金大夫医院
电子病历信息管理系统
软件方案书
深圳市圳标科技有限公司
目录
第一章、前言 (3)
1.1国内电子病历概况 (3)
1.2什么是电子病历 (3)
1.3电子病历的意义 (4)
1.4传统纸质病历与电子病历的优缺点比较 (5)
第二章、公司简介 (7)
第三章、产品竞争优势 (8)
3.1产品核心特色功能 (8)
3.2系统总体设计标准 (9)
3.3技术标准 (9)
第四章、金大夫》电子病历功能介绍 (10)
4.1住院医生工作站 (10)
4.2住院护士工作站 (11)
4.3质量控制工作站 (12)
4.4统计、查询工作站 (12)
4.5资料管理工作站 (12)
4.6系统管理工作站 (12)
4.7临床科研管理工作站 (13)
第五章、产品部分特色功能简介 (14)
5.1人性化的产品操作界面 (14)
5.2全WORD仿真式病历编辑界面 (15)
5.3丰富多样的书写方式 (16)
5.4病历模板自定义。 (17)
5.5所见即所得的三测单 (18)
5.6医学字典库 (19)
5.7病历文档、专家模板库 (20)
5.8病历续打、选段打印、修改痕迹保留 (21)
5.9在线查询病人检查、检验结果 (22)
5.10人员角色权限定义 (23)
第六章、相关硬件配制及建议 (24)
第一章、前言
1.1国内电子病历概况
随着计算机信息技术的迅速发展，信息系统在各个领域都有了广泛深入的应用，尤其是在医疗卫生领域，计算机应用已经逐步深入到了各个层面，并且正在向临床应用发展。它对医院的临床管理、患者信息共享具有重要意义，电子病历应运而生，已经成为医院信息化建设不可缺少的重要组成部分。
目前，我国大多数医院还停留在医院管理信息化初级阶段，信息技术在真正的诊断、手术中的应用还很少。卫生部官员称今后我国医疗信息化的重点将不再是医院管理信息化而是临床管理的信息化。
卫生部信息化工作领导小组有关人士表示，国内医院“十五”期间将在“电子病历的新一代医院信息系统”、“Internet网络的集成化医疗护理网络”、“远程医学教育”等方面加大投资力度，目标是建立数字化医院。数字化医院的建立，将会使中国目前“以收费为中心”的医院信息系统走向“以病人为中心”的临床信息系统。
卫生部统计信息中心官员表示，今后医疗信息化建设的重点将不再是医院管理的信息化，而是临床管理的信息化，把信息技术真正应用到疾病的诊断和手术中去，然后在临床信息系统发展的基础上，逐步建立电子病历，促进病历信息的共享和利用，这也是未来的发展重点。
1.2什么是电子病历
电子病历（Electronic Health Record）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，它包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。
电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能；
1.3电子病历的意义
不少人将电子病历简单地归结为纸张病历的电子化存储，电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标甚至不是主要目标，更不能用这一目标来衡量电子病历的意义所在。按照前述的电子病历概念，它已不是静态的病历本身，而是动态的智能的信息源。它的意义可以从如下几个方面来认识：
一、建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要
提高医疗工作效率。电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。辅助医生书写病历，通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以极大地提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来；计算机自动处理医嘱，同样可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，通过网络访问病人信息。
提高医疗工作质量。医生对病人进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断。这方面的服务包括：同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，象药品相互作用配伍禁忌等，避免医疗错误；联机专业数据库，象药品数据库，供医生查询。另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。比如：通过病历模板，可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；医嘱模板可以规范医疗操作。这些都有助于提高医疗质量。
二、为医院管理服务
加强环节管理。传统的医疗管理主要是终末式管理，也就是各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗过程管理，象三日确诊率、平均住院日等。这样的管理滞后于医疗过程。实现了电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。象对三日确诊、术前住院日限制的实时监控，根据病人的用药情况，自动判断是否发生了感染等等。
三、病人信息的异地共享
远程医疗最近得到较快地发展。远程医疗的基础是病人信息的异地共享。实现电子病历，为远程病人信息共享和传递提供了有力支持。当病人转诊时，电子病历可以随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。电子病历发展的下一步，是实现个人健康记录，可以伴随病人流动。
四、为宏观医疗管理服务
电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。管理部门可以从中提取各种分析数据，用于指导管理政策的制定。象疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。当前正在实施的社会医疗保险制
度，不仅在运行过程中，需要病历信息实施对供需双方的制约，而且在医保政策及方案的制定上，也需要大样本病历作为依据。
1.4传统纸质病历与电子病历的优缺点比较
纸质病历的缺陷
1)保存分散，难以查找，容易丢失。
2)内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。
3)科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。
4)只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。
电子病历的优点
1)电子病历在医院覆盖面广
电子病历（CPR、EMR）应是电子化病历的高级形式，是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。是病人完整的、集成的信息。电子病历不仅信息载体电子化、多媒体化，且提供超越纸质病历的服务功能。
病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。
2)病历内容全面充分
电子病历不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，而是通过医院信息管理系统（HIS）和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，在任何时间、任何地点收集病人的临床信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况等，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。
3)提高病历、病案管理水平
通过实施电子病历系统，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督催医务人员，按时按质按量完成病历书写工作。
4)病历书写更标准性和规范性
现行纸质病历虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范。而电子病历的实施，必须以医学术语的标准化为前提。电子病历的疾病名称、基本格
式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制定为统一的规则，对病历中的各种基本情况应设立统一编码，如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等，形成地区、国家和国际的标准，使病历书写达到标准化、规范化。
5)减轻书写强度，提高工作效率
纸质病历完全是由医师手工书写完成，繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，世界卫生组织不久前公布了一项统计数字:6%的病人发生错误的治疗，其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。而电子病历则使这类错误的发生率降到了零。
