腹腔镜腹膜外（TEP）无张力疝修补术手术记录 1. 气管插管全麻后，脐下切开1.5cm皮肤，分离中线及两侧约1cm范围腹直肌前鞘，并横行切开0.6cm，建立气腹形成压力为15mmHg，放置10mm套管，置入腹腔镜，探查戳口无出血及腹腔脏器无损伤等，可见右侧内环口缺损，范围约 2.0cm，证实术前诊断，决定行TEP。 2. 回纳疝内容物，放尽气体，拔出套管。 3. 血管钳抓起患侧腹直肌前鞘切口下瓣，把腹直肌束拨向外侧，显露后鞘，将10mm套管由此插入，进入腹直肌与后鞘之间约3~5cm，接气腹管，压力维持在12~14 mmHg之间，30°腹腔镜放入套管内。 4. 腹腔镜穿过膜状结缔组织腹横筋膜，进入蜘蛛网样疏松结缔组织，即腹横筋膜与腹膜之间的Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙。 5.腹腔镜接触到耻骨联合后，轻轻向两侧用镜身推拉扩大分离Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙，显露耻骨联合和亮白的Cooper韧带（操作轻柔避免刺破腹膜、控制分离范围，不宜深入耻骨联合后方及其外侧5cm以远，防止损伤耻骨联合后静脉、Corona Mortis血管
《闭孔动静脉》、髂外血管和腹壁下血管）。 6.直视下在脐水平两侧腹直肌外缘各放置1个5mm套管，耻骨联合与脐连线三等分点上放置1个5mm套管（或放置在患侧髂前上棘内方）。 7．钝锐性结合继续彻底分离Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙，暴露耻骨联合、耻骨结节、患侧Cooper韧带，沿着Cooper韧带向外侧分离距耻骨联合约5cm处显露Corona Mortis血管（闭孔动静脉），以及位于其前上的股环，证实无股疝，在腹壁下血管与髂外血管之间找到疝囊。 8．分离钳紧贴腹壁下血管后面在血管与斜疝疝囊之间轻柔分离，逐渐进入Bogrus间隙。 9．用分离钳抓住疝囊向头侧牵拉，另一把将腹壁下血管和疝囊周围腹横筋膜向足侧分离，暴露疝囊，并将输精管及睾丸血管钝性剥离，内环口疝囊游离一周后，结扎切断疝囊，远端旷置，仔细止血。 10．游离疝囊近端及腹膜反折，彻底分离Bogrus间隙，保护生殖股神经及股外侧皮神经。 11．将裁剪补片经脐孔10mm套管放入腹膜外间隙，展开铺平，内侧超过耻骨联合约1cm，外侧达髂前上棘下方，内下覆盖Cooper 韧带一下1cm，切实覆盖耻骨肌孔，将补片外下角紧贴腰大肌，保证没有浮在腹膜反折之上，固定补片。 12.根据情况耻骨后放置引流管，留置24~72h。
对于疝修补术，目前进展很快，传统的巴西尼、麦克威方法目前在国际上不再流行，由于复发率高、术后疼痛等缺点。无张力补片修补最为流行，对于腹腔镜修补方法，目前研究认为与开放手术相比无明显优势。无张力修补分李金斯坦无张力修补及疝环充填式无张力修补术。国外多数行李金斯坦无张力修补术。现在结合自己的经验及Lichtenstein Tension-Free Hernioplasty的创始人之一Parviz K. Amid教授的经验，具体如下： 1、麻醉：局麻或硬膜外麻醉。 2、切口：本人见到多数医生取的切口位置较高。应当取髂前上棘与耻骨结节连线中点上1.5-2cm 处到耻骨结节为切口，长约5-6cm。注意，要很好的知道耻骨结节的位置，因为精索就在此通过。切开皮肤、皮下组织，在切口的中下端可遇到较粗的腹壁浅血管，应该结扎或电凝止血，否则容易出血。 3、剪开腹外斜肌腱膜，注意不要损伤其下面的神经（髂腹下神经及髂腹股沟神经）。分离上、下叶腹外斜肌腱膜，下叶分离到腹股沟韧带返折处，上叶分离到见到腹内斜肌腱膜处，这样广泛分离有2种益处，一是可以看到髂腹下神经，避免损伤或以后缝扎到该神经，第二是可以置入足够宽的补片。 