颅脑损伤病人病情观察与护理
一、病情的观察
?颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，若不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。
意识状态
?目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在, 能正确回答问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。
?昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。
格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分
?国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予记分，总分15分。GCS 14～12分为轻度损伤，11～9分为中度损伤，8～4分为重度损伤，且预后极差，3分以下罕有生存。在临床护理观察过程中，要坚持连续动态地观察病人的意识变化。例如：在深昏迷病人口腔护理时出现吞咽反射，提示病情好转。相反，清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情恶化，有出现颅内高压的可能。颅脑手术的病人清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。
生命体征监测
1．体温监测：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘脑下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。
2．呼吸监测：当呼吸困难时频率、节律、幅度都发生改变，可表现为发绀、鼻翼翕动、肋间隙下陷、呼吸浅而急促。当脑疝发展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。3．脉搏监测：注意脉搏的节律、强弱。脉率可受其他因素的影响，高热时较快，脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕大孔疝，早期脉搏有轻微减慢，而到了中期慢而有力，晚期则快而弱。4．血压监测：颅脑损伤初期血压可以下降，当血压升高，脉压差增大时，表示颅内压增高症状。此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高，而到了晚期，可因生命中枢衰竭而血压下降。
神经系统体征
神经系统体征有定位意义：原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。瞳孔和锥体束征对于颅脑损伤有重要临床意义。
?一、瞳孔变化
正常瞳孔大小为2～3 mm，两侧等大、圆形、直接和间接对光反应灵敏。这对判断病情和及时发现颅内压增高危象如小脑幕切迹疝非常重要。瞳孔异常变化可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比双侧瞳孔的形状、大小及对光反应。
?双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束征阳性，提示脑桥损伤；双侧瞳孔散大，光反应消失伴去大脑强直，提示中脑损伤；当病人出现双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有深昏迷，呼吸异常(或停止)，体温下降(或测不出)，多为严重脑干伤或为临终前表现；伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大、伴意识障碍进行性加重、对侧肢体瘫痪，是颞叶钩回疝的典型表现，常提示幕上颅内血肿，亦可为脑水肿或脑肿胀所致；眼球不能外展且有复视者，多为展神经受损；双眼同向凝视提示额中叶回后分损伤；眼球震颤常见于小脑或脑干损伤；观察瞳孔异常时，需了解是否用过药物，如吗啡、氯丙嗪能缩小瞳孔，阿托品、麻黄碱等能使瞳孔散大.。
二、锥体束征
严密观察肢体肌力、肌张力，并结合有无感觉障碍及病理反射等进行综合分析。颅脑损伤伴四肢伤者并非少见，单肢活动障碍在排除骨折、脱位或软组织伤后，需考虑对侧大脑皮质运动区损伤；伤后立即出现一侧上下肢运动障碍，多系对侧原发性脑损伤所致；如伤后一段时间才出现单侧肢体运动障碍，且进行性加重，应该考虑小脑幕切迹疝使大脑脚受压、锥体束损害所致。
二、其他观察
?(一)肢体运动：一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上下肢程度不等的瘫痪。如损伤发生在深部靠近内囊处，则可引起“三偏”症状，即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍。大脑皮质受刺激可致一侧或两侧肢体的抽搐。
(二) 、颅内高压：颅内高压引起的呕吐与进食无关，呈喷射状。
?(三)、脑脊液漏：脑脊液漏是颅底骨折的典型临床表现。
?(四)、应激性溃疡：重型颅脑损伤后应激性溃疡的发生率高，其主要表现为急性上消化道出血。它可归因于自主神经功能紊乱，上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血。
(五)、泌尿系统损伤：重型颅脑损伤病人出现血尿，应考虑合并泌尿系统损伤或甘露醇、磺胺嘧啶、苯妥英钠等药物损害肾脏所致。
(六)、肺损害：若颅脑损伤病人出现血性痰，应考虑肺损害。
?(七)、再出血：若颅内血肿清除术后头部引流袋内出现大量新鲜血，应考虑手术区域再出血应复查CT，严重者应再次手术.
脑疝
脑疝是颅内压增高引起的一种危象。由于颅内压力的不平衡，脑组织的一部分发生移位，并被挤到颅内生理性孔道，使部分脑组织神经和血管受压，产生相应症状。根据发生的部位及移位组织的不同，可分为小脑幕切迹疝和枕大孔疝。
小脑幕切迹疝:病人表现血压逐渐增高，脉搏变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障碍，同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对侧肢体瘫痪。
枕骨大孔疝：病人表现血压骤升，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢至浅快，随之表现为呼吸不规则乃至停止，意识丧失，双侧瞳孔散大，对光反应消失。
\ 颅脑损伤病人的护理
颅脑损伤病人的预后取决于：①原发性脑损伤程度；②继发性脑损伤程度，尤其是脑水肿程度；
③并发症，如肺部感染、应激性溃疡、颅内感染等；④伤前有无其他重要脏器病变；⑤是否采取有效的治疗和护理等因素。其中是否得到有效的护理，对于病人的康复具有十分重要的意义。
?护理目的：是为病人的脑功能和结构恢复创造基本条件，预防和治疗并发症。
现场急救护理
及时有效的急救，不仅使当时的某些致命性威胁，如窒息、大出血、休克等得到缓解，而且为进一步治疗创造有利条件，还可以防止或减少再损伤、预防或减少感染的机会，以及记录确切受伤经过等。
(一)、气道的护理：由于颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能主动排除，血液、脑脊液及呕吐物会误吸入呼吸道，下颌松弛舌根后坠等都会导致呼吸道梗阻或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死.。
?对于颅脑损伤昏迷病人，应将病人头偏向一侧，放置口腔通气导管，吸出口腔和鼻咽部分泌物、血块或呕吐物。
?对于昏迷较深的病人应该尽早行气管切开，以保持呼吸道通畅。
?急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液(块)、呕吐物或异物，病人取侧卧位，放入通气管，或气管内插管或尽早气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降低颅内压。
?对有舌后坠者应经常检查通气是否通畅，做好吸痰前后的评估。定时吸痰，以防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。每次吸痰时间<15 s，并避免剧咳。对痰液黏稠者，应给予持续湿化。严格无菌操作。酌情每2 h翻身拍背一次。同时应做好口腔护理，经口插管要管理好牙垫，每12 h更换一次位置，及时清除口腔内的分泌物以及清洁口腔。决定拔管前要充分清除上呼吸道的痰液
