村农户基本情况调查表
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年月日
农户调查问卷 一、基本情况 1、您的住址市县（区）乡（镇）村 2、您家家庭人数人，外出打工人数人 3、您家的主要经济来源： ①种植业②畜牧业③养殖业④工资收入⑤个体经营⑥打工⑦其他，请注明 二、农村金融服务情况 三、（一）存款服务 1、离您家最近的是哪家银行 ①农业银行②信用社③工商银行④其他银行，请注明 2、距离您家最近的银行机构有多远 3、您的家庭存款选择哪家机构机构 ①农业银行②信用社③工商银行④其他银行，请注明 （二）贷款服务 1、您有没有从银行贷过款 ①贷过款②没有贷过款 2、您有没有从农村信用社（农村合作银行）贷过款 ①贷过款②没有贷过款 3、您有没有从村镇银行（江苏银行）贷过款 ①贷过款②没有贷过款 4、您有没有从政府及财政部门获得过支农资金
①获得过②没有获得过 5、您有没有从亲戚朋友处借过款 ①借过款②没有借过款 6、您有没有从其他私人高息贷过款 ①贷过款②没有贷过款 7、如果您有借款和贷款，数量是多少 ①1万元以内②1万-5万元③5万元-10万元④10万元以上 8、您借款和贷款主要用于： ①用于生产②用于建房③小孩上学④治病 ⑤其他，请注明 （三）服务需求 1、您认为当前在金融机构办理存贷款业务方不方便 ①很方便②比较方便③不太方便④很不方便 2、如果您认为当前存取款业务不方便，主要困难和问题是 ①服务网点太少②存取款金融机构太远③服务态度不好 ④存款利息太低⑤没有私人借款方便 3、如果您认为向金融机构贷款困难，主要困难和原因是 ①放款数量太少，不够用②手续太复杂，不方便 ③贷款利息比较高，受不了④没有抵押的财产，贷不了 ⑤没有关系，贷不到⑥自身信用问题
仁化县县域乡村建设规划问卷调查 （村庄基本情况调查表） 填表单位：镇/乡村 村庄概况：行政村总面积亩，管辖个村民小组。 填写人（负责人）：姓名，职务， 联系电话 一、农业概况 1.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地 面积亩。 (2)耕地主要类型：□水田□旱地□其他 (3)村内主要农作物：□粮食□蔬菜□其他经济作物 (4)主要粮食作物（可多选）□稻谷□小麦□玉米□薯类□其他 2.村内耕地撂荒现象： □基本没有□有一些，不严重□比较严重□几乎无人种地 3.村内是否享受农业种粮补贴：□是□否 每亩地直接补贴元。 二、人口概况 1.人口概况表
2.流动人口主要来自地区包括： □镇内其他村庄□县内其他乡镇□广东省内□其他省份 三、经济概况 1.本村经济发达程度在仁化县处于什么水平？ □领先□中等□落后 2.全村2017年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 4.2017年农业总产值万元，村民人均收入元，比去年增长 % 5.村内是否有企业：□是□否 若有，共个，企业全年总产值万元， 企业类型。 主要为：□外地企业入驻□本村企业 是否集体经营：□是□否 6.村内有无村级债务：□有□没有 若有，总债务万元，形成原因。 四、行政 1.村委会成员共有名。 2.村内是否有村民代表：□是□否；全年召开过次村民代表大会。 五、公共服务设施 1.村内有无医务室：□有□没有 2.村委会有无固定办公场所：□有□没有 3.村内有无小学/幼儿园：□有□没有 若有，小学/幼儿园近期是否会合并到镇上或者其他中心村：□会□不会 4.其他公共设施是否具备？（有则打钩） □文化室□图书室□菜市场□体育设施或场地□福利设施
农民基本需求调查问卷 调查员姓名：_______，联系电话：_____________，学院_________________________ 调查地址：_________省（市、区）_________县（区）_________乡（镇）________村小组 被访人姓名：_______________，联系电话：____________________ 【第一部分基本信息】 1.您的年龄是（周岁）：_________ 2.您的性别是( ) A男 B女 3.您的受教育程度是( ) A未上学 B小学 C初中 D高中 E中专/职高/技校 E大专 G大学及以上4.您的政治面貌是（） A中共党员 B共青团员 C普通群众 D其他党派人士 5.您家中的人口数量为（） A三人以下 B三人 C四人 D五人 E六人 F六人以上 6.您的职业是( )，如有务农，您家中从事农业生产的人数为_______人 A纯务农 B务农+务工 C纯务工 D非农经营 E家务劳动 F无劳动能力 G其他__________________ 【第二部分党的十九大】 7.您对十九大的关注程度为？（多选）（） A收看十九大开幕式B关注十九大新闻动态 C阅读十九大报告相关解读 D阅读十九大报告原文E深入研究十九大报告 F不太关注 G其他____________ 8.主要是从什么途径了解和学习十九大精神的？（多选）（）
