱点评工作。处方点评专家组负责制定并完善更新处方点评工作制度与实施细则。 4.1.2 处方点评的具体工作由医务处、药剂科、院感科、检验科等部门工作人员组织实施。 4.2 确定评价的范围与目标 4.2.1 每月点评门急诊处方100张 4.2.2 每月点评住院医嘱30份（药物包含国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗肿瘤药物、辅助治疗药物、激素等临床使用） 4.2.3 抗菌药物专项点评（每月对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方进行点评，重点关注特殊使用级抗菌药物、围手术期（尤其是Ⅰ类切口）的预防用药以及重症医学科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌药物应用） 4.3 建立药物使用评价标准
处方点评专家组依据各专科诊疗指南、专家共识及相关文献建立药物临床应用评价标准，抗菌药物要建立特殊级抗菌临床应用评价标准。对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定。处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 4.4 实施动态监测、收集数据 点评工作组将处方和医嘱点评数据每月做一次汇总，并与同期数据比较，形成点评报告。同时将该报告交给医务处、门诊部和专家组审阅，必要时交给分管院长审阅。 4.5 数据分析，公布点评结果与超常预警 点评专家组根据适时公布点评报告，针对有特殊异常情况进行超常预警 4.6信息反馈、干预、改进 针对点评报告中指出的不合理用药现象，临床科室可以提交书面报告申诉一次。若经过专家组最终裁决不合理用药属实的，临床科室立即整改。对于不合理用药现象较严重的科室或个人，与绩效挂钩，扣除一定数额的奖金。 4.7检查评估干预结果与后续追踪 点评工作组针对不合理用药的科室和个人，三个月后进行回头看，查看有无整改。每年进行一次点评工作小结，汇总全年工作量，指出存在问题，明确来年工作计划与重点。
药品追溯体系管理制度 1、目的: 为落实企业药品追溯体系的主体责任，以具体产品为指向，利用适宜的方法，识别药品类别、确认药品状态，做到来源可查、去向可追。发生质量安全问题时，能够及时召回、并查寻原因。 2、依据：根据《中华人民共和国药品管理法》《药品经营质量管理规范》等相关法律法规及结合公司实际 3、范围：本公司经营的所有产品在公司流程内的来源去向。 4、目标：围绕产品追溯，要达成以下3个目标： 4.1 能够明确追溯产品经营流程中业务联系人员、本公司经办人员和联系方式。 4.2 能够完整真实地追溯产品在本公司内的汇款采购、收货、验收、在库养护、出库复核、销售、运输记录、回款记录。 4.3 能够确认产品实物状态。知道在库数量、销售数量、不合格品数量、生产批号、质量状况。 5、方法和措施： 5.1 针对人员的追溯 5.1.1 对于供货商，公司采购人员应该收集整理供货单位业务联系人员的准确详实的联系方式、应该要求供货商开具的销售委托授权人员与实际业务联系人员身份信息一致。公司内采购人员有查验核实供货商实际业务联系人员身份信息的义务。 5.1.2 对于购货单位，公司销售人员应该收集整理购货单位业务联系人员的准确详实的联系方式，应该要求购货单位开具的采购委托、收（提）货委托人员与实际业务联系人员身份信息一致。公司内销售人员、库房管理人员有查验核实购货单位实际业务联系人员身份信息的义务。 5.1.3 对于本公司业务人员，行政部门应该建立完整的人员基础信息档案。本公司发出授权委托书应与实际业务经办人员一致。质管人员应在计算机系统中建立完善上下游业务联系人员联系方式和身份信息。“委托书授权人员和实际业务联系人员身份信息一致”应在质保协议条款中明确体现。 5.2 针对记录的追溯，以纸质记录和计算机系统记录展开 5.2.1 基础信息的追溯，主要包括供货方主体资格审核档案、客户资格审核档案、品种资料合法性档案审核的追溯，由质量管理部门整理提供。 5.2.2 业务流程记录的追溯，主要包括采购、收货、验收、在库养护、出库复核、销售、运输等记录追溯，由各岗位具体负责人员整理提供。 5.2.3 业务资金流向记录追溯，主要包括汇款、销售回款、发票登记验证、开出发票等记录追溯，由财务部门负责整理提供。 纸质记录和计算机系统记录互相关联、互为佐证。各项记录的经办人签字和审核应清晰可辨。
