TD/T 1041-2013
表B.4 单元工程质量检验评定表
编号：
工程名称单元工程#机井房
施工单位施工日期自年月日至
年月日
单元工程数量评定日期年月日
序号工序质量项目检测数量
质量等级备注合格数量其中优良数量
1 工程放线定位
2 机井房工程地基质量验收表
3 砖砌体工程
4 内、外墙面的粉刷和地面质量
5 屋顶工程质量
6
7
8
9
10
11
12
合计
其中隐蔽工程、关键部位
1.工序质量项目个，全部合格；其中优良工程___个，优良率_ __%，隐蔽工程、关键部位合格率___%
2.施工质量控制及检验资料是否齐全：齐全
3.质量事故及质量缺陷处理情况：无质量事故及质量缺陷
单元工程质量评
定施工单位
自检结果
工序质量项目评定全部合格，优良率
达到____%，符合设计及施工质量验收
评定标准的要求。
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
自评意见：
单元工程质量等级：
监理单位
抽检意见
抽检结果与自检结果□相符/□不相
符；
□同意/□不同意验收。
监理工程师：（签字盖公章）
日期：
复核意见：
单元工程质量等级：
机井房工程放线定位质量验收表
工程名称：编号：子单位工程名称水源工程单元工程量1眼
分部工程名称农用井施工单位
单元工程名称＃机井房检验日期年月日
工程附图附图说明
内容：
1、 #机井房(长*宽*高)
2、放线方法：水准仪测量，石灰粉及白
线定位。
施工单位检查意见：监理单位验收结论：村民监督小组验收结论：
施工单位（章）：
项目经理：
日期：年月日项目监理机构（章）：
监理工程师：
日期：年月日
村委会（章）：
村民监督小组：
日期：年月日
机井房工程地基质量验收表（隐蔽）
工程名称：编号：
子单位工程名称机井房工程单元工程量1座
分部工程名称农用井工程施工单位
单元工程名称#机井房检验日期年月日
项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值
1 素土厚度≥300mm
2 砂浆强度≥M5
3
4
5
6
7
备注
施工单位自检评定意见监理单位验收结论村民监督小组验收结论
施工单位（章）：
项目经理：
日期：年月日项目监理机构（章）：
监理工程师：
日期：年月日
村委会（章）：
村民监督小组：
日期：年月日
机井房工程砌体质量验收表
工程名称：编号：
子单位工程名称机井房工程单元工程量1座
分部工程名称农用井施工单位
单元工程名称#机井房检验日期年月日
项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值
1 砂浆强度M7.5
2 垂直度≤5mm
3 平整度
清水5mm
混水5mm
4 高度±15mm
5 水平灰缝饱满度≥80%
6 水平灰缝平整度
清水7mm
混水10mm
7
备注
施工单位自检评定意见监理单位验收结论村民监督小组验收结论
施工单位（章）：
项目经理：
日期：年月日项目监理机构（章）：
监理工程师：
日期：年月日
村委会（章）：
村民监督小组：
日期：年月日
机井房工程粉刷及地面质量验收表
工程名称：编号：
子单位工程名称机井房工程单元工程量1座
分部工程名称农用井施工单位
单元工程名称 #机井房检验日期年月日
项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值
1 立面垂直度4mm
2 表面平整度4mm
3 平整度无局部凹凸现象
4
5
6
7
8
备注
施工单位自检评定意见监理单位验收结论村民监督小组验收结论
施工单位（章）：
项目经理：
日期：年月日项目监理机构（章）：
监理工程师：
日期：年月日
村委会（章）：
村民监督小组：
日期：年月日
机井房工程屋顶质量验收表
工程名称：编号：
子单位工程名称机井房工程单元工程量1座
分部工程名称农用井施工单位
单元工程名称 #机井房检验日期年月日
项次检查项目质量标准或设计值检验记录或实测值
1 彩钢屋顶厚度≥0.6mm