4、游离精索：在工作中发现许多人游离精索不能很好的掌握要领，以至于游离精索时解剖不清。要知道，精索就象一只“老鼠”趴在腹横筋膜上，腹横筋膜是一腹股沟底的重要结构，腹壁下血管就在内环处的腹横筋膜下可以看到，不损伤腹横筋膜就可以避免损伤该血管。在实践中发现有些医生，游离精索时把提睾肌留在腹横筋膜上或破坏腹横筋膜等等。精索在经过耻骨结节时，其周围无重要结构。游离精索应该从耻骨结节上的精索开始游离，用左手拇指和示指在耻骨结节处牵提精索，用右手示指在精索与耻骨结节之间分离，游离开耻骨结节处的精索后，用牵引带牵开提拉精索，用电凝分离精索与腹横筋膜之间的疏松组织，完全游离精索（从耻骨结节至内环处）。有的认为常规游离髂腹下神经和髂腹股沟神经，但是多数认为只要显露即可，显露后就在以后的修补中，有目的的避免损伤或结扎到。 5、游离疝囊：以前教科书或手术学上都是切除提睾肌，现在不再这样。因为切除提睾肌使睾丸下降较低，同时使精索血管，输精管、神经等直接与补片接触引起术后慢性腹股沟及睾丸疼痛。一般在内环处纵行切开提睾肌，在精索前内侧找到疝囊，如果疝囊较小，在内环处附近也容易找到疝囊，否则如果不再内环附近寻找，则不易找到疝囊。找到疝囊后，完全游离疝囊，一般中、小疝囊不必打开。游离疝囊多数喜欢用纱布游离，但是这样容易出血或损伤精索结构。用电凝游离疝囊较好，这样不容易引起术后出血。游离疝囊时注意不要损伤精索的血管、输精管、髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖支。游离精索要超过内环处。如果精索内有较大的脂肪留（limpoma，来源与腹膜外脂肪）时可以切除。还纳疝囊与腹腔，不要高位结扎，高位结扎后容易出现疼痛。研究认为不高位结扎疝囊术后疝复发与结扎一样，疝囊结扎与否不是引起复发的因素。如果疝囊大进入阴囊，则在腹股沟管中部横断，近端结扎，远端疝囊不玻璃，远端疝囊前壁切开，防止术后积液。如果完全游离远端疝囊容易引起缺血性睾丸炎。 6、放置补片：这是重要一步。补片大小要合适，国外一般用8x16cm的，国内有7x16cm的，美外公司的有这种补片（聚丙烯补片），医院卖900元左右。补片不能太小，因为聚丙烯补片补上后会有约20％的收缩。只要腹股沟区游离充分，补片放置是没问题的。补片下端要缝合在腹直肌鞘在耻骨的止点处，不要缝合骨膜，因为缝合骨膜可引起骨膜炎，术后出现疼痛不适等，并且要求补片越过耻骨2cm，以防以后疝复发。然后补片下缘与腹股沟韧带连续缝合，最后一针缝合到内环处的腹股沟韧带，不要超过内环，因为超过内环的缝合是没有必要的，同时可能损伤股神经。缝线最好用不吸收的单股缝线，如普利灵缝线。缝合好补片下缘后，剪开补片到内环处，使其成为两个尾端，上面一个尾端应该较宽，占2/3,下面占1/3。血管钳夹住补片上尾端，使其越过精索与下尾端交叉，同时向下牵引精索，用力向上牵开腹外斜肌腱膜的上叶，用可吸收缝线或不可吸收缝线把补片上缘缝合2－3针，1－2针缝合与腹内斜肌，一针缝合与腹直肌鞘，注意
无张力疝修补术的治疗及术后的护理疝气，即人体组织或器官一部分离开了原来的部位，通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位。有脐疝、腹股沟直疝、斜疝、切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。疝气多是因为咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部过肥、用力排便、妇女妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因引起。 疝的治疗随着科学的发展不断变化着，无张力疝修补术在无张力疝修补术发明以前，世界医学界的疝手术主要是缝合法，简单地说，就是把缺损的部位拉到一起缝起来。