（安全生产）安全评价资 料清单
1、单位基本情况介绍 1）企业基本情况，包括近三年产值及销售收入情况、人员机构变化情况、生产规模、产品、经济技术指标、地理位置、交通条件、建立时间、投资额、占地面积、法定代表人、生产运营品种的名称、类别、数量等。 2）企业的周边环境情况（1）区域图和厂区平面布置图（2）气象数据、人口分布数据、场地水文地质等资料（3）单位周边 24 小时人口居住和活动分布情况 3）企业主要负责人、分管安全负责人及安全管理人的资格证、学历及从业经历；企业从业人员的学历情况。见各类负责人及专职 安全员明细表 4）生产工艺及设施设备简介：主要生产工艺流程以及控制方式、生产设备以及储存设施壹览表、安全技术控制指标。 5）危险化学品的种类及数量：生产的危险化学品（中间产品）的种类及年生产量、储存的危险化学品（中间产品）的种类及储存 方式和规模、使用的危险化学品的种类及年用量。 6）公辅工程介绍：供水、供电、供气（汽）、供热、制冷、通 讯等情况以及具体的设施情况（包括循环水、新鲜水、消防水系统、排水系统、事故状态下清净下水收集、处置措施；供电方式、且网 情况；系统采暖、通风方式、空分、空压、制冷、通讯）。 7）仪表及自控介绍：包括仪表控制及报警系统说明、仪表设备明细
8）运输情况说明(包括车辆、人员、单位相关资质)，委托其他 运输单位运输的，应提供委托运输合同，内容应包含安全事故责任 划分条款，该运输单位车辆驾驶员证、押运员证等复印件。 9）消防情况包括消防设施配置图和消防队、消防人员的配置情况（包括消防队员名单），周围可依托的消防力量。 10）取得安全生产许可证后生产工艺、设备、公辅设施、平面 布置等方面的变化情况说明；技改项目三同时执行情况介绍(设计、 施工、验收、监理、安全评价等相关说明或资料、资质) 2、营业执照（实施许可证管理的产品）、土地使用证，危险化学品安全生产许可证 3、消防验收文件或消防年检 4、安全管理组织机构的设置及专职安全管理人员的配备情况（包括安全生产委员会、安全管理常设机构、专职安全管理人员名单）。 5、主要负责人和安全管理人员资格证书复印件；特种作业人员资格证复印件（电工、金属切割、锅炉司炉工、起重、压力容器、 电梯、厂内机动车辆、危险化学品安全作业、冷冻工等） 6、主要负责人的任命文件、安全管理机构和安全管理人员的设立文件、应急救援预案及其发布文件、应急救援组织和人员的设立文件、事故应急救援预案在当地（市）安全生产监督管理部门备案证明、安全生产责任制及其发布文件、岗位安全操作规程及其发布文件、安全管理制度及其发布文件。
兰州金川金属材料技术有限公司 氧化镍车间安全现状评价报告 评价单位：氧化镍车间 审核定稿：张立强 课题组长：陈守权 评价报告完成日期 2010年6月20日
评价人员 评价组长：陈守权 评价组成员：俞金山 张立强 潘应刚 周斌 报告编制人：张立强 报告审核人：陈守权
1 编制讲明 依照集团公司安全治理要求，我车间组织相关专业人员对车间安全治理制度、安全治理组织、从业人员资质、生产现场、设备设施等方面进行全面评价，依照现场实际、辨识危险有害因素，分析危险有害因素可能导致生产安全事故的缘故，针对危险有害因素及现场情况，对目前现场设施设备、装置防护措施和车间目前采取的治理措施进行评价。
2 车间概况及评价依据 2.1车间概况 2.1.1 **车间简介 氧化镍车间2000年成立，隶属于金川集团公司镍盐厂，2003年划入金川集团公司兰州金川金属材料分公司，为其一个下属车间，车间要紧生产氧化亚镍产品，应用在颜料、陶瓷、磁性材料、催化剂等行业，目前车间职工人数为64人，现生产工艺为火法冶炼产品年产量在1000吨左右，年销售收入1亿元左右，利税x元， 2009年车间通过了三标体系的审核认证，车间氧化镍产品目前正在申报甘肃省名牌产品。 2.1.2氧化镍车间所在地 氧化镍车间位于金昌市金川西路依山而建，地势比较高，海拔高度为1500米----1800米，全年主导风向为西北风，最大风速为25、3∕秒，平均风速为2、3米∕秒，全年最高气温零上40℃，
最低气温零下29、5℃，平均气温10。7℃年平均降水量139、8MM ，属温带大陆性气候。 西侧为供销库房，东侧为机械制造公司，南临铜盐厂，北为一条顺延机械制造公司的马路。距离车间直线距离500米以内没有居民区， 2.1.3 氧化镍车间的要紧产品 氧化镍车间的要紧产品为氧化亚镍。 2.2氧化镍车间生产工艺、装置等情况 2.2.1氧化镍车间的生产工艺 2.2.1.1 干燥煅烧 2.2.2 水洗干燥包装
煤矿安全风险辨识评估 报告 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
2017年度安全风险辨识 评估报告 编制单位：×××煤矿 2017年×月 目录 第一章煤矿危险因素 第二章风险辨识范围 第三章风险辨识评估 第四章风险管控措施 附件1 重大安全风险清单 ×××2017年度安全风险辨识评估参与人员签字表
一、矿区生产概况 ×××设计生产能力为：30万吨/年，×年经产能核定后，其生产能力为90万吨/年。采剥工程概况： 开采工艺：单斗-卡车间断开采工艺。 2017年剥采计划：对煤矿东部进行剥离，剥离后采场将形成1个采煤台阶，4个剥离台阶，剥离台阶：高度10米，坡面角60°。2017年，×××计划实施内排作业，剥离土方实现内排，降低排土费用。 二、存在的危险因素 在总结历年煤矿安全生产经验基础上，借鉴安全评价有益资料，再考虑2017年剥离区地质环境，经综合分析，庆升露天煤矿主要危险因素如下： 1.边坡滑坡：随开采地质条件变化及各种人为因素而出现的边坡滑坡； 2.交通运输事故：主要采用自卸车进行土方运输，运输过程中因车辆、人、环境等出现的各种车辆伤害事故； 3.火灾：来至煤层自燃以及外来火种引发的各种火灾； 4.触电伤害：变配电场所、维修车间及矿区内各种电气设备，其使用及维护不当造成的触电伤害；
