吸入糖皮质激素治疗哮喘有效性和安全性的比较
吸入糖皮质激素治疗哮喘有效性和安全性的比较
有效性
吸入型糖皮质激素有效性的比较研究目前尚无公认的理想的设计方案，其原因在于：（1）研究设计应该是随机、双盲，最好有安慰剂对照。临床实施有很大难度，几乎不可能。（2）吸入型糖皮质激素的剂量——效应曲线平坦，增减剂量不能明显反映效应变化。（3）哮喘的病情程度与病程不易严格掌握，造成很大的误差。（4）使用吸入装置不易统一，因各药的装置随生产厂家而不同等。现就文献报道有参考价值的结果罗列如下：
1. 二丙酸倍氯米松和布地奈德开放、随机、平行、剂量调整，以症状、PEF、FEV1为评估疗效标准，观察102例哮喘病人，时间2年，得出的结果是布地奈德都保600μg/天相当于二丙酸倍氯米松1000μg/天的效果。
1.1. 二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松
多中心、双盲、随机、平行、剂量范围为丙酸氟替卡松为100、200、400、800μg/天，二丙酸倍氯米松400μg/天均用pMDI，以PEF为评估标准，观察672例哮喘病人，时间4周，得出的结果是丙酸氟替卡松200μg的疗效与二丙酸倍氯米松400μg相当。
1.2. 布地奈德和丙酸氟替卡松
（1）剂量下调比较
217例儿童中度哮喘患者，以丙酸氟替卡松碟或布地奈德都保控制哮喘症状后，随后8周内，逐步下调剂量，直到哮喘症状不能控制为止。得到丙酸氟替卡松最小有效量为198μg/天，布地奈德都保为213μg/天，两药临床疗效无差异。（2）剂量减半比较
171例成人轻、中度哮喘病人，先用布地奈地奈德碟（800μg/天）控制症状后，再比较丙酸氟替卡松碟和布地奈德都保，两者剂量为400μg/天和200μg/天，并进行药物交换，研究说明两种药物相等剂量时疗效无差异。每一药物的两种剂量之间，疗效也无差异。
（3）等剂量比较
229例儿童哮喘病人进行为期8周的随机、平行、双盲研究，比较丙酸氟替卡松碟（400μg/天）与布地奈德都保（400μg /天）的疗效，两药没有明显差异。
从上述结果可以得出有效性：丙酸氟替卡松≈布地奈德>二丙酸倍氯米松。这与2002年GINA所列出的等效剂量相吻合（参见2002年GINA 105页）
安全性（safety）的比较
常用的吸入型糖皮质激素具有确切的临床安全性。如对大多数成人病人，长期用pMDI吸入二丙酸倍氯米松或布地奈德，剂量<800μg/天，是安全的。但对未完全被控制的哮喘病人，有必要增加剂量。长程吸入高剂量，可能导致明显的周身不良反应，包括肾上腺皮质功能抑制，骨质疏松及儿童生长受阻。
1、肾上腺皮质功能抑制
不少研究报道指出，丙酸氟替卡松对肾上腺皮质功能抑制作用大于布地奈德。以pMDI给药，按μg对μg比较，他们的效能比为3:1，即需要三倍剂量的布地奈德才能达到一个剂量的丙酸氟替卡松相同程度的抑制作用。以DPI给药，丙酸氟替卡松与布地奈德的抑制作用强度比为1.5:1。二丙酸倍氯米松对肾上腺皮质功能的抑制作用也大于布地奈德，但没有足够资料计算出两者的作用比值。值得重视的是吸入型糖皮质激素引起急性肾上腺皮质功能危象致死的报道，英国已发现27例死亡病例。27例死亡病例中，由丙酸氟替卡松引起的有23例（85%），而且最低剂量为常用治疗剂量，充分说明丙酸氟替卡松对肾上腺皮质功能的抑制作用甚强，应予以警惕。
2、骨质疏松（osteoporosis）
目前还没有充分资料证实，在儿童或成人哮喘病人长期应用吸入型糖皮质激素会增加骨质疏松。但有些比较研究报道指出，布地奈德pMDI要比等效剂量的二丙酸培氯米松引起骨代谢指标的异常要少。丙酸氟替卡松1000或2000μg/天与布地奈德1600μg/天均以pMDI给药，在重症慢性哮喘病人进行比较，显示出两种药物对骨代谢指标没有明显影响。布地奈德吸入治疗儿童哮喘，平均剂量为691μg/天，时间为5年，与对照组哮喘儿童比较，两组骨密度相仿，说明布地奈德对骨代谢无明显影响。
3、儿童生长
二丙酸倍氯米松吸入400μg/天可明显抑制下肢生长。而布地奈德吸入200μg或400μg/天对下肢生长无影响，剂量增至800μg/天，对下肢生长有轻度抑制。布地奈德都保200和400μg/天与丙酸氟替卡松碟吸入200和400μg/天进行6周比较，两药高剂量组对下肢生长有抑制。布地奈德400μg/天组下肢生长速度为0.3mm/周，丙酸氟替卡松400μg/天组下肢生长速度为0.37mm/周，均较安慰组0.52mm/周低。但布地奈德与丙酸氟替卡松之间无明显差异。二丙酸培氯米松经pMDI或DPI吸入对生长阻缓作用强于等效剂量pMDI吸入布地奈德。而学龄哮喘儿童吸入布地奈德400μg/天，3-6年的长期研究，对生长曲线无不良影响。丙酸氟替卡松100～200μg/天，一年研究发现对身高无影响。说明布地奈德都保和丙酸氟替卡松碟吸入似有近似作用。
小结
常用的吸入型糖皮质激素有三种：二丙酸倍氯米松的局部抗炎作用较弱，治疗剂量较大，代谢物17-丙酸倍氯米松的作用较母体强，半衰期延长，周身不良反应较多见。丙酸氟替卡松的局部抗炎作用强，水溶性极低，粘液浓度不高，气道滞留时间较短，消除半衰期长，分布容积大，反复用药可导致组织内蓄积高浓度，对肾上腺皮质功能抑制作用较强。布地奈德的局部抗炎作用与丙酸氟替卡松相近，具有在气道内形成脂肪酸酯的特点，有一定的水溶性，粘液浓度高，与粘膜组织结合多，肺内沉积率高，滞留时间长。治疗剂量很少发生周身不良反应。本品有pMDI、都保、雾化悬液及喷鼻剂多种剂型，可按需要加以选择。雾化悬液是美国FDA批准用于婴儿哮喘的唯一吸入型糖皮质激素。本品已在全球近70个国家广泛应用，可见其优越的治疗价值。
李明华：哮喘激素吸入疗法的副作用和注意事项
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青岛过敏性疾病防治中心李明华教授
第一节 ICS的副作用及防治
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??? ICS已成为哮喘病的首选治疗，但是无论何种途径给予糖皮质激素，其副作用是不可避免的，为了降低糖皮质激素治疗哮喘病的副作用，医学家和药物学家通过数十年的不懈努力，对糖皮质激素的结构和剂型进行改革，通过提高糖皮质激素的脂溶性、采用无氟里昂技术和改进糖皮质激素的吸入方法等，已经使得ICS在防治哮喘中的副作用大为降低。与全身应用糖皮质激素相比，在取得相同疗效的情况下，ICS的副作用已明显减少，但在较高浓度吸入糖皮质激素或吸入方法不当时仍然可发生某些轻微的全身副作用，此外ICS还可造成某些局部副作用。如何避免或减轻这些全身或局部的副作用对保证患者能长期ICS治疗是非常重要的。由于各种糖皮质激素制剂的药代动力学和药效学的差异较大，因此我们在临床上一旦确定患者需要ICS时，应当根据各种糖皮质激素制剂的药代动力学和药效学特点尽量选择局部抗炎活性强，全身生物利用度低和副作用小的剂型，从目前对各种可供吸入的糖皮质激素种类的疗效/副作用比来看，我们应该首选丙酸氟替卡松，然后依次为糠酸莫米松、布地奈德、二丙酸倍氯米松、曲安奈德和氟尼缩松。由于糖皮质激素吸入疗法是以呼吸道局部治疗为主，故局部副作用相对较多，而全身副作用相对较少。
吸入技术和装置可以明显影响ICS的药代动力学，特别是全身生物利用度。在Spacer发明之前，通过MDI吸入的糖皮质激素中有80-90%的沉积在口咽部，这些沉积在口咽部的糖皮质激素是引起局部副作用和吸收后引起全身副作用的主要原因。近年来通过广泛使用各种不同类型的储雾装置配合MDI吸入，已经显着地减少了经口吸入糖皮质激素的口腔内沉积量和吞咽剂量，?使得ICS的全身副作用进一步减少，大大地增加了ICS的安全性。
