自已考过内科主治医师考试基本知识部分集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]
基础知识
常见症状和体征
发热
◆历年考点： 1、发热病因多由病毒引起。2、稽留热24h内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎、伤寒。3、弛张热24h内体温波动范围超过2℃，常见于败血症、风湿热。4、病程少于2周者为急性发热，主要由感染引起，2周以上体温超过38℃为长期发热，体温在38℃以内的非生理性发热，持续1个月以上为慢性发热。
一、正常体温与生理变异：正常人体温36～37℃。但应注意：①下午较上午略高；②精神紧张、剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但波动范围不超过1℃。③妇女月经前及妊娠初期体温略高；④高热环境中，体温略升高；⑤老年人体温略低。
二、发生机制（熟悉）
（一）致热源性发热
1、外源性致热源:⑴多为大分子物质，特别是细菌内毒素，包括：①各种微生物病原体及其产物；如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。
⑵分子大，不能通过血－脑屏障；通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源。内毒素是外源性致热源。
2、内源性致热源：由白细胞产生，如白介素（IL－1、6）、肿瘤因子（TNF）和干扰素，（种干白）通过血－脑屏障直接作用体温调节中枢，通过骨骼肌阵缩（临床表现为寒战），使产热增多。可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。
（二）非致热源性发热
①体温调节中枢受损—颅脑损伤、出血、炎症。
②引起产热过多的疾病—癫痫持续状态、甲亢。
③引起散热减少的疾病—广泛性皮肤病（鱼鳞病）、心力衰竭。
三、病因与分类
分为感染性发热与非感染性发热两类，以前者多见。（掌握）
1、感染性发热：细菌（最常见病原体）、病毒等感染。
2、非感染性发热
病因临床意义特点
吸收热无菌性炎症坏死吸收、恶性肿瘤发热，引起发热--
风湿热、血清病、药物热、结缔组织病--
抗原—抗体反应（变态反
应）
内分泌与代谢疾病甲亢、重度脱水--
皮肤散热减少广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心衰（循环不好）低热
体温调节中枢功能失常物理性（中暑）、化学性（重度安眠药中毒）和
高热无汗
机械性因素（脑出血、脑震荡、颅骨骨折）直接
损害体温调节中枢
自主神经功能紊乱原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低
多为低热
热
★注解：
①原发性低热：低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在℃以内。
②感染后低热：病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈。
③夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。
四、临床表现（掌握）
㈠发热的分度：低热～38℃；中等度热～39℃；高热
超高热 41℃以上。
㈡发热的过程：体温上升期、高热期、体温下降期。高热数周要注意伤寒。▲学习提示：热型与疾病的对应（何种类型见于何种疾病）为考试重点。五、热型及临床意义（掌握）
热型特点临床意义
稽留热39～40℃以上数天～数周，24h内体温波动不超过1℃。大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、流脑
弛张热也称败血症热型。＞39℃，24h内体温波动大于2℃，最低体温高于正常。败血症、风湿热、重症肺结核（干酪样肺炎）、肝脓肿
间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常，
无热期可持续1至数天，如此高热期和无热期反
复交替出现
疟疾、急性肾盂肾炎
波状热体温逐渐至≥39℃，数天后逐渐降至正常，数天
后又逐渐升高，如此反复多次
布氏杆菌病、登革热
回归热体温骤升至≥39℃，持续数日后又骤降至正常，数日后又规律性交替1次回归热、霍奇金（Hodgkin）病、周期热
不规则热发热的体温曲线无规律结核病、风湿热、支气管
肺炎、渗出液胸膜炎
★记忆：稽留1伤肺，2弛张，间歇心电图，双峰脊灰。稽留伤寒与肺炎，弛张风败结核肝，疟疾肾盂间歇热，何杰回归布病波。注：稽留热伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。弛张热风湿热、败血症、肺结核、肝脓肿。间歇热疟疾、急性肾盂肾炎。回归热、何杰金病多见回归热。波状热见于布病。
六、伴随症状（掌握）
伴随症状临床意义
寒战只有一次寒战是肺炎球菌肺炎；反复在发热前出现寒战是疟疾、败血症、急性胆囊炎等。
结膜充血麻疹、肾综合征出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病
单纯疱疹出现急性发热性疾病，见于大叶性肺炎、流脑、间日疟、流感。
明显肌肉
痛
见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病、钩端螺旋体病等。
肝脾大传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、血吸虫病
皮下出血
点
见于肾综合征出血热、流脑、败血症。
关节痛见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。
皮疹非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。
昏迷先发热后昏迷见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒
性菌痢、中暑。先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类药物中毒。
胸痛肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿、心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。
▲学习提示：注意伴随症状出现的先后。
七、临床类型
1、流行性脑脊髓膜炎：有流行病学史、高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤黏膜出血点、脑膜刺激征；脑脊液常规及生化检查可确诊。
2、乙型脑炎：夏秋季发病，先有感冒症状，继之高热、头痛、呕吐、抽搐、昏迷；脑脊液常规及生化检查可确诊。
3、肾综合征出血热：急性发热，三痛（头痛、眼眶痛、腰痛），三红（面、颈、上胸部潮
红），出血表现，肾损害；检查血、尿常规，肾功能，特征性IgM、IgG抗体检测。
4、细菌性痢疾：夏秋季发病，腹泻、腹痛、脓血便、里急后重，脱水，电解质紊乱；检查
粪常规、培养。
5、传染性单核细胞增多症：多见于青少年，颈淋巴结肿大、咽喉炎、白细胞升高、单核细
胞增多（50％～90％）、有异常淋巴细胞，肝脾大；检查嗜异性凝集反应，EB病毒抗原抗体。
6、败血症：有感染病灶（皮肤、口腔、肺、泌尿道），寒战，全身中毒症状，皮肤出血
点，肝脾稍大。
7、伤寒：夏秋季，体温呈梯形上升，表情淡漠，听力减退，相对缓脉，脾大，白细胞减
少，嗜酸细胞减少；血常规，血、尿、粪培养，肥达反应，肝功能。
8、系统性红斑狼疮：多见于年轻女性，不规则发热，关节痛，皮肤损害，肾损害及其他器
官损害。
9、粟粒型结核：有结核史，持续高热，咳嗽，胸痛，多器官损害。
10、淋巴瘤：无痛性、进行性、局限性或普遍性淋巴结肿大，出汗，肝脾大；做淋巴结活
检。
11、感染性心内膜炎：器质性心脏病，出现栓塞症状（肝、脾、肾、皮肤），进行性贫
血，脾大；多次血培养，心脏彩超。
12、：成人Still病：病因不明以长期间歇热为主，多见儿童。一过性多形性皮疹、关节
痛、咽痛为主表现，伴白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损。血清学及免疫学检查无特异性。RA多为阴性。
13、超高热：体温超过41℃，是体温调节中枢功能衰竭的表现。见于重症脑病（脑炎、脑出血）、中暑（日射病）、严重感染、甲亢危象。
14、甲亢：心悸、多汗、烦躁、手颤抖、失眠、易饿、大便次数多、消瘦、心动过速，有或无甲状腺肿大；检查T3、T4。
15、结核病：有结核病或结核接触史，盗汗，体重下降，不规则低热；寻找结核灶（X线
胸片、钡剂灌肠、B超）、OT试验。
16、功能性低热：女性，上午体温较下午高，体力活动后体温不升，有自主神经功能紊乱
症状；体检和化验正常，夏季多见。
▲学习提示：传染性皮疹1～6天出疹顺序：风疹、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。
咳嗽（延髓中枢）咳痰（是病态现象）
★⑴咳嗽（cough）是一种突然的、暴发式的呼气运动，其本质是一种保护性反射。
⑵引起咳嗽的三种常见刺激类型为：物理性、炎症性和心因性。
⑶小于3周的为急性咳嗽，3～8周的为亚急性咳嗽，常见原因为感冒后咳嗽（又称上气道综合征）；病程超过8周，而胸片没有异常者常见原因为：咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽（GERC反复发生、冬春季加重是慢性支气管炎诊断的重要特征。
一、常见病因（了解）：
①呼吸道疾病：以呼吸道感染最为常见；②胸膜疾病，如胸膜炎、自发性气胸；
③心血管疾病，如二尖瓣狭窄引起的左心衰（肺水肿）；右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞；
④药物所致咳嗽（ACEI类、β受体阻滞剂）；心因性咳嗽（焦虑等）。
二、临床表现及伴随症状：（掌握）【痰的性质为常考点】
1、①咳嗽声音嘶哑见于声带炎症、肿瘤压迫喉返神经；
②鸡鸣样、犬吠样咳嗽，连发性剧咳伴高调吸气回声，见于百日咳；
③金属音咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管；
④干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、胸膜炎。
⑤亚急性咳嗽的常见原因为感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘。
2、①浆液性血性泡沫痰（粉红色泡沫痰）最常见于肺水肿（急性左心衰）；
②咳嗽伴大量脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关；痰分层现象见于支气管扩张（四层）、肺脓肿（三层）；
③日咳数百至数千毫升白色泡沫痰，提示细支气管肺泡癌；④铁锈色痰主要提示肺炎球菌肺炎；
⑤黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌；⑥痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出提示真菌（念珠菌）感染。
⑦砖红色胶冻样痰见于克雷伯杆菌肺炎（X线示多发蜂窝状阴影）。⑧微黄奶酪见于肺结核干酪性肺炎。
⑨大量水样痰液，内含粉皮样物，提示肺棘球蚴病（包虫病）。
3、①咳嗽伴杵状指（趾）见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸（常考）。
②带有臭味的脓性痰见于肺脓肿。③痰有恶臭气味，提示厌氧菌感染。
③果酱样痰见于肺吸虫病（诊断学铁锈色血痰）。
4、咳嗽伴双肺有哮鸣音见于哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘；局限性分布的吸气性哮鸣音见于气道狭窄，如支气管肺癌。
5、①咳嗽、咳痰经常发生于早晨起床时，见于慢支、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管扩张。
②咳嗽常发生于夜间，见于肺淤血、咳嗽变异型哮喘。
咯血
1、概念（掌握）的呼吸道出血，经口腔咯出。
2、咯血和呕血的鉴别（胃镜是鉴别呕血与咯血的最可靠方法。
⑴咯血：有呼吸系或心脏病史，咯血前，咽喉有不适感，胸闷，血随咳嗽而出，血色鲜红，
碱性。若咽下血液量较多时可有黑便。
⑵呕血：有消化系统病史，呕血前常有恶心，血随呕吐而出，血色暗红、咖啡色，不含泡
易凝成块状，酸性。有黑便，为柏油样便，呕血停止后仍
可持续数日。
3、咯血的病因（掌握）和发病机制：
