典型吊装事故案例分析及防范措施
（学习资料）
宝冶建设机动分公司
安环部
2006-10-26
一、脱钩事故
案例一、未挂牢脱钩，硒人死亡
1981年8月29日17时15分，某市烟厂发酵室使用桥式起重机吊叶包进行发酵，未挂牢，在吊高至2米时脱钩，将技术员路××砸伤后死亡。
直接原因：未挂牢脱钩。
这次事故发生的时间正值盛夏，气温高，大脑条件反射的潜伏期延长，注意力不易集中，再加上发酵的气味，一般人很难接受，生理心理状态都会受到影响，这些显然是不利因素。
主要原因：司索工安全意识比较淡薄，工作态度不够端正。其次受害者自我保护意识差。
预防措施：今后有关部门加强对司索工的安全思想教育，端正工作态度。管理部门应切实掌握工人的心理、生理状况，以便合理地安排工作，最重要的一点是加强管理工作，如吊运区域内，禁止无关人员工作和逗留。
案例二、挂钩脱落
1985年5月4日8时，某市运输公司起重大队司索工李××在装木料时，因挂钩脱掉，木材砸在李身上而死亡。直接原因：吊挂不牢脱钩。
这次事故的时间是早上8时，一般来说人经过一夜的休息，此时应是精神状况最好的时期，但事故还是发生了。其原因，还是安全意识不强。吊装木料一次能吊多少，事先应
心中有数。木材形状是圆形还是方形，在吊装前，应考虑吊装方式的安全性、科学性。司索工在操作时应加强自我保护意识。应站在什么地方安全起吊，挂钩吊物应确认挂牢方可起吊。
预防措施：今后加强现场管理，有经验的同志应对青年工人多进行工作方法的指导，加强对青年工人的安全思想教育，使他们养成工作认真、仔细的工作作风，克服冒险蛮干、急于求成、不讲究方式方法的错误思想，减少事故的发生。
二、吊索断裂事故
案例一、吊索断裂，摔坏机床事故
1981年11月11日点30分，某市石油加工厂装卸队工人在装卸站台吊运4吨机床，当时用两条3分的钢丝绳吊索起吊，当试吊离地时，有一条吊索松一点，机床开始倾斜，工人用木垫格，垫上后又继续起吊，吊起后，机床还是倾斜，司索工用手将机床扶正，但将要放下时，两条钢丝绳吊索突然全部断开，机床掉下，机床底座和主轴摔坏，损失价值36万元。
事故原因：一是钢丝绳吊索选择不当，超负荷吊装，按规定，吊4吨件，应选用6分的钢丝绳吊索。二是违反起重安全操作规程，一端绳长，失去平衡，另一端加重负荷导致钢丝绳吊索拉断。
这起事故的发生，说明准备工作很重要，若在工作前，有关人员经计算采取符合规定直径的钢丝绳吊索，就会避免
事故发生。当然也不排除违章者的盲目自信，认为这种工作长期以来都是这样做的，习以为常，思想麻痹，满不在乎，存有侥幸心理。从这起事故中也反映出面对着事故隐患，如何采取正确有效的措施。当试吊离地时，一条绳有些松，这时有关人员应冷静认真地面对出现的问题，检查出现“松”的原因，若这时处理好了，也同样能避免事故发生。
预防措施：今后应克服有关人员无知、自负、求快的心理，经常组织有关人员认真学匀安全操作规程，对于所从事起重司索工作的一些计算和知识进行学习和掌握，经常考核，提高起重司索人员的水平。
案例二、钢丝绳拴在棱角物体上，受力硌断抽死人事故1975年1月19日10时，某市西城区起重社三大队在北京开关厂用卷扬机挪运一台10吨重的磨床时，把挂滑轮的钢丝绳围在一个石槽上。钢丝绳受力后，被石槽棱角处硌断，钢丝绳猛力蹦起，抽在现场指挥者刘××的右脚上，使其摔倒，头部受重伤，于次日死亡。
事故原因：钢丝绳与棱角的坚硬物接触，受力后被硌断。这次事故暴露出的问题是，有关人员的安全意识极弱，按规定不允许钢丝绳与硬物接触。对于特殊工种的作业现场，应加强管理。把钢丝绳围在石槽上，反映出工作中的麻痹思想和急于求成的心理状态。
预防措施：今后对有关人员进行加强安全意识的教育，对现场每个细微的变化都应注意到，严格遵守安全操作规程
进行工作，对出现的问题，及时采取措施。
三、歪拉斜吊事故
案例：1983年9月20日上午，在某蛋品的冷库工程工地上，春光号起重机正在吊混凝土吊斗，由于不垂直，重心偏离起吊垂直线约2米，起吊后的吊斗便缓慢向前移动。前方，起重指挥邵某正背朝吊机，两手搭在江某肩上讲话，砼工小马(代替指挥)见状大叫闪开，吊车司机也立即鸣号并迅速推操纵杆下降吊点，没想到电源突然跳闸，下降吊点的措施失效，吊斗向邵、江两人撞击。江某因听到叫声立即退一步闪开，邵某则因躲闪不及，被吊斗撞击在翻斗车上，翻斗车被撞移了50m，吊斗回晃时，邵某倒在地上，终因内脏多处严重损伤而不治身亡。
事故原因：
(1)违章作业，歪拉斜吊，是导致这起事故的直接原因。
(2)现场指挥混乱，指挥邵某玩忽职守，砼工小马无证违章指挥是这起事故的主要原因。
(3)春光号吊机平常维修保养不好，关键时刻突然跳闸也是这起事故的原因之一。
预防措施：
(1)按操作规程进行操作是指挥和起重机司机的职责，指挥人员和起重机司机要严格遵守“十不吊”的规定，歪拉斜挂不吊。
(2)吊车起重作业时，必须配有一名有经验持有操作证的
起重指挥人员指挥，不能让无证人员进行指挥，担任指挥起重工作必须工作认真，责任心强，严格执行安全操作规程。
(3)吊车司机对吊车必须认真做好例保，即做好清洁、补充、润滑、紧固、调整工作，关键部位使用前应严格检查，发现问题及时处理。
(4)加强岗位责任制、安全交底和安全措施的落实。
四、起重机倾翻事故
案例：1988年3月8日下午2时许，某单位吊车司机张某操纵一辆从日本进口的20t三菱牌汽车到某工地帮助卸车，将一根重达7．3t的花篮梁卸到工地上。担任指挥员的杨某离开岗位，轻松地坐到运输构件的运输车驾驶室里，与运输车司机李某抽烟聊天，自以为钩已挂好，剩下的事是司机起吊，自己帮不上忙，至于指挥不指挥无所谓。司机张某按照以往习惯，虽然无人指挥，自恃技熟，不会出问题，照样轻松自如地作业，结果万没料到，工地的土质松软，在吊运回转过程中，由于无人指挥，汽车吊支腿陷入泥里也无人发觉。当司机张某发觉吊车有些倾斜时，心慌意乱，要想鸣号示警，用手按动电钮，发现报警器失灵，最终由于车身重心失去平衡而倾倒，重达7．3t的花篮梁狠狠地砸在构件运输车上，指挥员杨某和司机李某做梦也不会料到由于自己违反劳动纪律的行为会被砸扁压瘦的驾驶室轧住。众人经过一个多小时的努力，才将杨某、李某从驾驶室里拖出来，急送医院抢救。杨某因伤势过重，抢救无效死亡，李某虽然保住
