十大医疗事件
2010年十大医疗事件盘点2011-1-13 15:40:50 点击：次【大中小】
2010 年，医疗行业又经历了巨大震动。在政策方面，新版病历书写规范、知情同意书出台，让医生又有了可参考的新规范；而在这一年发生的海地和玉树地震中，中国医疗队争分夺秒，与死神赛跑；更是在这一年，张悟本事件、肖传国雇凶袭人事件、产妇缝肛门事件等闹得沸沸扬扬，从医疗界“打”到了整个社会，其中的原由值得反思。
为了客观全面地阐述2010 年行业发展的变化，本报联合中国医师协会信息部、医师网、爱思维尔网站和腾讯网，通过网上投票的方式，评选出了以下十大热点事件（以投票数排序）。回顾过去是为了更好地迎接未来，无论这些2010 年已经发生的医疗事件，是令人欣喜、安慰，还是难过、愤怒，总有那么一两件值得您回味。
1 伤害医务人员事件不断齐鲁医院连发两起
6月10 日、11 日，山东大学齐鲁医院连续发生两起医务人员被刺杀事件。犯罪嫌疑人将其父去世的原因归结于医院，长期怀恨在心，最终采取极端手段制造此案。该事件引起了社会和医疗界的广泛反响，医务人员的人身安全何时才有保障？
☆点评：殴打医务人员，甚至出现极端事件，不管因为什么因素，都是错误的，甚至是犯罪。这不仅是针对医生，对任何人都是如此。发生在齐鲁医院的刺杀医务人员的事件是社会的丑闻，对医务人员而言是灾难，是犯罪行为，而任何犯罪行为都应该依法受到惩处。
我们要实实在在地建立起和谐的医患关系。医务人员是中国医药卫生体制改革的主力军，让他们有尊严地生活、有尊严地工作，履行自己的职责都是改革的目的。因此，医改在调动医务人员积极性方面，要切实采取配套措施，强化医院的管理。可能有个别医务人员在行医过程中违规操作，或造成医疗纠纷，或给患者带来伤害，医院管理者应正确处理，按照以人为本的原则倾听医患双方的回应。此外，还应该通过法律、制度架起医生和患者沟通的桥梁，包括医疗差错、医疗纠纷、医疗事故处理的桥梁，并不断完善这些法律制度。因为这关系着医务人员能否顺利开展诊疗工作，也是医改要顺利推行所要研究的重大问题。
北京医学会会长金大鹏
2 三段式考试为“准医师”争得名分在全国闹得沸沸扬扬的“北大医院非法行医”事件，尤其是其中关于“实习医生算不算非法行医” 的争论相信大家还没有忘记，由此引发的关于“给准医生一个名分”的呼声——医师资格考试制度终于迎来了改革的举动：2010年8月3日，卫生部医政司召开医师资格三段式考试研讨
会。三段式考试拟从临床类别医师资格考试开始试点，本科以上医学专业毕业生的医师资格考试将分别安排在基础医学课程学习完毕、临床专业课程学习完毕和毕业后试用期满一年时三个阶段进行。
☆点评：
在任何一个国家，都是最优秀的人从事医生这个职业，并且经过严格培训和淘汰才能脱颖而出。因职业的特殊性和培养的长期性，医生需要法律的保护、社会的宽容和大众的理解和支持。如果实习医生都不能亲自操作，如何积累临床经验呢？
卫生部新出台的三段式考核，对培养医生有着积极意义。这意味着，医学生能在正式执业前拿到医师执照，不用再面对法律风险和“非法行医”的罪责。但其发展成合格的医生仍需通过院内轮转和上级医师的严格指导。
北京医师协会邓开叔
3 广东产妇事件医生的两难决定
2010年12月3日早晨，一名孕妇被送往广州一家医院，医生很快诊断出孕妇为胎盘早剥，必须马上实施手术。但孕妇执意要求自己生，任医院百般劝解依然不为所动，最后，经家属签字同意，医院强行为患者实施了剖宫产手术，在手术台上，患者还大叫要“自己生” 。
婴儿出生不久即因严重窒息抢救无效死亡，手术保住了孕妇的子宫。根据法律规定，在患者清醒状态下，必须经患者本人签字同意才能实施手术，医院强制治疗的行为虽然拯救了患者的性命，但显然不符合法律规定。然而医院“生命至上”的做法得到了人们的理解和认可，网上调查显示，近90%的网友支持医院的做法。
☆点评：
到底是遵照医生的建议，还是尊重患者的选择权，这要视情况而定。知情同意书是患者表示自愿进行医疗治疗的文件证明，法律之所以要求医生在为患者治疗前必须让患者在知情同意书上签字，是为了避免医生无限制使用自己的“特权” 。但有的患者由于缺少对医学的基本了解，无论医生怎么劝说都不签字。这种情况在医院里很常见。
像广东产妇事件这样，在患者拒绝而家属同意的情况下，最后强行为患者实施手术的行为值得肯定。但需要说明的是，医生所做的决定和所采取的医疗行为，其前提必须是：对患者有利。在国外，当遇到这种拒绝签字的患者时，会有专门的医疗小组经过讨论决定是否要继续执行治疗方案，由于这种决定不是一名医生的决定，而是小组成员的共识，是具有一定科学性的，受法律认可。我认为，这种做法值得我国借鉴和学习。只要一切为了患者的利益，我们可以探索行之有效的办法。
中国医师协会会长殷大奎
4 医学院校生源断档风光不在还是暂时现象
广东今年高
考招生中，15所医科院校中有10 所断档，其中包括北京一些重点院校。与十年前相比，临床医学类分数线在下降。与此同时，我国医学对留学生的吸引力正逐渐加大。2009 年，来华医学留学生3.2 万人，占留学生总数的13.4%，成为来华留学生中除语言类别外的第一大群体，并呈逐年增长态势。
☆点评：
首先，对上述报道要做个“分层分析” ，比如：广东如此，其它省如何；北京某医学院“断档”，其它著名医学院校又如何；临床医学录取分数线下降，基础医学录取分数线怎么样，如此等等。再比如，外国医学留学生中，来自哪些国家和地区的居多；除传统华人生源外，非华人生源有无增加；留学生除学习中医外，学习西医的有无增加；短期学习和学位留学比例有无变化等等。在我看来，一个省的几个不完全的数字不能说明太多问题。需要对全国进行详细分析，并对考生情况进行逐年对比分析后才有意义。即便有些或高或低的变化，只要没有超出“常态”，应视为人才正常的选择与流动，医学专业如此，其它专
业也如此，要以平常心来看待。
毋庸讳言，近些年我国社会中对医生的总体评价有所降低，医患纠纷有所增加，但我认为，随着国家各项政策措施的逐步落实，全民综合文明程度的提高，医生待遇的改善和职业道德自律要求的落实，我国医患关系的最低潮已经过去，事情正在向好的方向发展。前几年医生改行去“卖药”的现象已大为减少；越来越多拥有国外留学经验的医学“海归” 放弃了国外较好的生活工作条件回国，致力于促进我国医学的发展；社会对医生的评价有所提高等等，都说明“断档”现象只是一种暂时的现象，不会永久持续下去。
北京军区总医院专家组刘端祺
5 《侵权责任法》正式实施“举证责任倒置”走出历史法律界人士认为，《侵权责任法》的最大意义在于明确了在医疗侵权适用过错责任原则。第一对医生是公平的，因为医生肩负的是过程，而不是结果；第二对医生的法律评价是正面的、积极的，不再是“出现不良后果就认定医生有过错” ，对医生今后的行为模式会产生积极影响。医卫界人士认为，广大医生应该切实落实《侵权责任法》规定，努力提高医疗水平，尽到应尽的诊疗义务。
☆点评：
《侵权责任法》规定，医务人员因过失造成患者损害的责任实行“谁主张谁举证”，符合民事法律的基本原理。“举证责任倒置”在实践中为社会带来了很多不和谐，一定程度上加大了看病贵，导致了不必要的检查等，导致医生更加谨慎小心的治疗。不仅加重了患者的负担，也让医患之间产生了
