武胜县中医医院住院儿科医疗质量考核标准
儿科医疗质量管理控制指标 一、不良事件上报率 定义：单位时间内儿科收治患者床位日中发生的不良事件数。 计算公式： %100患者床位日单位时间内收治良事件的上报事件 不良事件上报?=∑∑儿科儿科不率 意义：反映儿科不良事件的主动上报情况及发生情况。 二、住院总死亡率 定义：单位时间内儿科患者住院死亡例数占住院例数的比率。 计算公式： %100?=∑∑次同期儿科出院患者总人 数住院儿科患者总死亡人住院总死亡率 意义：反映儿科住院期间发生的死亡情况，是为反映医疗机构 儿科诊疗质量重要指标之一。 三、住院患者出院2-7天内再住院率 定义：单位时间内儿科患者出院2-7天内再次住院人次占总出院例数比率。 计算公式： %1007272?-=-（除死亡患者外） 次同期儿科出院患者总人次天内儿科再住院患者人出院天内再住院率 儿科住院患者出院 意义：反映儿科患者出院2-7天内再次住院情况，是为医疗机 构儿科诊疗质量重要指标之一。
四、 医院感染发病率 定义：在一定时间内儿科住院患者中发生医院感染新发病例的 频率。 计算公式： %100住院患者数 同期的病例例数感染医院率医院感染?=∑∑儿科新发儿科一定时间内发病意义：反映医院儿科感染总体发病情况。 五、 导管相关血流感染（CRBSI ）发生率 定义：单位时间内儿科患者CRBSI 的发生例数占儿科ICU 血管 内导管留置总天数的比例。 计算公式： %100血管内导管内导管留患者 ICU 单位时间内 发生例数CRBSI 单位时间内 导管相关 生率）CRBSI 血流感染（?=∑∑总天数儿科儿科儿科患者发 意义：反映儿科ICU 感控、中心静脉置管及导管管理能力。 六、呼吸机相关性肺炎（VAP ）发生率 定义：单位时间内儿科VAP 的发生例数占儿科ICU 机械通气总 天数的比例。 计算公式： %100患者机械通气天数 ICU 单位时间内例数的VAP 单位时间内?=∑∑儿科发生儿科呼吸机相关性肺炎）发生率（VAP 意义：反映儿科ICU 感控能力及机械通气患者的管理能力。 七、输血反应发生率
禹州市妇幼保健院儿科医疗质量管理控制指标 1.法定传染病报告率100％ 2.巨大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 3.完成政府指令性任务比例100％ 4.入出院诊断符合率≥95％ 5.急危重症抢救成功率≥80％ 6、治愈好转率≥90％ 7、院急会诊到位时间≤10分钟 8、儿科基础服务设施设备合格率100% 9、新生儿窒息复技术培训率100% 10、儿科抢救药品配备率≥98% 11、儿科抢救药品合格率100% 12、急救物品完好率100％ 13、常规器械消毒灭菌合格率100％ 14、住院期间纯母乳喂养率≥95% 15、院母乳代用品推销为0 16、新生儿疾病筛查率≥75%以上 17、新生儿死亡率<8‰ 18、新生儿破伤风率0 19、出生缺陷报告率≥95％
20、院孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％ 21、综合满意度≥90% 22、重危病人抢救成功率≥88% 23、病历合格率≥90％ 24、处方合格率≥95％ 25、平衡住院日≤15天 26、病床使用率70-80% 27、病床周转率≥30％ 28、医院感染率≤10% 29、医院感染漏报率≤20% 30、危重患者护理合格率≥90% 31、临床医护人员“三基”考核合格率≥80% 32、住院病历5日回收率100% 禹州市妇幼保健院 产科医疗质量管理控制指标 1、病历甲级率≥90% 2、三日确诊率≥95% 3、门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 4、入院诊断与出院诊断符合率≥90% 5、治愈好转率≥90% 6、急救物品完好率≥100%
7、危重病人抢救成功率≥80% 8、病房抢救成功率≥84% 9、常规器械消毒合格率100% 10、院感染率≤10% 11、仪器、设备完好率≥100% 12、病床使用率≥65% 13、服务质量投诉率为0 14、手术前后诊断符合率≥95% 15、无菌手术甲级切口愈合率≥97% 16、无菌手术切口感染率≤0.5% 17、住院产妇死亡率≤0.2% 18、活产新生儿死亡率≤0.5% 19、麻醉死亡率≤0.2% 20、医务人员母乳喂养技巧合格率达100% 21、按需哺乳率达100% 22、除医学指征外院纯母乳喂养率达100% 23、非医学需要剖宫产率≤8% 24、24小时母婴同室率＞95% 25、无违反《国际母乳代乳品销售守则》现象 26、产后母乳喂养宣教覆盖率达100% 禹州市妇幼保健院
范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
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16、新生儿疾病筛查率≥75%以上 17、新生儿死亡率18、新生儿破伤风率0 19、出生缺陷报告率≥95％ 20、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％ 21、综合满意度≥90% 22、重危病人抢救成功率≥88% 23、病历合格率≥90％。 24、处方合格率≥95％。 25、平均住院日≤15天。 26、病床使用率70-80%。 27、病床周转率≥30％。 28、医院感染率≤10%。 29、医院感染漏报率≤20%。 30、危重患者护理合格率≥90%。 31临床医护人员“三基”考核合格率≥80%。 32、住院病历5日回收率100%。 篇二：儿科医疗质量管理控制指标 盂县中医医院 儿科医疗质量管理控制指标 1、法定传染病报告率100％。 2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 3、完成政府指令性任务比例100％。
4、入出院诊断符合率≥95％。 5、急危重症抢救成功率≥80。 6、治愈好转率≥90％。 7、院内急会诊到位时间≤10分钟。 8、急儿科基础服务设施设备合格率100%。 9、新生儿窒息复苏技术培训率100%。 10、急儿科抢救药品配备率≥98%。 11、急儿科抢救药品合格率100%。 12、急救物品完好率100％。 13、常规器械消毒灭菌合格率100％。 14、住院期间纯母乳喂养率≥95%。 15、院内母乳代用品推销为0。 16、新生儿疾病筛查率≥75%。 17、新生儿死亡率18、新生儿破伤风率0。 19、出生缺陷报告率≥95％。 20、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％。 21、综合满意度≥90%。 22、重危病人抢救成功率≥88%。 23、病历合格率≥90％。 24、处方合格率≥95％。 25、平均住院日≤15天。 26、病床使用率70-80%。