对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，可以帮助医生快速工整的录入病历，减轻医生手写劳动（手工书写一份完整的病历一般需要1～2个小时，而通过电子病历提供的模板书写病历只需短短的十几分钟）。从而将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗；同时通过模板书写的病历更加完整、规范；另外，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。
6)提高医疗纠纷举证能力
病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。
7)辅助临床诊断治疗
通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划，并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施;它还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。
8)检索使用更方便
到过病案室查询病历资料的人都知道，要想使用纸质病历的信息资料时，必须先通过查找索引，找到病人的住院号，然后搬运病历进行翻阅，当查询多个病人的病历时，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集中。特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。
9)传送速度快，有利于远程会诊
医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，无论在何时何地何医院，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方，医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，展开网上疑难病例讨论等，提供了快速、便捷、准确的病人资料。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医生的面前，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。
10)病历存储更简易
纸质病历的保存，必须有足够空间，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。电子病历有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。
11)使用更广泛
随着网络技术迅猛发展，卫生领域的电子商务、电子服务应运而生，电子病历能在广域网环境下实现信息传递和资源共享，能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的病人信息，无论病人到哪家医院就诊，都能提取到自己的病历。此外，出现疑难病例时，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师做出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。上下级医院的信息交流更可以提高基层医院医疗水平。
12)提高医政管理力度
在病历形成时医院只能通过抽查的方式对全院的病历进行管理，病历管理不能全面有效的进行。在病人出院后病历进入病案室后，病案室对病历的终未质量管理，给病案室的工作人员带来了繁重的工作量。而通过使用电子病历，在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。医生用药名称，用药剂量，治疗过程，全部一目了然。病人的病症变化、检查、治疗计划等得到实时监控，无形中也成了受益者。而病案室的工作人员在终末质量管理时只需要点击鼠标就可以获得所有病案质量情况，大大地降低了病案室工作人员的劳动强度，解决了在手工书写病历时的临床管理老大难问题。
13)为突发性、传染性、多发性疾病提供资料
电子病历可以直接、快速、准确的为突发性、传染性、多发性病提供资料。如SARS期间，如果我们能从病历中提取非典型肺炎所具有的病症特点，就可以从这些症状中得到提示，从而寻找到挽救病人生命的治疗方案与防止疾病扩散的有效办法。
电子病历的实现方法
第二章、公司简介
深圳市圳标科技有限公司（简称“圳标科技”）源于“金大夫工作室”，成立于2004年。专注于医院电子病历信息系统的研发及推广，是一家集临床医疗软件研发、信息增值服务于一体的高科技企业，总部位于美丽的现代化花园城市深圳，是国内最早开发出基于自身电子病历核心控件技术的软件商之一，金大夫电子病历控件UniEditorV3.4采用全word仿真式编辑，具有与word相同的编辑排版能力，符合医护人员的操作习惯。
公司核心技术依托于国防科技大学软件开发专业，通过长期同医院领导和医护人员的沟通，深刻理解了电子病历管理的本质，积累了丰富的经验，全面掌握了行业内的尖端技术，牢固奠定了在国内电子病历市场的领先地位。公司以“专注、专业、专攻”为核心发展理念，产品严格遵守高度安全、稳定、实用、灵活、可扩展性的原则，不仅实现了纸质病历的电子化储存，而且实现了病历的快速、智能、全结构化，全模板化管理，并且将多媒体技术融入到其中，实现了对声音，图片、影像的加工、处理、保存及回放。同时，可以随时在网上检索、调阅和进行医学统计。
“提供一流的电子病历”是公司始终不渝的目标，相信在源远流长的中华医学文化史上金大夫电子病历一定会留下灿烂的一笔。
第三章、产品竞争优势
3.1产品核心特色功能
1.完全符合<<国家病历书写新规范>>的所有要求
2.所见即所得的模式,实现高度仿真化
3.采用自然语言书写病历,全结构化存储
4.病历结构自定义,医疗文书模板样式自定义
5.全开放式架构,插件化管理,具有高度可扩展性
6.丰富的医学专家知识库支持,智能化书写提示,加快录入速度
7.大量的临床消息、警告及提醒功能，最大限度的满足医生护士的业务要求
8.支持与HIS、LIS、PAC、心电系统以及其它系统集成接口，支持HL7协议、与HL7引擎通讯。
9.支持与各种符合法律规范的数字签名认证公司CA认证，完成数字签名。
10.支持病历的续、选打印功能,方便病历的日常管理
11.强大的痕迹保留功能,能记录各级医生的审批或修改意见
12.规范的病历书写时限控制，提高医疗服务质量
13.病案质量监控评估功能.真正做到过程化质量控制
14.病历自动导出PDF格式文件，做到无纸化数据导出
15.可扩展的标志语言XML。
16.病历双份保存机制。
17.支持ORACLE、DB2等主流数据库。
3.2系统总体设计标准
符合卫生部《电子病历基本规范(2010版)》、《电子病历基本架构与数据标准(试行)》要求，支持
HL7、DICOM3等国际医学数据传输标准。系统遵循安全性、稳定性、实用性、可扩展性的原则，保证系统能提供7*24小时不间断的服务，满足医院医务人员病历处理的需要。
3.3技术标准
一、安全性：
有严密的用户权限管理与控制机制，以及关键数据的加密。包括：关键数据的加密，例如数据库密码与操作员密码等。操作员权限的控制，个人权限的管理与医疗小组的权限控制等。强大的数据防修改功能，双份病历保存机制，防止用户通过客户端或其他工具对病历数据进行修改，合法的修改需保存修改痕迹。二、稳定性:
系统支持WINDOWS2003/XP/WINDOWS7服务器平台，使用大型关系型数据库(Oracle，SqlServer优先考虑)，支持500台以上的客户端同时在线使用，并须提供完整的冗灾应急处理方案。
三、实用性:
1.系统的操作界面简洁大方、操作简单、提示清晰、容易掌握，3步就能完成病历的书写。
2.支持表格化制作与插入、结构化选择录入、模版录入等快捷的处理方式。
3.系统自带自动纠错审查功能与质量控制功能。
四、灵活性：
1.用户可以根据需要自由设计结构化的模版，满足不同科室之间的需求。
2.医疗信息结构化合理，具备快速、准确、灵活的挖掘临床医疗信息的能力，体现电子病历在医学
统计、病情跟踪、疾病监控等方面的优势；具备对临床信息的统计、查询和实时监控功能。
五、可扩展性:
1.系统支持从HIS、LIS或其他系统中直接读取病人信息、医嘱信息、检验、检查结果等。并支持病
案、HIS系统中电子病历系统中读取数据。
2.支持临床路径管理模式，可以根据需要开发与制订临床路径。
3.系统的质量控制可以由根据需要进行修改、撤消或增加。
4.系统支持在移动终端上的正常运行。
第四章、金大夫》电子病历功能介绍
4.1住院医生工作站
病历信息
1)支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医生查
房记录、病重（危）通知书、术前讨论、术前小结、手术记录术后病程记录、麻醉记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、死亡记录、出院小结、转院记录和病案首页等。
