临床紧急用血预案
1 目得
为保障紧急抢救患者情况下临床血液能快速安全输注于临床,制定紧急用血工作预案。
２编制依据
2.1 《突发公共卫生事件应急条例》
2.2 《艾滋病防治条例》
2。３《临床输血技术规范》
4 指导思想与基本原则
统一领导,分工负责。严格依照国家有关法律法规,对临床紧急用血进行管理,确保输血安全、
５组织及职责
５。１为做好临床紧急输血工作,确保紧急用血得顺利实施,成立临床紧急用血协调小组。
组长:医务处主任
副组长:输血科主任
成员:各临床科室主任
5。2 职责
５．２。１医务处主任负责紧急输血应急工作得统一领导、决策与现场指挥。
5。2。２医务处负责各科室协调与信息上报,并监督执行预案。
5．2。3 输血科负责预案得具体实施、
５．２。4 其她各科主任具体负责各部门得应急工作。
６紧急用血管理预案
6、1经治医师首先为患者建立通畅得静脉通路,最好静脉插管,通过该插管采集供血型鉴定与交叉配血、病毒筛查试验用得血标本,
并同时通知输血科做好紧急用血准备、
6、２输血科在确认库存血液不足时,立即与采供血机构联系,说明哪种血液不能满足紧急输血得需要。
6.3如果有多名医护人员处理多名伤员,此时应指定１名医师负责血液申请并与输血科联络。每个患者得血标本与输血申请单上应清楚地标明患者姓名与唯一性病案号。若无法识别患者(如患者昏迷),可在病案号得基础上加紧急入院号(如01号、02号……),避免在确认受血者身份与粘贴血标本标签时出错。
6.４如果在短时间内发出另外一份针对同一名患者得《临床输血申请单》,应使用与第一份《临床输血申请单》与血标本上相同得标识编号,以便输血科技术人员确认处理得就是同一名患者。
6.5急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在１０.66kＰa(８０mmＨｇ)左右可暂不输血,因为患者维持在许可得低血压状态可减缓出血,防止在伤口处形成得一个不结实得止血血栓被血流冲走。
６。6对于低血压急需手术得患者应尽快送手术室。
６。７特别紧急情况下,需要紧急同型输血时,在《临床输血申请单》上标明血液需求得紧急程度,并统一特定用语表达得含义:“火急”:1０~15ｍiｎ以内;“紧急”:30miｎ以内。申请单连同血标本快速送达输血科。血液输用后,经治科室应尽快到医务处审批补办相关手续。
6。８输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后,如病情“火急"且不知患者血型情况下,应在1０～15ｍin内发出第一袋未经交叉配血得O型悬浮红细胞(O型红细胞必须正反定型相符),并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后,应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要,发出经交叉配血主侧相合得同型悬浮红细胞。但在未知患者RhＤ血型得情况下,对于有生育需求得女性或未成
年女性不轻易发给RhＤ阳性O型红细胞。病情“紧急”应在３０ｍin内完成正反定型及凝聚胺法主侧配血。
6.9紧急非同型血液输注,不能输注全血,只能输注红细胞。红细胞只要求主侧配血相合,次侧配血不作要求、输注前要与患者或其亲属签订《输血治疗同意书》说明利弊。血浆与冷沉淀可以相容性输注。
6、10若已输入大量0型红细胞成分后,能否输注与患者同型得血液应视具体情况而定。当患者原ABO血型得红细胞与新采集得患者血标本血清相合时,可以输注与患者原血型同型得血液(在改输原同型得血液时,须更换输血器)。若交叉配血试验由于ＡＢO抗体所致不合时,则应继续输注０型红细胞、
6.1１ RhD阴性患者需要输注血浆与冷沉淀时,可按ABO同型或相容性输注,RhD血型可忽略,执行《RhD阴性及其她稀有血型得血液输注管理规程》、
6。1２紧急情况下,患者为RhD阴性,没有检测到抗—D,男性患者或无生育需求得女性患者可输RhＤ阳性血,但必须征得患者或其亲属得同意,并在《输血治疗同意书》上注明:若有抗体产生,以后输血只能输注RhＤ阴性血。
6.13患者为RhD阴性,体内虽未检测到抗—D,但患者就是有生育需求得妇女(包括未成年女性)应输RhD阴性血液;如一时找不到R ｈD阴性血液,不立即输血会危及患者生命,此时须采取以下措施:①告知患者与家属病情,并说明在紧急情况下输注得利与弊,并在输血治疗同意书注明给患者带来得后果与并发症:第一,不会出现溶血性输血反应;第二,该类Ｒh阴性红细胞缺乏,不输Rｈ阳性红细胞危及生命,此时抢救生命就是第一位得,输注Rh阳性红细胞就是抢救生命得必要条件;第三,会给以后用血或妊娠带来不良后果,可能导致妊娠得流产、早产或新生儿溶血病等不良后果(特别就是对未生育得女
性);第四,患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时,不能借口归罪于输血治疗不当,知情后患者或家属签字认可。②临床科室主任与输血科主任签字认可、③医务处报批。必须征得患者或其亲属同意后才能实施。
6。1４紧急用血可以欠费进行,输血科不得以任何理由拒绝发血。
7 应急保障措施
7、1 血液供应紧张:如果市中心血站没有足够库存血液,则立即与中血站领导进行联系,由血站领导进行协调解决,并报告科主任。遇有特殊血型得血液(如Ｒh阴性)时,若血站没有库存,当出现Rh阴性患者急需输血时,可向市血站申请输用同型或相容型冰冻红细胞。如血站确实无法解决时,要求血站与省血液中心或其她血站进行联系,寻找合适得血液供应临床,以保证患者治疗需要、当与其她供血单位联系仍无法解决时,要与临床科室联系,进行患者直系
亲属得血型检查工作,发现与需血患者相同血型得献血人员后,及
时与市血站联系进行采血,血液采集与检验要求市血站按紧急情况处理,以最快得速度完成各项检查,保证尽快供应临床。
7、２发生停电时,首先与电工班进行联系,确定发生得原因与估计停电时间。若为短暂停电,有急需输血患者时,则将设备连接到备用电源(ＵＰS)进行配血试验,但不能融化血浆;如确需输用血浆,可在水浴箱内加热水调节温度达到要求后进行融化(注意监测温度),以保证临床抢救治疗。血液发出无法打印报告单时,可手工填写报告单,以保证临床输血程序正常进行。待来电后再补打报告单。
７.3配血离心机为配血专用离心机,出现故障后会影响交叉配血工作。当出现故障后,首先把电源关掉,5分钟后再打开电源,检查就是否正常工作,如仍不正常而有急需输血者,可临时启用备用配血离心机进行配血,但要调整好离心时间与离心力、
7。４当冰冻血浆解冻箱出现故障时应启用备用血浆解冻箱。向备用血浆解冻箱内加入一定量得热水后,加入蒸馏水调节温度在37度以下,接上备用血浆解冻箱电源,让备用血浆解冻箱自动调节水温至３7度后进行血浆融化、待设备修好后再使用原解冻箱进行工作、
7、5输血微机管理系统故障后,无论就是软件问题,还就是硬件问题,首先进行重新启动,然后查瞧就是否正常。如仍不正常,有需要紧急输血患者,则先进行手工填写输血报告单发血,待微机修好后再补打报告单。
8 预案启动与终止
8.1 应急响应
8。1.1 在正常工作日,医务处接到需紧急用血抢救事件后,立即报告医务处主任及相关人员。
8．1.2 节假日及下班后,总值班接到紧急用血事件后,立即报告医务处及代班领导。
8、2 接到严重自然灾害、突发公共卫生事件与群伤事件后,按突发事件应急用血预案执行。
8、3 接到紧急用血事件通知得科室,应做好输血前一切准备工作,包括血样采集、标识及送检与取血得前期准备。