相互防卫的心理，医患之间的信任度也随之降低。无论立法还是司法解释，一定要起到有利于调解矛盾，规范行为的功能，反之，社会矛盾加大甚至激化不是立法的目的。无论从哪方面考量，坚持民事法律基本原理——谁主张谁举证的通用原则，将是正确之道和合理、合法之举。
当然，医疗纠纷适用“谁主张谁举证”并不意味着医务人员没有举证责任，当医生确认治疗方案时，应有足够的证据证明你的学术思想、治疗手段、治疗方案是没有问题的，在现阶段是正确无误并经得起考察的。
中国法学会副会长、秘书长吴崇其
6 “超级细菌”再度席卷揭开抗生素滥用之疤在印度、巴基斯坦和英国发现的一些革兰氏阴性细菌由于含有耐药基因（NDM-1），对多种抗菌素发生耐药，并可在细菌中广泛复制和传染而被称为“超级细菌” 。目前，中国发现两例。虽然耐药菌在临床上并不少见，
但超级细菌的出现再次敲响了抗生素滥用的警钟。
☆点评：“超级细菌”并不是新问题，自抗生素诞生之日起，医疗界就一直反复着“研发-耐药-再研发”的过程。只不过近些年抗生素的研发工作进展缓慢，尤其这两年几乎没有研发新药，耐药问题凸显，引起人们的关注。“超级细菌”的出现与抗生素滥用有关，我国是抗生素滥用严重的地区之一，其原因也很多：一是医生不按指征，乱开抗生素；二是老百姓不管不顾，滥用抗生素；三是老百姓吃的食物，例如牛肉、猪肉等都打过抗生素，
有些疾病人畜共患，所以吃了含有抗生素的食物导致人们的耐药性升高。
卫生部曾下发过《抗生素分级管理制度》，其中对抗生素的应用提出了很多要求。根据该制度，我院成立了抗生素应用指南专家委员会，在使用高级抗生素如三类头孢时，需要三名副主任医师以上级别的专家，其中包括一名专家委员会成员的会诊决定。如果都严格按
照卫生部的要求行事，很难出现“超级细菌” ，问题就在于政策落实不到位，尤其基层医院抗生素滥用情况更加严重。再者，在国外，一般都是感染科里具备一定级别的医生才能开抗生素，而在我国任何科室、级别的医生都能开。因此，我国应该进一步细化抗生素使用政策，同时严格贯彻落实《抗生素分级管理制度》。
北京地坛医院感染性疾病诊治中心主任李兴旺
7 “张悟本事件”：医生有责任提醒患者何为科学医疗在张悟本及他的《把吃出来的病吃回去》受到广大群众盲目推崇之时，本报在第一时间邀请了相关专家就其言论和观点进行了评审。专家认为，“养生”和“保健”不可与医疗相提并论，医
生有责任提醒患者有病还需就医，切莫迷信养生而耽误了病情。☆点评：
这几年，总有一些号称“神医” 、“圣手”之类的江湖骗子，提出这样那样的养生保健、诊断治病的新说法。有人靠看手相诊病，有人提出“拍手治病” ，还有人说“生吃泥鳅能治多种疾病” 、地瓜“包治百病”等。几乎每一种说法出来都有不少的人跟风、效仿，有一批图书热销，但是究竟哪些是科学的、哪些是不科学的，连医生都难以下定论。
值得我们注意的是，之所以张悟本有众多追捧者，说明生活水平提高后老百姓对健康有了更高的要求。老百姓有这种需求没有错，相信张悟本也没有错，错就错在他们不懂医学。这个天大的笑话反映了我们健康教育的缺失，以致老百姓对健康理念的茫然，它给医疗行业敲响了警钟——维护人民健康是医生责无旁贷的责任。
健康管理也是重要的管理手段，其中，健康管理的前提就是健康教育。政府、社会组织和大学院校应专门组织一批人负责健康教育。这批人应该承担起传播权威的、科学的、准确的健康知识和医学卫生知识的责任，倡导健康文明的生活方式，提供科学的、确切的养生保健方法，揭露和批驳张悟本之类形形色色不科学、不准确的养生保健谬论，占领健康教育和医学科普的阵地，让老百姓能顺畅地获得养生保健信息，而不是再像现在这样，到处都是“张悟本” 。中国医师协会常务副会长杨镜
8 十七载寒窗苦读医学生毕业摆摊卖臭豆腐干毕业于郑州大学医学院的本科生翟卫华与妻子一起在街边摆摊卖臭干子。一天下来，这个小摊位能赚一百七八十元，夫妻俩筹划着攒钱注册一家公司，开办臭干子连锁店。有媒体赞其“放下面子创业” ，但更多的人指出，翟卫华或许能开成“臭豆腐连锁店”，但中国目前更需要的是“钟南山式”的大夫。
☆点评：如果说这名医学生是出于个人职业选择的角度出发，放弃医生这个职业是无可厚非的。但是，如果这名医学生是想当医生却当不了，那么选择卖臭豆腐则是无奈之举了。是目前我国医生已经过剩了吗？不是，因为仍有不少基层卫生服务机构缺少医学人才。那么，就是医学生的选择问题。有些医学生只愿意在自己选择的医疗岗位，如大城市的大医院工作，认为在这里能得到较快的职业发展，不愿意去基层工作，他们考虑的不是要不要当医生，而是去哪里当医生。当然，医学生不愿意去基层工作还有其更深层次的问题，由于基层相关政策还不配套，医学生觉得在基层难以实现自己的价值或得不到预期的收获。
国家应在这方面给予制度保
证，如免费培养医学生、医学生下基层两年后能再次选择等。这在国外已有值得借鉴的例子——传教士医生，国家免费提供上医学院的机会，毕业后以相应的服务回报社会，服务一段时间后仍可以再次选择。这样才能让人才流动起来，鼓励医学生通过专业学习实现自身价值。北京大学医学人文学院院长张大庆
9 知情同意备受争议新版知情同意书出台北京大学人民医院历时两年编纂完成了《北京大学人民医院医疗知情同意书汇编》，涉及37 个科室、不同病种的276 份知情同意书样板。卫生部发函推荐给全国各类医疗机构使用。
☆点评：知情同意书是“生物－心理－社会－伦理” 新的医学模式下的必要组成部分，
科学、合理、人性的知情同意书是构建现代医患关系的重要举措之一。知情告知是患者的权利也是医生的义务，知情同意书实际上规范了医生对患者进行病情交代的行为，让患者更好地了解其所患疾病，及医院将进一步采取的诊疗措施。良好的沟通和治疗效果密切相关，而更好地了解才能有更好的配合，因此知情告知是对患者进行整体治疗的一部分。
以前谈到知情同意书，人们会感觉是为了免责而签的，新版知情同意书中有很多人性化的内容，用起来让患者感觉是真正为他们的疾病着想。
临床上每个患者的情况并不完全一致，新版知情同意书提供了一个模板。在此基础上，每个医院甚至科室都可以根据个案及针对患者的具体情况进行调整。目前临床医生对新版知情同意书的反馈是“比较人性” ，“易于操作”，无论哪一级医生都有指导和借鉴作用。北京人民医院院长王杉
10 “产妇肛门被缝”被揭露为新闻炒作深圳“产妇少送红包肛门被缝”的新闻引起大众的震惊，引来了“仗义之士”对当事人乃至整个医疗行业的口诛笔伐。后被证实，该事件真实性和客观性值得怀疑，无论是从技术还是程序方面，都不可能发生。但事件的负面影响波及颇深，什么时候医疗界才能被公正看待？
☆点评：
在医患信任遭遇危机的时刻，媒体的一篇“产妇少送红包肛门被缝” 的报道让医患紧张的关系再起波澜，医疗行业再次面对社会的指责和谩骂。
在这一爆炸性的新闻失去时效性的同时，事件也水落石出，事件的真实性“确诊” 了整个事件完全是新闻炒作，是媒体吸引读者眼球的手段。
令医务人员痛心的是，为何愈演愈烈的医患紧张关系被媒体一次次地推向高峰？医务人员认为90%的医生是好的，90%的患者也是好的，但为什么医患关系会恶化到如此地步？这是整个社会环境，特别是医疗界德信建设所
