心房颤动诊疗的中国专家共识
首都医科大学附属北京同仁医院作者：杨进刚2006-10-22
心房颤动是临床最常见的心律失常之一。特点是心房的规则有序的电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包括多种，如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制，也包括炎症介质以及自主神经系统活动等等。不同人群其房颤的发病机制并不相同，不同发病机制的房颤对不同治疗方法的反应也不相同。
一、心房颤动的流行病学和危害
在普通人群中心房颤动的患病率约为0.4%～1.0%。心房颤动的患病随着年龄的增加而增加，小于60岁的人群患病率较低，而80岁以上的人群可高达8%。40岁以下者心房颤动的发病率为0.1%/年，80岁以上的男性和女性心房颤动的发病率分别为2%/年和1.5%/年。
心房颤动患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患者。与窦性心律者相比，心房颤动患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性心房颤动患者缺血性卒中的发
生率为5%/年，是无心房颤动者的2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作（TIA）和无症状的脑卒中，伴随心房颤动的脑缺血发作的发生率为7%/年。与年龄匹配的对照者相比，心房颤动的风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与非风湿性心房颤动患者相比，风险增加5倍。心房颤动患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加，50～59岁患者因心房颤动所致的脑卒中每年发生率为1.5%，而80～89岁者则升高到23.5%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。
心力衰竭患者中心房颤动发生率增加，心房颤动使心功能恶化。心功能Ⅰ级的患者（NYHA分级），心房颤动的发生率≤5%，随着心功能恶化，心房颤动的发生率增加，在心功能Ⅳ级的患者中，有近一半患者发生心房颤动。合并心力衰竭的心房颤动患者的病死率显著高于不合并心力衰竭的心房颤动患者。
在心功能障碍和心室率持续性增快的患者中，心房颤动还可引起心动过速性心肌病。在心动过速得以控制后，原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常，预后尚可。
二、我国心房颤动的流行病学特点
根据我国的资料，中国心房颤动的患病率约为0.61%，估计我国目前约有1000万心房颤动患者。其中1/3为阵发性心房颤动，2/3为持续或永久性心房颤动。在所有心房颤动
患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性心房颤动所占比例分别为12.9%、65.2%和21.9%。中国部分地区心房颤动住院病例调查发现，在心房颤动相关因素中，老年为58.1%，高血压病40.3%、冠心病34.8%、心力衰竭33.1%、风湿性瓣膜病23.9%。风湿性瓣膜病导致的心房颤动在中国仍占有相当的比例。
心房颤动的总患病率、年龄分组、性别分组、病因分组后的患病率均和国外相关资料的趋势接近。中国因心房颤动而住院的患者也有增加的趋势。随着我国人口的老龄化，心房颤动的负担无疑会越来越重。
我国心房颤动患者并发脑卒中的发生情况也与国外类似。在平均70岁的非瓣膜病心房颤动患者中，缺血性脑卒中的发生率为 5.3%，与欧美国家相似（4%～6%）。住院患者心房颤动的脑卒中患病率达24.8%，且有明显随年龄增加趋势，80岁以上脑卒中患病率高达32.9%。
目前国内心房颤动患者的服药率极低，应用华法林抗凝与指南存在巨大差距；不仅自然人群应用抗凝治疗的比例很低，住院患者也很少接受规范抗凝治疗，还有很多患者应用抗凝治疗但没有监测。脑卒中发病率高和抗凝药物服药率低，是中国心房颤动患者的特点。
二、心房颤动的定义和分类
心房颤动的分类繁简不一，迄今尚无普遍满意的分类标准和方法，使各研究之间可比性差，在很大程度上影响了心房颤动研究的交流和发展。推荐将心房颤动分为初发心房颤动（initial event）、阵发性心房颤动（paroxysmal AF）、持续性心房颤动（persistent AF）及永久性心房颤动（permanent AF）。
初发心房颤动：为首次发现的心房颤动，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性心房颤动：指持续时间< 7d 的心房颤动，一般< 48 h，多为自限性。持续性心房颤动：持续时间>7天的心房颤动，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性心房颤动：复律失败或复律后24 h内又复发的心房颤动，可以是心房颤动的首发表现或由反复发作的心房颤动发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的心房颤动也归于此类。有些心房颤动患者，不能得到心房颤动的病史，尤其无症状或症状轻微的患者，可采用新近发生的（recent onset）或新近发现（recent discovered）心房颤动来命名，对于这种心房颤动，我们很难判定其持续时间，也不能确定以前是否存在没有被发现的心房颤动发作。一个患者有可能存在多种心房颤动的类型，如其可能有多次阵发性心房颤动和偶尔发作的持续性心房颤动。
继发性心房颤动是指在急性心肌梗死（MI）、心脏手术后、心包炎、心肌炎、甲状腺功能亢进、肺栓塞、肺炎和其他急性肺脏疾病时发生的心房颤动，此时首先应当处理的是原发病。
孤立性心房颤动是指年龄小于60岁，没有临床或心脏超声的心肺疾病的证据，包括高血压。此类患者的血栓栓塞和死亡的风险低，预后较好。但需注意，随着时间的延长，患者因年龄增加并出现左房增大等心脏结构的异常时，不再隶属于这一类别。
非瓣膜性心房颤动是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生心房颤动。
三、心房颤动的临床表现、诊断与初步评价
1．临床症状
心房颤动的临床表现多样。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状。心房颤动患者的症状与发作时的心室率、心功能、伴随的疾病、心房颤动持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素有关。永久性心房颤动患者的症状随着时间的延长逐渐减弱甚至消失。部分心房颤动患者无任何症状,
有些在发生心房颤动的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。
2．病史和体格检查
心房颤动的诊断依据包括病史和体格检查，需要至少一张单导心电图或Holter记录予以证实。对心房颤动患者的初次评估包括判断心房颤动的类型，明确原因，寻找与心房颤动有关的心脏和心脏以外因素，以及以前诊治的情况。如评价患者是否存在高血压、瓣膜病等基础心脏病和甲状腺疾病。体格检查发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在心房颤动。
3．心电图表现
心房颤动时心电图表现为P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波。
心房颤动患者发生长间歇较为常见，原因是房室传导组织生理不应期的干扰、连续的隐匿性传导、睡眠时迷走神经张力增高以及影响心脏自主神经张力的因素造成室上性激动延迟或不能下传引起长RR 间期。所以普通心电图上出现长RR间期，不能轻易地诊断为心房颤动合并高度房室传导阻滞。患者在清醒状态下频发RR 间期≥3.0 s，同时伴有与长RR间期相关症状者，作为心房颤动治疗时减药、停药或植入心脏起搏器的指征可能更有价值。心房颤动时如果出现规则的RR间期，常提示房室阻滞、室性或交界性心律。
4．心脏超声和X线胸片检查
在初步评估中，所有心房颤动患者需要接受二维心脏超
声检查，评价左房和左室内径以及室壁厚度，并除外瓣膜病、心肌病和心包疾病。左室收缩和舒张功能有助于指导抗心律失常和抗凝治疗的方案。经食道超声检查可发现左房内的血栓。X线胸片能评价心脏大小和肺脏情况。
5．运动试验
怀疑心肌缺血的患者在应用Ic类抗心律失常药物前应接受运动试验检查。运动试验还可评价持续或永久性心房颤动患者在活动时的室率控制情况。
四、治疗
（一）治疗原则
1．目标