8。4 紧急输血无患者家属签字得需报医务处备案,所有需签署得同意书随后补签。
8。5 应急终止
紧急输血抢救事件得到有效控制,患者抢救成功或患者死亡,则该事件预案终止、
９总结评估与改进
对每一起临床紧急用血事件,要进行总结评估,及时发现过程中存在得问题与不足,提出改进建议、医院紧急用血协调小组定期
组织对本预案进行调整与修订。
１0 本预案经医院临床输血管理委员会批准后实施。
11 附则
１1。1 本预案由临床输血管理委员会负责解释。
11、2 本预案自发布之日起施行、
东海县中医院
麻醉科与输血科沟通流程
(注:①输血前得九项检查内容:ALT、HBｓAｇ、抗ＨBｓ抗体、ＨＢeAg、抗ＨBe抗体、抗ＨBc抗体、ＨCV、HIV１2、梅毒;②核对4项内容包括:姓名、年龄、床号、住院号;③四单内容:《临床输血申请单》、《血型检查申请单》、《交叉配血申请单》、《受血者输血前全套检查申请单》;④查对九项内容:姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型、配血报告、血液)
围手术期血液保护管理规定为了节约用血,减少经血液传染性疾病得传播,减少输血不良性事件得发生,确保医疗质量与医疗安全,现结合我院临床用血及临床手术开展得具体情况,制定我院围手术期血液保护管理规定,其技术
要求如下、
一、围手术期必须遵循血液保护原则
围手术期输血必须遵循改善生物相容性,减少生物免疫激活,减少同种输血,减少血液丢失,减少血液机械性破坏得原则。
二、严格掌握输血指征
１、务必进行输血前适应症评估:对患者得术前贫血(失血)情况,血溶量情况,Hb\Hct;手术失血危险因素,病人重要脏器功能情况进行必要得评估。
2、把握手术及创伤输血指征:
(1)Hb〉100g／Ｌ,不必输血;
(2)Hb〈70g／L,应考虑输入浓缩红细胞;
(３)急性大出血出血量〉20％血容量,可以考虑输血,并根据患者得出凝血状况及实验室检查结果,输注新鲜冰冻血浆、血小板与冷沉淀。
(4)Hb７0ｇ／L～100g/Ｌ,根据病人代偿能力、一般情况与脏器器质性病变情况而决定就是否输血。血压稳定、神智清醒、无继续失血、代偿能力好者不用输血;
三、围手术期血液保护措施
(一)手术方式选择、手术性措施
１、根据患者疾病情况采取微创手术,选择小切口,避开大血管入路等手术措施,减少术中出血。
2、手术操作细致,止血彻底、
3、正确使用止血带。
4、直视下动脉阻断。
５、动脉内球囊阻断术(如骶骨与骨盆肿瘤手术)。
(二)、使用血浆代用品
适当范围内用低分子右旋糖酐铁、羟乙基淀粉、明胶等代血浆补充血容量,以维持正常组织灌注、
(１)当失血量<2０%血容量时,可单独用代血浆补充;
(2)失血量20～４０％血容量时,代血浆与全血各输一半;
(3)失血量＞50%血容量时,则输代血浆l／３,全血2/3;
(三)、控制性降压(Contｒoｌlｅd hyｐotｅnsion)
采用药物、麻醉措施使平均动脉压降至60mmHｇ或将血压控制在基础水平以下得15%—20％范围内,降低血管内压力,以减少手术创伤出血。
(四)、积极开展自体输血
1、自体血储备措施
(1)、Rh阴性等稀有血型病人择期手术,术前动员患者进行自体血储备;
(2)、要求术前准备时间要充分(2～3周),以便分次采血储存;
(3)、进行自体血储备得病人一般状况要好,排除贫血、严重心肺功能障碍病变;
(4)、自体血储备必须告知患者在血站进行;
2、急性等容性血液稀释措施
(1)、掌握适应症:①稀有血型者;②产生不规则抗体或可能产生不规则抗体者;③可能有大量出血得手术;④紧急外伤或其她原因得大量出血;⑤为避免异体输血引起感染、免疫抑制等;⑥因宗教或其她原因拒绝异体输血者。排除贫血、严重心肺功能障碍病变;
(2)、完善知情同意手续;
(3)、麻醉成功后,手术开始前,从静脉放出7、５~20ｍl/ｋg全血贮存备用,同时输入等量得胶体液,将血容量保持恒定。
(4)、根据手术失血情况术中或术后将自体血回输;
3、术前不采血血液稀释措施
手术开始前快速输注晶体与胶体液各100０ｍｌ,造成高循环血容量而将血液稀释以减少出血,达到减少用血得目得。
医院安全输血操作规程
1、临床医师根据患者病情需要,认真填写输血申请单,与患者或近亲属讲清利害关系后,签署《输血治疗同意书》,由护士核对患者资料、原始血型、Rh血型后采集防凝血样送输血科备血。血样要保证准确无误并符合配血要求。如患者为第一次输血,备血时应检查血型鉴定、抗体筛检与输血前检查;原来输过血得患者,血型鉴定可以不检查,但上次输血超过7天者,应检查抗体筛检,如为第二次入院,应检查全部项目。
2、护士到输血科取血时,应与输血科人员认真核对输血资料。
(1)患者姓名、科室、病房、床号、血型;
(2)献血者姓名、血液编号、血型;
(3)血液容量、采集日期、有效期;
(4)血液外观检查:标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色有无异常、有无溶血等。
(５)交叉配血试验结果;
以上核对完成后,发配血人员及取血人员共同签字后取血。
3、血液自输血科取出后,运输过程中勿剧烈震动,以免红细胞破坏引起溶血。库存血不得加温,以免血浆蛋白凝固变形,根据情况可在室温下放置1５~２0分钟,放置时间不能过长,以免引起污染。
4、输血前由两名护士对以上第二条核对内容再次核对无误后备输、
５、至患者床边输血时,再次核对前述内容,呼唤患者姓名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时,输血报告单不能确认患者,就需要与其近亲属共同进行确认,或确认患者手腕上得标识(如果有时)。
６、核对及检查无误后,两名护士签字,遵照医嘱,将血液轻轻混匀后,严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。
7、输血通道应为独立通道,不得同时加入任何药物一同输注。如输注不同供血者得血,应用生理盐水冲净输血器后,在输注另外一袋血液。
８、输血时应遵循先慢后快得原则,输血得前１5分钟要慢,每分钟约2０滴,并严密观察病情变化,若无不良反应,再根据需要调整速度、一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血,及时报告临床医师,用生理盐水维持通道。若无不良反应,输血完毕后将输血器材毁形消毒处理。
９、若疑为溶血性输血反应,应立即停止输血,通知临床医师与输血科,进行积极抢救治疗得同时,进行必要得核对、检查,保留输血器及血袋,封存送检。
10、血液为特殊制品,如不立即输注,应及时送回输血科保存,不能保存在临床科室,血液出库3０分钟不能退回。血液一经开封,不能退
换。
11、输血结束后,认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应处理、若有输血不良反应,应在处理不良反应得同时填写反应卡反馈给输血科,由输血科按照《临床输血技术规范》处理;若无不良反应,将有关输血记录、输血报告单、输血治疗同意书存入病历永久保存。
自体输血输血技术管理制度自体输血可以避免血源传播性疾病与免疫抑制,对一时无法获得同型血得患者也就是唯一血源、自体输血有三种方法:贮存式自体输血、急性等容血液稀释(ANI—I)及回收式自体输血、
一、贮存式自体输血
术前一定时间采集患者自体得血液进行保存,在手术期间输用。
ｌ、只要患者体体一般情况好,血红蛋白〉1１0ｇ/ｉ。或红细胞压积>O.33,行择期手术,患者签字同意都适合贮存式自体输血。
2、按相应得血液储存条件,手术前３天完成采集血液。