A村里组织学习会 B村里的宣传栏C村里下发相关资料 D自己看电视、手机 E自己购买相关资料F其它___________ 9.您对十九大报告中提出的“乡村振兴战略”是否了解（是/否），您的态度是？ （） A非常赞许，充满信心 B部分赞成，部分怀疑C没感觉D其它_____________ 【第三部分乡村振兴战略】 一、产业兴旺 10.您作为农业生产者，最担心什么？（多选）（） A农产品价值下跌 B旱涝灾害、病虫害及疫情 C技术服务跟不上 D生产设施落后E市场信息不通畅 F雇工难 G农产品销售困难 H缺少周转资金 I其他_______ 11.您认为最需要的技术服务是什么？（多选）( ) A栽培技术 B施肥技术 C植保技术（农药施用技术等） D节水技术 E优良品种 F养殖技术 G其他__________________________ 12.您从哪些渠道获取新型农业技术？（多选）( ) A广播，电视，报刊等传统媒介 B互联网，手机等新媒体 C街坊邻里 D农技人员E参加技术推荐会 F政府科技部门 G自己摸索 H其他_________________ 13.您最需要得到的信息有哪些类别（多选）（） A农业技术推广类B病虫害与疫病疫情类 C农产品质量安全管理类 D市场供求类 E品牌建设类 F贷款借款类 G保险类 H政策法规类 I其他_____________ 二、生态宜居 14.在农村中影响您生活的环境问题有哪些？（多选）（） A土地污染 B空气污染 C水污染 D固体废弃物污染 E脏、乱、差 F其它_______
村庄基本情况调查表 调查日期：20 年月日 调查员： 一、村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县（市）镇（乡） （村） 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。 地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 （1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 （2）村里主要粮食作物（可多选）：A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类F.其他 （3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积、产量各是多少？ 6.人口状况（2012年）
7.经济情况 （1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等 （2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 （3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 （4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。 二、村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村内是否有小学？ A.有 B.否 若有，占地平方米，学生人数人。 5.村内是否有幼儿园？ A.有 B.否 若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村内是否有市场？若有，占地平方米。 7.村里是否有企业？ A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体、私营）？ B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有 如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么？ A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它
附件2 农户粮食生产情况调查问卷 地址：合肥市乡镇村户填表日期：年月日 （一）基本情况调查 1、家庭基本情况 人口劳力耕地面积 2、2007年家庭收入及其构成（单位：元） （二）粮食作物生产情况调查表 1、粮食作物生产情况（单位：亩、元、公斤）
2、粮食生产成本情况（单位：元） 3、国家各项惠农补贴情况（单位：元） 4、土地流转情况（单位：元、亩） （三）涉及粮食种植相关问题的意向调查 1、您这几年耕种土地收入增加了吗（） ①增加了，但不多②增加很多③没有什么明显的变化④减少了，但不多⑤减少了很多 2、粮食生产在您家庭收入中的位置（）
①重要②不重要③正常 3、您如何安排粮食种植面积（） ①想扩种，但无农田②肯定扩种③种田不合算，不想 ④劳力不足，无力扩耕 4、在今后几年内，您愿意以何种方式经营您家的承包地（） ①自己经营②转包或出租给别人③参与土地入股④从别人那儿流入更多的土地⑤其它（请具体说明）： 5、如果愿意，您愿意以什么样的方式扩大土地耕种面积（） ①从他人处私下转包②更多地承包集体土地③通过集体从他人处转包④购买土地（如果土地能够买卖）⑤与他人合伙经营 6、您认为阻碍您耕种积极性的最大障碍是什么（） ①种粮比较效益太低②劳力不足③怕国家政策变动④外出务工收入更高⑤水利等基础设施差⑥其它（请具体说明）： 7、您认为政府应该采取哪种措施调动农民的种粮积极性（） ①提高粮食价格②提高种粮补贴标准③加强对农资市场管理，降低粮食生产成本④完善社会化服务体系，解决农民后顾之忧⑤其它（请具体说明）： 8、您对粮价的看法（） ①基本合适②偏低③偏高
县乡（镇）村庄现状情况调查表 村庄：联系人：职务：电话 一、村庄类型（可多选）： ○深山区○浅山丘陵区 ○平原区○水源保护区（Ⅰ——Ⅲ） ○地质灾害区○生态保护区 ○风景名胜区 二、是否有经过规划部门批准的村庄规划： ○否○是（提供村庄规划） 三、村庄限建要素： 1、灾害类 ○崩塌危险区○ 220kv输电线路防护区 ○水土流失严重地区○ 500kv输电线路防护区 ○地震活动断裂带○地下水超采严重区 ○城市集中污水处理厂防护区○ 25度以上陡坡区 ○垃圾填埋场防护区○山前生态保护区 ○垃圾焚烧厂防护区○泥石流、滑坡危险区 ○粪便处理厂防护区○地裂缝所在区 ○ 110kv变电站防护区○洪水分洪、蓄滞洪区 ○ 220kv变电站防护区○大型广播电视发射设施保护区 ○ 110kv输电线路防护区○河流、湖泊等水体及水滨保护地带 2、资源类 ○森林公园○地下水环境较不适宜区 ○风景名胜保护区○地表水源一级保护区 ○地下水源防护区○地表水源二级保护区 ○国家级、市级自然保护区○地表水源三级保护区 ○湿地保护区○重要矿产资源密集地区 ○中心城绿化隔离地区○历史文化、文物保护区 四、村庄基本概况 1、村庄总人口为人，共户，劳动力人。全村包含自然村个，名称： 。
