个人工伤鉴定申请书范文7篇Application for personal injury appraisal 编订：JinTai College
个人工伤鉴定申请书范文7篇 小泰温馨提示：自我鉴定是个人在一个时期、一个年度、一个阶段对 自己的学习和工作生活等表现的一个自我总结。篇幅短小，语言概括、简洁、扼要，具有评语和结论性质。本文档根据自我鉴定内容要求展 开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随 意修改调整及打印。 本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1：个人工伤鉴定申请书范文 2、篇章2：个人工伤鉴定申请书范文 3、篇章3：个人工伤鉴定申请书范文 4、篇章4：工伤鉴定所需材料文档 5、篇章5：工伤个人鉴定申请书 6、篇章6：工伤个人鉴定申请书 7、篇章7：工伤个人鉴定申请书 工伤是指劳动者在从事职业活动或者与职业活动有关的 活动时所遭受的不良因素的伤害和职业病伤害，工伤鉴定需要
填写申请书。下面由本小泰精心整理的个人工伤鉴定申请书范文，希望可以帮到你! 篇章1:个人工伤鉴定申请书范文 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人 已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 贵港市港北区人民法院 篇章2:个人工伤鉴定申请书范文【按住Ctrl键点此返回目录】xx 劳动能力鉴定委员会：
司法鉴定申请书 申请人： 法定代表人：职务： 地址： 被申请人： 法定代表人：职务： 地址： 请求事项： 请求法院委托司法鉴定单位对涉案工程中涉及申请人施工部分的工程款进行鉴定核算（单价以工程中标单价或最终结算单价为准）。 事实与理由： 仅有小部分工程由被申请人施工。申请人就被申请人施工部分工程款业已按照随干随结的方式全部支付完毕，且为证明被申请人的诉讼请求不成立，申请人向法院提交了《建设工程结算审定单》《工程结算审核汇总表》等以证明工程最终结算价格。同时，申请人也向法院提供了相关证据用以证明申请人自行施工的工程总量。 申请人主张以《建设工程结算审定单》《工程结算审核汇总 表》最终确认的工程结算总价为依据，减除申请人自行施工部分的工程款。申请人根据该计算方法已确定了被申请人施工部分的工程
款，且该结算数字小于申请人已向被申请人支付的工程款总额。因此，申请人提交的证据已充分证明申请人并不拖欠被申请人工程款。 为查清本案事实，申请人特向贵院递交申请，请依法委托司法鉴定部门对涉案工程结算总价中涉及申请人施工部分的工程款（单价以工程中标单价或最终结算单价为准）予以鉴定核算，并同意预交鉴定费用，该鉴定费用按照判决结果由败诉方承担。 此致 申请人： 年月日 司法鉴定申请书格式 申请人： 住址： 请求事项： 请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的后续医疗费进行鉴定。 事实和理由： 此致 ××××人民法院 申请人： 年月日
申请书范文一 申请人： 申请事项：请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。 事实与理由： 某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，a驾驶b所有的牌号为aaaa的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定a负主要责任，申请人负次要责任。现a等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。 此致 上海市宝山区人民法院 申请人： 年月日 申请书范文二 申请人： 联系电话： 申请事项：
个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人：××× ，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：××× ，是××公司职工。 被申请人：×× 公司，地址：××××××× 。 法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在××× （时 间）受伤为工伤。事实与理由： 申请人是×××公司职工，于×××× 年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生×× 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在×× 市××医院治疗，诊断为×× ，现已住院治疗××个月，花费医药费×× 元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 县（市）劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人（签字）：×× 申请日期：×××× 年×× 月×× 日 个人如何申请工伤认定
申请工伤认定提交以下材料： （一）职工个人的工伤认定申请书; （二）受伤害职工的有效身份证明; （三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料; （四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）; （五）两人以上的证人证言; （六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结
个人工伤鉴定申请书 工伤鉴定是一个很重要的程序，实践中往往会根据专业鉴定机构的鉴定结论来确定职工的工伤等级。工伤鉴定需要进行申请，而在申请的时候要有工伤鉴定申请书。下面，小编为大家提供一份个人工伤鉴定申请书范本，仅供参考。 ▲工伤伤残鉴定申请书范文 xx 劳动能力鉴定委员会： 本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 申请人(签名)：xxx x 年 x 月 x 日 单位意见：xxx ▲相关阅读：工伤鉴定材料 以广州市为例
