区域麻醉镇静辅助用药专家共识
（2017）
万里王云王庚邓小明江伟罗艳岳云徐旭仲（执笔人）唐帅董海龙熊利泽薛张纲（负责人）
区域麻醉包括外周神经阻滞和椎管内麻醉，因其可提供满意的操作条件、良好的术中与术后镇痛以及具有健康经济学方面优势，符合日间手术的发展需求，已广泛用于临床。为了提高患者对区域麻醉的接受程度和舒适性，临床常采取辅助镇静的措施。为推动区域麻醉镇静在我国规范化应用，有必要制订相关指南或专家共识。
一、区域麻醉镇静的定义及目的
区域麻醉镇静是指通过应用镇静药、麻醉性镇痛药和全身麻醉药以及相关技术，消除或减轻患者在接受区域麻醉操作或手术过程中的疼痛、紧张、焦虑等主观痛苦和不适感。区域麻醉镇静的类型包括从最小程度的镇静到深度镇静。
大部分患者对区域麻醉的手术/操作有紧张、焦虑和恐惧心理，手术/操作过程中易发生心率增快、血压升高、心律失常，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少数患者不能耐受或配合完成区域麻醉操作和手术进行，从而使麻醉医师无法进行区域麻醉或手术医师无法进行手术。区域麻醉下的镇静目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于区域麻醉操作和手术的耐受性和满意度，最大限度地降低其在围术期中发生损伤和意外的风险，为麻醉和手术/操作创造最佳的诊疗条件。
二、区域麻醉镇静的适应证和禁忌证
（一）区域麻醉镇静的适应证
1．所有因手术需要、并愿意接受区域麻醉的患者。
2．对区域麻醉与手术心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。
3．手术时间较长、操作复杂的区域麻醉。
4．一般情况良好，美国麻醉医师协会（ASA）健康状况分级为I 或Ⅱ级患者。
5．处于稳定状态的ASA健康状况分级为Ⅲ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。
（二）区域麻醉镇静的禁忌证
1．有区域麻醉禁忌证或拒绝镇静/全身麻醉的患者。
2．ASA健康状况分级为V级的患者。
3．有未得到适当控制、可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病患者。
4．有镇静药物过敏及其他严重麻醉风险者。
三、区域麻醉镇静深度的评估
（一）评估镇静水平
(一)镇静水平连续性分类
ASA、美国儿科学会（AAP）和美国儿童牙科学会（AAPD）使用以下统一的术语来定义镇静水平连续性分类。
1.轻度镇静（minimal sedation）（以往称抗焦虑）：药物引起的该状态时，患者对口头指令可做出正常反应，虽然认知功能和身体协
调能力可能受损，但气道反射、通气和心血管功能不受影响。
2.中度镇静/镇痛（moderate sedation/analgesia）（以往称为清醒镇静或中度镇静）：由药物引起意识抑制状态，患者对口头指令或者轻柔的触觉有明确的反应。中度镇静时，无需为保持气道通畅对患者进行干预，患者自主通气足够，心血管功能通常能够维持。
3.深度镇静/镇痛（deep sedation/analgesia）（深度镇静）：药物引起的意识抑制状态，患者不易被唤醒，但对重复口头命令或疼痛刺激能产生明确的反应。患者维持自主通气的能力可能受损，可能需要辅助手段保持气道通畅。心血管功能通常能够得以维持。深度镇静会使得患者丧失部分或者全部的气道保护反应。
4.全身麻醉(general anesthesia)：药物导致的患者意识丧失，即使在疼痛刺激下也无反应。自主通气功能常常会受损，患者通常需要辅助来维持气道通畅，由于自主呼吸抑制或者药物导致神经肌肉功能抑制可能需要正压通气。心血管功能可能受损。
表1. 镇静水平连续性分类
注：伤害性刺激诱发的逃避反射不被视为一种明确反应（如推开疼痛刺激源以确认存在更高的认知反应）
(二) 镇静水平评估方法
1. 警觉/镇静观察评分
(observer’s assessment of alertness/sedation; OAA/S评分，表2 ) OAA/S评分是临床镇静评分中有代表性的一种镇静评分方法，OAA/S评分主要是通过对患者进行声音指令和触觉干扰指令来评价患者的镇静深度。
表2. OAA/S评分的标准
2. Ramsay 评分Ramsay 评分是临床使用非常广泛的镇静评分标准，简单实用（表3）。其分为三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。
表3. Ramsay评分
3. 视觉模拟评分（VAS）VAS可以用作基于患者的自我检测的
镇静。总体上在患者和调查者盲评之间存在线性关系，但在不同的患者之间有很大变异。VAS只有在较浅的镇静中才可以应用。基于医护人员的VAS评分，深度镇静患者的一致性有76%，而轻/中度镇静的一致性有90%。基于医护人员的VAS评分在临床应用中是一个快速、简单、精确的工具。
4. 脑电双频谱指数（BIS）诸多研究表明BIS可以精确预计患者应用全身麻醉药后意识的消失。在深度镇静时（OAA/S 2-3），单独应用丙泊酚或丙泊酚和芬太尼、咪达唑仑的联用时，OAA/S和BIS 表现出了较好的线性关系。BIS的缺陷在于无法辨别轻度镇静。
5. 听觉诱发电位已经证明中潜伏期听觉诱发电位较之BIS与镇静水平相关性较好，可以区别所有不同OAA/S水平的患者。长潜伏期听觉诱发电位在单独应用丙泊酚或者丙泊酚和瑞芬太尼合用时与镇静水平有相关性，然而单独应用瑞芬太尼时则消失。目前尚没有充足证据提示听觉诱发电位可以常规推荐用于镇静水平的测量。
四、麻醉前访视与评估
在进行区域麻醉操作镇静前，麻醉医师需要充分做好麻醉前评估。
1．麻醉前评估主要包括三个方面病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在困难气道；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围术期严重呼吸系统事件的情况；
2．应告知患者和（或）患者委托人区域麻醉联合镇静的操作方案，并向患者和（或）委托人解释区域麻醉联合镇静的目的和风险，取得患者和（或）委托人同意，并签署知情同意书。
3. 区域麻醉镇静前的准备，与外科术前准备相同。
五、区域麻醉的镇静方法和技术
（一）镇静药物的理想药代动力学和药效动力学
镇静药物的理想药代动力学特点包括：快速起效、简单滴定、高效清除。药效学取决于效应室内药物的浓度和作用，通过常数Ke0来表述血浆和效应靶点的浓度达到平衡的时间。临床单次注射后的达峰效应时间(TPE) 与药代动力学模型无关且量效关系更加可预见。消除半衰期在多室模型中的应用受到限制。因此，提出了时量相关半衰期，其定义为在停止注射后血浆药物浓度减少50%所需要的时间。当涉及输注时间时，较短的时量相关半衰期和高效清除是满足镇静药物快速消除和快速恢复的必要条件。
（二）镇静常用药物
1. 右美托咪定
右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感、抗焦虑和剂量依赖性镇静作用；有一定的镇痛、利尿作用，能延长感觉阻滞时间，影响体温的调节过程，减少术后寒战；对呼吸无明显抑制，但剂量过大可引起显著的血流动力学的变化、恶心和呕吐。右美托咪定与其他镇静催眠药的作用机制不同，可产生自然非动眼睡眠，在一定剂量范围内，机体的唤醒系统功能仍然存在。接
受右美托咪定患者（OAA/S≤4分），受到刺激时可观察到觉醒反应。越来越多的文献支持右美托咪定在区域麻醉中的应用。
静脉泵注右美托咪定后，其分布半衰期（t1/2α）约6 min，消除半衰期（t1/2β）约2 h，时量相关半衰期（t1/2CS）随输注时间增加显著延长，若持续输注10 min，则t1/2CS为4 min；若持续输注8 h，则t1/2CS为250 min。静脉泵注负荷剂量1 μg/kg（10 min），右美托咪定的起效时间为10～15 min（从起始给药算起）；如果没有给予负荷剂量，起效时间和达峰时间均延长。成人一般负荷剂量为1 μg/kg（10 min），以0.3 μg/kg/h维持，达中、深度镇静/镇痛时，大约需20～25 min（从起始给药算起）；以0.2 μg/(kg·h) 维持，达中、深度镇静/镇痛时，大约需要25～33 min。
2. 丙泊酚
丙泊酚，又名异丙酚，是一种快效、短效静脉麻醉药，持续输注后无蓄积，患者苏醒迅速而完全，没有兴奋现象，是目前最接近理想的镇静药物。其被证实具有剂量依赖性的镇静效应，且没有剂量相关性的抗焦虑作用。部分患者会有遗忘效应，但与咪达唑仑相比，这种遗忘是不完整的和低效的。丙泊酚的镇痛作用较差。
丙泊酚TCI麻醉或镇静时，麻醉时效应室浓度需达到2~5μg/ml，效应室浓度低于1.0 μg/ml可以苏醒，效应室浓度0.4~0.8 μg/ml 产生镇静。静脉注射丙泊酚2.5mg/kg，约经1次臂-脑循环时间便可发挥作用，90~100s其作用达峰值。催眠作用的持续时间与剂量相关，2~2.5 mg/kg丙泊酚的持续5~10min。单次静脉注射丙泊酚
的半数有效量（ED50）为1~1.5 mg/kg。
丙泊酚最主要的优点在于其药代动力学的类型。丙泊酚可以快速诱导，快速改变镇静水平和快速恢复。以100~200mg/h的速度输注丙泊酚时，会产生血流动力学波动，表现为动脉压降低，心动过缓发生率增加。应用低剂量的氯胺酮可以轻微改善血流动力学的稳定性。丙泊酚抑制呼吸，降低通气反应，显著降低呕吐的发生。