2、村庄总面积亩。村庄建设用地面积。 3、耕地面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 4、山地林地面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 5、果园面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 6、牧草地面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。 7、渔业养殖面积亩，由村集体承包出租给单位或非本村农户亩。补充说明： 1、农作物种植面积：○经济作物亩○粮食作物亩。 ○蔬菜亩。○其他作物亩。 2、近几年外出打工人数：人；其中男人，女人。 3、打工地点各占百分比：本县占 %；本市占 %；其他县市占 %。 4、是否少数民族聚居村：○无○有（补充说明：族人户）。 四、社会经济发展 年村庄总产值____________元，人均纯收入元。村办企业上缴的利润或收入元；土地承包收入元；渠道承包收入元；机井承包收入元；村集体其他收入元；村集体总收入元。 补充说明： 1、是否为政府确定的贫困村？○否○是（市级认定）○是（县级认定）。 2、一、二、三产业产值（万元）：一产；二产；三产。 3、现状主导产业类型。 4、村内未来优势产业发展类型。 5、产业发展主要限制因素。 6、村内开展旅游接待服务情况，共有户，从业人员人，其中有营业执照的户。 7、________年开始的税费改革年。改革前后对村级收入带来那些变化 。 8、最近三年内，是否出现过合并等村行政区划的调整，具体情况介绍 。 五、道路交通 1、是否与国道、高速路、主要道路（县级以上）相邻？ ○是，公路名称，距离米。○否 2、是否所有的自然村全部通公路？ ○是○否，还有自然村未通。
村庄规划调查表 篇一：村庄规划调查表 村庄规划调查表 一资料收集： 1、上级总体规划、镇（市、县）城镇体系规划 2、土地利用规划 3、农业种植结构：（含主要农作物、林果业、错季蔬菜分布）（附表一） 4、特色产业分布情况：（含建材、养殖、运输、加工等）（附表二） 5、专业市场、经营品种、规模及分布辐射情况（附表三） 6、风景名胜、文物古迹、村庄形成历史沿革、历属关系等方面的情况简介 7、有无集会和庙会、经营品种、日成交量、上集人口等情况 8、村庄管理机构及主要设施（文化、体育、医疗）情况（附表四）9、村庄人口历年增长情况（附表五）10、村庄人口年龄结构（附表六）11、村庄主要道路现状情况（附表七） 12、本村实装电话部，占村户数为%；有线电视和有线广播各普及率为%、%。13、村庄供水方法为，有机井眼，水塔座；地下水米以下为可饮用淡水，单井上水量为立
方米/时；地下管道埋设深度一般为米；最大管径为毫米。14、村庄雨水主要走向为，汇聚于地方，生活污水的处理方法。15、居民生活垃圾处理的方法是有何去处，位置在 16、居民生活燃料主要是%；沼气%。 17、村庄电源主要来自供给，村内有各容量为；全村年用电量：工业千瓦时；农业千瓦时；居民生活千瓦时。（若没有统计数字可估算一下）18、村域范围内历年来有何地质灾害发生？地质特征是什么？19、基本情况汇总表二现场调查：（需在地形图上表示清楚、并照相） 1、标明建筑质量：以三级划分清楚，在测量图上标识清楚。 2、标明村委会、商店、活动中心、卫生所、垃圾收集点、公厕、学校位置。 3、标明所辖自然村或各组界限及相关人数、户数 4、标明变压器、主要高压线路、电话交换箱、水源地等工程设施位置，及大小、容量。 5、如有文物，标明文物位置。 6、标明主要道路名称，对村庄内各个路口，及特色住宅、公建照相，能基本了解村庄情况为宜。 7、标明主要河流名称及防洪要求。三出初步方案： 结合村领导对主要公建、村庄今后发展、村庄工程设施的设想出初步方案。 村领导：联系方式：经办人：负责人：
村情调查表 调查人：
备注：1、本表所称的“村”含村和社区内的经济合作社；2、本表统计2008年度的情况。 3、此表格请于3月25日前报区学习实践办。 基本村情表主要包括行政村基本情况、村“三委”班子基本信息、党员队伍基本情况、村级阵地情况、村级经费情况、产业建设情况、精准脱贫情况、“美丽乡村文明家园”建设情况等。抓党建、
办实事承诺清单主要包括村党支部党建主体责任清单、村“两委”班子履职承诺(三年届期履职承诺、年度抓党建办实事承诺)，公开接受党员和群众监督。 所谓“一卡”，就是建立一套走访群众动态更新的“户情服务连心卡”。每个行政村以户为单位建卡、实现全覆盖，以网格或村民小组为单位汇总成册、活页装订，也可以根据工作实际和不同户情类型分类汇总。配套建立乡、村干部联系走访服务群众制度和户情信息档案管理制度，联系走访服务群众的走访人主要为驻村干部和村“两委”主要负责人，一般每季度全面走访一遍，重点户根据情况随时走访，走访中主要落实动员群众、问寒问暖、帮扶发展、征求意见、宣讲政策、化解矛盾六项重点任务。走访服务群众情况在户情服务连心卡上实行全程连续纪实、跟踪落实、闭合反馈，做到事事有落实、有回音;具备条件的，可以同时建立电子档案。 所谓“一册”，就是完善一套实用管用的“村级组织工作台账册”。主要包括“五个基本台账、一本制度汇编”，即党员管理台账、村情户情台账、农村党支部“三会一课”记录本、村干部坐(值)班工作日志、便民服务代办事项台账，以及村级组织管理制度汇编，健全落实村干部坐班值班服务群众制度。 榆阳区农村基层党建“一图一表一卡一册”模式仍处于探索完善阶段，下一步，榆阳区将按照市委组织部的新要求，学习各地的好经验，立足农村基层党建工作实际，力戒形式主义，尊重基层首创，不断优化完善，努力打造既统一规范、又体现特色、更符合农村基层党建实际的“图表卡册”升级版。