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?? 一、全身副作用
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ICS对全身的副作用和影响主要与是否能抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能有关，有无此抑制作用是糖皮质激素吸入疗法是否可以造成哮喘病患者对糖皮质激素产生依赖的关键。假如长期吸入糖皮质激素可以抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能，将来即使控制了气道炎症和哮喘症状，也将出现和全身应用糖皮质激素一样难以停药的情况；如果无下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制作用或抑制作用轻微，吸入糖皮质激素防治哮喘病的前景将是乐观的。因此目前有关ICS的全身副作用的研究主要观察其是否能抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能。
???(一)成人的全身副作用
?? 过去有关成人ICS对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的研究以二丙酸倍氯米松较多，现在对布地奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松的副作用也有较多的研究。从目前的细胞水平和分子水平的基础实验和临床研究来看，当成年哮喘病患者每日吸入二丙酸倍氯米松在1mg以下时，即使长期吸入通常也不会产生对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制；当成年患者每日的吸入剂量>1.2mg时，长期吸入可对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴产生轻度抑制；当每日吸入二丙酸倍氯米松的剂量在1.6mg以上，且长期吸入时才可能对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴产生具有临床意义的抑制作用，但对于大多数中重度哮喘病患者来讲，每日吸入1mg
左右的二丙酸倍氯米松即足以控制气道炎症和哮喘症状，远远低于可以抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的剂量(>1.6mg/日)。根据我们多年采用ICS防治成年哮喘病患者的临床经验和体会，?对糖皮质激素产生依赖性的重度哮喘病患者，即使采用每日吸入二丙酸倍氯米松的剂量在1.6mg以上来取代全身使用糖皮质激素时，其全身的副作用也可以显著降低。根据一项吸入布地奈德组和口服强的松组治疗中度哮喘的临床疗效和副作用的对照观察证实，在抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴方面，每日吸入布地奈德1.6mg与每日口服10mg强的松的抑制作用相似，由此认为在达到临床同等抗喘效应时，口服强的松的全身副作用是吸入
布地奈德的4倍以上。近年来随着脂溶性更高的丙酸氟替卡松气雾剂的问世，使ICS的局部抗炎作用明显增强，并减少了糖皮质激素局部的吸收速率，使得全身副作用大大地降低。近年来的研究证实，成人长期ICS有引起白内障的可能，?但其发生率仍然明显低于口服糖皮质激素。
过去认为仅仅全身使用糖皮质激素可以引起成人的骨质疏松和骨密度下降，而吸入性糖皮质激素对成人骨质的影响一直没有引起注意，近年来通过对19例更年期妇女的研究发现，吸入性糖皮质激素也可引起与剂量相关的骨密度下降和骨质丢失。Bess Dawso Hughes认为，降低和预防吸入糖皮质激素引发的骨质疏松最好的方法是让患者摄入足够量的钙和维生素D以及进行负重锻炼，同时这些患者应慎用口服避孕药。
(二)儿童的全身副作用
对于哮喘儿童来讲，ICS有着其特殊的药动学和药效学。由于儿童正处于发育和生长阶段，ICS对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的影响就显得更为重要，由抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴所带来的发育迟缓、抑制免疫系统的发育和影响身高等副作用显得更为迫切。1998年美国食和药品管理局（FDA）对所有ICS标注等级标签，并注明常规推荐剂量可能引起生长发育的标识。因此建议对所有ICS的哮喘儿童进行生长发育的监测，包括身高和骨密度测定。从整体上综合考虑，让哮喘儿童适当吸入糖皮质激素治疗后使其发育成为具有正常肺功能的成年人，要比担心身高矮几公分而肺功能恶化好得多。近年来研究认为，?丙酸氟替卡松、糠酸莫米松对哮喘儿童下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制作用较布地奈德和二丙酸倍氯米松更小，因此对于儿童哮喘应首选吸入丙酸氟替卡松和糠酸莫米松。
Godfrey通过对26例每日吸入二丙酸倍氯米松100-800微克，连续治疗13-20个月的哮喘儿童测定了血浆皮质醇浓度并进行了促皮质激素(ACTH)刺激试验，结果发现患儿的肾上腺皮质功能并未受到抑制；Barne 等研究证实给哮喘患儿每日吸入二丙酸倍氯米松400?微克以下时并不能明显影响尿中游离皮质醇的浓度；Agertoft等观察了216例吸入糖皮质激素对哮喘患儿身高、体重年增长率的影响，?结果表明与对照组无显着差异。?国内官茹明等的研究也证实哮喘儿童吸入常规剂量的二丙酸倍氯米松对身高和骨骼发育没有明显影响，上述研究证实长期适量的吸入糖皮质激素治疗儿童哮喘是安全的，不会影响儿童的生长发育。??? 根据目前的研究和检测水平，无论成人还是儿童，用常规推荐剂量ICS并不会产生对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制，?即使在病情严重而需要大剂量吸入时（如吸入二丙酸倍氯米松1.6-2mg/日），?也比相同情况下全身所需要的糖皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制作用要小得多。吸入糖皮质激素后及时漱口可以进一步减轻或避免全身副作用，特别是在没有配合储雾装置仅用MDI吸入糖皮质激素时，及时漱口显得更为重要。由于单纯采用MDI吸入糖皮质激素时，约占吸入总量80%的糖皮质激素存留在口腔内和咽喉部，并可随着吞咽动作进入消化道吸收或被口腔咽喉部粘膜吸收入血，而在吸入糖皮质激素后及时漱口，约占吸入总量的42%糖皮质激素可随漱口液排出体外，提示及时漱口可以有效地避免ICS时的气道外吸收，从而大大减轻或避免全身副作用。总之，绝大多数研究结果认为糖皮质激素吸入疗法是一种安全的、全身副作用少的哮喘病防治措施。
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? 二、局部副作用
??? (一)念珠菌性口腔炎和咽喉炎
念珠菌性口腔炎和咽喉炎等局部霉菌感染等副作用的发生率报道不一，在1-20%之间，该并发症的发生与以下因素密切相关：
1.吸入糖皮质激素后不漱口或漱口不及时；
2.没有配合储雾装置吸入。近年来发现配合具有口腔保护管的压舌雾化吸入装置可以大大减少念珠菌性口腔炎的发生率；