了生命，但两腿高位截肢，落得终身残废。
事故原因：
(1)从现象来看，作业现场土质松软，喇叭失灵是这次恶性事故的直接原因。实质上违章作业和不负责任是造成本次恶性事故的真正原因。即司机严重违反“十不吊”规定，平时又没有认真做好吊车维护保养工作，更对作业现场土质松软情况一无所知，当吊车撑脚出现下陷先兆时，司机竟没有任何察觉，安全意识很差。
(2)指挥员杨某擅离岗位，没有认真指挥配合司机作业。
预防措施：
(1)强化对司机和指挥人员及作业人员的安全技术教育和职业道德教育，提高工作责任性，自觉遵守各项规章制度，严禁违章作业，增强自我保护的意识和技能。
(2)加强工作责任心，认真做好吊车的例保和日保，保证吊车机械性能和安全附件的完好，确保安全作业。
五、挤压事故
案例一、运行中跳出天车驾驶室被挤死
1972年11月12日21时10分，北京市第二通用机械厂铸钢车间天车司机班长田××(男26岁)，坐在5t磁盘吊司机室门口，与刚上车替班的天车司机说话。当该车行进中经过天车的上、下车平台时，田某未与司机联系好，即从司机室跳出，不料在向外跳时，身穿的棉袄前襟一角套在司机室扶手栏杆上方的把角处，难以挣脱，此时天车司机不知此情，
天车继续行进，结果因被挤在司机室外缘与厂房立柱之间死亡。
事故原因：
(1)田××行进中违章跳出司机室。
(2)该天车司机室门缺少联锁开关，在“起重机械安全规程”中规定，进入桥式起重机和门式起重机的门和由司机室登上桥架的舱口门，应设联锁保护装置。当门打开时，起重机的运行机构不能开动。这起事故中的司机室的门，是不符合规程要求的。
(3)安全部门没有做到经常检查，如能经常检查，发现缺少联锁开关，应及时制止该机投入工作，并尽早安装联锁开关，可避免此次事故的发生。
预防措施：
(1)严格按照安全规程，除司机外，司机室内不许留有他人。
(2)加强安全管理的检查，做到每周有检查，发现不安全隐患及时排除。
各类事故的案例分析 焊割典型事故案例 在焊割作业生产巾所发生的触电、火灾、爆炸、高空坠落及其他事故等，其主要原因归纳为一句话——人的因素，即安全意识淡薄、工作责任心不强。因此，在工作中学而非用，往往带有侥幸心理去对待安全工作。如：违章作业、无证操作、不穿戴防护用品等等。也就是说，好多事故发生后经不起原因分析，只要操作者稍有安全意识，事故就能避免发生。今天，我们必须从沉痛的教训中醒悟过来。通过安全知识学习，不断提高焊割作业人员的安全素质，为了实现预防为主的安全生产目标，应该从我做起。为了进一步达到安全教育的效果，现将事故实例提供给学员参考。 一、触电事故 实例1：焊工擅自接通焊机电源，遭电击 1．事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工点焊接，焊机接线时因无电源闸盒，便自己将电缆每股导线头部的胶皮去掉，分别接在露天的电网线上，由于错接零线在火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 2．主要原因分析 由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，酿成触电死亡事故。 3．主要预防措施 焊接设备接线必须由电工进行，焊工不得擅自进行。 实例2：要换焊条时手触焊钳口，遭电击 1．事故经过 某船厂有一位年轻的女电焊工正在船舱内焊接，因舱内温度高加之通风不良，身上大量出汗将工作服和皮手套湿透。在更换焊条时触及焊钳口因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击。事故发生后经抢救无效而死亡。 2．主要原因分析 (1)焊机的空载电压较高超过了安全电压。 (2)船舱内温度高，焊工大量出汗，人体电阻降低，触电危险性增大。 (3)触电后未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，抢救无效。 3．主要预防措施 (1)船舱内焊接时，要设通风装臵，使空气对流。 (2)舱内工作时要设监护人，随时注意焊工动态，遇到危险征兆时，立即拉闸进行抢救。 实例3：接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故 1．事故经过 某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一段引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用板手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场，甲返回后不了解情况，便开始点焊，只焊了一下就大叫一声倒在地上。
高处坠落事故案例分析 1、事故经过 2008年8月5日，养护工鲍某在某高速公路清理桥头锥坡时，由于坡度较大且坡面较滑，鲍小莲不小心滑倒受伤，导致其脚踝骨折。 2、事故原因分析 原因一：客观原因为鲍某所作业场所环境恶劣，危险性较大； 原因二：鲍某作业过程中未采取有效的安全防护措施，属于典型的冒险作业，这是此次事故的直接原因； 原因三：安全管理人员针对高处作业未对鲍某进行相关安全交底工作，未切实有效的落实防范措施。 3、事故性质和责任分析 这是一起因高处冒险作业引起的安全生产事故，鲍某本人安全警觉性不强，应对此次事故负一定的责任；安全管理人员对于此类危险较高的施工未落实安全预防措施，管理上失职，要负相当的管理责任。 4、预防措施 措施一：施工前严格进行安全技术交底，落实相应安全预防措施； 措施二：在各项安全预防措施没到位之前，作业人员要杜绝冒险作业； 措施三：按规定，超高2米的高处作业必须佩戴安全带，防止高处坠落。 5、结论 高处坠落事故在建筑行业施工过程中属于多发事故，今后在此类施工项目作业时，务必要进行严格的安全交底，同时保证个人安全防护用品的有效使用。 案例二 1、事故经过 2009年10月22日晚，一施工班组在某高速公路8K+400处进行伸缩缝施工，由于特殊原因，需夜间加班施工。当晚上7时左右，因养护工区接到高速公路监控分中心电话，要求对对向车道8K+700路面散落物进行清障，即通知正在此处作业的施工班组派人过去进行清障。养护工季某从桥面上横穿到对向车道的时候不慎掉落桥底(高度为7-8米)，所幸只造成脸部轻伤。 2、事故原因分析 原因一：客观原因为夜间视线不良，且通过桥面护栏到对向车道的跨径有1米左右，存在较大风险；
