规章制度及岗位职责
目录
1.岗位职责
2.质量管理制度
3.血透室工作制度
4.接诊制度
5.患者登记及病案管理制度
6.血透前准备及HCV、HBV阳性病人登记制度
7.血透室交接班制度
8.消毒隔离制度
9.医疗废弃物管理制度
10.一次性医疗物品管理制度
11.血液净化患者护理文件书写管理制度
12.医疗器械不良事件监测制度（操作程序）
13.医院感染防控的监测和报告制度（处置记录）
14.设备设施管理制度
15.抢救设备、仪器管理制度
16.水处理管理制度
17.透析液和透析用水质量监测制度
18.工作人员培训制度
19.工作人员保健制度
20.医护人员职业安全防护制度
21.跌倒、坠床防范管理制度
22.库房管理及使用流程、登记制度
23.血透室传染病患者隔离制度
附：1. 门诊区域突发应急患者抢救管理制度
2. 除颤仪管理制度
质量管理制度
一、成立血液透析室质量管理小组，由汪年松主任担任组长，负责血液透析室的
医疗质量以及安全管理，具体分工如下：
二、血液透析室质量管理小组每月召开质量会议，讨论医疗、护理以及工程
方面的质量问题，并做出相应的评价及改进措施。
三、血液透析室各岗位有明确的岗位职责，包括医师、护士、工程师、工勤
人员等，各在岗人员知晓自己的岗位职责，并确实履行。
四、血液透析室对各岗位人员建立相应的培训制度，使工作人员具备与血液
透析相关的专业知识，并有培训落实。
五、血液透析室严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工
作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。
六、血液透析室建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度，加强血液透析
患者的信息管理，落实上海市的透析登记工作。
七、血液透析室建立良好的医患沟通机制，按照规定对患者进行告知，加强
沟通，维护患者权益，每位血液透析患者透析前需签署知情同意书。
八、血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用
水的质量和安全。
九、血液透析室建立血液透析感染监测和不良事件处置制度、感染应急处理
预案。
十、血液透析室按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗
用品等。
十一、血液透析室为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机、水处理及其他相关设备正常运行。
十二、血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。
十三、血液透析室做好血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。
十四、任命赵丽萍为医疗不良事件监测联络员，做好血透医疗器械不良事件监测，并做好网络登记工作。
上海市第六人民医院血透室
二〇一三年四月修订
医生岗位职责
一、血透室医师持有合法的医师执业证书及资格证书，有肾内科专业基础并
经过上海市专业质量控制机构组织的血透学习班专业培训，同时取得相应证书。
二、负责血液透析室的医疗、教学、科研等工作。
三、每日对每班患者进行查房，填写当天透析记录单、登记，根据病情下达
透析处方，对危重患者随时诊察。稳定透析患者每周写病程录，危重患者随时写病程录。
四、认真进行诊断、治疗和特殊操作，及时下达医嘱。定期为患者化验检查，
定期评定血液透析质量并及时进行改进。
五、认真书写病历等医疗文件，填写特殊报表，做好交接班工作，及时进行
质控网络登记。
六、参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作，组织临床病历讨论，决定
患者的院内会诊或转科转院。
七、严格执行各项规章制度和操作规程，提高医疗质量，减少医疗差错，杜
绝医疗事故。
八、参加国内外新技术、新疗法的学习，进行科学研究工作，做好资料积累，
及时总结经验。
九、担任教学工作，指导进修、见习、实习医生及研究生的学习和工作。
十、负责血透室与医疗有关的对外联络。
上海市第六人民医院血透室
二〇一三年一月修订
护士长岗位职责
一、在科护士长、科主任直接领导下，负责血透室工作的正常运行、质量监
控、人员和物品的管理。
二、根据科内工作重点和护理部工作计划，制定科室计划并落实。