要深思的问题。
医疗行业的类似事件，无论对医务人员还是患者来说都百害而无一利，媒体荒谬而带有火上浇油的报道只会让医务人员谨慎行为，使他们在诊疗过程中过度地保护自己，而患者的生命则可能会在医生的谨慎行为中一点点地失去救治的机会。而患者逐渐苏醒的维权意识被大肆挥霍到极点，这是对医生工作积极性和执业行为的致命打击。我认为，在医疗行业中，生命权和健康权才是应得到维护的最高权益。医患双方共同的目标应是减少痛苦、拥有健康的生命。
北京医院妇产科主任张毅
地震、雪灾、水灾、旱灾 2007年度“十大自然灾害事件”： （1）7月份淮河流域发生1954年以来第二位流域性大洪水 （2）7月17日重庆遭受115年来最强雷暴雨袭击 （3）7月18日济南遭受有气象记录以来最大暴雨袭击 （4）8月中旬超强台风“圣帕”肆虐南方七省 （5）6月3日云南普洱发生6.4级地震 （6）3月初历史罕见暴风雪和风暴潮袭击东北和华北地区 （7）7月末晋、陕、豫三省遭受严重洪涝灾害 （8）6月上旬持续强降雨过程袭击南方七省 （9）7月上旬四川连续遭受严重暴雨洪涝灾害 （10）6至8月东北地区遭受严重夏伏旱 民政部日前发布2007年中国自然灾害与救灾工作情况指出,2007年以来,中国气候异常,降雨严重不均,极端天气事件频繁,多灾并发,点多面广,部分地区重复、连年受灾,局部地区雨情、汛情、旱情、灾情超历史记录,因灾直接经济损失达2363亿元。 另据统计,2007年全国各类自然灾害共造成约4亿人(次)不同程度受灾,因灾死亡2325人, 紧急转移安置1499万人(次);农作物受灾面积7.3亿亩,其中绝收面积8620万亩;倒塌房屋146万间。 据介绍,2007年中国自然灾害主要呈现出5个特点:一是多灾并发,水旱灾害损失重;二是点多面广,重复受灾区域大;三是气候异常,极端天气事件发生多;四是登陆台风偏晚偏多,人员伤亡和损失少;五是城市受灾,经济社会影响程度深。 业内人士分析,2007年造成人口死亡的主要灾种是洪涝和滑坡泥石流,约占全国总量的63%,其次是风雹灾害。因灾致死的主要原因分别是被洪水冲走(溺水)、雷击、山体坍塌和泥石流掩埋、建筑物倒塌,其中雷击致死的比重从2006年的14%上升为25%,雷击致死人数明显高于往年。 1月10日,雪灾殃及中国19个省份 2月17日, 中四川特大沙尘暴 3月20日, 内蒙古鄂尔多斯市黄河杭锦旗奎素段发生决堤 3月21日, 新疆自治区和田地区于田县发生7.3级地震 5月12日, 四川汶川特大地震 5月30日, 青岛市暴发浒苔水污染事件
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1
2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：
4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比
4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6
二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：
3.医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级
肿瘤内三科2016医疗安全不良事件总结 为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《三级综合医院评审标准细则 （2011年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性?。现将2016年度科医疗肿瘤内三科安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量 （-）总体情况 共报告不良事件7例，其中4月份1例，6月份1例，7月份3例; 9月份1例，12月份1例。不良事件的类型为管道滑脱3例，输液反应2例，院内压疮1例，跌倒1例这几方面。管道滑脱发生率最高占42.9%,其次为输液反应占28.6%,最后院内压疮及跌倒各占14.3%c （二）医疗安全不良事件分析及整改措施 1.整体不良事件上报数量较多，超过每百张床位应至少》10例说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，提高医疗安全不良事件报告率。 2.护理人员责任心不强，未认真评估患者放疗及化疗不良反应导致的体质差，不能耐受营养药物。 3。基础知识缺乏，及健康宣教不到位
4.护理人员缺乏责任心，对安全危险因素评估不到位未及时采取有效措施，巡视病房不及时等。 5.护士责任意识、风险防范意识不强，不能及时准确、动态评估患者坠床、跌倒、压疮等危险因素，未及时采取措施或采取措施不当、不到位，造成不良事件的发生。对偏瘫、长期卧床、体弱等自理能力下降患者的风险评估不足，宣教不到位，病人及家属安全防范意识薄弱，依从性差，导致有些患者自认为可以独自行走，在行走、入厕、取物时跌倒。对压疮风险预见性不够，预防措施不到位，未做好宣教工作使得患者及家属缺乏对压疮的认识，不愿翻身而出现压疮。 针对以上存在问题，通过建立跌倒/坠床、压疮风险评估与报告制度，认真落实防护措施，床旁挂“防跌倒/坠床、压疮”标识，对可能出现的问题以专业的态度提前告知患者及家属，强调预防的环节及细节，引起其重视，提高患者的依从性。注重培养护士安全风险意识，注重观察患者动态情况，可避免此类不良事件的发生。 由于护士责任心、业务素质、工作经验等参差不齐，在观察病情中难免会出现一些偏差，导致不良事件的发生。巡视不够、固定不牢导致管道滑脱，针对以上存在问题，要求管理者要全面掌握护士的学识、资历、专业能力，及时发现和引导护理人员注意病情观察中的漏洞，组织讨论分析，培养护士临床观察、思考、处理问题的能力。 个别年轻护理基础差，工作经验不足，缺乏处理问题的能力，低年
1、刘某诉甲公司、乙公司所有权确认纠纷案 【裁判要旨】根据《物权法》规定，房屋登记是房屋所有权变动的生效要件，未经登记，房屋所有权不发生变动。合同明确的是双方债权债务关系，即便对合同进行公证，亦只是对合同的真实性、合法性予以证明，不当然地发生房屋所有权的变动。 【案情概要】2002年，刘某与甲公司签订抵债协议书，约定用甲公司所购房屋清偿甲公司欠刘某的全部债务，在办理房产过户手续中如另有费用发生，由刘某自理。该协议办理了公证手续。此后，刘某与甲公司签订了租房合同，约定刘某将涉案房屋出租给甲公司使用。但甲公司、刘某均未办理该房屋的房屋所有权证和土地使用权证。2008年，乙公司依据生效判决向法院申请执行，法院依法查封了涉案房屋。刘某遂提起诉讼，请求确认涉案房屋的所有权归其所有，并解除对该房产的查封。法院认为，抵债协议书反映的是刘某与甲公司之间的债权债务关系，且刘某没有按照抵债协议书履行支付相关费用的义务，亦没有按照法律规定办理讼争房屋的权属登记。虽然双方对抵债协议书进行了公证，但刘某并不能因此而自然取得抵债房屋的所有权，故判决驳回刘某诉讼请求。 