吊装事故案例分析及常见事故原因分析 4月19日，四川宜宾某工地发生一起重吊装事故，吊车在吊物时，从数十米高桥梁上坠下。 经了解，现场疑似有多人受伤，事故原因待进一步调查。 我们往往忽视了汽车吊的安全管理，但汽车吊跟塔吊一样，出事就是大事！ 吊车十大事故原因： 吊车的安全事故每月每周甚至每天都有发生，有时可能就发生在我们身边。所以，小编列出一个“吊车事故十大原因”，希望大家能对这些吊装事故原因引起重视！ 1 超载 超载是目前吊车行业“最常见”的违规操作，也是引发翻车的高危因素。 在实际工作中由于对所吊物品的重量估计不清，或对安全问题不够重视而超载起吊，使起重机失去平衡而翻车。 前方超载
后方超载 2支腿 长期以来，吊车支腿下陷事故频繁发生。 这类事故的根本原因是：支腿接触的地面软硬不一，造成支腿不均匀下陷。常见的容易造成支腿下陷的地面有：回填土、碎石地、泥地、地形边缘、排水渠等空心场地，甚至水泥地也会常有下陷情况发生。 预防支腿下陷的主要实施如下： 支腿必需支承在平坦而坚实的地面上，一般应使用枕木、钢板。 支腿不能支承在挖方地基附近，防止滑坡 支腿不能支承在各种埋设物（地下管道，地下工程的出入口处）上，防止塌陷。 3回转过快 吊车在起吊物品之初，一般不会翻车，翻车常发生在回转过程中。这是因为回转会产生离心力，回转越快，离心力越大且方向倾斜，效果等同于超载+歪拉斜吊，十分危险。因此，各位吊友要注意回转速度不应过快。
图为：某厂内试车时，客户回转过快，砝码拉翻吊车 4变幅、伸缩臂操作程序错误 在起吊过程中，如果操作伸臂或趴臂，就会容易发生翻车。因为趴臂和伸臂，都是在给吊车增加负重，是在作“加法”，如果在此之前吊车已经满负荷，继续作“加法”则可能瞬间超载翻车。 5超速转弯 由于吊车重心比一般汽车重心高，若转弯行驶速度太高，也会发生翻车。 6转盘链接螺栓断裂 例如，某年在某建筑工地，发生一起汽车式起重机翻车事故把一名挂钩工人砸死，检查事故原因是转盘连接螺栓连接连续被切断，造成上车翻倒事故。因此连续螺栓必需安全可靠，保证满足强度要求。 7吊车折臂事故 “折臂”事故多是由于起重臂小幅度仰角过大，再加上惯性的作用，使起重臂折臂。起升绳超卷扬或变幅机构超过行
《农村小学学生突发性事件的预防和处置研究》事故典型案 例及分析 为体现课题价值，有效预防和最大限度减少各类突发事故的发生，切实保障广大师生人身和财产安全，我们对近年来我市及全国各地发生的一些学生及校园突发案例进行了收集、整理，摘录与学生安全密切相关的踩踏事故、交通安全、心理健康、溺水事故、校园伤害事件、消防安全以及其他突发事件等典型案例20多个，为学生保驾护航，真正起到借鉴警示、防微杜渐、引以为戒的作用。 从收集整理学生意外伤害事故案例进行分析来看，除自然灾害引发事故以外，从中发现存在以下三大显著规律特征： 1、安全事故多发类型有规律可循。溺水、交通、自杀、暴力、食物中毒等六项涉校涉生安全事故，占各类学校安全事故的70.3%，虽然这些事故大部分不是发生在校内，但对学生造成的伤害也是不容忽视的。特别是溺水、交通、自杀事故已成为学生意外死亡三大“杀手”。 2、安全事故多发时段有规律可循。月份分布：五月发生学校安全事故最多，其次六月、四月、九月，这与气候温度有很大关系，如一月、二月由于天气寒冷，学生活动量较小，事故相应要少得多。部分事故也表现出明显的月份分布规律，如溺水事故集中在发生在5、6、7三个月，食物中毒事故9月份最多。时刻分布：下午四至五点时段的事故明显多于白天其他时段，这应该与人体生物节律、活动安排有关。年龄分布：对学校安全事故当事人的学段、年龄分析表明，受害、施害最多的是小学和初中生，约占60%，尤其到16岁达到顶峰。
3、事故发生主因问题有规律可循。在收集的安全事故案例中，究其发生的主要原因，可以概括为：安全防范措施落实不到位，家庭或社会监管教育不到位，人防、物防、技防“三防”建设不到位，心理健康教育或生命教育不到位，校园及周边安全隐患整治不到位，监督检查或整改落实不到位等。 ●典型事故案例 1、踩踏事故 (2) 2、交通安全 (3) 3、心理健康 (6) 4、溺水事故 (7) 5、校园伤害事件 (9) 6、消防安全 (11) 7、其他突发事件 (12) 一、踩踏事故 [案例1] 2006年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳镇中心小学学生晚自习下后，刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，有学生怪叫“鬼来了”引起学生恐慌，大家争相
案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故 （一）事故概况 2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。 在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。 （二）事故原因分析 经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。 （三）预防同类事故的措施 1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。 2.制造厂家应加强与运营使用单位的沟通协调，对现有操作规程中各种可能引发意外的细节逐项进行评估，指导运营单位对各种可预期的设备故障进行正确处置，并重新修订操作规程、对相关作业人员进行再培训。 3.运营使用单位应完善各种应急预案，对预案进行反复演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