三、督促各班护理人员认真履行职责，严格执行各项规章制度、各项护理技
术操作规程。对护理单元进行质量自查自控，发现问题，及时改进。不安全事件及时处理、上报，组织讨论、分析，并提出有效整改措施。
四、负责科室护理业务活动，组织专科业务学习、护士培训和考核。
五、及时沟通信息，协调医护、护护、护患之间关系。深入病房，及时听取
患者、家属意见，对所提意见及时反馈、处理。
六、指导护理科研与教学，积极参与科研，撰写护理论文。
七、负责科室护理人员专业技能、专业素质的提高、工作质量的考核。
八、负责科室护理常用器械、被服、日用品请领、报废、供应、保管等工作。
急救用品呈备用状态，加强科室备用药的管理，维护科室环境、整齐、安静、舒适。
上海市第六人民医院血透室
二〇一三年一月修订
护士岗位职责
一、治疗班（7A m—7Pm）
（1）准备好每天两班病人治疗用的首剂肝素，维持量肝素以及管道预冲肝素和生理盐水。
（2）准备每天两班病人的治疗包，并合理安排每位病人的床位。
（3）每天清点治疗室以及治疗车上的物品并保持备用状态。
（4）每天检查消毒包及插管盘的消毒有效期。
（5）每周1次总消毒。
（6）保持治疗室内环境整洁，每天二次紫外线消毒并做好记录。
（7）每月空气培养一次，并做好记录。
二、连班（7Am—7Pm）
（1）清点抢救车内药品及物品。
（2）完成所负责床位病人的一切治疗工作以及机器的保养清洁工作，保持血透室整体协调。
（3）做好每班治疗前的准备工作，及时正确执行医嘱并做好记录。
（4）加强巡视，密切观察病情变化，保证血液透析机的正常运行。如发现异常情况及时通知医生，并做好职责范围内的紧急处理及记录工作。
（5）不擅自离岗，如有事离岗（床旁血透等）应向其他当班护士做好交班工作。（6）下班前完成本职工作，并做好交班。
三、中班（11Am—7Pm）
（1）完成负责床位病人的一切治疗工作，保持血透室整体协调。
（2）准备第二天血透用物，及时正确执行医嘱并做好记录。
（3）加强巡视，密切观察病情变化，保证血液透析机的正常运行。如发现异常情况及时通知医生，并做好职责范围内的紧急处理及记录工作。
（4）不擅自离岗，如有事离岗（床旁血透等）应向其他当班护士做好交班工作。（5）认真做好机器的清洁、消毒保养工作。
（6）督促卫勤人员搞好卫生，保持血透室清洁整齐，做好紫外线照射消毒工作并做好记录。
上海市第六人民医院血透室
二〇一三年一月修订
技师（工程师）职责
一、全面负责血液净化室、透析设备的管理、维修、调试保养，熟悉机器性
能，掌握有效故障诊断技能。
二、巡视透析治疗中设备运转状况，发现问题即刻处理，或与厂商工程部取
得联系及时维修，确保设备正常运转，并做好维修记录。
三、严格执行各种规章制度和技术操作规程，准备及时规范地完成各项技术
操作。
四、负责干粉透析浓缩液的质量检查。
五、参与制定与透析机有关的特殊治疗方案，并准确调整机器的各种参数完
成治疗。
六、指导护士、进修生和实习生进行各种透析机的规范操作。
七、负责透析设备零件配件的申购和保管，对超过使用年限的设备及时申请
报废。
八、定时监测水处理系统的各种参数，并做记录。及时更换反渗膜和各种前
处理填料，保证反渗水质量，定时做反渗水细菌培养，内毒素测定。
九、积极参与科研工作和科技交流活动，学习国外新知识、新技术。
上海市第六人民医院血透室
二〇一三年一月修订
接诊制度
一、初次血液透析患者由肾内科或血透室医师评估后，决定透析方式及透析
时间。
二、所有初次血液透析的患者进行实名制登记。每位血透患者必须实名制登
记，登记患者的身份证，家庭住址，联系方式，紧急联系人，不得冒用他人身份证件。
三、每位患者血透治疗前必须签署知情同意书。
四、对所有初次血液透析患者应进行血透前宣教，详细介绍血透的基本情况
及我院血透室对透析患者的规章制度，包括饮食控制，A-V内瘘的保护，干体重的评估等，并告知患者必须配合血透室安排，不得无故不来血透，或擅自改动透析时间。
五、对所有初次血液透析的患者仔细询问病史，在透析前进行乙肝病毒、丙
肝病毒、梅毒，以及艾滋病病毒感染的相关检查。乙肝阳性患者，需检查HBV-DNA，丙肝阳性患者，需检查HCV-RNA，每半年复查1次。
六、乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒病毒感染的患者，应当分别在隔离透析治疗
区进行专机血液透析，治疗区或血液透析机相互不能混用。艾滋病病毒阳性患者转至相应的传染病医院继续治疗。