3.吸入技术掌握不当使药物在口腔内或咽喉部的沉积量增加；
4.疗程的长短和吸入剂量大小也与念珠菌性口腔炎的发生率呈正相关；
5.?患者本身的体质，如患者体质较弱或扁桃体已切除均可使该并发症增加。
《药理学》常考大题及答案整理 李沁 写在前面：这份东西是根据一位马师兄（很抱歉我忘记名字了）的题目提纲整理的，里面的 一些对章节学习的提示也是来自于他。大题基本都COVER到了，答案我是尽量按照书上的，可能会有漏的点请大家自己补充，PS，由于我只是一名考试党，只能说尽量帮助大家度过 考试。对于考试中的非主流题目虽然不能担保了，但是背完它大题基本就没问题的。另外，下划线表示我没找到书上的答案。 资料有风险，参考需谨慎！第二章第三章：药效学和药动学 基本上不出大题，但是喜欢出选择题，所以还是要理解一些关键性的概念（比如药效学里头 的神马效能，效价强度，治疗指数，激动药和拮抗药啊，药动学里头的ADME过程中的一 些关键概念等）（还有就是药动学那里的一些公式可以不用理会，考试不考计算）。 总论部分兰姐会讲得比较细，只要大家把她讲的内容掌握就差不多了。 以前考过的大题有： 1效价强度与效能在临床用药上有什么意义？ （1）效价强度是达到一定效应（通常采用50%全效应）所需剂量，所需剂量越小作用越强，它反映药物对受体的亲和力。其意义是效价强度越大时临床用量越小。 （2）效能是药物的最大效应，它反映药物的内在活性，其意义一是表明药物在达到一定剂 量时可达到的最大效应，如再增加剂量，效应不会增加；二是效能大的药物能在效能小的药 物无效时仍可起效。 2什么是非竞争性拮抗药？ 非竞争性拮抗药是指拮抗药与受体结合是相对不可逆的，它能引起受体够性的改变，从而干 扰激动药与受体的正常结合，同时激动药不能竞争性对抗这种干扰，即使增大激动药的剂量 也不能使量效曲线的最大作用强度达到原有水平。随着此类拮抗药剂量的增加，激动药量效 曲线逐渐下降。 3肝药酶活化剂对合用药物的作用和浓度的影响？ 第六章到十一章：传出神经系统药 一般会出简答题，但不会出论述题。 从第七章到十一章的内容都比较重要，但是从历年大题来看以β受体阻断药考得最多，其次 是阿托品。
糖皮质激素治疗性应用的基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。 （一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。 糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。 （二）合理制订糖皮质激素治疗方案。 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。 1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。 2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.5~15.0 mg/d；（2）小剂量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等剂量：0.5~1.0 mg·kg-1·d-1；（4）大剂量：大于1.0 mg·kg-1·d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5~30.0 mg·kg-1·d-1。 3.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况： （1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。 （2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。 （3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。
过敏性休克 河北中医肝病医院李学 过敏性休克的处理 抢救成败的关键,在于及早发现,及早给予有效的治疗,凡使用药物后出现血压下降，全身皮肤大片红斑粗糙,口唇紫绀等症状时,就应该考虑过敏的可能,立即给予有效救治。 （1）必须迅速进行就地抢救：患者取平卧位；停止过敏原输入，吸氧，密切监测 R、BP、P、SpO2 （2）立即肌内或皮下注射0.1％肾上腺素0.5～1ml,儿童 0.1ml/kg; （3）通知（上级）医生 （4）心搏骤停，立即心肺复苏 （5）确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应立即插管，气管内插管需要比正常的导管直径小1倍以上的导管，以免造成狭窄气道的损伤。 （6）迅速建立2条静脉通路，确保输液。 输液原则： ☆先盐后糖☆先晶后胶☆先浓后淡 ☆先快后慢☆见尿补钾☆见惊给钙 注意事项 1.肾上腺素作用机理 肾上腺素能激动α和β两类受体 ●对α-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩 ●作用β1受体增强心肌收缩力，扩张冠状血管受体 ●作用β2受体舒张支气管平滑肌的，并抑制肥大 细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管 粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，
有利于消除支气管粘膜水肿。 2.快速补液 由于血管通透性增高,血管内容量在10min丢失50%,因此在5min内应快速输于生理盐水5~10ml/kg(250-500ml).当天补液可达3000ml 3.用药切忌过多过滥 由于处于过敏休克时，病人的过敏阈 值甚低，可能使一些原来不过敏的药 物转为过敏原。故治疗本症用药 切忌过多过滥 特殊情况的处理 保持气道通畅 1.对上呼吸道梗阻，肾上腺素0.3 ml+3 ml生理盐水雾化喷喉，在早期尤为有效。 2. 对加压面罩给氧通气及气管插管均失败时，应毫不迟凝的选择环甲膜穿刺,气管切开. 3.支气管痉挛----氨茶碱稀释缓慢静注 扩容标准 1、收缩压90以上 2、脉压20以上 3、中心静脉压6-12 4、舒张压40以上 5、心率100以下 6、尿量每小时30以上 7、呼吸正常 8、意识清楚 其他：
2020医疗招聘考试药学资料：心源性哮喘 心源性哮喘是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。心源性哮喘患者既往有高血压或心脏病历史，哮喘时，伴有频繁咳嗽、咳泡沫样特别是血沫样痰，心脏扩大，心律失常和心音异常等。 一、病因 本征的主要病因有以下因素。 1.左心室心肌病变，如冠心病、急性心肌梗死、充血型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。 2.左心室压力负荷过重，如高血压、主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病等。 3.左心室容量负荷过度，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、某些有左至右分流的先天性心血管病(室间隔缺损、动脉导管未闭等)。 二、临床表现 心源性哮喘就是阵发性的夜间呼吸困难。该病多发生在老年人身上，通常都是由于高血压、冠心病等导致慢性心力衰竭所造成的。最突出的临床表现为阵发性夜间呼吸困难、心源性哮喘。典型发作多发生在夜间熟睡1～2小时后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起并打开窗户，意欲减轻窒息感，伴以阵咳、哮喘性呼吸音或咳泡沫样痰。轻者取坐位十余分钟至1小时左右，呼吸困难可自动消退，患者又能入睡。严重者可持续发作，频频咳嗽，气促加重，发绀，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉红色泡沫性痰，并可发展为急性肺水肿。 三、治疗