⑴最常见的原因是肺结核。多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，血行播散型肺结核较少出血。
肺结核咯血的机制：①毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小血块；
②小血管壁破溃，则造成中等咯血；
③空洞壁里的小动脉瘤破裂，或继发的支扩引起的动静脉瘘破裂，可造成大咯血。
⑵二尖瓣狭窄（左心房压力增高致支气管静脉曲张破裂），其次为肺动脉高压。
4、临床表现（掌握）
⑴年龄
①青壮年多见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄。
②40以上的吸烟者（每天吸20支且有20年的吸烟史）多见于支气管肺癌。
③儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血
⑵咯血量每日咯血量在﹤lOOml为小量，l00—500ml为中量，500ml以上或一次咯血＞
300ml窒息
大量咯血：支扩、空洞型肺结核、慢性肺脓肿。
痰中带血：支气管肺癌、慢性支气管炎、支原体肺炎、肺部良性肿瘤、支气管扩张。
★记忆：①大量咳痰：支扩、急性肺脓肿。
②大量咯血：支扩、慢性肺脓肿、空洞型肺结核。（干性支扩则仅反复咯血而无脓痰）
⑶颜色和性状。记忆：铁球，砖伯，葡乳，左水泡
5、伴随症状（掌握）
伴胸痛见于肺炎球菌肺炎（最常见）、肺结核、肺梗死、支气管肺癌。
伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎。
伴皮肤粘膜出血见于血液病、风湿病、流行性出血热、钩端螺旋体病。
伴杵状指见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌。
伴黄疸见于钩体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。
伴血尿或尿量明显减少见于血管炎、系统性红斑狼疮（SLE）、肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）。
发绀
增加的情况，如高铁血红蛋白和硫化血红蛋白。但并不能完全确切反映动脉血氧下降情况。
心温暖心肺，周围末梢冰冷。紫绀的观察部位在口唇、甲床和颧部
1、缺氧时，血中发绀。
2、严重贫血（血红蛋白<60g/L），即使重度缺氧，亦没有发绀。
一、分类
1、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）
下降或出现异常血红蛋白衍化物，发绀为全身性，黏膜也可见发⑴中心型发绀：原因为SaO
2
绀，皮温暖。病因有①肺性发绀，见于各种严重的呼吸系统疾病，如肺水肿。②心性混血发绀，见于动静脉分流，如发绀型先心，法洛四联症、Eisenmenger（艾森曼格）综合征。
⑵周围型发绀：为肢体末梢和下垂部位发绀，可以无口唇和口腔黏膜青紫，皮温冷，若按摩或加温，皮肤转暖，发绀消失。主要见于周围循环障碍，分为缺血性发绀和淤血性发绀，缺血性发绀主要为肢体动脉供血不足，见于左心衰竭、休克、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病（发
绀间断出现）、肢端发绀症、急性心肌梗死。淤血性发绀则是肢体静脉回流障碍，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞、下肢静脉曲张。
2、血液中存在异常血红蛋白衍生物
⑴高铁血红蛋白血症。其量达到30g/L时可出现发绀，无呼吸困难，见于各种化学物质或药物中毒。
①肠源性青紫症：因大量进食含亚硝酸盐的变质蔬菜而引起的中毒性高铁血红蛋白血症，用亚甲蓝和VItC。
②先天性高铁血红蛋白血症：自幼有发绀，家族史，身体状况较好，无心、肺等引起异常血红蛋白的原因。
⑵硫化血红蛋白血症。血液中硫化血红蛋白达到5g/L即可发生发绀。
二、发绀伴随症状及临床意义
1.发绀伴呼吸困难：见于心肺功能严重受损的疾病及气道梗阻和气胸。高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症，无呼吸困难。
2.发绀伴杵状指（趾）：主要见于发绀型先心病和肺动静脉瘘和特发性肺纤维化。
3.发绀伴意识障碍：见于中毒、休克。
4. 发绀间断出现，见于“雷诺现象”、异常血红蛋白衍化物增加。
胸痛
一、病因：
1、胸壁疾病—急性皮炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等。
2、心血管疾病—心绞痛、心肌梗死、心肌病、急性心包炎、肺梗死、肺动脉高压、精神心理因素（植物神经功能紊乱）等。
3、呼吸系统疾病—胸膜炎、自发性气胸、支气管炎、支气管肺癌等。
4、纵隔疾病—纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
5、其他—过度通气综合征（不属于胸壁和呼吸系统疾病，急性焦虑引起）、痛风、食管炎、食管癌、膈下脓肿等。
6、胸膜性胸痛的特点：尖锐刺痛，咳嗽及用力呼吸时加剧，屏住呼吸时可使胸痛减轻或消失，按压胸痛部位的胸壁不会使疼痛加重。最常见的疾病有气胸、肺栓塞、肺炎、细菌性或病毒性胸膜炎。
7、随呼吸、咳嗽加重的最常见于胸膜炎。老年人最常见的胸痛原因是心绞痛。
二、发病机制
1、各种刺激因子刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢；胸部感觉神经纤维包括（1）肋间神经感觉纤维；（2）支配主动脉的交感神经纤维；（3）支配气管与支气管的迷走神经纤维；（4）膈神经的感觉纤维。
2、放射痛或牵涉痛：内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛。
三、临床表现
引起胸痛的疾病临床症状
带状疱疹成簇的小泡沿一侧肋间神经分布，为刀割样或灼痛，疱疹不超过体表中线。
肋软骨炎第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部皮色正常，压痛明显，无红肿。咳嗽，深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重。
心绞痛发生于劳累，体力活动，精神紧张等情况下，疼痛在胸骨后、剑突下或心前区，可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊与咽部。呈压榨性
伴有窒息感，重者伴有恐惧、濒死感。持续时间短暂，一般不超过15
分钟，休息、含服硝酸甘油可缓解。
主动脉夹层（夹层动脉瘤）突发剧烈胸痛，呈撕裂样，呈持续性，搏动样，向背部和腹部放射，两上臂血压明显差别（＞20mmHg），上下肢血压差距缩小（＜10mmHg），心电图无特异性改变。
肺尖部肺癌也称肺上钩癌（Pancoast癌），为肩部、腋下疼痛，向上肢内侧放射
食管炎烧灼痛，多位于胸骨后，仰卧、俯卧或弯腰时加重，进食或吞咽时加
重。
肺梗死突然的剧烈胸痛伴有呼吸困难
四、伴随症状
胸痛伴呼吸困难—大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞。
胸痛伴咯血—肺栓塞、支气管肺癌。
胸痛伴有咳嗽、咯血、呼吸困难—大叶性肺炎、气胸、肺栓塞、胸膜炎。
胸痛伴苍白、大汗、血压降低或休克—心肌梗死、主动脉夹层、大块肺栓塞。
胸痛伴吞咽困难—反流性食管炎。
呼吸困难
◆正常16～18次/分，体温:呼吸=1:4，呼吸深慢（Kussmaul）代酸。潮式（陈氏）间停中枢。吸气费力大气道，呼气费力小气道，混合费力重症。左心衰：左心功能收缩障碍，肺淤血。（阵发性夜间呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，两肺底湿啰音，心源性哮喘）。右心衰：肺动脉高压者，体循环淤血。慢性肺心病。（左衰肺於，右衰体淤）
一、病因、发生机制和临床表现
⑴肺源性呼吸困难：临床上分吸气性、呼气性和混合性呼吸困难三型。（不包括支气管炎）
①气道阻塞（支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肿瘤、异物等）、
②肺疾病（肺炎、肺淤血、肺水肿、间质性肺纤维化、肺泡癌等）、
③胸廓或胸腔疾患（气胸、胸腔积液、脊柱畸形等）、
④神经肌肉疾病（脊髓灰质炎、多发性神经根炎、重症肌无力等）、
⑤膈肌运动障碍（膈麻痹、大量腹水、巨大腹腔肿瘤等）。
吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难
特点吸气费力，吸气延
长，
三凹征（胸骨上窝、
锁骨上窝、肋间隙凹
陷）呼气费力、呼气相延长，
呼气缓慢
吸气和呼气均费力，
呼吸浅快。
伴随高调吸气性喉鸣、干
咳呼气期干啰音或哮鸣音呼吸音异常（减弱或消失）可
出现病理性呼吸音
病因气道梗阻
（异物首选检查纤支
镜）肺泡弹性回缩力减弱，小
气道广泛狭窄（炎症或痉
挛）所致。
肺或胸膜广泛病变导致换气功
能受限。
疾病喉部、气管、大支气
管狭窄与阻塞如急性
喉炎、喉水肿、气管
异物、甲状腺肿大、
气管肿瘤压迫喘息型支气管炎、支气管
哮喘、慢阻肺、弥漫性泛
细支气管炎
重症肺炎、重症肺结核、大面
积肺梗死、弥漫性肺间质疾
病、大量胸腔积液、气胸、广
泛性胸膜增厚
⑵心源性呼吸困难：由左心衰和（或）右心衰引起。
①左心衰时肺淤血使气体弥散功能降低，表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，可出现心源性哮喘。
★阵发性夜间呼吸困难多在急性左心衰出现，临床表现为睡眠中突然呼吸困难而惊醒，被迫坐起，高度气喘，咳嗽，轻者数十分钟缓解，重者伴大汗、呼吸困难伴哮鸣音、咳浆液性粉红色泡沫痰，称为心源性哮喘。其机制为：睡眠时迷走神经兴奋，冠状动脉收缩，心肌血供
重；呼吸中枢敏感度降低。
②右心衰时体循环淤血，右心房、上腔静脉压力升高，严重伴呼吸困难。
⑶中毒性呼吸困难：分三种情况：
中枢兴奋引起的呼吸困难中枢抑制引起的呼吸困难机体缺氧引起的呼吸困难
机理代酸时酸性代谢产物刺激呼吸中枢吗啡等中枢抑制药物抑制呼
吸中枢
化学毒物中毒导致机体缺
氧
举例尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒吗啡、巴比妥、有机磷中毒CO、亚硝酸盐、苯胺类、
氰化物中毒
病史有引起代谢性酸中毒的病
因
有药物或化学物质中毒史有上述物质中毒史
特点Kussmaul呼吸Cheyne-Stokes（潮式）呼
吸、Boit比奥呼吸
---
★注：①Kussmaul呼吸常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肾小管性酸中毒；
②Cheyne-Stokess呼吸（潮式呼吸）常见吗啡、巴比妥、有机磷中毒等；
③Biots呼吸（间停呼吸）常见于巴比妥类药中毒；
④按发生机制呼吸遏制见于呼吸中枢性呼吸困难；④按发生机制双吸气见于呼吸中枢性呼吸困难
⑷神经精神性呼吸困难：
①重症颅脑疾患（脑出血）：呼吸深慢以及节律异常（抽泣样呼吸）。
②癔症：呼吸浅快，可因过度通气发生呼吸性碱中毒（口周及肢体麻木、手足抽搐）。
③神经官能症：常发现为叹息样呼吸。
⑸血源性呼吸困难：多见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。因红细胞携氧能力降低致使呼吸加速，临床有气短感觉。
二、伴随症状
发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘(急性左心功能不全)。
突发重度呼吸困难：急性喉水肿、气管异物、大面积肺梗塞、自发性气胸。
呼吸困难伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎。
呼吸困难伴一侧胸痛：大叶性肺炎、急性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心梗、肺癌。呼吸困难伴咳嗽、咳痰：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发感染、支气管扩张症、肺脓肿。呼吸困难伴意识障碍：脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒。
水肿
水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。液体积聚于体腔内时称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。不包括内脏器官局部水肿，如肺水肿、脑水肿。
一、发生机制
①继发性醛固酮增多症时水肿的主要机制是水钠潴留