七、每次血透前观察患者一般情况，测量患者体重、心率、血压等，根据患
者情况制定治疗方案，危重患者转至抢救室或住院进一步治疗。
上海市第六人民医院血透室
二〇一三年一月修订
血液净化患者登记和病案管理制度
一、每例新进入的血液净化患者，由医师于当日完成血液净化治疗病例首页
及医嘱，记录好患者的基本信息、原发病诊断、并发症、治疗方式、血管通路等。
二、血透室配备电脑，并与外网连接，设立血液净化登记员，负责血液净化
登记工作。
三、每例新进入的血液净化患者，3日内必须登陆“上海市透析登记网络
（https://www.doczj.com/doc/6b10804033.html,/）”，完成病例信息的上报工作。
四、每次透析的记录及时，准确，医师及操作护士均要签名。
五、患者的信息、检验报告要安全、及时、准确地上报，不得弄虚作假。传
染病的检查必须每半年一次，并及时做好登记及传报工作。
六、患者有病情变化或检查记录要及时登记，及时更新。
七、患者的病例要进行存档，死亡或转院患者的病例要保留至5年后。
上海市第六人民医院血透室
二〇一三年一月修订
血透前准备及HCV、HBV、HIV阳性病人登记制度
一、操作前准备：
1、对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。
2、告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。
二、建立患者档案，在排班表及有关文件上对乙肝、丙肝及梅毒患者作好标识。
三、对长期透析的患者应该每六月检查乙肝、丙肝及梅毒感染标志物1次；保留原始记录并登记。
四、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。如患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物。
五、对于输血病人，按医院规定操作。
上海市第六人民医院血透室
二〇一三年一月修订
交接班制度
一.晨交班
每天上午7:20准时在血透室进行晨间交班，参加人员包括所有当班医师、护士及工程师，任何人不得迟到及无故缺席。
1.交病情
1)维持性血透患者有病情变化，特殊治疗情况
2)全部行CRRT患者病情及治疗情况
3)新患者治疗情况
2.交设备
机器运转、消毒及故障等情况。
二.中班接班医护人员接班时，需口头交班，重危及特殊患者病情及治疗方案床
边交班。
三.夜交班
每天下班前以书面形式做好交班工作，统计当天血透、血液透析滤过、血液灌流及CRRT总量，记录当天的新患者，特殊患者及CRRT患者病情及治疗方式。
上海市第六人民医院血透室
二〇一三年一月修订
消毒隔离制度
一、血透室严格划分为清洁区、半污染区及污染区，三区无交叉。
二、患者在血液透析前常规检查肝功能、HIV、肝炎病原学等指标，HBV、HCV
检查阳性者应在专用透析室接受透析。
三、工作人员与患者分门进入，工作人员进入专用透析室前，穿隔离衣、鞋，
戴口罩、帽子及手套。
四、污染的一次性隔离衣、帽等用后送医院废弃物处理中心统一处理。
五、血透病人的床单、被套等做到一人一用，换下的床单及被套等应打包送
洗衣房集中处理。
六、血液透析机每班消毒,透析器和透析管路一次性使用，用后送医院废弃物
处理中心统一处理。
七、治疗室、冲洗室及污物室每日紫外线灯照射一次，每次40分钟。
八、紫外线灯照射强度每半年测定一次。
九、保持环境清洁，每日用1000mg/L含氯消制剂擦拭桌子、椅子及窗台等。
十、每月做空气培养一次并做好记录。
十一、每月进行透析用水、透析液细菌培养一次，内毒素检测一次，科室内保留检测结果记录。
十二、工作人员每年体检一次，操作时必须注意隔离，加强个人防护,必要时注射乙肝疫苗。
十三、急诊病人应专机透析。
十四、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
上海市第六人民医院血透室
二〇一三年一月修订
血透室医疗器械不良事件监测制度
为了加强血透室医疗器械不良事件监测和上报工作，根据《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法（试行）》以及《医疗器械不良事件监测工作指南（试行）》制定本制度。
一、医疗器械不良事件，是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件；
二、医疗器械不良事件监测，是指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程；