儿科医疗质量管理控制 指标 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
儿科医疗质量管理控制指标一、不良事件上报率 定义：单位时间内儿科收治患者床位日中发生的不良事件数。 计算公式： 意义：反映儿科不良事件的主动上报情况及发生情况。 二、住院总死亡率 定义：单位时间内儿科患者住院死亡例数占住院例数的比率。 计算公式： 意义：反映儿科住院期间发生的死亡情况，是为反映医疗机构儿 科诊疗质量重要指标之一。 三、住院患者出院2-7天内再住院率 定义：单位时间内儿科患者出院2-7天内再次住院人次占总出院例数比率。 计算公式： 意义：反映儿科患者出院2-7天内再次住院情况，是为医疗机构 儿科诊疗质量重要指标之一。 四、医院感染发病率 定义：在一定时间内儿科住院患者中发生医院感染新发病例的频率。 计算公式：
%100住院患者数 同期的病例例数感染医院率医院感染?=∑∑儿科新发儿科一定时间内发病意义：反映医院儿科感染总体发病情况。 五、 导管相关血流感染（CRBSI ）发生率 定义：单位时间内儿科患者CRBSI 的发生例数占儿科ICU 血管内 导管留置总天数的比例。 计算公式： 意义：反映儿科ICU 感控、中心静脉置管及导管管理能力。 六、呼吸机相关性肺炎（VAP ）发生率 定义：单位时间内儿科VAP 的发生例数占儿科ICU 机械通气总天 数的比例。 计算公式： %100患者机械通气天数 ICU 单位时间内例数的VAP 单位时间内?=∑∑儿科发生儿科呼吸机相关性肺炎）发生率（VAP 意义：反映儿科ICU 感控能力及机械通气患者的管理能力。 七、输血反应发生率 定义：单位时间发生输血反应儿科出院患者人数占接受输血的儿 科出院患者人次的比率。 表达方式： 100%?=出院患者人次 同期接受了输血的儿科院患者人次发生输血反应的儿科出输血反应发生率意义：反映医疗机构对儿科输血反应发生的控制管理能力。 八、输液反应发生率
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二0一五年九月
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准
医疗质量与安全管理 科室： 时间：年月
科室质量与安全管理小组工作记录本 目录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划 第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录
第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 1、病案质量管理组： 组长： 成员： 2、医院感染管理组 组长： 成员： 3、临床路径管理组 组长： 成员： 4、药品管理组 组长： 成员： 5、三基三严培训考核管理组 组长：
成员： 6、医疗安全事件管理组 组长： 成员： 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。 2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开一次会议，内容要体现全面、全过程的质量管理。遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进意见，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 一、医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实。 首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
年医疗质量绩效考核标准细则
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2016年质量与安全指标考核细则 目录 2016年医疗质量与安全指标考核细则 (3) 内科科室质量与安全指标 (3) 外科科室质量与安全指标 (4) 重症医学科质量与安全指标 (5) 急诊科质量与安全指标 (6) 麻醉科质量与安全指标 (8) 检验科质量与安全指标 (9) 病理科质量与安全指标 (10) 医学影像科质量与安全指标 (11) 输血科质量与安全指标 (12) 血液透析室质量与安全指标 (13) 临床营养科质量与安全指标 (14) 高压氧科质量与安全管理指标 (15) 特检科医疗质量管理控制指标 (16)
2016年医疗质量与安全指标考核细则 内科科室质量与安全指标 一、质量与安全指标 1、住院患者死亡率（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 2、药物费用与总费用比。低于或等于标准值加1分，超出标准值扣1分； 3、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 4、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加1分，超出科室标准住院日扣1分。 5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数≥1件，达标加1分，不达标扣1分。 二、科室督导活动 1、科室质控活动完成情况，按时完成加1分，未按时完成扣1分。 三、专科指标 1、科室临床路径覆盖率≥50%，达标加1分，不达标扣1分； 2、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入相应分数。 备注：各科室基础分为100分。
儿科医疗质量管理制度 把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。 二?建立科质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 三?定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 四.对质量观念弱者要进行强化教育。 五?根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报 医院分级管理办公室。随时对本科室的质量进行分析，收集对质量控制手段以提高质量 方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。 六、医疗质量主要标准与指标 1 、医疗质量主要标准。 （1）诊断质量标准。 正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。 全面性：主病，并发症，伴发症应依次列岀；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。 及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和 书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。 （2）疗效评判标准。 治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈 1