3. 咪达唑仑
咪达唑仑，又名咪唑安定，水溶性，具有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用。咪达唑仑因其快速起效和快速失效而受到临床青睐。但是，该药的临床个体差异较大，可能与血浆蛋白浓度、表观分布容积以及是否使用术前药等因素有关。咪达唑仑无镇痛作用，但可增强其他麻醉药的镇痛作用。咪达唑仑有剂量相关的呼吸抑制作用，对心血管系统影响轻微，无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能，可透过胎盘。其镇静作用短暂，除与其再分布有关外，主要与其生物转化迅速有关。氟马西尼是其特异性的拮抗剂，但氟马西尼的消除快于咪达唑仑，所以拮抗后可能再次出现镇静。
咪达唑仑单次静脉注射后分布半衰期为0.31±0.24 h，消除半衰期2.4±0.8 h，血浆蛋白的结合率为94±1.9%，稳态分布容积为0.68±0.15L/kg。血液总清除率为502±105ml/min，相当于正常肝血流量的1/3，故清除受肝脏灌注的影响。
4. 氯胺酮
氯胺酮呈高度脂溶性，能迅速透过血脑屏障进入脑内。氯胺酮静
脉注射后1 min、肌注后5 min血浆药物浓度达峰值。单独注射氯胺酮时不像其他全身麻醉呈类自然睡眠状，而呈木僵状。麻醉后患者眼睛睁开，虽然各种反射如角膜反射、咳嗽反射与吞咽反射依然存在，但无保护作用。氯胺酮对心血管的影响主要是直接兴奋中枢交感神经系统的缘故。氯胺酮对呼吸的影响轻微。其具有支气管平滑肌松弛作用。剂量较大时可致唾液分泌增多，不利于保持呼吸道通畅。
低剂量的氯胺酮可以提供较弱的镇静和极好的镇痛作用。氯胺酮并不减少丙泊酚的使用剂量，通过其交感活性可以使血流动力学更稳定，其中枢效应与丙泊酚导致的呼吸抑制相拮抗。然而，氯胺酮导致的恶心、呕吐和大剂量应用时药效的消除时间延长仍然是限制其临床应用的因素。镇静剂量的氯胺酮( 0.25mg/kg ) 不会导致噩梦和幻觉。
氯胺酮单次静脉注射后药代学参数符合二室开放模型。其消除半衰期为2.5～2.8 h，稳态表观分布容积3.1L/kg。值得注意的是，氯胺酮相对短的分布半衰期（11～16 min）反映此药在体内的快速分布，相对大的分布容积提示其脂溶性高。
5. 七氟烷
七氟烷是一种卤族类吸入麻醉药，具有芳香味，对呼吸道刺激小。麻醉效能较弱，MAC为1.5%~2.2%，合用氧化亚氮可使其MAC显著降低。血液气体分配系数为0.63，调节吸入浓度可迅速改变麻醉深度，麻醉诱导和苏醒均较迅速。经4~5次自发呼吸后，患者意识即可消失。七氟烷部分经肝脏代谢，其代谢产物可被重吸收并经肺排
出，停止吸入后患者苏醒迅速，平均为10 min，苏醒过程平稳，恶心呕吐少见。通过对个体缓慢的滴定，可以防止七氟烷呼吸抑制的发生。
七氟烷对心肌有轻微的抑制作用，麻醉加深时血压下降，减浅麻醉和手术刺激可使血压回升。七氟烷不增加心脏对肾上腺素的敏感性。七氟烷存在浓度相关的呼吸抑制。七氟烷可抑制乙酰胆碱、组胺引起的支气管收缩，增强非去极化神经肌肉阻滞剂的肌松作用，使其作用时间延长。七氟烷未见肝、肾毒性。
七氟烷比咪达唑仑产生更好的、剂量依赖性的镇静，可使患者快速从镇静中恢复。患者对七氟烷接受度和满意度均较高，但会引起患者兴奋和手术室污染。如果面罩大小合适、废气系统完善，空气中七氟烷浓度仍在安全范围内（＜10ppm）。七氟烷的兴奋特性和污染使其成为镇静的次要选择。
6. 阿片类
（1）瑞芬太尼
在阿片类药物中，瑞芬太尼是一种具有出色的药代动力学的镇痛药，是真正的短效阿片类药物。瑞芬太尼达峰时间1.5min，消除时间5.8min，半衰期较短，时量相关半衰期不依赖输注时间，即使输注4 h也无蓄积作用，时量相关半衰期仍为3.7 min。其稳态分布容积0.39L/kg，清除率41.2ml/(kg·min)，终末半衰期9.5min。瑞芬太尼作用消失快主要是由于代谢清除快，被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，而与再分布无关。瑞芬太尼对呼吸有抑制作用，但停药
后恢复更快，停止输注后3~5 min可恢复自主呼吸。瑞芬太尼可使动脉压和心率下降20%以上，下降幅度与剂量并不相关。瑞芬太尼不引起组胺释放，可引起恶心、呕吐和肌僵硬，但发生率较低。
瑞芬太尼静脉输注速率>0.2μg/（kg·min）时或者以0.1μg/（kg·min）复合丙泊酚时容易引起呼吸抑制，恶心、呕吐和瘙痒是常见并发症。瑞芬太尼在正常剂量下较少引起肌肉僵硬，当其大于1μg/（kg·min）时其发生几率大大增加，镇静剂量时很少引起血流动力学的改变。多项临床试验的meta分析表明，0.1μg/（kg·min）瑞芬太尼是权衡其副作用和镇静效应的最佳剂量。较之丙泊酚，其抗焦虑和遗忘的效应较弱。
瑞芬太尼镇静效应较差。但达到镇静水平时，可产生明显的副作用，特别是显著的呼吸抑制。镇静是阿片类药物的副作用，作为镇静药的辅助药，阿片类药物可提供更好的镇痛，这可能是在区域麻醉后应用阿片类药物的原因。可以联用瑞芬太尼和丙泊酚，在区域麻醉完成后，输注瑞芬太尼的量随之降低。
（2）芬太尼
芬太尼合成于1960 年，为合成的苯基哌啶类药物，是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药。芬太尼的镇痛强度约为吗啡的75～125倍，作用时间约30min。芬太尼对呼吸有抑制作用，主要表现为频率减慢。静脉注射5～10min后呼吸频率减慢至最大程度，持续约10min后逐渐恢复。剂量较大时潮气量也减少，甚至呼吸停止。芬太尼对心血管系统的影响轻微，不抑制心肌收缩力，一般不影响血
压。芬太尼可引起心动过缓，此种作用可被阿托品对抗。小剂量芬太尼可有效减弱气管插管的高血压反应，其机制可能是孤束核以及第9、10颅神经核富含阿片受体，芬太尼与这些受体结合后可抑制来自咽喉部的刺激。芬太尼也可引起恶心、呕吐，但没有引起组胺释放的作用。芬太尼的脂溶性很强，易于透过血-脑脊液屏障而进入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪组织。单次注射芬太尼的作用时间短暂，与其再分布有关。若反复多次注射芬太尼，则可产生蓄积作用，其作用持续时间延长。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而影响通气。由于其药代动力学特点，芬太尼反复注射或大剂量注射后，可在用药后3～4h出现延迟性呼吸抑制，临床上应引起警惕。
（3）舒芬太尼
舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其作用与芬太尼基本相同。舒芬太尼的镇痛作用更强，约为芬太尼的5～10倍，作用持续时间约为其2倍。此药对呼吸也有抑制作用，其程度与等效剂量的芬太尼相似，只是舒芬太尼持续时间更长，此药对心血管系统的影响很轻，也没有引起组胺释放的作用，可引起心动过缓。引起恶心、呕吐和胸壁僵硬等作用也与芬太尼相似。舒芬太尼的亲脂性约为芬太尼的两倍，更易透过血-脑脊液屏障；舒芬太尼与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小。
表4. 麻醉性镇痛药的药代动力学参数
（三）给药技术
单次或重复的负荷量可导致不稳定的血浆和效应室浓度，表现为峰浓度导致的副作用、易变化的镇静水平和不稳定的血流动力学。最初的负荷量加持续输注维持，导致血浆药物浓度的持续增加，需要多次改变输注速率来维持目标镇静水平，特别是在手术时间较长的患者。这些问题可由靶控输注解决，它基于药代动力学模型、微处理器控制的计算方法来驱动给药。
以往经典的算法中，将血浆浓度作为靶点，可以得到良好的结果。而将效应室浓度作为靶点，可以使药物快速起效和较好的预测药物的效应。效应室镇静方法可以使效应室的镇静药物浓度更快地达到有效浓度，维持更长的时间，并且可以稳定而快速的到达所需的镇静水平。效应室内丙泊酚达到0.4~0.8 μg/ml、瑞芬太尼达到0.5~1.0 ng/ml 可在大多数情况下产生满意的镇静。缓慢的滴定可以处理药物药效的个体间差异。
（四）临床常用镇静方法
区域麻醉操作时一般不宜采用深度镇静/镇痛。术中为增加患者围术期的满意度特别是长时间手术和特殊体位的患者，可以采用深度镇静/镇痛或全身麻醉，推荐喉罩（或气管插管）+丙泊酚TIVA/TCI
镇静或者吸入麻醉维持，可以根据情况联合瑞芬太尼镇痛。对于区域麻醉效果不确定或失败病例，应直接改为全身麻醉。
目前临床常用镇静方法包括：
1. 右美托咪定
右美托咪定镇静的负荷剂量为0.5~1.0 μg/kg，输注时间为10~15min；维持速率为0.2~0.7μg/（kg·h），可合用适量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，但需注意可能引起上呼吸道梗阻和严重心动过缓甚至心搏骤停。
2. 丙泊酚
丙泊酚镇静的负荷量20~50mg（0.2~1.0mg/kg）后，最初的输注速度为3mg/（kg·h）。丙泊酚联合阿片类药物将是一个较好的选择，能明显减少丙泊酚的用量，如给予瑞芬太尼维持200-400 μg/h。根据镇静的水平和不良反应情况来决定药物的输注速率。
3、咪达唑仑/芬太尼镇静