2 观感质量平整且与墙体贴合
3
4
5
6
7
备注
施工单位自检评定意见监理单位验收结论村民监督小组验收结论
施工单位（章）：
项目经理：
日期：年月日项目监理机构（章）：
监理工程师：
日期：年月日
村委会（章）：
村民监督小组：
日期：年月日
新打机井单元工程质量评定表 合同名称: 合同编号： 单位工程名称评定工程量 分部工程名称施工日期年月日单元工程部位评定日期年月日单元工程名称施工单位 项 次 工序工程名称工序质量等级 1 施工准备 2 成孔 3 疏孔、换浆、验孔 4 井管安装 5 洗井和试验抽水 6 机井配套 7 施工单位自评意 见 质量等级监理（建设）单位复核意见核定质量等级所有工序全部达 到合格，全部工序 检测项目合格率 平均值 %。 施工单位 质量负责人 年月日 监理单位 监理工程师 年月日
机井施工准备工序施工质量评定表 机井表01 合同号： 单位工程名称评定工程量 分部工程名称施工日期年月日单元工程名称、部位检验日期年月日施工执行标准 名称及编号 施工单位 主控项目 质量验收规范规定施工单位检查评定记录评定等级 1、定位 放线 必须满足设计及规划要 求，高程、中心等控制点 已布设，并加以可靠围护。 2、施工作 业指导书 编制 必须确保安全及成井质 量，安全、低耗、优质、 高效。 3、钻机选 择、设备 安装 设备的选择符合规范 4.2.1表规定；安装、连 接等符合规范规定。 4、试钻 试钻前应按照质量要求， 检查机井钻进设备各零部 件；不合格的不得使用。 5、泥浆循 环系统 泥浆循环系统必须满足施 工储浆和沉砂的要求，槽 长应大于15m。 6、材料 准备 施工所需管材、滤料、粘 土（球）及其它物料，必 须在开钻前运至井场， 并保证充足、完好。 检测结果共检测点，合格点，合格率% 初检人复检人终检人 施工单位检查 评定结果 项目专业质检员： 项目专业（质量）技术负责人： 监理(建设)单位 评定意见监理工程师：质量等级 机井成孔工序施工质量评定表
【全套】公路分项工程质量检验评定表格(完整版) 说明 1、本套表格适用于公路工程建设上使用，包括试验、检测、评定及施工 原始记录。 2、本套表格包含评定标准(JTG F80/1-2004)要求评分的部分项目。实际 上本套表格是工程质量检验报告单所对应项目的评分表。目的是对工程进行最终评定结论，作为交竣工验收的重要资料。评定标准未规定的项目不列入此表。 3、总评表是评表的汇总。权重依据评定标准附录A的规定，因此总评表 的数据来源于评表的结果。总评表结果即得出工程项目的评定结果。 4、由于评表的规定分有部分项目可能有增减，有的评表未填写规定分。 填表人根据实际情况填写。 5、对于路线工程可分段评定,在桩号及部位栏填上起止桩号，并在表头填 上“第×段共×段”，标段评定时以路线长度加权平均。 6、数据应真实可靠，不能与施工检查数据有矛盾。甲方代表、监理工程 师应认真审核把关，并对照评定标准的外观检查项目进行评定，最后签名认可。 7、路基、柔性基层、沥青路面弯沉值评定参见附录I 8、喷射混凝土抗压强度评定参见附录E 9、水泥混凝土弯拉强度评定参见附录C 10、路面结构层厚度评定参见附录H 11、路基、路面压实评定参见附录B 12、水泥混凝土抗压强度评定参见附录D 13、水泥砂浆强度评定参见附录F 14、单位、分部及分项工程的划分参见附录A 15、分项工程质量评分，其检验内容包括基本要求、实测项目、外观鉴定 和质量保证资料四个部分。只有在其使用的原材料、半成品、成品及施工工艺符合基本要求的规定，且无严重外观缺陷和质量保证资料真实并基本齐全时，才能对分项工程质量进行检验评定。 16、分项工程的评分值满分为100分，按实测项目采用加权平均法计算。