合。 好转：病人症状减轻，器官功能明显好转。 (3)护理质量标准。 按照广东省卫生厅印发的《广东省医疗机构护理质量评 价标准与方法》及《广东省妇幼保健机构等级评审指南》的 标准评定。 (4)技术操作规程。 按照国家卫生部，广东省卫生厅颁发的有关技术操作常 规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。 (5)病历书写标准。 按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。 (6)丄作质量标准。 各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真 执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。 七、根据上级要求及本科实际，制定切实可行的质量管理方案。 八、医疗质量监督、检查、评价方案。 1.科质量管理小组对科医护、医技质量进行监督、检查、 评价。 2.医疗质量检查每月一次。 3.认真评价医疗质量。 评价标准：严格按照，《广东省妇幼保健机构等级评审指南》执行。
儿科二病区医疗质量与安全管理小组职责 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
1.科室医疗不良事件管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。管理小组组长是科室质量管理的第一责任人。 组长：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 成员：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 2.医院感染管理小组职责： 组长：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 成员：（1）对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 （2）发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积 极协助调查。 （3）监督检查本科室抗感染药物使用情况。 （4）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 （5）监督检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离制度。 （6）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 3.临床路径单病种管理小组 组长：（1）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度； （2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； （3）确定实施临床路径的病种；
（4）审核临床路径文本； （5）组织临床路径相关的培训工作； （6）审核临床路径的评价结果与改进措施等。 成员：（1）负责临床路径相关资料的收集、记录、整理和信息报告工作； （2）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、 临床检验、影像及财务部门制订临床路径文本。 （3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本和修订建议。 （4）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理 调整。 （5）实施临床路径的科室质控员负责本科室临床路径的日常联络工作。 4.合理用药管理小组 职责：（1）制定医院合理用药的目标和要求 （2）召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项（ 3）每周对科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价 （4）整理、统计合理用药检查考评结果，向院领导汇报，并反馈给科室，督促临床科室和医师对不合理用药限期整改（5）定期公布药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况
武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准 总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作， 在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估 检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计 划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有 记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量 自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人 员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故 等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会 议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人 和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨 论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例 