②右心衰竭、下肢静脉阻塞综合征时，水肿的主要机制是毛细血管
脉压测定。
③急性肾炎时，水肿的主要机制是毛细血管通透性增高
④肾病综合征、慢性肾炎、肝源心水肿、营养不良性水肿，水肿的主要机制是血浆胶体渗透压降低。
⑤丝虫病时，水肿的主要因素是淋巴液回流受阻
二、病因和临床表现：分全身性水肿和局部性水肿。
（一）全身性水肿。
⑴心源性水肿和肾源性水肿的比较
鉴别要点心源性水肿肾源性水肿
基本病因右心衰竭（泵衰性）、
心包积液与心包炎（外压增加血管内阻
力）肾病性（血浆白蛋白降低）；肾炎性（肾小球滤过率下降）
主要机制有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多症引起的钠水潴留各种原因引起肾排钠排水减少，导致钠水潴留
开始部位从足部（最早为踝内侧）开始，向上延
及全身
仰卧出现在背部、骶部（身体最低部
位）
从眼睑、颜面开始，延及全身
水肿特点活动后加重，休息后减轻或消失
经常卧床者腰骶部明显，颜面一般无水
肿
晨起时以眼睑、颜面水肿为主
发展快慢发展较缓慢发展常迅速
水肿性质比较坚实，移动性小软而移动性大
伴随病征伴心功能不全病征，如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、静脉压升高，严重出现
胸水、腹水。伴肾脏病征，低蛋白血症为主，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变，易合并静脉血栓。
★记忆：心原性水肿和肾原性水肿的鉴别：心足肾眼颜，肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原。蛋白.血.管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。"肾高"的"高"指高血压,"心肝大"指心大和肝大。
⑵肝源性水肿：失代偿肝硬化的表现，为踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。主要表现腹腔。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多是水肿和腹水形成的发病机制。
⑶营养不良性水肿：①慢性消耗性疾病、蛋白丢失性肠病、重度烧伤等致低蛋白血症、肾病综合征、吸收不良综合征、维生素Ｂ１缺乏。②水肿发生前有消瘦、体重减轻等，③水肿常从足部开始蔓延至全身。
⑷妊娠性①妊娠；②妊高征。
⑸粘液性水肿：①非凹陷性(组织液含蛋白量较高所致)；②主要在颜面，怕冷，见于甲低、硬皮病。
⑹药物性：①血管扩张剂，钙离子阻滞剂；②氯化钠或含钠药物；③潴钠激素（肾上腺皮质激素、胰岛素、雌激素、睾酮等）；④甘草。
⑺特发性水肿：原因不明，只发生妇女，有精神神经症状。出现在身体下垂部位，立位重、卧位轻。周期性，日重夜轻，经期重、非经期轻（与雌激素有关，但非经期仍然肿），口渴喜饮而尿量常<500ml／d，立卧位水试验有助于诊断。
⑻经前期紧张综合征：①月经前7～14出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，②伴有乳房胀痛及盆腔沉重感，③月经后水肿逐渐消退。
（二）局部性水肿：
1.局部炎症性水肿
2.血管神经性水肿
3.静脉回流障碍性①下肢静脉曲张；②上、下腔静脉阻塞综合征；③静脉血栓形成致血栓性静脉炎。
4.淋巴回流障碍性①丝虫病性象皮肿；②非特异性淋巴结炎；③恶性肿瘤淋巴结切除术后。
5.麻痹肢体。
★慢性淋巴管炎所致水肿：一侧下肢红肿热痛，水肿压制无痕，二尖瓣狭窄杂音。
★知识点：①水肿从上至下者——肾源性水肿。
②水肿从下至上者——心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿。
③水肿上下明显者——粘液性水肿、经前期紧张综合征。
三、临床表现
（一）程度
①轻度水肿：踝关节以下水肿；②中度水肿：膝关节以下水肿；③重度水肿：膝关节以上水肿或水肿伴有体腔积液。④亚临床性体检无水肿，体重增加5%的潜在水肿。
四、伴随症状
水肿+肝肿大——心源性、肝源性、营养不良性水肿。
水肿+肝肿大+颈静脉怒张——心源性水肿。
水肿+重度蛋白尿——肾源性水肿。
水肿与月经周期明显相关——经前期紧张综合征。
水肿+消瘦、体重减轻——营养不良性水肿。
心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿特发性水肿
机制①循环血量减少，肾血
流量减少；②醛固酮增
多、水钠潴留③毛细血
管滤过压增高，④组织
液回收减少①肾小球滤过率
下降；②血浆胶
体渗透压下降③
肾素-血管紧张素
-醛固酮增加，④
前列腺素产生减
少。
①门脉高压症②
低蛋白血症③肝
淋巴液回流障碍
④醛固酮增多
①均为女性，更年
期及肥胖妇女多见
②与雌激素有关③
与体位-RAA系统
有关
特点①身体下垂（站立者见
于踝内侧、卧床者见于
腰骶部）
②颜面部不肿；③对称
性、凹陷性；④较坚实
难移动性小⑤发展缓慢①眼睑、颜面部
②较软易移动③
发展迅速，可发
展为全身水肿
（肾病综合征为
重度水肿）
①可首先出现踝
部水肿，也可先
有腹水没有水
肿；头、面部及
上肢常无水肿。
①日重夜轻（体重
差＞3kg），②月
经期重、非经期轻
③立位重、卧位轻
④口渴喜饮而尿量
＜500ml/d，
伴随症状颈静脉怒张、肝大、胸
水、腹水等右心衰竭表
现
尿常规改变、高
血压、肾功能损
害
肝功能减退、门
脉高压两方面表
现
①情绪不稳定，失
眠或嗜睡②忧郁
病因右心衰竭肾脏疾病失代偿期肝硬化诊断：立卧水试验
恶心呕吐
一、发生机制
呕吐过程可分三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。呕吐与反食不同，后者指无恶心与呕吐而使
关：
①神经反射中枢（呕吐中枢），位于延髓外侧网状结构背面，接受消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉的传入冲动，直接支配呕吐的动作；
②化学感受器触发带，位于延髓第四脑室的底面，不能直接支配呕吐。受外来的化学物质或药物（如洋地黄、吐根素等）与内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症）的刺激，引发呕吐。
▲①膝胸或俯卧位可使呕吐减轻，常见于十二指肠淤滞②恶心伴眩晕-美尼尔综合征反射性呕吐中枢性呕吐
病因①咽部受刺激；②胃、十二指肠疾病；
③肠道疾病；④肝胆胰疾病；⑤腹膜炎
由内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中
枢。①神经系统疾病：如颅内感染、脑血管疾病
②全身性疾病；如尿毒症、酮症酸中毒等；
③药物④中毒⑤精神因素。妊娠（早晨吐）
临床表现1.腹部疾病
（1）幽门梗阻：呕吐物量大，有隔夜食
物及酸臭味，不混有胆汁。
（2）小肠梗阻：若梗阻在小肠上部（高
位），呕吐发生早而且呕吐物量大并混
有胆汁。梗阻在小肠下部（低位），呕
吐物量小但可有粪臭。不含胆汁说明梗
阻在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提
示在十二指肠以下。
2.胸部疾病：如急性下壁心肌梗死和右
心功能不全可引起恶心、呕吐，且较顽
固。
3.头部疾病：如闭角型青光眼，由于眼
压突然升高，经三叉神经的反射作用引
起恶心，呕吐。
1.颅压增高：脑水肿、颅内占位、脑膜
炎等，呕吐呈喷射性。无恶心，呕吐后
食无关。
2.化学感受器触发区受刺激：伴明显的
恶心。见于代谢障碍如酮中毒、代谢性
酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症。内
分泌系统疾病，如甲状腺危象、肾上腺
危象、早期妊娠。
3.第Ⅷ颅神经疾病：见于美尼尔
（Ménière）综合征、迷路炎、晕车、晕
性。小脑后下动脉血栓形成，基底动脉
供血不全若累及前庭神经核时，均可眩
晕及呕吐、眼球震颤。
4.神经性呕吐：病程久，多见于青年女
性，与精神和情绪有关，多有神经官能
症症状，常不伴恶心，呕吐不费力，吐
神
特点以上呕吐称延迟性呕吐。
②不含胆汁说明梗阻在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在十二指肠以下。
③含有大量酸性液多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡；无酸味为贲门狭窄或贲门失弛缓
症。
④呕吐后上腹痛缓解见于溃疡病；剧烈恶心、呕吐、伴严重上腹痛、发热、黄疸、
休克见于急性胰腺炎。
⑤呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤
滞。
腹痛
◆①内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛，内脏自主模糊，躯体腹肌强直准确，牵涉转移。急性腹痛最常见病因为急腹症。②腹部反跳痛的发生机制是炎症波及腹膜壁层。
一、病因：胃肠道黏膜出血不会腹痛。
（1）急性腹痛：腹膜、腹腔脏器急性炎症、空腔脏器阻塞、脏器扭转或破裂、腹腔内血管阻塞、腹壁疾病，还需注意以下：
①胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。
②全身疾病所致的急性腹痛：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、血卜啉病。
（2）慢性腹痛：慢性消化系统、中毒或代谢障碍（
胃肠功能紊乱。
（3）外科急腹症：急骤发生，无前驱症状；先有腹痛，后有发热；压痛明确而固定；有腹膜刺激征；肝浊音界消失；以往无腹水而突发移动性浊音阳性；肠鸣音减弱或消失；腹痛持续6h以上不缓解。
二、发生机制
1.躯体性疼痛：由壁层腹膜受刺激引起。疼痛尖锐且腹肌强直，腹痛可因咳嗽、体位变化而加重、不伴自主神经兴奋症状。
2.内脏性疼痛：多由内脏平滑肌痉挛、被膜扩张引起。疼痛模糊、疼痛部位接
近腹中线，性质多为钝痛、胀痛。伴恶心、呕吐、皮肤过敏、肌紧张以及出汗等自主神经功能紊乱。不因体位变化加重。
3.牵涉性疼痛：指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位。定位明确，如胆囊疾病除右上腹痛外，有右肩胛下疼痛。肾结石除有该侧腰痛外，有该侧大腿内侧及会阴部疼痛。
★牵涉痛：①十二指肠溃疡穿孔反射至背部；②急性胰腺炎反射至腰背部；③心绞痛反射至左肩；
④胆绞痛反射至右肩；⑤肾绞痛沿腹直肌边缘向腹股沟反射，有该侧大腿内侧及会阴部疼痛。
三、临床表现
⑴腹痛部位：多与腹腔内脏器病变所在的部位一致。
中上腹痛：胃十二指肠疾病、急性胰腺炎。右上腹痛：胆囊炎、胆石症、肝脓肿。
右下腹痛(转移性)：急性阑尾炎，右下腹有固定压痛（McBurney点）。下腹痛或左下腹痛：结肠疾病。
下腹痛：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂。脐部或脐周痛：小肠疾病。
广泛性腹痛可为腹膜的病变，如结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜广泛转移或腹膜粘连。
不定位的腹痛可见于血卟啉病、腹型癫痫、铅中毒、腹型过敏性紫癜，也见于结缔组织病。
⑵腹痛性质：
绞痛见于空腔脏器的梗阻，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。
①阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫病的典型表现。痛时辗转不安，喜按。
②突发中上腹剧烈刀割样痛、板状腹多为胃、十二指肠溃疡穿孔。③胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。④慢性、节律性、周期性上腹痛是消化性溃疡的典型表现。⑤合并幽门梗阻多为胀痛，并在呕吐后缓解。⑥持续广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张，提示急性弥漫性腹膜炎，痛时体位固定，不敢活动，拒按。
⑦结肠病变，疼痛常在便后减轻，而小肠则否，直肠病变常伴里急后重。
⑶诱发因素：
①进食油腻食物后发作为为胆囊炎或胆石症。②酗酒、暴饮暴食后发作为急性胰腺炎。
③腹部受外部暴力导致突发剧烈腹痛并伴休克，可能是肝、脾破裂。
⑷发作时间：
①餐后痛常为胆胰疾病、胃部肿瘤或胆石症。②饥饿痛发作周期性、节律性者常为十二指肠溃疡。
③子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关。卵泡破裂常在月经间期。
（5）与体位的关系
①左侧卧位可使腹痛减轻提示胃粘膜脱垂；②膝胸或俯卧位腹痛减轻及呕吐缓解提示十二指肠淤积症；