分项工程质量检验评定表 分项工程名称：波形护栏所属分部工程名称：富顺县福善镇黑竹坝渡改桥新建工程所属建设项目：附属工程 工程部位：黑竹坝桥承包单位：四川万通路桥建筑安装有限公司监理单位：四川省华建项目管理有限公司（桩号、墩台号、孔号）表11.4.2 基本要求1)波形粱钢护栏产品应符合《高速公路波形粱钢护栏》(JT/T281)及《公路三波形梁钢护栏》(JT/T457)的规定。2)护栏立柱、波形粱、防阻块及托架的安装应符合设计和施工的要求。3)为保证护栏的整体强度，路肩和中央分隔带的土基压实度不应小于设计值。达不到压实度要求的路段不应进行护栏立柱打入施工。石方路段和挡土墙上的护栏立柱的埋深及基础处理应符合设计要求。4)波形梁护栏的端头处理及与桥梁护栏过渡段的处理应满足设计要求。 项次检查项目规定值或允许偏差 实测值或实测偏差值质量评定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值 代表值 合格率 （%） 权 值 得分 1△波形梁板基底金属厚度（mm）±0.16 √√√√√√√√√√100 2 200 2△立柱壁厚（mm） 4.5±0.25 4.4 4.3 4.5 4.2 4.4 4.3 4.4 4.4 4.3 4.2 4.34 80 2 160 3△镀（涂）层厚度（um）符合设计√√√√x√√√√√9 90 2 180 4 拼接螺栓（45号钢）抗拉强度（Mpa）≥600 5 立柱埋入深度符合设计规定√√x√√√√x√√8 80 1 80 6 立柱外边缘距路肩边线距离（mm）±20 12 13 0 -12 3 14 12 -16 -9 8 2.4 100 1 100 7 立柱中距（mm）±50 -12 -16 -21 -3 9 21 17 -32 12 23 0.7 100 1 100 8△立柱竖直度（mm）±10 8 5 3 9 2 -3 -8 -3 11 7 3.4 90 2 180 9△横梁中心高度（mm）±20 -12 23 14 -3 -19 -16 0 7 4 16 1.7 90 2 180 10△护栏顺直度（mm/m）±5 4 -3 2 3 0 -5 -3 0 6 -2 0.4 90 2 180 合计85 1 16 1360 外观鉴定竖向平整度较差减分 1 监理意见 质量保证资料齐全减分0 工程质量等级评定合格评分： 84 质量等级：合格 检验负责人：检测：记录：复核：年月日
小型农田水利工程 表 3.36 机井单元工程质量评定表 *** 县 2013 年 ******** 资金项目第七 单元工程量50米机井 1眼 单位工程名称 标段 分部工程名称97-150 号机井施工单位河南 **** 水利工程有限公司 单元工程名称97 号机井评定日期年月日项次工序工序质量等级 1 △钻孔合格 2 △井管安装合格 3 滤料填放合格 4 井台合格 5 △洗井合格 6 7 评定意见单元工程质量等级 工序质量全部合格，主要工序质量合格，工序优良率 为0 % 施建设 工（监理） 单单位 位 年月日年月日
小型农田水利工程 表 3.36.1 机井工程钻孔工序质量评定表 单位工程名称*** 县 2013 年 ******** 资金项目 单元工程量50 米机井 1 眼第七标段 分部工程名称97-150 号机井施工单位河南 **** 水利工程有限公司单元工程名称97 号机井评定日期年月日 序 检查项目质量标准检验记录 质量等级 号合格优良1 孔位偏差小于 1/6 孔径/ 2 孔径偏差不小于设计孔径 20mm （ 75cm) 75cm √ 3 △孔斜度△井孔斜度小于2°为合格，小 1.5 度√于 1°为优良 4 △孔深不小于设计深度（ 50m）50. 5 √ 5 孔内泥浆比重一般地层 1.1 ～ 1.2g/cm 3，易塌地 1.2g/cm 3 √ 层酌情加大。 评定意见工序质量等级 检查项目全部符合质量标准，主要检查项目质量 项目优良率为0 % 合格，检查 施建设 工（监理） 单单位 位 年月日年月日