这种手术已有100多年的历史，我们把这种缝合法称为传统疝修补术。它在疝的治疗上的确曾经起过很重要的作用。但在100多年的医疗实践中，人们发现，这种手术有很多弊端。 一是疼痛，因为手术要把缺损周边的肌肉强行缝起来，因此术中、术后都有疼痛感。有些病人术后甚至直不起腰来； 另外，这种缝合手术术后恢复时间长，术后要卧床三天，住院起码要三周，术后三个月不能从事重体力劳动。这种手术还有一个更大的弊端：复发率高。尤其是一些老年人，因为年老体衰，术后一段时间后，如腹压增高，比如大便、咳嗽、提重东西等，缝合部位因经受不了这样的压力，缝合处又裂开而复发。 无张力疝修补术随着医学的发展，现在应用人工生物材料补片加强腹股沟管后壁，从而解决了困扰疝外科多年的张力问题，使传统术式的
近期疼痛和远期复发两大难题从根本上得以解决：采用部分可吸收立体三维网片修补装置，此装置由： （1）一个底层片在腹膜与膜横筋膜间进行有效的后部修复； （2）一个类似塞子的连接层，位于疝环中； （3）一个表层片在腹壁表面修复，该装置在腹部为平状，人体感觉舒适没有异物感，只需少量缝合即可防止补片的移动，可减少因缝合造成的神经损伤，更加符合人体解剖结构和疝的病理生理。 无张力疝修补术术后的护理： 无张力疝修补术手术与传统手术的主要不同点之一是手术后下地时间。无张力疝修补手术后的病人，在麻醉对病人的影响消除以后可以立即开始恢复日常生活，除非病人疝周围缺损严重进行了较复杂的手术操作。绝大多数病人在手术后4～6小时后开始恢复日常生活，复发疝手术的病人应稍晚于原发疝手术的病人。一般在术后24小时后恢复日常生活。手术72小时后，如病人没有特殊情况可以恢复正常的工作和生活，但如负重、爬山、跑步等较激烈的活动应在手术3周以后进行。所以，根据术中情况告诉病人下地的具体时间。由于本组病人合并各种内科伴发病，各实质性脏器功能的失代偿情况不同，术后下地时间也需考虑伴发病情况等因素。护士及家人根据上述要点，在经治医师的指导下，鼓励病人早期下地。尤其对接受过传统疝修补术后复发的病人，对于下床活动有一定的心理负担，更应加强护理，并给以具体的帮助。
腹腔镜腹股沟疝修补术 邵毅山东大学医学院硕士 智绪亭山东大学齐鲁医院普外科主任医师，教授，博士生导师腹股沟疝是普外科常见病和多发病。无张力疝修补术是使用人工合成网片材料进行无张力疝修补的方法。腹腔镜腹股沟疝修补术是在无张力疝修补术基础上发展起来的一种微创技术。限制腹腔镜疝修补术快速发展的主要原因有：尚不能确定该手术方式安全性和有效性、认为手术操作难度大，手术的费用高等。本文对腹腔镜腹股沟疝修补术的应用解剖、术式及术后并发症等做一综述，以期增加临床医生对此手术技术及发展状况的了解。 一、腹腔镜疝修补术的应用解剖 熟悉腹膜前间隙内腹股沟区解剖结构是新近开展腹腔镜疝修补术手术医师需要完成的首要任务。经前腹膜腹股沟区解剖的重要标志包括：①脐侧韧带：这是腹腔镜下最显著的解剖标志。此韧带是一条纵向走行的腹膜皱襞，紧靠正中线，邻近膀胱，起于髂内动脉，一直延伸到脐部。②腹壁下动脉：始于髂外动脉，形成斜疝内环口的内界，镜下可见其搏动，有助于斜疝与直疝的鉴别诊断。③输精管：白色条索状物，向中下走行，跨过Cooper韧带于镜下右侧8点钟，左侧4点钟位置进入内环。 ④髂耻束：由腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚所形