2)支持医生查询相关资料：历次住院信息，检验、捡查、影像报告的结果，并提供比较功能。与HIS连
接后，提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询。
3)所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留，并可由医院选择病历修改痕迹是否在打印件上
显示。
4)支持医疗文书的诊断内容中医采用国标、西医采用ICD-10编码。
5)支持上述医疗文书的整页打印和段落连续、选择打印
6)打印功能：打印病历所见即所得，支持医疗文书的整页打印和段落连续打印，病历打印件符合各省卫
生部门相关要求。
7)病案首页：病案首页内容，按照各省卫生部门相关要求，逐项填写病案首页内容，并打印存档。病案
首页内容与HIS系统中病案系统进行对接，根据病历内容自动完成，同时提供手工录入模式。
8)会诊申请：提供会诊申请单的传送功能，异地会诊记录的录入。
9)同意书：填写各类同意书内容，包括医保病人特殊用药及治疗同意书、手术审批单、手术同意书、治
疗同意书、麻醉同意书、输血同意书、贵重药品知情同意书等，并能够打印存档。提供自定义模板。
10)能够在住院医生工作站的界面上，查阅病人护理方面的信息资料，包括：病人的体温单、入院护理评
估单、护理记录单、护理计划单等。查阅重危病人的监护和特护记录单等。
检验、检查
1)检验：可以直接向LIS系统发送检验项目的电子申请，并能够查阅检查结果并将结果与病史记录关
联，生成完整的电子。
2)检查：可以直接向PACS系统、病理科、胃镜、心电图、B超、心超等科室提出检查项目的电子申请单
（含简要病史/体检及检查目的），并能够查阅结果，包括直接调阅影像资料。
3)报告结果：各项检验、检查报告结果可以在病史记录中直接调用，并和病史记录进行自动关联，以确
保电子病历的完整性。
医嘱
1)可从护士工作站中读取医嘱。
2)可自动将医嘱与病历进行关联。
3)产品提供独立的医生书写医嘱功能。
其他
1)系统可能提供医生决策功能，不限制医生的决策行为。
2)病历待归档：在病人出院后，病历未归档前，可以补充填写病历资料。
3)病历归档：按照出院时间可以自定义归档时间，对电子病史进行自动归档。
4)病案查询：能够查阅出院病人的病案。
5)提醒：病历资料填写时间等需要注意事项的提醒。
6)信息交互：提供即时网络信息交互和处理功能，支持工作协同。
7)支持各种电子签名方式。
8)帮助：丰富详实的联机帮助功能。
9)对于诊断为慢性病、传染病的情况，自动提示输入疾病报告卡（国家级、市级、区级）
4.2住院护士工作站
基本功能
1)基本信息：从HIS中读取相关信息并补充填写、修改病人的基本信息。
2)住院管理：对病区内的病人进行管理、并能够从HIS中读取相关管理信息进行更新。
3)查阅：能够在电子病历护士工作站界面中查阅病人的住院医生书写的病史资料。
4)护理信息：填写入院护理评估单、护理记录单、护理计划单、重危病人的监护和特护记录单等护理病
历内容。提供模板录入的功能。
5)支持上述医疗文书的打印和连续打印。
6)提供个性化模板制作、保存、调用功能。
7)模板存放：系统提供服务器或者本地硬盘方式存放模板，存放于服务器的模板提供权限控制（私有、
科室共享、全院共享）。
8)三测单：单人描绘或者批量填写住院病人的三测单，支持鼠标、键盘同时操作，并能够打印存档。
9)提供护理病历辅助录入功能，方便护士书写病历。
10)病案质量控制：在护士书写电子病史的同时，提供病历质控点自查功能。
11)满足各省表格式护理记录单书写规范。
其他
1)用户维护：可以定义各级权限，以及护士长分管护士等。
2)密码修改：进行个人登录密码的修改。
3)信息交互：提供即时网络信息交互和处理功能，支持工作协同。
4)帮助：丰富详实的联机帮助功能。
4.3质量控制工作站
1)质量控制设定：对医生病历质量控制点进行设置。
2)质量控制查询：按照科室、病区、医生、时间等条件对病区医生填写的病历资料进行质控检查，并发
出审批意见。
3)质量控制时效：自病历建立时起，系统能够进行实时质控，并可根据在院天数或出院等条件进行检
索。
4)病历内容的质量控制：自病历建立时起，对病历内容的一致性、拷贝复制、医护病历一致性等条件进
行检索统计输出相关图表
5)质控统计：根据医务科的具体需求对病历质量及相关医疗行为进行统计，并输出相关图表。
6)对病区护士填写的病历资料进行质控检查，并能够对病区病历书写质量进行统计。
4.4统计、查询工作站
1)统计病区的工作量情况
2)统计疾病诊断符合率的情况
3)按病种统计出院病人的情况
4)根基病人的基本情况和病历数据自定义查询
5)将统计的数据导出为EXCEL或WORD文件
4.5资料管理工作站
1)病历资料库：包括病历文档，公用小文档，专家文档的维护及导入、导出。
2)选项字典库：病人身份、主诉、现病史、个人史、各类数据型元素等查询与维护。
3)个人小模板库：分科室存储或维护全院、科室、个人级的模板库，可导入及导出。
4)备份模板数据到文件，或从外部文件导入模板。
4.6系统管理工作站
1)科室、病区管理、用户管理、权限设置，字典库维护、数据备份恢复，日志管理。
2)提供科室、病区、床位设置以及用户管理。
3)按照电子病历相关规范设置工作权限和操作权限，可按角色分配权限。
4)提供与系统相关各种数据字典库的维护。
5)提供系统数据库的手动备份恢复功能，并提供自动备份设置。
6)提供系统操作日志的设置和查询，提高系统安全性。
7)严格的三级审核机制。
4.7临床科研管理工作站
1)能够由用户定义条件，对电子病历的病史、医嘱、检验、检查等数据进行关联分析与统计，统计的数
据结构支持打印输出或者导入SPSS等主流统计软件进行分析。
2)病案首页的信息由系统自动检索生成，系统中使用的疾病诊断采用国际疾病分类ICD-10，手术操作分
类ICD-9-CM-3最新版，并与HIS系统、病案系统保持一致。
3)提供满足未来电子病历无纸化存储、检索、打印等功能。
4)集成西药、中药字典库，及药品的用法、药理作用等，以供医生参考。
5)集成ICD10、DRG、中医TCD编码库。
第五章、产品部分特色功能简介
5.1人性化的产品操作界面
1、产品采用人
性化登录窗
口，登录时自
动判断人员角
色，自动分配
人员操作权限
1、进入主操作
页面时自动检
索医生管辖病
人，信息一目
了然，自动显
示病人病历完
成百分比。
2、病历书写快
捷，3步完成
病历书写
5.2全WORD仿真式病历编辑界面
1、自主核心控
件编辑技
术，国内为
数不多能开
发仿
WORD编辑
技术厂家之
一。
2、拥有数10
名毕业于国
防科技大学
软件开发专
业的核心技
术团队。
2、2004年推出
第一版病历
编辑器至
今，已在数
10家软件公
司开发的
EMR中得
到应用。
2、病历书写所
见即所得，
全自然语言
书写。
5.3丰富多样的书写方式
1、制作模版或
者书写病历
时，可以直
接将可选项
字段通过鼠
标拖到所要
位置，十分
方便快捷。
1、光标自动跟
踪显示功
能。
2、备选项可直
接在选择时
再编辑，方
便随时补
充、丰富备
选项字段。
5.4病历模板自定义。
1、软件自身免
费提供医院
全科标准模
版，格式符
合2010年
国家病历新
规范要求。
2、医生可以自
定义自己的
模版。
1、模版管理分
全院、科
室、个人。
2、医生可以直
接将自己喜
欢的病历另
存为模版。
5.5所见即所得的三测单
1、所见即所得
的三测单，
通过鼠标移
动点击确认
数值。
1、支持鼠标点
出及手动输
入2种方式
确认数值，
操作方便快
捷
2、报告单可以
直接打印或
者导出存
档。
5.6医学字典库
1、软件集成病
历书写常用
的人员采集
基本信息，
包括：民
族、职业等
1、集成各种医
学特殊符
号，书写时
可直接调
用。
5.7病历文档、专家模板库
1、软件集成众
多医院专家
病历实体模
板以供参
考。
1、新增病历时
可自动根据
ICD10码匹
配相关历史
病历以供参
考、选择。
医院电子病历实施方案-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
嵩明县中医医院电子病历实施方案根据卫生部《电子病历试点工作方案》实施精神，为保障我院电子病历工作顺利开展，探索建立电子病历应用相关管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，现结合我院目前电子病历运行实际情况，制定如下实施方案，今后还将随着业务发展和实际应用需要不断补充，不断完善。一、指导思想： 电子病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历实施工作是坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革的重要内容，是提高医疗机构信息化管理水平，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。 二、成立医院电子病历试点工作领导小组： 组长：杨建保（院长） 副组长：汪琼芬（副院长） 成员：吕维斌（副院长）、马友猛（书记）、李永权（信息科主任）、杨国金（医务科主任）、李富明（办公 室主任）、代常波（综合科主任）、张武（内科主 任）、杨丽华（门诊主任）