小型农田水利工程 表 3.36.2 机井工程井管安装工序质量评定表 单位工程名称*** 县 2013 年 ******** 资金项目 单元工程量50 米机井1 眼第七标段 分部工程名称97-150 号机井施工单位河南 **** 水利工程有限公司单元工程名称97 号机井评定日期年月日序 检查项目质量标准 (d=400mm) 检验记录 质量等级 号合格优良 1 井管外观外型圆直，薄厚均匀，表面无残井管圆直，薄厚均匀，滤水部 √缺，滤水管滤水部分孔隙均匀分孔隙均匀 2 △井管强度不小于设计值（C30）C32 √ 3 每米弯曲度砼管不得大于 3mm 2mm √ 4 井管井口平面位置直于井管轴线、砼井管管口平面 5.5mm √ 倾斜度不超过管外径 1.5% 5 井管内径偏差无砂砼管± 8mm，砼管± 6mm 40.3cm 40.5cm √ 6 △井管壁厚偏差无砂砼管± 5mm，砼管± 4mm 5.2cm 5.3cm √ 7 △滤水管透水面积满足设计出水要求满足要求√ 接管对正、接直、封闭严密，接 8 井管连接管处强度满足下管安全和成井符合质量标准√ 质量要求 9 △井管垂直度井管垂直度小于 1°为优良，小 1.4 度√ 于 2°为合格 10 井管位置井管与井孔偏心距小于5cm为优 5.3cm √ 良，小于 6cm为合格 评定意见工序质量等级 检查项目全部符合质量标准，主要检查项目质量合格，检查 项目优良率为 0 % 施 建设 工 （监理） 单 单位 位年月日年月日
工程地点： 单位工程名称施工单位 单元工程名称X#机耕路K0+000-K0+100段施工日期自 2013 年月日至 2013 年 月日 单元工程类别水池（窖）（m3）塘坝（m3）沟渠（km）管网（km）提灌站（kw）机耕路（km）主要工程量／／／／／ 0.1 序号工序名称 工序质量等级主要工序质量等级 合格优良合格优良 1 路基开挖与处理√√ 2 挡土墙砌筑√√ 3 模板安装√√ 4 沟渠、路肩砼浇筑√√ 5 路基土料铺填及碾压√√ 6 土石方回填√√ 7 附属设施√√ 合计（个） 施工单位自评质量等级单元工程复核意见本单元工程共计个工序，合格个，合格 率为 %；其中优良工序个，工序优良率为 %；主要工序个，主要工序优良率为 %。 单元工程质量等级：合格 施工方质检员： 评定时间： 2011 年月日 监理单 位复核 意见：合格 签字： 2011年月日建设单位意见：合格 签字： 2011 年月日单元工程核定等级： 注1：本表应对照单元工程质量评定标准进行填写； 注2：本表的“主要工程量”一行，只填写本单元所属的单元工程类型一栏，其他不属于的的栏划“/”；注3：本表的“工序质量和主要工序质量”两栏内，只需在相应工序对应的质量等级栏内划“√”。
工程地点： 单元工程名称施工单位 工序工程名称路基开挖与处理施工日期自 2011 年月日至 2011 年 月日 单元工程类别水池（窖）□塘坝□沟渠□管网□提灌站□机井□机耕路■项次检查项目检验记录项次检查项目检验记录 1 ▲建基面无松动岩块，无扰动土体，无 爆破影响裂隙 6 2 地质弱面按设计、规范要求处理7 3 基坑清理无树根、草皮、乱石、积水8 4 9 5 10 项次检测项目允许偏差（㎜） 实测值（㎜）合格点数 合格率% 1 底部标高－10～＋20 ×× 4 2 基坑尺寸0～±10 ×× 4 3 开挖面平整度 ±2.5 ×× 4 4 5 6 检测结果共检测点，合格点，合格率 %。 施工单位自评意见单元工程复核意见主要检查项目全部符合质量标准，一 般检查项目全部符合质量标准。检测项目实测点合格率 %。 施工方质量检查人员： 2011 年月日 监理单 位复核 意见：合格 签字： 2011 年月日建设单位意见：合格 签字： 2011年月日 注1：本表填写时，应对照“工序工程施工质量检验项目及标准”及“工序工程质量评定标准”进行填写注2：填写“检查项目”一列时，应在主要检查项目前标注▲
机井工程报验申请表 致：山东德林项目管理有限公司山东百万亩土地整治工程夏津县2016年度高标准基本农田建设项目监理部 我单位已完成号机井工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、机井工程放线定位质量检验表 2、机井工程钻孔质量检验表 3、井管制作与安装质量检测表 4、机井单位工程质量评定表 5、机井验收表 6、水文地质及成井结构柱状图 施工单位：山东水总有限公司山东省百万亩土地整治 工程夏津县2016年高标准农田建设项目二 标段项目部 项目经理： 日期：年月日 审查和验收意见： 项目经理机构：山东德林工程项目管理有限公司山东 省百万亩土地整治工程夏津县2016 年高标准基本农田建设项目监理部 监理工程师： 日期: 年月日