成，在腹腔镜无张力疝修补中需特别重视腹横肌腱膜弓和髂耻束。髂耻束被腹股沟韧带覆盖，有时不易辨认而与腹股沟韧带混淆，手术中需仔细辨认此结构。⑤内环口：系腹壁下动脉、输精管、精索血管的交汇点。如无斜疝，内环口扁平。小的斜疝内环口呈浅陷窝状，如斜疝较大则呈宽而浅的盆状或洞穴状。 ⑥Cooper韧带：白色，较坚韧，向正中起行，止于耻骨结节。该韧带与髂耻束、联合腱、腹直肌外侧缘等构成一个坚强肌-腱膜-骨性结构支架，是镜下固定网状结构的主要承受体。⑦毁灭三角：腹壁下动脉构成斜疝内环口的内侧边界，可见输精管从内下进入内环，而生殖血管从外中下进入内环，两者之间的间隙称为毁灭三角。此区有髂外动静脉及股神经从其下方通过，在缝合或钉合网状结构时应避开该三角，以免损伤血管神经。 二、腹腔镜疝修补术 经腹腔镜疝修补术属微创外科的范畴。其术式包括单纯内环口关闭术(PET)、假体填塞术、腹腔内补片植入法(IPOM)、经腹膜前补片植入法(TAPP)、完全腹膜外补片植入法(TEP)。1982年Ger等实施了世界上首例腹腔镜疝修补术。Shultz等1990年首次应用腹腔镜关闭内环和聚丙烯补片充填缺损。1991年Toy和Smoot联合报道了腹腔镜腹腔内补片植入术(IPOM)，此手术将补片固定在腹壁上未对腹股沟区进行解剖干预。同年，Arregui首次报道了经腹腔腹膜前补片植入术(TAPP)，其方法是在腹腔内
腹股沟疝修补术护理常规 腹股沟疝修补术护理常规 【术前护理】 1.做各项化验、检查。 2.积极消除腹内压增高的因素：对咳嗽、便秘、排尿困难的患者必须积极治疗， 症状控制后再行手术。吸烟者，术前两周禁止吸烟，注意保暖，预防感冒；饮食中注意多饮水，多食富含粗纤维的食物，如蔬菜、水果等，保持排便通畅。 3.备皮：严格备皮，避免因切口感染导致疝修补的失败。术前嘱患者沐浴，按规定 范围于术日晨备皮，对患者会阴部、阴囊皮肤做仔细准备。 4.肠道准备：便秘者术前2-3 日使用导泻药，如番泻叶、果导片等。手术前晚 给予硫酸镁口服，饮水2000ml，清洁肠道，防止术后腹胀和便秘。 5.术日晨，进手术室前，嘱患者排尿，以防术中误伤膀胱，必要时留置导尿管。 6.嵌顿性疝或绞窄性疝患者，特别是伴有急性肠梗阻的患者，应按急诊手术前护理 常规，给予禁食、胃肠减压、输液、配血、输血、使用抗生素等，在积极纠正水、电解质及酸碱平衡失调的同时，准备手术。 7.心理护理：向患者及家属解释腹外疝的发病原因和诱发因素，使患者对疾病有正 确的认识，介绍手术治疗的必要性及无张力疝修补术的优点，讲解无张力疝修补片的使用方法等，提供有关疾病的治疗和自我护理的知识，介绍腹股沟疝治疗的最新技术及其发展前景，从而减轻患者的紧张、焦虑情绪，增强患者自信心。 8.备小沙袋（约500 克）。 【术后护理】
1.体位：麻醉苏醒后，鼓励患者采取平卧屈膝位或半卧位，膝下垫一软枕，髋、膝 关节略屈曲，以松弛腹股沟切口的张力，减小腹腔内压力，从而减轻患者切口疼痛 感，并防止疝修补处组织裂开。 2.饮食：患者术后6~12 小时若无恶心、呕吐等不适，进流质饮食，次日进软食或 普食。行肠切除吻合术的患者，肠蠕动功能恢复后，进流质饮食，再逐渐过渡到半流质、普食。 3.活动：患者卧床时间长短依据疝的部位、大小、腹壁缺损程度及手术方式而定， 一般疝修补术后3~5 天下床活动。采用无张力补片修补术的患者，卧床24 小时后下床活动，但对年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝患者，卧床时间可适当延长，以免疝复发。 4.防止腹内压增高：术后嘱患者尽量避免咳嗽及用力排便，否则会使腹内压增 高，不利于切口愈合，且易导致术后疝复发。术后患者注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；患者咳嗽使用手掌按压、保护切口处，防止切口张力增高。保持排便、排尿通畅，便秘者嘱避免用力排便，必要时给予药物通便。 【健康指导】 1.生活和工作中避免可引起腹内压增高的因素，及时治疗咳嗽、便秘、排尿困难 等，保持排便通畅，养成定时排便习惯，讲解防止疝复发的知识。 2.饮食宜清淡，以高维生素、高植物蛋白、低脂肪饮食为主、避免辛辣刺激食物 的摄入，禁止吸烟和饮酒。 3.保持心情舒畅，注意劳逸结合，逐渐增加活动量，避免提重物，可做散步等较轻 的活动及一般性工作，3 个月内避免重体力劳动。若疝又复发，