(一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件; 2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历; 3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI 等)报告单; 4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片; (二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。 2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料; 3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历; 4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI
鉴定申请书 导读：范文鉴定申请书 【篇一：医疗事故鉴定申请书】 申请人： 性别：女民族：汉工作单位：住址：联系电话： 被申请人： 地址：联系电话： 法定代表人：职务：医院院长联系电话： 申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定 事实和理由：2011年10月日，申请人到被申请人处就诊，经B 超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。2011年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。2011年10月日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。2011年10月日，申请人因胆
管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。 根据上述事实，申请人认为： 一，2011年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0。3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0。3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。 二，2011年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人
编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 佛山市劳动和社会保障局制
填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安
部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
劳动能力鉴定申请书四篇 篇一：劳动能力鉴定申请表 亲爱的朋友： 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复! 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。 温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1、《工伤认定决定书》原件和复印件； 2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料； 3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； 4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件； 5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项： 1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整； 2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息； 3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定(结论)表
初次(复查)鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人
居住地址 用人单位 伤残情况 根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。 鉴定结论为。 对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 XXX劳动能力鉴定委员会 年月日 注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。 再次鉴定结论书 省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号 被鉴定人 身份证号 居住地址 用人单位
个人劳动能力鉴定申请书XX 劳动能力鉴定是指劳动者因工或非因工负伤以及患病后，劳动鉴定机构根据国家鉴定标准，运用有关政策和医学科学技术的方法、手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定。下面是小编整理的相关内容，欢迎大家阅读! 篇一 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由： XX年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于XX年10月30日出院并转
往××附属医院继续接受治疗，直至XX年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 深圳市劳动能力鉴定委员会：伤(患)者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名： (或单位盖章) 年月日 第一联社保 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复 部门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、存根 与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□ 5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
工伤鉴定申请书范本最新版 伤事故又称劳动事故,职工有权向单位申请工伤保险，但是工伤鉴定申请书是怎么写的呢?今天分享的是最新工伤鉴定申请书范本，供大家参考。 请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××职务： 请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料