应努力寻找发生本征的病因并进行病因治疗，如二尖瓣狭窄所致的阵发性呼吸困难，行二尖瓣分离可使本征症状完全消失。阵发性夜间呼吸困难的治疗与其他急性心力衰竭的治疗相同，如镇静、输氧、取坐位、两腿下垂，减少静脉回流;用强心、利尿及血管扩张剂，以改善心功能。用药主要以吗啡为首选的阿片类药物。 四、预防 应积极治疗原发病，改善心脏功能。 五、护理 日常护理1.加强饮食调养。 2.保持呼吸道通畅。 3.防止上呼吸道感染。 4.家庭吸氧治疗。 饮食调理应以优质蛋白及富含维生素、纤维素、易消化的饮食。有水肿及心功能不全的病人应控制食盐量。严禁辛辣、刺激性食物。 【单选题】 1. 心源性哮喘用于治疗的首选药是： A.沙丁胺醇 B.哌替啶 C.氨茶碱 D.吗啡 【答案】D。
糖皮质激素临床使用管理制度 为规范糖皮质激素的临床应用，避免或减少不良反应，保障患者的用药安全，提高疗效及降低医药费用，根据卫生部办公厅关于《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2011〕23号）的有关规定，制定本办法。 一、组织领导 （一）药事管理与药物治疗学委员会负责开展合理用药培训与教育，督导临床科室合理使用糖皮质激素类药物。 （二）医务部定期组织对糖皮质激素的临床使用情况进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。 二、糖皮质激素的临床应用 在临床诊疗工作中应参考和遵循《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的有关规定，结合患者具体情况，制定个体化给药方案。 （一）糖皮质激素治疗性应用的基本原则 糖皮质激素主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。 1、严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。
糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用存在未严格按照适应证给药，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）1型糖尿病、寻常型银屑病等。 2、合理制订糖皮质激素治疗方案。 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。 （1）品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。 （2）给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。 （3）疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况： ①冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。
麻醉科过敏性休克抢救流程 1．立即皮下或肌肉注射0.1％肾上腺素0.2—0.5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1～2ml。肾上腺素是救治本症的首选药物。 2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0.00596肾上腺素2～5ml封闭注射)。 3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。 4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200～400mg静滴。 5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。 6．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。 以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。 7、经以上处理后，病情不好转，血压不升时，需及时建立输液通道1～2处，以补充血容量，并及时静脉给予抢救药物。因血管活性物质释放，使体内血浆广泛渗出，血液常有浓缩，使血容量减少，可于30～60，内快速静脉滴入500～1000ml首选5%葡萄糖生理盐水，继而可用低分子右旋醣酐。如血压仍不回升，可考虑应用升压药，如多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素等。 8、休克伴气管痉挛时，立即静脉缓注氨茶碱0.25、地塞米松10mg、50%GS20ml，继而静滴10%GS500ml、氨茶碱0.5、地塞米松10mg。 9、心脏骤停时，心内注射0.1%肾上腺素1毫升，并进行胸外或胸内心脏按摩术。 10、纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。 11、立即报告科主任、医务科、业务院长 输血反应处理预案
1、识别输血反应：输血时应遵循先慢后快的原则，输血的前15分钟要 慢，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即报告医师处理。 2、发生输血反应时 2.1 若为一般性过敏反应者，可减慢输血速度或停止输血，经对症处理后 情况好转者可根据医嘱继续输血，注意严密观察； 2.2 对怀疑溶血等严重输血反应时，立即停止输血，更换输血皮管，改输生理盐水； 2.3 立即报告医师和输血科，进行积极抢救治疗的同时，进行必要的核对、 检查，封存血袋及输血器，并抽取患者血样一同送输血科检验。 2.4 及时如实记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。并跟踪患者病情变 化和各项检验结果。 2.5 填写输血不良反应反馈单，上报输血科。反应严重者需上报医院不良反应事件。 2.6 做好患者及家属解释安慰工作，如患者、家属有异议时，立即按有关程 序对输血器具进行封存，必要时送检。 2.7 科室护士长应对输液反应进行分析，共同查找原因，落实改进措施。 3、输血反应防范 3.1 严格双人床边核对,将血液轻轻混匀后（严禁加热与剧烈震荡），严格 按照无菌操作技术将血制品用标准输血器输给患者。 3.2 输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。多袋输注者， 中间用生理盐水冲净输血器后，再输注另外一袋血液。 3.3 输血时应遵循先慢后快的原则，输血的前15分钟要慢，严密观察病情变化。 3.4 血液为特殊制品，不能保存在临床科室，血液出库30分钟不能退回。血液一经开封，不能退换。 处理流程 立刻停止输血→更换输液管→改换生理盐水→报告医生→遵医嘱给药→严密观察并做好记录→必要时填写输血反应报告卡→上报输血科→怀疑严峻反应时→保留血袋→抽取患者血样→送输血科