某船舶修造企业起重机吊装作业事故案例分析2011年7月23日，浙江某船业有限公司（以下简称甲公司）在厂区2#船坞进行吊装作业时，由于工人违规操作，导致在起吊的过程中一名工人被吊重物撞倒，经抢救无效死亡。 一、事故发生经过 2011年7月23日13时左右，甲公司搭载部安排起运班组长卓某、起重指挥员汪某到厂区2#船坞进行吊装作业。汪某站在坞底，将1只装满废钢的垃圾料斗用四根钢丝绳系好，由蔡某驾驶的60T门座式起重机吊到坞外。随后，位于坞外的卓某把钢丝绳解下，系到2只空的垃圾料斗上，指挥蔡某将2只垃圾料斗同时吊到坞底，在离坞底地面约2米左右的高度时，卓某离开指挥位置去阴凉处休息，由汪某接替指挥。等垃圾料斗放到坞底后，汪某发现这2只垃圾料斗呈倒v字型摆放。随后，汪某通过对讲机指挥蔡某再次起吊，试图将垃圾料斗摆放平整。在起吊的过程中，受起重机拉力作用，垃圾料斗斜向运行，撞在了汪某胸口处，汪某当场被撞倒在地，悲剧就此发生。
事故发生后，甲公司立即启动应急预案，将受害者送往医院抢救，并在事故现场设置了警戒线，保护好事故现场。随后，向有关 政府部门汇报事故情况。 二、事故伤害分析 1.伤害方式：起重伤害。 2.伤害性质：挫伤。 3.致害物：铁质垃圾料斗。由甲公司自制而成，尺寸规格相近，成梯子型（侧面图），高1.22米，宽0.95米，上底2.20米，下底2.0米，钢板厚度约10mm，每只料斗重约700公斤。 4.不安全行为：汪某在指挥起重机起吊时未对自己所在位置的 安全性作出正确判断。
5.不安全状态：起吊时吊钩与吊重物重心不在同一条垂直线上，以致在拉力作用下垃圾料斗斜向运行撞到汪某。 三、事故原因分析 （一）直接原因 1.汪某未对自己所在位置的安全性作出正确判断,站在危险区域 指挥吊机起吊作业，是造成该起事故的直接原因之一。根据《船厂起重作业安全规程》（中华人民共和国船舶行业标准CB3660-1997）的有关规定“在吊装、吊运作业时，指挥及配合人员的站位应有充分 的避让余地”。在该起事故中，汪某既是信号指挥人员也是司索人员，本应该有足够的时间让自己处于相对安全位置，但正是由于其 本人错误的估计，结果直接造成了本次事故的发生。 （二）间接原因
(五)高空落物，划伤人脸 1.事故经过 1999年11月26日13:30分，电建一公司里彦工地，分包单位海门二队在水塔51m平台清理杂物过程中，施工人员田××、徐××将钢模板和三角架上的水平杆(40×4×100mm,长1200mm)用单根钢丝绳捆绑后由卷扬机运至0m。在吊物离开平台后，一根水平杆脱出，从51m高空落下，将刚走出0m安全通道的施工人员巩×的脸部划伤，砸伤右手致轻微骨折。 2.暴露问题 ?作业性违章 (1) 施工人员田××、徐××违章使用单股钢丝绳将钢模板和水平杆混绑是事故发生的直接原因。 (2) 现场安全监护人、水塔施工带班人巩×，明知上方有吊物，却违章从安全通道走出进入吊物区域，是事故发生的主要原因。 ?装臵性违章 水塔施工危险区域，未设安全警戒标志，安全通道搭设不符合《安规》要求。安监部曾专门下发了关于“水塔区域安全设施不符合安求的”的整改通知单，但迟迟不整改，是导致事故发生的又一主要原因。 ?管理性违章 海门二队在水塔区域施工过程中安全管理混乱，不按照措施搭设安全设施，对现场事故隐患整改不及时，也是事故发生的原因。
3.防范措施 (1) 水塔施工区域在上下吊物或提升三角架、翻钢模板时，下方必须设安全监护人和安全警戒标志。起吊物件必须分类，严禁用单股钢丝绳捆绑。 (2) 按照措施在进出水塔区域搭设安全通道，水塔周围拉设合格的安全网。 (3) 在排水泵房和消防水泵房搭设安全屏障。 (六)待岗培训，高空坠落致死 1.事故经过 2000年11月17日，送变电工程公司发生一起非生产性人身死亡事故。当日10时40分，该公司送电二公司职工任××，在参加待岗培训中，高空坠落，抢救无效死亡。 2.暴露问题 ?作业性违章 事后经过现场检查，安全带随身体一起坠落，安全带各部位完好无缺，并且环扣与延长绳是扣在一起的。通过调查分析认定，当时任××过第二个间隔棒后，未将安全带在线上正确缠绕好就将环扣扣上，其误认为安全带已系好而继续走线，脚下打滑后身体重心失控坠落。任××安全意识不强，在高空走线时未正确使用安全带，是本次事故发生的主要原因。 ?管理性违章 (1) 监护人员王××虽然在现场，但在监护的实效性上存在问题，监护过程中不够认真、细致。 (2) 由于培训基地刚刚建成，对安全突发事件的预测及事故
化工安全事故典型案例分析
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氯乙酸氯化岗位玻璃冷却器爆炸事故 1. 事故经过： 2007年10月25日上午1０：30分,某化工厂氯乙酸工段C１氯化釜系统玻璃冷却器突然发生爆炸。其中C1氯化釜三楼九节玻璃冷却器全部炸坏,炸坏后的碎片造成附近 D2 、E1 、Ｅ2等三台氯化釜共七节玻璃冷却器不同程序的损坏。爆炸发生后,当班人员迅速关闭氯化系统相关阀门，氯化岗位做紧急停车处理,氯乙酸其他结晶、离心包装等岗位未受到影响，生产保持正常运行。经维修人员紧急检查、抢修后,氯化岗位于11:00部分氯化釜恢复开车（4主4副）,下午18:３0分氯化系统开满正常。 这次事故由于设备造成的直接经济损失约为２万余元，并且爆炸后形成的酸雾向周围弥散，造成极坏的影响。 2. 事故调查: 1）C1氯化釜停用前后的情况调查：根据查看相关记录,该氯化釜最后一次投料使用时间为10月１3日下午1５：3６,到14日２1:０0转为主釜,在１5日15:00氯化反应中期发现釜体穿孔后停用。停用后,工段组织人员对通氯阀、进出水阀等进行了关闭，并对釜内料液进行了抽空处理。