5.煤层自燃发火：×号褐煤自燃周期为×个月，属于易自燃煤层；剥离及储存过程中应将煤层暴露时间和储存周期控制在自燃周期以内； 6.煤尘：×号褐煤挥发分高，煤尘具有爆炸性；采掘过程中产生容易煤尘，运输、粉碎过程中也易产生煤尘，煤尘不仅不利于职业健康，同时也对正常运转的设备造成影响。 第二章风险辨识范围 以煤矿生产系统、运输系统、破碎系统为辨识范围，结合×××2017年采剥计划，此次辨识的具体内容为： 1.生产系统：二个剥离作业单元内土方剥离及排卸作业，即将形成的4个剥离台阶及边坡，包含作为剥离台阶组成部分的安全挡墙、坡顶、坡底线，工作平盘的各种技术标准；最终出煤期，煤炭采剥环节各项安全技术措施。 2.运输系统：运输道路系统及服务运输系统的各种辅助工作； 3.排土系统：排土作业及服务于排土作业的各种辅助工作； 4.破碎系统：生产工艺对人员、环境、管理的提出的各项安全技术要求。 第三章风险辨识评估 2017年1月20日，矿长×××组织各分管负责人和相关业务科室（名单详见签字表）召开年度安全风险辨识会议，布置年
肃南县西大口煤炭有限责任公司西大口煤矿安全风险辨识评估及安全风险分级告报 一、企业概况 肃南县西大口煤炭有限责任公司西大口煤矿位于肃南县大河乡境内，属资源整合矿井, 由原肃南县大河煤矿和肃南县西大口罗其生煤矿整合而成。整合后设计生产能力为15万吨／年，核准为露天开采，矿区面积1.202平方公里,保有储量138.54万吨。位于祁连山自然保护区外，该矿于2014年4月16日正式开工建设，2015年7月底完成建设，2015年8月3日由省安监局批准进行联合试运转，2016年6月通过安全设施核查和职业病防护设施验收，2016年9月完成综合竣工验收。现已取得采矿许可证、安全生产许可证、工商营业执照和矿长安全资格证等证照，各类证照齐全有效。 煤矿实际投资人廖美助，法定代表人、矿长朱梓銮。采矿许可证证号C6220123856，有效期自2015年2月11日至2020年6月11日；营业执照号（统一社会信用代码）91620000MA71H06J73，有效期自2016年5月5日至2036年5月4日；安全生产许可证号（甘)MK安许证字〔2016〕X0291Y，有效期自2016年11月21日至2019年11月20日；主要负责人证号3306813，有效期自2016年9月30日至2019年9月30日。 二、背景来源 根据国务院安委会办公室《关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》（安委办〔2016〕11号）、
等文件精神，公司高度重视，精心组织，按照国务院和省厅文件要求，结合矿井自然安全条件和生产系统现状，全面、系统对公司所属区域矿井重大危险源、隐蔽致灾因素、生产作业中的关键环节等方面进行安全风险普查、辨识、评估、分级，建立了安全风险数据库，积极开展安全风险管控工作，遏制重特大事故发生。 二、危险和有害因素识别与分析 2.1 主要危险和有害因素识别辨识与分析 根据露天煤矿地质资料、项目实际建设方案、企业安全管理及工作环境恶劣、生产过程复杂的特点，并结合煤矿露天采矿工程最常见的事故类型、伤害方式、事故概率统计等相关资料，本次验收评价遵循科学性、系统性、全面性的危险和有害因素辨识原则，采用露天采矿工程常见事故类型进行危险和有害因素的辨识。 露天煤矿存在的主要危险和有害因素有：露天采场边坡失稳造成的坍塌、滑坡及放炮等十余项之多，由于露天煤矿生产自身的特点，其危险和有害因素具有普遍性，故本次验收评价认为，该露天煤矿在生产过程中也存在16种主要危险和有害因素。 危险和有害因素是指那些破坏环境并危及人类生活和生存的不利因素。危险、危害因素分析是安全评价的基础。现将该露天煤矿在露天采矿过程中存在的主要危险和有害因素的产生原因、事故后果分析如下。
煤矿安全风险评估报告 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
案例示范： ××煤矿 ××××年度安全风险辨识 评估报告 编制单位名称（加盖公章） 年月日
目录
××煤矿××××年度安全风险辨识评估参与人员签字表
第一部分矿井危险因素 ××煤矿生产能力600万吨／年，采用平硐开拓，布置主平硐、副平硐、进风斜井、回风斜井四条井筒；主采2号煤层，平均厚度米；井下布置2个综采工作面，全部垮落法管理顶板。矿井主要危险因素如下： 1.顶板：2号煤层顶板为泥岩，粉砂岩，基本顶为细粒砂岩，中等稳定。 2.瓦斯：矿井相对瓦斯涌出量t，绝对瓦斯涌出量min，采煤工作面相对瓦斯涌出量t，绝对瓦斯涌出量min，掘进绝对瓦斯涌出量为min，属高瓦斯矿井。 3.煤尘：2号煤挥发分%，煤尘具有爆炸性。 4.自然发火：2号煤层不易自燃，自然发火期大于12个月。 5.矿井水：矿井正常涌水量37m3/h，最大涌水量56m3/h。各含水层富水性较弱，水文地质条件中等。 6.冲击地压：2号煤层顶底板均为有弱冲击倾向性岩层，煤层无冲击倾向性。 7.运输提升：主运输采用阻燃型带式输送机，辅助运输采用无轨胶轮车。 … … 第二部分风险辨识范围