干预措施研究》之专家咨询问卷 尊敬的专家: 您好!为全面了解西北地区农民体育锻炼基本情况，归纳并总结西北地区农民体育锻炼的行为特征与小型健身场所建设及干预措施，课题组为获得本研究中比较详实的相关数据信息，初拟了一份调查问卷，其中问卷的指标设计和调查内容是否合理，恳请专家在百忙之中对我们的调查问卷进行审查，并回答以下内容。 在此，请接受我们深深的谢意和美好的祝愿！ 课题组 2010年8月 1、西北地区作为西部大开发的重要组成部分,农民体育作为全民健身运动中的重要环节,为提高农村居民的生活质量,丰富其业余文化生活,课题组将对西北地区农民体育锻炼的相关情况作专题调查研究,您看有没有必要? A.有必要 B.无所谓 C.没必要 2、问卷总体设计是否合理？ A.合理 B.一般 C.不合理 3、问卷内容是否涵盖农民体育锻炼和小型健身场所建设等研究问题？ A.完全涵盖 B.基本涵盖 C.不完全涵盖 4、问卷设计是否便于操作？ A.便于 B.一般 C.不便于 5、您认为问卷的效度如何？ A.有效 B.一般 C.无效 6、您认为问卷的设计存在哪些问题？请您给予宝贵的修改建议：
干预措施研究》之农民体育锻炼调查问卷 尊敬的农民朋友： 您好！为深入了解西北地区农民体育锻炼的基本情况，归纳和总结农民体育锻炼行为特征，剖析农民体育锻炼中存在的主要问题，解决西北地区农村体育发展工作的难题，开创农村体育发展的新格局，进一步推进新时期农村体育事业的全面、健康、协调、可持续发展。为此，由西安体育学院牵头组成的课题组将对西北地区农民体育锻炼情况进行调查研究，设计以下问题，请您准确填写，并及时将问卷反馈回课题组。 谢谢！ 一、基本情况： 1、年龄： 岁以下—30岁—40岁 D. 40—50岁—60岁岁以上 2、性别： A.男 B.女 3、受教育程度： A.小学以下 B.中学 C.高中 D.大学 E.其他 4、职业： A.农民 B.教师 C.政府职员 D.工人 E.离退休人员 F.其他 5、身体状况： A.健康 B.一般 C. 残疾 D. 不健康（有病） 6、若有疾病，主要是什么疾病： A.关节炎 B.肩周炎 C.心脏病 D.糖尿病 E.半身不遂 F.其他 7、若有疾病，患病原因： A.田间劳作所致 B.关节受凉风湿所致
年建档立卡户基本情况调查问卷
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- 3 - 2018年建档立卡户基本情况调查问卷 邢台 市 南宫市 北胡 镇（乡） 村 时间： 年 月 日 户属性： ；①一般户；②低保户；③五保户； 户主姓名： ； 电话： ；户主年龄： ； 户籍人口： ； 土地： 亩； 调查员①签字： 调查员②签字： 一、精准识别与退出 家庭成员具体情况 序号 与户主关系 年龄 当前健康状况 当前务工状况 备注 1 2 3 4 5 健康状况：（多选）：1、健康；2、患重病或大病；3、慢性病；4、残疾人；5、其他 工作状况：（多选）：1、在家务农；2、本地打工；3、外地打工；4、有公职；5、经商办厂；6、无劳动能力；7、在上学。
- 4 - 二、基本信息 序号 类 别 备注 1 扶贫手册情况 1、□是 2、□否 2 贫困属性 1、□一般贫困户； 2、□低保贫困户； 3、□五保贫困户 3 主要致贫原因 1、□因病； 2、□因残； 3、□因学； 4、□因灾； 5、□缺土地； 6、□缺技术； 7、□缺劳力； 8、□缺资金； 9、□自身发展动力不足 4 是否有相关证件 1、□户口本； 2、□身份证； 3、□医保证； 4、□农业综合补贴证； 5、□养老征； 6、□低保证； 7、□五保证； 8、□残疾证 5 土地亩数与住房面积 耕地面积（亩） 住房面积（平方米） 6 户主子女赡养子女情况 姓名 年龄 当前健康 状况 工作状况 子女赡养父母情况 注：子女赡养情况（1、同吃住；2、定额给钱；3、给粮油；4、给治病；5、子女兜底；6、子女不管；7、无赡养能力 7 2017年纯收入情况（单位：元）（从调查之日起前推12个月） 1、种（养）植业收入 2、土地流转 3、本地务工 4、外地务工 5、低保金 6、五保金
附件4 2009年农户基本情况调查问卷 尊敬的农民朋友： 您好！为深入了解我国农民朋友公平接受教育培训及从事家庭生产经营等方面的情况，为加强农民技能培训，造福民生,提供真实、可信的基础数据，我们高兴地邀请您作为农民朋友的代表接受调查。真诚地希望能够得到您的大力支持与配合。谢谢！ 农业部科技教育司 中央农业广播电视学校 2009年4月