(二)、脱水药物的应用：脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法；紧急情况下应选作用快、疗效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。
(三)、减少出血、防止感染：头皮撕脱或撕裂伤、开放性颅脑伤累及较大血管或静脉窦时，可发生出血性休克。严重出血常威胁病人生命，应该积极处理。对于单纯性头皮出血可加压包扎止血；开放性颅脑伤应尽早施行清创术，清除碎组织、异物或血肿，修复硬脑膜及头皮伤口。尽早给予抗生素和破伤风抗毒素预防注射。
(四)、抗休克：凡出现休克征象者，应立即给予补液或输血。同时应协助医师查明有无颅外其他部位的合并伤，如多发性骨折、内脏破裂等。让病人平卧，头部抬高10。～30。。严禁使用吗啡或抑制呼吸、缩小瞳孔的药物，以免影响病情观察等
(五)、颅内压监护：重度颅脑损伤病人，常因颅内压增高而导致死亡，故应对重症外伤昏迷病人进行持续性的颅内压监护。
(六)、作好护理记录：正确记录受伤经过，初步检查所见、急救处理经过以及病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等病情变化等，为进一步处理时提供依据。
术前护理
?术前护理工作主要有以下内容：
?(1)术前了解病人心态，做好解释工作，消除紧张心理，使其配合做好各项治疗。(2)手术前备皮，将病人头发剃光，检查手术野皮肤有无破溃及感染等。(3)抽血配血，根据手术大小与血库联系，以保证手术中血液供应。(4)做抗生素过敏试验。(5)术前病人禁食、禁水。(6)注意病人手术前精神状态，若病人烦躁可适当给予安眠药。(7)女病人要注意月经来潮情况。(8)术前应测病人的体温、脉搏、呼吸及血压。(9)病人入手术室前应更换衣服、裤子，有义齿者应取下，保管好病人的一切生活用具。(10)入手术室前30 min，给予术前用药。(11)病人入手术室后，立即准备好术后急救室各项准备工作，如病床、氧气、吸引器、引流袋及呼吸机等。
?术后护理
(一)、搬运：接手术病人，搬运病人时，动作要轻、稳，注意夹闭各种管道，防止脱落、倒流。放好病人后立即给予吸氧，测血压、脉搏及呼吸并记录。
(二) 、体位:除休克和脊髓损伤外，术后血压正常的情况下病人都应采取头高位，即床头抬高15°～30°，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿和脑肿胀、降低颅内压。头皮撕裂伤病人，为了保证植皮存活，植皮区不能受压。幕上下开颅术后，原则上头位不限，手术切口可受压，但是如果在行去骨瓣减压术后，则应避免切口受压。对后组脑神经受损，吞咽功能障碍病人则只能取侧卧位，以免口咽部分泌物误人气管。颈部要自然放松，过度扭曲会影响静脉血回流。翻身时扶持头部，使头颈呈直位状，避免扭转，对疑有颈椎损伤者，要注意保持头颈的自然伸直位置，翻身时应将头颈与躯干一起翻动，切忌扭曲，以防脊髓损伤。
(三)、气管插管：(1)固定好插管，防止插管脱落移位。记录插管的深度，及时调整。(2)为减轻插管对咽后壁的压迫刺激，头部可取稍后仰位，定时转动头部，减少气管内壁黏膜的损伤。(3) 气管套管气囊护理：①、气囊充气：可抽液式气囊套管的气囊为高容量低压气囊。使气囊对气管壁的损伤降至最小经常检查气囊的充盈情况，保持气囊压力在 2.26—2.66kpa,即低于正常的毛细血管灌注压。保证气囊使气管和气管切开导管之间的腔隙处于封闭状态，防止分泌物、返流物流入气道引起误吸。②、气囊放气：低压气囊无需定时放气。患者口鼻咽分泌物多、胃食道返流时，及时经抽液管抽吸、清除气囊上滞留物，防止滞留物下移。
(四)、负压引流：(1)颅内手术后，常在颅内留置引流管，引流手术残腔的血性液体和气体，减少局部积液。负压引流的引流液一般颜色为淡粉红色，如呈鲜红色则要考虑是否有活动性出血；如引流液无色澄清，要考虑是否是脑脊液。一般引流管在手术后的2～3 d拔除。(2)头皮血管丰富，切口容易渗血，外层敷料如被浸透应及时更换。
?(五)、输液：由于颅脑损伤早期常存在不同程度脑水肿以及意识障碍，伤后初期常规禁食，严格控制补液量和补液速度，使用输液泵控制补液量和补液速度。尤其是严重脑挫裂伤、脑水肿和脑肿胀病人在使用利尿药物时，需密切观察血电解质的变化。对于使用深静脉置管补液的病人，需预防静脉血栓形成和感染发生。颅脑损伤病人常有呕吐、高热、大汗或强直抽搐等表现，容易出现代谢紊乱。加之伤后早期限制水、钠摄人，脱水利尿、激素等药物治疗等，病人会出现不同程度脱水和电解质紊乱，要注意调整。但静脉补液速度不宜过快过多，以免加重脑水肿或诱发急性肺水肿等。严格记录24 h出入量，尤其是丘脑下部损伤病人会出现尿崩症，应该密切观察正确记录尿量和尿比重。
?(六)、营养的补充：1.颅脑损伤后机体处于高代谢状态，耗氧量增加，蛋白质分解加速，故伤后营养支持非常重要；2.早期营养补充的病人较之未有营养补充者病死率降低。除采用鼻饲维持肠内营养外，还应给予适当的静脉营养，以保证必要的热量。鼻饲后应抬高床头，勿立即搬动病人以免引起呕吐误吸，建议使用空肠营养泵24 h持续管饲喂养，减少腹泻和反流的发生。?3.可供鼻饲的饮食种类很多，应按具体情况，计算热量适当选用。常用的有要素饮食和混合奶。当吞咽反射恢复后，即可开始练习喂食，开始用少量饮水，确定吞咽功能正常后，可试喂少量食物。如稀饭或低脂面条等。食物和品种应逐渐增加，使胃肠功能逐渐适应，以防止发生消化不良或严重腹泻的不良后果。
消化道出血的护理
?重型颅脑损伤或颅内占位性病变病人，特别是损伤或病变位于丘脑下部及其附近或该区手术之后，可出现神经源性胃肠道出血，尤以应用大剂量肾上腺皮质激素或曾有溃疡病史者更易发生。出血量可多可少，亦可反复发生。
临床表现：常在鼻饲前抽吸胃内容物时发现有咖啡色液体，或出现柏油样便、腹胀、肠鸣音亢进，重者则可能有呕血或有大量便血，以及面色苍白、脉搏快速、血压下降等休克征象。
处理措施：胃肠道出血是病情危重的一种表现，应引起警惕并及时处理。除全身应用止血药及酌情输以新鲜血液外，还可服用云南白药、三七粉或止血粉等，同时立即停止鼻饲和肾上腺皮质激素类药物的应用，并密切观察出血及血压情况。必要时，行胃肠减压，做好大量失血的各项抢救准备工作。
八、脑脊液漏的护理
颅底骨折早期血性脑脊液容易与耳鼻道损伤出血相混淆。可将标本滴于纱布或吸水纸上，如见血迹外有月晕样淡红色浸渍圈，则可判断有脑脊液漏。护理措施主要是预防逆行性颅内感染、促进漏口及早闭合。对于已经确诊的脑脊液漏病人应该抬高头部，借重力作用使脑组织移向颅底，贴附在硬脑膜漏孔区，促使局部粘连而封闭漏口。枕上垫无菌巾。及时清除鼻前庭或外耳道血迹或污垢，定时用盐水擦洗、乙醇(酒精)消毒，但应该防止液体逆流。在鼻前庭或外耳道放一干棉球，浸透脑脊液后及时更换，记录24 h漏出量。
在护理中应做到“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗”。
1．“四禁”: 禁止做耳道填塞、禁止冲洗、禁止药液滴入、禁止做腰穿。
?2．“三不”：不擤鼻涕、不打喷嚏、不剧烈咳嗽。
3．“二要”：一般取仰卧位，酌情床头抬高15度(或遵医嘱)；可以在鼻或外耳道外面盖1块消毒纱布，保持清洁，头下垫无菌巾。
?4．“一抗”：应用广谱抗生素治疗至少2周时间，预防颅内感染；对于颅底骨折的病人，应该密切观察有无颅内感染征象，每日测体温2～4次至脑脊液漏停止后3 d；引起颅底骨折的暴力较大者，一般多伴有不同程度的脑损伤，甚至可能发生颅内血肿、脑挫裂伤等。脑脊液外漏推迟了颅内压增高症状，但一旦出现脑疝、抢救则更为困难。故必须按颅脑损伤病人对待，定时观察记录意识、瞳孔、生命体征以及神经系统体征等，以免延误诊治
躁动的护理
?引起躁动不安的因素很多，常见原因主要包括：①脑挫裂伤，尤其是额叶挫裂伤；②颅内血肿、脑水肿和脑肿胀所致的颅内高压状态；③呼吸道不畅所致的缺氧；④尿潴留引起的膀胱过度充盈；⑤大便干结引起的强烈排便反射；⑥呕吐物或大小便浸渍衣服；⑦瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等因素。
?当病人突然由安静转入躁动、或自躁动转为安静嗜睡状态时，应该提高警惕。观察是否有病情恶化，特别是应该排除呼吸道梗阻和颅内高压所致的躁动。切勿轻率给予镇静剂，以防混淆病情观察。对于躁动病人不能强加约束、捆绑四肢，以免造成病人因过度挣扎而使颅内压进一步增高和加重消耗能量。可加床栏或保护带以防坠床，必要时由专人守护。对于确诊为额叶挫裂伤所致的躁动，应该给予适量镇静剂。注射时需要有人相助，以防断针。另外，要勤剪指甲以防抓伤。
癫痫的护理
?癫痫是颅脑损伤病人最常见的临床症状之一。多见于额颞叶挫裂伤病人。癫痫的发作可加重脑缺氧及脑水肿，两者往往互为因果，形成恶性循环。重度颅脑损伤的病人，伤情越重发生癫痫的机会越多。所以应在早期预防性应用抗癫痫的药物。并做好癫痫的护理，防止自伤及伤及他人。