3、每次采血不超过５00ｍl(或自体血容量得1０％),两次采血间隔不少于3天、
4、在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸(有条件得可应用重组人红细胞生成素)等治疗。
５、血红蛋白<110g／i。得患者及有细菌性感染得患者不能采集自体血。
6、对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。
二、急性等容血液稀释(AＮit)
ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前,抽取患者一定量自体血在室温下保存备用,同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量,使血液适度稀释,降低红细胞压积,使手术出血时血液得有形成份丢
失减少。然后根据术中失血及患者情况将自体血回输给患者、
l、患者体体一般情况好,血红蛋白≥ｌlOg/L(红细胞压积)≥O.33),估计术中有大量失血,可以考虑进行ANＨ。
2、手术需要降低血液粘稠度,改善微循环灌流时,也可采用、
3、血液稀释程度,一般使红细胞压积不低于O。２5、
４、术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱与度、红细胞压积与尿量得变化,必要时应监测中心静脉压、
5、下列患者不宜进行血液稀释:血红蛋白〈1０0g／Ｌ,低蛋白血症,凝血机能障碍,静脉输液通路不畅及不具备监护条件得。
三、回收式自体输血
血液回收就是指用血液回收装置,将患者体腔积血、手术中失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理,然后回输给患者。血液回收必须采用合格得设备,回收处理得血必须达到一定得质量标准。体外循环后得机器余血应尽可能回输给患者。
回收血禁忌症:
1、血液流出血管外超过6小时。
2、怀疑流出得血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染、
３、怀疑流出得血液含有癌细胞。
4、流出得血液严重溶血。
注:
①自体贮血得采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑、有些行自体贮血得患者术前可能存在不同程度得贫血,术中应予重视。
②适当得血液稀释后动脉氧含量降低,但充分得氧供不会受
自体输血输血技术管理制度自体输血可以避免血源传播性疾病与免疫抑制,对一时无法获得同型血得患者也就是唯一血源。自体输血有三种方法:贮存式自体输血、急性等容血液稀释(ANI—Ｉ)及回收式自体输血。
一、贮存式自体输血
术前一定时间采集患者自体得血液进行保存,在手术期间输用、 l、只要患者体体一般情况好,血红蛋白>110g／i。或红细胞压积>O.3３,行择期手术,患者签字同意都适合贮存式自体输血。
２、按相应得血液储存条件,手术前３天完成采集血液。
3、每次采血不超过50０ｍｌ(或自体血容量得１0％),两次采血间隔不少于3天、
4、在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸(有条件得可应用重组人红细胞生成素)等治疗、
５、血红蛋白＜11０g/ｉ。得患者及有细菌性感染得患者不能采集自体血、
6、对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用、
二、急性等容血液稀释(ANit)
AＮH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前,抽取患者一定量自体血在室温下保存备用,同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量,使血液适度稀释,降低红细胞压积,使手术出血时血液得有形成份丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自体血回输给患者。
l、患者体体一般情况好,血红蛋白≥llOg/L(红细胞压积)≥O、33),估计术中有大量失血,可以考虑进行ANH。
２、手术需要降低血液粘稠度,改善微循环灌流时,也可采用。
３、血液稀释程度,一般使红细胞压积不低于O.2５、
4、术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱与度、红细胞压积与尿量得变化,必要时应监测中心静脉压、
5、下列患者不宜进行血液稀释:血红蛋白〈100g／L,低蛋白血症,凝血机能障碍,静脉输液通路不畅及不具备监护条件得。
三、回收式自体输血
血液回收就是指用血液回收装置,将患者体腔积血、手术中失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理,然后回输给患者。血液回收必须采用合格得设备,回收处理得血必须达到一定得质量标准。体外循环后得机器余血应尽可能回输给患者、回收血禁忌症:
1、血液流出血管外超过6小时。
２、怀疑流出得血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染。
３、怀疑流出得血液含有癌细胞、
４、流出得血液严重溶血、
注:
①自体贮血得采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自体贮血得患者术前可能存在不同程度得贫血,术中应予重视。
②适当得血液稀释后动脉氧含量降低,但充分得氧供不会受
等级医院评审台账 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ３.4. 按照《医务人员手卫生规范》,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 台账资料?1、手卫生管理制度【感控办】 2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】 3、手卫生培训【感控办】 ４、手卫生检查与反馈【感控办】?5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】 4.６.5按照《外科手术部位感染预防６、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】?? 和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 ?台账资料?1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】?2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】 3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】 4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】? 5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】? 6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】 7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】? 