【法官寄语】物权登记和公证都是十分重要的法律制度，但他们所起的法律效果是不同的。公证制度虽然是公证机构对有关民事法律行为等的真实性、合法性予以证明的活动，但并不具备公示效力，不改变物权的权属。而物权登记是房屋所有权变动的生效要件，未经登记，房屋所有权不发生变动。因此，物权登记对社会公众具有公示效力。这则案例提醒广大购房者，合同只是证明当事人之间有债权关系，房产登记才意味着你拥有了所有权。因此，在签订了房屋买卖合同后，一定要及时办理房屋所有权登记过户手续。否则，即使你实际占有了该房屋，严格从法律上讲，这房屋还不是你的。万一登记方一房二卖，将会影响你实现对房屋的权属。 2、赵某等44户与南京某房产公司商品房买卖合同纠纷案 【裁判要旨】《最高人民法院关于审理商品房买卖合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》第三条规定，如果楼书等宣传资料关于商品房及相关设施的说明和允诺具体确定，并对商品房买卖合同的订立以及房屋价格的确定有重大影响，则该宣传资料应认定为是要约，即使出卖人的这些说明和允诺未载入商品房买卖合同，亦应当视为合同内容，当事人违反的，应当承担违约责任。 【案情概要】某房产公司在对外销售某楼盘时，在售楼处放置的宣传资料对该楼盘的一些设施作了描述，如9米高的水景大堂，顶层是直升飞机停机坪，31楼是
医疗安全（不良）事件报告制度 一、医疗安全（不良）事件的定义及范围 医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括： （一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件； （二）可能导致患者残疾或死亡的事件； （三）各类可能引发医疗纠纷的事件； （四）不符合临床诊疗规范的操作； （五）可能引起患者额外经济损失的事件； （六）可能给医院带来经济损失的事件； （七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件； （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件； （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗安全（不良）事件分级 （一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。 三、接收报告单位 医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至医务科，由医务科初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中： （一）医疗安全（不良）事件由医务科处理； （二）护理安全（不良）事件转发护理部； （三）感染相关安全（不良）事件转发感染管理科； （四）药品安全（不良）事件转发药剂科； （五）器械、设备安全（不良）事件转发设备科； （六）设施安全（不良）事件转发总务科； （七）服务安全（不良）转发人事科； （八）安全不良事件转发保卫科。 四、上报流程 （一）上报形式
庆医发〔2017〕18号 庆城县岐伯中医医院医疗质量（安全）不良事件 报告制度 一、医疗质量（安全）不良事件的定义 本制度所称医疗质量（安全）不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括： （一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件。 （二）可能导致患者残疾或死亡的事件。 （三）各类可能引发医疗纠纷的事件。 （四）不符合临床诊疗规范的操作。 （五）可能引起患者额外经济损失的事件。 （六）可能给医院带来经济损失的事件。 （七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。 （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件。
（九）其他非上列可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗质量（安全）不良事件分级 医疗质量（安全）不良事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。 三、医疗质量（安全）不良事件的分类 根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为十六类： 1、医疗沟通事件：指医护工作人员对患者所有已知病情情况、诊疗措施了解后，与病人及其家属沟通，使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。医患双方上述沟通不到位产生的事件。 2、病人资料辨识事件：因对病人资料辨认不清，导致的事件。包括认识病人错误，治疗部位错误，治疗时间错误，严重误诊、漏诊等事件。 3、医疗处置事件：指诊断、治疗操作中不当、不及时及意外事件（除检验、仪器、耗材、药物事件）。 4、药物事件：药物发放、运送及使用过程中不良事件。 5、血液及血制品事件：血液制品发放、运送及使用过程中不良事件。 6、设备仪器相关事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件。
2008—2009年重大时事热点分析 一“神七”飞天举世瞩目 1．神州七号的成功是我国积极参与国际航天事业竞争的结果：①不同的国家地区之间存在着竞争。②当代国际竞争的实质是以经济和科技为基础的综合国力的竞争，我国的综合国力和国际竞争力显著增强。 2．“神七”的成功发射说明：①我国的科技事业日新月异，不断取得新的突破。②只有社会主义才能发展中国，我们要坚持中国共产党的正确领导，③坚持以经济建设为中心，大力发展生产力。 3．“神七”的成功飞天是我国实施科教兴国战略和人才强国的结果：①在实现现代化的进程中，科技是关键，教育是基础。②我们要继续实施科教兴国战略和人才强国战略。③科技创新和教育创新是提高整个中华民族创新能力的基础。 4．“神七”成功飞天是科研人员和航天员艰苦奋斗的结果：①艰苦奋斗精神是我们中华民族的优良传统。②全面建设小康社会努力构建社会主义和谐社会，更需要我们发扬艰苦奋斗的精神。 5“神七”科研人员和航天员：①履行责任对自己、他人和社会有许多可能的积极意义。②合作有利于促进个人和社会的进步与发展。③人生的意义。 6．青少年应该肩负起时代赋予的神圣使命，立志成才，报效祖国。 二弘扬奥运精神再创民族辉煌 1．奥运的成功举办弘扬了中华民族精神和民族文化：①广大奥运建设者，工作者，志愿者及中国体育代表团，大力发扬了爱国精神、艰苦奋斗的精神，团结合作，志愿者热心公益活动，②奥运会开幕式及奥运奖牌的设计向世人展示了历史悠久、丰富多彩的中华文化。 2．奥运成功举办表明：①坚持以经济建设为中心，大力发展生产力，综合国力显著增强。 ②是实施科教兴国战略的结果。③我们始终坚持中国共产党的领导。 4．同一个世界，同一个梦想的理念，表明和平与发展仍然是当今世界的主题。 5．奥运赛场上，不同国家、地区、团体以及运动员之间都存在着竞争与合作。①竞争是一种激发自我提高的动机活动形式。②竞争需要合作，合作可以提高竞争力。 6．青少年要树立远大理想，增强社会责任感，积极参与公益活动，立志成才，报效祖国，为实现中华民族的伟大复兴而努力。