?发作时：(1)防止继发性创伤，除去病人身边的危险物品，解开其衣服，就地仰卧，头偏向一侧，如有呕吐物，须及时清理，抽搐发作时禁食。(2)防止咬伤。用一端包有纱布的压舌板放于病人上下臼齿之间，以防舌咬伤。必要时加用床档以防坠床。(3)保持呼吸道通畅，吸氧可减轻缺氧及脑损害，防止吸人性肺炎的发生。(4)减少不必要的刺激，保持安静，操作时动作轻柔，避免强光刺激等。(5)对抽搐肢体不能用暴力施压，以免造成骨折。(6)病人应着专人守护。(7)遵医嘱给予地西泮(安定)10 mg静脉缓注或地西泮20 mg加入补液中静脉缓滴并观察用药后的反应。
间隙期：(1)设床栏护架，床边留有一定的空间，忌放危险物品。(2)备好急救用品，如吸引器、张口器、拉舌钳等。(3)抗癫痫药物应持续定时服用，不能擅自停药
观察要点：(1)密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志和瞳孔的变化，以及抽搐部位、抽搐时间、持续时间、间隙时间、发作频率等，并及时与医师联系。(2)观察药物疗效及不良反应。定时监测药物的血浓度，来调整剂量。
（六）皮肤护理，预防压疮
皮肤护理重点是防止压疮，防治措施应以“预防为主”。神经外科病人中，昏迷、截瘫和大小便失禁者，由于长期卧床，局部受刺激，血液循环障碍，容易发生压疮。预防压疮的要点是勤翻身并保持皮肤的清洁和干燥，避免长期受压。要求每2 h翻身一次(应用气垫床时可酌情延长间隔时间)，翻身时，不可在床褥上拖拉以免擦伤皮肤。对于易发生压疮的部位，如骶尾部、髂后上嵴、股骨大粗隆、踝部、足跟部、肩胛部、耳壳和头皮等处，更应注意保护，避免长时间受压。可在这些部位垫以气圈、棉圈或海绵垫等，以减轻压力。头部还可枕以气袋(即热水袋充气)。床单保持平整干燥，大小便浸湿后，随时更换。每周至少擦澡或洗澡一次。增强营养及提高周身抵抗力也极为重要。
气管切开后的护理
?气管切开是一种急救手术。正中切开颈段气管前壁3～5环，放人合适的气管套管，以解除上呼吸道阻塞所引起的呼吸困难或不能清除下呼吸道分泌物的阻塞时和进行机械性人工呼吸。气管切开便于清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、减少呼吸道死腔、增加有效气体交换量、改善脑缺氧状态、减轻脑水肿和颅内高压等。
?(一)气管切开的指征：(1)重型颅脑损伤昏迷病人; (2)严重颌面伤；(3)多发性肋骨骨折反常呼吸；(4)血气胸；(5)呕吐物和血性分泌物误吸反流者；(6)上呼吸道阻塞；(7)预防性气管切开；
(8)需要长时间机械通气治疗；(9)严重低氧血症；(10)取气管异物；(11)气管插管带管时间24～72 h以上或插管困
?(二)气管切开后早期护理：1.应该严密观察呼吸变化；2.注意气管切开局部有无出血、皮下血肿、气管套管及呼吸道内有无梗阻等；3.更换气管切开伤口敷料，防止切口感染；套管口覆盖双层用生理盐水浸湿的纱布，以保持吸人空气有一定的湿度，并防止灰尘或异物吸人，注入药物时一定要取下针头，以防针头落入套管内；4.室内空气宜新鲜。室温最好保持在22℃左右，相对湿度约60％；定时吸痰，并每日数次诱发咳嗽、促使下呼吸道分泌物能及时排出5.为了防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高，每次吸痰不宜超过15 s，并且尽量避免剧烈咳嗽。吸痰操作应轻柔，吸痰管插入深度适宜，边吸边提边转动吸痰管，防止损伤气管黏膜。若痰液黏稠给予雾化吸人；6.每日定期检查肺部情况，如一侧局部痰鸣音多，可将病人翻向对侧、拍背后放平，深插吸痰管后吸除分泌物；7.对于昏迷病人，如头位不当扭曲、气管套管内口压迫气管壁引起出血、糜烂或穿孔，甚至形成气管食管瘘。所以，要随时保持头颈与躯干在同一轴线上。
8.对于采用带气囊气管套管、呼吸机辅助呼吸病人，应该每日定时放开气囊，以免长时间压迫气管壁，造成气管壁软化，缺血坏死以及气管食管瘘等。
?气管切开后期护理：当病人意识逐渐恢复，能自行咳嗽，分泌物较少，无明显肺部感染，咽功能恢复者，可试行封管。24 h封管无异常即可拔管。气管切开术在处理颅脑损伤病人的气道管理中是极为重要的措施。但是，如护理不周则弊多利少、会造成严重并发症，应该引起医护人员高度重视。
五官的护理：1．预防口腔炎昏迷病人由于吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物的残留，容易引起细菌繁殖，发生口腔炎、黏膜溃疡及化脓性腮腺炎等并发症，故应及时清除口腔内分泌物。以0．1％呋喃西林或3％过氧化氢溶液清洗口腔。每日2～4次。不易张口者，可用压舌板或开口器协助进行。口唇涂以液体石蜡油防止皮肤干燥裂口，裂口者可涂以抗生素软膏。操作时注意轻柔，防止棉球遗漏在口腔内。2．防止角膜溃疡昏迷和周围性面神经瘫病人，由于眼睑闭合不全，角膜外露以致引起角膜干燥坏死。三叉神经第一支受损的病人，由于角膜感觉减退，容易因异物或外伤引起角膜溃疡或继发感染等导致视力障碍。一般应以眼罩、风镜或凡士林纱布覆盖保护双眼，或用胶布牵拉上下眼睑使之闭合，并定时滴以抗菌素眼药水或涂以抗菌素眼膏。一旦发现角膜光泽消失或浅层混浊时，更应加强角膜的护理，必要时，缝合上下眼睑。
加强泌尿系统的护理，防泌尿系统感染
1.昏迷病人常出现排尿障碍，表现为尿潴留或尿失禁。
2.临床上应首先明确排尿障碍的性质，根据情况进行处理。
3.护理上应保证排尿通畅，预防感染和训练排尿功能。
4.尿潴留者宜先用针刺，取关元、气海、曲骨、三阴交等穴位，并配合按摩膀胱等方法。
5.如仍不能排出或残留尿较多时，可行留置导尿。导尿过程及留置导尿均需严格无菌操作，以免引起尿路感染。
6.凡留置导尿者，应定时开放排尿，必要时用生理盐水或1：5 000呋喃西林溶液冲洗膀胱l～2次，每周更换导尿管一次。
7.对尿失禁的男性病人，可用阴茎套接以橡皮管或直接用尿壶接尿。女性病人则应根据排尿规律，经常主动用尿盆接尿或及时更换尿布。
?便秘
?颅脑损伤病人会因大便干结、肠蠕动减少、排便反射抑制或卧床等原因导致便秘。便秘会引起腹胀、腹痛，继而影响病人情绪和食欲。颅内高压病人还可能因用力排便诱发脑疝。所以，保持病人大便通畅也是颅脑损伤病人护理的一项基本要求。另外，有些颅脑损伤病人因消化不良、继发性肠道感染、饮食不当等原因发生腹泻和大小便失禁，应该加强会阴部和臀部护理，定时翻身和清洗，保持会阴部和臀部干燥，以预防湿疹和压疮。
合理约束，防止坠床
?在颅脑损伤病人护理过程中经常会遇到有意识朦胧与躁动不安的病人，如颅脑损伤急性期或恢复期，及其他原因引起的颅内压增高，蛛网膜下隙出血以及颅脑手术后，许多病人处于意识不完全清楚或精神状态不正常，在这种情况下，容易发生坠床。一般护理工作中必须提高警惕，加强防护措施，如床旁加置床栏，适当地约束病人。
严格掌握保护具应用的适应证，维护病人的自尊。保护性制动措施，只宜短期应用。对不能配合的病人，如拔管，抓伤口等，给予手脚约束，在操作过程中要注意松紧度(以能伸人1～2个手指为原则)，并定时放松，要有一定的活动范围，以防因挣扎而增加病人的体力消耗，造成皮肤擦伤，加重颅内压增高或诱发颅内出血。
在使用约束具期问，护士应将肢体处于功能位置，并保护病人安全和舒适记录使用保护具的原因、时间、观察结果、护理措施和解除约束的时间。使用约束带时尽量避开输液部位及皮肤破损处。对躁动较剧者，除用药物进行控制外，也可在胸部加以横带适当限制其活动或在床栏上方加用绳网以保护之。最好应有专人守护。
康复护理
颅脑损伤病人经及时抢救治疗后可留下不同程度的后遗症，而且有些后遗症的恢复需要很长过程，有些甚至可终身后遗。因此需要医务人员和病员共同努力，树立信心，持之以恒，争取成功。
?（1）．长期昏迷脑干损伤严重可使病人处于昏迷状态。对植物生存状态者需要按重危病人进行护理，除了做好基础护理外，重点预防各种并发症及注意饮食营养卫生。(2)．肢体瘫痪护理要鼓励肢体瘫痪病人锻炼，让病人了解锻炼的目的是确保肢体的肌肉不萎缩，关节韧带不强直，争取恢复肢体的生理功能。坚持运动，运动量由小到大，运动范围由近到远，由被动运动到自主运动，直至完全恢复。(3)．语言训练外伤后失语靠发音训练，可以从单字发音起，经常收听广播、音乐对训练听力、语言发音有一定帮助。(4)．外伤性癫痫要做好出院宣教，不能单独外出，不宜攀高、骑车、驾车、游泳等。坚持长期、定时口服抗癫痫药，一般为3～5年。(5)．颅骨缺损出院后要注意减压窗的保护，外出可戴安全帽，手术后3-6月可考虑进行颅骨修补(6)．正中神经刺激适宜于长期昏迷病人的催醒治疗。
心理指导
?由于颅脑损伤给病人造成不同程度的心理恐惧、忧郁、压抑等，给病人的工作、学习和日常生活带来困难，易造成病人的性格变化，丧失治疗信心。因此，家属及护士要针对病人的性格特点给予心理指导，引导他们正确面对现实，鼓励他们树立战胜疾病的信心，积极配合康复训练，争取早日康复。