调查问卷须知 一、抽样方法： 全国农户基本情况调查采用随机抽样方法确定调查样本。各省、自治区、直辖市根据所辖县（市）2008年农民人均纯收入水平排队，按高、中、低三种类型随机抽样方法抽取3个典型县（市）参加问卷调查；以下层次按同样办法抽样，每个被抽中的县（市）按高、中、低三种类型随机抽取3个乡（镇），每个被抽中的乡（镇）按高、中、低三种类型随机抽取3个村，每个被抽中的村随机抽取10个农户。 二、填写方法： 1、本问卷由县级农广校组织人员下到村里、农户家帮助填写，不要将问卷发给农民自己填。 2、请根据问题内容在表内或横线上填写相应数据和文字，没有数据和文字要求的请在横线上打√。其中注明多项选择的，请根据调查对象所答情况，在相应答案选项后的横线上打√。 3、如果在调查过程中农户的回答超出当地农户正常状况，调查员应询问、正确引导、科学归类。 三、名词解释： 1、务农是指传统的种植、养殖业。为企业、他人家庭打工，自己从事农产品加工和经营服务业等均为务工。 2、农户：是指户口在农村的常住户。 3、兼业户：是指既从事农业生产，又从事非农业活动而获得收入的农户。 4、专业户：是指专门从事某一种产业生产的农户。划分标准:一是家庭中大部分劳动力从事专业生产；二是专业生产是家庭收入的主要来源；三是经营规模生产率大大超过一般农户。 5、问卷第11题名词解释
编号： 农民专业合作社调查问卷 尊敬的社员： 感谢您能在忙碌中抽出时间参与此次关于农民专业合作社，请您根据填写要求填写对应选项，祝您生活愉快。 调查员姓名：调查时间：受访者签字： 调研区位： 一、合作社基本信息 合作社名称：负责人：地址： 邮编：联系电话：传真： E-mail（如无不填）: 网址（如无不填）：社员数： 带动农户数：工作人员总数：专业管理人员总数： 二、受访社员基本信息 姓名户籍年龄 受教育程度联系方式
三、生产的主要产品（2012） 1.合作社主要产品类型： ①水果②蔬菜③花卉④乳制品⑤其他 2.种植面积： ①10亩以下②10—100亩③100-500亩④500-1000亩⑤1000亩以上 3.预期年产量： ①1吨以下②1-10吨③10-100吨④100-1000吨⑤1000吨以上 4.栽种时间： ①1月至3月②4月至6月③7月至9月④10月至12月 5.每亩地收入： ①500元以下②500-1000元③1000-2000元④2000元以上 四、合作社的战略经营情况（凡选择题直接打√，下同） 1.合作社性质： ①工商注册②未经工商注册 其中经过工商注册，请继续选择：
①国有②集体③股份制④个体 2.创立形式： ①大户牵头②企业牵头③供销社牵头④其它 3.基地面积： ①少于10亩②10—100亩③100-500亩④500-1000亩⑤1000亩以上 4.注册资金： ①10万元以下②10-20万元③20-50万元④50-100万元⑤100万元以上 5.2012年经营情况： ①亏损②基本持平③盈利10万以下④盈利10-100万元 ⑤盈利100万元以上 6.在市场推广中经常采取什么措施： ①网上推广（何种网络渠道） ②体广告（注明所用媒体） ③话营销④经纪人推销⑤定向供货
村庄基本情况调查表及村民入户调查表村庄基本情况调查表 调查日期:20 年月日 调查员: (一)村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县(市) 镇(乡) (村) 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。 地势主要类型:A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型: A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 (1)耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩;可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 (2)村里主要粮食作物(可多选):A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他 。种植面积、产量各是多少, (3)村里主要非粮食经济作物有 6.人口状况 7.经济情况 (1)本村经济发达程度占所在县(市)什么水平, A.上等 B.中上等C中等D中下等E.下等 (2)全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。
(3)全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 (4)上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %;其中，村民收入主要来源依次是。 (二)村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所, A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 4.村 A.有 B.否 若有，占地平方米，学生人数人。 5.村 A.有 B.否 若有，占地平方米，儿童人数人。 6. 村平方米。 7.村里是否有企业, A.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式(集体、私营), B.没有 8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织? A.有 B没有 如果有，有哪些。 9.村民住房主要类型是什么, A.钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木 G木建筑 H其它 村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年 翻修一次。 10.全村道路总长度公里，其中，硬化道路公里。