2)化验室人员对氯乙酸氯化系统相关气体及该氯化釜釜内残液(约500㎏)等进行了 化验分析，具体结果如下： a)主釜尾气组成:HCl:６4.5％；Cl2:1．75%;H2／Cl2:３. １７%； b)副釜尾气组成：HCｌ：73%；H2/Ｃl２：3．15%; c）氯化釜釜内残液:ＨＡc 34.55％；HＣl 2．10％； 另外氯化釜残液内含有大量Fe2+离子。 ３)维修人员对该氯化釜分配台通氯胶囊阀、釜上通氯玻璃阀及釜上DN１00气相大阀进行检查，发现以上氯气和气相阀门关不死,存在内漏现象。 ４)维修人员对氯化釜水洗处理后,打开釜盖后进行了仔细检查，发现氯化釜内穿孔两处，距离釜底圆弧以上400m ｍ处(方向分别为西南侧一处,孔径φ８ｍｍ)，同时发现穿孔处上下共约600mm宽的釜体出现一周脱瓷。 3. 事故原因分析: １)由于该氯化釜几处通氯阀门内漏,造成氯气进入氯化釜系统内。
(精编)安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因
1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。 （三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三.事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。
吊装特大事故案例分析 一、事故经过 ×年×月×日上午8时许，在某市造船厂船坞工地，由某公司、某中心等单位承担安装600吨起重量、跨度为170米的巨型龙门起重机，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。 1．起重机吊装过程 事故前三个月，该工程公司施工人员进入造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，2个月后，完成了刚性腿整体吊装竖立工作。 事故当月12日，该中心进行主梁预提升，通过60%~100%负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。 事故当月前4日，该中心将主梁提程式离开地面，然后分阶段逐步提升，至事故前一日19时，主梁被提升至47.6m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长留下局面工作安排，明确事故当日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为该中心8点正式提升主梁做好准备。 2．事故发生经过 事故当日早7时，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧（远离江河一侧）和江侧（靠近江河一侧）卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态并已被推出上小车机房顶棚。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松驰状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作
人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。 3．人员伤亡和经济损失情况 事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，公司4人，中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人），造船厂23人。 事故造成经济损失约1亿元，其中直接经济损失8000多万元。 二、事故原因分析 事故发生后，党和国家十分重视。国家安全生产监督管理局立即组成调查组赶赴现场进行调查处理。 1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因 事故调查组在听取工程情况介绍、现场堪查、查阅有关各方提供的技术文件和图纸、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力（地震、飓风等）的影响等可能引起事故的多种其它原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析，经过有关专家对于吊装主梁过程中刚性腿处的力学机理分析及受力计算，提出了《市×.×特大事故技术原因调查报告》，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。 2．施工作业中违规指挥是事故的主要原因
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
高处不系安全带工作人员把命丧 某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上，在进行起重挂钩作业时，失去平衡同时跌落，1人死亡。 【简要经过】 某年6月12日上午，某厂脱硝改造工作中，作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业，2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上，坠落后被悬挂在半空；王某未将安全带挂在安全绳上，从标高24m坠落至5m的吹灰管道上，抢救无效死亡。 【原因及暴露问题】 1.高处作业未将安全带挂在安全绳上； 2.工作负责人不在现场，失去监护。 【事故图片及示意图】 【知识点】 1.高处作业时，应将安全带挂在安全绳上； 2.工作负责人应始终在现场认真履行监护职责。 【制度规定】 1.《安规》第584条规定“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作， 高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施”； 2.《安规》第586条规定“安全带的挂钩或绳子应挂在结实牢固的构件上”。