颅脑损伤的观察与护理(一) 【关键词】颅脑损伤；观察；护理 颅脑损伤是一种常见的外伤，约占全身损伤的15％～20％，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤病人病情复杂多变，具有发病率高、病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高等特点。因此，严密观察及护理对减少并发症和后遗症、提高治疗效果和降低死亡率是非常重要的，要求护士必须掌握扎实的专业技术，观察病情要认真、及时发现问题，及时向医生报告，以期保全患者生命，争取最佳康复。现将我们近年来收治的20例颅脑伤护理体会总结如下。 1临床资料 20例中男性15例，女性5例，单纯颅脑损伤12例，脑挫伤并颅内血肿8例，手术9例，非手术11例，治愈14例，好转4例，死亡2例。 2病情观察 颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多天的伤员仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。 2.1动态的病情观察 颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压>1.76kPa时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。 2.2意识观察 意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一，根据意识动态观察可判断伤情的转归。意识障碍的类型在临床上可分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射的出现。清醒后病员意识又出现嗜睡-浅昏迷-昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。 2.3瞳孔的观察 损伤当时的双侧瞳孔散大，多见于头部受打击后最初1～2分钟内。这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象〔1〕。 2.4肢体运动的观察 一侧肢体（上肢或下肢）的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结果。如损害靠近矢状窦时，则下肢瘫痪明显。如损害靠近大脑外侧裂时，则上肢瘫痪比较明显。大脑半球额叶损伤，挫裂伤范围比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。损害发生在一侧大脑半球深部近内囊处，除了有对侧的偏瘫外还有同向偏盲和偏身感觉障碍。当大脑皮层受到刺激后可出现一侧肢体或两侧肢体的抽搐。 2.5生命体征的观察 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，
颅脑损伤护理常规 （一）、观察病情：颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。 1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 ①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷b、深昏迷 2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 －30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失， 伴深昏迷是病人临危的现象。 3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有 力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立 即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。 脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又 变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、肢体活动： ①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 ②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。 ③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继 发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 ④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生 脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免 发生坠床或损伤。 （二）、卧位： 1、休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。 2、重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15－30cm，以利静脉回流，减轻 脑水肿。 3、深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。 （三）、呼吸道护理
颅脑损伤病人病情观察与护理 —、病情的观察 ?颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要?若不及早发现异常变化,采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上，通过认真的观察及时发现.赢得抢救时机。无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单, 观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h-次。有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括:意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。 意识状态 ?目前临床上通常将意识状态分为4级:1 ?清醒:是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题.嗜睡:是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡漠,对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题,但合作欠佳;3.朦胧或昏睡:是指病人轻度意识障碍,定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位,对检查不合作，呼之能应”不能正确回答问题;4.昏迷:是指病人意识完全丧失,运动、感觉和反射功能障碍、不能被任何刺激唤醒。 ?昏迷分为三度:轻度、中度和重度：（1轻度昏迷:意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作,深反射存在;（2中度昏迷:意识丧失. 常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失、角膜和吞咽反射尚存在;（3深度昏迷:对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。 格拉斯哥（Glasgow昏迷评分 ?国际上均采用格拉斯哥昏迷记分（GCS方法判断病人意识状态。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予记分，总分15分。GCS 14“2分为轻度损伤J 1~9分为中