心房颤动的治疗目标包括：室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律（节律控制）。三者是相互补充的。室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。节律控制的目的为恢复或维持窦性心律，也需要注意室率控制。有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一种方法。但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中的风险采用抗凝治疗。
2．节律控制和室率控制的选择
应个体化的选择有症状的心房颤动患者的治疗方式。在
选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素：（1）心房颤动的类型和持续时间；（2）症状的类型和严重程度：（3）伴随的心血管疾病；（4）年龄；（5）其他疾病；（6）短期和长期的治疗目标和（7）药物和非药物治疗的选择。
在选择室率控制作为长期的治疗策略时，需要考虑永久性心房颤动对患者今后有何影响。心房颤动持续一段时间后，由于电重构和机械重构，恢复窦性心律则比较困难，成为永久性心房颤动。认识到这一点的意义是在面对具体的心房颤动患者时，不要忽略维持窦性心律的时间窗问题。合并有心脏疾病的持续性老年心房颤动患者若无症状，无需考虑恢复窦性心律。而心房颤动的心力衰竭患者的心功能将随时间的延长逐渐恶化。
（1）短期目标和长期目标
持续了数周的有症状的心房颤动患者，早期的治疗是抗凝和室率控制，长期的目标是恢复窦性心律。考虑转复心律时，若心房颤动的持续时间不详或超过48小时，短期的抗凝治疗有益。若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。若心房颤动导致血液动力学改变，维持窦性心律既是短期目标也是长期目标。老年人建议应用室率控制改善症状。
（2）对血栓栓塞并发症和死亡率的影响
与接受室率控制的患者相比，目前没有证据表明接受节
律控制的患者脑卒中的发生率显著降低。对大多数存在血栓栓塞的危险因素的患者而言，无论采取何种策略，也无论在就诊时是否为心房颤动，都推荐采用长期的抗凝治疗。
从理论上讲，节律控制优于室率控制，但尚无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别。有可能是
目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳。目前认为，基础心脏病病变轻、年轻的有症状的心房颤动患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复心房颤动有益。
（3）下列心房颤动患者推荐采用室率控制：
①无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性心房颤动患者；
②有证据表明心房颤动已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；
③用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于心房颤动疾患本身风险的患者；
④冠心病或老龄（大于65岁）心房颤动患者，有研究提示，在该类患者中心室率控制与复律并维持窦性心律治疗一样有效；
⑤心脏器质性疾病，如左房内径大于55mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。
2．药物和非药物治疗心房颤动的选择
药物和消融治疗对于节律控制和室率控制都是有效的。
药物是节律控制的一线治疗方法，射频消融是二线方法，特别是症状严重的孤立性心房颤动患者。症状严重需要窦性心律的年轻患者，射频消融优于多年的药物治疗。准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换的患者，在术中进行迷宫或左房消融治疗心房颤动是合理的选择。
药物治疗是进行室率控制的首选方法。消融房室结并植入起搏器能够明显改善症状，但长期右室起搏有可能带来不良的影响。左室起搏能克服右室起搏的不利的血液动力学影响。
（二）室率控制
1．目标
静息时室率控制良好的患者在运动时有可能心率过快，导致心室充盈受限和心肌缺血，因此有必要评价患者在次极量和极量运动或24小时的心率变化情况，尤其是活动时症状明显的患者。心房颤动患者室率控制的目标是静息时室率范围是60～80次/分，中等程度的运动量心率维持在90～115次/分。
持续室率控制不佳的心房颤动可导致心室功能的恶化（心动过速型心肌病），室率控制后好转。室率控制满意或恢复窦性心律6个月后心动过速型心肌病能够缓解。
2．药物
推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以
减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学，包括β阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。
β阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制持续性、永久性心房颤动或需紧急处理的心房颤动患者的心室率。洋地黄类药物用于静息时室率较快的患者以及心力衰竭和静息生活方式的患者。β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂结合应用洋地黄类药物有助于室率的控制，但应注意剂量，避免心动过缓。无房室旁路的心力衰竭合并心房颤动患者可考虑静脉应用胺碘酮和洋地黄类药物。其他药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有利于室率的控制。
心力衰竭未得到控制的患者慎用β阻滞剂。有心力衰竭的心房颤动患者不主张应用钙拮抗剂。单用洋地黄类药物不推荐用于阵发性心房颤动患者的室率控制。合并有预激综合征的心房颤动患者，禁用洋地黄、钙拮抗剂和β阻滞剂，因为心房颤动时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和/或心室颤动。
3．非药物治疗
对药物治疗不能有效控制心室率而有严重症状的心房颤动患者，房室结消融联合起搏治疗能有效地减轻症状。
（三）抗凝治疗
1．脑卒中的危险评估
因为10～20%的心房颤动患者将在未来发生严重的致残性脑卒中，脑卒中是心房颤动患者最大的威胁，推荐采用脑卒中的危险来决定是否采用抗凝策略（见表1）。脑卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史（包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他部位的栓塞病史）、风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后；中度危险因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损（EF≦35%或FS≦25%）或糖尿病患者；未证实的危险因素包括年龄在65～74岁、女性、冠心病和甲状腺毒症。
2．选择抗凝方法
除非患者为孤立性心房颤动或存在禁忌证，所有心房颤动患者，包括阵发性、持续性或永久性心房颤动，均应进行抗凝治疗。
有任何一种高危因素和≥2种中度危险因素的心房颤动患者选择华法林抗凝（目标INR：2.0～3.0）。1个中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林（81～325mg）或华法林（INR：2.0～3.0）。对于没有脑卒中危险因素的心房颤动患者，推荐采用81～325mg的阿司匹林预防脑卒中。置换金属瓣膜的心房颤动患者应根据瓣膜的类型使INR维持在2.5之上。
已接受抗凝治疗的患者应定期评估其抗凝的需要。房扑患者的抗凝治疗策略和心房颤动一样。
年龄小于60岁、没有心脏疾病或任一种血栓栓塞危险因素的心房颤动患者不推荐应用华法林对脑卒中进行一级预防。
没有置换金属瓣膜的心房颤动患者，可以在接受手术或有可能导致出血风险的诊断检查前一个星期停用抗凝治疗，而不用肝素替代。
3．抗凝治疗的监测和随访