机井工程放线定位质量检验表 单位工程名称机井工程单位工程量1眼 分部工程名称 #机井工程承包单位山东水总有限公 司 单元工程名称# 检验日期年月日 工程附图附图说明 班组自检结论： 按照图纸设计进行工程定位放线 年月日 承包单位： 技术负责人： 年月日监理单位： 监理工程师： 年月日
机井工程钻孔质量检验表 单位工程名称机井工程单位工程量1眼 分部工程名称 #机井工程承包单位山东水总杨浦此 限公司 单元工程名称# 检验日期年月日 项次检查项目质量标准或设计值检测记录或实 测值 结论 1 孔位偏差小于1/6孔径符合质量标 准 2 孔径偏差不小于设计孔径20mm 大于符合设计值 3 孔斜度符合设计要求符合设计要 求 4 孔深设计值符合设计值 5 护壁水压大于3m水头大于符合质量标 准 6 泥浆密度 1.1~1.2 符合规范要 求 7 泥浆粘度砾石、粗砂、中砂含水 层为18~22s，细沙、粉 砂含水量为11~18s 符合规范要 求 8 泥浆含沙量 冲击钻不大于8% 回旋钻不大于12% 符合规范要 求 9 泥浆胶体率冲击钻不大于70% 回旋钻不大于80% 符合规范要 求 班组自检结论： 该井孔符合规范标准和设计要求 年月日 承包单位： 技术负责人： 年月日监理单位： 监理工程师： 年月日
新打机井单元工程质量评定表合同名称: 合同编号:
评定工程量 施工日期 检验日期 机井成孔工序施工质量评定表 机井施工准备工序施工质量评定表 机井表01 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 施工执行标准 名称及编号 合同号： 年 月曰 年 月~曰 质 『量验收规范规定 施工单位检查评定记录 评定等级 1、定位 放线 必须满足设计及规划要 求，高程、中心等控制点 已布设，并加以可靠围护。 2、施工作 业指导书 编制 必须确保安全及成井质 量， 安全、低耗、优质、 高效。 3、钻机选 择、设备 安装 设备的选择符合规范 4.2.1表规定；安装、连 接 等符合规范规定。 4、试钻 试钻前应按照质量要求， 检 查机井钻进设备各零部 件；不合格的不得使用。 5、泥浆循 环系统 泥浆循环系统必须满足施 工储浆和沉砂的要求，槽 长应大于15m 6、材料 准备 施工所需管材、滤料、粘 土 （球）及其它物料，必 须在开钻前运至井场 ， 并保证充足、完好。 施工单位 主 控 项 目 检测结果 共检测 点，合格 点，合格率 % 初检人 复检人 终检人 项目专业质检员: 施工单位检查 评定结果 项目专业（质量）技术负责人: 监理（建设）单 位 评定意见 监理工程师: 质量 等级
分部工程名称 施工日期 年 月曰 单元工程名称、部位 检验日期 年 月曰 机井疏孔、换浆、验孔工序施工质量评定表 单位工程名称 评定工程量 质量验收规范规定 施工单位检查评定记录 评定等级 1、钻进方 法及护壁 措施 必须符合规范 SL256-2000 第 422 条 之规定。 2、 泥浆 指标 泥浆密度为?1.2g/cm 3 ; 稠度为16?22S ;含砂 量：冲击钻进＜8%回旋 钻进＜12%胶体率：冲 击钻进不小于70%回旋 钻进不小于 80%. 3、倾 斜度 符合 SL256-2000 第 3.3.2条之规定。 4、地层编 录 地层编录工作符合规范 SL256-2000 第 423 条 之规定。 施工单位 主 控 项 目 施工执行标准 名称及编号 检测结果 共检测 项，合格 项，合格率 % 初检人 复检人 终检人 施工单位检查 评定结果 项目专业质检员: 项目专业（质量）技术负责人: 监理（建设）单 位 评定意见 监理工程师: 质量 等级