（1）咪达唑仑镇静：采用滴定法给予，60岁以下成年患者的初始剂量为1~2mg，于操作开始前5~10 min给药，3 min后作镇静深度评定，未达到相应深度时追加1mg，3 min 后再次评定，直至达到预期镇静深度。年龄超过60岁的患者，咪达唑仑滴定剂量应减半。
（2）咪达唑仑-芬太尼镇静/镇痛：将咪达唑仑5mg和芬太尼0.1mg混合，用生理盐水稀释到10ml，根据患者情况开始予以1~2ml静脉推注，直至中度镇静/镇痛（或OAA/S评分3-4分）。也
可将咪达唑仑5mg和舒芬太尼25 μg混合，稀释10ml联合使用。
4．吸入麻醉药
目前临床上最常用的吸入麻醉药是七氟烷。临床麻醉时可以丙泊酚静脉诱导，随后吸入麻醉维持，也可以直接吸入麻醉诱导并维持。对于长时间手术和需特殊体位的、对于区域麻醉效果不确定或失败的病例，在麻醉诱导后插入喉罩或气管导管可保留呼吸或控制呼吸。在区域麻醉完善的情况下，七氟烷呼气末浓度达到0.6MAC才能保证术中不发生知晓和体动。
（五）小儿镇静方法
小儿区域麻醉一般需要在全身麻醉或深度镇静/镇痛下实施，尤其是依从性差的儿童，即使区域麻醉效果完善，也需要较深的镇静或者全身麻醉下维持。
对于学龄前儿童，如果已经建立静脉通路，可以给予咪达唑仑0.1~0.3mg/kg静脉注射，或者氯胺酮0.25~0.5mg/kg静脉注射。近年来，右美托咪定1 μg/kg静脉缓慢滴注也是小儿镇静常用的方法。对于术前没有静脉通道的儿童，需要在基础麻醉下进入手术室，可以肌肉注射氯胺酮3mg/kg、右美托咪定滴鼻、咪达唑仑0.5~1mg/kg在麻醉前30min口服等。对于合作儿童进入手术室后可以在吸入麻醉下建立静脉通道。
小儿对麻醉药物的反应个体差异大，容易发生呼吸抑制，特别是较小儿童，一般需要插入气管导管或喉罩来掌控呼吸；麻醉维持可以在单纯吸入七氟烷、全凭静脉麻醉或者静吸复合麻醉下实施。对于较
大儿童，可以在密切监测呼吸和面罩吸氧下，根据镇静的水平和副作用的发生率来滴定药物。如果区域麻醉效果不佳，应果断改为全身麻醉插管或喉罩，不能勉强依赖加深镇静来完成手术。小儿镇静/麻醉应注意患儿牙齿有无松动、扁桃腺有无肿大以及心肺功能情况等。
五、临床实施镇静的注意事项
1.患者的镇静深度可能超出开始预计的深度，故应确保所有的镇静患者接受监测且复苏措施在位。
2.在实施镇静过程中，患者常会在毫无征兆的情况下从当前的镇静深度突然转入另一层次的镇静深度，特别是：①多种药物联合，最后一种镇静/麻醉药物虽然剂量小，但可能发挥协同作用，产生严重呼吸抑制/停止或心血管抑制；②在某些情况下，区域麻醉起效时间延长，手术开始时由于麻醉作用不完善而给予较多镇静/麻醉药物，但术中效果好转，多余的镇静/麻醉药物导致严重呼吸抑制/停止或心血管抑制；③手术结束后匆忙送患者离开手术室，而药物的主要镇静作用仍存在，但手术刺激已经大为减轻，易发生呼吸抑制；④在临床区域麻醉镇静/镇痛过程中，静脉通路不通畅可导致药物在管路中蓄积，导致镇静不全或静脉通路不畅被解除后镇静药物突然大量进入患者体内，易导致呼吸、循环意外的发生。
3.区域麻醉在一定的时间内没有出现对应的麻醉效果，应该重新行区域麻醉，但应该考虑局麻药总量，或者果断改为全身麻醉。
4.如果手术开始麻醉效果不全，严禁在气道没有保护、呼吸没有监测情况下使用大剂量镇静/镇痛药的条件下完成手术，也应果断改
为全身麻醉。
5. 由于老年人药代与药效动力学的改变、对药物的反应性增高、全身生理代偿功能降低以及伴有多种疾病，镇静/麻醉药物的种类及剂量均应认真斟酌。老年患者，尤其是高龄患者应该采用滴定的方法使用镇静镇痛药物。
六、镇静期间及恢复期的监护
镇静及恢复期患者生命体征监测是围镇静期间的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳分压；气管插管或喉罩全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。
心搏骤停前经常会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现，必须严密监护心电图。一般患者的血压水平变化超过基础水平的±30%，高危患者血压水平变化超过基础水平的±20%时，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静深度。镇静期间呼吸变慢变浅，提示镇静较深；呼吸变快变深，提示镇静较浅。如出现反常呼吸，往往提示有气道梗阻，最常见原因是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌往往即可解除因舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。在实施镇静前即应监测患者脉搏血氧饱和度，并持续至完全清醒后。建议利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。研究表明，通过二氧化碳波形图发现患者低通气比视觉观察更为敏感，对深度镇静或无法直接观察通气状态的患者宜考虑采用该方法。
七、关于深度镇静下进行区域麻醉的几点建议
没有足够数据支持外周神经刺激仪和/或注射压力监测能降低深度镇静患者外周神经损伤的风险。超声引导可以显示穿刺针尖与神经、血管的关系。新近文献表明，超声引导下外周神经阻滞未能降低外周神经损伤发生率，但能降低局部麻醉药中毒的风险。
（一）成人外周神经阻滞
由于深度镇静会使成年人丧失主诉潜在神经损伤症状的机会，成人外周神经阻滞建议在轻、中度镇静下操作。有病例报道全身麻醉患者进行肌间沟阻滞过程中导致脊髓损伤，提示临床应高度关注对该操作。对阿尔茨海默病、发育迟缓或意外移动可能会危及生命的患者人群，在深度镇静下进行超声引导下外周神经阻滞，患者风险-收益比将大大改善。
（二）成人椎管内麻醉
深度镇静下，椎管内麻醉操作易于损伤脊髓，故不推荐在深度镇静下行椎管内麻醉。
（三）小儿区域麻醉
对于配合操作的儿童，一般不建议在深度镇静下实施区域麻醉，因会掩盖区域麻醉穿刺导致的损伤和局麻药中毒症状。小儿依从性差无法配合无疑会增加麻醉操作难度，而且小儿难以控制的活动会增加神经受伤的风险。大量的研究表明，在深度镇静下对小儿实施区域麻醉是安全可靠的。无论觉醒与否，小儿椎管内麻醉及神经根阻滞的风险和不良事件的发生都大于外周神经阻滞。应权衡小儿椎管内麻醉和
外周神经阻滞的整体风险及其预期收益。从风险-收益比的考虑，在全身麻醉和深度镇静下确保婴儿或儿童不发生突然体动进行区域麻醉的好处可能会超过其风险。因局麻药人血将导致呼吸节律改变或呼吸停止，故有研究建议在插入喉罩保留自主呼吸情况下进行区域麻醉。局麻药注射完毕后可继续保留自主呼吸或改为控制呼吸。
八、常见并发症及处理
在处理并发症时，首先应排除区域麻醉本身引起的膈神经阻滞、气胸、全脊麻、局部麻醉药中毒等并发症。
1. 呼吸抑制
区域麻醉镇静期间容易发生呼吸抑制。如怀疑舌后坠引起气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管；如果脉搏血氧饱和度持续降低应面罩给予高浓度氧，并辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。在潮气量低的情况下，单纯面罩给氧而没有辅助通气时，患者脉搏血氧饱和度可以恢复正常，但可能存在高二氧化碳血症。
2. 血压下降
镇静期间心血管中枢抑制或容量不足均可以导致血压下降。患者血压下降可给予麻黄碱、去氧肾上腺素或去甲肾上腺素，可反复使用或持续药物输注，必要时加快输液速度。
3. 心律失常
手术本身对植物神经的刺激以及镇静药物的作用均可能引起心律失常。窦性心动过速一般无需特殊处理，但可调节镇静深度。如心
率小于50次/分，可酌情静脉注射阿托品0. 2～0.5 mg，可重复给药；伴低血压的患者可酌情给予麻黄碱5～15mg；必要时可静脉给予肾上腺素0. 02～0.1 mg。心律失常的防治关键在于及时发现，并及时处理。
4. 心肌缺血
区域麻醉期间无论是否采取镇静均可能诱发或加重原有心脏疾病的风险。在区域麻醉操作和手术中吸氧可以显著减少ST段压低。心脏病患者接受区域麻醉联合镇静的基本要求是，保障心肌的氧供与氧耗平衡，包括充分的镇静镇痛、维护循环状态稳定、维持接近正常的血容量和适度的通气。
动物常用麻醉药及应用 舒泰麻醉剂使用说明书简要说明： 舒泰是一种新型分离麻醉剂，它含镇静剂替来他明和肌松剂唑拉西泮。在全身麻醉时，舒泰能够保证诱导时间短、极小的副作用和最大的安全性。在经肌肉盒静脉途径注射时，舒泰具有良好的局部受耐性。舒泰是一种非常安全的麻醉剂。适用范围 用于犬、猫和野生动物的保定及全身麻醉。应用剂量麻醉前给药 注射舒泰前15分钟按以下剂量给予硫酸阿托品犬：0.1mg/kg ，皮下注射猫：0.05mg/kg ，皮下注射诱导麻醉剂剂量 犬：7—25mg/kg ，肌肉注射5—10mg/kg ，静脉注射 犬：10—15mg/kg ，肌肉注射5—7.5mg/kg ，静脉注射 麻醉维持时间：根据剂量不同，从20到60分钟不等。维持麻醉剂量 建议给予初始剂量的1/3—1/2 ，静脉注射。野生动物：使用详细说明 灵长类动物（平均值）肌肉注射..........................4—6mg/kg 。猫科动物（平均值）肌肉注射..........................4—7.5mg/kg 。犬科动物（平均值）肌肉注射..........................5—11mg/kg 。熊科动物（平均值）肌肉注射..........................3.5—8mg/kg 。牛科动物（平均值）肌肉注