高空作业无防护措施职工高空坠落死亡 一、事故经过 桐乡市某某公司由于车间屋顶的排水天沟及透光板（透明塑料板）被木屑阻塞，下雨时雨水无法排出造成制板车间漏雨。2005年7月31日8时10分，制板车间副主任冯某某组织何某等五位工人上屋顶对排水天沟及透光板进行清理，8点40分时杨某某从8米多高的屋顶坠落，经桐乡市第一人民医院抢救无效死亡。 二、事故原因分析 杨某某在对屋顶天沟及透光板进行清理时，作业中不慎踩破透光板，由于透光板支撑不住造成坠落，是事故发生的直接原因。 桐乡市某某公司的领导安全意识淡薄，安全责任不落实，职工三级安全教育不到位，在组织工人进行高空作业时，没有采取任何安全防护措施，是造成事故发生的主要原因。 三、防范措施 桐乡市某某公司的负责人要深刻吸取此次事故血的教训，认真落实安全生产责任，在全公司范围内开展安全检查，对照安全评价的内容，进行一次彻底全面的学习与整改，不能把安全评价只作为一种形式，而要把工人的安全教育真正落到实处，全面提升工人的安全意识。在从事高空作业时，制定安全防护措施和方案。
起重机吊装过程倒塌事 故案例分析 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
起重机吊装过程倒塌事故案例分析2001年7月17日上午8时许，在沪东中华造船(集团)有限公司船坞工地，由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌事故，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。 一、600t×170m龙门起重机建设项目基本情况 1．龙门起重机主要参数及主梁提升方法 600t×170m龙门起重机结构主要由主梁、刚性腿、柔性腿和行走机构等组成。该机的主要尺寸为轨距170m，主梁底面至轨面的高度为 77m，主梁高度为10.5m。主梁总长度186m，含上、下小车后重约 3050t。 正在建造的600t×170m龙门起重机结构主梁分别利用由龙门起重机自身行走机构、刚性腿、主梁17＃分段的总成（高87m，重900多t，迎风面积 1300m2，由4根缆风绳固定。以下简称刚性腿）与自制塔架作为2个液压提升装置的承重支架，并采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术进行整体提升安装。 2．施工合同单位有关情况 2000年9月，沪东造船厂（甲方，2001年4月与中华造船厂合并组建沪东中华造船（集团）有限公司，隶属于中国船舶工业集团公司，以下简称沪东厂）与作为承接方的上海电力建筑工程公司（乙方，隶属于国家电力公司华东分公司上海电力建设有限公司，以下简称电建公
司）、上海建设机器人工程技术研究中心（丙方，同济大学和上海市科委共同建立，以下简称机器人中心）、上海东新科技发展有限公司（丁方，沪东厂三产公司）签订600t×170m龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作；配备和安装起重吊装所需的设备、工具（液压提升设备除外）；指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置；操作、实施液压提升工作（注：液压同步提升技术是丙方的专利）。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件等。 2001年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈春平的包工头与上海大力神建筑工程有限公司（以下简称大力神公司）以包清工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈春平（江苏溧阳市人，非该公司雇员，也不具有法人资格）承包，陈招用了25名现场操作工人参加吊装工程。 二、起重机吊装过程及事故发生经过 1．起重机吊装过程 2001年4月19日，电建公司及大力神公司施工人员进入沪东厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，至6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。 2001年7月12日，机器人中心进行主梁预提升，通过60％～100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。
典型安全事故及应急救援案例分析 一、目的 通过此次学习培训，规范现场操作，增强全体人员的安全意识。通过对特定案例的分析总结，增强全体员工事故发生时的应对能力。 二、典型事故类别、特定案例分析 （一）触电 对经过或靠近作业现场的外电线路没有或缺少防护，在作业过程中，碰触这些线路造成触电；在电焊机使用过程中，由于不注重安全防护，电线破损，没有接零或接地保护措施，导致的触电事故；以及使用各类电器设备触电；因电线破皮、老化，又无开关箱等触电。 案例1：广东揭阳一工地发生特大触电事故12人惨死 事件经过： 2004年4月8日，中润钢铁有限公司为扩建厂房，在该厂毗邻的围墙外扩大用地面积，目前已进入打桩阶段。晚上7时许，打桩承包人陈邓领(音)将一批打桩物资拉到工地北面的地方。为看管这些物资，中润钢铁有限公司副总经理陈少鹏叫本公司的10名工人，连同工地的十几名工人，一起将位于工地南面的铁结构的阿望亭搬到北面。他们大约搬移了200米，阿望亭的上端碰到在工地东北面处的3条东西走向的万伏高压线，从而导致了惨剧的发生 事故原因： 1、中润钢铁有限公司未及时处理高压线方面的安全隐患。高压线架设采用的是12米电杆，架设后的高压线与原地面距离有7米以上，因厂方进行“三通一平”填土，致使高压线距现地面的高度减少，再加上厂方未及时与供电部门联系，且该片土地毗