表1 农村老年人基本情况调查表 为了调查影响老年人的认知功能相关影响因素，我们做了一个有关《农村老年人情况调查》问卷，请各位认真作答，以便我们能够更好地研究影响因素，从而改善老年人认知功能障碍现况。本调查问卷1-29题为选择题（第9、11题是不定项选择题，其余为单向选择题）、第30题为填空题。没有标准答案！各位如果对这些问题有所了解，麻烦提供一下您认为的答案！非常感谢！ 1、该农村老年人年龄（） A.60-69周岁 B.70-79周岁 C.80-89周岁 2、该农村老年人性别（） A.男性 B.女性 3、该农村老年人受教育程度（） A.文盲 B.小学文化程度 C.初中文化程度、高中以上文化程度 4、工作情况（） A.农民 B.工人 C.家庭主妇以及其他 5、该农村老年人居住地属于（） A．经济发达地区 B. 经济欠发达地区 6、该农村老年人健康状况（） A. 基本上不生病 B. 时有小病发生 C. 有重大疾病, 久治不愈 7、该农村老年人健康意识（） A. 健康意识较强，有病找医生 B.限于经济条件，有病随便买点药应付 C.硬扛，扛不过去找医生 D.听天由命 8、该农村老年人接受养老状况（）（本题可多选） A.依靠子女赡养 B. 依靠自己微薄的储蓄与继续劳作 C. 依靠退休金 D.依靠养老保险 E.依靠政府、集体经济组织或其他社会救助 9、该农村老年人参加体育活动状况（） A.经常参加 B.很少参加 C.从不参加 10、该农村老年人闲暇娱乐活动（）（本题可多选） A.看电视、听广播等 B.打牌 C.参加集体文娱活动 D.无闲暇娱乐活动 E.其他 11、该农村老年人与其他家庭成员关系是否和谐（） A.和谐 B.不和谐 12、该农村老年人婚姻状况（） A.未婚 B.丧偶 C.离异 13、您知道丧偶农村老年人是否愿意再婚（） A.愿意 B.不愿意 C.不清楚 14、有无心脏病（） A. 有 B.无 15.有无脑血管疾病（） A.有 B 无 16.年均总收入（）A.<=10000 B.10000~30000 C.>=30000 17.自身经济情况（）A.比较充裕 B.基本充裕 C.一般困难 D.非常困难 18.有无高血压（）A.有 B.无
农户基本情况调查问卷 尊敬的农民朋友： 您好！为深入了解我国农民朋友公平接受教育培训及从事家庭生产经营等方面的情况，为加强农民技能培训，造福民生,提供真实、可信的基础数据，我们高兴地邀请您作为农民朋友的代表接受调查。真诚地希望能够得到您的大力支持与配合。谢谢！ 农业部科技教育司 中央农业广播电视学校 2009年4月
调查问卷须知 一、抽样方法： 全国农户基本情况调查采用随机抽样方法确定调查样本。各省、自治区、直辖市根据所辖县（市）2008年农民人均纯收入水平排队，按高、中、低三种类型随机抽样方法抽取3个典型县（市）参加问卷调查；以下层次按同样办法抽样，每个被抽中的县（市）按高、中、低三种类型随机抽取3个乡（镇），每个被抽中的乡（镇）按高、中、低三种类型随机抽取3个村，每个被抽中的村随机抽取10个农户。 二、填写方法： 1、本问卷由县级农广校组织人员下到村里、农户家帮助填写，不要将问卷发给农民自己填。 2、请根据问题内容在表内或横线上填写相应数据和文字，没有数据和文字要求的请在横线上打√。其中注明多项选择的，请根据调查对象所答情况，在相应答案选项后的横线上打√。 3、如果在调查过程中农户的回答超出当地农户正常状况，调查员应询问、正确引导、科学归类。 三、名词解释： 1、务农是指传统的种植、养殖业。为企业、他人家庭打工，自己从事农产品加工和经营服务业等均为务工。 2、农户：是指户口在农村的常住户。 3、兼业户：是指既从事农业生产，又从事非农业活动而获得收入的农户。 4、专业户：是指专门从事某一种产业生产的农户。划分标准:一是家庭中大部分劳动力从事专业生产；二是专业生产是家庭收入的主要来源；三是经营规模生产率大大超过一般农户。
农村基本情况调查表 ——汉中地区情况 尊敬的同志，您好！ 我们是陕西理工学院暑期实践小分队的学生，为了完成我们本次的暑期社会实践活动，特做此次调查。在此承诺：此次调查属于学科调查活动，所有信息和数据只用于研究之用，对您的个人信息绝对保密。感谢您的配合！ 1. 您家有几个孩子？（） A一个或以下 B两个 C三个 D四个或以上 2. 您对计划生育有何看法？（） A支持 B不支持 C无所谓 3. 您家孩子的受教育程度如何？（） A小学及以下 B初中 C高中 D大学及以上 4. 您如何看待女孩的受教育问题？（） A有必要 B没必要 C无所谓 5. 您家每年的平均收入大约为多少元？（）A1000-5000 B5000-10000 C10000以上 6. 您家的经济收入主要来源是？（） A种地B打工C政府救助D个体经营 7. 您家经济收入的主要支出途径是？（） A子女教育B家人基本生活C治病就医D其他 8. 减免税收及义务教育费用对您的家庭生活影响？（）A很大B一般C没影响 9.家庭主要交通工具（）A、自行车B、公交车C、地铁D、私人轿车 10.家庭成员是否经常一同旅游（）A、是B、否 11. 您有医疗保险吗？( ) A有B没有 12. 您会定期去医院体检吗？( ) A会B生病了才去C根本不去 13. 您在生病时常采取哪些措施？( ) A去大医院B去村卫生所C凭经验自己治疗D 靠占卜 14. 对那些自称的“仙姑”“大师”您有什么看法？( ) A十分相信B不太相信C一点不 信 15. 您有哪些业余生活？( ) A打扑克、打麻将B看电视C闲谈D其他 16.请问您家庭用今年医疗花费是多少（）A、500元以下B、500-2000元C、2000元以 上 17. 您对退耕还林有何看法？( ) A同意B不同意C无所谓D其他 18. 您村村委会定期召开村民大会吗？( ) A是 B不是 19. 您知道国家新出台的“建设社会主义新农村”政策吗？( ) A知道B不太清楚C根本 不知道 20. 您知道的国家政策都是从哪些渠道得来的？( ) A电视上B报纸上C村委会D其他 问卷 完毕，我们将信守承诺并感谢您的参与和支持。谢谢！ 2012.1.17