医疗安全不良事件报告表 遵义医学院附属口腔医院 Affiliate StomatologicalHospital of ZMC
一、潜在不良事件：是指由于不轻易或及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 二、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 三、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察：如捏伤、擦伤等。 四、中度伤害：需额外的探视、评估、观察，但仅需要简单的处理：如缝合、甲板固定、抽血检查、包扎或止血治疗。 五、重度伤害：除需探视、评估、观察外，还需住院、延长住院时间等特别处理。 六、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。
我就在旁边静静地呆着，不言不语，生怕惊扰这静谧的美好，惟愿时光驻留，变成永恒回忆；惟愿几十年后，两鬓斑白的我们仍然携手坐在阳台上，不谈悲喜，只闻花香。 携手的日子总是温暖多过于寒冷，欢笑多过于失意，此时此刻，感恩日子的温润让自己满足。一个人的独立，两个人的扶持，让光阴有滋有味，富有弹性。 时光清浅，流年素淡，携挽着光阴同行，缠绕着故事与共。酸甜苦辣和油盐酱醋茶的生活让日子交织着烟火味，感受生活的踏实和柔韧。 时光如梦，梦里梦外总是有许多憧憬美好，执着这份美好，烟火的生活在平淡中闻到花香，茶香和米香。 静坐时光，把喧嚣关在窗外，悠然恬淡。一缕缕柔风也会温润流年，一轮明月也会涌出丝丝柔情。 岁月静好，与君语；细水长流，与君同；时光如水，与君老。 相伴的时光，简单微笑着，从容平淡着。如若真心，那份灵犀，那份执意，那份默契，让一切俗世纷扰，也过得惬意悠然。 爱就一个懂，一份守，一个眼神就领会了眼眸里的含义，一个怀抱就温暖了整个身心。 光阴无言流淌，岁月无声的叩问着百味世事，彼此相视一笑，你在，我在，阳光还是那么明媚，日子还是那么温馨，你若安好，岁月无恙。 红尘陌上，择一方心灵的净土，种下文字的馨香，于文字中寻一份感悟，让心安暖；于岁月中守一份懂得，感恩生命。 朝霞暮露，四季更迭，花开花谢皆如画，月圆月缺皆如诗。当时光辗转着记忆的年轮，当清风摇曳起祝福的风铃，我在风中优雅的翩跹，回味携手的光阴，淡淡的犹如一朵茉莉花，洁白淡雅，清香宜人。
2014年度十大法治事件 一、吴英案的死缓减为无期徒刑吴英因涉嫌不法接收大众存款罪于2007年3月16日被依法拘捕。 2009年12月，被金华市中级人民法院以集资欺骗罪一审判处死刑。 2012年1月18日，浙江省高等人民法院二审采纳上诉，保持原判并报最高人民法院核准。 所有人都以为吴英“难逃一死”时，案子又突然峰回路转。2012年5月21日，浙江省高级人民法院经重新审理后，对被告人吴英集资诈骗案作出终审判决，以集资诈骗罪判处被告人吴英死刑，缓期两年执行，剥夺政治权利终身，并处没收其个人全部财产。 2014年7月11日，浙江省高级人民法院依法公开开庭审理罪犯吴英减刑一案，当庭作出裁定：将吴英的死刑，缓期二年执行，剥夺政治权利终身减为无期徒刑，剥夺政治权利终身。 点评：从司法导向、死刑改革、以人为本的理念等角度，纵论吴英案背后法治、金融和经济领域的制度纠结。诸多“小姑娘”悲剧的一再出现，正是这种时代背景下发生的制度性悲剧。自上世纪80年代中后期起，中国沿海各地的民间金融活动 从来就没有停止过，国家一方面对此种行为严厉禁止，另一
方面却又对如何加大私人企业的金融服务束手无策。吴英案件所引发的远不仅是经济问题，更有制度建设问题。二、郭美美涉嫌开设赌场罪被批捕自“红会事件”一跃成为成为网络红人的郭美美一直处在舆论漩涡，郭美美因涉嫌开设赌场罪于2014年8月20日被批准逮捕，由公安机关对此案继续开展侦查工作。根据法律规定，郭美美或将面临三年以上十年以下有期徒刑。 所谓“开设赌场”是指以营利为目的，营业性的为赌博提供场所、设定赌博方式、提供赌具、筹码、资金等赌博的行为。根据我国《刑法》“开设赌场的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处罚金;情节严重的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金”的规定，根据此前警方核实的郭美美开设的赌场每场赌资都在百万元以上，其构成上述开设赌场罪中情节严重情形的规定，郭美美或将面临三年以上十年以下有期徒刑和并处罚金的处罚。 点评：这是一场关于丑闻的“传奇活剧”将要谢幕的节奏。一些看起来一团乱麻，却对社会造成伤害的事件，其实在法律面前没那么复杂。说明人生还是需要有底线的意识，出轨的言行和错位的价值观会把人引向不归路。同时，面对郭美美式的“假丑恶”现象，不能听之任之、养痈为患。国家、社会、媒体和网民均应承担起相应的社会责任，不能让“丑闻成为丑闻制造者的通行证”。三、冷冻胚胎继承权案二审改判原告沈
2019年医疗事故事件案例 案例 1998年，家住吉林省吉林市龙潭区新安街的夏玉婷，1998年在某口腔医院看到了有关牙科整形手术的广告，并接受了口腔医院的整形治疗。 到2002年，夏雨婷发现牙齿开始活动，并不敢咀嚼东西。2003年3月6日，经吉林市医学会鉴定，认为治疗中因矫正设计错误，造成夏雨婷多颗牙松动，难以保留，同时感染牙周炎，并构成3级戊等医疗事故。夏雨婷向吉林省吉林市龙潭区人民法院提起诉讼，请求法院判令被告口腔医院给付继续治疗费用及精神损害赔偿费共计30万元。 判决 通过庭审调查及双方当事人的举证、质证后，法院判决吉林市某口腔医院赔偿原告夏雨婷医疗费等损失24670.3元，退还原告已交医药费1500元，合计26170.3元。并驳回原告关于精神抚慰金3万元的请求。 宣判后，夏雨婷对这一判决结果表示不满，向吉林省吉林市中级人民法院提起上诉。吉林中院审理后，终审判决，撤销了龙潭区
人民法院民事判决。改判口腔医院返还夏雨婷医药费1500元，赔偿各种损失共计34098.3元。 分析 判决没有支持精神损害赔偿。最高人民法院关于精神损害赔偿问题的有关规定指出，致伤残的，其精神损害赔偿以伤残补助费的形式给付。本案中，原判决已判给付伤残补助费，上诉人不能再要求给予精神损害赔偿。 1、医疗机构或其工作人员在主观上必须有过失 从民法理论上，过失包括疏忽大意和过于自信。行为人对自己行为的结果，应当预见或者能够预见而没有预见，为疏忽大意；行为人对自己行为的结果虽然预见了却轻信可以避免，为过于自信。疏忽大意和过于自信，都是过失，就是行为人对应负的注意义务的违反。因此民法上的过失，是指行为人对受害人应负注意义务的疏忽大意和过于自信。在这里，过失就是指医疗机构及其医务人员对患者应负注意义务的疏忽大意或过于自信。 2、医疗机构或其工作人员有违法违规行为 所谓违法违规行为是指违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规的行为。在这里，法律泛指宪法、法律、法规和其他规范性的法律文件；诊疗规范、常规不仅包括法律法规以及规章中规定的规范，也包括医疗单位内部制定的具体操作规