老年腹股沟斜疝无张力修补术的健康教育及护理要点 疝气可以分为先天性的疝气和后天性的疝气，后天形成的多见于老年腹股沟斜疝，该病在老 年人中属于常见病之一，随着老年人年龄的不断增加，该病会发展的越来越多。其中有少数 患者的斜疝会发生嵌顿，从而导致患者发生急性肠梗阻，一旦发生这种情况很有可能将会危 及患者的生命。对该病如果采用传统的疝修补手术还很有可能会出现复发的情况，同时使用 常规手术还会其他的一些不良情况，比如手术带来的创伤相对比较大，患者需要承受比较多 的痛苦，手术后患者恢复很慢，这对老年人来说是非常不利的，特别是大部分老年患者同时 患有其它基础疾病，导致大部分老年患者不受耐而无法进行该手术治疗。老年患者在选择手 术治疗的时候，必须要选择手术创伤小，患者承受的痛苦小，同时手术后恢复较快的手术方式，目前很适合老年人治疗腹股沟斜疝的手术就是无张力疝修补术，该手术除了能够满足老 年人手术要求以外，还具有切口无张力的优点，被广泛的运用于治疗老年人腹股沟斜疝。下 面将对手术的护理健康教育以及护理要点进行详细分析。 1.术前护理 （1）手术前对患者进行心理护理 向需要进行手术的患者介绍无张力疝修补术的方法，介绍它与传统疝修补术的区别所在，介 绍治疗的效果。还需要让患者清楚的知道为何选择该手术治疗，以及该手术的优点也要让患 者清楚。它的优点是：第一，手术中的缝合是无张力的，能够减少创伤，同时减少患者的出 血量；第二，手术所需要的时间远远比传统手术时间少，能够很大程度减少患者承受的痛苦；第三。患者手术后的恢复时间也大大缩短，只要排气之后就可以进食半流质食物，并且早期 可以下床活动；第四，很大程度降低了复发率；第五，抗压力很强，手术过程简单，对患者 的组织伤害较小，伤口能够恢复很快，该手术能够非常好的治疗老年人腹股沟斜疝。还需要 让患者了解手术的整个过程，其中包括手术后的恢复，以及一些注意事项，让患者了解手术 采用了先进技术，能够很好的保证手术的安全性，使得患者不会对手术产生恐惧和焦虑，同 时医护人员还需要及时解答患者及其家属提出的疑问，取得患者及家属的信赖。 2.手术前的准备 在进行手术之前要保持患者的最佳生理状态，随时为手术做好生理准备。使得患者能够以最 好最理想的身体状况接受手术。还需要最好一切需要的辅助检查以及实验室检查，让患者知 道检查的结果，以便取得患者的积极配合。 （1）手术前做好常规准备 患者进行手术之前需要做好常规的检查，常规检查包括：三大常规，凝血功能，肝肾功能， 心电图，胸腹联透等，对手术以及麻醉的风险进行评估的重要依据之一就是必须了解患者的 身体情况，该手术方式常针对老年人进行的，为了能够尽可能的保证手术的安全性，必须要 避免在手术过程中出现患者血压和血糖过高以及呼吸系统疾病的发生，护理过程中要注意： 第一，对患者的生命体征进行监测，每三到六小时监测一次，减少钠和盐的食入；第二，戒 烟戒酒，防止着凉，避免发生上呼吸道感染；第三，对于糖尿病患者，需要对患者的三餐前 后的血糖进行监测，必要时使用药物稳定血糖后才可以进行手术。 （2）加强患者的营养摄入 为了能够使得患者拥有最理想的身体状况，必须保证患者的身体有足够的能量，所以必须摄 入充足的热量，蛋白质和纤维，必须进食足够的营养，老年人消化功能有所减弱，如果能量 不充足，将会降低老年人对手术的耐受力，给手术带了很大的风险，同时对手术后伤口的愈 合和身体的恢复都带来不好的影响，抗感染能力也将有所降低。所以在手术前老年人必须补 充足够的营养。