基层医疗机构基本情况调查表 亲爱的基层医务工作者： 夏日炎热，辛苦了！为了研究基层医务人员的工作情况，特设计以下问卷，感谢您的大力支持和帮助！本问卷有单选题、多选题、填空题三种形式，在题前都用括号加以说明，请您注意作答。单选题、多选题在题后括号内打√，填空题请实事求是回答。让我们以不同的方式，为改善人民群众的身心健康贡献自己的力量。 做一个小标记吧，随便打上写什么，区别一下，这是不同的人填的：（） 1、（填空题）您工作机构的具体名称是：省市（县）镇（区）。 2、（单选题）您工作的基层医疗机构属于： A.乡镇卫生院（） B.社区卫生服务中心（） C.企事单位医疗中心（） D.村卫生室（） E.其他（） 3、（单选题）您所工作的基层医疗机构的性质为： A.政府主办（） B.民间主办（包括私人）（） 4、（填空题）您工作单位有（）名医务人员。其中：全科医生（）名，专科医生（）名，药剂师（）名，护士（）名，管理人员（）名。 5、（单选题）您的学历是： A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）6、（单选题）您的性别是： 男性（）女性（） 7、（单选题）您的年龄为： A. 18岁-25岁（） B. 25岁-35岁（） C. 35岁-45岁（） D. 45岁-55岁（） E. 55岁-65岁（） F. 65岁以上（） 8、您所在医疗机构收入主要来自：
A．政府拨款（） B. 药品销售（） C. 开辟新的服务项目（） D. 其他（） 9、（填空题）您的收入情况：平均月收入（）元，年收入为（）万元。 10、（单选题）您的社会保障： 失业保险：有（）没有（） 基本养老保险：有（）没有（） 基本医疗保险：有（）没有（） 工伤保险：有（）没有（） 生育保险：有（）没有（） 住房公积金：有（）没有（） 11、（填空题）每个星期您的平均工作时间为：（）天，具体为（）小时。 12、（单选题）您对自己工作的满意度为： A．非常满意（） B.满意（） C. 基本满意（） D. 不满意（） E.不好说（） 13、（单选题）治好患者后，您的心情是： A.很有成就感（） B.激动、高兴（） C.一般（） D.没感觉（） 14、（多选题）您认为影响年轻人到基层工作的因素主要是： A.理想信念（） B.发展空间（） C.生活条件（） D.文化娱乐（） E.收入水平（） F.社会保障（） G.家人态度（）H.交通便利性（） 15、（单选题）您认为最影响年轻人到基层工作的因素是： A.缺乏奉献精神 B.发展空间（） C.收入水平（） 16、（多选题）您认为要吸引大学生到基层工作，政府应该采取那些措施？ A. 提高工资（） B. 补偿学费（） C. 给予一定安家补助（） D. 加强理想信念教育（） E. 如果是在公有制医疗机构工作，工作一 定年限，有向上一级医院调动机会（） 17、你所在的单位性别比例：（） A、男性多 B、女性多 18、你所在单位工作人员主要学历（）（在下面括号内排序，多的为序号1）
农户调查问卷 农产品质量安全环境下龙头企业与农户关系状况的调查问卷 ——农户调查问卷 尊敬的朋友： 您好！为了从源头上解决农产品质量安全问题，我们正在进行一项有关龙头企业与农户关系状况的研究。为获得相关信息，请您协助我们做好这次调查，您对调查问卷所做的选择对学术研究十分重要。该问卷不记名，答案没有对错之分，恳请您真实作答，在选项打“√”或空格中填上相应信息。您填写的所有资料，我们将严格保密。 非常感谢您的支持和帮助! 重庆工商大学课题组 调查地点：省（区、市）市（区、县）镇（乡、街道）村 农户姓名电话 调查员调查时间联结的龙头企业名称 调查对象：被农业产业化龙头企业带动的农户 一、农户基本情况 1．您的年龄（) ；性别（）；是否户主（A 是B否） 2．您的文化程度（）家庭成员最高文化程度（） A．文盲 B.小学 C. 初中 D.高中 3．家庭人口数（），其中以农业为主业的人数（） 4．您的家庭年收入大致是 A．2万元以下 B. 2万元--4万元 C. 4万元-- 6万元 D. 6万元以上 5．您主要向龙头企业出售哪类农产品?（选择最主要的一项，请在细项上打“√”） A.粮、油、茶叶 B.蔬菜 C.水果 D.畜禽（奶业、生猪、鸡、鸭、牛、羊、兔、其它） E.水产品 F.其他，请注明 6．向龙头企业出售的农产品收入大致占家庭收入的 A．10％以下 B.10% - 20% C. 30% - 40% D.40%以上 7．您家生产该农产品至今有几年历史？（） 8．您是否参加了农民专业合作经济组织？ A.是 B.否 9.如果家里有多余的现金，您会选择 A．存银行 B. 增加农业生产投入C．借给别人获利 二、安全农产品生产情况 9．您是否知道所从事农产品生产的质量安全规定？ A.知道国家及省里的法规、标准 B. 知道区（县）里的法规、标准 C.知道镇里的有关规定 D.知道，龙头企业有规定 E.不知道 10．您是否知道安全农产品（如无公害农产品、绿色食品、有机食品）质量标准？ A.不清楚 B.知道一点，但不是很清楚 C.比较清楚 D.很清楚 11.您是否知道安全农产品（如无公害农产品）的生产操作规范？ A.知道 B.知道一些 C.不知道