邻原有厂房，场地较为隐蔽，未向有关部门申办手续，从而逃避了有关部门监控，使重大安全隐患未能及时排除。 2、该公司副总经理陈少鹏违章指挥，在不了解情况和打桩承包人在场的情况下，擅自要求该厂工人搬动阿望亭至东北方向(该亭长2.5米、宽2.3米、高5.3米)。 3、工人缺乏安全用电常识和自我保护的安全意识，在搬动阿望亭时，只顾下面，不顾上面，致使高达5.3米的阿望亭触到高压线，导致触电。 案例2 事故经过： 某厂电焊工甲和已进行铁壳点焊时，发现焊机一段引线圈已断，电工只找了一段软线交已自己更换。已换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用扳手拧紧（此时已不在场），然后试焊几下就离开现场，甲返回后不了解情况，便开始点焊，只焊了一下就倒在地上。工人丙立即拉闸，由于抢救不及时而死亡。 事故原因： 1、因接线板烧损，线圈与焊机外壳相碰，因而引起短路。 2、焊机外壳未接地。 案例3 事故经过： 在一建筑工地，操作工王某发现潜水泵开动后漏电开关动作，便要求电工把潜水泵电源线不经漏电开关接上电源。起初电工不肯，但在王某的多次要求下照办了。潜水泵再次启动后，王某拿一条钢筋欲挑起潜水泵检查是否沉入泥里，当王某挑起潜水泵时，即触电倒地，经抢救无效死亡。
柴矿员工典型事故案例分析 起火案例 一、事故经过 2011年2月4日下午16点10分，选冶车间段主任接到报告，压滤工段锅炉后堆积的滤布起火，段主任立即和有关人员赶赴现场，组织车间人员进行扑救，将火扑灭。在现场扑救过程中，当班司炉工袁学反映，可能是压滤工张立琴烧炭时没有将火种淹灭造成的。经过有关人员对张立琴的调查，张立琴承认曾将几块木头在锅炉内烧着以后用土掩埋成木炭后收存在纸箱里，并将纸箱存放在现场，木炭将纸箱引燃发生火灾。 二、事故原因 此次事故的直接原因是操作工张立琴，利用上班时间制作木炭，属违犯劳动纪律，事后又没有将火种完全熄灭，并将易燃物放在工作场地，没有认识到危险性，缺乏安全意识，差点引起大的事故；间接原因是锅炉工袁学安全意识薄弱，发现张立琴违章行为没有及时制止并采取防范措施，造成事故。当班班长没有巡查到位，制止张立琴的违纪行为，也是事故发生的间接原因。 三、处理意见 对事故直接责任者张立琴罚款500元，并给以严重警告处分；间接责任者袁学罚款200元。选冶车间对员工安全教育不到位，管理存在漏洞，罚款300元，当班班长罚款100元。操作工尹艳琴发现事故险情及时向车间汇报，避免了事故进一步扩大，奖励100元。 四、防范措施 1、各单位立即在本部门展开防火自查活动，从作业现场的用火管理到员工的安全思想意识进行彻底清查，全面提高大家的安全防范能力。 2、各单位利用此次事故为鉴，在班前会和周三安全会议上开展大讨论，杜绝事故隐患。 3、各单位加强现场检查力度，杜绝三违行为。 选矿车间11.13石碴擦伤事故 一、事故经过 2010年11月13日上午15时许，选矿车间破碎工段郑某在鄂式破碎机工作平台上操作时(距离破碎口1米处)，矿石在破碎过程中，一小块石碴突然崩起，郑某来不及躲闪，小石碴崩入眼睛，造成眼睛受轻伤。 二、原因分析 ㈠、直接原因： 1、郑某操作时未按规定佩戴防护眼镜，是事故发生的直接原因。 2、矿石在破碎机中相互挤压崩起擦伤眼球，是事故的另一原因。 ㈡间接原因： 1、选矿车间安全教育监管不到位，员工安全意识淡薄，对危险的辨别和防范能力较低。 2、选矿车间现场管理存在漏洞，对破碎工段未进行有效的安全防范措施。 三、防范措施 1、各单位立即组织全体员工学习本岗位安全操作规程及岗位安全责任制，并组织考试。 2、选矿车间及时召开安全教育会，针对此次事故对全体员工进行安全教育，严格强调所有岗位必须按要求穿戴劳动防护用品，确保安全。 3、选矿车间负责设计加长鄂式破碎机上方的防护盖，立即投入使用，有效制止类似事故的发生。 四、处理意见 1、对事故的主要责任者罚款300元。 2、对选矿车间管理不到位罚款200元。 3.、对相关主要管理人员每人罚款50元。 五、事故的经验教训
典型吊装事故案例分析及防范措施 （学习资料） 宝冶建设机动分公司 安环部 2006-10-26
一、脱钩事故 案例一、未挂牢脱钩，硒人死亡 1981年8月29日17时15分，某市烟厂发酵室使用桥式起重机吊叶包进行发酵，未挂牢，在吊高至2米时脱钩，将技术员路××砸伤后死亡。 直接原因：未挂牢脱钩。 这次事故发生的时间正值盛夏，气温高，大脑条件反射的潜伏期延长，注意力不易集中，再加上发酵的气味，一般人很难接受，生理心理状态都会受到影响，这些显然是不利因素。 主要原因：司索工安全意识比较淡薄，工作态度不够端正。其次受害者自我保护意识差。 预防措施：今后有关部门加强对司索工的安全思想教育，端正工作态度。管理部门应切实掌握工人的心理、生理状况，以便合理地安排工作，最重要的一点是加强管理工作，如吊运区域内，禁止无关人员工作和逗留。 案例二、挂钩脱落 1985年5月4日8时，某市运输公司起重大队司索工李××在装木料时，因挂钩脱掉，木材砸在李身上而死亡。直接原因：吊挂不牢脱钩。 这次事故的时间是早上8时，一般来说人经过一夜的休息，此时应是精神状况最好的时期，但事故还是发生了。其原因，还是安全意识不强。吊装木料一次能吊多少，事先应
心中有数。木材形状是圆形还是方形，在吊装前，应考虑吊装方式的安全性、科学性。司索工在操作时应加强自我保护意识。应站在什么地方安全起吊，挂钩吊物应确认挂牢方可起吊。 预防措施：今后加强现场管理，有经验的同志应对青年工人多进行工作方法的指导，加强对青年工人的安全思想教育，使他们养成工作认真、仔细的工作作风，克服冒险蛮干、急于求成、不讲究方式方法的错误思想，减少事故的发生。 二、吊索断裂事故 案例一、吊索断裂，摔坏机床事故 1981年11月11日点30分，某市石油加工厂装卸队工人在装卸站台吊运4吨机床，当时用两条3分的钢丝绳吊索起吊，当试吊离地时，有一条吊索松一点，机床开始倾斜，工人用木垫格，垫上后又继续起吊，吊起后，机床还是倾斜，司索工用手将机床扶正，但将要放下时，两条钢丝绳吊索突然全部断开，机床掉下，机床底座和主轴摔坏，损失价值36万元。 事故原因：一是钢丝绳吊索选择不当，超负荷吊装，按规定，吊4吨件，应选用6分的钢丝绳吊索。二是违反起重安全操作规程，一端绳长，失去平衡，另一端加重负荷导致钢丝绳吊索拉断。 这起事故的发生，说明准备工作很重要，若在工作前，有关人员经计算采取符合规定直径的钢丝绳吊索，就会避免