射..........................3.5—33mg/kg 。灵猫科动物（平均值）肌肉注射..........................2.5—6mg/kg 。小鼠（平均值）肌肉注射..........................50—75mg/kg 。大鼠（平均值）肌肉注射..........................50—75mg/kg 。豚鼠（平均值）肌肉注射..........................20mg/kg 。仓鼠（平均值）肌肉注射..........................50mg/kg 。应用指南 为了获得需要的麻醉药浓度，可将含有效成分的冻干粉与总量无菌溶液混合（舒泰20：20mg/ml ;舒泰50：50mg/ml ;舒泰100：100mg/ml )。野生动物需要投掷注射时，可将减少加入溶剂，从而使舒泰浓度提高到400mg/ml 。应用禁忌 用有机磷盒氨基酸酯进行系统治疗的动物。严重的心机能和呼吸机能不全。胰脏功能不全。患严重高血压。 注意事项 舒泰只能用于动物。 建议麻醉前12小时禁食。 动物处于麻醉恢复期时应保证环境黑暗和安静。注意麻醉动物的保暖，防止热量过度散失。与其他药物的配伍禁忌 不要与以下药物一起联合应用： *吩噻嗪类药物（乙酰丙嗪、氯丙嗪等），一起应用抑制心肺功能和引起体温降低。 *氯霉素，一起应用引起麻醉药物的清除率。贮存 舒泰冻干粉在至少2年内是稳定的。
第四章麻醉 (一)选择题 A1型题 1、麻醉前用药的目的不包括 A、提高痛闽以减少麻醉药用量 B、使病人情绪安定、利于合作 C、减少不良神经反射 D、减少口腔和呼吸道分泌物 E、防止术中支气管痉挛 2、成人择期手术前应 A、禁食、禁饮l2h B、禁食禁饮8小时 C、禁食l2h。禁饮8h D、禁食12小时，禁饮4小时 E、禁食8h，禁饮4小时 3、为避免术中呕吐物误吸。小儿择期手术前应 A、禁食(奶)、禁饮8一12h B、禁食(奶)、禁饮4一8h C、禁食(奶)8h，禁饮2一4h D、禁食(奶)4一8h，禁饮2~4h E、禁食(奶)4一8己禁饮2一3h 4、全身麻醉最严重的并发症是 A、窒息 B、呼吸道梗阻 C、心搏骤停 D、低血压 E、低氧血症 5、全麻病人出现上呼吸道梗阻的原因不包括 A、气管导管扭折 B、舌后坠 C、口腔分泌物误吸 D、口腔异物阻塞气道 E、喉头水肿 6、以下哪项不属干全麻病人出现下呼吸道梗阻的原因 A、气管导管扭折 B、喉头水肿 C、口腔分泌物误吸 D、呕吐物误吸 E、气管导管紧贴于气管壁 7、腰麻后头痛的主要原因是 A、脑脊液外漏致颅内压降低和颅内血管扩张 B、脑脊液外漏致颅内压降低和颅内血管收缩 C、脑脊液容量增加致颅内压增高和颅内血管扩张 D、脑脊液容量增加致颅内压增高和颅内血管收缩 E、脑膜受刺激致脑脊液分泌增加引起颅内压增高 8、对腰麻平面调节影响最小的是 A、穿刺间隙高低 B、病人体位 C、药物剂量 D、注药速度 E、针尖斜面方向 9。硬膜外麻醉最严重的并发症是 A、呼吸抑制 B、低血压 C、局麻药毒性反应 D、全脊髓麻醉 E、硬膜外血肿 10、以下哪项不是椎管内麻醉中恶心呕吐的主要原因
第3章麻醉前准备与麻醉前用药一、选择题 A型题 1．以下哪项不属麻醉前病人的体格准备 A．改善营养状况B.纠正紊乱的生理功能 C．严格执行麻醉前禁饮．禁食 D．手术体位的适应性锻炼，肠道．膀胧的准备等 E．精神准备 2．为防止麻醉中出现呕吐误吸，成人麻醉前禁饮禁食的时间是： A．麻醉前禁食8小时，禁饮4小时 B．麻醉前禁食8小时，禁饮6小时 C．麻醉前禁食10小时，禁饮6小时 D．麻醉前禁食12小时，禁饮4小时 E．麻醉前禁食16小时，禁饮6小时 3．哪项不是麻醉前应用镇静药的目的 A．镇静．催眠．遗忘作用 B．抗焦虑．抗惊厥 C．减轻疼痛 D．减少麻醉药用量 E．预防局麻药的毒性反应 4．麻醉前用药的目的不包括 A．减少呼吸道分泌物 B．减少术中出血 C．消除或减弱不良的神经反射 D．预防或减轻局麻药毒性反应 E．镇静．安定，消除恐惧 5．有关麻醉前用药的错误描述是 A．咪达唑仑有镇静．遗忘及防治局麻药毒性反应的作用 B．麻醉前常用的巴比妥类药是硫喷妥钠 C．阿托品．东莨菪碱是常用的抗胆碱药 D．东莨菪碱抑制腺体分泌的作用大于阿托品 E．咪达唑仑已逐渐取代巴比妥类 X型题 1．麻醉前常用药物有哪几类 A．镇静安定药 B．催眠药 C．抗胆碱药 D．抗癫痈药 E．麻醉性镇痛药 2.麻醉方式的选择依据 A．满足手术要求且最有利于病人 B．病人状况 C．手术特点
D．麻醉者的水平和经验 E．麻醉设备和药物条件 3.麻醉前应用镇静安定药．催眠药．麻醉性镇痛药等抑制性药物的注意事项有 A．酌减剂量的情况有：一般情况差．衰弱．年老．休克．甲状腺功能低下等；小于1岁者一般不用 B．酌增制量的情况有：年轻．体壮．情绪紧张或激动．甲状腺功能亢进等 C．呼吸功能不全．呼吸道梗阻．颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药 D．吗啡禁用于临产妇，哌替啶以胎儿娩出前1小时以内或4小时以上为宜 E．多种麻醉前用药合用时，各药的剂量与单独使用时一样 4．术前不能用阿托品的病人有 A．甲状腺功能亢进 B．发热 C．青光眼 D．心动过速 E．以上都不是 5．麻醉前应用抗胆碱药的作用 A．预防局麻药的毒性反应 B．抑制多种腺体分泌 C．抑制迷走神经反射 D．止呕 E．镇痛 二、填空题 1．麻醉前常用药物包括（）、（）、（）、（）、（）等。 三．、简答题 1．麻醉前用药的基本原则？ 2．麻醉选择的原则？ 四、论述题 1．麻醉前准备的目的与任务？ 参考答案
第三章 局部麻醉药 一、单项选择题 1、用于各种局麻的全能局麻药是（ ） A ．普鲁卡因 B ．丁卡因 C ．利多卡因 D ．布比卡因 2、浸润麻醉时局麻药中加入少量肾上腺素的目的是（ ） A ．减少吸收中毒，延长局麻时间 B ．抗过敏 C ．预防心脏骤停 D ．预防术中低血压 3、普鲁卡因一般 不 用于（ ） A ．蛛网膜下腔麻醉 B ．硬膜外麻醉 C ．传导麻醉 D ．表面麻醉 4、蛛网膜下腔麻醉时合用麻黄碱的目的是（ ） A ．预防麻醉时出现低血压 B ．延长局麻时间 C 防止中枢抑制 D ．防止过敏反应 5、局麻药中毒时的中枢症状是（ ） A ．出现兴奋现象 B ．出现抑制现象 C ．先兴 奋后抑制 D ．以上都不是 6、普鲁卡因过敏性休克首选（ ） A ．肾上腺素 B ．麻黄碱 C ．去甲肾上腺素 D ．异丙肾上腺素 、多项选择题 1、局麻药的用法有（ ） 4、普鲁卡因最严重的毒性反应是（ ） A.昏迷 B. 呼吸抑制 C. 血压下降 D. 心搏停止 5、临床常用的局麻药有 A. 普鲁卡因 B. 利多卡因 C. 丁卡因 D. 布比卡因 6. 普鲁卡因常用于（ ） A. 局麻 B. 全麻 C. 封闭 D. 降压 7. 普鲁卡因应避免与（ ）合用 A.磺胺药 B. 洋地黄类药 C. 胆碱酯酶抑制药 D. 肾上腺素 A ．蛛网膜下腔麻醉 B ．硬膜外麻醉 C ．传导麻醉 2、普鲁卡因常用于（ A ．蛛网膜下腔麻醉 C ．传导麻醉 3、普鲁卡因应避免与（ D ．表面麻醉 E. 浸润麻醉 ） B ．硬膜外麻醉 D ．表面麻醉 E. 浸润麻醉 ）合用 A. 磺胺类药 B. 洋地黄类药 C. 胆碱酯酶抑制药 D.肾上腺素
麻醉后监测治疗专家共识（2017）邓小明朱涛李天佐李伟彥李金宝严敏张卫杨承祥姚尚龙胡浩郑宏郭曲练（负责人/执笔人）黄文起黄宇光董海龙在麻醉恢复过程中，由于麻醉的作用和手术创伤的影响，患者易出现生理功能紊乱，严重时可危及患者的生命，需要加强监测和治疗。麻醉后监测治疗的主要任务是监测治疗全麻后苏醒的患者、镇静镇痛术后或麻醉手术后全身情况尚未稳定的患者，保障患者在麻醉恢复期间的安全，改进麻醉后监护质量，以改善预后。本专家共识不作为强制性标准，可根据具体情况采用或部分采用。 一、麻醉后监测治疗 麻醉后监测治疗是指对住院或非住院患者在麻醉或镇静镇痛下实施外科手术或诊断性、介入检查或治疗，在麻醉苏醒和恢复期以观察和处理麻醉和手术后早期并发症为重点的医疗活动。 二、麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit, PACU） PACU是现代医院麻醉科的独立医疗单元。它具有以下特点：①靠近手术室或其它实施麻醉或镇静镇痛的医疗场所，以缩短手术后病情不稳定患者的转运时间。②需配备专业人员及相关医疗仪器设备。③为刚结束麻醉和手术的患者在转入普通病房、特护病房或ICU、直接出院回家前提供监测与治疗。 在没有设置独立PACU的医院和某些医疗单位，所有接受麻醉或镇静镇痛的患者都应该在指定区域由接受过专业训练的医护人员进行麻醉后监测治疗。 三、PACU的功能 1.麻醉后患者的苏醒和早期恢复； 2.术后早期治疗，包括麻醉和手术后早期并发症的发现和治疗； 3.改善患者情况，以利于其在ICU、特护病房或普通病房的进一步治疗； 4.评估和决定患者转入ICU、特护病房、普通病房或直接出院回家的指征和时间； 5.特殊情况下（如需要紧急再次手术）对患者状况进行术前处理和准备。 四、PACU的管理和人员职责