村庄规划基础资料调查 第一部分需提供资料 1.村庄行政区划图（电子版） 2.村庄土地利用现状图、规划图、文本说明（电子版）。 3.村庄所在地测量图（电子版） 4.村庄规划建设实施方案 第二部分村庄基本情况调查问卷 调查日期：20 年月日 调查员： （一）村庄概况 1.负责人姓名联系电话 2.村庄名称县（市）镇（乡）（村） 3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。 地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他 4.本村所属经济趋于类型： A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它 5.耕地情况 （1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。 （2）村里主要粮食作物（可多选）： A.小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F.其他 （3）村里主要非粮食经济作物有。种植面积亩、产量万吨。 6.畜牧业情况
村庄：羊只，牛头（其中奶牛亩，），猪口，马口，家禽类只，特种养殖有、、、、、分别为只、只、只、只、只。 7.人口状况 8.经济情况 （1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？ A.上等 B.中上等 C中等 D中下等 E.下等 （2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。 （3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。 （4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。 （二）村庄建设 1.村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否若有，占地平方米。 2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。 3.有个图书室，占地平方米。 是否有文化活动站？ A.是 B.否占地平方米。
农户农业保险购买意愿调查问卷 ——省——市县——乡（镇）——村 姓名联系电话—— 一调查对象的基本情况 1.您的性别（A男，B女）年龄：周岁。 2．家庭经济人口数人；（经济人口：要靠家庭收入养活的人口）家庭劳动力总数（务农+打工）：人. 3.您家耕种的土地面积大约为亩。 4.您的文化程度是? ①小学及以下② 初中③ 高中④ 大专及以上 5 .您家每年总收入大约是元，其中，农业收入大约是元. 6.您家收入的主要来源? ①粮食作物 ④家庭作坊 ②农副产品⑧ 外出务工 ⑤其他 7.您家有没有外出打工人员?如果有， ①有，——人，——元 8.您家每年总支出大约是元， 有几人?年收入大约是多少? ②没有用于生产的支出大约是——元. 您家生产性支出中，花费最多的是：
① 种子、农药、化肥等生产资料② 购买小型农业机械 ③租用农业机械和雇人劳动④ 灌溉支出⑤ 家庭作坊原材料购买⑥ 做小生意⑦ 其他 9．您家庭生活支出主要用于（限三项）?请排序每年人情支出大约为——元． ① 交通费用② 子女义务教育阶段上学费用③ 人情支出 ④家庭日常开支⑤ 医疗支出⑥ 其他——10．如果您家借过钱，那么您家庭鱼垫全堑大约是元? 11．您认为农业生产面临的最大风险是： ① 自然风险② 市场风险③ 其他一12．您认为自然灾害对农业生产带来的影响有多大? ① 影响非常大② 有较大影响③ 有一定影响④ 有较小影响 13 .近五年来您家有没有遭受过自然灾害？①有②没有 14.如果遭受过自然灾害，主要是以下哪几种类型?请按影响程度排序 ① 干旱 ⑤禽畜疾病 ②植物病虫害 ⑥霜冻雹灾 ③洪涝④ 风灾⑦ 其他——如果有受灾状况（自然灾害），损失额度为15．您对农业保险了解多少? ① 了解② 有一定了解③ 不了解
附件四村庄整治规划村民调查问卷 为组织好村庄整治规划工作，我们编辑了“村民对新农村建设的意见和建议，对村现状满意度和村民基本情况”的调查问卷。答题没有对错，每题只选一项（注明多选的除外），目的在于了解您对新农村建设的意见和建议，希望大家积极参与。 1.您家地址 2.您拥有套住房？家里共有人？住房的建筑结构如何？ （1）土坯房 （2）砖瓦楼房 （3）砖混楼房 （4）其他结构 3.住房内是否设有自己厕所？ （1）是（2）否 4.您希望您家的厕所改为卫生清洁型的吗？ （1）非常希望（2）不希望 5.您用上自来水了吗？ （1）是（2）没有（3）定时供水 6.您的出行方便吗？ （1）方便（2）不方便 7.您购物方便吗？ （1）方便（2）不方便 8.您村看病方便吗？ （1）方便（2）不方便 9.您村孩子上幼儿园方便吗？ （1）方便（2）不方便 10.您对村级路况满意吗？ （1）满意（2）不满意 11.您宅前的路硬底化了吗？
（1）已经硬化（2）没有 12.您觉得宅前路硬底化好不好？ （1）好（2）不好 13.您村的路灯是天天亮吗？ （1）没有（2）有 14.您认为现在的环境如何 （1）良好（2）一般（3）较差 15.您对村绿化满意吗？ （1）满意（2）不满意 16.您对村健身体休闲场地满意吗？ （1）满意（2）不满意（3）没有 17.您对随地倒污水、垃圾的习惯怎么看？ （1）应当改（2）无所谓 18.您村做到人、畜分离了吗？ （1）还没分离（2）已经分离 19.您是否同意村民居住与牲畜饲养分离，牲畜集中饲养？（1）同意（2）不同意 20.灶炉使用什么燃料？灶炉在室内还是室外？ （1）煤气（2）木柴（3）其他 21.如果村庄建设沼气池，您希望采取哪种设置方式？（1）统一设置（2）各户分别设置 22.您希望村庄未来采取哪种供水方式？ （1）采用统一供水（2）各户自打井水 23.村庄需要增加哪些公共设施？（多选） （1）肉菜市场 （2）文化站 （3）运动场地，如篮球场 （4）卫生站 （5）小学