风险辨识范围包括矿井各大生产系统及下一年度采掘范围。根据矿井五年生产接续规划，下一年度矿井采掘作业集中在三采区、四采区两个采区，各采区分别布置1个综采工作面和2个综掘工作面，总产量600万吨，进尺7300米，采掘范围具体为： 综采一队回采三采区2303工作面，采完接2304工作面。 综采二队回采四采区2401工作面，采完接2402工作面。 综采活动范围为：2303、2304、2401、2402工作面回采。 综掘活动范围为：2304、2305、2402工作面回采巷道掘进。 … …。 第三部分风险辨识评估 ××××年××月××日，矿长×××组织各分管负责人和相关业务科室、区队（名单详见签字表）召开了年度安全风险辨识会议，布置年度风险辨识评估工作、职责分工，并由安全副矿长组织风险辨识评估知识培训。 ×至×日各小组分头收集资料，开展风险辨识评估；×日安检科对辨识评估报告、清单和管控措施进行汇总整理；×日，矿长组织会审。 一、风险辨识
安全现状评价需提供的资料清单及所属部门 说明：证书证件、检测报告应清晰并在有效期内，凡选样复印的应涵盖每套装置设施；除签字盖章的图纸外，其余资料可提供电子版及纸版；第4、5部分的资料不要求与清单全部对应，在相关资料中体现也可；第6部分所列为样表，提供相关台帐即可，但应包含样表中所列内容。 一、证件类资料 1. 企业法人营业执照安环部 2. 安全生产许可证安环部 3. 安全标准化证书安环部 4. 危险化学品登记证书安环部 5. 土地使用证或租赁合同安环部 6. 工伤保险缴费证明财务 7. 法定代表人、安全负责人和安全管理人员的安全资格证书（含再培训页）安环部 8. 主要负责人、技术负责人和安全负责人其中一人的化工或相关专业本科以上学历证书及其简历安环部 9. 注册安全工程师执业证书（人员配备应符合山东省人民政府令第260号《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》第九条规定）安环部 10. 特种作业人员操作证书（可选样复印，但复印件应涵盖所有特种作业工种如危险工艺作业、仪表自动化作业、电工作业、焊接与切割作业、起重作业、锅炉作业、制冷作业安环部 11. 压力容器作业、压力管道作业资产管理 12. 厂内车辆作业办公室储运叉车 13. 最近的工伤保险缴费证明，如由其他单位代为缴纳，应出具代为缴纳的证明办公室 二、检验类资料 1. 建筑工程竣工消防验收意见书安环部 1. 防雷装置检测报水电 2. 作业场所职业危害因素的法定检测报告安环部 3. 压力容器检验报告、使用登记证（如较多，可选样复印）资产 4. 锅炉检验报告、使用登记证资产 5. 起重机械检验报告、使用登记证（如较多，可选样复印）资产 6. 厂内机动车辆机械检验报告、使用登记证办公室 7. 安全阀的校验证书（如较多，可选样复印）安环部
郑州登电阳城煤业有限公司安全生产标准化自查报告 安全生产标准化办公室 2017年7月29日
目录 第一章概述 (1) 第一节自查依据 (1) 第二节煤矿企业基本情况 (1) 第二章煤矿安全生产标准化各专业自查考评情况 (2) 第一节安全风险分级管控 (2) 第二节事故隐患排查治理 (3) 第三节通风 (4) 第四节地质灾害防治与测量 (5) 第五节采煤 (6) 第六节掘进 (7) 第七节机电 (8) 第八节运输 (10) 第九节职业卫生 (11) 第十节安全培训和应急管理 (11) 第十一节调度和地面设施 (12) 第三章自查结论 (13) 第四章存在问题及整改方案 (15) 附件：郑州登电阳城煤业有限公司安全生产标准化自查隐患整改登记表 (17)
第一章概述 第一节自查依据 一、自查依据 本次安全生产标准化自查工作的依据为《煤矿安全生产标准化考核定级办法（试行）》、《煤矿安全生产标准化基本要求及评分办法（试行）》（煤安监行管〔2017〕5号）。 第二节煤矿企业基本情况 一、企业基本情况 （一）证件证照情况 证件名称有效期限起止日期证件号 采矿许可证肆年零叁月2016年9月19日至2020年12月19日C4100002011111120120577 安全生产许可证叁年2017年6月27日至2020年6月26日（豫）MK安许证字〔2017〕012266 营业执照30年2010年12月30日至2040年12月16日91410185567289896R 矿长资格证叁年2016年6月1日至2019年6月1日410125************ （二）郑州登电阳城煤业有限公司位于登封市告成镇王窑村，隶属于郑州登电煤业开发有限公司，为国有地方股份制企业，开采方式为地下开采，采煤工艺为综合机械化采煤；矿井相对瓦斯涌出量3.20m3/t，绝对瓦斯涌出量1.27m3/min，属低瓦斯矿井。 （三）郑州登电阳城煤业有限公司始建于1984年7月，原设计生产能力9万t/a， 2005年8月由郑州煤炭工业（集团）工程设计有限公司编制