华法林始用剂量2.5～3 mg/d，2~4 d起效，5~7 d达治疗高峰。因此，在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1~2周。稳定后，每月复查2次。华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0，则减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR。由于华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响，因此，华法林的治疗需长期监测和随访，控制INR在治疗范围内。
* 若为机械瓣，INR的靶目标是2.5以上
（四）心房颤动的转复
对于持续性心房颤动患者可选择性的进行复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。心房颤动持续超过48小时的患者复律时血栓栓塞的危险增加，在复律前需要预防性应用抗凝治疗。
1．复律方法的选择
药物或电击都可实现复律。推荐先选择药物复律，无效时再选择电复律。电复律的效果优于药物复律，但需要暂时的镇静或麻醉。没有证据表明采用两种方法的患者发生血栓栓塞或脑卒中的风险有差异。对于心房颤动伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的心房颤动患者，则应尽早或紧急电复律。
2．药物复律
心房颤动发作后7天内进行药物复律似乎最为有效。有很大比例的新近发生的心房颤动患者在24～48小时内自行转复。超过7天的心房颤动很少自行转复，药物转复的效果也较差。有些药物的起效时间较长，开始治疗可能在几天后才能转复。
氟卡尼、多菲利特、普罗帕酮、伊布利特和胺碘酮可用于药物转复心房颤动。在院外单次口服较大剂量的普罗帕酮或氟卡尼（pill-in-the-pocket）也可用于转复，但需要有患者在医院内应用该药物安全有效的证据，而且患者没有窦房结和房室结功能异常、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada 综合征和器质性心脏病。在院外发生的不需紧急复律的心房颤动患者可应用胺碘酮。
应用时普罗帕酮预防阵发性心房颤动或心房扑动时可增加房室结1:1下传的可能性，发生心房扑动时导致室率非常快，此时可与β阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂等抑制房室结内传导的药物联合应用。
洋地黄类药物和索他洛尔在心房颤动转复时可能有害，不建议应用。
3．转复时的抗凝治疗
房颤持续时间超过48小时或未知，无论采取何种复律方法（药物或电复律），复律前至少3周和复律后4周抗凝（目标INR 2.0-3.0）。
房颤持续时间超过48小时，但因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给与肝素，首先静脉注射后持续静注，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5-2倍。此后，给予口服华法林治疗（目标INR
2.0-
3.0）至少4周。皮下注射低分子肝素的证据有限。
房颤持续时间小于48小时伴有血流动力学不稳定的患者（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。
4．复律后维持窦性心律
无论是阵发性还是持续性心房颤动，大多数心房颤动在复律成功后都会复发。因而，通常需要应用抗心律失常药物预防心房颤动复发。维持窦性心律治疗的目标是消除症状和改善心功能等。在选择抗心律失常药物前，应寻找加重心房颤动和可逆性因素。
在选择抗心律失常药物时，首先要评估药物的有效性、安全性及耐受性。现有的抗心律失常药物在维持窦性心律中，虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率。选择药物应注意脏器的毒性反应和致心律失常作用。普罗帕酮、索他洛尔、多菲利特等对脏器的毒性反应相对较低。Ic类药物用于有器质性心脏病的患者时，致心律失常作用的发生率较高，其发生率及类型与所用药物和本身心脏病的类型有关。I类药物应当避免在心肌缺血、心力
衰竭和显著心室肥厚情况下使用。窦房结和房室结功能异常的患者不推荐应用抗心律失常药物。
尽管应用抗心律失常药物，但仍出现的较为少见而且症状轻微的心房颤动发作视为药物预防有效。
（五）射频消融治疗心房颤动
经导管的射频消融治疗在近几年取得了巨大的进步，为药物和电转复效果不佳的心房颤动患者的治疗提供了广阔的前景。随着消融方法的不断改进和对复发患者的再次消融，目前在有经验的电生理中心导管消融治疗心房颤动的成功率可达90%左右。但现有的证据有限。在病例选择上，应考虑哪些患者能够从治疗中获益以及短期和长期的风险。
对于节律控制，药物仍旧是一线治疗，射频消融为二线治疗，特别是对于有症状的孤立性心房颤动患者。需要维持窦性心律的年轻症状严重的心房颤动患者采用射频消融治疗优于药物治疗。对于年龄<75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房直径<50mm的反复发作且药物控制不满意的阵发性心房颤动患者，在有经验的电生理中心或有经验的医师的指导下，考虑行射频消融治疗。对于左房增大、心房颤动的持续时间大于10年和伴有明确的器质性心脏病而没有或不能完全纠正的患者，接受导管消融术后心房颤动复发率较高。
五、心房颤动的一级预防
目前有证据表明血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物和一些饮食中的脂质成分能够减少心房颤动的发生或复发，虽缺乏充分的证据推荐这些药物可作为心房颤动的一级预防策略。但在临床上，由于很多心房颤动患者合并有其他危险因素，如高血压、高脂血症等，因此，对于这些患者，联合应用ACEI和他汀类等药物是一种较好的选择。
心房颤动诊疗得中国专家共识 ? 心房颤动(房颤)就是临床最常见得心律失常之一、特点就是心房丧失规则有序得电活动,代之以快速无序得颤动波。心房因失去了有效得收缩与舒张,泵血功能恶化或丧失,并导致心室极不规则得反应。房颤得发病机制包括多种,如快速得局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制;也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。不同人群房颤发病机制并不相同,不同发病机制得房颤对不同治疗方法得反应也不相同。 一、房颤得分类?根据房颤得发作特点,房颤可分为三类:阵发性房颤(paroxｙsmaｌAF)、持续性房颤(perｓisｔeｎt ＡF)及永久性房颤(ｐｅｒmanｅｎtＡＦ)。 阵发性房颤:指持续时间< 7d 得房颤,一般〈24 h,多为自限性、?持续性房颤:指持续时间＞7d 得房颤,一般不能自行复律,药物复律得成功率较低,常需电复律、 永久性房颤:指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证得房颤、?有些患者房颤病史不详,没有症状或症状轻微,可采用新近发生得(receｎt oｎset)或新近发现(recenｔdiｓcovered)房颤来命名,对于这种房颤,我们很难判定其持续时间,也不能确定以前就是否有房颤发作。有些房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种房颤得类型,如多次阵发性房颤与偶尔发作得持续性房颤。 ?图1房颤得发作形式。1,持续时间〈７d 得房颤,一般< 2４ｈ;2,持续时间一般在7天以上; 3,复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证、??多种疾病与诱发因素可以导致房颤(见表1)。孤立性房颤就是指年龄小于60岁,没有(找不到)临床或心脏超声显示心肺疾病(包括高血压)得证据、此类患者得血栓栓塞与死亡得风险低,预后较好。但随着时间得延长,患者因年龄增加并出现左房增大等心脏结构得异常时,不再隶属于这一类别、非瓣膜性房颤就是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补得患者发生房颤。 ?二、房颤得流行病学与危害?在普通人群中房颤得患病率约为0。4％～1.０％。房颤得患病随着年龄得增加而增加,小于6０岁得人群患病率较低,而８０岁以上得人群可高达8%。4０岁以下者房颤得发病率为0.1％/年,80岁以上得男性与女性房颤得发病率分别为２％/年与１.5％/年。房颤患者远期脑卒中、心力衰竭与全因死亡率风险增加,特别就是女性患者。