区域麻醉镇静辅助用药专家共识 （2017） 万里王云王庚邓小明江伟罗艳岳云徐旭仲（执笔人）唐帅董海龙熊利泽薛纲（负责人） 区域麻醉包括外周神经阻滞和椎管麻醉，因其可提供满意的操作条件、良好的术中与术后镇痛以及具有健康经济学方面优势，符合日间手术的发展需求，已广泛用于临床。为了提高患者对区域麻醉的接受程度和舒适性，临床常采取辅助镇静的措施。为推动区域麻醉镇静在我国规化应用，有必要制订相关指南或专家共识。 一、区域麻醉镇静的定义及目的 区域麻醉镇静是指通过应用镇静药、麻醉性镇痛药和全身麻醉药以及相关技术，消除或减轻患者在接受区域麻醉操作或手术过程中的疼痛、紧、焦虑等主观痛苦和不适感。区域麻醉镇静的类型包括从最小程度的镇静到深度镇静。 大部分患者对区域麻醉的手术/操作有紧、焦虑和恐惧心理，手术/操作过程中易发生心率增快、血压升高、心律失常，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少数患者不能耐受或配合完成区域麻醉操作和手术进行，从而使麻醉医师无法进行区域麻醉或手术医师无法进行手术。区域麻醉下的镇静目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于区域麻醉操作和手术的耐受性和满意度，最大限度地降低其在围术期中发生损伤和意外的风险，为麻醉和手术/操作创造最佳的诊疗条件。
二、区域麻醉镇静的适应证和禁忌证 （一）区域麻醉镇静的适应证 1．所有因手术需要、并愿意接受区域麻醉的患者。 2．对区域麻醉与手术心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。 3．手术时间较长、操作复杂的区域麻醉。 4．一般情况良好，美国麻醉医师协会（ASA）健康状况分级为 I或Ⅱ级患者。 5．处于稳定状态的ASA健康状况分级为Ⅲ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。 （二）区域麻醉镇静的禁忌证 1．有区域麻醉禁忌证或拒绝镇静/全身麻醉的患者。 2．ASA健康状况分级为 V级的患者。 3．有未得到适当控制、可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病患者。 4．有镇静药物过敏及其他严重麻醉风险者。 三、区域麻醉镇静深度的评估 （一）评估镇静水平 (一)镇静水平连续性分类 ASA、美国儿科学会（AAP）和美国儿童牙科学会（AAPD）使用以下统一的术语来定义镇静水平连续性分类。 1.轻度镇静（minimal sedation）（以往称抗焦虑）：药物引
麻醉科常用药物使用指南 咪达唑仑注射液（力月西）1ml:5mg 适应症：麻醉前给药，全麻诱导和维持，椎管内麻醉及局麻辅助用药。 不良反应：较常见的不良反应为嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆和喉痉挛； 静脉注射还可发生呼吸抑制及血压下降，有时可发生血栓性静脉炎。 禁忌：对苯二氮卓过敏、重症肌无力、精神分裂症和严重抑郁状态患者禁用。 注意事项：用作全麻诱导术后常有较长时间在睡眠现象，应注意保持病人气道通畅；本品不能用6%葡聚糖注射液或碱性注射液稀释或混合；慎用于体质衰弱者或慢性病、肺阻塞性疾病、慢性肾衰、肝功能损害或充血性心衰病人。 应对方法（预防措施）：用药前了解患者有无药物过敏史、患者有无使用禁忌症。用药后严格观察药效，出现异常情况及时报告医生。 贮藏方式：遮光、密闭保存。 地佐辛注射液（加罗宁）1ml:5mg 适应症：需要使用阿片类镇痛药治疗的各种疼痛。 不良反应：恶心、呕吐、出汗、寒战、脸红、血红蛋白低、水肿、高血压、低血压、心率不齐、胸痛、苍白、血栓性静脉炎、嘴干、呼吸抑制、谵语、肺不张、语言含糊。 禁忌：对阿片类镇痛药过敏的病人禁用。 注意事项：本品含有焦亚硫酸钠，硫酸盐对于某些易感者可能引起致命性过敏反应和严重哮喘；本品为强效阿片类镇痛药，对麻醉药有身体依赖的病人不推荐使用；对于脑损伤、颅内损伤或颅内压高的病人，使用本品产生呼吸抑制可能会升高脑脊液压力；胆囊手术者慎用本品。 应对方法（预防措施）：用药前了解患者有无药物过敏史，有无使用禁忌症。用药后严格观察药效，出现异常情况及时报告医生。 贮藏方式：遮光、密闭保存。 酒石酸布托啡诺注射液（诺杨）1ml:1mg 适应症：用于治疗各种癌性疼痛，手术后疼痛。 不良反应：主要为嗜睡、头晕、恶心或呕吐；全身：虚弱、头痛、热感。心血管系统：血管舒张、心悸。消化系统：畏食便秘、口干、胃痛。神经系统：焦虑、意识模糊。呼吸系统：咳嗽、呼吸困难。 禁忌：对本品过敏者、年龄小于18岁患者禁用。不宜用于依赖那可汀的患者。 注意事项：脑损伤和颅内压升高、心肌梗塞、心室功能障碍、冠状动脉功能不全的患者慎用，发生高血压时，立即停药。本品可抑制呼吸。 应对方法（预防措施）：用药前了解患者有无药物过敏史，有无使用禁忌症。用药后严格观察药效，出项异常情况及时报告医生。 贮藏方式：遮光，室温10—30℃保存。 盐酸吗啡注射液1ml:10mg 适应症：强效镇痛药，用于其他镇痛药无效的急性锐痛，麻醉和手术前给药。 不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等。本品急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称或针尖样大、血压下降，
日间手术麻醉专家共识（2017） 万茹马正良马虹邓小明朱涛严敏李天佐（共同执笔人）杨承祥闵苏张洁张铁铮欧阳文（共同执笔人）周星光（共同执笔人）周燕丰郑宏闻大翔，姚尚龙徐军美徐建国郭曲练（负责人/共同执笔人）黄文起黄宇光董海龙程智刚潘楚雄 1909年英格兰James Nicoll医师最早提出日间手术（ambulato ry surgery/day surgery）概念，随着国际日间手术协会（The Inter national Association of Ambulatory Surgery，IAAS）成立，日间手术已发展成为一种成熟的手术管理模式。日间手术具有明显缩短住院时间、加快外科床位周转、降低院内感染、提高医疗资源使用效率的优势，已得到患者、医护人员及卫生行政部门的关注和肯定。由于日间手术患者住院时间短、流动性大、周转快，对麻醉及围术期管理提出了更高的要求。因此，有必要制定适合我国国情的日间手术麻醉专家共识，为临床麻醉提供指导和帮助，以利于日间手术的顺利开展。 一、日间手术的概念 患者入院、手术和出院在1个工作日（24h）之内完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术和急诊手术。特殊病例由于病情需要延期住院，住院时间最长不超过48h。 然而，在日间手术时间界定上，应考虑我国国情及不同地区医疗水平的差异，制定符合自身实际情况的日间手术模式。 二、开展日间手术及麻醉的基本条件 开展日间手术的手术室环境、设备、设施等条件应与住院手术室一致。必须配备各类常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品，以及具备成熟的抢救流程。手术医师、麻醉科医师、手术室护士及相关人员应具备相应资质，获得医院及相关部门授权。 三、日间手术种类 总的原则：宜选择对机体生理功能干扰小、手术风险相对较小、手术时间短（一般不超过3h）、预计出血量少和术后并发症少、术后疼痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。 各医院应综合考虑其医疗场所、设备条件、医疗水平及患者情况等多方
小儿手术室外麻醉/镇静专家共识（2017版） 编者 上官王宁，尹宁，左云霞，冯春，刘金柱，李超（共同执笔人）杨狄，连庆泉，邹小华，宋兴荣（负责人/共同执笔人） 张马忠，张建敏，周期，姜丽华，康荣田，蓝雨雁，叶茂 随着门诊手术、各种有创或无创检查和治疗的发展，越来越多的患者需要在手术室外接受麻醉/镇静。这些需要接受手术室外麻醉的领域包括无痛胃肠镜检查、纤维支气管镜检查、介入诊断/治疗、超声影像检查等。 儿童是特殊的医疗群体，即使在进行一些成人能配合的无创无痛检查（如心脏彩超、磁共振检查和神经电生理检查等）时，也会因为害怕、哭闹而无法配合完成检查。 因此，小儿手术室外麻醉/镇静所涉及的范围更为广泛。我国目前开展小儿手术室外麻醉/镇静的医疗单位日渐增多，迫切需要新的指南或专家共识。 因此，在广泛查询国内外最新文献和征求小儿麻醉医护人员意见和建议的基础上形成2017版小儿手术室外麻醉/镇静专家共识，以便规范其实施条件、操作流程以及相关并发症的防治等，利于我国小儿手术室外麻醉/镇静的安全开展和推广。 一、小儿手术室外麻醉/镇静的种类和特点 手术室外麻醉/镇静主要指在手术室以外的场所，为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉/镇静。小儿手术室外麻醉/镇静主要包括以下几类： 1.影像学检查心脏彩超、磁共振（MRI）检查、CT检查、特殊B超检查（眼部、髋关节、血管等）等。 2.功能检查听力检查、眼科检查、神经电生理检查（诱发电位、脑电图检查）、肺功能检查等。 3.穿刺性检查蛛网膜下隙穿刺、骨髓穿刺等。 4.内镜检查：胃肠镜检查术、纤维支气管镜检查术、膀胱镜检查术等。 5.介入检查和治疗心导管检查及治疗、呼吸病介入治疗、血管造影、局部硬化治疗和经动脉血管栓塞治疗等。 6.小儿门诊手术外科手术（如包皮环切、疝囊高位结扎术、小清创缝合、体表小肿物切除、组织活检、马蹄足石膏外固定）、口腔手术（舌系带松解、补牙、拔牙）、眼科手术（霰粒肿切除术、外眼拆线术）、耳鼻喉科手术（鼻腔异物取出术、耳道异物取出术、腺样体消融术、