8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】 9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】?１0、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】 11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】? 12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】 ?４.８.４严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》等文件,对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 台账资料 1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】?２、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】 3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】 ４、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】 ５、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】?６、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】 7、各种管道记录、评估【相关科室】?８、统计调查【院感办】 9、培训资料【院感办、护理部】? 4．9．3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。?台账资料?1、防护用品配置【感染科、防保科、相关科室】?2、职业暴露应急预案、演练的记录与图片【感染科、院感办、相关科室】?3、职业防护考核标准【院感办】 4、医疗废物管理及收集制度【院感办】 ５、医疗废物管理预案【院感办】?6、医疗废物处置流程、合同【院感办】
据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面：医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。1.Operation ）(Standard 2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP )。Procedure 标准操作规程 3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。。大本+业务学习、培训考核记录等） 4.科室台账（6临床路径实施管理及单病种管理台账记录。 5. 手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。 6. 7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。 医疗制度 十三项医疗核心制度 （首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度） 围手术期管理制度 医嘱管理制度 医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度 手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程 岗位职责 科室制定有完善的岗位职责并人人掌握 诊疗常规和操作规程 科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等要求：制定、完善、熟悉、规范执行 医疗台账交接班记录本危重、死亡、疑难病例讨论本业务学习记录纠纷差错记录本 业务学习及培训对象和要求 内容1、全体医务人员，2次 1、诊疗常规、操作规程/年 2、全体医务人员，1次/ 2、心肺复苏技术培训资料年 3、全体医务人员，1次/3、规章制度、岗位职责培训年
二级医院评审科室台账目录详细 二级医院评审科室详细台账目录 一、科室管理基本情况 1、科室简介、科主任简介 2、科室运行构架、组织结构图,科室质量管理小组、科室安全管理小组, 3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表, 4、科室基本人员的流动情况记录 5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表 6、科室开展的社会公益活动登记表 7、科室获得的荣誉和奖励 8、科室管理人员岗位职责:科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任,副 主任,医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责 9、规章制度 1、中华人民共和国医务人员医德规范 2、医务人员医德考评实施办法 3、医务人员违法违规行为公示制度 4、双向转诊的临床标准,科室, 5、医疗质量管理制度 6、医疗工作核心制度 7、首诊负责制实施细则 8、临床医师值班、交接班制度实施细则 9、三级医生查房制度实施细则 10、会诊制度实施细则
11、病历讨论制度实施细则 12、查对制度实施细则 13、沟通制度实施细则 14、处方制度实施细则 15、病历书写制度 16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定 17、医师外出会诊管理规定 18、值班交接班、听班制度 19、患者身份识别制度及程序,医院、科室, 20、新技术新业务准入管理制度 21、关于签署医疗活动知情同意书的规定 22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定 23、转院、转科制度 24、出、入院制度 25、出具诊断证明、病休证明的规定 26、差错、事故登记报告处理制度 27、“危急值报告制度” 28、各级医疗人员去向报告制度 29、业务学习制度,医院、科室, 30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法 31、临床路径管理工作方案 32、异常医疗信息请示报告制度 33、医疗安全不良事件报告制度 34、医院投诉处理工作制度 35、医疗风险差错、事故防范及应急预案 36、医院防范、处理医疗事故的预案
临床紧急用血预案 1 目的 为保障紧急抢救患者情况下临床血液能快速安全输注于临床，制定紧急用血工作预案。 2 编制依据 2.1 《突发公共卫生事件应急条例》 2.2 《艾滋病防治条例》 2.3 《临床输血技术规范》 4 指导思想和基本原则 统一领导，分工负责。严格依照国家有关法律法规，对临床紧急用血进行管理，确保输血安全。 5 组织及职责 5.1 为做好临床紧急输血工作，确保紧急用血的顺利实施，成 立临床紧急用血协调小组。 组长：医务处主任 副组长：输血科主任 成员：各临床科室主任 5.2 职责 5.2.1 医务处主任负责紧急输血应急工作的统一领导、决策 和现场指挥。 5.2.2 医务处负责各科室协调与信息上报，并监督执行预案。 5.2.3 输血科负责预案的具体实施。 5.2.4 其他各科主任具体负责各部门的应急工作。 6 紧急用血管理预案 6.1经治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血、病毒筛查试验用的血标本，并同时通知输血科做好紧急用血准备。