2015年ICU科第二季度业务/教学查房 重型颅脑损伤的护理查房时间：2015年5月28日16:00 地点：七楼多媒体会议室 主持人：方琼訇 参加人员：详见签名单 护士长：今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。 ***：由我来做下病历简介：姓名：*** 性别：男年龄：26岁床号：8床住院号:******。入院时间：****-*-*入院诊断：多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部损伤：双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折？左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。 现病史：患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并
颅脑损伤的护理观察要点 *导读：早期诊断和及时治疗是改善外伤性颅脑损伤预后的关键,而早期诊断则取决于对本病早期临床征象的正确认识。不少外伤性颅脑损伤病人入院时临床症状轻,决不能依据病人主诉而忽视临床症状的动态察。…… 早期诊断和及时治疗是改善外伤性颅脑损伤预后的关键 ,而早期诊断则取决于对本病早期临床征象的正确认识。不少外伤性颅脑损伤病人入院时临床症状轻,决不能依据病人主诉而忽视临床症状的动态观察。对体征缺如或症状轻微的头部外伤病人 ,尤其是那些顶枕部着力减速性损伤的中老年病人 ,更应严密观察病情 ,特别是伤后48小时 ,以便早期发现颅内血肿 ,赢得抢救时机。护理观察要点如下 : 1、意识变化 :入院时有些病人不是处于昏迷状态 ,而表现为意识障碍的再次出现或进行性加重 ,因此密切观察病人意识状况及其发展趋势非常重要。每 15～30分钟观察一次 ,如病人由烦躁不安转为安静 ,或尿失禁 ,或清醒转为昏迷 ,或昏迷程度加深等 ,均提示可能有迟发性血肿出现 ,应及时处理。 2、瞳孔变化 :头部外伤病人应 15～ 30分钟观察瞳孔及对光反射一次 ,同时注意区别是视神经还是动眼神经损伤引起瞳孔变化。 3、颅内压变化 :颅内血肿可加重或引起颅内高压 ,主要表现为
频繁呕吐 ,头痛加剧 ,烦躁不安 ,如果早期发现血肿,可为手术 清除血肿赢得时间。除随时观察有无颅内高压症状外 ,还应密切观察颅内压的波动情况。 4、生命体征变化 :颅内血肿引起的颅内压增高和脑疝 ,均可导 致生命体征改变。早期表现为收缩压增高 ,脉压差增大 ,脉搏和呼吸变慢 ,外伤后应每 15～30分钟测血压、呼吸、脉搏一次 ,观察中还应注意有无低血压 ,若发生低血压 ,应及时纠正低血 压 ,减少颅内血肿的发生。 5、神经体征变化 :应密切观察神经系统的体征变化 ,观察有无 肢体活动障碍、抽搐、语言情况等 ,最好每 30～ 60分钟观察 和检查一次,对不合作病人和昏迷病人应注意观察有无抽搐情况。 6、缺氧情况 :每 15～ 30分钟监测血氧饱和度一次或观察有无发绀等情况。 小编提醒：更多精彩内容，请关注外科频道
颅脑损伤患者的观察及护理 发表时间：2012-10-16T11:31:03.373Z 来源：《医药前沿》2012年第14期供稿作者：安美荣[导读] 探讨颅脑损伤的护理，总结护理经验。 安美荣（广东省东莞市太平人民医院 523900） 【摘要】目的探讨颅脑损伤的护理，总结护理经验。方法回顾性分析2010年8月～2012年4月我科颅脑外伤住院患者的治疗护理。结果通过责任制全方位整体护理，对症支持处理，认真详实记录，预防了并发症的发生。结论认真细致做好颅脑损伤的护理工作，有助于减少并发症，降低病死率。 【关键词】颅脑损伤护理 颅脑损伤是指外力造成脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤。其病情复杂、病情变化迅速，有很高的致残率和死亡率。细心的观察护理、可早期发现问题，配合医生及时治疗，能减少并发症，降低病死率，提高治愈率。现将2年来126例颅脑外伤患者的护理体会介绍如下： 1 临床资料 2010年8月～2012年4月我院收治脑外伤患者126例，其中男87例，女39例，年龄17～72岁，平均43岁，伤后均有不同程度的头痛、呕吐及视乳头水肿等颅内压增高的症状，以及神志、感觉、运动障碍等改变，并伴有体温、血压等生命体征的变化。除2例入院即无生命体征死亡外，其余均顺利出院。 2 病情观察 2.1 观察意识意识是大脑皮质和脑干网状结构功能的反映，意识状态及其变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况，是分析病情轻重的重要特征；可通过语言、痛觉刺激以及是否睁眼，来判断患者的意识障碍程度，精神状况以及辨别能力、记忆力、抽象思维能力；如昏迷程度加深，提示颅内病变加重，昏迷逐渐变浅常为病情好转的反应。如患者由烦躁不安转为安静或尿失禁，或由清醒转为昏迷或昏迷程度加深，均提示可能有迟发性血肿出现，应及时处理。 2.2 瞳孔的观察瞳孔变化是反映颅脑损伤程度和病情变化的重要指标。若发现一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，且伴有呼吸深大，脉搏慢而有力，血压升高，提示可能发生脑疝，应及时通知医生，遵医嘱快速静滴 20%甘露醇 250 mL。双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深度昏迷，是病危的前兆，应积极抢救[1]。 2.3 生命体征的观察严密监测血压，呼吸，体温变化；中枢性高热或体温不升，提示颅脑损伤程度严重，若血压下降，脉搏增快，呼吸变慢且不规则，提示脑干功能衰竭。 3 护理 3.1 基础护理轻症患者给予平卧位，头偏向一侧，昏迷者取平卧位，头偏向一侧。颅内压增高者床头抬高15°～30°，减轻脑水肿[2]；颅底骨折有脑脊液耳漏者应卧向患侧，2小时翻身一次，同时保持床单平整、干燥，防止压疮发生。 3.2 保持呼吸通常及时清除口、鼻及呼吸道分泌物、呕吐物、血液等，若患者舌后坠时，应托起下颌或用舌钳将舌拉出，确保呼吸通畅，必要时气管切开。 3.3 脱水药物治疗的护理颅内压升高的患者常用 20%甘露醇 250 mL快速静脉点滴，呋塞米静脉推注，应及时监测电解质、尿素氮、肌酐，观察有无电解质紊乱和肾功能损害。同时观察穿刺血管有无发红肿胀，避免静脉炎的发生。 3.4 吸氧及引流管的护理给予鼻导管或面罩吸氧，一般氧浓度 30%～50%，血氧饱和度应>95%，恢复期可行高压氧治疗；血肿清楚后，无菌引流袋要低于头部２０ｃｍ，过高不利于引流，易使引流管内液体反流入颅内引起颅内感染；过低会导致血肿内负压过大，产生再出血[3]。观察记录引流液性质、量、颜色等，保持引流通畅。 3.5 安全防护[4] 颅脑损伤患者可能发生强直性痉挛或癫痫发作，事先应加床挡以防坠床，发作时将裹好纱布的压舌板置于上下磨牙之间，防止舌咬伤，根据病情遵医嘱应用镇静剂。 3.6 高热的护理因低温能改善脑缺氧后神经功能障碍，降低脑细胞的耗氧量，减轻脑水肿。降温治疗越早越好，头部、颈静脉、腋窝置冰袋，或给予酒精擦浴等物理降温，降温期间密切观察病情变化，防止冻伤。 3.7 饮食护理急性期采取静脉补充营养，每日补液量控制在1500～2000ml之间，维持尿量在1000ml以上。麻醉清醒后 6 h，吞咽无困难者可进少量流食，以高热量、高蛋白、高维生素的流食为宜，不能进食者，视病情给予胃管进行鼻饲。 3.8 心理护理颅脑损伤对患者及家属都是意外打击，首先做好患者家属的思想工作，与患者家属一起影响患者，建立良好护患关系，运用同感心认同患者对病痛的陈述，以倾听、陪伴、触摸来提供情绪上的支持和关爱，接受患者对病痛的感受及反应，应用音乐疗法引导患者想象一个属于自己的美好生活，可起到松弛和减轻病痛的作用；对后遗偏瘫、失语、遗尿的患者应耐心护理，通过暗示、例证、权威性的疏导，增强患者的信心[5]。 3.9 康复期护理患者病情稳定后，护士应主动与患者及家属沟通询问其需求，给予满足，帮助尽快适应角色的转变，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗护理，早期进行肢体的功能锻炼，可配合理疗、针刺等措施，促进功能恢复，减少神经功能后遗症；告知患者及时到医院复诊。 4 小结 颅脑损伤患者病情变化快，伤势严重，护理难度大，病死率高，护理人员应具备高度的责任心，丰富的临床经验，精湛的护理技术。早期严密观察及时发现病情变化，采取有效的治疗护理措施，降低了致残率、病死率；同时注意加强环节和细节护理，防止病情发展。最大程度地减少并发症和后遗症，重视患者康复护理和出院指导，协助功能锻炼，最大限度的恢复自理能力，帮助患者尽快适应新的社会生活，提高其生存质量。 参考文献 [1] 李茜，李君，钱磊.26例重型颅脑损伤的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2008，（16） 1：158. [2] 赵秀芹 ,王春艳 ,王学伟. 重型颅脑损伤患者的病情观察及护理[J].黑龙江医药科学 ,2010 ,33 (2) :56. [3] 郭玉芬．颅脑损伤患者的观察与护理[Ｊ］.中国误诊学杂志，2008,8(20):4951—4952.