第三次作业 第12、13章 一、问答题 1、试述diazepam的作用机制、药理作用及临床应用。 答：diazepam（地西泮）a.作用机制：苯二氮桌类与GABA结合于同一GABAA受体-氯离子通道复合物，苯二氮卓类通过促进GABA与GABAA受体的结合易化GABA功能，增加率离子通道开放的频率，使细胞外的氯离子大量进入细胞内导致神经元超极化，使其兴奋性降低，从而发挥镇静、催眠、抗焦虑、中枢性肌松和抗惊厥作用。 b.药理作用：主要作用于中枢神经系统，产生抗焦虑作用、镇静催眠作用、中枢性肌松和中枢性肌松。 c.临床应用：（1）抗焦虑作用：适用于焦虑症、焦虑性抑郁、各种躯体疾病如脑血管疾病等引起的焦虑症状；（2）镇静催眠作用：对各种原因引起的失眠有效；（3）中枢性肌松：临床上可用于大脑麻痹患者、脑血管意外或者脊髓损伤引起的肌肉僵直，也用于缓解关节病变、腰肌劳损所致的肌肉痉挛；（4）抗惊厥、抗癫病作用：临床上用于辅助治疗破伤风、药物中毒、小儿高热所致的惊厥。本品对癫病大发作的疗效好。 2、简述癫痫的类型及治疗代表药。 答：（1）癫痫的类型：临床表现为不同的运动、感觉、意识和自主神经功能紊乱症状。根据癫病发作的临床表现，可分为局限性发作和全身性发作。a.局限性发作包括单纯性局限性发作和复合型局限性发作（神经运动性发作），前者是局部肢体运动或感觉异常，无意识障碍；后者是出现意识障碍和精神症状等部分性发作发展至全身性发作。b.全身性发作包括小发作（失神性发作）、大发作（全身性发作）、肌阵挛性发作和癫痫持续状态，小发作是分典型性发作和不典型性发作，突然知觉丧失，动作中断；大发作是全身阵挛性抽搐，意识丧失；肌阵挛性发作是依年龄分婴儿、儿童、青春期肌阵挛；癫痫持续状态是大发作持续状态，反复抽搐，持续昏迷，不及世界就危及生命。（2）治疗代表药：苯妥英钠又叫大仑丁、卡马西平、苯巴比妥、扑米酮、乙酰胺、丙戊酸钠、苯二氮卓类。 3、简述硫酸镁不同给药途径的适应证及其抗惊厥作用的机制。答：（1）硫酸镁不同给药途径的适应证： a.口服导泻，与肠道检查或术前准备、清除肠道内毒物，亦用于某些驱虫药的导泻； b.口服利胆，临床用于阻塞性黄疸及慢性胆囊炎； c.注射抑制中枢神经兴奋，临床用于抗惊厥、子痫、破伤风、高血压、脑病及急性肾性高血压； d.注射扩张血管，治疗心绞痛； e.外用热敷可消炎去肿，用于治疗静脉炎。（2）惊厥作用的机制：神经化学传递和骨骼及收缩均需钙离子参与，镁离子和钙离子由于化学性质相似，可以特异地抑制钙离子受点，拮抗钙离子的作用，结果是神经肌肉接头处Ach减少，骨骼肌紧张性降低，肌肉松弛。 二、填空题 1.苯二氮卓类减少睡眠诱导时间，增加睡眠持续时间，减少觉醒次数。 2.巴比妥类药物随剂量增加，可依次出现镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用。 3.为下列情况选药：癫痫大发作卡马西平，癫痫小发作氯硝西泮，三叉神经痛苯妥英钠，癫痫持续状态地西泮。
糖皮质激素的合理使用 糖皮质激素是临床应用最广的药物之一，其具有调节代谢作用，允许作用，抗炎，抗休克，免疫抑制和抗过敏等作用。 糖皮质激素类药物的广泛应用挽救了无数的病人，但与其有关的各种不良作用亦造成不少问题，而且目前滥用严重，因此合理应用糖皮质激素类药物迫在眉睫。 一、糖皮质激素的常见用药误区 （1）把糖皮质激素用作退热药发热是人体针对病毒、细菌感染的防御反应，体温升高在一定范围内(不超过38.5℃)可提高机体的防御功能。 糖皮质激素能抑制下丘脑对致热源的反应并能抑制白细胞致热源的生成和释放，有一定的退热作用，医生为了尽快使患者体温明显降低，多选用激素(多为地塞米松肌肉注射或静脉注射)。然而这种退热作用并不持久，因为绝大部分情况下发热是由于病原体引起的，使用糖皮质激素能削弱机体的抵抗力，促使感染扩散，使病情加重，延长自然病程。在发热原因未明前，不可滥用，以免掩盖症状使诊断发生困难。 （2）用于预防输液反应输液反应主要是由致热源引起，糖皮质激素可抑制PEG的合成与释放，从而防止体温升高，可以有效缓解发冷、寒战、发热、出汗等输液反应。
有些医生为了预防输液反应，经常加入地塞米松、氢化可的松等，如此使用不合理，因为激素本身也有致过敏的可能，并不是对因治疗。 （3）把糖皮质激素用作止痛剂因为激素能降低局部毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗出，并使细胞间质的水肿消退，缓解红、肿、热、痛等症状，所以有些因风湿病引起腰痛、关节痛的患者，就长期将糖皮质激素当成止痛药，且盲目加量，这是不妥的，因为激素抑制机体防御机能，使自身正常免疫能力降低，易于加重感染，且长期大剂量应用不良反应较多。 （4）其它不合理比如把激素当作抗生素使用、局部滥用、用法不当、配伍不合理、制剂和给药途径不合理、用药剂量不准确等方面。 二、糖皮质激素的合理应用 (一) 严格掌握适应证 1.严重感染与休克。 2.自身免疫性疾病如风湿性疾病，肾病综合征等。 3.过敏性疾病如呼吸系统疾病等。糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。值得注意的是结核使用糖皮质激素，仅适用于有严重中毒症状时，且必须保证有效抗结核药物治疗。 4.器官移植排斥反应。 5.血液系统疾病多用于治疗儿童急性淋巴细胞性白血病，再生障碍性贫血，血小板减少症和过敏性紫癜，但是停药后易复发。
重症药疹的治疗原则 停用一切可疑致敏药物及结构相似药物，加速致敏药物的排出，注意药物的交叉过敏或多价过敏。 1．过敏性休克的抢救与治疗过敏性休克是药物过敏的一种严重反应，以注射青霉素等抗生素发生者最多。休克发作较快者可在注射过程中，或在作皮试时出现症状，一般在给药数分钟至半小时内发作。患者先出现面红、胸闷、气蹩、气促、头晕、心悸、四肢麻木，继之面色苍白或发绀、出冷汗、四肢厥冷、脉搏细弱、有频危感、血压下降、神智不清乃至昏迷，可同时伴发荨麻疹、血管性水肿等皮肤过敏反应。 抢救与治疗：①本病一旦发生，必须争分夺秒，立即抢救；②可用0.1%肾上腺素0.5ml～1ml肌注，以减轻呼吸道粘膜水肿及平滑肌痉挛，并可升高血压；亦可加入50%葡萄糖溶液40ml内静注；③可先用地塞米松5mg～10mg肌注或静注，然后，可将氢化可的松200mg～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml～1000ml内静脉滴注；④上述处理后，收缩压仍低于80mmHg 时，可给升压药；⑤支气管痉挛严重时，可静注0.25g氨茶碱；喉头水肿呼吸受阻时，可行气管切开；⑥心跳呼吸骤停时，应进行心肺复苏术。 2．轻型药疹停用致敏药物后，皮损多迅速消退。一般给予抗组胺剂、维生素C等。必要时给予中等剂量泼尼松(30mg～60mg/d)，待皮疹消退后逐渐减量以至停药。局部治疗：若以红斑、丘疹为主，可选用炉甘石洗剂，适当外用糖皮质激素霜剂；如有糜烂渗出时，可用
油剂、3%硼酸溶液或0.1%洗必泰溶液等湿敷。 3．重型药疹应及时抢救，防止病情加重，减少并发症及后遗症，加强护理，缩短病程，降低死亡率。 (1)及早足量使用糖皮质激素是降低死亡率的前提。一般可给氢化可的松300～400mg/d静脉滴注，或用地塞米松10mg～20mg/d，分2次静脉滴注；重症大疱性表皮松解型药疹可加大糖皮质激素的用量；尽量在24小时内均衡给药。糖皮质激素足量，病情应在3日～5日内控制；否则，应加大糖皮质激素用量（原剂量的1/3～1/2）；待皮疹颜色转淡，无新发皮疹，体温下降，症状缓解后可逐渐减量。 (2)预防和治疗感染及并发症是降低死亡率的关键。 ①选用抗生素时，应注意避开易产生过敏的药物，注意交叉过敏或多价过敏 ②对抗生素治疗效果不佳者，应注意真菌感染的可能。 ③若伴发肝脏损害，应加强保肝疗法。 ④注意电解质紊乱并及时予以纠正。 ⑤若有粒细胞降低、贫血、衰竭等，可少量多次输血。 ⑥注意眼睛护理，定期冲洗，减少感染，防止球睑结膜粘连。闭眼困难者应用油纱布盖眼，以防角膜长久暴露而损伤。 ⑦注意大剂量糖皮质激素引起的副作用。 (3)加强支持疗法 (4)加强护理及局部治疗