6.2输血科在确认库存血液不足时，立即与采供血机构联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要。 6.3如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。若无法识别患者（如患者昏迷），可在病案号的基础上加紧急入院号（如01号、02号……），避免在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。 6.4如果在短时间内发出另外一份针对同一名患者的《临床输血申请单》，应使用与第一份《临床输血申请单》和血标本上相同的标识编号，以便输血科技术人员确认处理的是同一名患者。 6.5急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在10.66kPa(80mmHg)左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓被血流冲走。 6.6对于低血压急需手术的患者应尽快送手术室。 6.7特别紧急情况下，需要紧急同型输血时，在《临床输血申请单》上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达的含义：“火急”：10～15min以内；“紧急”：30min以内。申请单连同血标本快速送达输血科。血液输用后，经治科室应尽快到医务处审批补办相关手续。 6.8输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后，如病情“火急”且不知患者血型情况下，应在10～15min内发出第一袋未经交叉配血的O型悬浮红细胞(O型红细胞必须正反定型相符)，并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的同型悬浮红细胞。但在未知患者RhD血型的情况下，对于有生育需求的女性或未成年女性不轻易发给RhD阳性O型红细胞。病情“紧急”应在30min
三级医院评审临床科室台账要求 据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面： 1.医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。 2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程 )。 3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。 4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。 5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。 6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。 7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。 医疗制度 十三项医疗核心制度 （首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度） 围手术期管理制度 医嘱管理制度 医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度 手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程 岗位职责 科室制定有完善的岗位职责并人人掌握 诊疗常规和操作规程 科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。 抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度 三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等 要求：制定、完善、熟悉、规范执行 医疗台账 交接班记录本 危重、死亡、疑难病例讨论本
业务学习记录 纠纷差错记录本 业务学习及培训 内容对象和要求 1、诊疗常规、操作规程1、全体医务人员，2次/年 2、心肺复苏技术培训资料2、全体医务人员，1次/年 3、规章制度、岗位职责培训3、全体医务人员，1次/年 4、三基培训4、全体医务人员，1次/年需有考核记录 5、岗前培训（包括医疗核心制度、 5、新职工，新进人员上岗前 文件书写、人文交流等） 6、业务学习台账6、全体医务人员，1月/次 科室质控 1、科室质控组织 科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。 2、科室质控计划 在科主任的领导下，制定科室质量控制年度计划和目标，包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等 3、科室质控活动 科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。 临床路径管理 1.成立组织 成立临床路径实施小组 2.建立制度 根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办 法 3.组织培训 在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法 4.实施及质量分析
新招聘护士岗前培训 1、岗前培训制度 2 2012年新聘人员岗前培训计划及实施方案 3、2012年新护士岗前培训安排表 4、2012年新招聘护士岗前培训理论讲课讲义 5、2012年新招聘护士操作考核成绩汇总表 6、2012年新招聘护士信息表 7、2012年新招聘护士理论、操作考核分析总结 护士规范化服务礼仪培训 1、2012年护士服务礼仪培训计划 2、喀什地区第一人们医院护理规范服务培训人员名单 3、2012年第一批礼仪培训人员成绩汇总表 4、2012年第二批礼仪培训人员成绩汇总表 5、2012年第三批礼仪培训人员成绩汇总表 6、2012年第四批礼仪培训人员成绩汇总表 7、2012年第五批礼仪培训人员成绩汇总表 8、2012年第六批礼仪培训人员成绩汇总表 9、2012年第七批礼仪培训人员成绩汇总表 10、2012年第八批礼仪培训人员成绩汇总表 11、礼仪培训资料 12、护理规范服务礼仪培训考核表 13、2012年护士礼仪考核总结，改进分析
院前急救护士培训管理卷 1、2012年院前急救人员名单 2、院前急救男护士科室轮转表（2011----2012） 3、综合ICU院前急救护士培训资料 4、CCU院前急救护士培训资料 5、外科ICU院前急救护士培训资料 6、急诊内科院前急救护士培训资料 7、急诊外科院前急救护士培训资料 进修生培训管理卷 1、2012年进修生带教计划 2、2012年院外护理人员进修人员名单 3、2012年来我院进修人员资格证书 4、儿科进修生培训计划及讲义 5、呼吸ICU进修生培训计划及讲义 6、手术室进修生培训计划及讲义 7、综合ICU进修生培训计划及讲义 8、急诊内科进修生培训计划及讲义 9、产房进修生培训计划及讲义 10、内窥镜中心进修生培训计划及讲义 11、新生儿科进修生培训计划及讲义 12、急诊外科进修生培训计划及讲义 13、血透室进修生培训计划及讲义 14、供应室进修生培训计划及讲义 15、喀什地区第一人们医院护理人员进修手册