③前屈剑突下烧灼痛明显，而直立位减轻，见于返流性食管炎。
④仰卧位时腹痛明显，前倾位或俯卧位时减轻提示胰体癌。
四、伴随症状
①腹痛伴发热、寒战：提示炎症存在，常见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿等。
②腹痛伴黄疸：与肝胆胰疾病有关。
③腹痛伴休克：可能为腹腔脏器破裂（肝脾破裂）、胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性重症胰腺炎、心肌梗死等。
④腹痛伴血尿提示泌尿系统病（如结石）。
⑤腹痛伴呕血见于溃疡病、胆道出血、胃癌、急性胃黏膜损害。
⑥血便：见于痢疾、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉血栓、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核及结肠癌等。
五、检查：腹部平片可判断腹腔内有无游离气体，对胃肠道穿孔有一定诊断意义；X线钡剂不宜对疑为肠梗阻、胃肠道穿孔或2周内有大量出血的进行检查。
腹泻
★正常人每24h进入小肠的液体量约为9L。急性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，粪便量多而稀薄。腹泻持续2个月以上者为慢性腹泻。慢性腹泻最常见的病因是感染性疾病。空肠液cfu（细菌集落单位）＞105/ml时可诊断小肠细菌过度生长。
1、起病急伴发热多肠道感染。结肠癌引起的腹泻很少超过2年。
2、霍乱腹泻呈米汤样；急性出血坏死性肠炎腹泻呈臭血水样便（洗肉水样）；阿米巴痢疾腹泻呈果酱样便；轮状病毒肠炎腹泻呈蛋花汤样。如不洁饮食后出现粘液或脓血便，考虑细菌性痢疾。
★阿米巴痢疾：起病较缓（一周），腹泻次数不多，右下腹压痛明显，中毒症状轻，镜检红细胞多。
3、直肠病变示便急、频繁伴里急后重，粪便量少混有脓血；小肠病变腹泻次数少但粪便量大，脐周痛伴肠鸣音亢进；每日大便量＞5L，考虑霍乱或VIP瘤；结肠病变便中多红、白细胞。
4、腹泻伴严重消化性溃疡应排除Zollinger-Ellison综合征。
5、腹泻与便秘交替，粪便糊状、无黏液脓血、低热、消瘦，考虑肠结核；溃疡性结肠炎常伴有肠外表现，如关节炎、结节红斑、口腔溃疡；Crohn病腹泻一般无肉眼血便。
6、肠易激综合征粪便中带大量粘液而无病理成分者，有粘液但无脓血，伴随情绪改变、头晕、失眠。
呕血
★呕血指上消化道（包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、胃空肠吻合术后空肠或胰胆等）病变或全身性疾病引起出血并经口腔呕出。呕血伴有黑便，但有黑便者未必都有呕血。一、病因：以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜损害和胃癌。
二、临床表现
⑴呕血和黑便：呕血的颜色和量及其他伴随症状取决于病变性质、出血部位、出血量及出血速度。出血急、量大并在胃内停留时间较短者，血色鲜红或暗红，常混有血块；当出血量少
或在胃内停留时间长时，由于血红蛋白与胃酸，呕吐物可成咖啡渣
样。幽门以上的出血常有呕血，幽门以下的部位的出血如果量大且速度快则可反流入胃并呕出。
⑵出血量的估计：5ml大便隐血阳性；50～70ml黑便；250ml～300ml—呕血；小于400ml，
由于机体的代偿，可无明显全身症状。400～1000（20％）
时间出血量超过1000ml或循环血量的20％，称为消化道大出血。30%～50%（1500ml～
2500ml。
⑶食管静脉曲张破裂呕血：量大，出血急，鲜红色，有诱因如进食质硬性或粗糙的食物。有慢性肝脏病史或引起门脉高压的疾病史。可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。
⑷体温一般不超过℃。
⑸血象：出血3～4小时后可出现血红蛋白、红细胞的降低和血细胞比容的下降，出血早期不能仅根据血液学的改变来判断出血量。可有白细胞的轻度上升。出血后由于血液在肠道的吸收，可出现一过性氮质血症，如无继续出血一般持续3～4天后开始下降。
三、伴随症状
①上腹痛：中青年人的反复发作周期性上腹痛多为消化性溃疡。老年人无规律性上腹痛并伴纳差、消瘦应警惕胃癌。
②肝脾肿大伴腹水：肝硬化门脉高压，症应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血；肝脏明显肿大，质地坚硬并伴结节不平，AFP升高者应考虑肝癌。
③黄疸：黄疸、寒战、发热伴右上腹痛而呕血者应怀疑胆系出血。黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向，常见于败血症、钩体病。
④相关病史：酗酒或服用非甾体止痛药或外伤、颅脑手术后病人出现呕血考虑急性胃黏膜病变；饮酒后剧烈呕吐后出现呕血常为食管贲门撕裂综合征。
四、活动性出血的判断依据：（无血沉选项）
①反复呕血，且呕血量较多；②黑便次数增多，或从柏油样转为紫红色；
③补充血容量后，患者仍头晕、心悸、冷汗等；④心率未减；
⑤有周围循环衰竭的表现且经充分补液输血而未见明显改善者，或虽暂时好转后又恶化；
⑥血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；
⑦补液与尿量足够的情况下血尿素氮持续或再次升高。
便血
◆便血的常见原因，消化道疾病最常见，其次是血液病。颜色可呈鲜红、暗红或黑色。一、病因：包括下消化道出血、上消化道出血和全身性疾病。
⑴下消化道疾病
小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、肠套叠等。
结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎。
直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。肠道血管畸形：先天性血管畸形、血管退行性变、遗传性毛细血管扩张症等。
⑵上消化道疾病：食管静脉曲张破裂、消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管及胃癌。
⑶全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、VitC或VitK缺乏、肝疾病、尿毒症、败血症、流行性出血热等。
二、临床表现：便血颜色取决于出血部位、出血量、血液在肠道内停留时间的长短。
⑴便血的颜色：若短时间上消化道（4小时内）出血量超过1000ml，则大便可呈较鲜红色，易与下消化道出血混淆。低位小肠或右半结肠出血，一般为暗红色或果酱色。若量少、速度慢，在肠道停留时间较长（超过14小时）时，大便亦呈黑色，注意不要误诊为上消化道出血。左半结肠出血，若量多，则呈鲜红色；若量少、停留时间长，则呈暗红色，粪便可全为血液或与粪便混合。
⑵机制：①呕吐物呈咖啡色是由于红细胞破坏后的血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白。②柏油样大便是由于红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便成黑色。
1.腹痛
（1）下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾。
（2）若为老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病病史，于腹痛后出现便血，考虑缺血性肠病。
（3）慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。
（4）上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。
（5）腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。
2.里急后重、肛门重坠感，但每次排血便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。
3.发热：见于传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。
4.全身出血倾向便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、血友病等。
5.皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门脉高压有关。皮肤与黏膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性出血性毛细血管扩张症所致。
6.腹部肿块、便血伴腹部肿块应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠、Crohn病及小肠良、恶性肿瘤等。
黄疸
◆①完全性阻塞性黄疸：尿胆红素+、尿胆原-。溶血无尿红，梗阻无尿原。
②泼尼松治疗可用来鉴别肝外阻塞性黄疸与非梗阻性胆汁淤积性黄疸
一、概述
1、胆红素正常 2、胆红素在～L，临床不易察觉，称为隐性黄疸。 3、超过L（dl）时出现黄疸。黄疸既是症状也是体征。 几种黄染的区别： 眼结膜下脂肪积聚分布不均匀 胡萝卜血症皮肤黄染、巩膜不黄 假性黄疸血清胆红素浓度正常 黄疸患者巩膜黄染首先出现在角膜外周。 二、胆红素的正常代谢 1、胆红素主要来源 2、旁路胆红素：占15～20％，也称游离胆红素或非结合胆红素，不溶于水，不能从肾小球滤出，尿液中不出现。 3、结合胆红素：也称胆红素葡萄糖醛酸酯，是非结合胆红素在肝细胞中与葡萄糖醛酸酯结合，水溶性，可通过肾小球滤出，从尿中排出。 4、结合胆红素从肝细胞随胆汁排入肠道还原为尿胆原，大部分氧化为尿胆素从粪便中排出称粪胆素。 5、肠肝循环：小部分胆红素在肠内吸收，经肝门静脉回肝内，再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠内。 三、病因分类 溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸（阻塞 性黄疸） 病因溶血性贫血肝炎、肝硬化等结石、癌栓；原发性胆 汁性肝硬化；长期服用 氯丙嗪。 特征①巩膜多轻度黄疸，呈 浅柠檬色，在急性溶血 时有发热、寒战，贫血 貌和血红蛋白尿（尿呈 酱油色或浓茶色）；② 皮肤无瘙痒；③有脾肿 大；④有骨髓增生旺盛 的表现，如网织红细胞 ↑、出现有核红细胞、 骨髓红系增生活跃；⑤ 慢性溶血时尿内含铁血 黄素增加，24小时粪中 尿胆原排出量增加；⑥ 在遗传性球形红细胞增 多时，红细胞脆性增 加，地中海贫血时脆性 降低。①皮肤和巩膜呈浅黄至 深黄色，皮肤有时有瘙 痒；②血中 记物常阳性；⑥肝活检 对弥漫性肝病确诊有意 义。⑦ 苯巴比妥治疗试 验对鉴别肝细胞性黄疸 与肝内胆汁淤积性黄疸 （有效）。 ①皮肤呈暗黄、黄绿； ②皮肤瘙痒 显着 应；④血清碱性磷酸酶 及总胆固醇增高。 ⑤尿胆原及粪胆素减少 （不完全阻塞时）或缺 如（完全阻塞时） 实验室以UCB为主，CB基本正 常 提示血管内溶血的检查 是血浆游离血红蛋白增 高。CB与UCB均增加，肝炎 时CB多高于UCB CB增加、粪胆原减少或 缺如 粪便浅灰色或陶土色； 尿中尿胆原+、尿胆红素－尿胆原+、尿胆红素+尿胆原－、尿胆红素+、 1.先天性非溶血性黄疸：因肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄缺陷所致的黄疸。 ⑴Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB障碍及线粒体内葡萄糖醛酸转化酶不足。（线人不足击毙） ⑵Crigler-Najjar综合征：因肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB增多，可产生 核黄 疸 ⑶Rotor综合征：肝细胞摄取UCB（非结合胆红素）和排泄CB 碍。（两0） ⑷Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及某他有机阴离子向毛细胆管排泄障碍。（约翰结群看毛片） 2.胆红素生成过多：无效造血。 3.急性溶血性输血反应原因：Rh血型不合、受血者红细胞缺陷、ABO血型不合。 四、伴随症状： 1.黄疸伴发热：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热，后出现黄疸。 2.黄疸伴上腹剧痛：见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症。 3.