职责：总体负责我院电子病历运行管理制度，制定和实施医务人员的培训工作，结合医院运行实际情况，对运行效 果进行评估和分析，不断完善运行机制和管理制度。 三、相关运行机制 1、电子病历于2013年1月在我院启用并对医务人员进行培训，于2013年4月在我院正式铺开使用，同时全院停止原有病历书写模式。 2、各科建立规范的“专科病历”模板，设立专科术语、专业名词等报信息科，规范各科病历模版。 3、各科室设立电子病历联络员，负责对运行过程中相关问题及建议反馈到信息科，以便及时做出调整，并负责将电子病历一些改进措施及时传授到科室及其他医师。 4、电子病历实行统一格式，统一正反打印。 5、信息科负责电子病历及医生工作站正常运行，医生在操作运行中如果发现问题，应及时电话通知信息科人员现场指导。 6、医务科严格按照质控标准进行质控，通过医生工作站每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时反馈给主管医师进行修改，严防缺陷病历产生。 7、其他病历相关管理制度按原有制度执行。 四、总结评估
基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1?0版） 学习笔记 1. 概述 1）卫生部提出了"十二五"期间卫生信息化建设总体框架，简称“3 5 2 1工程"，即建设国家、省和地市3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理等5项业务应用，建设居民电子健康档案、电子病历等2个基础数据库和1个专用网络。 2）电子病历与电子健康档案。 电子病历（El e c t r o ni c M e dica 1 Rec o rd, EMR）,是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整.详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输,医院内授权用户可对其进行访问。 电子健康档案（E 1 ectron i c Hea 1 th Rec 0 rd, EHR） ?也称为电了健康记录，即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问。 电子病历是电子健康档案的主要信息来源利重要组成部分。电子健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性利抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。 3）基于电子病历的医院信息平台。以患者电子病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信息系统和管理信息系统的医疗信息共享和业务协作平台，是医院内不同业务系统Z间实现统集成、资源整合和高效运转的基础和载体。医院信息平台也是在区域范围支持实现以患考为中心的跨机构医疗信息共享和业务协同服务的重要环节。 4）基于电子病历的区域医疗协同。是指以区域内电子病历信息的共享为基础，以医疗机构Z间的转诊、转检、会诊等业务为特征的医疗服务。基于电子病历的区域医疗协同需要电子病历共享库和区域卫生信息平台的支撑,该医疗服务平台为基于健康档案的区域卫生信息平台提供健康档案中有关医疗服务域的相关信息。 5）方法学： 业务建模:釆用u ML面向对象的分析与设计方法。 信息建模:釆用HL7开发框架（HDF）和HL7参考信息模型（HL7 R I M）,电子病历文档借鉴H L7 CDA临床文档架构。 技术架构:按照s O A的设计理念，选择“松耦合"的技术体系。 2. 现状分析与总体设计思路 1）国外现状： 美国:200 6年度联邦政府预算屮为实现EMR设立了1025亿美元专款，要求医疗界在10年内彻底取消传统的纸张病历，让所有美国人拥有-?份个人健康记录。加拿大：
医院信息化解决方案-电子病历解决方案 电子病历（Computerized Patient Record 或Electronic Medical Record, 简称CPR或EMR），是指将传统的纸质病历完全电子化，提供电子贮存、查询、统计、数据交换等功能。它可以使医生获得完整、准确的病人资料，并且提示和警示医疗人员，给临床决策服务；同时可以连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。 由于电子病历涉及医院信息化的方方面面，具有高度复杂性，对电子病历也缺乏完整统一的认识，所以，尽管在不同的方面均取得了各种进展，但完整的电子病历系统尚没有建立起来。 实现电子病历就要实现电子病历系统，研究电子病历不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。 电子病历的实现，需要对医院信息系统（HIS），并且完成了图像存档与传输系统（PACS）和检验信息系统（LIS）的系统整合。电子病历是属于医院信息化水平的高级阶段，在基本的医院信息管理系统、临床信息系统，医生工作站、护士工作站还没有建立起来的时候，直接进入电子病历的开发应用无异于空中建楼。 电子病历之优点 1、降低医院行政管理作业成本及舒减空间不足之压力。 2、提升医师对病人医疗决策之效率与正确性。
3、有效提供病人资料之整合、分析、侦错与评估报告。 4、提升病人照护品质之重要参考资料。 电子健康档案 电子健康档案（Electronic Health Record,EHR）就是将所有与病人相关的信息进行集成和整合，它包括病人在医院里的就诊病历、个人录入的健康信息、医疗消费及保险支付情况、社区保健、理疗护理、个人的运动饮食习惯等完整的医疗健康信息。 电子健康档案打破了“以医院为中心”建立电子病历的概念，以医疗保健体系中各个应用、机构为基础，实现“以人为本”的保健和医疗信息的整合和共享。 电子病历现状 对于电子病历的研究和使用，国内目前的基本状况是：实践落后于理论，管理落后于技术。 医疗工作不仅专业性强，而且业务流程十分繁琐。信息化工作亦然。与其他行业相比较，医疗信息化本身的复杂程度首屈一指。而电子病历又是医院信息系统中的顶峰，是王冠上的宝石。 电子病历前景 对于电子病历的前景，我们可以这样预测：道路是曲折的，前途是光明的，时间是漫长的。
第1章.项目建设概述 1.1.电子病历概述 电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR）是电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。 卫生部关于《电子病历系统功能规范(试行)》的文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 在国内，相当一部分人把医生通过计算机记录病历视作电子病历，认为只要实现了医生录入病历就实现了电子病历，但实际上电子病历并非纸质病历的计算机化过程，它应该是病人一生医疗信息的收集、加工、存储、访问过程，应该具有超越单纯纸质病历电子化过程的功能，为临床医生提供医疗辅助诊断、为管理人员提供决策服务的功能，为电子病历区域化发展提供服务。 概括来说，电子病历应该从信息和功能两个层面进行描述： 信息内容方面： 包括个人的医疗记录，即门诊、住院的所有医疗信息，包括检查、检验、医嘱、病历等信息。 功能方面： 电子病历应该发挥着信息技术的优势，提供超越纸质病历的服务功能。
1.2.电子病历的发展背景 由于信息技术高速发展，电子病历系统实现技术门槛越来越低，欧美国家早在90年代已经实现医院的临床病历电子化，现在做的是全国电子病历工程建设，以提高整体国民医疗质量和健康水平起了重要的作用。 但是电子病历在国内出现比较晚，市场是方兴未艾，前景良好，但由于出现时间短，尚未深入人心。 电子病历在国内2003年的时候出现一次快速兴起，当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区，不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。而电子病历由于计算机联网，交换病历非常方便快速，人们开始慢慢广泛注意到电子病历的功能和用处。 1.2010年全国医院经过政府采购的电子病历建设实施项目，软件实际签约额 在1亿~亿元之间，2011年电子病历软件市场总量为亿元以上。 2.2010年10月起，卫生部决定利用1年左右的时间在全国近百家医院和部分 区域开展电子病历试点工作。卫生部领导亦在公开场合表示，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是公立医院改革试点工作的重要任务之一。 3.2011年2月1日，上海市卫生局发出通知，决定在上海市开展电子病历试点 工作，利用约１年时间，在原有的信息化建设基础上，建立适合上海实情的电子病历应用系统；试点建立区域电子病历数据中心，进一步完善市级电子病历信息平台建设等。 1.3.电子病历主要建设内容 根据电子病历的定义，电子病历主要内容是以患者为中心的临床医疗业务的综合体，包括患者从门诊到住院，从医生到护理，从临床科室到医疗质量管理部门的各个部分，涉及范围广，内容多。