次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5 分/例 6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的 人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一 票否决），倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急 方案酌情扣0.5～1.0分 8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷 的扣1分/例次 二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会 诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记 情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则 （以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围 的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经 确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原 则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分
儿科医疗质量管理控制指标 一、不良事件上报率 定义：单位时间内儿科收治患者床位日中发生的不良事件 数。 计算公式： %100患者床位日单位时间内收治良事件的上报事件 不良事件上报?=∑∑儿科儿科不率 意义：反映儿科不良事件的主动上报情况及发生情况。 二、住院总死亡率 定义：单位时间内儿科患者住院死亡例数占住院例数的比 率。 计算公式： %100?=∑∑次同期儿科出院患者总人 数住院儿科患者总死亡人住院总死亡率 意义：反映儿科住院期间发生的死亡情况，是为反映医疗机 构儿科诊疗质量重要指标之一。 三、住院患者出院2-7天内再住院率 定义：单位时间内儿科患者出院2-7天内再次住院人次占 总出院例数比率。 计算公式：
%1007272?-=-（除死亡患者外） 次同期儿科出院患者总人次天内儿科再住院患者人出院天内再住院率 儿科住院患者出院 意义：反映儿科患者出院2-7天内再次住院情况，是为医疗 机构儿科诊疗质量重要指标之一。 四、 医院感染发病率 定义：在一定时间内儿科住院患者中发生医院感染新发病例 的频率。 计算公式： %100住院患者数 同期的病例例数感染医院率医院感染?=∑∑儿科新发儿科一定时间内发病意义：反映医院儿科感染总体发病情况。 五、 导管相关血流感染（CRBSI ）发生率 定义：单位时间内儿科患者CRBSI 的发生例数占儿科ICU 血 管内导管留置总天数的比例。 计算公式： %100血管内导管内导管留患者 ICU 单位时间内 发生例数CRBSI 单位时间内 导管相关 生率）CRBSI 血流感染（?=∑∑总天数儿科儿科儿科患者发 意义：反映儿科ICU 感控、中心静脉置管及导管管理能 力。
儿科医疗质量管理制度 一. 把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。 二. 建立科质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 三. 定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 四. 对质量观念弱者要进行强化教育。 五. 根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。随时对本科室的质量进行分析，收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。 六、医疗质量主要标准与指标 1、医疗质量主要标准。 （1）诊断质量标准。 正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。 全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。 及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。 （2）疗效评判标准。
治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。 好转：病人症状减轻，器官功能明显好转。 （3）护理质量标准。 按照广东省卫生厅印发的《广东省医疗机构护理质量评价标准与方法》及《广东省妇幼保健机构等级评审指南》的标准评定。 （4）技术操作规程。 按照国家卫生部，广东省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。 （5）病历书写标准。 按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。 （6）工作质量标准。 各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。 七、根据上级要求及本科实际，制定切实可行的质量管理方案。 八、医疗质量监督、检查、评价方案。 1.科质量管理小组对科医护、医技质量进行监督、检查、评价。 2.医疗质量检查每月一次。 3.认真评价医疗质量。 评价标准：严格按照，《广东省妇幼保健机构等级评审指南》执行。 本文档部分内容来源于网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合！
1. 法定传染病报告率 100％ 2. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100％ 3. 完成政府指令性任务比例 100％ 4. 入出院诊断符合率》95% 10、儿科抢救药品配备率》98% 11、儿科抢救药品合格率 100% 12、急救物品完好率 100% 13、常规器械消毒灭菌合格 率 100% 14、住院期间纯母乳喂养率》95% 15、院内母乳代 用品推销为 0 16、新生儿疾病筛查率》75%以上 17、新生儿 死亡率＜8%0 18、新生儿破伤风率 0 19、出生缺陷报告率》 95% 20、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率》 75%州 儿科医疗质量管理控制指 标 保健 5. 急危重症抢救成功率》80% 6、 治愈好转率》90% 7、 院内急会诊到位时间W 10分钟 8、 儿科基础服务设施设备合格率 100% 9、 新生儿窒息复苏技术培训率 100%