申请人(签字)：×× ××××年××月××日 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××职务： 请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人(签字)：×× ××××年××月××日
劳动能力鉴定申请书 填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则 压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人。 (2)工伤认定决定书原件及复印件。 (3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。 (4)提供完整连续的病历材料 其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同 时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案 室再提。 未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复 印件,审核原件保留复印件。 特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求 (1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复 印件。 (2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。 (3)听力受损需提供电测听、带******值，的听觉诱发电位检测报告。 (4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。 劳动能力鉴定申请书范本 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，琢×市××路358号，系××建筑 工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xx-xxx-xxx-xxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。 事实与理由： 20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即 被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性
神经病鉴定申请书范文 神经病鉴定申请书范文 区人民法院： 你院受理区人民检察院提起公诉的ly涉嫌组织领导黑社会性质罪等案件，经查阅卷宗材料，并经ly父母坚决要求，特向你院提出如下意见。 ly的刑事责任能力问题，业已经过区公安局委托上海市精神卫生鉴定机构作出鉴定：认定ly完全刑事责任能力。但是，由于该鉴定结论未按照申请人的请求范围对ly进行科学检查，其鉴定方法(谈话及阅卷)及公正态度(选定方法神秘，结论迅速而草率)均引起ly及其父母(申请人)之强烈怀疑，辩护人深知刑事责任能力及受审受刑能力之确定，系ly能否参与刑事诉讼之必要条件，故此，特向你院提出申请，请依法委托令各方均足以信服之鉴定机构，采科学之方法，以公正之态度对ly作案时的刑事责任能力，和目前之受审能力受刑能力作出鉴定，从而保障刑事诉讼任务顺利进行，并彰显我国法治的文明进步。 一，亲属的精神病鉴定申请和刑事责任能力鉴定结论 ly的精神问题，其母在侦查阶段已向公安部门提出司法鉴定申请：请求对ly的精神病状况进行鉴定，目的是为了让ly得到有效的治疗。公安部门委托了上海市市精神卫生鉴定机构对ly的刑事责任能力问题做出了结论：ly具有完全刑事责任能力。 对此结论ly亲属有如下意见：1，为什么不在山东省境内选择鉴定机构，而跑到上海去委托。难道因为在ly发案前在山东某精神医疗机构曾住院治疗，从而影响公正性吗那也可以在省内选择其他合法鉴定机构，而没必要跑那么远。更重要的是，该机构是怎么选出来的呢2，上海某机构对ly的鉴定方法有问题。按鉴定书上陈述的
鉴定方法可知，其所谓鉴定方法包括：(1)看卷，办案人员提供了一 百多页的卷宗材料;(2)谈话，在看守所内，与ly进行了二十多分钟 的谈话，谈话人为三个鉴定人员，在场人为侦查人员，家属没有在场。 ly亲属的上述怀疑是有道理的。侦查机关选定鉴定机构的规则 是什么，在全国多如牛毛的司法鉴定机构中，侦查机关是如何将上 海某机构选定出来的。鉴定人员未对ly进行身体检查，未借助任何 仪器，仅通过谈话和看卷的方式就得出ly有完全刑事责任能力的结论，该结论是否草率鉴定过程在看守所内，ly亲属作为申请人，没 有被通知到场，是否合适，其实，ly发案前即有精神治疗史，并有 强烈的被害恐惧感，以为很多人都想害他。经查阅有关精神病资料，可以得知，精神疾病的表现是多种多样的。精神病患者不见得在所 有方面都表现异常，他们有可能是在某些方面出了问题，ly的情况 就是这样。他其他方面也许看上去正常，但他总以为别人害他，这 显然是病态的。 ly的三个叔叔和一个姑姑都有精神病史，ly父母称，从很小的 时候就和别的孩子据ly不一样，行为方式有异于常人。如病情发作时，夜里兴奋不睡觉，在屋内走来走去。服用精神类药物后，才能 稳定下来。据其母亲介绍，ly在发案前后曾有如下情况：1，经常 怀疑有人来伤害他，常牵狼狗躲于屋后，其母亲证实当时根本无 人;2，病情发作后，ly极其狂躁，为避免其出意外，ly父母用铁链 将其日夜锁于家中屋内，后来，ly趁家中无人之机，砸毁锁链逃脱。3，有精神病住院治疗史;3，被羁押后，怀疑别人害自己，且狂躁不安，在看守所内有明显发病迹象，经看守所同意后，ly亲属定期为 ly送精神病处方药，ly服用后，尚得安宁。4，公安机关指称ly不 服监管的若干表现，足见其狂躁状况。5，如无精神病之明显症状， 看守所内医生是不会同意ly服用精神类药物的。 二，ly有无受审能力 ly亲属提出的是精神病鉴定申请，而鉴定结论仅对刑事责任能 力进行了鉴定并做出结论，这是有一定问题的。