“腹股沟斜疝腹腔镜下无张力修补术”手术配合主刀医生金华中心医院主任资料整理xx 一、xx 方式： 全身xx 二、手术体位： xx 位，术中头低脚高位15—30度。 三、手术切口： 1 0毫米曲罗卡2个，5毫米曲罗卡2个。 四、仪器准备：腹腔镜机组全套，中心吸引。 五、特殊用物： 连发钛夹EMS 强生疝修补片UNW1® 15cm 六、器械准备： LC器械全套、腔镜持针器 1 、、无损伤钳 1、LC普通器械包、大布包、大洞包、手术衣。 七、一次性材料准备：腔镜套、吸引器管、普通钛夹、腔镜敷贴4、可吸收线、薇xx 缝 线VCP 603、 八、药物准备：普通冲洗无菌生理盐水。 九、手术步骤及配合： 1、术前一天查阅相关资料，熟悉手术步骤。提前30 分钟洗手，整理各手术器械，查看器械物品准备是否齐全，与巡回护士共同完成物品清点。
2、常规铺巾，递各管道，爱力斯2 把固定管道，按腹腔镜手术常规连接各管道。 3、递消毒棉球、布巾钳、11#刀片，10mm 曲罗卡于肚脐处置入，接转换冒，连接气腹管，充气（气腹压力12mmHg）,放进10mm镜头。放镜头，脐与右髂脊连线中点位置置入10mm 曲罗卡、脐与左髂脊连线中点位置置入5mm 曲罗卡，递2 把分离钳。 4、找到腹壁下动脉，在髂前上棘电钩接电极线做分离的标记，剪刀接电极线分离。 5、暴露疝囊和疝囊口，分离钳接电极线或吸引器分离输精管、精索动静脉 6、放置补片： 主刀医生按疝囊口大小修剪补片好，用3-0 圆针可吸收线扎成“补片卷”，递分离钳放入腹腔置分离平整的位置，递分离剪剪开扎起来的可吸收线，把补片放平整，使疝囊口在补片的中央，即可堵住疝囊口 7、3-0 圆针可吸收连续缝合周边腹膜，缝好之后不打结则用钛夹固定线头，补片放置完毕。 8、检查腹腔创面无出血后，推出各器械，关闭气腹、冷光源。 9、清点器械、物品无误后，VCP603缝合各切口，无菌敷贴覆盖。 10、整理器械、物品，彻底清洗腔镜器械，填写“内镜器械清洗、灭菌记录单”交器械班。 11、手术结束后，及时安置患者于平卧位，检查皮肤受压情况，整理患者衣裤，保暖、防止受凉。 12、协助麻醉复苏，病人清醒、病情稳定后，送回病房或监护室，做好术后交接班工作。 13、整理手术间物品，手术床复位，做好手术收费及各项手术登记工作。
腹股沟疝无张力修补术的手术配合 1术前准备 1·1心理护理术前一日访视患者，介绍手术过程及成功性，消除患者的紧张、焦虑、恐惧等心理因素，并嘱患者家属 带好购置疝补片的费用。 1·2 皮肤准备术前一日常规皮肤准备，特别要注意老年患 者脐孔内的污物，一定要清除干净。 1·.3 物品准备除常规的剖腹包、阑尾包、中单、手术衣等，还需备8号普通导尿管1根，3-0、5-0可吸收缝线各一根，电刀。 2 手术过程及配合 2·.1 患者麻醉与体位采用硬脊膜外麻醉，患者取平卧位，两腿膝关节上2寸处置约束带1根，防止患者术中两腿移动。 2·.2 手术过程及配合
2·3. 消毒铺巾用无刺激的碘伏常规消毒皮肤切口周围皮肤约5cm×10cm后常规铺巾，如系男性患者，阴囊下及两股之间置一治疗巾做的布球。 2·3切口从腹股沟韧带中点上2cm处与腹股沟韧带平行至耻骨结节，长约4～6cm，有时可略下延过耻骨结节。2·4 手术及配合（1）用电刀切开皮下脂肪及腹外斜肌腱膜和外环，游离腹外斜肌腱膜下间隙，其范围应以能够满意放置上层补片为准。（2）完整分离疝囊的顶部、体部和颈部，并经内环分离出腹膜前间隙。（3）用食指将疝囊或疝囊颈通过内环回纳入腹腔，并在食指与腹膜之间置入一块4英寸见方的干纱布。（4）用食指自内向外分离出腹膜前间歇，使之“腹膜前间歇化”。（5）此时巡回护士将疝补片打开给洗手护士，用海绵钳将疝补片上层补片自连接部对折夹住传递给医生，并收回置入于“腹膜前间歇化”的4英寸见方的干纱布。（6）将夹疝补片的海绵钳头部对准脐的方向将补片置入腹膜前间歇，补片的连接部必须放置于精索的内侧，只有这样，下层补片才能在腹膜前间歇内完全展开。此时可用食指置入腹膜前间隙，以帮助展开补片。（7）仍然用海绵钳将上层补片自连接部对折夹住，并将上