（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2014） 中华医学会麻醉分会 邓小明（负责人）冯艺朱涛杨承祥张卫郭曲练鲁开智曾维安薄禄龙（执笔人） 目录 一、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义 二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件 三、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证 四、（支）气管镜诊疗镇静深度/麻醉的评估 五、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的操作流程 六、（支）气管镜特殊诊疗镇静/麻醉 七、常见并发症及处理 八、注意事项 （支）气管镜是呼吸系统疾病诊断与治疗的重要手段，已广泛应用于临床。（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作。随着（支）气管镜诊疗技术的普及，以及医疗服务水平的提高，患者在接受（支）气管镜诊疗时对舒适服务的需求日趋增加。镇静/麻醉本身可明显影响呼吸循环，而（支）气管镜操作又需在气道内进行，如何在与内镜操作者共用气道的情况下，既保证患者安全舒适又能满足操作要求，对麻醉医师是一种重大挑战。目前，在镇静或麻醉下实施（支）气管镜操作的医疗单位逐渐增多，所用镇静/麻醉的方式和药物选择各有不同，国内尚缺乏相关指南或
共识。因此，非常有必要形成本领域的专家共识意见，对镇静/麻醉下实施（支）气管镜诊疗的适应证、禁忌证、操作流程、术前准备、术中监护、术后恢复及并发症处理等方面进行规范，以利于我国舒适化（支）气管镜诊疗的普及和推广。 一、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义 （支）气管镜（包括可弯曲支气管镜和硬质气管镜两大类）检查是呼吸系统疾病诊疗的重要手段，已在临床广泛应用。大部分患者对（支）气管镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程易发生咳嗽、恶心呕吐、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者因不能耐受或配合，使（支）气管镜医师无法明确地诊治相关疾病。 （支）气管镜的镇静/麻醉是指通过镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，以减轻或消除患者接受（支）气管镜诊疗过程中的痛苦感，尤其是消除患者对再次检查的恐惧感，提高对（支）气管镜诊疗的接受度，最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外的风险，为（支）气管镜医师创造更良好的诊疗条件。 二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件 （一）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求 开展（支）气管镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规（支）气管镜诊疗室的基本配置要求外，还应具备以下条件： 1.每个诊疗单元面积宜不小于15m2。 2.每个诊疗单元应符合手术麻醉的基本配置要求，即必须配备
麻醉前准备及用药 充分的麻醉前准备，以备不测，做到心中有数，可避免或减少麻醉意外和并发症的发生，提高病人的安全性。 第一节病人方面 手术前应尽可能改善病人的全身情况，采取各种相应的治疗措施，可使各脏器功能处于较佳状态。 （一）全身状况 1、纠正严重贫血与低蛋白血症。 2、控制高血压和高血糖。 3、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 4、纠正心律失常，改善心功能，增加心脏功能储备。 （二）精神心理准备 手术病人不免存在种种思想顾虑，或恐惧、紧张和焦虑心理。情绪激动或睡眠不好可致中枢神经或交感神经过度活动，降低对麻醉和手术的耐受力。为此，手术前必须解除病人的思想顾虑，并酌情将手术目的、麻醉方式、手术体位，以及麻醉或手术可能出现的不适等情况，用适当的语言进行解释，针对病人的顾虑和疑问进行交谈，取得病人的信任，争取充分合作。对过度紧张而不能自控者，术前数日可开始服用安定类药物，晚间服用睡眠药物。 （三）胃肠道准备 择期手术，除小手术局麻外，不论采用何种麻醉方式，均应常规禁饮禁食。其目的在于预防术中术后发生返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外和并发症。胃排空时间正常人为4-6 小时。心情紧张、恐惧、焦虑或疼痛不适等可使胃排空时间延长。成人择期手术应在麻醉前12小时内禁食，在4小时内禁饮。小儿一般禁食普通食物为8小时，1-5岁小儿可在麻醉前6小时进少量流质或液体。新生儿-1 岁婴儿可在麻醉前4小时进少量流质。 对严重创伤、急诊和产妇病人，虽距末餐进食已超过8小时，由于其胃排空延迟，也应视为“饱胃”对待。因小儿不耐饥饿，其禁食、禁饮时间可以适当缩短。第二节麻醉器械物品及药品准备 无论采用何种麻醉方法都应事先做好各项准备和检查，麻醉开始前应检查所
区域麻醉镇静辅助用药专家共识 区域麻醉包括外周神经阻滞和椎管内麻醉，因其可提供满意的操作条件、良好的术中与术后镇痛以及具有健康经济学方面优势，符合日间手术的发展需求，已广泛用于临床。为了提高患者对区域麻醉的接受程度和舒适性，临床常采取辅助镇静的措施。为推动区域麻醉镇静在我国规范化应用，有必要制订相关指南或专家共识。 一、区域麻醉镇静的定义及目的 区域麻醉镇静是指通过应用镇静药、麻醉性镇痛药和全身麻醉药以及相关技术，消除或减轻患者在接受区域麻醉操作或手术过程中的疼痛、紧张、焦虑等主观痛苦和不适感。区域麻醉镇静的类型包括从最小程度的镇静到深度镇静。 大部分患者对区域麻醉的手术/操作有紧张、焦虑和恐惧心理，手术/操作过程中易发生心率增快、血压升高、心律失常，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少数患者不能耐受或配合完成区域麻醉操作和手术进行，从而使麻醉医师无法进行区域麻醉或手术医师无法进行手术。区域麻醉下的镇静目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于区域麻醉操作和手术的耐受性和满意度，最大限度地降低其在围术期中发生损伤和意外的风险，为麻醉和手术/操作创造最佳的诊疗条件。 二、区域麻醉镇静的适应证和禁忌证 （一）区域麻醉镇静的适应证 1．所有因手术需要、并愿意接受区域麻醉的患者。
2．对区域麻醉与手术心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。 3．手术时间较长、操作复杂的区域麻醉。 4．一般情况良好，美国麻醉医师协会（ASA）健康状况分级为I 或Ⅱ级患者。 5．处于稳定状态的ASA健康状况分级为Ⅲ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。 （二）区域麻醉镇静的禁忌证 1．有区域麻醉禁忌证或拒绝镇静/全身麻醉的患者。 2．ASA健康状况分级为V级的患者。 3．有未得到适当控制、可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病患者。 4．有镇静药物过敏及其他严重麻醉风险者。 三、区域麻醉镇静深度的评估 （一）评估镇静水平 (一)镇静水平连续性分类 ASA、美国儿科学会（AAP）和美国儿童牙科学会（AAPD）使用以下统一的术语来定义镇静水平连续性分类。 1.轻度镇静（minimal sedation）（以往称抗焦虑）：药物引起的该状态时，患者对口头指令可做出正常反应，虽然认知功能和身体协调能力可能受损，但气道反射、通气和心血管功能不受影响。 2.中度镇静/镇痛（moderate sedation/analgesia）（以往称为清醒镇静或中度镇静）：由药物引起意识抑制状态，患者对口头指令