现状安全评价报告 月日排版要求：左边距28mm，右边距20mm，上边距25mm，下边距20mm，正文用4号宋体，表中用5号字体（宋体） 章标题居中3号，项目标题空两格4号黑体 双面打印X X X 单位安全评价报告评价机构名称： 资质证书编号：法定代表人：审核定稿人：评价负责人：评价机构联系电话：（安全评价机构公章）年月日评价人员姓名资格证书号签字项目负责人项目组成员报告编制人审核人邓金华过程控制负责人张保平技术负责人陈瑞菁（上表应根据具体项目实际参与人数编制）参与安全评价的专家名单姓名职称专业所在单位签字注：所在单位一般填XXX公司，特殊情况除外。编制说明XXX 公司是一家危险化学品生产企业，于年月日取得危险化学品安全生产许可证，有效期至年月止。XXXXXX职业安全事务有限公司于年月受XXX的委托，对X X X公司进行安全现状评价。根据《安全生产许可证条例》（国务院令第397号）和《关于做好危险化学品生产企业安全生产许可证换证工作的通知》粤安监〔xx〕79号的要求，本次安全评价，依照国家有关法律、法规、规范、标准的规定。重点对企业于年取得安全生产许可证以来的实际运行状况的安全生产条件进行检查，遵循科学、公正的基本原则，运用安全系统工程的方法，全面预测和评价该系统在生产运行过程中潜在的各种危险、危害因素及其危险程度，提出合理可行的安全对策措施及建议。使企业在生产运行期内的安全风险控制在可接受的程度内。本安全评价报告为安全生产监督管理部门进行安全生产许可证延期申请的审查提供科学的依据，也为企业的安全生产提供必要的技术保障。非常用的术语、符号和代号说明目 录 一、被评价单位概况 11、1被评价单位基本情况 11、2地理位置及周边环境
消毒产品卫生安全评价规定 第一条为进一步深化卫生行政许可改革、规范消毒产品生产企业的生产经营行为，加强企业自律，保障医疗卫生机构、公共场所等单位和个人用于传染病防治的消毒产品的有效性、安全性，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》和有关规定，制定本规定。 第二条本规范适用于下列不需要取得产品卫生许可的消毒产品首次上市前的卫生安全评价： （一）紫外线杀菌灯。 （二）食具消毒柜（限于符合GB17988 《食具消毒柜安全和卫生要求》的产品）。 （三）压力蒸汽灭菌器。 （四）75%单方乙醇消毒液。 （五）符合《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范》和《戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范》的产品。 （六）抗（抑）菌制剂。 （七）卫生部规定的其他不需要进行产品卫生许可的消毒剂和消毒器械。 第三条产品责任单位应对符合本规定适用范围的消毒产品进行卫生安全评价，并对评价结果负责。卫生安全评价合格的消毒产品方可上市销售。产品上市前、后，产品责任单位无需向卫生行政部门备案。 产品卫生安全评价的责任单位是指依法承担因产品缺陷而致他人人身伤害或财产损失的赔偿责任的法人单位。委托生产加工时，特指委托方。 第四条产品卫生安全评价内容包括产品标签、说明书、检验报告、执行标准，其中，消毒剂和抗（抑）菌制剂还包括产品配方、原料，消毒器械还应包括产品结构图。 第五条消毒剂和抗（抑）菌制剂的产品配方、原料的卫生安全评价结果应符合下列要求： （一）75%单方乙醇消毒液中的乙醇应符合《药典》或GB 10343《食用酒精》的规定，水应符合《药典》中纯化水的要求。 （二）次氯酸钠类消毒剂和戊二醛类消毒剂配方、原料的级别、含量等质量要求应符合《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范》和《戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范》的要求，其中次氯酸钠类消毒剂含量波动范围应在±15%内。 （三）抗（抑）菌制剂配方、原料应符合GB 15979 《一次性使用卫生用品卫生标准》等国家或行业有关质量要求，禁、限用物质应符合《消毒产品生产企业卫生规范》、《卫生部关于发布皮肤粘膜消毒剂中部分成分限量值规定的通知》(卫法监发〔2003〕214号)及卫生部发布的其他相关规定，不得添加抗生素、抗真菌药物和激素。 第六条消毒产品的标签、说明书的卫生安全评价结果应符合下列要求： （一）《消毒产品标签说明书管理规范》的要求。 （二）食具消毒柜的标签/铭牌、说明书还应符合GB 17988《食具消毒柜安全和卫生要求》的要求,次氯酸钠类消毒剂和戊二醛类消毒剂的标签、说明书还应符合《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范》和《戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范》的要求。 第七条产品责任单位应在产品首次上市前进行检验，检验项目应符合本规定中附件1的要求。 有下列情形之一的，应对产品重新进行检验（所有检验项目必须使用相同批次产品完成）。 （一）实际生产地址迁移、另设分厂或车间、转委托生产加工的，消毒剂应进行有效成分含量测定，原液稳定性试验，pH值测定（戊二醛类消毒剂应测定加入pH调节剂前、后的pH值）；消毒器械应进行主要杀菌因子强度和电气安全性能的测定。 （二）消毒剂变更产品有效期的，应进行有效成分含量和稳定性指标的检验。 （三）次氯酸钠类消毒剂和戊二醛类消毒剂增加使用范围的（限于《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范》和《戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范》中规定的使用范围），应进行理化指标和相应微生物的杀灭检验。