治疗心源性哮喘的药物 【篇一：治疗心源性哮喘的药物】 【提问】治疗支气管哮喘和心源性哮喘的药物有哪些？ 【回答】学员hwb12，您好！您的问题答复如下： 支气管哮喘： 1.缓解哮喘发作（支气管舒张药是缓解哮喘急性发作症状的首选药物） （1） 2受体激动剂（2）抗胆碱药（3）茶碱类 2.控制哮喘发作（抗炎药） （1）糖皮质激素：针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治哮喘最有效的药物。 （2）白三烯（lt）调节剂 （3）预防用药：色甘酸钠及尼多酸钠 （4）其他药物：如酮替酚 3.急性发作期的治疗 糖皮质激素 吸入200～500 gbdp／d间断吸入或加口服 吸入500～l000 gbdp／d或持续雾化或口服 60mg／d规则吸入或加口服 1.静脉滴注（控制后改口服）补液、吸氧 2.症状控制后持续雾化吸入激素 短效 2受体激动剂 200mg／d间断吸入口服控释片 规则吸入,必要时静脉滴注，加用口服 茶碱 静脉滴注补液 4.哮喘的长期治疗 哮喘非急性发作期的长期治疗方案 分级 控制症状所需药物 可选择的长期治疗方案 间歇 按需间歇使用快速缓解药：如吸入短效 2激动剂治疗，可能需要吸入糖皮质激素
按需吸入 2激动剂。或口服 2激动剂；口服小剂量控释茶碱；可考 虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素（＜500 g／d）或口服白三烯调 节剂 轻度持续 在用抗炎药物时可以加用一种长效支气管扩张剂（尤其用于控制夜 间症状） 中度持续 每日应用长期预防药物：如吸入糖皮质激素，每日吸入短效 2激动 剂和（或）长效支气管扩张剂（尤其用于控制夜间症状） 每天定量吸入糖皮质激素（500～1000 g／d）。按需吸入2激动剂。效果不佳时可加口服小剂量控释茶碱或/和口服 2激动剂的控释片。 夜间可吸入长效 2激动剂或加用抗胆碱药物 严重持续 每日用多种长期预防药物，大剂量吸入糖皮质激素，长效支气管扩 张药和（或）长期口服糖皮质激素 吸入大剂量糖皮质激素（＞1000 g／d）。规律吸入 2激动剂，可加 口服2激动剂的控释片和缓释茶碱，必要时持续雾化吸入2激动剂，联用抗胆碱药物；部分患者需口服糖皮质激素。 5.免疫疗法 （1）特异性对许多花粉、尘螨及少数动物毛屑引起的过敏性哮喘 有效。 （2）非特异性免疫性疗法注射卡介苗、转移因子、疫苗等。 心源性哮喘： 药物治疗：强心，利尿，扩血管 药物治疗洋地黄 治疗：利尿剂 ①袢利尿剂：呋塞米（速尿），用法为20～40mg次，1～3次/d， 或20～40mg/次静脉注射，是改善急性左心衰竭症状最有效的药物。（低钾） ②噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪（双氢克尿噻），用法为25mg/次，1～ 3次/d；（高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢、钾低） ③保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通），氨苯蝶啶用法具有保钾作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用。长期应 用可致高血钾，肾功能不全慎用。 治疗扩血管
心源性哮喘的治疗方法有哪些 胡斌清 在治疗疾病方面，中医和西医都有着各自的优势，一般的慢性疾病，中医治疗还是很可取的，在治疗方面，我们有着千年的文化积淀，治疗慢性疾病效果最好。心源性哮喘是哮喘疾病的一类，属于一种慢性呼吸疾病，但是疾病发作时却能引起心脏部位的病变，所以今天我们就来看看中医心源性哮喘的治疗方法有哪些。 中医治疗心源性哮喘有很多方法，针灸、中药、拔罐等，但是这些都不能有效的完全将疾病控制，还有很多的中医偏方，虽然方法多但是较为杂乱，所以中医一直没有西医的治疗效果好。但是经过近年来的发展，中医不断的出现较为有效的治疗方法，磁药叠加调节免疫疗法就是其中之一。 磁药叠加调节免疫疗法是以中医腧穴理论为基础，通过拔罐、药物熏蒸、针灸、外贴等多种手法对疾病进行综合的治疗和调理。通过这种特殊的治疗方法，让患者在治疗疾病的同时又达到了“治未病”的目的。 这种方法能够有效的治疗心源性哮喘，但是陈教授说，要想完全控制疾病，不能只是治疗，还要做好预防的工作，这样才能长久的控制疾病，心源性哮喘的预防有以下几点： 1、预防感冒平时劳逸结合，加强锻炼，增强抵抗力。气温变化时注意防寒保暖。注意个人卫生，饭后漱口，刷牙。室内经常通风，并经常洗晒被褥和枕头。在感冒流行时，应尽量避免参加集体活动，以减少传染机会。 2、加强营养心源性哮喘缓解期患者能量需要较正常人增加20～40%。此外对饮食中三大产能营养素的比例也有特殊要求。心源性哮喘患者应增加饮食的量，食物应以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物为宜。 3、呼吸锻炼和全身运动呼吸锻炼可减少呼吸矛盾，锻炼呼吸肌肉，提高呼吸效率，发挥有限的呼吸资源，改善呼吸困难。
一、单选题（选出最佳答案填入“单选题答案”处，否则不计分。共45分） 1.要吸收到达稳态血药浓度时意味着 ( D ) A.药物作用最强 B.药物的消除过程已经开始 C.药物的吸收过程已经开始 D.药物的吸收速度与消除速度达到平衡 E.药物在体内的分布达到平衡 2.决定药物每天用药次数的主要因素是 ( E ) A.作用强弱 B.吸收快慢 C.体内分布速度 D.体内转化速度 E.体内消除速度 3.下列哪一组药物可能发生竞争性对抗作用 ( B ) A.肾上腺素和乙酰胆碱 B.组胺和苯海拉明 C.毛果芸香碱和新斯的明 D.肝素和鱼精蛋白 E.间羟胺和异丙肾上腺素 4.药物与血浆蛋白结合 ( C ) A.是永久性的 B.对药物的主动转运有影响 C.是可逆的 D.加速药物在体内的分布 E.促进药物排泄 5.药动学是研究 ( E ) A.药物作用的客观动态规律 B.药物作用的功能 C.药物在体内的动态变化 D.药物作用的强度，随着剂量、时间变化而出现的消长规律 E.药物在体内的转运、代谢及血药浓度随时间变化而出现的消长规律 6.下述哪一种表现不属于β受体兴奋效应 ( D ) A.支气管平滑肌松弛 B.心脏兴奋 C.肾素分泌 D.瞳孔散大 E.脂肪分解 7.下列哪一个药物不能用于治疗心源性哮喘 ( B ) A.哌替啶 B.异丙肾上腺素 C.西地兰 D.呋噻米 E.氨茶碱 8.左旋多巴除了用于抗震颤麻痹外，还可用于 ( C ) A．脑膜炎后遗症 B．乙型肝炎 C．肝性脑病 D．心血管疾病 E．失眠 9.强心苷禁用于 ( B ) A.室上性心动过速 B.室性心动过速 C.心房扑动 D.心房颤动 E.慢性心功能不全 10.对高血压突发支气管哮喘应选用 ( A ) A.异丙肾上腺素 B.肾上腺素 C.氨茶碱 D.地塞米松 E.色甘酸钠 11.可乐定的降压作用能被亨宾中枢给药所取消，但不受哌唑嗪的影响，这提示其作用 是 ( A ) A.与激动中枢的α2受体有关 B.与激动中枢的α1受体有关 C.与阻断中枢的α1受体有关 D.与阻断中枢的α2受体有关