麻醉和镇静术在内镜检查中的应用 [引言] 消化内镜的普及是近年来消化领域进展的一个重要方面，也是处理许多消化系疾病的一项有效手段。内镜操作属非创伤或微创性技术，但在实施过程中由于内镜本身对局部(如咽喉、胃肠腔)等的刺激作用和机体的生理反应，可给病人带来不适甚至痛苦感。少部分病人因无法耐受而影响诊治效果或使操作中断。此外，尚有极少数患者因过度紧张、恐惧或无法合作而诱发心肌梗塞、脑卒中、消化道穿孔和吸人性肺炎等。病人如能在麻醉、安睡或深度镇静下接受检查和治疗对操作医师和病人都是有益的。麻醉术在内镜操作中能使病人在麻醉状态下接受检查，病人在无意识情况下完成操作过程;而清醒镇静术是新近发展的一个概念，即病人在一种或数种对中枢神经有抑制的药物作用下处于清醒但适度镇静的状态下接受检查及或治疗。 [麻醉及清醒镇静的必要性] 有关内镜诊治操作中究竞是否需要麻醉或深度镇静，国内外医师之间、医师与病人之间历来有不同看法。许多内镜医师认为，对常规胃肠镜操作并不需要麻醉或深度镇静，因为大多数病人能耐受相应的检查，许多医师甚至担心麻醉或镇静术使用后会使病人丧失自我保护机制，无法对操作过程中的疼痛、不适作出反应，使发生消化道穿孔等并发症可能增加。麻醉和镇静花费高、操作及恢复时间长，另需专用的恢复室、专业的麻醉和镇静师等。此外配备专门的监护仪器等均是内镜医师持异议的理由。对病人的调查结果表明约70％左右的病人表示以后仍可在不需麻醉或镇静情况下接受胃肠镜检查，而30％的病人表示以后不愿或不能耐受类似检查。德国的一项研究显示，31％做胃镜或结肠镜检查的病人术前有紧张或恐惧感，其程度使其中近半数病人设法延长预约检查时间。加强交流和沟通，向病人解释操作过程和可能的不适感、营造内镜室安静、松弛的环境有助于减少患者的紧张情绪。有经验表明，以往无麻醉或镇静下行内镜检查的病人，一旦经历了麻醉和镇静操作后，绝大多数(86％)以后会要求在麻醉或镇静下接受同样检查，并认为这样会使自己感觉上更舒服，更乐于接受。 麻醉状态病人虽无知觉和意识，但同时也丧失了“自卫”机制和配合的可能性。病人如能在有意识和配合能力情况下适度镇静、平静合作是内镜医师希望达到的状态。清醒镇静技术能使病人提高对内镜操作的耐受性，使原本不愉快乃至痛苦的操作过程变得更易接受，且已成为内镜检查中“现代”镇静的终点标准——无焦虑、合作与遗忘。苯二氮卓类药物中咪唑安定为水溶性制剂，血浆清除半衰期1.5—2h，药物代谢、作用时间与内镜操作过程非常吻合，是目前欧美内镜检查中清醒镇静药物中的首选品种，也是现今本领域内使用最广泛的药物。 麻醉或清醒镇静术的优越性集中体现在下列方面：首先，病人在操作过程中无意识和痛苦感，或有舒适感，排除了内镜操作带来的各种不适及痛苦体验；其次，使操作医生能相对不考虑操作时间，从容、仔细、彻底完成相应检查和治疗，可减少遗漏、误诊和因仓促而引起的治疗效果不理想等；此外，可能有助于减少因紧张、恐惧和不合作而产生的有关并发症如心血管系统意外、肠痉挛、出血、穿孔等。 尽管上述优点已被广泛认同，但迄今此类技术在国内尚未普遍开展，个中主要原因包括：呼吸抑制、心跳停搏等常规麻醉或镇静术均有可能出现的意外情况；
203芬太尼 【英文名】Fentanyl 【适应症】适用于各种疼痛及手术后和手术过程中的镇痛；也用于防止或减轻手术后出现的谵妄；还可与麻醉药合用，作为麻醉辅助用药；与氟呱啶配伍制成“安定镇痛剂”，用于大面积换药及进行小手术。还可用于麻醉的诱导，而且可在经过选择的病人作为单一麻醉药同氧气、肌肉松弛药合用，以进行心血管、神经外科或骨科的手术。【禁忌症】支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁用。 【用量用法】 1.麻醉前给药：０.０５～０.１ｍｇ，于术前３０～６０分钟肌注。 2.诱导麻醉：静注０.０５～０.１ｍｇ，间隔２～３分钟重复注射，直至达到要求；危重病人、年幼及年老病人的用量减小至０.０２５～０.０５ｍｇ。 3.维持麻醉：当病人出现苏醒时，静注或肌注０.０２５～０.０５ｍｇ。 4.一般镇痛及术后镇痛：肌注０.０５～０.１ｍｇ，可控制术后疼痛、烦躁和呼吸急迫，必要时可于１～２小时后重复给药；PCA术后镇痛用量为0.19～2mg/天。 5.对２～１２岁儿童，２～３μｇ/kg用于诱导和维持麻醉。 【规格】注射液：每支０.１ｍｇ／2ｍｌ；每支０.5ｍｇ／10ｍｌ
213舒芬太尼 【英文名】Sufentanyl 【适应症】广泛应用于心胸外科、神经外科、大腹部外科等复杂大手术、普通外科手术、妇科、产科及门诊手术，作为麻醉镇痛、诱导麻醉、麻醉维持用药及手术后镇痛。 【禁忌症】1.禁用于新生儿、妊娠期和哺乳期的妇女。如果哺乳期妇女必须使用舒芬太尼，则应在用药后24小时方能再次哺乳婴儿。2.禁与单氨氧化酶抑制剂同时使用。3.急性肝卟啉症禁用。4.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。5.低血容量症，低血压患者禁用。6.重症肌无力患者禁用。 【用法用量】剂量为0.5～5.0μg/kg体重做静脉内推注或者加入输液管中，在2～10分钟内滴完。当临床表现显示镇痛效应减弱时可按 0.15～0.7μg/kg体重追加维持剂量（相当于舒芬太尼注射液0.2～ 1.0ml/70kg体重）。产科镇痛中舒芬太尼的剂量非常小( 2.5～7.5ug/kg ),一般可用鞘内和硬膜外注射。 【规格】注射液：每支50μg／1ml ； 100μg／2ml ； 250μg／5ml 214瑞芬太尼 【英文名】Remifentanil 【适应症】全麻诱导和全麻中维持镇痛。 【禁忌症】禁用硬膜外和鞘内给药，支气管哮喘病人及重症肌无力患
中国消化镜诊疗镇静／麻醉的专家共识(2014) 临床麻醉学杂志作者：邓小明兆申 消化道镜诊疗技术是消化道疾病最常用、最可靠的方法，但也会给患者带来不同程度的痛苦及不适感。随着患者对医疗服务要求的不断提高，对消化镜诊疗的舒适需求也日益增加。目前我国已有很多单位开展了镇静／麻醉下的消化镜操作，且有逐渐推广的趋势，业已积累了丰富的临床经验。 但是，需要认识到，镇静／麻醉本身具有较高风险，有些并发症可造成严重后果，甚至死亡。 我国目前尚无相关指南或专家共识。因此，非常有必要在广泛征求消化镜和麻醉医护人员意见和建议的基础上形成相关的专家共识，从而规其适应证、禁忌证、操作流程、各种消化镜镇静／麻醉、特殊人群的镇静／麻醉以及相关并发症防治等，以利于我国镇静／麻醉下消化镜诊疗工作的安全普及和推广。 消化镜诊疗镇静／麻醉的定义及目的 消化镜诊疗的镇静／麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，消除或减轻患者在接受消化镜检查或治疗过程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，尤其可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化镜的接受度，同时为镜医师创造更良好的诊疗条件。 大部分患者对消化镜操作怀有紧、焦虑和恐惧的心理，检查过程中易发生咳嗽、恶心呕吐、心率增快、血压升高、心律失常等，甚至
诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。 少部分患者不能耐受和配合完成消化镜操作，从而使镜医师无法明确地诊治相关疾病。消化镜下诊疗的镇静／麻醉的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于镜操作的耐受性和满意度，最大限度地降低其在消化镜操作过程中发生损伤和意外的风险，为消化镜医师创造最佳的诊疗条件。 消化镜诊疗镇静／麻醉的实施条件，消化镜诊疗镇静／麻醉的场所与设备要求，开展消化镜诊疗镇静／麻醉除应符合常规消化镜的基本配置要求以外，还应具备以下条件： 1．每个诊疗单元面积不宜小于 15 m2。 2．每个诊疗单元除应配置消化镜基本诊疗设备外，还应符合手术麻醉的基本配置要求，即应配备常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理设备（麻醉机或简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管插管用具等）和常用麻醉药物如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等以及常用的心血管药物如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等。 经气管插管全麻下消化镜操作时间较长或高危患者还应配有麻醉机，并考虑监测呼气末二氧化碳分压和（或）有创动脉压力。 3．具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域，建议麻醉恢复室与镜操作室床位比例不低于 1:1，并根据受检患者数量与镇静／麻醉性质设置面积。其设备应符合麻醉恢复室的基本要求，即应配置常规监
常用XX 1、丙泊酚注射液 名称：丙泊酚注射液 曾用名：力蒙欣 【适应症】本品适用于诱导和维持全身，也用于加强监护病人接受机械通气时的镇静，也可用于麻醉下实行无痛人工。 【性状、成分】白色等渗静脉注射液，每毫升含双异丙酚10毫克，同时内含精制大豆油、精制蛋黄卵磷脂、甘油和注射用水等。 【吸收、分泌、清除】力蒙欣是一种起效迅速(30秒)、短效的全身药，通常从麻醉中复苏迅速。力蒙欣一次冲击剂量后或输注终止后，可用三室开放模型来描述。首相具有迅速分布(半衰期2-4分钟)、迅速消除(半衰期30-60 分钟)的特点。力蒙欣分布面广，并迅速从机体消除(总体消除率 1.5-2升/分钟)。用力蒙欣维持麻醉时，血药浓度逐渐接近已知给药速率稳态值。当输注速率在推荐范围内，它的药代动力学呈线性。 【用法、用量】使用力蒙欣通常需要配合使用镇痛药。力蒙欣可辅助用于脊髓和硬膜外麻醉，并可与常用的术前用药、神经肌肉阻断药，吸入和镇痛药配合使用。 A成人：麻醉诱导成人初始剂量每10秒约给药4ml (40mg),直至临床体征表明麻醉起效。大多数年龄小于55岁的成年病人大约需要2.0-2.5mg /kg的力蒙欣。超过该年龄需适当减量。ASAIII级和IV级病人，给药速率应更低，每 10秒约2ml (20mg)。麻醉维持持续输注或重复单次注射给予力蒙欣都能够达到较好的麻醉维持效果。麻醉维持所需的给药速率有明显的个体差异，通常4-12mg/kg/h的速率能维持令人满意的麻醉。重复单次注射给药应根据临床需要，每次给予力蒙欣2.5ml (25mg)至5.0ml (50mg)的量。ICU镇静用于接受人工通气强化监护病人的镇静时，应持续输注力蒙欣。通常在0.3-0.4mg/kg/h 的输注速率范围内，能获得令人满意的镇静效果。人工流产手术术前以 2.0mg/kg剂量衽麻醉诱导，术中若因疼痛刺激病人有肢体活动时，以0.5mg/kg 的剂量追加。