HIS （ LIS 、PACS、 RIS 、EMR ）系统解决方案 一、定义说明 医院信息系统 (Hospital Information System, HIS)，利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。 实验室信息管理系统 (Laboratory Information Management System, LIS)，是专为医院检验科设计的一套信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分 发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理。有助于提高实验室的整体管理水平，减少漏洞，提高检验质量。 医学影像存档与通讯系统 (Picture archiving and communication systems, PACS)，是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。 放射信息管理系统 (Radioiogy information system, RIS)，是优化医院放射科工作流程管理的软件系统 , 一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。 电子病历 (Electronic Medical Record, EMR)，是指将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式，它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势，目前改领域研究已成为一个新的研究应用热点。
电子病历无纸化建设与应用 天坛医院自2011 年开始实施电子签名在电子病历系 统中应用，之后先后在检验系统、影像系统、医嘱系统，护 理系统中实施了电子签名，目前每年 3 万多出院患者的电子病历均带有电子签名，使得病历成为正真意义的具有法律效 力的电子病历。 天坛医院是一所以神经外科、神经内科为重点的大型综 合三甲医院，是全国电子病历试点首批医院，更是全国首家 施行病历无纸化管理的医院。目前已完成电子病历系统、住 院系统、门诊系统、实验室系统、医学影像系统等数十个信
息系统的建设工作。自2011 年起，我院以建立实用共享的 医药卫生信息系统、实现病历的全面无纸化为目标，逐步探 索适合中国国情的电子病历应用。目前每年 3 万多出院患者的电子病历均带有电子签名。 电子病历系统在我院已经实施多年，然而由于缺乏有效 的电子签名机制，因此并不是真正意义的、具有法律效力的 电子病历。对于病历的无纸化推进主要面临以下几方面问题： 病历文书如何无纸化；患者知情同意书如何无纸化；外院的 检查化验单如何无纸化；纸质病历中存档的患者手术器械消 毒包内包外化学指示卡以及使用的高值耗材的条形码无纸
化；当出现医疗纠纷如何封病历；病案室如何过渡到无纸化管理；电子病历的法律效力等。本文围绕以上几个问题，介绍我院在病历无纸化过程中电子签名的应用解决方案。 电子病历系统的电子病历如果要成为正真意义上的电 子病历，电子签名是不可缺少的。本系统主要通过对病历进行电子签名，使病历成为具有法律效率的文书为最终目的进行开发。主要实现患者住院全过程无纸化，包括患者的主观病历以及客观病历。电子签名也正是围绕这些方面进行设计。 1.电子病历系统的电子签名流程 电子病历系统主要完成患者的客观病历，包括住院大病历、病程记录、手术记录、会诊记录、随访记录等编写。通过与电子病历系统接口，完成对各种病历文书进行电子签名，
电子病历试点工作方案 为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，推进电子病历试点工作顺利实施，结合我国医疗机构电子病历发展实际情况，制定本方案。 一、指导思想 开展电子病历试点，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。电子病历试点工作坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，在“十二五”卫生信息化统一规划框架内，通过电子病历应用试点，在医院建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，提高医疗机构信息化管理水平，有效利用医疗资源，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。 二、工作目标 利用1年左右的时间，通过在部分医院和部分区域开展电子病历试点工作，探索建立适合我国国情的电子病历系统；建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系；探索医院现有医疗信息系统的集成方法，建立区域电子病历数据中心；逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统；对已发布实施的电子病历相关规范与标准的科学性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。 三、组织管理 卫生部医政司负责组织和管理电子病历试点工作，包括确定试点方案并组织实施，确定试点医院和试点区域，并组织对试点工作开展情况进行指导、评估和监督。 卫生部电子病历试点工作办公室具体负责制订试点相关技术文件，对各试点医院工作进行专业指导，收集、分析试点医院试点工作相关信息，制订综合监测和试点效果评估工作方案并组织实施。试点工作办公室设在卫生部医院管理研究所。 各试点省份和试点区域卫生行政部门成立本级电子病历试点工作领导小组和专家工作组，负责组织本辖区试点医院开展试点工作，对各试点医院试点工作开展情况进行指导、评估和监督，并积极开展医院信息化管理相关研究工作，定期向卫生部医政司报告本辖区试点工作开展情况相关信息等。
数字化建设推进医院现代化管理
一个多世纪风雨沧桑，120多年发展变迁；从历史风云中的小诊所，到新世纪的现代化医院，她创造了中国医院发展的典范。 烟台毓璜顶医院始建于1890年，其前身是美国长老会创办的教会医院。现为烟台市规模最大的综合性医疗保健中心、三级甲等医院、青岛大学医学院附属医院、山东大学医学院暨青岛大学医学院研究生培养基地。 近年来，该院以打造国内一流的数字化医院为目标，建立了以财务管理为基础、以临床应用为主线、以质量控制为核心的信息系统，开发应用了医护工作站、电子病历、移动医护、LIS、PACS、手术麻醉、物流管理、全成本核算、办公自动化、数字图书馆等80余个子系统。各系统之间高度集成，信息共享，覆盖了医疗、护理、行政、后勤的所有科室。信息系统的先进性、适宜性、可拓展性，以及应用的广度、深度等均居国内前列。 2000年以来，该院信息化建设成果先后获省市科技进步奖7项。2008年，该院被山东省卫生厅授予“全省卫生信息化先进集体”称号。2009年10月，“中国数字医学论坛”在烟台召开现场会，该院在大会上作了主题报告。2010年，被卫生部指定为全国首批试点电子病历的29家医院之一，被山东省卫生厅确定为全省电子临床路径试点医院。2010年11月18日，卫生部在沈阳召开了“全国以电子病历为核心的医院信息化建设试点工作现场会议”，该院作了大会发言。到目前为止，先后10余次在全国会议上交流信息化建设经验，全国数百家医院前去参观学习。 门诊就医―― 小小“条形码”，带来了大变化 一提到大医院看病，人们往往就会想到排长队、看“天书”、闹心上火的情形。然而，在烟台毓璜顶医院，这一现象不见了，取而代之的是井然的秩序、快捷的就诊。记者跟随前来就诊的刘先生感受了一下。 走进敞亮的门诊大厅，指示牌显示，1层至3层及儿童、急诊门诊都有挂号、收费和取药窗口。刘先生来到二楼挂号窗口，自主选择好医生挂完号后，拿到了挂号单和病历本。与以往不同的是，病历本的封面上多了一个“条形码”。 “就是这个小小的‘条形码’，使整个就医流程发生了大变化。”栾材富副院长告诉记者。条形码将病人门诊就医的所有信息关联起来，形成了一个便捷的信息化就医流程。 一个“条形码”竟如此神奇？记者陪同刘先生来到了内科候诊区。这时，分诊显示屏上已显示出他的就诊医生、诊室和就诊顺序号。坐下来稍等了一会儿，显示屏就显示并呼叫他到六诊室就诊。一位内科分诊护士告诉记者，分诊呼叫系统使用后，不用人工分诊了，以往的插队现象没有了，就诊秩序比原来好多了，病人满意度也高了。 进入诊室，记者看到，医生仔细问诊和检查后，在电脑上给刘先生开了CT检查电子申请单。刘先生拿着病历本来到收费处，收费员用扫描仪扫了一下他病历上的“条形码”，电脑上就立刻显示出他要做的检查和费用。刘先生交费后来到了CT候检区，显示屏上显示他
电子病历无缝对接HIS系统解决方案