运城崇济医院 科室质量管理台账 科室：_____________ 时间：年度
运城崇济医院 科室质量管理台账目录 一、医疗质量控制活动登记本 二、急危重症抢救记录本 三、危重疑难病例讨论记录本 四、死亡病例讨论记录本 五、术前讨论记录本 六、科务会记录本 七、业务学习、培训记录本 八、危急值接获登记本 九、业务查房反馈登记本 十、医疗差错登记本
运城崇济医院 医疗质量登记本
科室医疗质量控制小组成员 组长： 质控医师： 成员： 科室质控小组职责 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。
三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅰ医疗质量管理与持续改进 （一）医疗质量管理 序号目录备注 1 关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知见医务处台账 2 医疗质量管理委员会制度 3 医疗质量管理委员会工作制度 4 医疗质量管理委员会职责 5 医疗质量教育制度 6 督导管理制度 7 医疗核心制度汇编（2007修订版） 8 医疗核心制度实施细则（试行）（2007-11） 9 医疗、医技质量管理方案 10 医院院区医疗管理方案 11 医疗质量奖惩考核方案 12 2008年医疗质量具体奖惩情况 13 2009年医疗质量具体奖惩情况 14 2010年医疗质量具体奖惩情况 15 医疗质量重点环节控制方案 16 医疗质量管理与考核细则
17 临床科室工作考核暂行办法 18 关于印发《医疗质量管理持续改进方案（2008年8月修订）》的通知 19 医疗质量责任追究制度 20 关于进一步规范医疗行为暂行规定 21 群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则 22 关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知 23 关于建立诊断、治疗等流程规范的通知 24 手术室工作规范见医务处台账 25 2007年医疗质量管理委员会工作计划 26 2007年医疗质量管理委员会活动记录 27 2007年度医疗质量管理委员会工作总结 28 2008年医疗质量管理委员会工作计划 29 2008年医疗质量管理委员会活动记录 30 2008年度医疗质量管理委员会工作总结 31 2009年医疗质量管理委员会工作计划 32 2009年医疗质量管理委员会活动记录 33 2009年度医疗质量管理委员会工作总结 34 2010年医疗质量管理委员会工作计划 35 2010年医疗质量管理委员会活动记录 36 2010年度医疗质量管理委员会工作总结
三级医院评审临床科 室台账
三级医院评审临床科室台账要求据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面： 1.医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。 2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程)。 3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。 4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。 5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。 6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。 7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。 医疗制度 十三项医疗核心制度 （首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度） 围手术期管理制度 医嘱管理制度 医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度
手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程 岗位职责 科室制定有完善的岗位职责并人人掌握 诊疗常规和操作规程 科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。 抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等 要求：制定、完善、熟悉、规范执行 医疗台账 交接班记录本 危重、死亡、疑难病例讨论本 业务学习记录 纠纷差错记录本 业务学习及培训 内容对象和要求 1、诊疗常规、操作规程1、全体医务人员，2次/年 2、心肺复苏技术培训资料2、全体医务人员，1次/年 3、规章制度、岗位职责培训3、全体医务人员，1次/年
临床紧急用血预案 1 目得 为保障紧急抢救患者情况下临床血液能快速安全输注于临床,制定紧急用血工作预案。 ２编制依据 2.1 《突发公共卫生事件应急条例》 2.2 《艾滋病防治条例》 2。３《临床输血技术规范》 4 指导思想与基本原则 统一领导,分工负责。严格依照国家有关法律法规,对临床紧急用血进行管理,确保输血安全、 ５组织及职责 ５。１为做好临床紧急输血工作,确保紧急用血得顺利实施,成立临床紧急用血协调小组。 组长:医务处主任 副组长:输血科主任 成员:各临床科室主任 5。2 职责 ５．２。１医务处主任负责紧急输血应急工作得统一领导、决策与现场指挥。 5。2。２医务处负责各科室协调与信息上报,并监督执行预案。 5．2。3 输血科负责预案得具体实施、 ５．２。4 其她各科主任具体负责各部门得应急工作。 ６紧急用血管理预案 6、1经治医师首先为患者建立通畅得静脉通路,最好静脉插管,通过该插管采集供血型鉴定与交叉配血、病毒筛查试验用得血标本,