外科无张力疝修补术研讨 1资料与方法 1.1一般资料 本组149例，男143例，女6例，年龄25—86岁，平均年龄67岁，其中腹股沟斜疝136例，复发疝3例，直疝10例，合并有慢性支气管炎、哮喘、便秘、前列腺良性增生等109例，合并高血压、冠心病、糖尿病78例。 1.2方法 149例均首先通过我院外科门诊确诊后，检查无明显手术禁忌症，然后预约手术日期。149例均采用局部阻滞麻醉。采用美国Bard公司生产的聚丙烯单丝编制的锥形疝环充填物及成型补片。采用腹股沟疝常规斜切口，腹股沟韧带上方1cm平行切口，上自内环口体表投影，可稍靠近内环口，下至耻骨结节。手术步骤同一般腹股沟疝修补术。找到疝囊后常规高位剥离疝囊，若疝囊较小，可直接还纳，若较大，可距疝囊劲3—5厘米处横断疝囊，结扎或连续缝合近端闭锁成形并做高位分离，直到见到腹膜外脂肪层，完整暴露疝环后还纳腹腔，遂用锥形填塞物充填入疝环。其底部与内环口平齐，用不可吸收缝线将其外瓣与疝环口腹横筋膜缝合固定4—8针。游离精索将成型补片置于精索后方，缝合一针关闭补片圆孔处的开口。将补片自然平铺于精索后方肌肉及腹横筋膜表面，上缘一定要完全覆盖疝环口，下缘至耻骨结节，此处可与耻骨筋膜缝合固定，防止补片卷曲移位。只要补片平整铺于后方，周围可以不必再用缝合固定。常规缝合切口，无菌纱布覆盖，用疝带稍加压包扎，同时托高固定阴囊，以减少阴囊积液积血，术后常规口服抗生素3天，同时积极治疗便秘、慢支、前列腺肥大等原合并
症，对防止疝复发有一定意义。 2结果 本组149例，术中疼痛耐受性良好，平均时间40分钟，术后平均30分钟—6小时即可下床活动。术后出现切口疼痛16例，口服止痛药好转；出现阴囊血肿1例，给口服云南白药胶囊，经热敷一周后逐渐吸收；出现尿潴留1例，因合并前列腺肥大加之术后疼痛引起的精神紧张所致，给导尿后第二天恢复；出现切口局部轻微隆起并异物感2例，考虑为游离精索加之补片未铺平稳和补片牵扯反应所致，经及时用小沙袋压迫和热敷，随访2—3个月后好转。全组平均在院时间3—20小时。149例术后均获随访6—24个月，无复发病例，均恢复正常生活，均获成功。近期疗效满意，远期疗效尚需进一步观察。 3讨论 3.1无张力疝修补术不同于传统疝修补手术，该术式既不破坏腹股沟生理解剖结构，又利用补片材料加固了原有缺损，减轻了术后手术区局部疼痛、肿胀等并发症，同时降低了复发率，无张力疝修补术的复发率 3.2并发症原因分析及术中注意事项术后切口处疼痛多与修补材料压迫精索、血管、神经及内环缝合过紧、补片固定过紧有关；术后阴囊血肿与术中操作粗暴、疝囊大、止血不彻底有关；术后尿潴留与患者术前合并前列腺肥大，加之术后疼痛引起的精神紧张有关；两例切口局部隆起并异物感考虑为游离精索加之后方补片未铺平整牵扯反应所致。分析认为，需要注意以下几点：预约手术前积极准备，同时积极治疗原合并症；术中严格按照无菌操作和规范的无张力疝修补标准手术步骤进行，手法要轻柔，解剖要清晰，止血要彻底；一定要高位游离疝囊，充分还纳，保证使
经典常规腹股沟疝手术-网塞（七步法） 【编者按】网塞修补方法（也称为疝环充填式无张力修补法)，是20年前马颂章教授介绍给国内外科医生使用的一种PP网预成型塞状物做无张力腹股沟疝修补的方法。时光冉然，今天，我们“七步法”将这一技术归纳总结旨在使这经典方法做的更好，疗效更确切。 腹股沟疝手术-网塞技术（七步法） 一、切口（定位与切开） 二、打开腹股沟盒 三、游离精索 四、处理疝囊 五、网塞和补片的放罢与固定 六、关闭腹股沟盒 七、皮下及皮肤的缝合 就如何使用网塞，有两种方法：一种是网塞的设计者Rutkow医生应用的方法，也称为Rutkow法；另一种是Millikan医生应用方法的方法，称为Millikan法。 第1步、切口（定位与切开） 切口：斜切口，从内环上方（髂前上棘至耻骨结节连线中点上方1cm）至耻骨结节，长约6－7cm 按层切开皮肤、皮下组织、浅筋膜和深筋膜 第2步打开腹股沟盒