一、总体描述 该方案适用于将HIS系统做很小的改动，就无缝嵌入成熟EMR系统，使HIS系统快速拥有EMR的功能，以实现HIS软件的整体价值。目前pb版HIS比较多，现以EMR与pb 版HIS无缝融合为例，描述接口（同样适用于其他HIS）。 二、注册接口与使用步骤 ◆2.1 注册接口 EMR程序文件为一个DLL 实现了所有电子病历业务，以com组件的方式提供接口。 使用如下cmd命令进行注册： 或 ◆2.2 参考demo源码 pb demo调用接口可以参考提供的接口实例源码。 ◆2.3 配置数据库连接 支持Mssql、Oracle、Mysql，并提供可视化界面配置数据库连接，在使用前请注意配置好数据库连接。
三、接口功能 ◆3.1 初始化组件，并初始化登录用户信息 即实例化接口类，为后续调用具体的接口方法做准备。 Pb中使用如下方式实现： ◆3.2 病历书写功能的调用 1、函数名：EmrWrite 2
全结构化的编辑器：
1、函数名：EmrNewTemplate 调用成功后，这四项功能以Tab方式显示，无权限的功能不显示该Tab页。
3.3 模板审核功能的调用 1、函数名：EmrExamineTemplate 2、传入参数： ref string err 返回的错误，可用于异常提示 要审核的模板将会显示在左侧树中。 3.4 将单独编辑器嵌入到程序窗口中 1、函数名：EmrControl 2、传入参数： string WinHandle 所嵌入容器控件的Handle 下面是将编辑器嵌入PB中一个容器控件的效果： 3.5 配置EMR数据库连接功能 1、函数名称：EmrDataConfig 2、参数为空。
卫生部进一步加强以电子病历为核心医院信息化建设工作 为进一步推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作，提高我国医院信息化管理水平，卫生部医政司于2011年7月18日在江苏省无锡市召开以电子病历为核心医院信息化建设试点工作现场会议。卫生部医政司王羽司长出席会议并做重要讲话。会议由卫生部医政司医疗处焦雅辉处长主持。会议对前一阶段电子病历试点工作进行小结，对下一阶段工作进行了部署，同时交流了试点工作中好的经验和做法，并现场参观了无锡市人民医院、无锡市第二人民医院和无锡市中医院电子病历信息系统。 王羽在会上指出，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对于促进医疗服务均等化，推动医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展具有重要意义和深远影响。卫生部于2010年启动了以电子病历为核心医院信息化建设试点工作，各地认真组织辖区内试点医院开展试点工作，成效初步显现。一是部分医院逐步实现院内信息系统集成与整
合，各信息系统合力逐渐显现；二是电子病历系统建设与医改重点工作共同推进，服务于临床工作；三是搭建了远程医疗服务平台，充分发挥信息系统远程服务的优势；四是区域内医疗信息安全共享工作取得进展。 王羽指出试点工作中的不足和存在的问题，一是医院信息化总体水平与医疗服务实际需求之间还存在一定的差距；二是区域信息化建设工作缺乏统筹规划和整体设计；三是缺乏一支卫生信息化专业队伍；四是政府投入不足，缺乏各级财政投入的运行机制，缺少鼓励社会力量参与建设的激励机制。 王羽强调要明确下一步医院信息化建设工作思路，要“把握两条主线，突出两个重点，使用好一根指挥棒”。即按照“纵向、横向”主线，依照“内部整合、外部共享”的发展思路，推进医院信息化建设，充分发挥“电子病历系统应用水平分级评估”工作的引导作用。 王羽要求各地要切实加强以电子病历为核心医院信息化建设试点工作，一是要加强领导，统筹协调，务求取得实效。各地卫生行政部门要明确职责，落实责任，结合本地实际，做好区域内的整体规划，明确阶段性工作目标，加大督促指导的力度，狠抓落实。二是要加大投入，整体设计，整合现有资源。各地卫生行政部门在区域总体设计、统一标准的前提下，整合各方力量，打破业务领域壁垒，从源头上统
电子病历解决方案介绍二〇一六年八月
一、概述 电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR）是指通过电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息，病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。 卫生部关于《电子病历系统功能规范(试行)》的文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 党中央、国务院在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出要大力推进医药卫生信息化，加快医疗卫生信息系统建设，要以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。 电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。卫生部去年已经颁布了《电子病历基本架构与数据标准》、《卫生系统电子认证服务管理办法》等一系列信息化相关文件，为电子病历在全国的大范围顺利的推广提供了保障。 电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储，而是整个医疗过程的全面信息化。电子病历系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来，并能够针对这些数据进行后期的处理、查询和统计。电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还能够为医院管理服务，提升医院的管理水平和服务水平。电子病历系统还能够支持病人信息的异地共享，实现个人健康记录，并可以伴随病人流动实现数据的传递。
电子病历解决方案安全技术框架 天坦电子病历解决方案安全技术框架是安全解决方案从网络的移动用户身份安全、移动终端接入安全、网络通信安全和应用访问控制等环节进行综合安全防护，构成多层次、全方位的移动安全接入体系。 天坦移动安全接入体系是将业界成熟的移动安全解决方案与天坦移动电子病历进行深度融合的整合方案，合作对象均为安全领域领先的方案供应商。 2.1 用户身份安全 天坦移动电子病历系统采用动态密码+基本密码+CA认证机制，即在移动安全接入系统中建立统一的用户管理和认证授权系统。所有移动用户都有自己的数字证书和密码，数字证书可以存储在USBKey或者TF密码卡中。系统与移动用户基于双因素认证方式进行双向身份鉴别。首次登录后系统为合法接入用户实行注册和授权审核功能，充分保证用户身份的合法性和安全性。 同时提供基于手机号码的动态短信登录机制，通过手机短信动态密码实现更安全实时的用户身份安全性验证。 这三种安全验证方式可以根据用户接入系统的不同环境来组合使用，起到安全性与良好移动性的接入平衡。 2.2 移动终端安全 天坦移动电子病历系统在移动智能终端中的组件包括TF密码卡和终端软件两部分，密码卡实现证书的存储和数据信息的加密，通过跟应用保护的结合，可以防止移动智能终端数据明文存储导致的泄密问题发生。移动终端软件可以对用户身份和移动智能终端硬件信息进行绑定，并可以对终端信息的日志记录，包括用户的接入状态、IP地址和当前应用状态，并可以实时监控记录用户行为。 2.3 网络通信安全 2.3.1 通信加密 天坦移动电子病历系统采用了虚拟网卡和代理模式结合的数据报文封装技术，适应于各种不同移动智能终端的应用特点。通过基于双向协商协议进行身份认证和密钥交换，同时密钥协商过程对客户端的身份认证采用了RSA签名机制，不会因重放攻击、中间人攻击、内存强制读取等手段引起非授权用户访问移动终端接入网关，从而达到数据传输的安全性。 2.3.2 端到端加密 端到端加密技术保证了用户信息在移动网内的任意节点均以密文传输，避免了在链路加密中出现的密文在通信节点落地的情况，可以有效防止通信双方的信息被窃听和篡改。 2.3.3 算法安全 加密算法采用了国家密码管理局认定的SM1算法，通过使用加密设备内部密钥产生、PKI技术保证的安全密钥交换以及硬件实现的加密算法，保证通讯过程中数据不被非法截获和破解。 2.3.4 网络边界完整性 天坦移动电子病历系统对于安全性要求高的用户，可以通过实施网络边界完整性策略，确保移动终端用户一旦通过安全接入系统接入内网，就切断其与其他网络的通信，从而保持网络边界完整性，有效防止木马等导致的安全隐患。 2.3.5 BYOD安全性问题解决 如果医护人员使用自带设备断开了医院系统后将自动删除缓存数据，防止数据意外暴露，同时根据医护人员上下班时间，进行设备接入的时间性限定与安全验证机制的加强。 2.4 应用访问控制 天坦移动电子病历系统管理平台通过细粒度的角色关联机制对用户做细致的权限划分，可以给予不同用户
目录 -、概述 二、安装与卸载 三、模块功能详解 （1）门诊病历管理； （2）住院医生工作站；（包括产科记录） （3) 住院护士工作站； （4）手术室管理系统； （5）门诊输液室管理； （6）病案管理； （7）系统维护； （8）技术支持—客服中心。 四、南软医院病历管理系统优点 五、工程施工 六、工程维护 七、付款方式 合肥市南软信息技术有限公司 South Soft Information Technology Co,Ltd.