三、严重伤害，是指有下列情况之一者：
（1）危急生命
（2）导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤；
（3）必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或者损伤；
四、确定赵丽萍为本科室医疗器械不良事件监测联络员；
五、本科室工作人员应接受过医疗器械不良事件相关法规和技术指南相关培训；
六、本科室工作人员应具有医疗器械不良事件监测意识，了解医疗器械产品的使用常识，发现或知悉医疗器械不良事件能够完整地予以记录、分析、控制，并及时告知科室监测联络员；
七、应当报告涉及其使用的医疗器械所发生的导致或者可能导致严重伤害或死亡的医疗器械不良事件；
报告医疗器械不良事件应当遵循可疑即报的原则；
八、监测联络员获悉已发生的或可疑的医疗器械不良事件应按相关要求上报，并按规定记录有关情况，配合后续调查讨论工作；
九、发现或者知悉应报告的医疗器械不良事件后，应当及时向医务管理处报告，并填写《可疑医疗器械不良事件报告表》，向上海市药品不良反应监测中心
报告，以及通过血液透析医疗器械不良事件监测网上报告系统，向上海市血液透析质量控制中心报告。其中，导致死亡的事件于发现或者知悉之日起5个工作日内，导致严重伤害、可能导致严重伤害或死亡的事件于发现或者知悉之日起15个工作日内报告；
十、发现突发、群发的医疗器械不良事件，应当立即向医务管理处、报告，并在24小时内填写《可疑医疗器械不良事件报告表》并报送上海市食品药品监督管理部门、卫生主管部门和上海市药品不良反应监测中心和上海市血液透析质量控制中心；
十一、在向上海市药品不良反应监测中心和上海市血液透析质量控制中心的同时，应当告知相关医疗器械生产企业；
十二、在按照本制度报告医疗器械不良事件后，应当配合医疗器械生产企业和主管部门对报告事件进行调查，提供相关资料并采取必要的控制措施；
十三、建立并保存《血透医疗器械不良事件监测记录》，至医疗器械标明的使用期后2年，但记录保存期限不得少于5年；
十四、每年1月底之前对上一年度的医疗器械不良事件监测工作进行总结，并保存备查；
十五、应积极关注并收集与血液透析相关的医疗器械不良事件监测信息。
上海市第六人民医院血透室
二〇一三年四月修订
医疗器械不良事件操作流程
工作人员发现医疗器械不良事件
及时告知监测联络员（赵丽萍）
联络员了解医疗器械不良事件具体情况
导致死亡事件于5日内上报；突发、群发事件
于24小时内上报
或死亡事件于15日内上报
上报医务管理处；上报医学装备处植入性器械供应处
填写《可疑医疗器械不良事件报告表》；
登记血液透析医疗器械
不良事件监测网上报告系统
建立《血透医疗器械不良事件监测记录》
上海市第六人民医院血透室
二〇一三年四月修订
血液透析感染监测和报告制度
一、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前
进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。
二、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始
记录并登记。
三、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA
和HCV-RNA定量检查。
四、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行
乙肝、丙肝标志物检测。
五、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1～3
月后重复检测病毒标志物。
六、建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。
七、血液透析室（中心）发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按
照国家有关传染病报告制度报告相关部门。
上海市第六人民医院血透室
二〇一三年一月修订
血透室设备设施管理制度
一、常用设备包括血透机、床旁血滤机、水处理机、监护仪、简易呼吸器、
除颤仪等。
二、设备、仪器呈备用状态，定点放置，专人负责，每日清点并班班交接。
三、保持设备、仪器的清洁，使用后必须按终末处理的要求做好清洁、整理
及消毒工作。