与窦性心律者相比,房颤患者得死亡率增加一倍、非瓣膜性房颤患者缺血性卒中得发生率为5%/年,就是无房颤者得2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作(TＩA)与无症状得脑卒中,伴随房颤得脑缺血发作得发生率为7％/年、与年龄匹配得对照者相比,房颤得风湿性心脏病患者发生脑卒中得风险增加17倍;与非风湿性房颤患者相比,风险增加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄得增加而增加,50～59岁患者因房颤所致得脑卒中每年发生率为1、5％,而8０~８9岁者则升高到２3。5%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。?心力衰竭患者中房颤发生率增加,房颤使心功能恶化、心功能Ⅰ级得患者(ＮYＨＡ分级),房颤得发生率≤５%,随着心功能恶化,房颤得发生率增加,在心功能Ⅳ级得患者中,有近一半患者发生房颤。合并心力衰竭得房颤患者得病死率显著高于不合并心力衰竭得房颤患者、?在心室率持续性增快得患者中,房颤还可引起心动过速性心肌病。在心动过速得以控制后,原来扩大得心脏与心功能可部分或完全恢复正常、? 二、我国房颤得流行病学特点 根据我国得资料,中国房颤得患病率约为0、6１％,估计我国目前约有１00０万房颤患者。其中1／３为阵发性房颤,２/3为持续或永久性房颤。在所有房颤患者中,瓣膜性、非瓣膜性与孤立性房颤所占比例分别为１２、9%、６5.2％与2１、9%、中国部分地区房颤住院病例调查发现,在房颤相关因素中,老年为５８。１%,高血压病40、3%、冠心病34、８%、心力衰竭33。1%、风湿性瓣膜病23。9%。风湿性瓣膜病导致得房颤在中国仍占有相当得比例。 房颤得总患病率、年龄分组、性别分组、病因分组后得患病率均与国外相关资料得趋势接近。中
EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识（全文） 引言 由欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）共同发布的室性心律失常专家共识（后文简称共识），旨在为室性心律失常的诊断和治疗提供临床指导。由上述三个学会共同组成的国际专家委员会对室性心律失常相关医学文献进行了系统回顾，并撰写该共识。 室性心律失常的临床表现可以是良性、无症状的，也可导致严重症状，甚至心源性猝死。此外，许多患者在病程的不同阶段可出现多种形式的室性心律失常。因此，临床医师在处理室性心律失常患者时面临一些重要的问题，如需要哪些诊断性检查和哪些治疗等。专家委员会认识到室性心律失常患者的临床表现形式差异很大，室性心律失常可能是心脏异常的最早和唯一的表现，也可能是基础心脏疾患伴随的表现。因此，室性心律失常本身的特点和原先是否存在基础心脏疾病，对预后判断和治疗决策均有重要的意义。
该共识阐述了各种室性心律失常进行诊断性检查的指征、危险分层的现状和已被证明有效的治疗策略，推荐转诊病人至专业的心律失常诊疗中心，同时也建议读者在需要时参考其他心律失常诊疗的相关文献，如埋藏式复律除颤器（ICD）植入、导管消融、遗传性心律失常综合征、先天性心脏病、胺碘酮的使用、如何处理ICD放电患者、晕厥和临终患者的诊疗。该共识采用I 、II a 、II b、III 推荐等级11和相应表达术语：“推荐”用于I级专家建议，“可能有用”用于II a级专家建议，“可以考虑”用于II b 级专家建议，“不应该”或“不推荐”用于III级专家建议（不能提供任何额外的益处或可能有害）。 将支持这些建议的证据级别分别规定为A、B或C，其依据是被研究人群的数量、是否来自随机临床试验、非随机临床试验或缺少大规模研究的数据，以及来自案例分析或者标准治疗的专家意见。大部分预防猝死和治疗室性心律失常的药物干预措施都是在以往完成的，那时入选患者数量较少，有效性标准较低。许多终止或控制室性心律失常的药物干预从此被运用于许多患者，并且随着时间的变迁，在不同地区形成了不同的治疗模式。专家委员会依据专家的意见并充分考虑上述情况形成该共识中所提出的 建议。这些建议的证据级别相对较低。每一条建议均由专家委员会投票，只有达到80％通过率才被采纳。
中国心房抖动流行病学现状 心房抖动（本文以下简称房颤）作为一个古老的心律失常，最早发觉于1909年[1]。国外资料显示，在一般人群中，房颤的患病率在1％左右，而且随年龄的增加而显著增高[2]。时至21世纪的今天，全球范围内房颤的发病率也在日趋上升，这可能是因为医疗手段的进步使许多本来致命性的疾病现在得以存活，全人类平均寿命的增加造成社会人口老龄化严峻，老年人口比例增加，而且，冠心病、心力衰竭和高血压等慢性疾病的状态也都可能增加房颤的发生[3，4]。闻名心脏病学专家Braunwald如此讲道：时至今日，房颤差不多是一种患病率日趋增高的“流行病”[5]。房颤关于人群死亡率的阻碍显著，而且可能出现众多并发症，尤其是脑卒中和心力衰竭，再加上房颤的住院率与日俱增，以及房颤的致残率增加，都将显著增加社会经济负担，能够认为，房颤差不多日益成为一个威胁整个人类的疾病。 中国是一个拥有13亿人口的大国，拥有自己的房颤流行病学资料对制定房颤的整体操纵方案至关重要，由胡大一等牵头的
首次大规模中国房颤流行病学研究差不多于2003年底完成，并于2004年初将部分统计结果公开发表[12]。现将资料汇报如下：本次研究对14个自然人群的29079人进行了调查，其中房颤患病人数为224人．房颤患病率为0.77％，依照中国1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61％。其中房颤患病率按年龄和性不分组见表40-1。其中各年龄组之间比较P＜0.001，男性人群房颤患病率高于女性（0.9％VS0.7％，P=0.013）。 表40－1 中国性不年龄不房颤患病率 男性女性合计 年龄组 n N % n N % n N % 30—0 1904 0 0 2640 0 0 4544 0 40—10 3684 0.27 8 4395 0.18 18 8079 0.2 50—19 3819 0.50 24 4347 0.55 43 8166 0.5 60—41 2843 1.44 34 3037 1.12 75 5880 1.3 70—41 1149 3.57 25 967 2.59 66 2116 3.1 80—12 159 7.55 10 135 7.41 22 294 7.5 合计123 13558 0.91 101 15521 0.65 224 29079 0.77 注：n为各房颤患病人数，N为调查人数，%为在该年龄组中的患病率
经导管消融心房颤动中国专家共识 中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家工作组 作者：黄从新文章号：W030667 心房颤动(房颤)为临床上常见的快速心律失常，我国人群的发病率约为0.77%[1]，且随人口不断老龄化，其发病率将进一步提升。由于抗心律失常药物疗效有限，也不改善患者预后，故经导管消融治疗房颤逐渐成为主要的治疗手段之一。自1998年国内开展房颤导管消融以来，我国房颤导管消融技术得到长足发展，迄今已累计完成房颤导管消融近万例。但面对众多的房颤患者，则需要更多的医师了解和掌握房颤导管消融技术旧[2]。鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)召集国内本领域主要专家，围绕房颤导管消融治疗的主要问题制订反映最新进展、适合我国国情的房颤消融专家共识，以更好地为患者服务。 1 左心房、肺静脉解剖特征 左心房大部分区域内膜光滑，心耳部由于梳状肌的存在而显得粗糙。左心房上部房壁最厚[3-4]，后壁尤其是两侧肺静脉之间部分较薄，在此消融应注意有可能增加心房一食管瘘发生的风险[5]。左心房与肺静脉连接部较光滑，无明显边界。磁共振(MRI)、CT影像学显示肺静脉解剖存在很大的变异性[6-11]，仅有20%～60%的患者同时具有4支正常的肺静脉[9-11]。左肺静脉开口位置高于右肺静脉，右肺静脉开口部和房间隔面相毗邻，左上和右上肺静脉朝向前上，左下和右下肺静脉朝向后下。右上肺静脉位于上腔静脉或右心房后部，左肺静脉位于左心耳和降主动脉之间。左心耳口部与左上肺静脉口部很接近，其间由心肌反折所形成的嵴部所隔开[12]。一般左上、左下肺静脉的开口距离较右上、右下肺静脉的开口距离更近，通常左肺静脉的开口也小于右肺静脉开口。 肺静脉造影有助于准确显示肺静脉开口及与心房的连接方式，左前斜位造影可显示左上、左下肺静脉的走行和开口以及两者间上下的解剖关系，并可观察左上、左下肺静脉与左心房的连接方式[13]。右前斜位造影可显示左上、左下肺静脉的圆形或椭圆形开口，并可清晰显示左心耳的位置及其与左肺静脉的关系。左前斜位右肺静脉造影可以显示右上肺静脉和右下肺静脉，右肺静脉开口外侧呈“蛋壳样”的前庭；在右前斜位时可显示出右肺静脉上下界及两肺静脉间的左心房边沿。 