医疗质量安全（不良）事件报告表 报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分 A．患者姓名：性别：年龄：职业：住址： 科别：床号：住院号：诊疗时间：年月日时分临床诊断： B．不良事件情况 事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它 不良后果： 无 有（请写出） 事件经过(可另加附页): C．不良事件类别 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件 导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误； 迟报、漏报、错报结果等 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件 医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件 治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件 医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件 非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人 员书写记录等 其他事件：非上列之异常事件
世界十大污染事件 ⑴马斯河谷烟雾事件：1930年比利时马斯河谷工业区由于二氧化硫和粉尘污染,一周内有近60人死亡,数千人患呼吸系统疾病. ⑵洛杉矶光化学烟雾事件：1943年美国洛杉矶市汽车排放的大量尾气在紫外线照射下产生化学烟雾,使大量居民出现眼睛红肿、流泪、喉痛等,死亡率大大增加. ⑶多诺拉烟雾事件：1948年美国宾夕法尼亚州多诺拉镇,因炼锌厂、钢铁厂、硫酸厂排放的二氧化硫及氧化物和粉尘造成大气严重污染,使5900多居民患病,事件发生的第三天有17人死亡 ⑷伦敦烟雾事件：1952年英国伦敦由于冬季燃煤排放的烟尘和二氧化硫在浓雾中积聚不散,头两个星期死亡4000人,以后的两个月内又有8000多人死亡. ⑸四日市哮喘病事件：1961年前后日本四日市由于石油化工和工业燃烧重油排放的废气严重污染大气,引起居民呼吸道疾病骤增,尤其是哮喘病的发病率大大提高,50岁以上的老人发病率约为8%,死亡10余人. ⑹水俣病事件：1953—1956年日本熊本县水俣市因石油化工厂排放含汞废水,人们食用被汞污染和富集了甲基汞的鱼、虾、贝类等水生生物,造成大量居民中枢神经中毒,死亡率达38%,汞中毒者达283人,其中60余人死亡 .⑺富山痛痛病事件：1955—1972年日本富山县神痛川流域,因锌、铅冶炼厂等排放的含镉废水污染了河水和稻米,居民食用后中毒,1972年患病者达258人,死亡128人. ⑻爱知米糠油事件：1968年日本北九州市爱知县一带,因食用油厂在生产米糠油时,使用多氯联苯作脱臭工艺中的热载体,这种毒物混入米糠油中被人食用后造成中毒,患病者超过10000人,16人死亡. ⑼博帕尔事件：1984年设在印度中央邦博帕尔市的美国联合碳化物公司农药厂储罐爆裂,大量剧毒甲基异氰酸酯外泄,造成至少2500多人死亡,十几万人受伤的惨剧 .⑽切尔诺贝利核污染事件：1986年原苏联基辅地区的切尔诺贝利核电站反应堆爆炸,大量放射性物质外泄,上万人受到辐射伤害,直接死亡31人,13万居民被疏散,污染范围波及邻国,核尘埃遍布欧洲. 洛杉矶光化学烟雾事件 1.背景 洛杉矶位于美国西南海岸，西面临海，三面环山，是个阳光明媚，
医疗安全不良事件记录本 科室：脑病科 年份：2016年
目录 一、医疗安全不良事件小组成员 二、医疗安全不良事件管理小组职责 三、医疗安全不良事件报告制度 四、医疗安全不良事件报告流程 五、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 六、医疗安全不良事件各种表格 七、医疗安全不良事件总结分析
医疗安全不良事件小组成员 组长：马翔 副组长：赵文波邢翠丽 成员：李苗苗朱晓会李长青常振梅
脑病科医疗不良事件管理小组工作职责为了患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》（卫生部），特成立不良事件管理小组。脑病科不良事件管理小组履行以下主要职责： 一、负责制定本科室不良事件管理工作计划，控制目标及本科不良事件体系。 二、负责组织本科室不良事件的宣传、教育、培训、建立科室突发、群发不良事件的应急处理机制。 三、组织本科室不良事件的评估、做出分析评价，明确不良事件性质、相关责任人等，提出整改意见及措施。 四、开展全员安全与风险教育，努力提高全科医务人员的安全意识、风险意识、质量意识，规范义务人员的医疗行为，督促医务人员严格落实医疗质量与安全制度。 五、配合医院对本科室不良事件的调查，并执行处理规定。 六、密切关注院内不良事件的相关信息，负责制定本科室预防或控制不良事件的相关制度并监督实施，同时向有关部门汇报。 七、定期召开工作会议，及时分析、总结本科室的不良事件情况，发现安全与风险管理上存在的问题、隐患，及时加以纠正。
医疗安全（不良）主动事件报告制度 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。 二、适用范围 适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。 三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