安全设施竣工验收评价所需资料清单 1建设单位基本情况，包括项目的投资单位、出资比例及单位概况。2建设项目的概况、主要技术经济指标、产品标准。 3相关批复文件： 企业营业执照 项目立项备案文件 安全设立批复 安全设施设计批复 试生产方案备案 土地使用证 建设项目选址意见书 建设工程规划许可证 建设用地规划许可证 4相关技术报告、设计及统计资料： 设立安全评价报告（安全预评价报告） 安全设施施工情况报告 试生产报告 工艺设施安全连锁运行情况 安全设施在施工前、后的检验、检测情况及有效性 安全设施在试生产（使用）前的调试情况 消防设计资料 初步设计资料 安全设施一览表 消防设施一览表 安全生产投入一览表 劳动防护用品配备一览表 5由设计单位出具的竣工图： 总平面布置图
工艺流程简图 火灾爆炸危险区域划分图 消防设施布置图 防雷防静电设施布置图 可燃及有毒气体泄漏检测报警仪分布图 监控设施布置图 6法定检测检验资料： 消防设计审核意见书 建筑工程消防验收意见书 防雷防静电检测报告 特种设备的检测检验资料及使用登记证（提供有代表性的资料，列出汇总表）安全附件的检测检验资料（提供有代表性的资料，列出汇总表） 作业场所职业危害检测资料 从业人员劳动防护用品的检修、维护和法定检验、检测情况 其它设备及设施的检测检验资料 工伤保险缴费证明 7设计及施工单位的资质证明： 消防设施设计单位 安全设施设计单位 初步设计单位 安全设施施工单位 土建施工单位 工程安装单位 工程监理单位 工程质量监督单位 8安全管理资料： 设立安全管理机构的文件 主要负责人及安全管理人员的上岗证 特种作业人员上岗证（附汇总表）
［危化品企业安全许可证申请延期“安全评价报告”格式］ X X X 单位 安全评价报告 被评价单位主要负责人： 被评价单位经办人： 被评价单位联系电话： （被评价单位公章） 年月日 排版要求：左边距28mm，右边距20mm，上边距25mm，下边距20mm，正文用4号宋体，表中用5号字体（宋体） 章标题居中3号，项目标题空两格4号黑体 双面打印
X X X 单位 安全评价报告 评价机构名称： 资质证书编号： 法定代表人： 审核定稿人： 评价负责人： 评价机构联系电话： （安全评价机构公章） 年月日
评价人员 （上表应根据具体项目实际参与人数编制） 参与安全评价的专家名单 注：所在单位一般填XXX公司，特殊情况除外。
编制说明 XXX公司是一家危险化学品生产企业，于年月日取得危险化学品安全生产许可证，有效期至年月止。 XXXXXX职业安全事务有限公司于年月受XXX的委托，对X X X公司进行安全现状评价。 根据《安全生产许可证条例》（国务院令第397号）和《关于做好危险化学品生产企业安全生产许可证换证工作的通知》粤安监〔2008〕79号的要求，本次安全评价，依照国家有关法律、法规、规范、标准的规定。重点对企业于年取得安全生产许可证以来的实际运行状况的安全生产条件进行检查，遵循科学、公正的基本原则，运用安全系统工程的方法，全面预测和评价该系统在生产运行过程中潜在的各种危险、危害因素及其危险程度，提出合理可行的安全对策措施及建议。使企业在生产运行期内的安全风险控制在可接受的程度内。 本安全评价报告为安全生产监督管理部门进行安全生产许可证延期申请的审查提供科学的依据，也为企业的安全生产提供必要的技术保障。
+++煤矿
2017 年度安全风险辨识 评估报告
2017 年 7 月 1 日
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前言
为进一步提升+++煤矿管理水平，使矿井健康、持续稳定发展， 切实做好《煤矿安全生产标准化考核定级办法》和《煤矿安全生产标 准化基本要求及评分办法》中安全风险分级管控专业标准化建设工 作，进一步加强矿井安全风险分级管控安全生产标准化管理，提高矿 井安全风险分级管控能力，实现一级煤矿安全生产标准化的要求，+++ 煤矿由矿长何东升组织，全矿各层面管理人员参加，开展了 2017 年 安全生产标准化安全风险分级管控年度辨识和评估。
+++煤矿安全风险分级管控体系以安全风险辨识和风险评估为基 础，以风险预控为核心，以不安全行为管控为重点，通过制定针对性 的管理标准和管理措施，达到“人”、“机”、“环”、“管”的最佳匹配， 从而实现煤矿安全生产。
本次辨识评估严格以《煤矿安全规程》（2016 版）、煤矿隐蔽致 灾因素和国家有关法律、法规为依据，根据矿井生产布局和矿井中长 远发展规划及年度发展规划，确定年度辨识范围，针对水、火、煤尘、 瓦斯、顶板等主要灾害和提升运输系统、构造、大型机械设备等可能 导致事故发生的致灾因素，进行了全面的辨识和分级评估，通过全方 位、全过程对事故多发的重点区域、重点部位、重点环节等方面存在 的安全风险进行排查、分析和评估，建立矿井重大安全风险清单、绘 制风险管控流程图，制定相应的防控措施，大大提升了全体员工的风 险意识，强化各级管理人员对风险的管控能力，从而确保安全生产， 为有效防控重特大事故提供有力保障。
编写组：+++煤矿安全风险分级管控体系办 2017 年 5 月