消融术中通常结合3种方式来确定肺静脉开口的位置。(1)影像定位：标测导管分别进入各肺静脉后缓缓回撤，回撤过程中导管头端的落空运动(off)处常是肺静脉开口位置；(2)标测定位：在导管由肺静脉内缓缓回撤过程中，肺静脉电位与心房电位幅度相当处即为肺静脉开口位置，导管位于肺静脉内时阻抗通常较高；(3)造影定位：重建之前根据肺静脉造影结果确定各肺静脉开口的前后及高低。 2 心房颤动的病理生理机制 房颤发病机制包括局灶激动和折返学说，目前认为房颤的产生常是多种因素作用的结果[14]。心房增大、传导缓慢、心房不应期缩短、离散度增加均可促使房颤的发生。尽管各种理论无法完全统一，但不可否认房颤的产生需要触发因素，房颤的维持需要相应的基质，其他因素如炎症和自主神经也可协同促进房颤的触发和维持[15]。 除肺静脉可触发房颤外，上腔静脉、Marshall静脉、冠状静脉窦、左心房后壁等部位异位兴奋灶均可触发房颤[16-17]。左心房一肺静脉连接部和左心房后壁，作为基质对维持房颤起着重要作用。自主神经(交感神经和副交感神经)可参与房颤的触发和维持，但在不同个体表现有所不同。基因变异可导致特发性房颤的发生。器质性心脏病和心肌纤维化可导致心房解剖重构，形成房颤基质，促使房颤产生和维持[18-20]。房颤持续存在时心房肌组织同时出现解剖重构与电重构，这些改变反过来促进房颤的维持[14.18-19.21-33]。 3 心房颤动导管消融的适应证和禁忌证 在2006年CSPE[33]和2006年ACC／AHA／ESC[34]房颤治疗指南中，现阶段导管消融适
胡大一：中国房颤抗凝治疗的现状与未来 中国医学论坛报2014-07-02发表评论分享 心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，是卒中的独立危险因素。房颤患者心房血流减慢，易产生涡流，凝血物质在左心耳聚集形成静脉样血栓，血栓脱落后随血流到脑部，形成缺血性卒中。和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍，15%～20% 的卒中由房颤导致，而房颤患者卒中年发生率约为3%～4%。房颤所致的卒中危害严重，其在1年内增加死亡率和致残率近1倍，复发风险更是增加 4.7 倍。 抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略。《2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识》、《2012年加拿大心血管学会房颤指南》、《2012?ESC 房颤管理指南》等均推荐房颤患者应该进行抗凝治疗。 一、我国房颤抗凝现状——不容乐观 调查数据显示，2004 年我国抗凝患者的比例仅为2.7%，超过1/3 的患者接受阿司匹林治疗，近60%的患者未接受任何抗栓治疗。经过10年的努力，2013年CRAF研究结果显示，我国抗凝患者的比例达到了22%，抗凝治疗率虽然增加近6倍，但该结果仍不能令人满意。 GARFIELD研究中国亚组数据 GARFIELD研究为一项前瞻性伴部分回顾性多中心观察性注册研究，纳入19 个国家540 个医疗机构的10?614例新诊断的非瓣膜性房颤患者，其中中国地区共纳入805例患者。中国亚组数据显示：CHADS2≥2分的患者超过50%，即至少超过一半的患者应进行抗凝治疗；CHA2DS2-VASc≥2分的患者接近80%，应接受抗凝治疗的患者比例更高，而中国中高危患者中不足1/3接受抗凝治疗，超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗，近1/5 的中高危房颤患者未接受任何抗凝治疗；与欧美国家相比，中国房颤患者抗凝治疗存在的另一个问题是：使用抗血小板治疗的患者比例不断增加。 CRAF 研究结果 CRAF 研究( 中国心房颤动登记研究) 是一项非干预性、多中心、横断面观察性登记研究。纳入2012年2月～2012 年12月间全国27个省市的111家医院门诊就诊的成人确诊房颤患者进行注册登记，收集访视时及访视前6 个月内的抗凝治疗、INR 监测、血栓相关病史等信息。数据显示，高危房颤患者仅1/5 接受抗凝治疗，近2/3接受抗血小板治
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上[1,2]。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的2~7倍[3-6]。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1,2]。进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。为促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、与心律失常联盟（中国）组织国内专家制定了此专家共识。 1 .房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示[8]。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。 虽然已有确凿研究证据表明，为血栓栓塞事件风险增高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比率（INR），或INR保持在无效的低水平（1.3-1.5）。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性的认识不足以及对传统抗凝药物华法林治疗所伴随的出血风险增加的过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要遵照相关指南原则正确掌握适应证并按要求监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其抗凝治疗相关并发症的风险。 2 .房颤患者的抗凝治疗 2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 60余年以来，华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 2.1.1 研究证据
、心律失常紧急处理的总体原则 心律失常的发生和发展受到许多因素的影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。急性期处理强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。 ①首先识别并纠正血流动力学障碍：心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。缓慢性心律失常应用提高心率药物，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。所用药物，以安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情恶化。 异位心动过速诊断流程： 异位心动过速一一血流动力学不稳定（见前述）紧急电复律。稳定者观察QRS宽度不》 0.12s，QRS 波不规整者是房颤合并室内差异传导；规整者是室上速、房速、房扑。QRS 宽度 > 0.12s, QRS波不规整者是房颤伴束支阻滞、预激伴房颤、多形室速；规整者是室速、室上速合并束支阻滞、室上速伴旁路前传、诊断不清的宽QRS 心动过速。 ②基础疾病和诱因的治疗：基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切,无症状左室功能不全患者60%~90% 的有频发或多形室性期前收缩（室早）、40%~60% 有短阵室性心动过速（室速）；有症状的充血性心力衰竭（心衰）患者95%合并频发和多形的室早, 85% 合并短阵室速。伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常,随着心功能的好转或血运重建,心律失常也随之控制。 因此, 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。有关基础疾 病的急性处理,应根据相应指南的推荐进行。 某些诱因也可直接导致心律失常, 如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等, 纠正诱因后,心律失常得到控制基础疾病和心律失常可互为因果,紧急救治中孰先孰后,取决于何为主要矛盾,如ST 段抬 高急性心肌梗死合并持续性室速, 可导致血流动力学恶化, 易加重心肌缺血及诱发室颤, 应优先终止室速,之后尽早进行血运重建。如ST 段抬高急性心肌梗死合并室早,应优先进行血运重建,降低发生恶性室性心律失常的风险,而不应为处理室早延误血运重建。心脏的基础状态不同,心律失常的处理策略也有所不同。如心房颤动（房颤）的药物转复, 器质性心脏病患者应该使用胺碘酮, 而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮或伊布利特。 ③衡量效益与风险比：对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制, 追求抗心律失常治疗的有效性, 挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理, 需要更多地考虑治疗措施的安全性, 过度治疗反而可导致新的风险。如有室上速发作但既往有缓慢心律失常者, 既要终止室上速, 又要预防停搏, 可选食管心房调搏。 ④对心律失常本身的处理： 终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如室上速、症状明显的房颤等。