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/6f2942391.html, 吸入糖皮质激素治疗哮喘的规范使用 作者：王树平 来源：《中国社区医师》2013年第30期 哮喘是一种常见的慢性气道炎症性疾病，严重危害着人们的健康。自20世纪90年代初以来，明确了哮喘的本质是一个以T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞为主的慢性气道炎症，防治的重点放在气道抗炎（重点是吸入糖皮质激素）以来，哮喘的防治取得了较大的成效（早在1995年，由美国国家卫生院和联合国世界卫生组织共同组织的全球哮喘防治创议委员会（GINA）发表的《哮喘全球防治战略指南》，就推荐推广应用吸入激素治疗哮喘吸入糖皮质激素可迅速、直接地作用于气道靶位，降低了激素口服或静脉给药时的全身不良反应，且吸入激素适用于不同年龄、不同哮喘严重程度的患者。由于激素治疗对于基层医师来说是较为复杂的过程，而规范选择适应证、合理调整治疗方案及教育患者正确应用吸入装置共同决定了最终的治疗效果，本文主要就这些方面作出阐述。 推荐分阶梯治疗哮喘。吸入糖皮质激素地位显赫 以哮喘临床控制为目标的哮喘治疗循环模式：评估哮喘控制水平——治疗并达到哮喘控制——监测以维持哮喘控制。哮喘的治疗分为5步，从第2步到第5步都有不同的治疗方案可供选择（见表1），而在每一步中缓解药物都应按需使用，以迅速缓解哮喘症状。在这5个阶梯的治疗方案中，吸入糖皮质激素占了很重要的地位。 对未经治疗的持续性哮喘患者先用第2步治疗方案，如果患者的病情较重，治疗方案从第3步开始。如果使用一个联合吸人装置中含有福莫特罗和布地奈德，它可以用于缓解和控制2种用途。 吸入激素治疗哮喘的适应证 2级轻度持续哮喘症状每周≥1次，但每日2次，每周 提示当轻度持续哮喘低剂量糖皮质激素吸入疗效不明显时，绝不可依靠增加剂量来改善 症状，而需采用联合用药：低剂量吸入糖皮质激素+长效B：受体激动剂（如沙美特罗/丙酸氟替卡松）；或低剂量吸入糖皮质激素+缓释茶碱吸入剂；或低剂量吸入糖皮质激素+口服白三烯调节剂。 3级中度持续哮喘如果哮喘症状较明显，病情较重，经检查确定为3级中度持续哮喘：每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周≥1次，FEV，占预计值≥60%-79%，或PEF为60%～79%个人最佳值，PEF或FEV，变异率>30%，可选择吸人中高剂量糖皮质激素。 吸入激素的种类、剂型和使用方法
吸入糖皮质激素治疗哮喘有效性和安全性的比较
吸入糖皮质激素治疗哮喘有效性和安全性的比较 有效性 吸入型糖皮质激素有效性的比较研究目前尚无公认的理想的设计方案，其原因在于：（1）研究设计应该是随机、双盲，最好有安慰剂对照。临床实施有很大难度，几乎不可能。（2）吸入型糖皮质激素的剂量——效应曲线平坦，增减剂量不能明显反映效应变化。（3）哮喘的病情程度与病程不易严格掌握，造成很大的误差。（4）使用吸入装置不易统一，因各药的装置随生产厂家而不同等。现就文献报道有参考价值的结果罗列如下： 1. 二丙酸倍氯米松和布地奈德开放、随机、平行、剂量调整，以症状、PEF、FEV1为评估疗效标准，观察102例哮喘病人，时间2年，得出的结果是布地奈德都保600μg/天相当于二丙酸倍氯米松1000μg/天的效果。 1.1. 二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松 多中心、双盲、随机、平行、剂量范围为丙酸氟替卡松为100、200、400、800μg/天，二丙酸倍氯米松400μg/天均用pMDI，以PEF为评估标准，观察672例哮喘病人，时间4周，得出的结果是丙酸氟替卡松200μg的疗效与二丙酸倍氯米松400μg相当。 1.2. 布地奈德和丙酸氟替卡松 （1）剂量下调比较 217例儿童中度哮喘患者，以丙酸氟替卡松碟或布地奈德都保控制哮喘症状后，随后8周内，逐步下调剂量，直到哮喘症状不能控制为止。得到丙酸氟替卡松最小有效量为198μg/天，布地奈德都保为213μg/天，两药临床疗效无差异。（2）剂量减半比较 171例成人轻、中度哮喘病人，先用布地奈地奈德碟（800μg/天）控制症状后，再比较丙酸氟替卡松碟和布地奈德都保，两者剂量为400μg/天和200μg/天，并进行药物交换，研究说明两种药物相等剂量时疗效无差异。每一药物的两种剂量之间，疗效也无差异。 （3）等剂量比较 229例儿童哮喘病人进行为期8周的随机、平行、双盲研究，比较丙酸氟替卡松碟（400μg/天）与布地奈德都保（400μg /天）的疗效，两药没有明显差异。 从上述结果可以得出有效性：丙酸氟替卡松≈布地奈德>二丙酸倍氯米松。这与2002年GINA所列出的等效剂量相吻合（参见2002年GINA 105页） 安全性（safety）的比较 常用的吸入型糖皮质激素具有确切的临床安全性。如对大多数成人病人，长期用pMDI吸入二丙酸倍氯米松或布地奈德，剂量<800μg/天，是安全的。但对未完全被控制的哮喘病人，有必要增加剂量。长程吸入高剂量，可能导致明显的周身不良反应，包括肾上腺皮质功能抑制，骨质疏松及儿童生长受阻。
糖皮质激素
糖皮质激素 1949年Hench等首先发现糖皮质激素(glucocorticoids,GCS)可以缓解类 风湿性关节炎的症状，50多年来，GGS历经了滥用、怯用和逐步合理应用的三个阶段。GCS通过抑制炎性细胞因子和炎性反应达到镇痛消炎的效应，是目前 制止炎性反应效应最强的药物。合理选择适应证、药物剂型、药物剂量和给药方法是使用GCS安全有效的关键。 第一节糖皮质激素的临床药理 肾上腺皮质从结构上可以分为球状带，束状带和网状带，并有不同的内分泌功能（图14－1）。 一、肾上腺皮质的结构和糖皮质激素的作用机制 内源性糖皮质激素由肾上腺皮质束状带分泌，通过与受体结合介导基因表达而发挥药理效应。糖皮质激素为脂溶性激素，穿过细胞膜后与糖皮质激素受体结合，糖皮质激素受体(glucocorticoid receptor, GR)是由90kDa的热休克蛋白（hsp90）和p59蛋白组成的大分子复合体。随后hsp90从复合物上解离下来，而活化的GCS-GR复合体迅速进入细胞核内，以二聚体形式与靶基因启动子上的糖皮质激素反应成分或反应元件(glucocorticoid response element, GRE)结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控基因产物最终产生药理学效应或毒副反应。此外，糖皮质激素受体复合物（GCS-GR复合物）和其他转录因子如 NF-κB，活化蛋白1（AP-1）等转录因子相互作用，抑制炎性基因的表达，起 到间接的基因调控作用。 另一方面，GCS和GR结合后还可通过非基因机制启动一系列胞内抗炎信号传导过程发生抗炎反应。研究表明，除了胞质内糖皮质激素受体外，细胞膜上还可能存在GCS的特异性受体的mGR，作用与诱导淋巴细胞凋亡有关。大剂量GCS溶解在细胞膜中，可影响膜的理化性质及膜离子通道蛋白的功能，降低胞 质内的钙离子浓度，阻断免疫细胞的活化和功能的维持。 二、GCS的抗炎镇痛解热作用 糖皮质激素的主要临床效应是抗炎镇痛解热。糖皮质激素具有强大的抗炎作用，其机制包括稳定白细胞溶酶体膜；防止白细胞释放有害的酸性水解酶；抑制中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞向炎症部位的趋化、聚集