并同时通知输血科做好紧急用血准备、 6、２输血科在确认库存血液不足时,立即与采供血机构联系,说明哪种血液不能满足紧急输血得需要。 6.3如果有多名医护人员处理多名伤员,此时应指定１名医师负责血液申请并与输血科联络。每个患者得血标本与输血申请单上应清楚地标明患者姓名与唯一性病案号。若无法识别患者(如患者昏迷),可在病案号得基础上加紧急入院号(如01号、02号……),避免在确认受血者身份与粘贴血标本标签时出错。 6.４如果在短时间内发出另外一份针对同一名患者得《临床输血申请单》,应使用与第一份《临床输血申请单》与血标本上相同得标识编号,以便输血科技术人员确认处理得就是同一名患者。 6.5急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在１０.66kＰa(８０mmＨｇ)左右可暂不输血,因为患者维持在许可得低血压状态可减缓出血,防止在伤口处形成得一个不结实得止血血栓被血流冲走。 ６。6对于低血压急需手术得患者应尽快送手术室。 ６。７特别紧急情况下,需要紧急同型输血时,在《临床输血申请单》上标明血液需求得紧急程度,并统一特定用语表达得含义:“火急”:1０~15ｍiｎ以内;“紧急”:30miｎ以内。申请单连同血标本快速送达输血科。血液输用后,经治科室应尽快到医务处审批补办相关手续。 6。８输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后,如病情“火急"且不知患者血型情况下,应在1０～15ｍin内发出第一袋未经交叉配血得O型悬浮红细胞(O型红细胞必须正反定型相符),并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后,应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要,发出经交叉配血主侧相合得同型悬浮红细胞。但在未知患者RhＤ血型得情况下,对于有生育需求得女性或未成
三级综合医院评审科室台账准备 沈吉云 三级综合医院评审系列培训—沈吉云
科室台账 是科室管理的重要记录 也是医院评审执行、监督与持续改进的证据 三级综合医院评审系列培训—沈吉云
三级综合医院评审系列培训—沈吉云 1. 《书名号书名号》》内容为档案盒名称内容为档案盒名称（（由“三甲办甲办””统一制作下发统一制作下发），），），资料多时可使用数资料多时可使用数个同名档案盒个同名档案盒，，无相关资料时可缺如无相关资料时可缺如。。 盒内可使用文件夹盒内可使用文件夹。。医院下发的各种汇编（见台账目录1-10）归总后直接使用归总后直接使用，，不装入档案盒装入档案盒。。 总体要求
2. 《书名号 书名号》》以下各细条目为该档案盒内应包括的内容，，也可依此为该档案盒的目 应包括的内容 括号））内容为对该条目的说录。条目后面 条目后面（（括号 明。 三级综合医院评审系列培训—沈吉云
三级综合医院评审系列培训—沈吉云 3. 档案盒档案盒、、盒内目录盒内目录、、文档等的格式文档等的格式、、页面设置页面设置（（页边距页边距、、行数行数）、）、）、字体字体字体、、字号等严格按照严格按照《《航空总医院三级医院评审工作内部文档管理标准部文档管理标准》》执行执行，，具体见具体见《《各部门各部门、、科室工作手册编写说明科室工作手册编写说明》》通知中的附件通知中的附件。。
4. 有关表格 设备台账、、 人员一览表、、设备台账有关表格（（人员一览表 继教及论文等统计表））执行分管职能部门制继教及论文等统计表 定的统一规格和要求。。 定的统一规格和要求 三级综合医院评审系列培训—沈吉云
放射科三级医院评审目录放射科档案建设目录 一级编 码 A 科室管 理 二级编码主要内容备注 A-1 依法执业 1.医师资格证书复印件 2.大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员） 3.护士资格证书和执业证书复印件 4.放射防护培训合格证 5.放射工作人员证 A-2 职责和发展 目标 1.诊疗项目 2.收治范围 3.岗位职责 3科室“十二五”发展规划 4年度计划 5年度总结 A-3 人力资源管 理 1.科室人员基本情况 2.排班表（CT、普放）（2011年） A-4 装备管理 1.医疗设备清单及维护检修校正负责人 2.设备保养维护检修使用制度 3.大型医疗设备监测计划 4.大型医疗设备操作规程 5.仪器设备使用和管理制度 6.大型医疗设备验收报告(放射治疗设备） 7.放射诊疗场所和设备放射检测记录 8.CT、MRI校正和维护记录 9.大型医疗设备维修检查记录（2011年） 10.大型医疗设备开机及使用记录（设备运行 完好率95%） 11.卫生装备（医疗器械）不良事件监测报告 制度及记录 12.大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设 备）（2011年） 、 B 为部队服务 B-1 为部队服务 管理规定 特殊检查优先制度 C 制度规 章 C-1 法律法规 1.法律法规汇编 2.放射诊疗管理规定 3.放射工作人员职业健康监护技术规范 4.外周血管介入诊疗技术管理规范
C-2 医务规章医务制度汇编 医务制度汇编副本 医师手册、三生手册、医保规章制度 医院统一下 发 C-3 科室行政管理制度放射科工作制度 放射科科务会制度 放射科交接班制度 放射科每日朝会制度 放射科政治学习制度 放射科业务学习考核制度 放射科外出进修及短期考察学习制放射科进修人员管理制度 放射科工作登记制度 放射科统计制度 放射科请假制度 放射科体检制度 放射科休假制度 放射科卫生制度 进修实习人员管理制度 放射科检查室管理制度 放射科安全保卫管理制度 科室安全管理制度 放射科会诊制度 C-4 医疗管理制 度放射科X线影片档案管理制度放射科特殊检查预约制度 放射科射介入造影前讨论制度放射科急诊处理制度 放射科医疗差错登记制度 放射科X线诊断报告签阅制度放射科疑难病例阅片制度 放射科X线影片评片制度 放射科X线诊断报告追踪制度放射科无菌技术操作制度 放射科仪器保养制度 放射科物品保管制度 放射科防护制度及措施 放射科综合读片制度 放射科技术读片制度 疑难病例集体读片制度 影像诊断随访制度 影像资料存档保管制度 放射科辐射防护制度 放射科设备管理、保养制度
门诊、临床、功能检查科室医院感染管理工作台账清单 根据《三级医院内部审核指南》医院感染管理要求，门诊、临床、功能检查科室医院感染管理小组需要做好以下台账资料，： （功能检查科室按第一、二、三、五、十、十二、十四、十五、十六点备材料） 成立科室医院感染监控管理小组（每个病区均保存资料）。 1、成员包括科主任、科护长、病区主任、病区护长，由于病区主任、护长事务较多，各病区可结合实际情况设一名医院感染监控医生（责任感强，熟悉医院感染管理工作）、一名监控护士（据调查许多工作由副护长负责，如无副护长，可安排一名责任感染强，熟悉医院感染管理工作人员担任）。其他医务人员要熟悉岗位职责，协助科室做好医院感染管理相关工作。 2、科室医院感染监控小组职责。 职责见：《门诊或临床科室医院感染管理小组组成及职责》。功能检查科可根据部门实际，结合临床的医院感染监控职责制定本部门的职责。 3、各部门要备有医院感染管理委员会名单。 二、每季度召开一次科室（病区）感染管理小组会议，有会议记录。 记录内容可包括落实传染病的防控的培训；行政查房发现存在哪些问题，进行相应的整改；每季度医疗质量检查，医院感染管理工作情况；每个病区传染病、医院感染诊断是否正确、报告是否及时；医院感染暴发事件发生时，讨论是否属于暴发，应采取哪些预防控制措施；医疗废物分类管理是否符合要求；医务人员及护工、陪护、清洁工手卫生知识知晓率、洗手正确性、手卫生依从性整体情况如何，科室有何措施进一步落实好手卫生；每个月或季度的监测项目是否合格，如果不合格分析原因进行改进；临床医生使用抗菌药物是否合理，感染病人抗菌药物使用前是否有进行病原学检查等。对当季突出问题进行讨论，分析。表格见《季度医院感染管理小组活动记录》 三、科室（病区）感染管理小组培训记录 培训记录：培训内容可以按照医院感染管理科下发的资料，也可结合部门实际进行培训，培训情况登记在《医院感染管理工作记录薄》，各病区除了要登记培训时间、培训内容、参加人员，培训人员包括医生、护士、护工、陪护、清洁工，还要保存培训资料。培训资料起码要有：《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病诊断标准》、《医院感染诊断标准》、各种组织的培训等相关资料。 四、科室（病区）感染管理小组质控记录 质控记录包括：区主任每月自查核实记录、对存在问题的整改情况，科主任、科护长评价。个别主任评价只写“无特殊”，过于简单，应尽量详细。质控记录可在《医院感染管理工作记录薄》填写。 五、本科室医院感染风险管理 每季度针对科室（病区）存在的感染风险进行分析，针对风险找出可行的预防控制措施，减少医院感染的发生，填写《本科室医院感染与风险管理表》。 六、消毒灭菌效果监测相关记录 消毒灭菌监测相关记录：凡接受监测部门都要进行各项登记，如紫外线、物表、医务人员手卫生、使用中的消毒液等，监测结果登记在专门的登记本上，并打印保存监测的清单。七、医疗废物处理登记 医疗废物应分类放置、当医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。封箱后检查是否标明医院、封箱日期、产生部门。各