临床护士病情观察技巧 一.概念 ?病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过 程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系 统工程，它贯穿于护理的全过程。 二.护理人员应具备的条件 (1)广博的医学知识；(2) 严谨的工作作风;(3) 高度的责任心； (4)训练有素的观察能力；(5) 五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录 三.病情观察的方法 a直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、 嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法. b间接观察法:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如 心电监护仪,血糖检测仪. 1.视诊:定义：是用视觉来观察病人的全身或局部表现的方法。 方法: 通过医务人员的眼睛直接观察， 特殊部位借助仪器进行 内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化 2.听诊:定义：用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种方法。 方法：用耳或听诊器 内容：语声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、关节活动间、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音 3触诊: 定义：通过手的感觉进行判断的一种诊法 方法：浅部触诊法、深部触诊法 内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度 4.叩诊: 定义：用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常 方法：间接叩诊法，直接叩诊法。 内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。
颅脑损伤患者的护理 案例编号：102015 知识点：颅底骨折的分类；脑脊液漏防止颅内感染的护理；颅内血肿的分型和病情评估； 颅内血肿的病情观察；硬脑膜外血肿的特点。 关键词：颅脑损伤；颅骨骨折；颅底骨折；脑脊液漏；硬脑膜外血肿。 患者，张先生，男性，51岁，高中文化，车祸致头痛头晕伴呕吐2小时入院。患者早上6:00骑电动车时不慎被货车撞伤，当时有短暂的昏迷史，醒来时感头痛头晕，恶心未吐，耳鼻流血，被送入医院。 入院检查：神志清楚，瞳孔双侧等大，直径0.25cm，对光反应灵敏，T 37.6℃，P 52 次/分，R 18次/分，BP134/92mmHg，右侧枕后头皮挫伤，4cm×4cm瘀斑，右耳及双鼻流血，胸腔腹部未见明显异常，感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次，为胃内容物。入院后予补液抗炎止血及营养神经药物治疗。患者无高血压病史。 辅助检查： 血常规：RBC 4.87×1012 /L，HB138g/L，WBC10.2×109/L，中性粒细胞82.9%。 凝血功能检查：PT12.9秒，APTT27.4秒，TT16.4秒，INR0.95。 急诊床边B超检查：胸腔无出血，肝胆脾胰未见明显异常；头颅CT示脑挫伤，右侧膜外少量出血。 医疗诊断： 1．脑挫伤； 2．硬膜外血肿； 3．颅底骨折。
情景1 入院护理 问题1 如何评估该患者病情？ 1．评估患者的健康史： （1）车祸致伤有短暂的昏迷史； （2）无高血压病史； （3）感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次； 2．护理体检： （1）T 37.6℃，P 52 次/分，R18次/分，BP134/92mmHg； （2）右侧枕后头皮挫伤，右耳及双鼻流血； 3．观察心电监护情况； 4．配合医生做好进一步检查。 问题2 针对该患者病情，目前需采取哪些护理措施？ 1．严密观察患者神志、瞳孔、肢体活动，予心电监护，密切观察生命体征变化； 2．绝对卧床休息，取右侧头高卧位； 3．予氧气吸入2～4L/min，以提高动脉血氧分压，改善脑缺氧，缓解疼痛； 4．注意头痛呕吐情况，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅； 5．建立静脉通路，遵医嘱使用脱水剂并观察脱水的效果； 6．暂禁食； 7．动态CT检查，必要时做好急诊术前准备； 8．保持大便通畅。 问题3 就患者的脑脊液耳漏、鼻漏，该如何处理？ 1．按神经外科一般护理常规； 2．卧床休息，取头高位（30°～60°），宜患侧卧位； 3．脑脊液鼻漏耳漏者严禁堵塞鼻腔和耳道，不可用水冲洗或注入药物，局部保持清洁，用消毒酒精棉球洗外耳及外耳道；
上消化道出血的病情观察及护理要点 令狐采学 上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。 【发病原因】 引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血管病变,占2%～3%;肿瘤,占2%～5%。 【临床表现】 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位
病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在出血周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。【上消化道出血护理措施】 1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。 2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。 3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头
颅脑损伤的观察及护理 颅脑损伤系指头颅及脑受外力作用后引起头皮、颅骨及脑组织的损伤，同时出现一系列临床 症状及神经功能障碍，其中最主要的是脑组织损伤，是外科工作中一种常见的损伤。现将在 外科工作中多年来的观察和护理体会浅谈如下： 1 颅脑损伤的观察 1.1意识状态意识是人体生命活动的外在表现，反映大脑皮层的功能及病情轻重。例如；深 昏迷病人在口腔护理时出现吞咽反射，提示病情好转，清醒病人突然尿床，可能有意识障碍，躁动病员突然安静昏睡，应怀疑病情恶化。 1.2生命体征先测呼吸，次测血压，最后测意识，以免病人躁动影响准确性。注意呼吸节律、深浅有无叹息样呼吸，呼吸困难或呼吸暂停，注意脉搏是宏大有力还是细弱不整，注意脉压 有无波动。 1.3神经系统病征瞳孔变化对颅脑损伤有重要临床意义，正常瞳孔等大、圆形、间接光反应 灵敏，病人熟睡时双侧瞳孔缩小，光反应迟钝，如伴有中枢性高热，深昏迷或去大脑强直， 多为原发性脑干损伤或临终前表现，伤后就出现的一侧瞳孔散大可能是外伤性散瞳，视神经 或动眼神经损伤，伤后一段时间才出现的进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍加重，生命体征 紊乱和对侧肢体瘫痪，是脑疝的典型改变。 1.4其他观察有无呕吐、呕吐物的性质，颅内压增高引起的呕吐与进食无关，呈喷射性，有 颅骨凹性骨折者常将血性脑脊液吞下，初期呕吐物可混有陈旧血液，应与胸腹部挫伤引起的 肺或消化道出血相鉴别，重型颅脑损伤偶尔出现消化道大出血，呕吐物呈咖啡色，有腥臭。 2 颅脑损伤的护理 2.1一般护理常规抬高床头30度，以利静脉回流，减轻脑水肿，肿胀、头皮撕裂伤病人， 可用床上饭桌使病人伏于前臂稍适休息，并注意维持有效的呼吸功能，颅脑损伤初期都有不 同程度的水钠潴留，为减轻脑水肿、肿胀反应，伤后24小时禁食，使处于相对的生理性脱 水状态，3天内适当限制水盐入量，使用脱水利尿药物时、需观察有无低钾征象。 2.2躁动的护理躁动不安是头外伤急性期的一个常见的表现，引起躁动不安有许多因素。如 脑水肿、呼吸不畅引起的缺氧、尿潴留、便秘等，应根据不同情况给予正确处理，当伤员突 然由安静转入躁动，或自躁动转为安静深睡时，应提高警惕，观察是否有伤情恶化，须细致 检查躁动原因并逐一加以解除。切勿轻率给予镇静剂以防混淆观察。 2.3脑脊液外漏的护理确诊为脑脊液漏后抬高头部，借重力作用使脑组织移向颅底，贴附在 硬膜漏孔区，促使局部粘连而封闭漏口，为防止复发，体位应维持到脑脊液漏停止后3—5日。及时清除鼻前庭或外耳道内血迹及污垢，定时以盐水擦洗，酒精消毒，注意防止液体逆流。 可在外耳道松松放一干棉球，浸透脑脊液后及时更换，避免严堵深塞，勿作鼻耳冲洗或滴药，嘱病员勿挖耳、抠鼻，也不可用力擤鼻涕或屏气，避免打喷嚏或连续咳嗽，保持大便通畅， 加强口腔护理。 2.4气管切开的护理气管切开是一种急救手术，但对头部伤员更多的是治疗和预防合并症。 除常规护理外，因病人大多有意识障碍，吞咽咳嗽反应迟钝或消失，唾液容易流入呼吸道， 且不能自行排出。须定时抽痰，为防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高，每次吸痰不宜 超过15秒，并避免剧咳。若痰液粘稠可给雾化吸入，故雾化后15分钟吸痰效果较好。每日 检查肺部情况，如局部痰鸣音多，可将伤员翻向对侧，雾化吸入、拍背后放平。当病员意识 逐渐恢复，能自行咳嗽，分泌物较少，无肺部感染时可试行堵管。24小时无异常可拔管。