21、综合满意度》90% 22、重危病人抢救成功率》88% 23、病历合格率》90% 24、处方合格率》95% 25、平均住院日W 15天 26、病床使用率70-80% 27、病床周转率》30% 28、医院感染率W 10% 29、医院感染漏报率W 20% 30、危重患者护理合格率》90% 31 、临床医护人员“三基”考核合格率》80% 32、住院病历5 日回收率100% 禹州市妇幼保健院产科医疗质量管理控制指标 1、病历甲级率》90% 2、三日确诊率》95% 3、门诊诊断与出院诊断符合率》90% 4、入院诊断与出院诊断符合率》90% 5、治愈好转率》90% 6、急救物品完好率》100% 7、危重病人抢救成功率》80% &病房抢救成功率》84%
分类：大类名称：医疗管理中类名称：医疗品质共 4 页 核决：院长制定：医务处 大纲修订要点：为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。 本次修订内容如下：
1.目的： 为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。经质量控制管理委员会、病案管理委员会讨论，特修定《苏州明基医院医疗质量指标及考核细则（试行）》。 2.范围： 本细则适用于苏州明基医院。 3.权责： 3.1本办法由医务处制定、修订及监督。 3.2临床科室和医技科室依照本办法内容执行。 4.名词定义： 无 5.流程图： 无 6.作业内容： 6.1临床科室 6.1.1运行病历 6.1.1.1考核方法：质控办实时监控HIS系统住院患者病历 6.1.1.2考核标准： 入院记录24小时内完成、首次病程录8小时内完成、上级医师首次查房记录48小时内完成、术前小结手术前一天完成、手术记录24小时内完成、术后首次病程录24小时内完成、术后连续记录三天病程录、抢救记录6小时内完成、知情同意手术医嘱下达之日双方签署、出院（死亡）记录24小时内完成。 6.1.1.3考核措施： HIS系统病历记录内容未按时限及时记录或缺失：每份病历扣15分 6.1.1.4考核方法： 质控办通过HIS系统实时监控运行病历，并及时将问题反馈给相关人员，检查结果按月汇总，落实考核。
6.1.2终末病历 6.1.2.1考核方法： a.病案室检查每份出院患者病历，根据病历质量评分标准，评判病历等级。 b.病案室将评判出的不合格病历及重度缺陷病历信息及时反馈给科主任及相关责任医师；每月13日前将终末病历各项检查结果汇总上报质控办；对于有争议的特殊病例，由病案室 提交病案管理委员会讨论判定。 c.质控办每季度组织专家抽查终末病历，上级主管部门检查病历质量结果，均按以下 考核措施执行。 6.1.2.2考核措施： a. 重度缺陷病历（等同于丙级）：每份1000元，从次月科室绩效中扣除； b. 中度缺陷病历（等同为乙级）：每份500元，从次月科室绩效中扣除； c. 各级医师分担比例：科主任10%、主诊医师 20%、主治医师30%、住院医师20%、 科室质控医师20%；如当月病案室质控发现该科室存在丙级病历，则当月质控医师600 元补贴全扣。 6.1.2.3终末病历框架质控专项考核： a.病历首页：缺失每份扣30分，缺项每处扣1分； b.病理报告、DSA、胃镜、肠镜、B超等重要图文报告单缺失或非原件：每张扣10分； c.检验报告单缺失：每张扣1分； d.医嘱单缺失：扣10分； e.病历内容目录表”所列其他项内容缺失：每份扣5分； f.缺医师签字：≤ 5处扣10元、≤10处扣20元、＞10处扣50元，从次月科室绩效中 扣除。如发现医师签字代签或作假，一律按丙级病历扣罚。 6.1.3病历归档考核 6.1.3.1未按规定时限（7个工作日）回归病案室：主要责任人每本扣100元 6.1.3.2未按规定时限（10天）修改完善并归档：主要责任人每本扣200元 6.1.3.3病历丢失：每本扣3000元（根据病历签收本签名确定责任人） 6.2医技科室 6.2.1规章制度考核标准 6.2.1.1考核内容： a.检查报告及时、准确、规范，严格审核制度。
==== . 资源县人民医院
儿科医疗质量评价体系与考核标准 月份)( 检查日期：年月日 评分评价指标分值评价要点评价方法 分）50一、科室管理（50 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当 月质控考评为零分。卫生管理法律、法 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。当月规和规章。有一名执业的医师或护士未注册的， 质控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的，一票当月质控考评为零分。否定、无虚假、违法医疗广告。4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考或倒评为零分。扣分、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。5不符合人事科规定要求的酌情扣分。（做、护士与床位比例符合医院规定的要求。6不符合护理部规定要求的酌情扣分。到打、在一切医疗行为中无收受红包。7凡出现此类情况者，当月质控考评零分。√，做、在一切医疗行为中无收受回扣。8凡出现此类情况者，当月质控考
评零分。不到个月内的婴幼儿纯母乳69、除有医学指征外，当发现有违反母乳喂养政策实施的行为，打×）以上。喂养率90%月质控考评零分。 10、除有医学指征的母婴分离外，婴幼儿应24发现有不符合母婴分离规 定的，当月质控 考评零分。小时和妈妈呆在一起，每天分离的时间不超过 小时。1科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣、建立健全各项2、科室制定有健全的规章制度和各级各类员1规章制度和岗位工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房职责。制度，分级护理 制度，疑难病例讨论制度，死8亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理 制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交 接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。每月随机抽查医护 人员一至两名，不熟悉相 关制度者，酌情扣分。、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规2 章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染 病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共4 卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药 物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。发现医护 人员在诊疗过程中未能遵循医疗、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与