等级医院评审台账资料 Ⅰ医院管理 （一）组织机构和管理 序号目录备注 1 院领导任命及分工调整材料见院办台账 2 院科室组织架构图 3 各类委员会 4 2005年版各级各类人员职责 5 2007年版规章制度合订本 6 2008年制定的规定性文件 7 2009年制定的规定性文件 8 2007年党政联席会、职代会、院周会等材料 9 2008年党政联席会、职代会、院周会等材料 10 2009年党政联席会、职代会、院周会等材料 11 2010年党政联席会、职代会、院周会等材料 12 院领导培训证书 13 相关中层干部培训证书 14 内审员培训记录 15 “十一五”规划 16 2007年工作计划及总结 17 2008年工作计划及总结 18 2009年工作计划及总结 19 2010年工作计划 20 2007-2009年综合目标指标及考核自评材料 21 领导班子任期目标及届中、届满考核总结材料 22 中药饮片使用率和中医治疗率考核办法 23 2007、2008、2009年对中药饮片使用率前三的奖励文件 24 中医（中西医）规划见医务处台账 25 关于09年度开展具有中西医特色工作计划 26 关于“开展中医医疗机构保持发展中医特色”工作总结 27 保持发挥中医药特色考评细则自评表 28 中医“治未病”工作实施方案 29 关于提高中药饮片使用率的规定 30 药占比考核方案 31 中药饮片使用率考核 （二）依法执业 序号目录备注 1 《临床操作规范》（人民军医出版社）见医务处台账 2 《临床诊疗指南》（人民卫生出版社） 3 《疾病流程治疗策略》（科学出版社） 4 《医院管理常用法律法规选编》
临床科室院感台账目录第一部分:制度与职责 1、医院感染控制三级网络组成及职责 2、医院感染管理组织结构 3、科室医院感染管理小组职责 4、感控护士职责 5、消毒灭菌制度 6、感染监测制度 7、感染病例报告制度 8、消毒药械管理制度 9、一次性使用无菌医疗用品管理制度
10、医疗污水排放管理制度 11、医院感染分级防护管理制度 12、医院感染奖惩制度 13、本科室医院感染管理制度 14、多重耐药菌医院感染感控制度 15、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施 16、本科室消毒隔离制度 17、本科室预防与控制标准操作规程SOP 18、输血管理: (1)控制输血感染方案 (2)报废血液处理的制度与流程
(3)报废血液登记表 (4)输血感染登记、报告和调查处理制度 (5)输血后感染疾病登记表 (6)输血不良反应处理及回报制度 (7)输血不良反应流程图 (8)当引起或可能已经引起输血传播疾病时随访流程(9)输血后感染疾病随访表 第二部分:计划、总结、质控(PDCA循环) 1、本科室上年度总结 2、本科室本年度计划 3、院感持续质量改进(院感科及科室自查) 第三部分:院感应急预案、传染病、手卫生
应急预案: (1)医务人员职业暴露应急预案 a、职业暴露报告流程图 b、锐器伤后处理流程图 c、乙肝职业暴露处理方法与报告流程图 d、丙肝职业暴露处理方法与报告流程图 e、梅毒职业暴露处理方法与报告流程图 f、HIV职业暴露处理方法与报告流程图 g、工作人员病原体职业暴露报告卡 (2)医院感染暴发应急预案及处理流程 (3)突发公共卫生事件应急预案
(4)传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制 (5)虹桥医院预防接种不良反应处理应急方案(妇产科病区及输液室掌握)传染病: 1、传染病防治法 2、突发公共事件与传染病疫情监测信息报告管理办法 3、传染病预检分诊制度 4、发热病人预检分诊制度(输液室、导医、医生) 5、肠道门诊病人预检分诊制度(输液室、导医、医生) 6、传染病临床异常诊断信息快速反应临床 7、传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制 8、传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理流
医学院附属医院 三甲医院评建工作推进方案 根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院顺利通过“三甲”医院评审，现结合医院实际，制订方案如下： 一、指导思想 认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011年版）》切实做好各项工作，坚持“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假）和“十六字”评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵），确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、组织保证 ㈠为确保“评建”工作的顺利进行，成立医院评建工作领导小组，全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。 组长： 常务副组长： 成员： ㈡领导小组下设评建办公室，成员如下： 分管领导：
主任： 副主任： 成员： 职责： ⑴制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组 织实施； ⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查； ⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达； ⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料； ⑸负责对全院评建工作进行督导检查。 ⑹负责做好院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作，制定各次实施方案和接待方案。 （三）评建工作小组：全院成立7个工作组，由院领导牵头负责，按照医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。 1、医、护、药、技、院感组： 分管领导： 组长： 成员： 主要职责: （1）负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理；临床路径与单病种质量；ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、