When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors. （安全管理） 单位：___________________ 姓名：___________________ 日期：___________________ 基本药物制度实施方案(最新版)
基本药物制度实施方案(最新版)导语：生产有了安全保障，才能持续、稳定发展。生产活动中事故层出不穷，生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时，生产活动停下来整治、消除危险因素以后，生产形势会变得更好。"安全第一" 的提法，决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。 为加快实施国家基本药物制度，引导规范医疗服务行为，保障群众用药需求和用药安全，减轻群众用药费用负担，根据《山东省推行国家基本药物制度的实施意见》、山东省卫生厅《关于做好国家基本药物制度扩大实施工作的通知》，以及卫生局工作要求，结合我院实际，制定本实施方案。 一、工作目标 从2010年1月1开始，我院开始实施国家基本药物制度，实行基本药物零差率销售。一是保证基本药物的足额供应和合理使用，从制度上实现基本药物的公平可及，满足群众的基本用药需求。二是确保基本药物价格合理下降，提高群众受益水平，减轻群众药费负担。三是规范医疗机构用药行为，引导群众形成良好的用药习惯，保障群众用药安全和身体健康，维护群众的基本医疗卫生权益。 二、工作任务 实施国家基本药物制度的主要任务包括基本药物目录管理、基本
洪泽县中医院基本药物配备管理制度 为进一步深化医药卫生体制改革，加快推进实施基本药物制度，促进临床合理用药，有效控制药品费用增长，减轻群众就医负担，按照国家基本药物制度的有关内容和要求，特制定我院基本药物管理制度： 1、我院用药应将基本药物作为首选药物，根据临床实际和群众用药需要，按规定比例优先配备使用，基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。认真落实国家和省有关基本药物配备使用的规定配备基本药物，同时要按照基本药物临床应用指南和基本药物处方集要求，加强对中心医务人员的培训和指导，促进基本药物的优先合理使用。 2、按规定配备和使用基本药物，我院其配备使用的基本药物通用名品种数占基本药物目录（含省增补药物）通用名总数的比例原则上不少于70%。 3、加强医院临床用药管理，每月进行一次基本药物处方点评，督促和监督其使用基本药物，减轻患者药品费用负担。
4、加强基本药物购进与价格管理，所有基本药物购进必须在江苏省医疗机构药品网上集中采购与监管平台上进行采购使用，基本药物价格按招标平台上零售价执行。销售基本药物的金额占全部药品销售总金额的比例要力争在现有基础上提升5个百分点。 5、及时公布医院基本药物购进和供应信息，医院基本药物供应目录应及时下发临床科室。 6、积极宣传国家基本药物政策，加大基本药物使用的宣传与教育力度，加强基本药物知识的培训，提高医师和患者使用基本药物的自觉性。 7、认真贯彻执行药品管理法律、法规和相关政策规定，坚持临床合理用药制度，加强基本药物应用管理，严格处方评价管理制度，对未按照规定使用基本药物的科室与医生，参照医院不合理用药的相关规定进行处理。
医院药房药品管理制度 医院药剂工作是医院工作的重要组成部分，加强药品管理，确保药品质量是提高医疗质量，保证患者用药安全有效的重要环节，医院药学科必须根据医疗、科研的实际需要，以中华人民共和国《药品管理法》和《医院药剂管理办法》的规定，加强医院药剂管理，严把采购、保管、使用关，为人民健康服务。一、西药管理（一）采购药库管理人员负责全院的药品采购供应工作，根据每月由微机输出各类药品消耗动态及库存情况，按时编制药品分期采购计划，报经院办研究批准后方可采购，在供应正常情况下库存量一般为2～4个月，特别注意解决药品紧缺与积压两方面矛盾，摸准用药规律，把握药品市场动态，掌握供求信息，严把质量关，不进“三无”及伪劣药品和非药品，畅通购药渠道，坚持按主渠道进药，健全外部调整网络和内部流通体系，预见药品前景，把握最佳购入时机，对抢救急用药品积极组织进货，保证医疗需要。（二）验收购进、调进或退库药品，由药房主管严格验收。对品名、规格、数量、批准文号、生产批号、生产厂家注册商标、有效期限、外观质量、包装情况、进价等项进行验收核对，全部合格逐项填写药品验收入库记录本，经与原始单据核对无误，采购、保管人员签字后方可入库（入库后系统入库时间不得超过一天），入库后交相关领导签字办理转帐付款手续。（三）保管药剂人员要认真执行药政法。对麻醉药品，医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品、自费药品，必须按其有关规定严格管理。保管药品库房必须坚固、干燥、通风。防火安全设施（灭火器）要齐备。