心律失常紧急处理专家共识（全文） 前言 心律失常多发于各种心血管疾病，但也见于心脏结构无异常者。它可发生于任何年龄，不同场合和临床各科室。发病可急可慢，病情可轻可重。重则骤然起病，引起严重血液动力学障碍，甚至猝死；轻则起始隐匿，不引起症状，或仅有轻度不适。重者需紧急治疗，甚至就地抢救。而轻者则根据患者病情给予不同处理。紧急处理不仅涉及心血管或急诊专科医师，也与各科医师有关。为普及抢救知识，推动规范治疗，我们根据相关指南、研究证据，汇集各方专家的意见，在中华医学会心血管病分会主持下，联合中国心律学会，中国医师协会循证医学专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会编写了心律失常紧急处理专家共识，供临床医生借鉴。 一、心律失常紧急处理的总体原则 心律失常的发生和发展受许多因素影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，还需考虑基础疾病及诱发因素纠正。通过纠正或控制心律失常，达到稳定血液动力学状态、改善症状的目的。心律失常紧急处理需遵循以下总体原则： 1. 首先识别和纠正血液动力学障碍：心律失常急性期应根据血液动力学状态来决定处理原则。血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。
在血液动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。所选药物以安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情复杂化。异位心动过速处理流程见图1。
心律失常 1病因 2临床表现 3检查 4诊断 5治疗 6预防 一、病因：心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），心肌病（扩张型心肌病；肥厚型心肌病；限制型心肌病），心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时，发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见，其他病因尚有电解质或内分泌失调，麻醉，低温，胸腔或心脏手术，药物作用和中枢神经系统疾病等，部分病因不明。 二、临床表现：心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质，类型，心功能及对血流动力学影响的程度，如轻度的窦性心动过缓，窦性心律不齐，偶发的房性期前收缩，一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小，故无明显的临床表现，较严重的心律失常，如病窦综合征，快速心房颤动，阵发性室上性心动过速，持续性室性心动过速等，可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥，阿-斯综合征（Adams-Stokes 综合征：即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。阿-斯综合征是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥），甚至猝死，由于心律失常的类型不同，临床表现各异，主要有以下几种表现： 1.冠状动脉供血不足的表现 各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血，主要表现为心绞痛，气短，周围血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等。 2.脑动脉供血不足的表现 不同的心律失常对脑血流量的影响也不同。 脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果，倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕，乏力，视物模糊，暂时性全盲，甚至于失语，瘫痪，抽搐，昏迷等一过性或永久性的脑损害。 3.肾动脉供血不足的表现 心律失常发生后，肾血流量也发生不同的减少，临床表现有少尿，蛋白尿，氮质血症等。 4.肠系膜动脉供血不足的表现 快速心律失常时，血流量降低，肠系膜动脉痉挛，可产生胃肠道缺血的临床表现，如腹胀，腹痛，腹泻，甚至发生出血，溃疡或麻痹。 5.心功能不全的表现 主要为咳嗽，呼吸困难，倦怠，乏力等。
全国名中医丁书文：我治疗“房颤”用了40年的方子 图*全国名中医丁书文教授 导读近年来心房纤颤发病率逐渐升高，逐渐成为常见病，多发病，中医药治疗心房纤颤有较好疗效。全国名中医丁书文教授在临床治疗房颤有一定心得，本文为丁教授关于心房纤颤的相关论述及治疗经验，读来收获良多。用3分钟，跟小师妹一起来了解一下吧! 一、心房纤颤概述心房纤颤分为阵发性房颤和持续性房颤。阵发性房颤反复发生，病久不愈则可能发展为持续性房颤。心房纤颤持续6个月以上者即可称持续性房颤。阵发性房颤的持续时间短，一般数小时或一二天，大部分患者能自行恢复，或稍用药物即可恢复。 二、心房纤颤的中医病因病机常见于阴阳失调，阴虚火旺，扰及心脉所致； 气阴两虚，气血不足，心失濡养以及痰湿中阻，痰热上扰，气机失调，亦可致使心脉失于正常搏动。总之，整体阴阳气血虚衰失调，特别是心脏自身阴阳气血虚衰失调，是造成心房纤颤的基础病因。在阴阳气血亏虚基础上产生火旺、阳亢、痰湿痰热等是扰及心脉的重要病理因素。心身劳累、夜间睡眠、体位改变、情绪激动、胃气上逆、便秘等都是房颤的诱发因素。
三、辨证施治1.阴虚火旺证主症：心悸怔忡、胸闷气短、阵发性房颤多在夜间发生，口干口苦，夜间或白天多汗阵发，汗出多发生在头颈项部身体上部，烦躁失眠，背胀灼热，便秘，舌红苔少，脉三五不调、细数。治则：滋阴降火。方药：当归六黄汤和酸枣仁汤加减。生地黄15 g，当归12 g，黄连12 g黄芩12 g，黄柏15 g，黄芪15 g炒酸枣仁30 g，知母12 g紫石英15 g，生牡蛎15 g，麦冬15 g五味子9 g，丹参15 g，甘草6 g水煎服，日1剂。若合并血压升高、头晕头痛等阴虚阳亢者，加钩藤30 g，白芍15 g，白蒺藜15 g，菊花15 g。 2.气阴两虚证主症：心悸怔忡、胸闷气短、乏力、口干、便秘或大便不爽、活动劳累时多汗，易感冒，舌淡苔白，脉三五不调、沉弱。治则：益气养阴复脉。方药：炙甘草汤和黄芪生脉散加减。炙甘草15 g，黄芪30 g，生地黄15 g黄连9 g，麦冬15 g，五味子9 g玄参15 g，浮小麦15 g生牡蛎15 g，丹参15 g，白术15 g防风12 g，野葛根15 g 水煎服，日1 剂。气虚较重者加大黄芪用量，严重者加西洋参或人参10～15 g。 临床表现心悸怔忡、胸闷气短、乏力、面白或萎黄、面色无华，化验红细胞、血红蛋白降低，舌淡白，脉三五不调沉细无力者为气血两虚证，多有饮食不佳、月经量多、慢性衰弱性疾病等病史，加阿胶11 g，当归15 g，白芍15 g，气血