黄疸伴肝大：见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞、原发或继发性肝癌。 4.黄疸伴胆囊肿大：见于胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。 5.黄疸伴脾肿大：可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤等。 6.黄疸伴消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶腹癌。 7.黄疸伴腹水：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。 ★夏科三联症：右上腹剧痛、寒战高热和黄疸，提示急性化脓性胆管炎。口服胆囊造影剂胆囊常不显影。肝外观呈绿黑色(黑色肝)，肝活组织检查见肝细胞内有弥漫的棕褐色色素颗粒。 五、检查 （1）ERCP：可鉴别肝内或肝外胆管阻塞的部位、观察壶腹区与乳头部有无病变，可了解胰腺有无病变 （2）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：鉴别肝内胆汁淤积性黄疸与肝外胆管阻塞，了解胆管阻塞的部位程度。 （3）肝穿刺活检及腹腔镜检查：阻塞性黄疸慎用，因可能导致胆汁性腹膜炎。 （4）诊断梗阻性黄疸有价值检查：B超、PTC、ERCP 腹腔积液 ◆腹腔内血液95％经门静脉回流到体循环，血浆白蛋白低于25g/L出现腹水。腹水的最常见病因为肝硬化（蛙状腹），其次结核性腹膜炎、肿瘤。腹水超过1000～1500ml才有移动性浊音。液波震颤3000～4000ml。腹壁静脉曲张：正常时上对上，下对下。不正常时门静脉高压则脐周海蛇神头，上下腔阻塞时均反流（脐周海蛇头，上对下，下对上）。 ①Meig综合征是指卵巢纤维瘤伴腹水.肝硬化性腹水约占腹水患者的70% ②穿刺抽液最常见部位——左下腹脐与髂前上棘连线的中外1/3处。 一、常见病因 1.心血管疾病：如充血性心衰、缩窄性心包炎。 2.肝脏及门脉系统疾病：肝硬化、肝癌、门静脉血栓形成。 3.肾脏疾病：肾小球肾炎、肾病综合征。 4.腹膜疾病：结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜转移。 5.营养不良：低蛋白血症、维生素B 缺乏。 1 6.淋巴系统疾病：丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。 7.女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。 8.腹腔脏器穿孔或破裂：胃肠穿孔、肝脾破裂。 9.其他：甲状腺功能减低。 二、产生的机制： （1）漏出液为非炎性积液，形成因素为：血浆胶体渗透压降低；静脉回流受阻和心力衰竭引起的毛细血管内压力增高；阻塞压迫淋巴管道，引起淋巴回流受阻，常见肝硬化、肾病综合症、营养不良。 （2）渗出液多为炎性积液，由细菌感染引起，如化脓性及结核性腹膜炎。也可见于非感染性原因，如外伤、化学系刺激（胆汁、胰液等），还可见于恶性肿瘤。 ★渗出和漏出液鉴别 颜色漏出液多为淡黄色；渗出液常呈深黄色。血清腹腔积液多见于恶性肿瘤、结核病急性期等。 透明度漏出液多透明；渗出液呈不同程度的浑浊 比重漏出液比重多低于；渗出液比重多高于. 凝固性漏出液不凝固；渗出液易于凝固 pH结核性pH常＜；急性胰腺炎所致腹水pH＞；若pH＞，应考虑恶性腹水。 细胞计数漏出液低于100×106/L；渗出液高于500×106/L；血性腹水红细胞数高达5×1012/L以上。 细胞分类中性粒细胞为主多提示急性炎症；淋巴细胞为主为结核性或恶性腹腔积液；寄 生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞增多；血性腹水多有结核或恶性肿瘤所 致。 细胞学检 查 检出肿瘤细胞是诊断原发性或转移性肿瘤的重要依据 粘蛋白定 性 漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。 蛋白定量漏出液蛋白总量多在25g/L以下，以白蛋白为主；渗出液蛋白总量多在30g/L 以上。 血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值（SAAG），是诊断门脉高压 性腹水的最佳指标。SAAG≥11g／L提示门脉高压性腹水，SAAG<11g／L则为非 门脉高压性腹水。 葡萄糖测定⑴漏出液与血糖接近；渗出液低于血糖； ⑵癌性腹水可与血糖接近，但癌细胞有广泛腹膜转移时，糖含量可减少。 类脂测定⑴乳糜性腹水呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染色成红色； ⑵三酰甘油含量较高（＞L），但胆固醇含量不高。 酶活性测定①乳酸脱氢酶（LDH）：漏出液小于200 IU／L，渗出大于200 IU／L。腹腔积液中LDH活性以腹膜癌最高，可＞500u/L，其次为腹膜炎，结核性腹水。 ②淀粉酶：各型胰腺炎或胰腺癌病人腹腔积液淀粉酶活性均可增高。 ③溶菌酶（LZM）：以化脓性积液最高，其次为结核性积液。 ④腺苷脱氨酶（ADA）：超过45u/L，可考虑结核性腹膜炎。 ⑤癌胚抗原（CEA）：癌性腹水多>5μg／L；良性腹水时多<5μg／L。 ★注：腹腔有积液，性质无法判断，首先检查诊断性腹腔穿刺，然后腹腔积液常规及生化。 四、导致腹水的疾病。 1、结核性腹膜炎：①青壮年，有结核史，②发热原因不明2w以上，伴腹胀。腹壁柔韧感； ③腹水多为草黄色渗出液，pH﹤，以淋巴细胞为主，ADA 检出未找出癌细胞；④X线可见肠粘连；⑤结核菌素强阳性。⑥腹腔镜有确诊价值；但腹膜有广泛粘连应禁忌。动物接种的阳性率可达50%以上，但费时较长。⑦腹膜上可见灰白色结节。 2、肝硬化腹腔积液（冲击触诊法）：失代偿期病人可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。特征：①自发性少尿或无尿；②氮质血症；③稀释性低钠血症和低尿钠；④肾无重要病理改变。 形成机制为钠、水的过量潴留，与下列因素有关：①门静脉压力增高，超过30mmH 2 O时；②低白蛋白血症，白蛋白低于30g／L；③肝静脉回流受阻，淋巴液生成增多；④继发性醛固酮增多；⑤抗利尿激素分泌增多；⑥有效循环血量不足。 腹水一般为漏出液，①在并发自发性腹膜炎，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞增多，常在500×106/L以上，致病菌多为革兰阴性杆菌，②并发结核性腹膜炎，介于两者之间，以淋巴细胞为主。细菌培养阴性。③合并原发性肝癌，为血性，应做细胞学检查。 3、腹腔恶性肿瘤：包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水生长迅速且持续存在，可为黄色渗出液或血性。细胞学检查是鉴别良恶性腹膜积液的主要方法。 4、乳糜性腹水特点：外观呈乳状混浊、PH为碱性、苏丹Ⅲ染成红色、乙醚提取后，腹水变清，脂肪含量大于2g/L，胆固醇含量不高，镜下可见脂肪滴。 肝肿大 ◆正常肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下缘在肋下1cm以内，剑突下3cm以内。病毒性肝炎（乙、丙型）是肝肿大最常见的病因。肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。 一、临床表现： 内科主治医师资格考试试题及答案 ————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期： 2 一、A1型题：题干在前，选项在后。有A.B.C.D.E五个备选答案其中只有一个为最佳答案，其余选项为干扰答案。考生须在5个选项中选出一个最符合题意的答案（最佳答案），并按考试规定的方式将相应的位置上的字母涂黑。 第1题。下列慢性腹泻的病因中属于感染性因素的是 A.溃疡性结肠炎 B.缺血性肠炎 C.憩室炎 D.肠结核 E.克罗恩（Crohn）病 答案是：D 第2题体温39℃以上，一昼夜间温差大于2℃，但最低点仍高于正常水平的体温曲线类型属于 A.稽留热 B.弛张热 C.间歇热 D.不规则热 E.回归热 正确答案是：B 第3题抢救大咯血窒息时最关键的措施是 A.立即输血 B.立即吸氧 C.呼吸兴奋剂 D.立即解除呼吸道梗阻 E.人工呼吸 正确答案是：D 第4题不属于中枢性呕吐的疾病是 A.脑梗死 B.结核性脑膜炎 C.偏头痛 D.高血压脑病 E.神经性厌食 正确答案是：E 第5题渗透性腹泻的特点是 A.禁食48小时后腹泻减轻或停止 B.血浆-粪溶质差常小于100mmol／LH2O C.粪便混有脓血 D.粪便中多不含不消化食物 E.每日粪便量少 正确答案是：A 第6题急性气体中毒时，首要的抢救措施是 A.使用解毒剂 B.离开中毒现场 C.吸氧医学.全在.线www.m e d126.c o m D.清除毒物 E.促进毒物排出 正确答案是：B 第7题引起呼气性呼吸困难的疾病是 A.气管异物 B.白喉 C.支气管哮喘 D.喉痉挛 E.胸腔积液 正确答案是：C 第8题属于非感染性发热的是 A.螺旋体 B.病毒 C.病毒 2020年第七单元血液造血系统疾病 一、A1 1、凝血酶原时间（PT）正常见于 A、维生素K缺乏 B、慢性肝病肝功能失代偿 C、血友病 D、口服双香豆素 E、先天性V因子缺乏 2、属于纤溶异常的实验室检查是 A、血vWF测定 B、血栓素B2测定 C、血FDP测定 D、血TAT测定 E、血PC测定 3、特发性血小板减少性紫癜较少出现 A、肌肉血肿 B、鼻出血 C、月经过多 D、口腔黏膜出血 E、皮肤淤点 4、下列哪种贫血是由于造血原料不足或利用障碍引起的 A、再生障碍性贫血 B、缺铁性贫血 C、PNH(阵发性睡眠性血红蛋白尿) D、炎症性贫血 E、遗传性球形红细胞增多症 5、下列不是贫血患者临床症状重的原因的是 A、贫血较重 B、贫血发生较快 C、患者年龄较大 D、患者伴有心血管疾病 E、红细胞内的2，3-DPG增高 6、符合缺铁性贫血特点的是 A、血清铁降低、总铁结合力降低、转铁蛋白饱和度降低 B、血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低 C、血清铁降低、总铁结合力正常、转铁蛋白饱和度降低 D、血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度正常 E、血清铁正常、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低 7、关于溶血性贫血的定义，哪一项是正确的 A、红细胞寿命缩短 B、红细胞破坏增加 C、骨髓造血功能亢进 D、红细胞破坏增加，骨髓能代偿 E、红细胞破坏增加，超过骨髓代偿能力 8、原位溶血时红细胞破坏的部位最主要是在 A、肝脏 B、脾脏 C、血 D、骨髓 E、以上都不是 9、急性溶血的开始症状是 A、腰背及四肢酸痛，头痛，呕吐，寒战，高热等 B、血红蛋白尿 C、休克 D、昏迷 E、肾功能衰竭 10、缺铁性贫血蔗糖铁输注时间大于 A、10分钟 B、15分钟 C、20分钟 D、25分钟 E、30分钟 11、缺铁性贫血的诊断标准 A、小细胞低色素性贫血 B、血清铁＜10.7μmol/L C、总铁结合力＞64.44μmol/l D、转铁蛋白饱和度＜0.15 E、以上均是 12、缺铁性贫血好发人群包括 A、妊娠妇女 B、月经期妇女 C、婴幼儿 D、儿童 E、以上均是 13、急慢性白血病鉴别主要依靠 A、肝脾淋巴结肿大 B、发病急缓，病程长短 C、骨髓增生程度粒红比值 D、外周血原始细胞的多少 E、骨髓原始细胞的多少 神经系统 考纲 基础知识 二十五、脑血管病（了解） （1）脑血管的解剖和危险因素 （2）脑血管病的概念 二十六、脑变性疾病（了解） （1）分类和基本病理改变 （2）概念、病理改变和发病机制 二十七、周围神经疾病（了解）：概念、发病原因和基本病理改变 相关专业知识 1、脑血管疾病（掌握） （1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点 2、癫痫（掌握） （1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点 3、痴呆（掌握） （1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点 4、周围神经病（掌握） （1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点 5、脑变性疾病（掌握） （1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点 神经病的概论 脑神经(12对) 1、脑神经按功能不同分为运动性神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对）、感觉性神经（第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对）和 （一）视神经 ①） ② ③ ④象限盲，如颞叶病变； 象限盲，如顶叶病变； 1 （1 （2）动眼神经麻痹:瞳孔散大、对光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向内、向下运动。 ★知识点：①瞳孔对光反射传入神经为视神经，传出神经为动眼神经，若一侧瞳孔直接、间接对光反射均消失，病变在同侧动眼神经。 2滑车神经麻痹:眼球向外下方运动受限。 3 三叉神经损害：同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。（四）面神经：仅接受对侧皮质脑干束控制的神经元只有舌下神经核和面神经核下部）记住两个下就是面神经控制。支配舌前2/3味觉，损伤没有表情。 ★①患侧瞳孔散大，直接及间接对光反射均消失，对侧直接及间接对光反射均存在，病变为动眼神经。 ②患侧瞳孔扩大，直接对光反应消失，间接对光反应存在，病灶在视神经。 ③患侧直接及间接角膜反射均消失，损伤部位为面神经；左侧角膜直接反射消失，间接反射存在，病变在左侧三叉神经；左侧角膜直接反射存在，间接反射消失，病变在右侧面神经。 ④一眼球静止时处于外展位并有瞳孔扩大是动眼神经损伤。 ⑤一眼球静止时处于内收位，瞳孔对光反应正常是滑车神经损害。 （五）舌咽神经、迷走神经 （1）舌咽神经：舌后1/3味觉 ●记忆歌诀：舌前面，舌后咽，三叉神经管一般 （2）迷走神经 2.临床表现：舌咽、迷走神经损伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失。一侧周围性病损时病侧提腭活动受限，腭垂偏向健侧。 一侧损害不出现球麻痹症状，双侧皮质脑干束损伤才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在，称假性球麻痹。 （六）神经系统的检查 （1）浅反射包括：①角膜反射；②咽反射；③软腭反射；④上、中、下腹壁反射（胸7～8、9～10、11～12）；⑤提睾反射（腰1～2） ●记忆歌诀：上中下，七八、九十、十一十二 （2）深反射包括：深反射是指叩击肌肉、骨膜、肌腱和关节的本体感受器而诱发的反射。 ①肱二头肌反射（颈5～6）；②桡骨膜反射（颈5～6）；③肱三头肌反射（颈6～7）；④膝反射（腰2～4）；⑤跟腱反射（骶1～2）。 ●记忆歌诀：肱二桡骨颈五六，肱三六七腰二四 意义：深反射减弱或消失是下运动神经元瘫痪的重要体征；深反射增强为上运动神经元损害的重要体征。（3）病理反射：①巴彬斯基（Babinski）征；②Chaddock征，③0ppenheim征，④Gordon征 （4）脑膜刺激征：①屈颈试验；②克密格征；③布鲁津斯基征。 2.腰椎穿刺术： （1）腰椎穿刺的常规部位首选第3~4腰椎间隙 （2）禁忌证：包括颅内压增高和明显视盘水肿（颅内压增高）、颅后窝肿瘤、穿刺部位化脓性感染或脊椎结核。 ●记住：有颅内压增高形成脑疝危险的时候禁用。 3.脑脊液常规检查：糖CSF糖含量受血糖水平影响。正常值2.5～ 4.4mmol/L。 一、运动系统(分为上运动神经元和下运动神经元，之间靠脊髓皮质束连接。) （1）上运动神经元损害时的瘫痪为中枢性瘫痪；（老子强硬，硬瘫） （2）下运动神经元损害时的瘫痪为周围性瘫痪；（儿子软弱，软瘫） 典型疾病：周围性瘫痪的典型病：小儿麻痹症（出现肌肉萎缩，但这是运动障碍，感觉没有障碍） 2020年第八单元内分泌代谢疾病 一、A1 1、下述哪项检查结果不符合Graves症的诊断 A、T3抑制试验抑制率>50％ B、TSAB阳性 C、TGAb和TPOAb阳性 D、TSH降低 E、rT3升高 2、甲亢时最具有诊断意义的体征 A、心率加快，第一心音亢进 B、弥漫性甲状腺肿伴血管杂音 C、突眼 D、脉压差大 E、心脏增大 3、妊娠期甲亢的首选治疗措施是 A、放射性碘治疗 B、丙基硫氧嘧啶 C、心得安 D、甲状腺次全切除 E、他巴唑 4、口服药物治疗甲亢的适应证是 A、病情轻，甲状腺较小者 B、年龄超过30岁 C、结节性高功能腺瘤 D、胸骨后甲状腺肿 E、中重度甲亢 5、复方碘溶液治疗用于 A、甲亢术前准备 B、甲亢术后复发 C、甲状腺癌 D、甲减 E、亚急性甲状腺炎 6、关于糖尿病饮食治疗原则不正确的是 A、糖类占总热量的50%～60% B、脂肪占总热量的30％ C、蛋白质占总热量的30％ D、蛋白质至少1/3来自动物蛋白 E、提倡粗制米面及杂粮 7、主要通过增加外周组织对葡萄糖摄取和利用的降糖药物是 A、磺脲类 B、双胍类 C、葡萄糖苷酶抑制剂 D、胰岛素增敏剂 E、硫脲类 8、有关糖尿病的诊断，下列哪项正确 A、三多一少症状是诊断糖尿病必须具备的条件 B、尿糖检查一定阳性 C、空腹血糖不一定升高 D、全天任何时候血糖>10mmol/L即可诊断 E、所有患者都需行葡萄糖耐量试验进行诊断 9、下列哪一个降糖药不是刺激胰岛B细胞分泌增加的药物 A、格列吡嗪 B、格列齐特 C、α-糖苷酶抑制剂 D、瑞格列奈 E、格列本脲 10、2型糖尿病最基本的病理生理改变是 A、极度肥胖 B、长期大量摄糖 C、长期使用糖皮质激素 D、胰岛素分泌绝对或相对不足及靶组织对胰岛素敏感性降低 E、老年 11、若诊断临床糖尿病，应首先选择下述哪项检查 A、尿糖 B、空腹血糖 C、糖化血红蛋白 D、口服糖耐量试验 E、空腹胰岛素测定 12、有关低血糖症的论述中，正确的是 A、口服α葡萄糖苷酶抑制剂易发生低血糖 B、低血糖可伴有精神症状 C、2型糖尿病患者不表现为低血糖 D、胰岛素瘤较少出现空腹低血糖 E、腺垂体功能减退症血糖时血胰岛素升高 13、有关2型糖尿病，正确的是 A、中老年患者多见，从不发生酮症 B、胰岛素抵抗是2型糖尿病的特征之一 C、30岁前发病患者往往症状严重，需应用胰岛素 D、胰岛功能正常 E、老年发病者不需使用胰岛素治疗 2016年内科主治医师报考条件详解 2016年内科主治医师报考条件是怎样的呢？有什么要求？为了方便大家报考内科主治医师，乐教考试网小编整理了以下有关2016年内科主治医师报考条件的内容，希望对广大考友有所帮助。 2016年内科主治医师考试介绍 为贯彻国家人事部、卫生部《关于加强卫生专业技术职务评聘工作的通知》等相关文件的精神，自2001年全国卫生专业初、中级技术资格以考代评工作正式实施。通过考试取得的资格代表了相应级别技术职务要求的水平与能力，作为单位聘任相应技术职务的必要依据。 一、内科主治医师资格考试范围(乐教考试网) （一）适用人员范围：经国家或有关部门批准的医疗卫生机构内，从事内科学专业工作的人员。 （二）专业设置：内科学考试专业设置内科学、心血管内科学、呼吸内科学、消化内科学、肾内科学、神经内科学、内分泌学、血液病学、结核病学、传染病学、风湿与临床免疫学、职业病学共12个专业。 （三）考试科目设置：考试共分“基础知识”、“相关专业知识”、“专业知识”、“专业实践能力”等4个科目，均采用人机对话的方式进行考试。 二、内科主治医师资格取得方式(乐教考试网) 内科主治医师资格考试实行全国统一组织、统一考试时间、统一考试大纲、统一考试命题、统一合格标准的考试制度，原则上每年进行一次。 凡列入全国考试的专业，不再进行初、中级卫生专业技术职务任职资格的认定和评审，不再组织初、中级卫生技术系列的专业考试。 三、内科主治医师资格证书管理(乐教考试网) 参加内科主治医师资格考试并成绩合格者，由人事局颁发人事部统一印制，人事部、卫生部用印的专业技术资格证书。该证书在全国范围内有效。 有下列情形之一的，由卫生局吊销其相应专业技术资格，由人事局收回其专业技术资格证书，2年内不得参加内科主治医师资格考试： （一）伪造学历或专业技术工作资历证明； （二）考试期间有违纪行为； （三）国务院卫生、人事行政主管部门规定的其他情形。 2016年内科主治医师考试科目(乐教考试网) 内科主治医师资格考试科目分为：“基础知识”、“相关专业知识”、“专业知识”、“专业实践能力”等4个科目。 其中“基础知识”与“相关专业知识”科目内科学及其各亚专业考核内容一样。“专业知识”与“专业实践能力”科目各亚专业考核内容为本亚专业考试大纲所要求掌握的内容。 2016年内科主治医师报名条件(乐教考试网) 凡符合卫生部、人事部印发的《临床医学专业技术资格考试暂行规定》（卫人发[2000]462号）中报名条件的人员，均可报名参加相应级别和专业类别的考试。 内科学专业（注：部分地区2016年内科主治医师考试报名条件略有不同，具体以当地卫生局公布内容为准。2016年卫生资格报名条件各地区汇总）： 1、参加内科主治医师资格考试的人员，应具备下列基本条件： （1）遵守中华人民共和国的宪法和法律； 内科主治医师考试报名条件 2018年内科主治医师考试报名条件 凡符合卫生部、人事部印发的《临床医学专业技术资格考试暂行规定》(卫人发[2000]462号)中报名条件的人员，均可报名参加相应级别和专业类别的考试。 内科学专业(注：部分地区2018年内科主治医师考试报名条件略有不同，具体以当地卫生局公布内容为准。)： 1、参加内科主治医师资格考试的人员，应具备下列基本条件： (1)遵守中华人民共和国的宪法和法律; (2)遵守《中华人民共和国执业医师法》，并取得执业医师资格; (3)具备良好的医德医风和敬业精神; (4)已实施住院医师规范化培训的医疗机构的医师须取得该培训合格证书。 2、参加内科主治医师资格考试的人员，除具备上述所规定的条件外，还必须具备下列条件之一： (1)取得医学中专学历，受聘担任医师职务满7年。 (2)取得医学大专学历，从事医师工作满6年。 (3)取得医学本科学历，从事医师工作满4年。 (4)取得临床医学硕士专业学位，从事医师工作满2年。 (5)取得临床医学博士专业学位。 3、有下列情形之一的不得申请参加内科学专业技术资格的考试： (1)医疗事故责任者未满3年。 (2)医疗差错责任者未满1年。 (3)受到行政处分者在处分时期内。 (4)伪造学历或考试期间有违纪行为未满2年。 (5)省级卫生行政部门规定的其他情形。 参加内科主治医师资格考试的人员必须先取得执业医师资格，并在报名时提交相应专业执业医师资格证书。因工作岗位变动，需报考现岗位专业类别的人员，其从事现岗位专业工作时间须满两年。 报名条件中学历或学位的规定，是指国家教育和卫生行政部门认可的正规院校毕业学历或学位。工作年限计算的截止日期为考试前一年度的年底，报名参加2018年度内科主治医师资格考试的人员，其学历取得日期和从事本专业工作年限均截止2017年12月31日。 对符合报考条件的人员，不受单位性质和户籍的限制，均可根据本人所从事的工作选择报考专业类别参加考试。 4、有关说明： （1）报名人员必须在有关部门批准的医疗卫生机构内从事内科学工作的人员;凡报考内科主治医师的人员，应具有执业医师资格，并在报名时提交执业医师资格证书。对现岗位有准入资格要求的专业，在报名时应同时提交准入资格证明文件。 （2）报名参加内科主治医师资格考试人员，报名条件中有关学历的要求，是指国家承认的国民教育学历;有关工作年限的要求，是指注册执业医师后，取得上述学历前后从事执业医师工作时间的总和。工作年限计算截止到考试前一年度的年底。 基础知识 常见症状和体征 发热 ◆历年考点： 1、发热病因多由病毒引起。2、稽留热24h内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎、伤寒。3、弛张热24h内体温波动范围超过2℃，常见于败血症、风湿热。4、病程少于2周者为急性发热，主要由感染引起，2周以上体温超过38℃为长期发热，体温在38℃以内的非生理性发热，持续1个月以上为慢性发热。 一、正常体温与生理变异：正常人体温36～37℃。但应注意：①下午较上午略高；②精神紧张、剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但波动范围不超过1℃。③妇女月经前及妊娠初期体温略高；④高热环境中，体温略升高；⑤老年人体温略低。 二、发生机制（熟悉） （一）致热源性发热 1、外源性致热源:⑴多为大分子物质，特别是细菌内毒素，包括：①各种微生物病原体及其产物；如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。 ⑵分子大，不能通过血－脑屏障；通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源。内毒素是外源性致热源。 2、内源性致热源：由白细胞产生，如白介素（IL－1、6）、肿瘤因子（TNF）和干扰素，（种干白）通过血－脑屏障直接作用体温调节中枢，通过骨骼肌阵缩（临床表现为寒战），使产热增多。