颅脑损伤病人病情观察与护理 一、病情的观察 ?颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，若不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。 意识状态 ?目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在, 能正确回答问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。 ?昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。 格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分 ?国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予记分，总分15分。GCS 14～12分为轻度损伤，11～9分为中度损伤，8～4分为重度损伤，且预后极差，3分以下罕有生存。在临床护理观察过程中，要坚持连续动态地观察病人的意识变化。例如：在深昏迷病人口腔护理时出现吞咽反射，提示病情好转。相反，清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情恶化，有出现颅内高压的可能。颅脑手术的病人清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。 生命体征监测 1．体温监测：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘脑下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。 2．呼吸监测：当呼吸困难时频率、节律、幅度都发生改变，可表现为发绀、鼻翼翕动、肋间隙下陷、呼吸浅而急促。当脑疝发展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。3．脉搏监测：注意脉搏的节律、强弱。脉率可受其他因素的影响，高热时较快，脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕大孔疝，早期脉搏有轻微减慢，而到了中期慢而有力，晚期则快而弱。4．血压监测：颅脑损伤初期血压可以下降，当血压升高，脉压差增大时，表示颅内压增高症状。此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高，而到了晚期，可因生命中枢衰竭而血压下降。 神经系统体征 神经系统体征有定位意义：原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。瞳孔和锥体束征对于颅脑损伤有重要临床意义。
第五章原发性闭合性颅脑损伤的护理 1脑挫裂伤的护理评估 （1）呼吸道有无血液、呕吐物、分泌物、异物阻塞或舌跟后坠导致的呼吸道梗阻。 （2）受伤局部有无口鼻外耳道出血或脑脊液漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出搏动。山口的大小和出血量的多少，以判断损伤类型，是否有开放性颅脑损伤或颅底骨折。（3）意识状态：意识障碍是脑挫裂伤病人最突出的临床表现。意识障碍程度和持续时间与脑损伤程度和范围直接相关；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。意识的判断方法有传统分级法与格拉斯哥昏迷分级法两种。 （4）生命体征：生命体征的动态改变亦能提示损伤程度和预后，人工监测通常依次测定呼吸、脉搏、血压和体温，评估时避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性。 （5）神经系统体征：神经系统体征包括瞳孔、肢体运动和锥体束征，对颅脑损伤有定位意义和重要临床意义。评估是要注意病人有无瞳孔异常改变，包括瞳孔的形状大小间接和直接对光反应，并比较，以判断脑损伤的程度，同时需了解是否用过影响瞳孔变化的药（6）颅内压增高征：评评估病人有无两慢一高（脉搏﹑呼吸慢血压高，即cushing征），是单项发生变化，还是多项同时发生变化，颅内压急性增高时
可出现典型的cushing征。头痛呕吐视盘水肿是颅内压增高“三主征”。是否出现剧烈头痛或烦躁不安等。若出现，可能为颅内压增高或脑疝预兆，尤其是躁动时无相应脉搏增快，可能已有脑疝存在。与进食无关的频繁呕吐，呈喷射状多为颅内压高引起。上后有无头痛呕吐抽搐，有无视盘水肿等颅压增高表现，症状是否进行性加重。 （7）有无其他合并伤。 （8）个人史评估:姓名、性别、年龄、职业、受伤情况、入院方式﹑疾病史、用药史。 （9）心理社会评估：病人及家属对疾病的认知程度，费用支付，病人的个性特征，有无良好的社会支持系统。（10）辅助检查。 2 脑挫裂伤的护理问题 （1）意识模糊—与脑损伤颅、内压增高有关。 （2）清理呼吸道无效—与脑损伤意识不清有关。 （3）营养失调：低于机体需要 （4）有费用综合症的危险。 （5）潜在并发症：感染、昏迷、癫痫发作、应急性溃疡。（6）个人能力缺陷。 3 脑挫裂伤急救期的护理措施 （1）解除呼吸道梗阻，防止误吸：应置病人于侧卧位，头后仰托起下颌开放气道，用手抠或吸引器清除分泌物、呕吐
病情观察护理 观察是指对病人的病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。病史方面，包括病人患病前后的精神体质状况、环境及可能引起疾病的有关因素等情况；现状是指病人对当前病状的诉述。护理人员运用望、闻、问、切四种诊法，对病人的精神、音容、举止、言谈等情况进行细致观察，为诊断、治疗和护理提供可靠的依据。 病情观察目的1、为疾病的诊断和施护提供依据疾病对机体的损害达到一定程度后，机体便会产生一定的反应，这些反应以一定形式表现于外，即是症状、体征和证候。由于病性、病位和病因的不同，表现证候亦不一样。 护理人员可以通过这些表现及其发展过程的观察、综合分析，判断为何病何证及其病因、病位和病性，医生诊断和拖护提供依据。 2、判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数病情的轻重与病人的表现有一定关系，藉助于病情观察，可预测疾病的发展趋向和转归。 (1)原有症状减轻说明病情好转，反之为加重。 (2)在原有症状基础上又出现新的症状，常说明病情恶化。如神昏病 人出现高热、抽搐、呕血、便血等。 (3)病情变化幅度大，如体温骤降、血压忽高忽低、呼吸时快时慢, 常为正气虚衰、病情恶化之兆。
(4)舌象及脉象变化显著，常表示病情轻重。如正常淡红舌转为红色, 表示有热，病邪由表入里，苦由红色转为红绛舌，说明邪入营血，病情危重。 脉象由浮数转洪数，表示病邪由卫分入气分。反之为病情好转。 (5)—般情况，特别是病人的精神状态、食欲，常是病情变化的重要 标志。精神充沛，常是正气未衰，有抗邪能力；精神萎靡，正气已衰，病情重。食欲是表示胃气”的强弱、有无的重要指征。食欲佳，说明胃气”和顺, 病情不重；食欲不佳，表示胃气”已伤，病虽轻痊愈也较慢。重病后渐知饥能食，多表示胃气”来复，病将向愈。 3、了解治疗效果和用药反应在疾病治疗过程中，病情的好转常表示治疗护理有效，反之，为无效。用药后常出现各种反应，有些是正常的，如服解表药后的周身汗出，表示为表解之象；服攻下剂后的腹泻，表示已达釜底抽薪之良效。但如果超过一定限度，便会损害人体的正气，成为不良反应。 如大汗淋漓会使病人气随汗脱；泻下不止会伤津耗气等。尤其是药物的毒性反应，更应仔细观察。 4、及时发现危重症或发症，防止病情恶化疾症治疗中常可能出现突变或并发症，应严密观察随时捕捉其先兆。例如高热病人突然出现体温骤降、面色苍白、大汗淋漓、脉微欲绝的亡阳证候；胃脘痛病人出现呕血、便血等症。如观察细致，发现及时，抢救护理得当，可使病人转危为安。否则，后果严重。 病情观察要求1、既有重点，又要全面病情观察应根据不同的病证有不同的重点。如体温变化是外感温热病的重点内容，而对高血压病人来说,
颅脑损伤患者的护理 主要护理诊断 ·有受伤的危险：与意识障碍有关。 ·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。 ·清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 ·潜在并发症：癫痫发作。 ·有营养失调的危险：与禁食有关。 .焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。 护理措施 ①监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。 ②降低颅压 ·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。 ·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。·避免胸内压及腹压增高。 ·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。 ·正确应用脱水药物以降低颅内压。 ·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。 ·控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措