心房颤动诊疗的中国专家共识 心房颤动(房颤)就是临床最常见的心律失常之一。特点就是心房丧失规则有序的电活动,代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的 收缩与舒张,泵血功能恶化或丧失,并导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包括多种,如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多 环路折返机制;也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。不同 人群房颤发病机制并不相同,不同发病机制的房颤对不同治疗方法的反应也不相同 一、房颤的分类 根据房颤的发作特点,房颤可分为三类:阵发性房颤(paroxysmal AF)、持续性房颤(persistent AF)及永久性房颤(permanent AF)。 阵发性房颤:指持续时间< 7d 的房颤,一般< 24 h,多为自限性。 持续性房颤:指持续时间>7d的房颤,一般不能自行复律,药物复律的成功率较低,常需电复律。 永久性房颤:指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的 房颤。 有些患者房颤病史不详,没有症状或症状轻微,可采用新近发生的(recent onset)或新近发现(recent discovered)房颤来命名,对于这种房颤,我们很难判定其持续时间,也不能确定以前就是否有房颤
发作。有些房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种房颤的类型,如多次阵发性房颤与偶尔发作的持续性房颤。 二、房颤的流行病学与危害 在普通人群中房颤的患病率约为0、4%～1、0%。房颤的患病随着年龄的增加而增加,小于60岁的人群患病率较低,而80岁以上的人群可高达8%。40岁以下者房颤的发病率为0、1%/年,80岁以上的男性与女性房颤的发病率分别为2%/年与1、5%/年。 房颤患者远期脑卒中、心力衰竭与全因死亡率风险增加,特别就是女性患者。与窦性心律者相比,房颤患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率为5%/年,就是无房颤者的2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作(TIA)与无症状的脑卒中,伴随房颤的脑缺血发作的发生率为7%/年。与年龄匹配的对照者相比,房颤的风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍;与非风湿性房颤患者相比,风险增加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加,50～59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1、5%,而80～89岁者则升高到23、5%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。 心力衰竭患者中房颤发生率增加,房颤使心功能恶化。心功能Ⅰ级的患者(NYHA分级),房颤的发生率≤5%,随着心功能恶化,房颤的发生率增加,在心功能Ⅳ级的患者中,有近一半患者发生房颤。合并心力衰竭的房颤患者的病死率显著高于不合并心力衰竭的房颤患者。
心律失常专家共识
2013心律失常紧急处理专家共识 前言 心律失常多发于各种心血管疾病，但也见于心脏结构无异常者。它可发生于任何年龄，不同场合和临床各科室。发病可急可慢，病情可轻可重。重则骤然起病，引起严重血液动力学障碍，甚至猝死；轻则起始隐匿，不引起症状，或仅有轻度不适。重者需紧急治疗，甚至就地抢救。而轻者则根据患者病情给予不同处理。紧急处理不仅涉及心血管或急诊专科医师，也与各科医师有关。为普及抢救知识，推动规范治疗，我们根据相关指南、研究证据，汇集各方专家的意见，在中华医学会心血管病分会主持下，联合中国心律学会，中国医师协会循证医学专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会编写了心律失常紧急处理专家共识，供临床医生借鉴。 一、心律失常紧急处理的总体原则 心律失常的发生和发展受许多因素影响。心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，还需考虑基础疾病及诱发因素纠正。通过纠正或控制心律失常，达到稳定血液动力学状态、改善症状的目的。心律失常紧急处理需遵循以下总体原则： 1. 首先识别和纠正血液动力学障碍：心律失常急性期应根据血液动力学状态来决定处理原则。血液动力学状态不稳
定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。 在血液动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。所选药物以安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情复杂化。异位心动过速处理流程见图1。 2.基础疾病和诱因的纠正与处理：基础疾病和心功能状态与心律失常，尤其是室性心律失常的发生关系密切[1]。心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。 心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗，如由急性冠状动脉综合征引起者需重建冠状动脉血运，心力衰竭者尽快改善心功能，药物过量或低血钾引起者要尽快消除诱因。有关基础疾病的急性处理，应
《心律失常紧急处理专家共识》2013 我国首部《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称《共识》）在北京发布。有关专家在解读《共识》时表示，心律失常可发生于任何年龄，不同场合和临床各科室，发病可急可慢，病情可轻可重，重者需紧急治疗，甚至就地抢救；紧急处理不仅涉及心血管或急诊专科医师，也与其他各科医师有关；《共识》将普及抢救知识，推动规范 治疗。 《共识》由中华医学会心血管病学分会联合生物医学工程学会中国心律学会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会编写。 中国心律学会主任委员郭继鸿教授指出：“心律失常是一种临床常见病，各种疾病多种因素均可引发心律失常，也能见于无明显器质性心脏病的单纯心电活动紊乱。心律失常的急性发作或病情加重具有起病急、复杂多变、进展较快的特点，如不能迅速做出正确判断及时处理，可引起血流动力学急剧恶化，甚至危及生命。心律失常的急性发作可发生在任何时间、任何地点，社区、基层医院以及临床各科室的医生都能遇到，急诊科更是首当其冲。虽然一般可请心血管科会诊，但因某些心律失常病情的紧迫性，不得不进行紧急抢救。心律失常的紧急处理具有独特的特点，对基础疾病的处理、诱发因素的纠正以及针对心律失常本身的治疗都与常规处理有所不同。目前我国心律失常紧急处理缺少统一规范，各级医院在急诊心律失常的救治中，都有存在一定程度的不规范、不正规现象。不同医生之间的处理水平差距也很大，治疗不到位和过度治疗的现象比较普遍。” “很长一段时间内，国内外都没有专门的心律失常急诊处理指南。各类心律失常紧急处理的内容分散在不同的指南中，较为集中的是心肺复苏和急性心肌梗死治疗指南，但这些指南出发点是心肺复苏或以缺血性疾病为主要背景。每个指南都不能涵盖所有急诊心律失常。即使是心律失常指南，内容也是将急诊和长期治疗放在一起，指南中的重点通常与急诊心律失常无关。此外，国际指南与我国临床实践有一定距离，没有针对我国临床实践中存在的问题，实用性较差，非心血管专科和基层医生使用不方便。此项专家共识填写了这一领域的指南空白，为临床医生心律失常紧急处理提供指导。”《共识》的执笔人之一，中国医学科学院阜外心血管病医院朱俊教授如是说道。 基层医院是心律失常的首诊急症处理主战场，接诊医生经常为非心血管病医生，他们对心律失常急诊处理的知识参差不齐，更需要了解处理原则。中国医学科学院阜外心血管病医院杨艳敏教授介绍了《共识》中对心律失常紧急处理的总体原则： 首先识别和纠正血液动力学障碍。 在血液动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。血液动力学相对稳定者，根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。所选药物以安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情复杂化。