一、概述： 电子病历管理系统(NREmr)：主要是住院病区医生工作站、住院病区护士工作站，并可根据后期的实际工作需要添加其他功能辅助模块系统，本产品可与收费系统连接，在电子病历系统里录入与收费有关 的共用数据，可同时直接在收费系统（以下 简称HIS）完成，如病员入收住院信息、病 区的信息设置（包括科室、医生、病房、床 位、使用单位名称等）；门诊、住院医嘱收费 标准（此类信息均在HIS里设置）。为了方便 用户操作，在不影响用户录入数据的前提下，部分数据录入界面实行多窗体操作，如在病员一览表里浏览信息时，可同时进入病员收住界面进行病员住院登记和收住操作，在病员收住界面又可以进行病区的相关信息设置；在录入病员病历信息的同时，实行模板功能，即边保存为模板边录入数据，以便下次遇同样病例时直接调用，极大节省用户操作时的时间。 系统运行要求： 1）、硬件环境 （一）服务器 1.CPU 主频 700 MHZ(PIII)以上。 2.内存512M。 3.显示器分辨率最低要求1024X768真彩色或更高（小字体）。 4.硬盘空间80G以上。 5.NE2000兼容网卡(100M) （二）工作站 1、CPU 主频300 MHZ以上。 2、内存128M以上。 3、显示器分辨率最低要求1024*768真彩色(32位，如选择16位可能会出错)或
卫生部试点电子病历川大华西医院和四川省医院已启用 2010-10-15 来源：四川新闻网 川大华西医院和省医院将完善电子病历系统 昨日卫生部发出通知，决定在北京市等22个省(区、市)作为指定试点省份，并指定了29家医院和3个区域作为卫生部电子病历试点单位和试点区域。我市四川大学华西医院和省医院被卫生部确定为电子病历试点医院。 试点医院 已开用电子病历 《电子病历试点工作方案》要求，利用1年左右的时间，通过在部分医院和部分区域开展电子病历试点工作，探索建立适合中国国情的电子病历系统。 据悉，四川大学华西医院、四川省人民医院已被指定为电子病历试点医院。四川省人民医院卫生政策与信息技术研究所相关负责人告诉记者，该院已自主开发、打造出了符合本地特点的数字化医院模式，并在全省范围内率先实现了网上挂号、网上分诊、网上结算、网上书写病历、网上查房。 “病人现在看病是‘一卡通’。”该负责人介绍称，患者进入该院就医后，仅需办理一张“金康卡”即可搞定挂号、就医、入院、交费、取药等环节。看诊时，医生只需一刷卡即可获取患者基本信息，并将诊断结果输入电脑系统储存。就连CT、X光、彩超等检查后，结果也会通过网络传输到医生的计算机平台上，避免了患者的上下奔跑。这位负责人还表示，虽然该院已达到了“无纸化办公、无胶片化诊断”标准，但待此次试点工作要点下发到医院后，相关部门还是会依照要求做出进一步改善，让患者看病更方便。
记者从四川大学华西医院了解到，医院已开始使用电子病历，接下来会根据卫生部要求进行完善。 市管公立医院 适时将推出电子病历 成都公立医院推出电子病历情况如何?记者也就此事与成都市医管局负责人取得了联系。“电子病历有助于缓解‘看病难’的问题。”该负责人称，使用电子病历不仅可以有效地优化患者看诊流程，为患者节约时间，还能为患者省去病历本花费。此外，电子病历还能有效地缩短写处方、询问病史等环节的耗时，让医生有更多的时间用于给患者看诊。 该负责人表示，目前14家市管公立医院正各自针对自身情况发展信息化建设项目，适时就会推出电子病历服务。 电子病历优点 杜绝天书病历实现病情集中监控 “电子病历好处显而易见。”省医院有关负责人介绍了电子病历的诸多好处。 ●有效杜绝天书病历打印的文字，让患者一目了然。 ●为诊治提供方便传统看病都要有自己的病历册，约一半患者的病历册只用了两三页后就被扔在了一边，造成极大浪费且失去病历记录也给医生诊治带来不便。 ●个人完整、详细的临床信息资源电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
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目录 第一章、前言 (3) 1.1国内电子病历概况 (3) 1.2什么是电子病历 (3) 1.3电子病历的意义 (4) 1.4传统纸质病历与电子病历的优缺点比较 (5) 第二章、公司简介 (7) 第三章、产品竞争优势 (8) 3.1产品核心特色功能 (8) 3.2系统总体设计标准 (9) 3.3技术标准 (9) 第四章、金大夫》电子病历功能介绍 (10) 4.1住院医生工作站 (10) 4.2住院护士工作站 (11) 4.3质量控制工作站 (12) 4.4统计、查询工作站 (12) 4.5资料管理工作站 (12) 4.6系统管理工作站 (12) 4.7临床科研管理工作站 (13) 第五章、产品部分特色功能简介 (14) 5.1人性化的产品操作界面 (14) 5.2全WORD仿真式病历编辑界面 (15) 5.3丰富多样的书写方式 (16) 5.4病历模板自定义。 (17) 5.5所见即所得的三测单 (18) 5.6医学字典库 (19) 5.7病历文档、专家模板库 (20) 5.8病历续打、选段打印、修改痕迹保留 (21) 5.9在线查询病人检查、检验结果 (22) 5.10人员角色权限定义 (23) 第六章、相关硬件配制及建议 (24)
第一章、前言 1.1国内电子病历概况 随着计算机信息技术的迅速发展，信息系统在各个领域都有了广泛深入的应用，尤其是在医疗卫生领域，计算机应用已经逐步深入到了各个层面，并且正在向临床应用发展。它对医院的临床管理、患者信息共享具有重要意义，电子病历应运而生，已经成为医院信息化建设不可缺少的重要组成部分。 目前，我国大多数医院还停留在医院管理信息化初级阶段，信息技术在真正的诊断、手术中的应用还很少。卫生部官员称今后我国医疗信息化的重点将不再是医院管理信息化而是临床管理的信息化。 卫生部信息化工作领导小组有关人士表示，国内医院“十五”期间将在“电子病历的新一代医院信息系统”、“Internet网络的集成化医疗护理网络”、“远程医学教育”等方面加大投资力度，目标是建立数字化医院。数字化医院的建立，将会使中国目前“以收费为中心”的医院信息系统走向“以病人为中心”的临床信息系统。 卫生部统计信息中心官员表示，今后医疗信息化建设的重点将不再是医院管理的信息化，而是临床管理的信息化，把信息技术真正应用到疾病的诊断和手术中去，然后在临床信息系统发展的基础上，逐步建立电子病历，促进病历信息的共享和利用，这也是未来的发展重点。 1.2什么是电子病历 电子病历（Electronic Health Record）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，它包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。 电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能；
电子病历范文关于门诊电子病历 1、门诊电子病历的书写符合医生的操作习惯，系统自动提供标准术语查询、疾病分类编码查询等进行辅助书写病历，应实现电子病历结构化存储。提供多种方式输入病历。 2、提供门诊电子病历安全性保障功能，系统提供门诊电子病历锁定功能，以及电子病历修改者及修改痕迹的所有记录；并且提供门诊病历卡打印功能。 3、涵盖门诊病卡主要内容处理，包括病人一般情况查询，历次门诊就诊情况查询、主诉、病史、体格检查信息、辅助检查信息、入院诊断、最后诊断。 4、支持医生按照疾病标准名称下达诊断；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。 5、各项检验、检查报告结果可以在门急诊记录中直接调用，并和病史记录进行有机关联，以确保电子病历卡的完整性。 易迅电子病历的优势