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安全预评价所需资料清单 一、被评价单位基本情况 1、基本情况（包括地理位置、占地面积、建厂时间、投产时间、职工人数、安全管理人员、生产规模、产品品种数量等） 2、单位外部情况资料 1）所在地的自然条件资料 2）周边道路交通和交通管制示意图 3）周边的重要场所、区域，基础设施，单位分布情况 4）被评价单位周边24小时人口居住和活动分布情况 5）地理位置图和厂区平面布置图 二、单位有关证照等资料 1、营业执照（新建企业提供企业名称预先核准通知书） 2、安全资格证书(包括主要负责人和安全管理人员) 3、特种作业人员操作资格证书 4、可行性研究报告 5、工程地质勘察报告 6、立项批复或项目备案确认书 7、项目规划许可证或项目选址意见书 三、安全生产管理资料 1、岗位设置及安全生产责任制文件 2、企业管理机构设置及职责文件 3、安全生产管理制度 4、各生产岗位操作规程 5、安全生产管理机构和专职安全生产管理人员的设置和配备文件 6、事故应急救援预案 1）应急救援组织或应急救援人员的设置或配备的文件 2）危险化学品事故应急救援预案 3）其他生产安全事故应急救援预案 4）重大危险源应急预案 四、设备、设施资料 1、主要设备、设施清单，包括设备名称、规格（型号）、数量、生产厂家等。 2、辅助系统 1）储存设施清单，包括设备名称、规格（型号）、数量、生产厂家等 2）公用工程（水、电、气、风等） 公用工程清单，包括用水来源、年用量；用电来源、年用量、用电负荷等。 3）通讯、报警装置、设施清单，包括装置（设施）名称、规格（型号）、数量、生
产厂家等。 3、消防系统。消防设施清单，包括设施名称、规格（型号）、数量、生产厂家等。 五、物料及工艺资料 1、生产原料、辅助材料，产品、中间产品、副产品，生产过程中产物，废物的物理性质、化学性质和危险性资料 2、生产原料、辅助材料，产品、中间产品、副产品，生产过程中产物，废物的数量（年使用量） 3、生产原料、辅助材料、中间产物、产品、副产品、废物的分布情况 4、工艺流程图及说明 六、厂房等建筑工程资料 厂房等建筑工程清单，包括生产厂房、库房、辅助用房、办公、住宿等建筑物的面积、高度及结构等。 七、作业场所资料 1、作业场所清单 2、职业危害防治措施清单 3、从业人员劳动防护用品配备情况 八、安全设施资料 安全设施清单，包括设施名称、规格（型号）、数量、生产厂家等。 九、重大危险源管理资料 重大危险源清单 十、事故应急救援管理资料 器材、设备配备清单，包括设备名称、规格（型号）、数量、生产厂家、运行状况等。
编号：＿＿（现）＿＿ 新疆亿恒达建材科技有限公司 安全现状评价报告 亿恒达建材科技有限公司 APJ-（国）-＿＿ 2017年1月 亿恒达建材科技有限公司
亿恒达建材科技有限公司安全现状评价报告 法定代表人：张雪娟 审核定稿人：周元 项目负责人：沈友良 评价报告完成日期：2017年01月01日 亿恒达建材科技有限公司
前言 为贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，加强安全管理，保障人民生命财产的安全，保障作业人员在生产过程中的安全和健康，保护环境，根据《中华人民共和国安全生产法》、《安全评价通则》、《安全现状评价导则》的有关规定，托克逊县安全生产监督管理局受亿恒达建材科技有限公司的委托，对该公司石材厂进行安全现状评价。 安全现状评价是针对生产经营活动中、工业园区的事故风险、安全管理等情况，辨识与分析其存在的危险、有害因素，审查确定其与安全生产法律法规、规章、标准、规范要求的符合性，预测发生事故或造成职业危害的可能性及其严重程度，提出科学、合理、可行的安全对策措施建议，做出安全现状评价结论的活动。 安全现状评价主要内容包括： 1）收集评价所需的信息资料，采用恰当的方法进行危险、有害因素识别； 2）对于可能造成重大后果的事故隐患，采用科学合理的安全评价方法建立相应的数学模型进行事故模拟，预测极端情况下事故的影响范围、最大损失，以及发生事故的可能性或概率，给出量化的安全状态参数值； 3）对发现的事故隐患，根据量化的安全状态参数值，进行整改优先度排序； 4）提出安全对策措施与建议。 在本项目实施安全评价及编写本评价报告的过程中，托克逊县安全生产监督管理局、托克逊县安全生产监督管理局给予我们许多指导和支持，政府也给予了大力帮助，在此一并表示感谢！
煤矿机电运输安全风险分级管控评估报告平政煤矿机电运输安全风险分级管控评估报告 一、安全性评价 (一)必备条件 1、主提升能力能满足安全生产要求。 2、矿井应当有两回路电源线路，并采用分列运行方式;若一回路运行，另一回路必须带电备用。 3、矿井的两回路电源线路上都不得分接任何负荷和严禁装设负荷定量器等各种限电断电装置。 4、严禁井下配电变压器中性点直接接地。 (二)矿井主要提升装置 1、主斜井提升机 主斜井提升机为单滚筒落地式提升装置，提升绞车采用山西新富升公司生产的JK-2.5×2型单绳缠绕式提升机，电气控制系统采用瑞士进口ABB变频电控系统，提升容器为矿车提升。 主斜井提升系统主电机为山西电机制造公司生产YVF400L3-10M电动机，电机功率:315kW，额定转速:5050r/min，电机调速方式为交直交变频调速，减速机为ZKL3型行星齿轮减速器。 电机冷却形式为强迫风冷式，液压站为山西新富升公司生产的500L液压站，工作压力6.3Mpa，，配BT100盘型制动器8对，制动系统采用恒减速制动。 2、副井提升系机 副井提升机为落地式单滚筒缠绕式提升装置，副井提升机为山西新富升生产的JK-2×1.5落地式单滚筒缠绕式提升机。