2008年国内重大事件 1、我国南方大部地区遭受罕见雨雪冰冻灾害 1月中旬至2月上旬，我国南方大部分地区遭遇罕见低温雨雪冰冻灾害，交通运输严重受阻，电力设施损毁严重，群众生产生活受到严重影响，因灾直接经济损失达到1516.5亿元。一方有难，八方支援。全国上下万众一心，共同抗击雨雪冰冻灾害。 2、全国两会选举产生国家机构和全国政协领导人 十一届全国人大一次会议和全国政协十一届一次会议3月在北京召开，选举产生了国家机构领导人和全国政协领导人，组成了新一届政府。十一届全国人大一次会议还审议通过了国务院机构改革方案，新一轮行政管理体制改革正式启动。 3、拉萨发生“3·14”打砸抢烧暴力犯罪事件 3月14日，一群不法分子在西藏自治区首府拉萨市区实施打砸抢烧，给当地人民群众生命财产造成重大损失，18名无辜群众遇难，社会秩序受到严重破坏。这起暴力犯罪事件是达赖集团及其“藏青会”操纵的所谓“西藏人民大起义运动”组成部分。当地政府及时采取有力措施，依法平息事态和处置了事件。 4、四川汶川发生8.0级特大地震 5月12日14时28分，四川汶川发生里氏8.0级特大地震，最大烈度达11度。这是新中国成立以来破坏性最强、波及范围最广、救灾难度最大的一次地震，造成69227名同胞遇难、17923名同胞失踪，直接经济损失8451亿多元。在党中央、国务院和中央军委坚强领导下，全党全军全国各族人民众志成城、力克时艰，取得了抗震救灾斗争的伟大胜利。 5、北京成功举办奥运会和残奥会 第29届奥运会8月8日至24日在北京举行。来自204个国家和地区的1万余名运动员刷新了38项世界纪录和85项奥运会纪录，多个国家和地区实现奥运会金牌和奖牌零的突破。2008年北京残奥会9月6日至17日举行。147个国家和地区的4000多名残疾人运动员刷新了279项残疾人世界纪录和339项残
医疗不良事件报告 登记本 科室: 年度
医疗安全（不良）事件报告制度 为及时、有效地发现和处理医疗不良事件，尽可能减轻已发生医疗不良事件的不良后果，维护医院的正常工作秩序，保障医疗安全，提高医疗质量。根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《**省医院评价标准与细则》的相关规定，特制定本制度。 一、不良事件定义和上报目的 定义：本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。 目的： 1、医院全体职工积极、主动的上报医疗不良事件，可有效抑制不良事件的进一步恶化，便于有关职能部门尽早介入，妥善解决，避免医患矛盾的升级。 2、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。 二、医疗不良事件报告工作要求 1、凡发生医疗不良事件或可能是医疗不良事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向相关职能部门报告。发生严重医疗不良事件可能导致患者生命危险的，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写医疗不良事件登记表。 2、医疗不良事件发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。 3、医疗不良事件发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，必要时上报上级卫生行
政部门。 4、医务科、护理部等有关职能部门在组织调查处理医疗不良事件过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。 5、发生医疗不良事件后，由科主任、护士长或指派专人登记发生医疗不良事件的经过、原因及后果，务必做到及时、正确，并及时组织讨论总结。 三、不良事件报告范围 1、可能导致病人残疾或死亡的事件； 2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件； 3、不符合临床诊疗规范的操作； 4、有助于预防严重医疗差错发生的事件； 5、其他可能导致不良后果的隐患。 四、不良事件接收报告部门 （一）医疗不良事件上报医教科； （二）护理不良事件上报护理部； （三）院内感染相关不良事件上报医院感染管理科； （四）药品及卫生耗材不良事件上报药剂科； （五）医疗设备不良事件上报设备科； （六）基础设施不良事件上报总务科； （七）安全保卫不良事件上报保卫科； （八）服务不良事件上报办公室； （九）收费不良事件上报财务科； （十）预防保健不良事件上报预防保健所所部。 五、不良事件报告形式和内容 形式：（一）书面报告；（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果等紧急情况下使用。 内容： （一）不良事件受累及患者身份资料； （二）不良事件发生时段；
世界十大污染事件 1、比利时的马斯河谷事件 时间：1930年12月1日—5日 危害：第三天开始，在二氧化硫（SO2）和其他几种有害气体以及粉尘污染的综合作用下，河谷工业区有上千人发生呼吸道疾病，发病者包括不同年龄的男女，症状是：流泪、喉痛、声嘶、咳嗽、呼吸短促、胸口窒闷、恶心、呕吐。咳嗽与呼吸短促是主要发病症状。一个星期内就有63人死亡，是同期正常死亡人数的十多倍。死者大多是年老和有慢性心脏病与肺病的患者。许多家畜也未能幸免于难，纷纷死去。 成因：由于该工业区处于狭窄的河谷中，即马斯峡谷的列日镇和于伊镇之间，两侧山高约90米。许多重型工厂分布在那里，包括炼焦、炼钢、电力、玻璃、炼锌、硫酸、化肥等工厂，还有石灰窑炉。再加上该地区是一狭窄的盆地而且气候反常出现的持续逆温和大雾，致使工厂中排放的有害气体和煤烟粉尘在近地大气层中集聚不散，是自然和人为因素共同导致的污染排放量过大的污染事件。 2、美国多诺拉事件 时间：1948年10月26日—30日期间， 危害：小镇中6000人突然发病，症状为眼病、咽喉痛、流鼻涕、咳嗽、头痛、四肢乏倦、胸闷、呕吐、腹泻等，其中有20人很快死亡。死者年龄多在65岁以上，大都原来就患有心脏病或呼吸系统疾病，情况和当年的马斯河谷事件相似。 成因：是由于工业排放烟雾造成的大气污染公害事件。这次的烟雾事件发生的是小镇上的工厂排放的含有二氧化硫等有毒有害物质的气体及金属微粒在气候反常的情况下聚集在山谷中积存不散，这些毒害物质附着在悬浮颗粒物上，严重污染了大气。人们在短时间内大量吸入这些有毒害的气体，引起各种症状，以致暴病成灾。 3、英国伦敦的烟雾事件 时间:1952年12月5日—8日期间
2016年医疗安全（不良)事件总结分析 发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。现将2016年医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量，具体情况如下： 1.2016年全年医疗安全（不良）事件上报共计60例，其中6月和7月医疗安全（不良）事件最多，均为9例，占全年15%，2月和6月医疗安全（不良）事件最少，占全年3%。详细内容如下图所示： 2.将各科室上报情况进行了汇总分析，其中妇产科全年上报例数最多，共28例，占全年总数的46.7%，其次是手术室，共12例占全年总
数的20%，位于第三的是内科和外科，均为5例，占全年总是的8.3%，其他科室上报情况如图所示： 3.根据各科室上报的医疗安全（不良）情况，发现了很多问题，针对问题相关科室都提出了合理化建议，并积极进行处理： (1)医疗安全不良事件类别较多，但是部分科室存在不良事件均为同一类型，说明医疗安全不良事件发生后，科室未能引起足够的重视，未及时进行整改，重蹈覆辙，使原本可以避免的不良事件再次发生，医院将加大处罚力度，加强培训，让医务人员从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。 (2)仍有部分科室存在对患者解释病情和其他事情时态度生硬，语气不够委婉的现象,各科室负责人应继续加强科室人员管理，改善科室人员服务态度，不断提高医疗服务质量。 (3)部分科室仍然存在因为责任心不强导致的医疗安全（不良）事件，