典型吊装事故案例分析及防范措施（学习资料） 宝冶建设机动分公司 安环部 2006-10-26 一、脱钩事故
案例一、未挂牢脱钩，硒人死亡 1981年8月29日17时15分，某市烟厂发酵室使用桥式起重机吊叶包进行发酵，未挂牢，在吊高至2米时脱钩，将技术员路××砸伤后死亡。 直接原因：未挂牢脱钩。 这次事故发生的时间正值盛夏，气温高，大脑条件反射的潜伏期延长，注意力不易集中，再加上发酵的气味，一般人很难接受，生理心理状态都会受到影响，这些显然是不利因素。 主要原因：司索工安全意识比较淡薄，工作态度不够端正。其次受害者自我保护意识差。 预防措施：今后有关部门加强对司索工的安全思想教育，端正工作态度。管理部门应切实掌握工人的心理、生理状况，以便合理地安排工作，最重要的一点是加强管理工作，如吊运区域内，禁止无关人员工作和逗留。 案例二、挂钩脱落 1985年5月4日8时，某市运输公司起重大队司索工李××在装木料时，因挂钩脱掉，木材砸在李身上而死亡。 直接原因：吊挂不牢脱钩。 这次事故的时间是早上8时，一般来说人经过一夜的休息，此时应是精神状况最好的时期，但事故还是发生了。其原因，还是安全意识不强。吊装木料一次能吊多少，事先应心中有数。木材形状是圆形还是方形，在吊装前，应考虑吊装方式的安全性、科学性。司索工在操作时应加强自我保护意识。应站在什么地方安全起吊，挂钩吊物应确认挂牢方可起吊。 预防措施：今后加强现场管理，有经验的同志应对青年工人多进行工作方法的指导，加强对青年工人的安全思想教育，使他们养成工作认真、仔细的工作作风，克服冒险蛮干、急于求成、不讲究方式方法的错误思想，减少事故的发生。 二、吊索断裂事故 案例一、吊索断裂，摔坏机床事故 1981年11月11日?点30分，某市石油加工厂装卸队工人在装卸站台吊运4吨机床，当时用两条3分的钢丝绳吊索起吊，当试吊离地时，有一条吊索松一点，机床开始倾斜，工人用木垫格，垫上后又继续起吊，吊起后，机床还是倾斜，司索工用手将机床扶正，但将要放下时，两条钢丝绳吊索突然全部断开，机床掉下，机床底座和主轴摔坏，损失价值36万元。 事故原因：一是钢丝绳吊索选择不当，超负荷吊装，按规定，吊4吨件，应选用6分的钢丝绳吊索。二是违反起重安全操作规程，一端绳长，失去平衡，另一端加重负荷导致钢丝绳吊索拉断。 这起事故的发生，说明准备工作很重要，若在工作前，有关人员经计算采取符合规定直径的钢丝绳吊索，就会避免事故发生。当然也不排除违章者的盲目自信，认为这种工作长期以来都是这样做的，习以为常，思想麻痹，满不在乎，存有侥幸心理。从这起事故中也反映出面对着事故隐患，如何采取正确有效的措施。当试吊离地时，一条绳有些松，这时有关人员应冷静认真地面对出现的问题，检查出现“松”的原因，若这时处理好了，也同样能避免事故发生。 预防措施：今后应克服有关人员无知、自负、求快的心理，经常组织有关人员认真学匀安全操作规程，对于所从事起重司索工作的一些计算和知识进行学习和掌握，经常考核，提高起重司索人员的水平。 案例二、钢丝绳拴在棱角物体上，受力硌断抽死人事故 1975年1月19日10时，某市西城区起重社三大队在北京开关厂用卷扬机挪运一台10
7 典型事故案例分析 火灾、爆炸、泄漏、毒害等重大恶性事故，严重伤害人类的生命和健康，破坏生产资料和公共财产。这些重大事故是人类不希望的，但同时也为人类提供的血的教训，是人类以生命为代价的及其宝贵的财富，必须十分珍惜。本章通过对一些过程工业系统发生的典型事故进行分析，深化对事故发生、发展规律的认识，从而更有效地预防事故和控制事故后果。 7．1 黄岛油库“8．12"特大火灾事故分析 7．1．1 事故概况 黄岛油库区始建于1973年，胜利油田开采出的原油经东(营)黄(岛)长管输线输送到黄岛油库后，由青岛港务局油码头装船运往各地。黄岛油库原油储存能力76万立方米，成品油储存能力约6万立方米，是我国三大海港输油专用码头之一。 1989年8月12日9时55分，石油天然气总公司管道局胜利输油公司黄岛油库老罐区，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104小时，烧掉原油4万多立方米，占地250亩的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。 8月12日9时55分，2．3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏份的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1．5米、温度为150～300~C的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点
附件 国内几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、青岛“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和青岛站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，
未能及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）青岛市人民政府及青岛开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（山东省油区工作办公室、青岛市经济和信息化委员会、青岛市油区工作办公室、青岛开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。青岛市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）青岛市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，山东省青岛市“11?22”中石化东黄输油