考核评分分值考核内容扣分原因得项目100（每一项次不达标扣 2 分，直至本项0 分）分质量管理10 1 有以科主任为责任人的质量控制小组， 小组 2 每月有科内质量自查 1 次，自查有记录、有评价、有奖惩 授权管理10 1. 有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4．麻醉医师知晓率 100%。 麻醉前病101．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的 情评估制重点范围。（2）手术风险评估。（ 3）术前麻醉准备。（ 4）对临床诊断、拟施行 度、术前讨的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 论制度2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉 前讨论。 麻醉计划101．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策 等。 3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指 导和同意，家属知情，记录于病历/ 麻醉单中。 术前术后10 1. 手术前一天完成术前访视病人，与患者谈话，内容全面，体检细心，风险评 麻醉访视估具体，记录准确；麻醉同意书记录完整。 2．术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72小时内完成，有麻醉并发症 及时随访和处理，在麻醉单上有记录。 麻醉记录101．按照规定，执行手术安全核查。 2．按规定内容书写麻醉单。麻醉记录单记录全面、准确、清晰、不得有涂改， 麻醉的全过程在病历/ 麻醉单上得到充分体现 1
儿科医疗质量持续改进 小结 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
儿科医疗质量持续改进小结医疗质量，是整个医院管理的出发点，也是各项管理工作的最终结果。医疗质量是“在现如今医学知识条件下，对病人所提供医疗服务时，在有利于病人结果的同时，减少不利于病人结果可能性的程度”。 医疗质量是指一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量，包含四个方面的含义： 1）、诊断是否正确、及时、全面，特别是对危重、疑难病人的诊断；2）、治疗是否有效、及时、彻底，特别是对常见危重病人的及时抢救；3）、治疗时间的长短； 4）、有无由于医疗护理不当而给病人增加不必要的痛苦、损害和感染。如果有，程度如何？ 通过医疗质量的管理使我们充分认识到诊疗质量的内容，强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果以及医疗的连续性和系统性，那就是：工作效率；医疗费用；社会对医院整体服务功能的满意程度。 通过医疗质量的管理调动了医护人员的主动性、质量责任意识和责任心。医疗质量的持续改进促进了医疗行为规范化，提高医疗服务质量。医疗质量管理的责任不仅要由管理人员承担，更主要是由医护人员广泛参与，持续不断地提高医疗质量。 医疗质量持续改进是医院赖以生存的关键，如果没有医疗质量的持续改进，医疗质量管理就会陷入僵化，不利于医疗管理、医疗技术水平的持续提高。
一、经过对临床医疗质量检查，反应出部分医生对自己要求不够严格，对基础理论、基本技能不够重视。为了加强对临床医生基本理论、基本知识、基本技能的培训，医生的严谨态度、严肃作风，提高操作应急等水平，先后组织了医生的三级培训、模拟操作训练，并定期考核。住院医生三基成绩良好，总体令人满意。但这项工作仍需要持之以恒的进行下去，以确保三基理论及基本技能不滑坡。 二、全面落实患者安全目标管理，严格对首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、分级护理、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血准入制度等进行检查。检查结果显示首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、会诊制度、分级护理、查对制度、临床用血准入制度等执行良好。但对科室二次查房检查尚存在一定问题，虽然科室都能保证二次查房，但质量不够，交接班制度落实不够。通过改进后，几次抽查结果均良好。 三、对医患交流检查过程中发现问题，部分医生的病情告知、病情评估流于形式，内容过于简单，不能体现疾病的诊疗过程、可能出现的并发症、预后等情况。特别是在跟病人交代病情时虽然提到一些可能发生的情况，但未告知患者对这些问题的处理机转归，没有真正让病人或家属了解整个疾病的治疗问题。对此，我们进行了专项治理，对医生进行培训，规范告知内容，统一告知格式，做到一病一告知，坚决杜绝模板化，形式化。减少医患矛盾，减少不必要的纠纷。 四、重点检查了科室病历书写，对病历书写规范（第四版）的进行了再学习，结合住院病历环节、终末质量控制出现的问题进行了专项改进，
《医疗质量考核标准》 （医务处） O一二年二月
情况说明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份； 2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚； 3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核； 4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。 5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出； 6、考核任务分解到具体职能科室，每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会，各考核部 门通报并上交上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门，由医务科汇总考核结果后张榜（建立医疗质量管理公示专栏）通报，报经管办执行； 7、本标准从2012 年4 月起执行； 8 、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改 或调整，本标准主要涉及经济处罚，其他相关处罚按有关规定执行。