2008年中国十大法律事件 2009-02-23 23:19 满版的冤屈帖子，我每天都是在忙于删帖子，根本没时间写什么有内容的帖子。今天正好有空，从自己的角度给2008年盘盘点。当然，以下纯属个人看法，跟各位网友的看法肯定有很大偏差，希望大家一起添砖加瓦，选出自己心目中2008年十大法律事件。 一、劳动合同法之“恶” 立法时闹得沸沸扬扬的《物权法》在人大通过之后除了最牛钉子户事件倒没再起什么波澜。而不声不响通过的《劳动合同法》则是在通过之后一石激起千层浪。从2007年岁末的华为事件，到2008年3月份的首富张茵提案，到年中的青岛韩企集体逃离，再到岁末时东莞数额惊人的倒闭企业，无不跟2007年通过的这部劳动合同法有关系。 劳动合同法动了老板们的奶酪！曾经跟不同的老板坐在一起聊天，聊到劳动合同法时，老板们无不是举起中指大讲三字经。有老板讲，劳动合同法对中国经济的损害比金融海啸更厉害。那么多企业倒闭，老板逃离，都是因为劳动合同法，而不是因为金融海啸。对于席卷全球的金融海啸，老板们自信能够顶住。而对于慢刀割肉的劳动合同法，老板们毫无对策。 有一个三个人搞倒一家公司的故事，讲的就是老板们眼中的劳动合同法之恶。三个员工策划公司员工，要求老板补偿加班费、买社会保险。每个人提出的数额不大不小，而整个公司员工的补偿数额相加，把老板看得汗水直流。最后老板只好自认倒霉，把公司转让了，逃跑了。 平心而论，劳动合同法真的就那么可恶吗？有的老板认为，劳动合同法根本不适合在目前的中国适用。他们认为，劳动合同法不适合中国的国情。真的如此吗？恐怕不见得。尽管劳动合同法很多的条款都是在维护劳动者的利益，但这些条款不过是在要求企业规范自己的管理制度。真的说为了劳动者的利益而至企业不顾，恐怕真的说不过去。 二、“肖”“王”更替 对于中国司法而言，最大的事件某过于肖的退位和王的上台。王的突然上位，有点预料不到。而对于司法改革的走向，好像也是一头雾水。 王上台后的一些言论、一些做法，我是看不懂。到底中国的司法改革是在前进还是在往后走，看不清楚。 另外一点，黄副院长的下场，我认为应当算是肖王更替的一个部分。 未来的中国司法，真的是越来越看不懂了。 三、许霆与ATM机 我是有一次在公共汽车上听广播才知道许霆与ATM机这件事的，当时电台找了好几位律师在那互相辩论。觉得好奇，回家后到网络上搜索，才知道这事大着呢。 后来，又参加了两次会议。期间，很多教授啊法官啊在那不停地为这事争得面红耳赤。看来争议确实很大。 再后来，就不得了了。上至司法高官，下至黎民百姓，大街小巷都在谈论着这件事。而且，觉得部分的人都认为广州中院做得不对。 一时间，全中国人民都在关注着那个小保安，关注着广州中院。这事闹大了！ 关于许霆与ATM机事件，我想我怎么谈也不可能谈出像那些有名的专家教授那样的言论。所以，全当做个引子，看看大家现在还会有什么反应。
昭通市第二人民医院 医疗安全（不良）事件上报制度和流程 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件的要求，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下： 一、医疗（安全）不良事件的目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、医疗（安全）不良事件的定义及等级划分 （一）定义 本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二）等级划分
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。 三、医疗（安全）不良事件类别 根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为9类： 1、临床诊治类：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 2、医技诊查类：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 3、护理院感类：误吸、压疮、约束意外、疑似电（刀）灼伤、纱布计数错误等；医院感染病例、职业暴露等。 4、医患沟通类：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
从1972年至1992年间，世界范围内的重大污染事件屡屡发生，其中著名的有十起，称之为“十大事件”： (1）北美死湖事件美国东北部和加拿大东南部是西半球工业最发达的地区，每年向大气中排放二氧化硫2500多万吨。其中约有380万吨由美国飘到加拿大，100多万吨由加拿大飘到美国。七十年代开始，这些地区出现了大面积酸雨区，酸雨比藩茄汁还要酸，多个湖泊池塘漂浮死鱼，湖滨树木枯萎。 (2）卡迪兹号油轮事件 1978年3月16日，美国22万吨的超级油轮“亚莫克?卡迪兹号”，满载伊朗原油向荷兰鹿特丹驶去，航行至法国布列塔尼海岸触礁沉没，漏出原油22.4万吨，污染了350公里长的海岸带。仅牡蛎就死掉9000多吨，海鸟死亡2万多吨。海事本身损失1亿多美元，污染的损失及治理费用却达5亿多美元，而给被污染区域的海洋生态环境造成的损失更是难以估量。 (3)墨西哥湾井喷事件 1979年6月3日，墨西哥石油公司在墨西哥湾南坎佩切湾尤卡坦半岛附近海域的伊斯托克1号平台钻机打入水下3625米深的海底油层时，突然发生严重井喷，使这一带的海洋环境受到严重污染。 (4）库巴唐“死亡谷”事件 巴西圣保罗以南60公里的库巴唐市，二十世纪八十年代以“死亡之谷”知名于世。该市位于山谷之中，六十年代引进炼油、石化、炼铁等外资企业300多家，人口剧增至15万，成为圣保罗的工业卫星城。企业主只顾赚钱，随意排放废气废水，谷地浓烟弥漫、臭水横流，有20％的人得了呼吸道过敏症，医院挤满了接受吸氧治疗的儿童和老人，使2万多贫民窟居民严重受害。 (5）西德森林枯死病事件 原西德共有森林740万公顷，到1983年为止有34％染上枯死病，每年枯死的蓄积量占同年森林生长量的21％多，先后有80多万公顷森林被毁。这种枯死病来自酸雨之害。在巴伐利亚国家公园，由于酸雨的影响，几乎每棵树都得了病，景色全非。黑森州海拔500米以上的枞树相继枯死，全州57％的松树病入膏肓。巴登??符腾堡州的“黑森林”，是因枞、松绿的发黑而得名，是欧洲著名的度假圣地，也有一半树染上枯死病，树叶黄褐脱落，其中46万亩完全死亡。汉堡也有3/4的树木面临死亡。当时鲁尔工业区的森林里，到处可见秃树、死鸟、死蜂，该区儿童每年有数万人感染特殊的喉炎症。 (6）印度博帕尔公害事件 1984年12月3日凌晨，震惊世界的印度博帕尔公害事件发生。午夜，座落在博帕尔市郊的“联合碳化杀虫剂厂”一座存贮45吨异氰酸甲酯贮槽的保安阀出现毒气泄漏事故。1小时后有