选择题 1、过敏性休克的发生时间下列说法正确的是（A B C） A：50%发生在用药后5分钟内， B：80－90％发生在用药后30分钟内 C：10－20%为迟发反应 2、过敏性休克从发病机制来说，属于哪一型变态反应（A） A：1型变态反应 B：2型变态反应 C：3型变态反应 D：4型变态反应 3、过敏性休克时呼吸道梗阻的表现是（A B C） A：呼吸困难 B：紫绀 C：非心源性肺水肿 D：心源性肺水肿 4、过敏性休克时，血压急剧下降到多少会出现意识障碍（A） A：80/50 B：95/60 C：100/50 D：100/60 5、过敏性休克病情进展到循环衰竭时常出现症状与体征（A B C D ） A：面色苍白 B：脉搏细速 C：四肢厥冷 D：神志模糊甚至神志不清 6、过敏性休克病情进展到中枢神经障碍时常出现症状与体征（A B C D ）A：烦躁 B：晕厥 C：昏迷 D：抽搐 7、过敏性休克紧急评估包括哪些（A B C ） A：气道 B：呼吸 C：意识 D：过敏源
8、过敏性休克时选用的急救用药有哪些（A C ） A：肾上腺素 B：去甲肾上腺素 C：糖皮质激素 D：利多卡因 9、过敏性休克出现急性呼吸道梗阻时应立即采取哪些措施？（A C D ） A：尝试进行气管插管 B：紧急气管切开 C：紧急行环甲膜穿刺术 D：紧急行环甲膜切开术 10、过敏性休克病情进展阶段的补液治疗，以下正确的是。（A B D ） A：应快速补液，半小时内可补液500～1000ml B：尽可能多开几路静脉补液 C：快速补液原则：先晶后胶，见尿补钾 D：有条件者，在中心静脉压指导下补液 问答题 1、过敏性休克的定义？ 外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症候群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，会出现休克加重，呼吸道梗阻，心肺衰竭而危及生命。 2、过敏性休克的诊断？ 诊断主要依靠于病史、临床症状及体征。凡在接受注射、口服药或其它等物后立即发生全身反应，就应考虑本病可能。 3、迷走神经血管性晕厥的临床表现？ 多发生在注射后，尤其伴有发热、空腹、失水、低血糖时易发生，常表现为面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、晕厥，平卧位后立即好转，血压低，脉搏缓慢， 4、过敏性休克时，肾上腺素的用法、途径？ 给药途径：皮下、肌肉、静脉注射 剂量：一次0.5～1.0mg，小儿0.01mg/kg／次，最大量0.33（1/3支）ml 。必要时（间隔15~20min）可重复注射，一般不超过3次。 5、过敏性休克救治的简单菜单？ 1、体位：平卧体位 2、急救用药：肾上腺素、糖皮质激素 3、快速补液：用生理盐水、平衡液、胶体，不推荐葡萄糖注射液。
吸入性糖皮质激素治疗哮喘常有患者咨询一些关于吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid， ICS）治疗哮喘的问题。譬如， ?什么症状适合吸入性激素治疗？ ?如何使用，剂量多大？ ?疗程多长...... 今天，就吸入性糖皮质激素治疗哮喘的相关问题叙述如下，供参考。 ICS 的特点是？ 1. 又快又准 激素吸入后可迅速直接到达炎症部位局部，直接抑制与哮喘有关的炎症细胞，降低炎症细胞释放炎症介质，减轻黏膜水肿，抑制气道黏膜腺体过度分泌，增加黏液的清除，并降低气管高反应性。 吸入用药能迅速、直接地作用于气道靶位，降低了激素口服或静脉给药时的全身不良反应。 2. 老少皆宜 吸入激素适用于不同年龄、不同哮喘严重程度的患者。 全球哮喘防治创议委员会（GINA）于 1995 年发表的《哮喘全球防治战略指南》开始推广应用 ICS 治疗哮喘。 ICS 的适应人群是？ 经医师检查，确定为 2 级轻度持续哮喘：
?症状≥ 每周 1 次，但＜每日 1 次，可能影响活动和睡眠；夜间哮喘症状＞每月 2 次，每月＜每周 1 次； ?第一秒用力呼气肺活量（FEV1）占预计值≥ 80% 或最大呼气流速（PEF）≥ 80% 个人最佳值； ?用力呼气流速（FEF）或 FEV1 变异率 20%-30%； ?或者以往未经规范治疗的初诊哮喘患者，可选择低剂量吸入糖皮质激素的治疗。 ICS 的种类、剂型、用法？ 目前临床应用的吸入糖皮质激素主要有： 1. 二丙酸倍氯米松（BDP） 二丙酸倍氯米松为地塞米松的衍生物，为定量气雾剂，规格250 μg × 60 喷。 成人的常规维持剂量为每日吸 1～2 次，每次 1～2 喷。 病情严重者，起始剂量为每日 500～1000 μg，最大量每日不超过 1 mg，起效后逐渐减少到最小维持剂量。 2. 布地奈德（BUD） 有气雾剂和粉剂两种剂型，规格为： 气雾剂50 μg × 200 喷，200 μg ×100 喷； 干粉吸入剂100 μg × 200 吸，200 μg ×（100～200）吸。
心源性哮喘 心源性哮喘是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘，其发作时的临床表现可与支气管哮喘相似。心源性哮喘既往有高血压或心脏病历史，哮喘时，伴有频繁咳嗽、咳泡沫样特别是血沫样痰，心脏扩大，心律失常和心音异常等。 目录 简介 Ridley 综合征(心源性哮喘综合征)：本征系指由于各种原因引起的左心衰，临床以阵发 心源性哮喘 性夜间呼吸困难为突出表现的一组综合病征。最突出的临床表现为阵发性夜间呼吸困难、心源性哮喘。典型发作多发生在夜间熟睡1～2h 后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起并打开窗户，意欲减轻窒息感，伴以阵咳、哮喘性呼吸音或咳泡沫样痰。轻者取坐位十余分钟至1h 左右，呼吸困难可自动消退，患者又能入睡。严重者可持续发作，频频咳嗽，气
心源性哮喘就是阵发性的夜间呼吸困难。该病多发生在老年人身上，通常都是由于高血压、冠心病等导致慢性心力衰竭所造成的。那么该病的早期患者主要的症状有哪些呢? 早期心源性哮喘患者一般在入睡两个小时左右就会明显的感觉到胸闷，并常常会因此而惊醒，迅速的做起来，然后便会大口的喘气，吐出像泡沫一样的痰液，病情比较轻的患者在很短的时间内就会恢复正常，但是严重者则有引发急性肺水肿的危险…… 典型症状 最突出的临床表现为阵发性夜间呼吸困难、心源性哮喘。典型发作多发生在夜间熟睡1～2h 后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起并打开窗户，意欲减轻窒息感，伴以阵咳、哮喘性呼吸音或咳泡沫样痰。轻者取坐位十余分钟至1h 左右，呼吸困难可自动消退，患者又能入睡。严重者可持续发作，频频咳嗽，气促加重，发绀，大汗淋漓，手足厥冷，咳出粉红色泡沫性痰，并可发展为急性肺水肿。体征除原发疾病的体征，如心浊音界向左下扩大、心尖抬举性搏动、S4 及瓣膜杂音外，尚有左心衰的体征，如心率加快、舒张早期奔马律、两肺湿啰音(特别是左肺基部的细湿啰音)及哮鸣音、胸腔积液(特别是右侧胸腔积液)、血压可因代偿性交感神经张力增加引起小动脉收缩致血压暂时性升高。在无呼吸道感染情况下，出现咳嗽、气喘，口唇发绀，下肢浮肿，平睡仰卧时加重，用抗菌消炎药治疗效果不明显，但用强心药物疗效很好；当轻微活动或稍微劳动后，出现气虚无力，平卧后反而出现咳嗽、气喘、气促，须垫高枕头方感到舒适些；精神淡漠或烦躁不安，常在睡眠中憋醒，要求把门窗打开，才自觉舒服；尿量昼少夜多。 疾病病因