科室医疗质量考评标准项目名称 单项处罚
科室医疗质量考评标准 项目名称 检查内容及标准 扣元标准 考核部门 3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决, 但造成 经济损失的医疗纠纷 医疗指标 医疗安全 1、门诊诊断与出院诊断符合率 > 95 % 2、入院与出院诊断符合率 3、入院三日确诊率 4、住院抢救成功率 5、院内感染率 6、无菌手术甲级愈合率 7、无菌手术切口感染率 8、术前平均住院日 < 10 %（ICU 、NICU 除外） 1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计 算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准0.1天扣20元 发生一起扣10000元 发生一起扣5000元 信息科 发生一起扣2000元 医务科
医疗质量考核标准 （一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由 一、依法执业（10分扣完为止）1.严格执行国家卫生法律、法规。 2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行 医疗活动。 3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行 科室建设和管理。 1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。 2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。 3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不 到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。 二、科室质量与安全管理组织（一五分扣完为止）1.有科室质量与安全管理小组。 2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。 3.有明确的岗位职责与制度。 4.有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。 1.无科室质量考核小组，扣一五分。 2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。 3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分 4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。 三、科室质量与安全管理小组工作情况（一五分扣完为止）1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。 2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记 录。 3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整 改和落实，整改措施有记录。 4.有医疗质量关键环节检查记录。 5.每月把本科室的质量运行和检查整改情况报医 务科。 1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣一五分。 2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。 3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5 分。 4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。 5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。 四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况（30分扣完为止）1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规， 并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。 2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。 3.科主任定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南 及常规执行情况，并能及时记录执行中的问题与 分析变异原因。 1.无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣30分。 2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。 3.不能做到人人知晓，每人次扣1分。 4.未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及常规对病人进行合 理检查、合理用药，并未说明理由一次扣2分。 5.科主任不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执 行情况，未及时记录执行中的问题与分析变异原因，一次扣2 分。 五、医疗技术管理（20分扣完为止）1.有一、二、三类医疗技术目录。 2.有相应的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档 案。 3.严格执行新技术、新项目管理。 1.无一、二、三类医疗技术目录扣10分。 2.无需要授权的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案扣10分。 3.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣5-10分。