四、新设备投入使用前，应做好完整的设备验收工作，应于临床工程技师、
医院设备管理部门以及厂方安装工程师三方在场的前提下进行。
1)仔细检查机器外观是否完好、有无破损；
2)按招标参数逐一核对设备功能、技术参数及附件清单，确保设备运行状态良
好。如有缺漏，及时跟进；
3)待设备正常运转后，模拟治疗，抽取透析液样本做电解质、微生物学及内毒
素检验，符合标准后，方可投入使用
五、血液透析设备应处于良好的工作状态，并在规定的环境下（包括温度、
湿度、电压、水压等）按照要求进行操作使用；
六、每次治疗前，血液透析设备须进行完整的自检程序。工程技术人员应巡
视自检过程，发现问题，及时处理，确保自检顺利通过
七、维修：
1)仪器发生故障应及时通知血透室工程师维修，并做好记录。
2)医院医学工程部定期对抢救设备、仪器做好常规的维修检测工作。
3)护士长机工程师在抢救设备、仪器维修期间，有责任保证有足够的仪器使用，
不影响日常工作。
上海市第六人民医院血透室
二〇一三年一月修订
水处理系统运行及维护保养制度
一、水处理设备应具有国家食品药品监督管理局颁发的产品注册证、生产许
可证、经营许可证；
二、血液透析用水质量管理应参照医药行业标准YY0572-2005《血液透析和
相关治疗用水》的要求进行；
三、水处理室应保持整洁,尽可能避光。（须/应）配有水处理系统水路示意图、
应急预案，并标注水路走向；
四、水处理设备应建立工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使
用的工作电压、水质电导率和各工作点压力范围等；
五、使用的消毒剂应具有国家卫生部颁发的卫生行政许可批件。应根据所使
用的消毒剂的特性进行存储，并在有效期内使用。消毒剂不能超范围应用，应能检测其有效浓度和残留浓度;
六、水处理设备开启步骤：
（1）查看自来水进水压是否正常；
（2）查看预处理系统各控制阀头时钟与当前时间是否相符；
（3）观察盐桶水位及未溶解盐的余量情况，并按照标准予以补足，确保有足够容量的饱和盐水；
（4）按厂方操作要求开启水处理设备；
（5）反渗机运行15分钟后，观察各压力表是否处于正常状态；查看管路各部分是否存在渗漏或滴漏现象；监测活性炭过滤器后的总氯含量（<0.1mg/l），必要时可与自来水进行对照；查看反渗机进、出水电导率，计算脱盐率；并登记《水处理日常参数表》；
七、前处理系统的维护与保养
（1）精密过滤器：观察过滤器前后压力差，当压力差大于0.5bar时，需予以更换。更换前，必须切断水源、电源，并予以降压；
（2）（石英）砂过滤器：定期反冲，如遇停水、断水情况，恢复供水后须加强反冲；
（3）活性炭过滤器：根据每日监测结果确定反冲频率及更换活性炭的时间；（4）树脂软化器：每日治疗结束后进行硬度监测，根据监测结果确定反冲再生频率、盐水的容量（浓度）及更换树脂额时间；
八、透析用水水质监控及干预措施：
（1）每月进行细菌培养，要求细菌数<200cfu/ml，干预限度为50cfu/ml，直接供水的采样部位为反渗机出口、反渗机回口，间接供水的采样部位为反渗机出口、水箱出口、水箱回口。若达到干预限度，须对前处理系统加强反冲；
对反渗膜及输水管路加强消毒，若为间接供水，应对储水箱进行消毒；加装纯水过滤器的，反冲消毒后立即分段采样送检，达标后方可投入使用；（2）每月进行内毒素检测，要求内毒素<2EU/ml，干预限度为1EU/ml，直接供水的采样部位为反渗机出口、反渗机回口，间接供水的采样部位为反渗机出口、水箱出口、水箱回口；若达到干预限度，须对前处理系统加强反冲；
对反渗膜及输水管路进行消毒，若为间接供水，还应对储水箱进行消毒；反冲消毒后立即分段采样送检，达标和方可投入使用；
（3）每年进行透析用水化学污染物检测，其标准参照
《ISO 13959-2009 Water for Haemodialysis and Related Therapies》；
九、根据每月检测结果，确定反渗机及输水管路是否需要消毒。每次消毒后
应检测消毒剂是否残余并记录；
十、在以下情况，考虑予以更换反渗膜：
（1）反渗机脱盐率持续下降，低于95%或厂方要求；
（2）反渗机产水量在25℃时低于标准的30%；
（3）当细菌、内毒素超标，经加强消毒后仍无效；
十、每年对水处理系统进行技术参数校对和校准，包括（水路各部位压力）、
反渗机进出水电导率、废水流量、纯水流量、（自动反冲阀头时间）、储水箱呼吸器等，并完成《血透室水处理系统维护表（厂商）》；
上海市第六人民医院血透室
二〇一三年一月修订