牵开切口，显露腹外斜肌腱膜和外环口 打开腹外斜肌腱膜（长约6cm-7cm） 向两侧充分的游离（注意：充分一词）腹外斜肌腱膜：内侧至腹直肌外侧缘；外侧至腹股沟韧带 第3步游离精索 紧贴外环口内上，游离精索，可发现此处的无血管层面，可用电刀进行分离 （上图，无血管层面详细内容，请参见我们的研究，发表在《中国实用外科杂志》 2014 年1 月第34 卷第1期，“腹股沟管的解剖学观察” 一文 完全游离精索：外上至内环，内下达耻骨结节（可不切断提睾肌）第4步处理疝囊 名言：斜疝与精索紧密相联（斜疝疝囊一精索血管一齐被包裹在精索内筋膜内），直疝疝囊基本与精索无关。意义：这是告诉你是如何找至疝囊的经典
充填式无张力疝修补术——手术室护理疾病查房 查房目标： 1.掌握腹股沟区的解剖知识。 2.掌握“充填式无张力疝修补术”的手术配合—洗手护士配合要点。 3.掌握“充填式无张力疝修补术”的手术配合—巡回护士配合要点。 4.掌握“充填式无张力疝修补术”术中护理问题及护理措施。 重点分析内容： 1.与手术病人沟通的方式和技巧。 2.腹股沟区的解剖知识。 3.“充填式无张力疝修补术”的手术配合—洗手护士配合。 4.“充填式无张力疝修补术”的手术配合—巡回护士配合。 5.“充填式无张力疝修补术”术中护理问题及护理措施。 拟提的问题： 1.腹股沟疝的解剖要点？ 2.腹股沟疝的分型有哪些？ 3.充填式无张力疝修补手术的手术方法有哪些？ 4.手术切口感染的预防措施有哪些？ 护士长：各位同事，下午好！今天，我们进行一例“充填式无张力疝修补术”手术配合进行护理查房，目的是提高该类手术护理配合质量，保证手术顺利、安全，促进患者的术后恢复。下面请巡回护士、洗手护士分别进行发言。 巡回护士：汇报病史资料患者刘德一，男性，65岁。诊断：右侧腹股沟斜疝，高血压病。患者在1年前发现右腹股沟部有一可复性小包块，约2×2CM大小，未予治疗，后包块渐增大，且延及到阴囊部，出现频繁，在站立或行走时出现，平卧或压之可消失，无呕吐及不可还纳等症状出现。现求诊我院，门诊以“右腹股沟斜疝”入院。 入院查体：T 36.4℃，P84次/分，R20次/分，Bp150/90mmHg，面色正常，营养一般，体型偏瘦，检查配合，肝脾肋下未及，双肾区无扣痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。右下腹有一椭圆形肿块，压痛明显，波动度好。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 辅助检查：白细胞8.4x109/L，血红蛋白146g/L，血小板122x109/L，血型B型Rh阳性。拟于2014-3-21在腰硬联合麻醉下行“右侧腹股沟斜疝充填式无张力疝修补术”。患者对手术存在恐惧担心，对术中疼痛、术后愈合及术后复发等较担心。 洗手护士： 术前访视已向患者介绍手术护士、手术室环境、交代术前注意事项，及需要患者配合的事项，简明扼要的介绍了麻醉及手术的基本过程，特殊要求。通过访视及对疾病的了解并与手术医生、麻醉医生的交流，对患者的术中护理提出问题及护理措施。 1.焦虑、恐惧，知识的缺乏 患者比较紧张，焦虑，主要是对手术过程中的疼痛及术后是否会复发有所顾虑，在术前访视时针对其顾虑进行疏导解释，告知病人手术是在清醒状态下进行的，术中有特殊情况可以及时和医护人员沟通，麻醉后的感觉是局部痛觉消失，在手术开始之前，要反复测试麻醉效果，麻醉效果确切后方可以手术；术后可选择使用镇痛泵；以术后恢复良好的病人为例鼓励其树立信心，积极配合手术，将患者接入手术室后，巡回护士与患者多交谈，分散其注意力，缓解其心理压力。经上述心理干预后患者心理压力有所缓解。 2.有皮肤完整性受损的可能