区域麻醉镇静辅助用药专家共识 (2017) 万里王云王庚邓小明江伟罗艳岳云徐旭仲(执笔人) 唐帅董海龙熊利泽薛张纲(负责人) 区域麻醉包括外周神经阻滞与椎管内麻醉,因其可提供满意的操作条件、良好的术中与术后镇痛以及具有健康经济学方面优势,符合日间手术的发展需求,已广泛用于临床。为了提高患者对区域麻醉的接受程度与舒适性,临床常采取辅助镇静的措施。为推动区域麻醉镇静在我国规范化应用,有必要制订相关指南或专家共识。 一、区域麻醉镇静的定义及目的 区域麻醉镇静就是指通过应用镇静药、麻醉性镇痛药与全身麻醉药以及相关技术,消除或减轻患者在接受区域麻醉操作或手术过程中的疼痛、紧张、焦虑等主观痛苦与不适感。区域麻醉镇静的类型包括从最小程度的镇静到深度镇静。 大部分患者对区域麻醉的手术/操作有紧张、焦虑与恐惧心理,手术/操作过程中易发生心率增快、血压升高、心律失常,甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少数患者不能耐受或配合完成区域麻醉操作与手术进行,从而使麻醉医师无法进行区域麻醉或手术医师无法进行手术。区域麻醉下的镇静目的就是消除或减轻患者的焦虑与不适,从而增强患者对于区域麻醉操作与手术的耐受性与满意度,最大限度地降低其在围术期中发生损伤与意外的风险,为麻醉与手术/操作创造最佳的诊疗条件。
二、区域麻醉镇静的适应证与禁忌证 (一)区域麻醉镇静的适应证 1.所有因手术需要、并愿意接受区域麻醉的患者。 2.对区域麻醉与手术心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。 3.手术时间较长、操作复杂的区域麻醉。 4.一般情况良好,美国麻醉医师协会(ASA)健康状况分级为I或Ⅱ级患者。 5.处于稳定状态的ASA健康状况分级为Ⅲ或Ⅳ级患者,可酌情在密切监测下实施。 (二)区域麻醉镇静的禁忌证 1.有区域麻醉禁忌证或拒绝镇静/全身麻醉的患者。 2.ASA健康状况分级为V级的患者。 3.有未得到适当控制、可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病患者。 4.有镇静药物过敏及其她严重麻醉风险者。 三、区域麻醉镇静深度的评估 (一)评估镇静水平 (一)镇静水平连续性分类 ASA、美国儿科学会(AAP)与美国儿童牙科学会(AAPD)使用以下统一的术语来定义镇静水平连续性分类。 1、轻度镇静(minimal sedation)(以往称抗焦虑):药物引起的该状态时,患者对口头指令可做出正常反应,虽然认知功能与身体协调能
丙泊酚麻醉药物的临床应用 【摘要】丙泊酚是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、I C U 危重病人镇静的一种新型快速、短效静脉麻醉药。它具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善, 术后恶心呕吐发生率低等优点。研究证实丙泊酚在产生广泛中枢抑制作用的同时, 还具有降低脑耗氧量、降低颅内压和抗惊厥、抗炎症、抗氧化和支气管舒张特性。因此，目前丙泊酚已应用于骨科手术等危重疾病的处理中。下面，先让我们来了解一下丙泊酚的一些药效特性。 【关键词】丙泊酚；麻醉药物 1丙泊酚的抗炎特性 前炎性细胞因子属于促炎症细胞因子类, 主要包括肿瘤坏死因子α( T N F - α) 、白介素- 1( I L - 1 ) 、I L - 6、I L - 8 等, 主要介导免疫和炎性反应, 使机体对创伤、应激产生全身适应性反应, 由此触发的细胞因子级联反应可放大炎性反应, 并成为机体防御反应不可缺少的一部分。感染、手术创伤、应激等因素引起前炎性细胞因子产生和释放过多, 破坏了促炎症和抗炎症细胞因子的平衡, 可能导致全身性炎性反应综合征、多器官功能不全综合症等严重并发症。 中性粒细胞的免疫作用一方面体现在它是机体抵御感染的重要效应细胞，主要通过趋化、黏附、吞噬、细胞内杀伤等作用杀灭入侵的微生物，保护机体；另一方面，它可引起活性氧簇过量积聚，引发或加重多器官功能障碍。研究显示丙泊酚能明显抑制中性粒细胞的趋化作用、黏附和通过内皮细胞单层的迁移、吞噬作用和活性氧簇的产生，且呈剂量依赖性。多数研究证明丙泊酚不但能抑制自由基的生成，而且能清除自由基，表现抑制呼吸爆发的抗氧化特性。丙泊酚调节中性粒细胞表面的N - 甲酰基- 蛋氨酸- 亮氨酸苯丙氨酸受体而抑制细胞内C a 2 + 浓度增加，也可直接抑制电压依赖性C a 2 + 通道或内质网储备的C a 2 + 释放而发挥作用。因此，丙泊酚的中性粒细胞抑制作用可能与细胞内Ca2+ 浓度降低有关。 2丙泊酚的抗氧化特性 丙泊酚包含有一个酚羟基（OH），因而丙泊酚可能通过清除自由基而具有抗氧化活性。Murphy 等用电子旋转共振分光镜证实丙泊酚通过与自由基反应形成苯氧基而起到抗氧化剂的作用。另外Kaharman 等的研究也证实丙泊酚能清除过氧亚硝酸盐。在大鼠，丙泊酚能抑制肝脏微粒体、线粒体和脑突触体氧化应激引起的脂质过氧化。在心脏缺血再灌注模型中，丙泊酚能以剂量依赖方式抑制脂质过氧化作用，同时心脏功能恢复较好。在施行择期周围血管手术病人和在离体心脏缺血再灌注损伤模型中发现丙泊酚能减少脂质过氧化物的形成。S a y i n 等的研究显示丙泊酚能明显减轻冠脉搭桥手术期间心肌的脂质过氧化作用。在猪内毒素血症模型中，与对照动物比较，丙泊酚能明显降低脂质过氧化标记物的水平。在鼠模型中，丙泊酚能明显增强在体红细胞和组织的抗氧化能力。在实验性脊髓
（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识 邓小明（负责人）冯艺朱涛杨承祥张卫郭曲练鲁开 智曾维安薄禄龙（执笔人） （支）气管镜是呼吸系统疾病诊断与治疗的重要手段，已广泛应用于临床。（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作。随着（支）气管镜诊疗技术的普及，以及医疗服务水平的提高，患者在接受（支）气管镜诊疗时对舒适服务的要求日趋增加。镇静/麻醉本身可明显影响呼吸循环，而（支）气管镜操作又需在气道内进行，如何在与内镜操作者共用气道的情况下，既保证患者安全舒适又能满足操作要求，对麻醉医师是一种重大挑战。目前，在镇静或麻醉下实施（支）气管镜操作的医疗单位逐渐增多，所用镇静/麻醉的方式和药物选择各有不同，国内尚缺乏相关指南或共识。因此，非常有必要形成本领域的专家共识意见，对镇静/麻醉下实施（支）气管镜诊疗的适应证、禁忌证、操作流程、术前准备、术中监护、术后恢复及并发症处理等方面进行规范，以利于我国舒适化（支）气管镜诊疗的普及和推广。 一、（支）气管镜夜疗镇静/麻醉的目的及定义 （支）气管镜（包括可弯曲支气镜和硬质气管镜两大类）检查是呼吸系统疾病诊疗的重要手段，已在临床广泛应用。大部分患者对（支）气管镜操作怀有紧张、焦碟和恐惧的心理，检查过程易发生咳
嗽、恶心呕吐、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者因不能耐受或配合，使（支）气管镜医师无法明确地诊治相关疾病。 （支）气管镜的镇静/麻醉是指通过镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，以减轻或消除患者接受（支）气管镜诊疗过程中的痛苦感，尤其是消除患者对再次检查的恐惧感，提高对（支）气管镜诊疗的按受度，最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外的风险，为（支）气管镜医师创造更良好的诊疗条件。 二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件 （一）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求 开展（支）气管镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规（支）气管镜诊疗室的基本配置要求外，还应具备以下条件： 1、每个诊疗单元面积宜不小于15m2。 2、每个诊疗单元应符合手术麻醉的基本配置要求，即必须配备麻醉机和常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、除颤仪、常规气道管理设备（简易呼吸囊、麻醉喉镜片和气管与支气管插管用具等）和常用麻醉药物（如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等）以及常用心血管药物（如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等）。建议