劳动能力再次鉴定申请书（工伤） 要点 申请人（工伤职工）收到工伤初次劳动能力鉴定结论后，认为鉴定级别过轻，向上一级劳动能力 鉴定委员会申请重新鉴定。 劳动能力再次鉴定申请书 申请人信息： 姓名：；性别：；民族：；出生日期：；住址：；身份证号码：。 代理人： 联系方式： 请求事项： 请求对申请人的劳动能力进行再次鉴定。 原工伤鉴定信息： 工伤职工： 用人单位名称： 用人单位住址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险： 原工伤认定情况：年月日收到初次鉴定结论，伤残级。 事实与理由： _____ 年______ 月______ 日_______ 时 ____ 分左右，申请人在__________________ 有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送 往市人民医院住院治疗年月日市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具号工伤认定通知书。 年月日，劳动能力鉴定委员会作出了号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下： 1. 左第2肋骨折，右第1肋骨折； 2. 双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤； 3. 外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。 申请人认为，______ 市劳动能力鉴定委员会作出的___________________ 劳动能力鉴定审批通 知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为： 1. 申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤； 2. 对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上
述原因，申请人特提出重新鉴定申请。 此致 省劳动能力鉴定委员会申请人： 年月日 附： 1. 发生工伤后所有有效病历 2. 工伤认定结论书 3. 市级劳动能力鉴定结论通知书 4. 市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证 5. 身份证或户口本及其他相关材料
认定公民无民事行为能力申请书范例 申请人：李___，男，______岁，汉族，______省______市人，______市______研究所研究员，现住______市______区______街______号。 被申请人：李______，男，______岁，汉族，______省______市人，现住______市______区______街______号。 请求事项： 因申请人的父亲李______不能辩认自己的行为，请求人民法院宣告其为无民事行为能力人，并设置监护人。 事实与理由： 申请人的父亲李______在文革中横遭迫害，被下放到______县农场劳动改造，在农场劳动受到严厉的人身管制，致使其精神受到极大伤害。______年李______返回______市后，成天沉默寡言，行为怪异，喜怒无常。经医院查证为精神分裂症，经过治疗，精神状态仍不稳定，但可以辩认自己部分行为。______年______月______日，申请人的母亲因病去世，父亲李______经受不住丧偶的打击，开始完全不能辩认自己的行为，每天要把自己关在房里，不与任何人说话；要么整天在街上闲逛，拣很多废品放在房间里。经常痴痴呆呆，一个人自言自语，或是拿到什么摔什么。______年______月经______市人民医院检查确认：申请人之父李______为精
神分裂症。______年______月______日李______从阳台上向楼下扔花盆，误伤过路行人马______，现马___已向人民法院提起伤害赔偿诉讼，要求致害人李______赔偿其医药费及误工费。由于李______无法辩认和控制自己的行为，故向人民法院申请认定李______无民事行为能力，并依法指定监护人，代李______参加诉讼及日后照料其日常生活。 此致 ______市______区人民法院 附：______市人民医院______年______月所作诊断证明。
个人工伤鉴定申请书怎么写 在工作中难免会遇到工伤的情况，如果在工作单位不给做工伤鉴定的时候。职工可以选择自己进行工伤鉴定，只是需要提交工伤鉴定的，下面大家就跟一起来看看个人工伤鉴定申请书如何书写吧。 工伤伤残鉴定申请书范文 xx 劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，身份证号码：xxxx。于x 年x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 申请人(签名)：xxx x 年x 月x 日 单位意见：xxx 相关阅读：工伤鉴定材料 以广州市为例 (一)、申请工伤劳动功能障碍程度等级鉴定须填报《广州市劳动能力鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料：1、《广州市职工工伤认定申请表》及《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》原件及复印件;
2、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历; 3、首次及其后复查的各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单; 4、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形的，须提供受伤部位的彩色照片; (二)、申请劳动功能障碍程度复查鉴定须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》-《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》-《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;番禺、花都区，从化、增城市工伤职工申请劳动能力重新鉴定须提供原工伤认定书、工伤鉴定结论及工伤复查鉴定结论原件及复印件。 2、申请劳动能力复查鉴定的报告和相关病历等证明材料; 3、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关住院资料及其后所有门诊病历; 4、首次及其后复查各项影像学检查(如X光、CT、MRI等)报告单; 5、受伤部位存在疤痕、缺损、畸形，须提供受伤部位彩色照片。 (三)、申请劳动功能障碍程度变化的复查须填报《广州市劳动能力复查鉴定申请表》一式两份，并同时报送以下材料： 1、《广州市职工工伤认定申请表》、《广州市劳动和社会保障局工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件;