可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。 （二）非致热源性发热 ①体温调节中枢受损—颅脑损伤、出血、炎症。 ②引起产热过多的疾病—癫痫持续状态、甲亢。 ③引起散热减少的疾病—广泛性皮肤病（鱼鳞病）、心力衰竭。 三、病因与分类 分为感染性发热与非感染性发热两类，以前者多见。（掌握） 1、感染性发热：细菌（最常见病原体）、病毒等感染。 2、非感染性发热 病因临床意义特点 吸收热无菌性炎症坏死吸收、恶性肿瘤发热，引 -- 起发热 风湿热、血清病、药物热、结缔组织病-- 抗原—抗体反应（变 态反应） 内分泌与代谢疾病甲亢、重度脱水-- 皮肤散热减少广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心衰（循环不 低热 好） 体温调节中枢功能失物理性（中暑）、化学性（重度安眠药中高热无汗 2018年内科主治医师考试试题及答案单选题 1.原发性肝癌的发生与下列哪种因素关系最密切 A.饮酒 B.营养不良 C.乙肝病毒感染 D.进食霉变玉米 E.寄生虫感染 正确答案：C 2.血清中抗线粒体抗体阳性多见于 A.病毒性肝炎肝硬化 B.酒精性肝硬化 C.血吸虫病性肝纤维化 D.原发性胆汁性肝硬化 E.淤血性肝硬化 正确答案：D 3.关于结核性腹膜炎的病理分型，下列错误的是 A.闭塞型 B.黏连型 C.干酪型 D.混合型 E.渗出型 正确答案：A 4.下列检查方法对于慢性胃炎分型无意义的是 A.上消化道造影 B.纤维胃镜及胃黏膜活检 C.胃液分析 D.血清胃泌素测定 E.血清抗壁细胞抗体检查 正确答案：A 5.诊断食管炎最准确的方法是 A.24小时食管pH监测 B.食管测压 C.内镜检查+活检 D.食管吞钡X线 E.食管滴酸试验 正确答案：C 6.鉴别良恶性溃疡的最重要方法是 A.溃疡大小 B.大便潜血 C.胃液分析 D.胃黏膜组织病理学检查 E.幽门螺杆菌(Hp)检查 正确答案：D 7.突发右上腹剧痛伴血性腹水、休克，最可能是 A.肝包膜下大出血 B.肝癌结节破裂入腹腔 C.消化性溃疡穿孔 D.急性化脓性胆囊炎 E.腹膜转移癌 正确答案：B 8.在急性胰腺炎发病过程中，起关键作用的酶是 A.溶酶酶 B.弹力蛋白酶 C.胰蛋白酶 D.磷脂酶A E.激肽酶 正确答案：C 9.上消化道大量出血是指 A.短期内出血超出1000ml B.短期内出血超出1200 ml C.短期内出血超出1500ml D.短期内出血超出1800ml E.短期内出血超出2000ml 正确答案：A 10.诊断肠易激综合征最关键的是 中西医结合内科主治医师考试题库 A1/A2题型（单选题） 小气道疾患是指内径小于多少的小支气管发生了病变 A. ? E. 12小时内正确答案：B 偏头痛最常见的类型 二A.典型型偏头痛 B.普通型偏头痛 O C?偏瘫型偏头痛 ◎D.偏头痛持续状态 O E.基底动脉型偏头痛 正确答案：B 治疗震颤麻痹目前较接近病因治疗的药物是? A.心得安 O B.左旋多巴 「C.溟隐亭 ? D.安坦 ? E.氯硝安定 正确答案；B 偏头痛最常见的先兆是 ? A.视觉症状 ? B.偏身麻木 o C.轻度偏瘫 ? D.言语障碍 ? E.幻听 正确答案：A 酒精中毒透析的特征为 ◎A.血乙醇含量＞100mg/dl O 血乙醇含量＞200mg / dl ? C?血乙醇含量＞500mg / dl O D.血乙醇含量＞800mg / dl O E.血乙醇含量＞1000mg/dl 正确答案：C 女性，33岁，双上睑下垂3年，有时出现复视和眼球活动受限，晨轻暮重, 后气喘，CT检查有胸腺瘤，诊断最可能为 ◎A.动眼神经麻痹 ? B.重症肋无力 O C.格林-巴利综合征 O D.甲亢并发突眼性眼肌麻痹 ? E.颅神经病变 正确答案：B I VaVL导联出现心肌梗死图形，梗死部位位于 ? A.前间壁 ?氏局限前壁 ? C.高侧壁 ? D.广泛前壁 ? E.下侧壁 正确答案：C 晕动病治疗常用的药物，不包括 ? A.晕海宁 ? B.异丙嗪 o C.东罠著碱 ? D.地西泮 ? E.苯妥英钠 正确答案；E 胆碱酯酸复活剂对解除什么症状效果明显 ? A.烟碱样症状 ? B.毒蕈碱样症状 ? C.中枢神经系统症状 ? D.中间型综合征 ◎E.多汗症状 正确答案：A 辽宁省上半年初级主治医师全科专业知识试题 辽宁省上半年初级主治医师(全科)专业知识试题 一、单项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，只有1个事最符合题意） 1、对临床预防，理解不正确的是 A：临床预防又可称为个体预防 B：临床预防由公共卫生人员负责执行 C：预防对象包括患者、健康者 D：临床预防包括了疾病前期的早期诊断与治疗 E：临床预防是全科医疗服务中一项重要的工作内容 2、男，58岁，近来2个月进行性吞咽困难伴呕吐，消瘦明显，最可能的诊断为A：十二指肠球部溃疡并幽门梗阻 B：食管癌 C：肠梗阻 D：急性胰腺炎 E：急性胆囊炎 3、女性，42岁，近2个月来消瘦，上腹正中钝痛，仰卧位时疼痛加重，前倾位或俯卧位时疼痛减轻，最可能的诊断是 A：慢性胃炎 B：胃扭转 C：胰体癌 D：溃疡性结肠炎 E：肝癌 4、家庭出诊的种类有 A：评估性家庭出诊 B：连续照顾性家庭出诊 C：预防照顾性家庭出诊 D：应激性家庭出诊 E：处理现存问题的家庭出诊 5、周期性健康检查(PHE)的优点是 A：在具体时间、地点得知常见病及危险因素 B：对无症状人群进行早期发现，早期诊断，早期治疗 C：可进行有针对性检查 D：可节约卫生资源 E：可产生较高的经济和社会效益社区卫生 6、肺炎支原体肺炎的典型症状是 A：发热 B：休克 C：恶心 D：气短 E：咳嗽 7、下述哪一种表现不属于右心衰竭的体征 A：双肺满布中小湿啰音 B：颈静脉怒张 C：胸腔积液和腹腔积液 D：肝脏肿大 E：下肢凹陷性水肿 8、妊娠性呕吐的发病机制属于 A：中枢性呕吐 B：反射性呕吐 C：癔病性呕吐 D：前庭性呕吐 E：其它 9、男性，50岁，有糖尿病史8年，近一年常有活动时胸部闷痛，重复常规心电图检查未见异常，为明确诊断，应作下列哪项检查 A：胸部X线 B：超声心动图 C：血清心肌酶测定 D：运动负荷试验 E：冠状动脉造影 10、中年男性患者，发现陈旧肺结核10多年，近2日重复咯血，咯血量逐渐增加，但无发热，无呼吸困难，无心悸气短，此时应首选的治疗药物是 A：抗生素 B：止咳剂 C：输注单采血小板 D：凝血剂 E：血管加压素 11、男，40岁，因呕血急诊人院，查体：心率160次／分，呼吸急促，血压：60／30mmHg。估计其出血量大约为 A：500～1500ml B：1000～ml C：1500～2500ml D：～3000ml E：＞3000ml 12、便血鲜红者，社区最常见的检查方法为 A：腹部平片 B：血常规 C：胃镜 D：肛指检查 E：肠镜 13、当前治疗子宫内膜异位症较理想的药物是 A：雌激素 B：孕激素 C：雌孕激素序贯疗法 D：丹那唑 口测法：36.3～37.2℃腋测法：36～37℃肛测法：36.5～37.7℃ 腋测法：36～37℃ 感染性发热：细菌、病毒、真菌等 非感染性发热 非感染性发热 1.结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、风湿热等。 2.恶性肿瘤包括各种恶性实体瘤及白血病、恶性淋巴瘤等血液病。 3.无菌性组织坏死如心肌梗死、肺栓塞等。 4.内分泌疾病如甲状腺功能亢进症等。 5.中枢神经系统疾病如脑出血、脑外伤等。 6.物理因素如中暑等。 7.其他如自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括感染后发热和功能性低热。 1.致热源性发热 （1）外源性致热源 ①各种微生物病原体及产物 ②炎性渗出物及无菌性坏死组织 ③抗原抗体复合物 ④某些类固醇物质 ⑤多糖体成分及多核苷酸等 （2）内源性致热源 ①白介素-1（IL-1） ②肿瘤坏死因子（TNF） ③干扰素等 一方面可通过血-脑脊液屏障直接作用体温调节中枢；另一方面可通过交感神经使皮肤血管收缩，停止排汗散热减少。 白细胞致热源 2.非致热源性发热常见于： 突发性咳嗽吸入异物、肿瘤压迫气管或支气管分叉处 发作性咳嗽百日咳、以咳嗽为主要症状的支气管哮喘 长期慢性咳嗽慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核等 夜间咳嗽左心衰竭等 ①声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经； ②鸡鸣样咳嗽：多见百日咳等； ③金属音咳嗽：常见因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。 支气管扩张体位有关、分层现象恶臭痰提示厌氧菌感染 铁锈色痰肺炎球菌肺炎 黄绿色痰铜绿假单胞菌感染 痰白黏稠且牵拉成丝难咳出真菌感染 粉红色泡沫痰肺水肿 日咳大量浆液泡沫痰肺泡癌 咯血 一、概念 小量咯血：小时咯血量在100ml以内 中等量咯血：100～500ml 大咯血：500ml以上（或一次咯血超过300ml） 1.咯血量大咯血常见支气管扩张、肺部空洞出血、二尖瓣狭窄等。 2.咯血颜色和性状痰中带血常见支气管炎、肺良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等；粉红 色泡沫样痰多见左心衰竭。 部位皮肤温度 中心性发绀四肢、颜面及躯干温的 周围性发绀肢体末端和下垂部位冷的 胸壁疾病带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折 心血管疾病心绞痛、心肌梗死、心肌病等 呼吸系统疾病胸膜炎、自发性气胸、血胸、支气管肺癌等 其他如纵隔疾病等 胸痛性质 ①酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾声。代谢性酸 中毒所致，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等； ② Cheyne-Stokes呼吸：某些药物和化学物质抑制呼吸中枢可出现呼吸缓慢、变浅、 间停呼吸。 （一）全身性水肿 1.心源性水肿主要是右心衰竭，还见缩窄性心包炎、心包积液或积血等。 2.肾源性水肿见各型肾炎和肾病。 3.肝源性水肿见肝硬化与门脉高压症、肝癌。 全科医学概论 第一节全科医学 全科医学又称家庭医学，诞生于20世纪60年代（与外科、内科、妇科等一样，属于2级学科）1969年美国家庭医疗专科委员会成立，成为美国第20个医学专科委员会，标志着家庭医学在世界上的诞生。 20世纪80年代后期引入中国内地，1993年中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科诞生。 1997年1月15日，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中明确指出，要加快发展全科医学，大力培养全科医生。 一、全科医学的概念 1.定义 面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，范围涵盖各种年龄、性别、器官系统的各类健康问题和疾病。 2.研究对象 （1）面向社区各类居民（各种健康的、高危的和患病的居民） （2）完整的人及其健康问题（以人为本，以健康为中心） （3）家庭的健康问题（家庭为单位） 3.主要特征 功能上来看，全科医学是一门独立的临床二级学科 （1）整体医学观 （2）现代服务模式：以人为本、以健康为中心按照生物一心理一社会医学模式的要求提供全面服务（现代人压力大，细菌病毒已不是唯一致病因素） （3）独特的方法与技术（沟通） （4）突出的服务优势（持续沟通） （5）高度重视服务艺术 二、全科医学与相关领域或学科的关系 1.全科医学与区域卫生规划 向全体人民提供公平、有效、经济、方便、综合的卫生服务，做到“小病在社区，大病进医院”。 2.全科医学与社区卫生服务 全科医生是社区卫生服务的核心力量。 3.全科医学与社区医学 社区医学营造的社区环境健康； 全科医学以个体医疗保健为主，全科医生是执行社区医学任务的带头人。 第二节全科医疗 一、定义 全科医疗是将全科家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务。 家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业（非急诊或病房）。它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业。家庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别、每一种器官系统以及各类疾病实体。 二、全科医疗服务的基本特征 1.