施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。 ③保持呼吸道的通畅，避免缺氧。 ④维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。 ⑤维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。 ⑥预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。 ⑦注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。 ⑧做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠。 ⑨给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变，并在适当的情况下，帮助病人学习康复。
病情观察护理 病情观察护理是指对病人的病史和现状进行全面系统了解，对病情作出综合判断的过程。病史方面，包括病人患病前后的精神体质状况、环境及可能引起疾病的有关因素等情况；现状是指病人对当前病状的诉述。护理人员运用望、闻、问、切四种诊法，对病人的精神、音容、举止、言谈等情况进行细致观察，为诊断、治疗和护理提供可靠的依据。 目的1、为疾病的诊断和施护提供依据疾病对机体的损害达到一定程度后，机体便会产生一定的反应，这些反应以一定形式表现于外，即是症状、体征和证候。由于病性、病位和病因的不同，表现证候亦不一样。护理人员可以通过这些表现及其发展过程的观察、综合分析，判断为何病何证及其病因、病位和病性，医生诊断和拖护提供依据。 2、判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数病情的轻重与病人的表现有一定关系，藉助于病情观察，可预测疾病的发展趋向和转归。 要求1、既有重点，又要全面病情观察应根据不同的病证有不同的重点。如体温变化是外感温热病的重点内容，而对高血压病人来说，一般并不重要。所谓全面，是指对观察重点的各个方面及其全过程的了解。如对腹泻病人要观察腹泻出现的时间，大便的次数、性状、颜色、量及其伴随症状等。在治疗过程中还应观察效果和用药反应，病情是好转还是恶化等。 2、细致而准确对观察项目要细致准确，能用计量表示的一定要启示具体数量，如体温、尿量等。对不能量化的，要表达准确。如对疼痛病人以谈笑如常、踡卧不动、转侧不安、呻吟呼号等表达疼痛的轻重程度。 3、排除干扰，获取正确结果病情观察常可受多种因素干扰影响。 内容和方法1、一般状况包括神色、精神、体温、脉搏、血压、呼吸、睡眠、饮食等。这些内容虽比较简单易取的项目，但却十分重要。例如神色的改变，常是反映机体正气的盛衰，对疾病的治疗和预后上有较大的意义。体温、脉搏、呼吸、血压被称为生命体征，也说明在病情观察中的重要性。 2、围绕主要症状进行观察病证在其发展的一定时期，常会出现一个或一组主要的、令病人最痛苦的症状。而这些症状的好转与恶化，常反映病情的她转与恶化。主要症状的转移，又常提示病证在质上的变化。所以，围绕主症的观察，应成为病情观察的重点。例如腹泻病人的主症为大便次数多而稀溏，观察重点应是大便的次数、性状，以及围绕腹泻而出现的腹痛、发热、里急后重等证。这些症状一般可随大便次数减少而减轻。但如出现腹泻突然中止，而主症转为高热、四肢厥冷、出冷汗、面色发灰等证，则是病证转为湿阻热遏、阴阳
颅脑损伤的观察与护理 发表时间：2011-10-28T14:56:12.183Z 来源：《中国健康月刊》2011年第9期供稿作者：王秀芳[导读] 一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。 王秀芳 （山西省太原市西山职业病防治所山西太原030053） 【中图分类号】R101.2【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)09-0069-02 颅脑损伤是高级神经中枢受损所致,此病病情复杂,且具有易变、多变、突变的特点,一般具有意识障碍和瞳孔变化,生命体征也随病情而改变,因此,加强神志瞳孔的观察,及时发现生命体征的细微改变,是抢救成功的关键, 要求护士必须掌握扎实的专业技术，观察病情要认真、及时发现问题，及时向医生报告，以期保全患者生命，争取最佳康复。现将我们近年来收治的15例颅脑伤护理体会总结如下。 1临床资料 15例中男性10例，女性5例，单纯颅脑损伤8例，脑挫伤并颅内血肿7例，治愈9例，好转5例，死亡1例。 2 病情观察 颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，即使已经手术多天的伤员仍可在手术后出现突然变化，因此有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。一般颅脑损伤病情观察为72小时，以后根据病情和医嘱继续观察。 2.1 意识观察: 意识改变是颅脑损伤病员最常见的体征之一，根据意识动态观察可判断伤情的转归。意识障碍的类型在临床上可分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。可以通过对话、呼唤姓名、定时及定向力测定来判断，对昏迷病人通过疼痛刺激后观察其有无呻吟、皱眉、肢体运动及各种反射的出现。清醒后病员意识又出现嗜睡-浅昏迷-昏迷提示颅内有血肿形成，需立即手术治疗。脑干损伤病员处于昏迷状态，渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射，肢体出现运动，病理征消失这些征象说明病情在好转。相反原来清醒的转为嗜睡，对周围反应迟钝，躁动的转为安静、昏睡，并出现病理征，则提示病情在恶化。 2.2 瞳孔的观察: 损伤当时的双侧瞳孔散大，多见于头部受打击后最初1～2分钟内。这是外伤引起的暂时性脑干机能紊乱所致。伤后出现的进行性单侧扩瞳，这是颅内血肿的有力体征，是由小脑幕切迹疝引起同侧的动眼神经牵拉所造成的。伤后立即出现的单侧扩瞳，这是动眼神经的直接损伤引起，同时同侧上睑下垂，但病员神志是清醒的。中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如两侧瞳孔迟发性的散大、对光反应消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去机能，是濒临死亡的征象［1］。需要强调的是，双侧瞳孔的对比及动态观察较一次单侧的观察更有意义。但在病人服用镇静药物以后或全麻术后未醒时可表现为双眼瞳孔缩小，应加以鉴别［3］。 2.3 生命体征的观察: 观察生命体征时避免病人躁动影响准确性，监测时，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压［1］。伤后生命体征出现两慢一高,同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变 . 2.4一般情况观察:肢体活动，皮肤黏膜，准确记录24h 出入液量，每日大小便，记录每小时尿量，监测电解质、血糖、尿糖，血气分析，及时了解内环境变化。 2.5 做好病人家属的宣教，向家属解释引起躁动不安有许多因素，首先考虑的是脑水肿、肿胀或颅内血肿所致的颅内高压状态，其次是颅外因素如呼吸道不通畅引起的缺氧，尿潴留引起膀胱过度充盈，大便干结引起的强烈排便反射，呕吐物或大小便浸渍了衣被，卧姿不适和瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等，须仔细检查躁动原因并逐一加以排除。 3护理 3.1保持呼吸道通畅，必要时吸氧:呼吸道护理的重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染，昏迷病人取侧卧位，取出假牙，及时清除口腔、鼻咽腔分泌物、血液、呕吐物；1～2h 翻身、拍背及吸痰一次；吸痰时注意无菌操作，要充分和有效，动作轻柔，选用一次性吸痰管，插入时要达到一定深度，对呼吸异常、血氧饱和度下降者，及时给氧，或进行辅助呼吸，以免脑缺氧使病情恶化。［2］ 3.2 体位:意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。 3.3 尿路感染的预防:对于昏迷时间长、留置导尿的病人，保持尿管通畅，严格记录尿量，注意观察尿量及颜色，病人每周更换尿管1次，以预防尿路感染，每日用生理盐水250ml膀胱冲洗2次，新洁尔灭清洗会阴部，防止逆行感染。 3.4 皮肤护理:意识不清，躁动的病人应避免坠床，可适当的约束，避免皮肤损伤。我们用自行设计的液体褥疮垫，对病人进行皮肤护理。每2～3h更换一次，收取良好的预防、治疗褥疮的效果。 3.5 脑室引流管护理: 保持引流管通畅，减少术后渗出液在脑内积蓄及并发症，脑室引流能降低颅内压，保持通畅尤为重要，一般脑室引流一周内拔掉，拔掉后要观察有无漏液，一旦发现要及时处理，以预防颅内感染的发生。 3.6 营养支持: 颅脑损伤患者由于创伤感染等原因，机体抵抗力下降，合理的营养支持对促进脑组织的恢复，降低死亡有重要临床意义。一般入院24～48小时内禁食，以静脉营养为主，待病情稳定逐渐给予高热量、富有维生素、易消化的流汁饮食，少吃多餐，忌食有刺激性、粗纤维的食物，以预防消化道出血或穿孔的发生。 3.7降低体温: 高热使机体新陈代谢加快，加重脑缺氧，促进脑水肿。并发症的发生严重时可危及生命，应立即采取有效措施，如降低室温、物理降温，遵医嘱给予解热药等降温措施。 3.8 躁动的护理: 引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不畅通、尿储留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给予镇静药，以免影响观察病情。 3.9出院指导:嘱患者保持情绪稳定，避免激动，同时动员家属务必让病人随时感到被关怀，支持或鼓励。通过暗示、举例及权威性疏导，增强病人的信心，激励患者增强克服困难的勇气，争做生活的主人。 参考文献 ［1］曹伟新，李乐之.外科护理学［M］. 第3版.北京：人民卫生出版社，2002.368～372.