电气控制系统采用瑞士进口ABB公司生产的交直交变频控制系统。提升容器为单层罐笼，提升人数为10人。 副井提升系统电机为山西电机厂生产的YR355L1-6型电动机，电机额定功 率:280kW，额定转速:970r/min，电机与绞车采用直联方 式连接。主电机冷却形式为强迫风冷式。 3、运输系统: 平政煤矿采用斜立井混合开拓方式，全矿井共布置3个井筒，分别是主斜井(原煤运输和物料运输)、副立井(提升人员)和回风立井。 主斜井用于原煤及物料提升，主运输原煤胶带机型号为:DTL100/40/2x280大倾角钢绳芯带式输送机，带宽1000mm，采用瑞士进口ABB交直交变频器作为电控系统，配备YBPT355L1-4型电机两台，电压为660V，功率280KW，担负全矿的原煤提升。带式输送机各类保护功能齐全，灵敏可靠，于2016 年11月15 日经陕西煤矿安全装备检测中心检测，有效期至2017 年11月14日。 4、系统保护装置 主、副井提升机均设置有防过卷装置、防过速保护装置、限速保护装置、过负荷和欠压保护装置、深度指示器失效保护装置、闸间隙保护装置、减速功能保护装置，PLC故障保护装置，同时还配备有制动系统的油压过压、欠压和油温闭锁与提升回路闭锁、制动泵正常工作显示、制动泵故障保护(安全继电器)。 副井提升机主回路与提升信号闭锁，控制回路与信号闭锁，安全门与提升信号、罐位闭锁，摇台与罐位、阻车器、提升信号闭锁等。 操作台设置有主电源和控制系统多个显示仪表，便于了解提升机运行状况，从而确保了绞车速度平稳、连续提升;防过卷保护、防过速保护、限速保护和减速功能保护装置设置为相互独立的双线型式。 (三)矿井主排水系统及设备
安全设施“三同时”审查需要提供的 资料清单 一、新设立手续申报资料 A、危险化学品生产、储存企业的新建、改建、扩建建设项目 申请资料： 1、建设项目设立安全审查申请书； 2、具备相应资质的评价机构出具的安全评价报告； 3、企业名称预先核准通知书或工商营业执照副本（原件和复印件，提供原件供核对，下同）； 4、有关建设项目的规划（选址）许可文件（原件和复印件）； 5、具备相应资质的单位或个人出具的可行性研究报告； 6、原料、中间产品、最终产品或者储存的危险化学品的名称、燃点、自燃点、闪点、爆炸极限、毒性等理化性能指标； 7、企业危险化学品包装、储存、运输的技术要求； 8、企业安全管理制度及事故应急救援措施（预案）； 9、企业管理人员和技术人员学历或专业资质证明文件（原件和复印件）； 10、具备相应资质的单位出具的建设项目区域位置图；
11、其他需要提交的材料。 （均加盖章，除申请书和评价报告以外均装订成册）许可条件： 1、建设项目设立符合城市经济发展总体规划； 2、有符合国家标准的生产工艺、设备或者储存方式、设施； 3、工厂、仓库的周边防护距离符合国家标准或者国家有关规定； 4、有符合生产或者储存需要的管理人员和技术人员； 5、有健全的安全管理制度； 6、符合法律法规规定和国家标准要求的其他条件。 B、新建、改建、扩建危险化学品生产、储存装置和设施，伴有危险化学品产生的化学品生产装置和设施的建设项目 申请资料： 1、建设项目设立安全审查申请书； 2、具备相应资质的评价机构出具的建设项目设立安全评价报告； 3、规划主管部门颁发的建设项目规划许可文件（原件和复印件）； 4、具备相应资质的单位或个人出具的建设项目安全
安全评价报告范例第一篇： 根据《煤矿安全评价导则》，煤矿安全评价程序如下： 一、前期准备 明确评价对象范围，进行煤矿现场调查，初步了解煤矿状况，收集国内外相关法律法规、技术标准及与评价对象相关的煤矿行业数据资料。 二、危险、有害因素识别与分析 根据煤矿的开采工艺、开采方式、生产系统辅助系统、周边环境及水文地质条件等特点，识别分析生产过程中的危险、有害因素。 三、划分评价单元 对于生产系统复杂的煤矿，为了安全评价的需要，能够按安全生产系统、开采水平、生产工艺功能、生产场所、危险与有害因素类别等划分评价单元。评价单元应相对独立，便于进行危险、有害因素识别危险度评价，且具有明显的特征界限。 四、现场安全调查 针对煤矿生产的特点，对照安全生产法律法规技术标准的要求，采用安全检查或其他系统安全评价方法，对煤矿的各生产系统及其工艺、场所设施、设备等进行安全调查。在煤矿安全现状综合评价中，经过现场安全调查应明确： 1、安全管理机制、安全管理制度等是否适应安全生产，构成了适应于煤矿生产特点的安全管理模式。 2、安全管理制度、安全投入、安全管理机构、及其人员配置是否满足安全生产法律法规的要求。 3、生产系统、辅助系统及其工艺、设施设备等是否满足安全生产法律法规技术标准的要求。 4、可能引起火灾、瓦斯与煤尘爆炸、煤与瓦斯突出、水害、片帮冒顶等灾害、机械伤害、电气伤害及其他危险、有害因素是否得到有效控制。 5、明确通风、排水、供电、提升运输、应急救援、通讯、监测、抽放、综合防突等系统及其他辅助系统是否完善并可靠。 6、说明各安全生产系统、开采方法及开采工艺等是否合理。 7、明确采空区、废弃巷道是否进行了管理，并等到有效控制。