库存药品按性质、剂型分大类、再按药理作用系统存放，注意药品要求温度低温保存药品需冰箱内存放，需避光药品注意放在非光照处，近效期药品及时登记，定期检查。做好防霉、防虫、防鼠措施。有完善的药品台帐、卡进行统计，定期清查盘点，做到帐物相符。（四）药房每月月末盘点一次，盘点过程中及时清查近效期、过期药品，对近效期6个月内、3个月内分别形成纸质报表报院办。院办将近效期药品分别以黄色、红色形成多份纸质报表后分发到各科室每位医生手里，以对临期药品进行有效的处理，对过期药品及时销毁处理，避免因过期而造成不良影响。（五）药剂人员必须认真负责，严格执行操作规程，收到处方后执行查对制度，核对处方内容无误后，方可调配。处方调配要细心、迅速、准确，核对后签字。对麻醉药品、医疗用毒性药品，精神类药品的调配必须按其有关规定审方、调配。如发现问题及时与医师联系更改后再调配，药剂人员不得私自更改。对急救抢救用药随到随配随发，不得延误。药剂人员必须把好使用关，对麻醉药品、毒性药品、精神类药品、贵重药品的使用，必须依据有关规定、专方、限量使用，消耗要逐日统计。自费药品要严格管理，不得用于公费处方。为杜绝滥开方，开大方，对不合理用药的处方，药剂人员有权与医生沟通并建议调整，沟通未果时可即时向上级领导反应，作出及时处理。（七）药剂人员应主动深入科室，向科室医生介绍药品调整情况，将新进药品及其药理作用、性能、注意事项、不良反应等有关资料说明，使临床用药不断得以更新。
药品管理制度 第一条为加强个体诊所使用药品和医疗器械的监督治理，保证人体用药安全有效，维护人民群众用药的合法权益，依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗器械监督管理条例》的有关规定，结合本市实际，制定本规范。 第二条本规范适用于辖区内已取得《医疗机构执业许可证》的个体诊所。 第三条市级药品监督管理部门主管辖区内个体诊所的药品、医疗器械质量监督管理工作。县(区)药品监督管理部门，负责本辖区内的个体诊所药品、医疗器械质量监督管理工作。 第四条本规范适用于个体诊所药品、医疗器械的购进、验收、储存、分配、使用和管理。 第二章人员与培训 第五条个体诊所的负责人及其有关人员应认识药品、医疗器械管理法律法规，把握药品基本知识。 第六条个体诊所从事药品管理、处方审核、分配的人员必须是依法经过资格认定的药学技术人员或由已获得临床执业助理医师以上资格及通过劳动部门技能鉴定、符合规定的药学人员担任。 第七条个体诊所负责人应负责涉药人员药品管理法律法规、专业技术知识的继承教育培训，并建立相应的档案。
第八条直接接触药品的工作人员必须每年进行一次健康体检，并建立健康档案。精神病、传染病或其他可能污染药品的疾病患者不得从事直接接触药品的工作。 第三章进货与验收 第九条个体诊所必须从具有药品生产、经营资格的企业采购药品，禁止从其他渠道采购药品。对首营企业应审核其合法资格，应当按照有关规定索取供货单位加盖原印章的合法证照复印件。 第十条购进药品应逐批进行检查验收，并建立真实、完整的药品购进验收记录。药品购进验收记录必须注明药品通用名称、剂型、规格、批准文号、生产批号、生产厂商、有效期、供货单位、购货数量、购货日期、质量状况、验收结论和验收人员等项内容。购进进口药品还应索取加盖供货单位质量管理机构原印章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》和《进口药品测验报告书》或《进口药品通关单》复印件。供货凭证和验收记录应至少保留两年备查。 购进医疗器械还应索取供货单位加盖原印章的《医疗器械注册证》复印件，并建立购进验收记录。内容包括：产品名称、生产企业名称、产品注册证号、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、供货单位等。供货凭证和验收记录至少保存两年备查。 第十一条经检查验收不合格的药品和医疗器械不得购进使用。发现假劣药品或质量可疑药品，必须及时报告当地药品监督