1. 内置海量电子病历全院及各专科模板，同时提供模板在线升级。 2. 紧随国标最新规范，界面友好，产品成熟稳定。 3. 全结构化存储的电子病历系统。 4. 卫生部指定的首批电子病历试点医院供应商之一。 5. 全国数千家医院，数万名医生选择使用易迅电子病历。 7. 国内领先的专业接口平台，可与任何HIS，PACS，LIS系统无缝连接。 第一步启动“Word xx”（其他版本操作类似），新建一个名为“电子板报”的Word文档。单击窗口左下角的“Web 版式视图”按钮，将Word窗口切换到Web版式视图模式，接着单击菜单“格式→背景→填充效果”按钮，打开“填充效果”窗口并切换到“纹理”选项卡；再根据电子板报的主题选择与之对应的一种纹理作为背景。
第二步单击菜单“插入→图片→艺术字”按钮，打开“艺术库”并选中一种自己喜欢的艺术字，选择好字体并设计好文字的大小、颜色，最后单击“确定”按钮。 第三步单击Word窗口中“自选图形”旁边的下拉箭头，在出现的菜单中打开相应的子菜单就可以添加相应的自选图形了。 素材添加 设置好了电子板报的版面，我们只需要将自己好的文字、图片等素材“填”到相应的板块就可以。素材的添加，方法如下： 第一步单击菜单“插入→文本框→横排”命令，插入一个文本框，输入一段文字素材并调整好文本框的大小。 第二步将已经好文字内容的文本框移动到电子板报的第一个板块——圆角矩形板块内，调整自选图形“圆角矩形”的大小，使之正好能容下我们插入的文本框，最后同时选中圆角矩形和文本框，右击之，选择“组合→组合”命令，将它们组合到一块。 装饰美化
江苏省电子病历试点工作方案 为贯彻落实中共中央、国务院、省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的决策部署以及《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(２009—2011年）的通知》、《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》、《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》（卫医政发〔２010〕８5号)等文件精神,推进我省电子病历试点工作,结合我省实际制定本方案。 一、指导思想 开展电子病历试点,是医药卫生体制改革的重要内容,是引导和规范医疗机构电子病历开发应用,完善医院信息系统功能,促进医疗机构信息化建设的一项重大举措。在“十二五”卫生信息化统一规划框架内，通过开展电子病历试点,进一步推进医院管理精细化、规范化、科学化,进一步改善医疗服务、提高医疗质量、保障医疗安全，进一步提升全省医院信息化水平，逐步实现与居民电子健康档案有效衔接，为实现区域医疗信息共享，提高医疗资源利用效率和效益夯实基础。 二、试点目标 力争通过一年时间的努力，在全省三分之一以上的三级医院和县(市)级医院使用规范的电子病历系统。建立比较完善的电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系;探索医院信息系统的集成方法，逐步建立区域电子病历数据中心、区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统;进一步完善
《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行)〉细则》。 三、试点范围 各省辖市均要积极开展试点工作，并在全省遴选21家二级以上公立医院和1个试点区域作为省卫生厅试点医院和区域开展电子病历试点工作。其中８家医院和1个试点区域为卫生部试点医院和试点区域。(详见附件１） 各三级医院和有条件的县（市）人民医院均应开展电子病历试点工作,鼓励其他二级医院开展电子病历试点工作。 四、实施步骤 ２010年全省医院工作会议上已就我省电子病历试点工作进行了部署，因此,结合我省实际，从２01０年10月至20１1年10月底,我省将进一步扩大试点。 (一)扩大试点启动阶段(20１0年10—12月) 组织召开全省电子病历开发应用经验交流现场会;向卫生部推荐卫生部电子病历试点医院;参加卫生部电子病历试点工作会议;研究制定并下发《江苏省电子病历试点工作方案》,进一步推进我省电子病历试点工作。各级卫生行政部门和各试点医院制定具体实施方案，切实做好扩大试点工作。 (二）组织实施阶段（２011年1月—１0月) 1、各试点医院按照卫生部《电子病历基本规范(试行）》（卫医政发〔20１０〕2４号)、《电子病历基本架构与数据标准(试行)》(卫办发〔20０9〕1３0号)、《卫生系统电子认证服务管理办法(试行)》和《卫生系统电子认证服务规范(试行）》、《江苏省实施〈电子病历基本规范(试行）〉细则》等文件要求，组织开展试点工作,建立完善电子
2019年改善医疗服务行动计划 3月8日，国家卫生健康委办公厅联合国家中医药局办公室组织制定了《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案）》。姬华奎汇总十大亮点，不断增强人民群众就医获得感。 3月18日，国家卫生健康委员会官发布《关于印发2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案的通知》（国卫医发〔2017〕73号）不断增强人民群众就医获得感，姬华奎汇总十大亮点。 《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》，姬华奎汇总十大亮点： 十大亮点 1.科学建立预约诊疗制度，力争预约时段精准到30分钟 进一步扩大分时段预约诊疗和集中预约检查检验比例，力争预约时段精准到30分钟，缩短患者按预约时间到达医院后等待就诊的时间。优化预约诊疗流程，避免门诊二次预约导致重复排队的情况 2.推动远程医疗服务常态化，扩大远程医疗覆盖范围，丰富远程医疗服务内涵 a.建立远程医疗工作制度，推动远程医疗服务常态化，三级医院重点发展面向基层医疗机构和边远地区的远程医疗协作，有条件的三级医院要积极建立远程医疗中心，推广“基层检查、上级诊断”的服务模式，提高基层疾病诊断能力。有条件的医疗机构，可以探索利用移动终端开展远程会诊。 b.针对糖尿病、高血压等慢性病，搭建医疗机构与患者居家的连续远程医疗服务平台，提高疾病管理连续性和患者依从性。 3.大力推动结果互认制度，助力医联体发展 制订完善检查检验技术标准和操作规范，广泛开展相关人员培训，提高操作和诊断水平。发挥医学检验、医学影像、病理等专业质控中心作用，加大医疗质量控制力度，提高检查检验同质化水平。在医联体内率先实现医学检验、医学影像、病理检查等资料和信息共享。通过省级、市级等相关专业医疗质量控制合格的，要在相应级别行政区域内实行检查检验结果互认，不断增加互认的项目和医疗机构数量。有条件的地区可以引入第三方保险，建立起检查检验结果互认的风险共担机制，减少因互认造成的医疗纠纷和经济损失。 4.大力推进区域就诊“一卡通”，城市医疗集团崛起，力争实现电子健康档案和电子病历信息共享，为患者提供高质量的连续医疗服务。 大力推进区域就诊“一卡通”，整合各类就诊卡，积极推进地级市区域内医疗机构就诊“一卡通”，有条件的省级行政区域实现患者就诊“一卡通”。鼓励有条件的地方统筹辖区内各医