中国房颤中心认证标准起草绪言 为规范心房颤动（简称房颤）的诊疗，以最大程度降低房颤卒中的发生率，以及由此引发的致残率和死亡率，中国心血管健康联盟、中华医学会心电生理和起搏分会、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心律学专业委员会联合决定，在全国建立若干个房颤中心，旨在加强房颤的规范化诊疗。现将房颤中心认证标准予以公布，供各地在建设房颤中心时参考。 中国房颤中心专家委员会 2017-7-5第一部分基本条件与资质（150分） 房颤中心申请认证之前必须满足本部分的全部条件。 一、房颤中心的组织机构（30分） 房颤中心是通过整合院内外相关优势技术和力量为房颤患者提供便捷诊疗通道的机构，既可以是在不改变现有结构基础之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。但不论何种方式，房颤中心的建设要涉及到医院内外许多部门，必须有一套相应的组织机构进行协调和管理。组织机构的形式可以因不同医院的实际情况而定，但基本要求和任务是相同的。 1.医院发布正式文件成立房颤中心及房颤中心专家委员会，要求： 1.01由医院院长或医疗副院长分管房颤中心，主持房颤中心的建设和重大决策；（3分，资料） 1.02书面文件明确房颤中心的工作职责；（3分，资料） 1.03明确房颤中心具有调动医院资源为房颤中心建设和运行提供保障的权力；（3分，资料） 1.04房颤中心成立并实际运作至少18个月以上才能申请认证。（1分，资料） 说明：1.01-1.04需上传医院正式文件的扫描件。 2. 任命房颤中心医疗主任,要求： 1.05医院正式任命一名具有心血管内科专业背景的高级职称医师担任房颤中心医疗主任，且该医师应具备较强的组织协调能力、专业技能，必须具备对房颤患者进行诊断及救治（含紧急处理及长期治疗）的能力；（5分，资料） 1.06正式文件明确房颤中心医疗主任的职责；（5分，资料） 说明：1.05-1.06需上传以下材料： （1）明确中心主任职责的正式任命文件 （2）中心主任的专业资质文件：资格证书和职称证书
心房颤动诊疗的中国专家共识 首都医科大学附属北京同仁医院作者：杨进刚2006-10-22 心房颤动是临床最常见的心律失常之一。特点是心房的规则有序的电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包括多种，如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制，也包括炎症介质以及自主神经系统活动等等。不同人群其房颤的发病机制并不相同，不同发病机制的房颤对不同治疗方法的反应也不相同。 一、心房颤动的流行病学和危害 在普通人群中心房颤动的患病率约为0.4%～1.0%。心房颤动的患病随着年龄的增加而增加，小于60岁的人群患病率较低，而80岁以上的人群可高达8%。40岁以下者心房颤动的发病率为0.1%/年，80岁以上的男性和女性心房颤动的发病率分别为2%/年和1.5%/年。 心房颤动患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患者。与窦性心律者相比，心房颤动患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性心房颤动患者缺血性卒中的发生率为5%/年，是无心房颤动者的2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作（TIA）和无症状的脑卒中，伴随心房颤动的脑缺血发作的发生率为7%/年。与年龄匹配的对照者相比，心房颤动的风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与非风湿性心房颤动患者相比，风险增加5倍。心房颤动患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加，50～59岁患者因心房颤动所致的脑卒中每年发生率为1.5%，而80～89岁者则升高到23.5%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。 心力衰竭患者中心房颤动发生率增加，心房颤动使心功能恶化。心功能Ⅰ级的患者（NYHA分级），心房颤动的发生率≤5%，随着心功能恶化，心房颤动的发生率增加，在心功能Ⅳ级的患者中，有近一半患者发生心房颤动。合并心力衰竭的心房颤动患者的病死率显著高于不合并心力衰竭的心房颤动患者。 在心功能障碍和心室率持续性增快的患者中，心房颤动还可引起心动过速性心肌病。在心动过速得以控制后，原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常，预后尚可。 二、我国心房颤动的流行病学特点 根据我国的资料，中国心房颤动的患病率约为0.61%，估计我国目前约有1000万心房颤动患者。其中1/3为阵发性心房颤动，2/3为持续或永久性心房颤动。在所有心房颤动患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性心房颤动所占比例分别为12.9%、65.2%和21.9%。中国部分地区心房颤动住院病例调查发现，在心房颤动相关因素中，老年为58.1%，高血压病40.3%、冠心病34.8%、心力衰竭33.1%、风湿性瓣膜病23.9%。风湿性瓣膜病导致的心房颤动在中国仍占有相当的比例。心房颤动的总患病率、年龄分组、性别分组、病因分组后的患病率均和国外相关资料的趋势接近。中国因心房颤动而住院的患者也有增加的趋势。随着我国人口的老龄化，心房颤动的负担无疑会越来越重。 我国心房颤动患者并发脑卒中的发生情况也与国外类似。在平均70岁的非瓣膜病心房颤动患者中，缺血性脑卒中的发生率为5.3%，与欧美国家相似（4%～6%）。住院患者心房颤动的脑卒中患病率达24.8%，且有明显随年龄增加趋势，80岁以上脑卒中患病率高达32.9%。 目前国内心房颤动患者的服药率极低，应用华法林抗凝与指南存在巨大差距；不仅自然人群应用抗凝治疗的比例很低，住院患者也很少接受规范抗凝治疗，还有很多患者应用抗凝治疗但没有监测。脑卒中发病率高和抗凝药物服药率低，是中国心房颤动患者的特点。 二、心房颤动的定义和分类 心房颤动的分类繁简不一，迄今尚无普遍满意的分类标准和方法，使各研究之间可比性差，在很大程度上影响了心房颤动研究的交流和发展。推荐将心房颤动分为初发心房颤动（initial event）、阵发性心房颤动（paroxysmal AF）、持续性心房颤动（persistent AF）及永久性心房颤动（permanent AF）。
心律失常合理用药指南解读考试 单选题（共10 题，每题10 分） 1 . 下列哪项不是常见的心律失常 ? A.室性早搏 B.室上性心动过速 C.心房颤动 D.心室扑动我的答案：D 参考答案：D 2 . 下列对于心房颤动的描述错误的是 ? A.心房颤动是良性心律失常 B.心房颤动的发生率在中老年随年龄增长而增加 ? C.心房颤动可引起血栓栓塞 D.心房颤动心室率可以很慢 我的答案：A 参考答案：A 3 . 下列关于室性早搏描述正确的是 ? A.室性早搏都需要药物治疗 B.室性早搏在脉搏监测时一定表现有间歇现象? C.频发单形性室性早搏可以考虑射频消融治疗 D.室性早搏都是良性心律失常我的答案：C 参考答案：C 4 . 下列关于室上性心动过速描述正确的是 ? A.室上性心动过速不会导致晕厥 B.室上性心动过速可以通过静脉抗心律失常药终止? C.室上性心动过速都有器质性心脏病基础 D.室上性心动过速在人群当中很少见我的答案：B 参考答案：B 5 . 下列哪项不属于遗传性心律失常 ? A.长QT综合征 B.Brugada综合征 ? C.预激综合征 D.儿茶酚胺敏感性室性心动过速 我的答案：C 参考答案：C 6 . 心房颤动不会导致 ? A.心力衰竭 B.心脏扩大 C.血栓栓塞 D.室性早搏 我的答案：D 参考答案：D 7 . 心房颤动的药物治疗正确的是 ? A.转复治疗策略一定优于心室率控制策略 B.阵发性心房颤动不需要抗凝治疗 ? C.持续性心房颤动应尽快行转复治疗 D.初发性心房颤动可不必长期抗心律失常药治疗我的答案：D 参考答案：D
8 . 心房颤动控制心室率治疗正确的是 ? A.心室率控制越低越好 B.心室率控制宽松优于严格 ? C.心室率控制均首选洋地黄类药物 D.活动状态的心室率控制选用β受体阻滞剂效果较好我的答案：D 参考答案：D 9 . 心房颤动的抗栓治疗正确的是 ? A.心房颤动都应该进行抗凝治疗 B.心房颤动不进行抗凝治疗就应选用抗血小板治疗 C.心房颤动使用华法林时应监测INR D.心房颤动使用新型口服抗凝药一定好于使用华法林 我的答案：C 参考答案：C 10 . 心房颤动的转复治疗正确的是 ? A.心房颤动出现血流动力学影响时应立即药物复律 ? B.心房颤动持续时间在48小时以上应除外心脏血栓后再复律 ? C.心房颤动药物复律均应首选胺碘酮 ? D.心房颤动静脉使用胺碘酮未复律成功就不必再口服胺碘酮 我的答案：B 参考答案：B