安全现状评价资料清单 安全现状评价所需资料清单 一、被评价单位概况 建设项目立项文件 土地产权证明（或使用协议），项目选址意见书、建设项目规划许可证，建设项目用地 规划许可证 单位基本情况（成立时间、投资额、各方投资人情况介绍、地理位置、注册及固定资金、产品品种、年生产能力、年销售收入、年产 值、占地面积、建筑面积、职工人数、专业 技术人员数、专职安全管理人员数等情况） 建设项目基本情况（设计规模、可研单位、批文、初步设计单位、是否进行了安全预评 价、何时开工建设、何时竣工、何时试运行、土建施工单位、电气仪表施工安装单位、锅 炉等特种设备的施工安装单位、项目的施工 监理单位、试运行期间的安全生产事故） 提供上述单位资质复印件 安全许可备案文件 项目运行近几年的运行情况（设备运行情况、工艺变更情况） 二、被评价单位外部资料 所在地的自然条件资料（地质勘探资料、气象资料） 周边道路交通和交通管制示意图 周边的重要场所、区域，基础设施，单位分 布情况（画出图纸、标注尺寸） 被评价单位周边24小时人口居住和活动分布情况（到四周村庄、公路、单位等主要建筑物的距离，画出图纸、标注尺寸） 企业区域位置图 营业执照 最近的消防队名称、距离 三、安全生产管理资料 岗位设置及责任制文件 企业管理机构设置及职责文件 安全生产管理制度汇编 工艺操作规程、各项安全规程 安全生产管理机构和专职安全生产管理人员的设置和配备文件 事故应急救援工作情况记录 1、应急救援组织或应急救援人员的设置或配备的文件 2、危险化学品事故应急救援预案 3、其他生产安全事故应急救援预案 4、重大危险源应急预案 5、应急预案演练记录 四、从业人员资料 主要负责人培训考核情况表及证书 主要负责人毕业证书（化工专业、专科以上学历、三年以上管理经验）
*********煤业有限公司 2018年度安全风险辨识 评估报告 *********煤业有限公司 2018年1月8日
****公司2018年度安全风险辨识评估参与人员签字表
目录 第一部分矿井危险因素 (4) 第二部分风险辨识范围 (5) 第三部分风险辨识评估 (6) 第四部分风险管控措施 (12) 附件重大安全风险清单 (15)
第一部分矿井危险因素 *********公司二号井生产能力*万吨／年，采用斜井开拓，布置主斜井、副斜井、回风斜井三条井筒；主采K4、K9、K10煤层，其中：K4煤层平均厚度1.1米，K9煤层平均厚度1.6米，K10煤层平均厚度1.8米；井下布置1个回采工作面和2个掘进工作面，采面采用全部垮落法管理顶板，回采作业面采用单体柱配合π型钢梁支护，掘进采用11#工字钢支护。矿井主要危险因素如下： 1.顶板： （1）K4煤层顶板为泥质粉砂岩，基本顶为粉砂岩，中等稳定。 （2）K9煤层顶板为泥质粉砂岩，基本顶为粉砂岩，不稳定。 （3）K10煤层顶板为泥质粉砂岩，基本顶为粉砂岩，不稳定。 2.瓦斯：矿井相对瓦斯涌出量2 3.54m3/t，绝对瓦斯涌出量 4.92m3/min，采煤工作面相对瓦斯涌出量2.79m3/t，绝对瓦斯涌出量0.53m3/min，掘进绝对瓦斯涌出量为0.48m3/min，属高瓦斯矿井。 3.煤尘：K4、K9、K10煤层的煤尘具有爆炸性。 4.自然发火：K4、K9、K10煤层不易自燃，无自然发火史。 5.矿井水：矿井正常涌水量11m3/h，最大涌水量23m3/h。各含水层富水性较弱，水文地质条件中等。 6.矿井通风：矿井采用机械抽出方法。采面全压风通风，掘进采用局扇压入供风。 7.运输提升：主运输采用阻燃型带式输送机，辅助运输采用轨道串车提升。 第二部分风险辨识范围 风险辨识范围包括矿井各大生产系统及下一年度采掘范围。根据矿井年度采掘接续计划，下一年度矿井采掘作业集中在一水平一采区，采区分别布置1个炮采工作面和2个掘工作面，产量8万吨，进尺1725米，维修320米。采掘维范围具体为：采一队回采110402工作面，采完接111001工作面，采完接110904工作面，采完接110903工作面。
生产经营单位安全评价所需资料清单 一、生产单位的有关证照及文件（复印件） 1．企业法人营业执照 2．土地使用许可手续（土地使用权属证或土地租赁合同） 3．建筑工程消防验收意见书或消防检查意见书（公安消防部门出具） 4．防雷防静电检测合格证明（气象局防雷检测中心出具） 5．参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费的证明或交费单据（社会保障局出具） 6．主要负责人培训考核情况表及证书（企业负责人安全管理资格证书） 7．安全管理人员培训考核情况表及证书（企业安全卫生管理人员资格证书） 8．特种作业人员培训考核情况表及证书：（姓名、工种、证书编号、发证单位）1）电工作业、电气焊作业、制冷与空调作业、高处作业、危险化学品作业的人员，应取得由安全生产监督管理部门颁发的《特种作业操作证》。 2）锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、场（厂）内机动车辆操作人员等，应取得由质量技术监督部门颁发的《特种设备作业人员证》。 9、其他从业人员培训考核情况表 二、生产单位的基本情况和图纸材料 1．基本情况（文字说明材料）：企业概况简介、详细厂址、资本构成和注册资金、法人代表、职工人数和成员构成、生产规模、产品品种、企业成立日期，投产日期，改扩建情况、生产运行情况等。 2．厂区平面布置图、周边环境及区域位置图；周边道路交通和重要场所、单位分布情况（标明与厂区围墙距离） 3．主要生产工艺过程操作说明材料和工艺流程图 4．主要安全卫生设施和技术措施：安全投入情况（资金、项目）、职业危害防护设施（防毒防尘面具、特种防护服等）和为从业人员配备的劳动防护用品。 三、安全生产管理资料 1．企业安全生产管理机构和专职安全生产管理人员的设置和配备文件 2．主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、车间和班组、职工岗位安全生产责任制 3．安全生产管理制度：安全教育、培训、劳动防护用品（具）、保健品，安全设施、设备，作业场所防火、防毒、防爆和职业卫生，安全检查、隐患整改、事故调查处理，安全生产奖惩