基层医疗保健 一种以门诊为主体的第一线医疗照顾，即公众为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗服务，也称为首诊服务。相对简便、经济而有效的手段解决社区居民80%以上的健康问题“全科医生也称“守门人”。 在基层协调各方面人，持续提供可及每个人的综合人性服务 2.人性化照顾 全科医疗采取以病人为中心的服务模式，重视人胜于重视疾病。 3.综合性照顾 全科医学的“全方位”或“立体性”的体现。 呼吸内科主治医师考试高频考点知识点汇总 1.女性，22岁，因右侧胸痛、低热、盗汗1周来院门诊。查体：T38℃，右侧呼吸运动减弱，语颤减弱，呼吸音减弱。最可能的诊断是：右侧胸腔积液 2.结核性渗出性胸膜炎常规治疗不包括：激素治疗 3.结核性干性胸膜炎最重要的体征是：胸膜摩擦音 4.判定肺结核临床类型的主要依据是：胸部X线征象 5.社区感染性肺炎最常见的病原菌是：肺炎球菌 6.休克型肺炎最常见的病原菌是：肺炎球菌 7.在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是：肺炎球菌肺炎 8.大叶性肺炎灰色肝样变期肺实变是因为肺泡腔内充满：纤维素和中性粒细胞 9.以内源性感染为主的肺结核，胸片示病灶呈多样性表现的是：浸润型肺结核 10.男性，25岁，发作性干咳3个月，伴有夜间胸闷，无发热、咯血。查体双肺未闻及干湿啰音。为明确诊断，应首选的检查是：X线胸片 11.具有胸膜摩擦音体征的疾病是：结核性干性胸膜炎 12.不是结核性胸膜炎常规治疗的是：结核性脓胸应反复冲洗胸腔并胸腔内注入异烟肼 13.呼吸衰竭患者缺氧的典型表现是：发绀 14.诊断呼吸衰竭最重要的血气分析指标是：动脉血氧分压低于60mmHg 15.男性，58岁，因肺心病呼吸衰竭入院。入院查体神志清晰，血气分析：Pa024kPa（30mmHg），PaC028kPa（60mmHg）。吸氧后神志渐不清、昏迷，血气分析：Pa029.3kPa（70mmHg），PaC0210.6kPa （80mmHg）。本例病情恶化的原因最可能是：氧疗不当 16.男性，30岁，受凉后高热、寒战、咳嗽、咳痰3天。体检：体温38.5℃，右上肺语颤增强，呼吸音增强，有湿啰音。WBC18×109/L，N0.90，L0.10。最可能的诊断为：大叶性肺炎 17.男性，70岁，有慢性支气管炎、肺气肿病史。因畏寒、发热伴咳嗽、气急5天就诊。住院后高热不退，气急、发绀明显，咳黏稠脓性血痰。X线胸片示右上叶大片密度增高的阴影，内有多个小透亮区，水平叶裂呈弧形下坠。最可能的诊断：克雷伯杆菌肺炎 18.女性，30岁，受凉后高热、寒战、咳嗽、咳痰3天。体检：体温35.5℃，右上肺语颤增强，有湿啰音。血白细胞8×109/L，中性粒细胞0.90，淋巴细胞0.10。最可能的诊断为：肺炎球菌肺炎 19.男性，25岁，咳嗽半月，呈阵发性干咳，服用阿莫西林和止咳药治疗无效。体检：体温正常，咽充血，心肺无异常。血白细胞计数正常。X线胸片显示右下肺间质性炎症改变。治疗应首先考虑选用的药物为：大环内酯类 20.男性，l8岁，学生。淋雨后寒战、发热、右胸痛1周就诊。查体：T39.6℃，Pl08次/分，R28次/分，BP90/60mmHg.神志恍惚，烦躁不安，右肺呼吸音减弱，语颤增强，可闻及管状呼吸音，心率ll0次/分，节律齐，心音稍低。该患者最可能的诊断是：肺炎球菌肺炎 第十单元医疗机构从业人员行为规范 一、A1 1、下列关于临终关怀的叙述错误的是 A、临终关怀的主要对象为临终病人，特别是晚期肿瘤等身心遭受折磨的病人 B、临终关怀不以治疗疾病为主，而是以支持疗法、控制症状、姑息治疗与全面照护为主 C、临终关怀的根本目的是延长病人的生命时间 D、临终关怀既为病人提供服务，又为家属提供服务 E、应加强对临终病人的心理治疗与护理，使其心理获得平衡，从而正视现实、面对死亡 2、在实施临床试验前，对无行为能力的病人要获得其家属的同意，这属于 A、知情同意 B、代理同意 C、无效同意 D、家属同意 E、间接同意 3、在临床诊疗或开展临床试验研究时，应首先坚持 A、诚实原则 B、保守秘密原则 C、互相协作原则 D、公正原则 E、知情同意原则 4、医德评价应坚持依据的辩证统一观点是指 A、动机与目的、效果与手段的统一 B、动机与效果、目的与手段的统一 C、动机与手段、目的与效果的统一 D、目的与效果、目的与手段的统一 E、目的与动机、动机与效果的统一 5、对医师是“仁者”最准确的理解是 A、医师应该关爱病人 B、医师应该是伦理学专家 C、医师应该善于处理人际关系 D、医师应该具有高尚的道德 E、医师应该精通儒家学说 6、医患之间的道德关系是 A、商品关系 B、主从关系 C、私人关系 D、信托关系 E、买卖关系 答案部分 一、A1 1、 【正确答案】 C 【答案解析】临终关怀注重病人的尊严与价值，它不以延长病人的生存时间为目的，而以提高病人临终阶段的生命质量为宗旨，用各种切实有效的办法使病人正视现实，摆脱恐惧，认识生命和价值及其弥留之际生存的社会意义，使临终病人保持人的尊严。 【该题针对“医师行为规范”知识点进行考核】 【答疑编号100761150,点击提问】 2、 【正确答案】 B 【答案解析】特殊病人（婴幼儿病人、智残病人、休克病人等），因本人不能、不宜行使知情同意权，而由其家属或其他适合的代理人代行此权。 【该题针对“医师行为规范”知识点进行考核】 【答疑编号100761149,点击提问】 3、 【正确答案】 E 【答案解析】知情同意原则是病人自主权的集中体现和主要内容，是人体试验和临床诊疗的基本伦理原则之一。 【该题针对“医师行为规范”知识点进行考核】 【答疑编号100761148,点击提问】 4、 【正确答案】 B 【答案解析】目的与手段是对立统一的，目的决定手段，手段服从目的，没有目的的手段是毫无意义的。在医德评价时，要坚持从目的与手段对立统一的观点，从医德原则出发依据医学目的，选择医学手段。动机是指人们行为所趋向的一定目的的主观愿望或意向，是人们为追求各种预期目的的自觉意识。效果是指人们的行为所产生的客观后果，在医德评价时，必须分析医疗实践的整个过程，进行全面辩证分析，避免只强调动机或只强调结果的片面性。 【该题针对“医疗机构从业人员基本行为规范”知识点进行考核】 【答疑编号100761146,点击提问】 5、 【正确答案】 D 【该题针对“医疗机构从业人员基本行为规范”知识点进行考核】 【答疑编号100761145,点击提问】 6、 【正确答案】 D 【答案解析】医患间的道德关系是指在医疗活动中，双方遵循一定的道德原则和规范结成的人际关系。医患之间以社会主义法制为保障建立起信托关系。病人信任医生，并把诊治疾病的愿望与期盼托付给自己信任的医生。信托关系不仅是病人行使自主择医权的客观行为表达，而且是病人行使自主择医权的主观心理前提。 【该题针对“医疗机构从业人员基本行为规范”知识点进行考核】 2011年内科主治医师考试试题练习题及答案 xx年内科主治医师考试试题练习题及答案1 1.慢性充血性心力衰竭的诱发因素中最常见的是： A.严重的心律失常 B.妊娠与分娩 C.过劳和情绪激动 D.各种感染 E.输液过快过量 2. 患者，男，40岁，劳累后心前区闷痛，气短，有时突感呼吸困难，查体：心界向左下扩大，胸骨左缘第4肋间闻及粗糙响亮收缩期杂音，含硝酸甘油后，心前区痛加重，最可能的诊断为 A.二尖瓣关闭不全 B.主动脉瓣狭窄 C.扩张型心肌病 D.肥厚型梗阻性心肌病 E.冠心病 3. 女性28岁，2周前有发热，咽痛，全身痛，现心悸，气短，心前区痛。查体：心界向左扩大，心率110次/分，早搏，第一心音减弱，闻及奔马律，化验血清磷酸肌酸激酶升高，血清中和抗体滴定度大于正常4倍，心电图示室早，ST-T改变，最可能的诊断是： A.风湿性心肌炎 B.白喉性心肌炎 C.病毒性心肌炎 D.急性心包炎 E.扩张型心肌病 4. 男性48岁，既往有冠心病史，于熟睡中突感心前区痛，持续30分钟，心电图V-VST段抬高，室性期前收缩，一小时后复查心电图正常，最可能诊断是： A.急性广泛前壁心肌梗死 B.急性心包炎 C.变异型心绞痛 D.卧位型心绞痛 E.心脏神经症 5. 患者，男，35岁，血压升高经常在24/ 17.3kPa（180/105mmHg）左右，无高血压家族史，体检：上腹部闻及血管杂音，应首先选择下列哪种检查以确诊？ A.静脉肾盂造影 B.放射性核素肾图 C.肾动脉造影 D.尿中VMA测定 E.尿17-羟，17-酮测定 6. 引起左室前负荷增加最可能的疾病是： A.二尖瓣狭窄 B.肺动脉瓣狭窄 C.主动脉瓣关闭不全 D.主动脉瓣狭窄 E.体循环动脉高压 2020年全科主治医师模拟试卷专业知识（一） 一、A1 1、脑出血病人出现瞳孔不等大，昏迷加深，常提示 A、脑室出血 B、小脑出血 C、合并蛛网膜下腔出血 D、脑疝形成 E、血肿形成 2、下列哪项最有助于区别心绞痛与心肌梗死 A、心电图变化 B、疼痛部位 C、疼痛性质 D、有无发热 E、有无心率增快 3、下列哪项血脂异常不是冠状动脉粥样硬化的危险因素 A、总胆固醇（TC）升高 B、甘油三酯（TG）升高 C、低密度脂蛋内（LDL）升高 D、极低密度脂蛋白（VLDIL）升高 E、高密度脂蛋白（HDL）升高 4、诊断变异型心绞痛，下述哪项是错误的 A、安静时可以发病 B、发作时心电图ST段明显压低 C、每天可在同一时间发病 D、疼痛时间延长 E、发作时可有室性早搏 5、提示早期慢性肺源性心脏病的临床表现是 A、胸闷呼吸困难 B、心悸心音遥远 C、发绀乏力易疲劳 D、颈静脉怒张 E、可见剑突下明显心脏搏动 6、室性心动过速的临床症状不包括 A、低血压 B、气促 C、晕厥 D、多尿 E、可无临床症状 7、室性期前收缩引起心悸的感觉正确的是 A、恐惧感 B、紧缩感 C、停跳感 D、饥饿感 E、灼热感 8、有关肺炎支原体的临床表现，错误的是 A、潜伏期2～3周，起病缓慢 B、头痛显著 C、咳嗽不重，初为干咳 D、发热过后咳嗽可继续存在 E、胸膜累及时，可有胸膜摩擦音或胸水体征 9、支气管扩张最有意义的体征是 A、贫血 B、杵状指 C、消瘦 D、固定局限性湿啰音 E、多变的哮鸣音 10、预防及治疗支气管哮喘的最有效的药物 A、糖皮质激素 B、茶碱类 C、抗胆碱药 D、β2受体激动剂 E、色甘酸钠 11、有关急性糜烂性胃炎的临床表现不正确的是 A、往往以上消化道出血为主要表现 B、出血量大，常难以自止 C、起病前可无明显不适 D、消化不良的症状常为原发病掩盖 E、大多数患者可找到病因 12、下列疾病均可出现脓血便，但除外 A、溃疡性结肠炎 B、细菌性痢疾 C、结肠癌 D、阿米巴痢疾 E、肠易激综合征 13、急性坏死性胰腺炎的特点是 A、上腹部持续性刀割样疼痛 B、恶心、呕吐 C、黄疸 D、中等程度发热 E、脐周或肋腹部皮肤青紫色 14、慢性肾炎合并高血压尿毒症，肌酐清除率为15ml/min，同时又有水肿，应选用下列何种药物 A、双氢克尿噻 内科主治医师考试历年真题和答案汇总 内科主治医师考试历年真题和答案汇总 1.理化因素所致疾病的主要因素有 A.物理、化学、生物、心理性等因素 B.物理、心理 C.化学、心理 D.生物、心理 E.生物、物理 正确选择：A 2.下列因素哪一项不属于有害物理因素 A.高温、低温 B.高气压、低气压 C.噪声、振动 D.电离和非电离辐射 E.细菌及病毒 正确选择：E 3.诊断理化因素所致疾病，下列哪一项不妥 A.结合接触史、查明病因 B.结合临床表现 C.实验室检测 D.排除其它类似临床表现的疾病 E.追问遗传史 正确选择：E 4.有毒物质可多途径进入人体，下列哪一途径不妥 A.消化道 C.呼吸道 D.皮肤粘膜 E.伤口 正确选择：B 5.为了及时治疗急性中毒，下列哪项可作为中毒诊断的主要依据 A.毒物接触史 B.临床表现 C.毒物分析 D.毒物接触史和毒物分析 E.毒物接触史和临床表现 正确选择：E 6.下列哪种物质中毒具有缺氧和抑制酶的活力双重中毒机制 A.硫化氢 B.汽油 C.氰化物 D.棉酚 E.砒霜 正确选择：C 7.一般认为在服毒后，宜在多长时间内洗胃最有效 A.1小时 B.3小时 C.6小时 D.12小时 正确选择：C 8.中毒伴肾功能不全或昏迷患者不宜使用下列哪种方法 A.吸氧 B.硫酸钠导泻 C.硫酸镁导泻 D.输液 E.洗胃 正确选择：C 9.急性中毒时洗胃排除毒物治疗哪一项不妥 A.6小时内进行效果最好 B.6小时外仍有必要 C.每次注液200～250ml，不宜过多 D.洗胃宜尽早、彻底 E.洗液总量＜8L为宜 正确选择：E 10.清除进入人体尚未吸收的毒物，哪一项不正确 A.吞服腐蚀性毒物者不应催吐 B.昏迷患者插管洗胃可导致吸入性肺炎 C.清洗皮肤宜用肥皂水或温水 D.清除肠道内毒物宜用硫酸镁或蓖麻油导泻 E.清除眼部宜用清水彻底冲洗 正确选择：D 11.抢救对硫磷等硫代类有机磷中毒者，洗胃液忌用内科主治医师资格考试试题及标准答案
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