丧失劳动能力申请书范文精选 当我们在工作时可能会遇到一些危险，一旦不注意就会对身体造成很严重的损伤。有一部分甚至是会丧失劳动能力。这个时候我们需要写一篇关于丧失劳动能力的报告，经过网上资料的整理，小编为大家找到了▲丧失劳动能力申请书范文精选。 ▲丧失劳动能力申请书 劳动能力鉴定申请书【范文一】 申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。 委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx 请求事项： 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴
定。 事实与理由： 2005年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2005年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2006年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。 此致 ××劳动能力鉴定委员会 申请人：王×× 20xx年xx月xx日 拓展阅读： 1、申报劳动能力鉴定所需的常规材料及要求 (1)填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个
再次申请工伤劳动能力鉴定申请书 申请人，被鉴定人。请求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。事实与理由：本申请人于2010年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。 职工出现工伤以后首先就是进行工伤劳动能力鉴定，如果对于鉴定结果不满意的话可以在符合条件的情形下再次申请工伤劳动能力鉴定。如此，就需要当事人提交一份再次申请工伤劳动能力鉴定申请书。下面，小编为您整理相关内容供您参考。 再次申请工伤劳动能力鉴定申请书 申请人：重庆某某机械制造有限公司，住所地：重庆市沙坪坝区……号;法定代表人：周某，联系电话：…… 被鉴定人：王某，女，出生于198X年X月X日，住址：重庆市沙坪坝区龙……组;联系电话：……。 请求事项：再次对被鉴定人王某左食指伤情进行鉴定。
事实与理由： 本申请人于2010年5月18日收到沙坪坝区劳动鉴定委员会寄送的沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》，因对该鉴定结论不服特申请再次鉴定。理由如下： 1、沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》载明被鉴定人伤情诊断为："左食指中节近端1/3以远缺如"明显与事实与符。 被鉴定人受伤后一直在重庆第三军医大学第一附属医院(即重庆市西南医院)治疗。被鉴定人在西南医院的《病案首页》、《病历》及《出院记录》均详细记载被鉴定人伤情，"入院初步诊断"和"出院诊断"伤情为：1.左食指末节毁损伤;2.左食指中节软组织部分缺失。 2、沙劳鉴字(2010)396号《鉴定结论通知书》在载明被鉴定人伤情诊断为"左食指中节近端1/3以远缺如"的情况下，竟依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-2006)玖级17款之规定鉴定为伤残玖级，显然也不成立。 《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中华人民共和国标准(GB/T16180-2006)玖级17款规定是：一手食指2～3节缺失。显而易见，即便被鉴定人伤情真如该鉴定结论通知书载明所诊断之情形，被鉴定人伤情亦尚不能构成伤残玖级。
工伤鉴定申请书模板 大家都知道，我们在进行工伤鉴定之前，必须要有工伤鉴定申请书。那么，工伤鉴定申请书该如何写呢?下面我们来看看工伤鉴定申请书模板，欢迎阅读借鉴。 请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街， __号码：×××，是××公司职工。 __×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××职务： 请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址， __。 请求事项：请求 __委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
工伤等级鉴定申请书 工伤鉴定是一个很重要的程序，实践中往往会根据专业鉴定机构的鉴定结论来确定职工的工伤等级。下面我们来看看工伤等级鉴定申请书，欢迎阅读借鉴。 申请人: 法定代表人： 地址： 请求事项：请求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。 事实与理由： 王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王某某进行治疗。王某某于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王某某在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。
据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王某某的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。 此致 申请人：xx-x性别：xx出生年月：x年x月x日民族：xx-x住址：xx-x 请求事项： 请求对右手骨折构成的残疾等级进行鉴定。 事实与理由： 1、__________________________________________________ 2、__________________________________________________ 申请人诉xx等因故意伤害一案，已经由 __立案审理，为准确计算残疾赔偿金的数额，特申请 __委托相关部门对申请人的伤情进行鉴定。
此致 xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工， __号码：xxxx。于x年x月x 日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 1、按照《工伤保险条例》第十四条的规定，工伤主要有以下类型： 1.1在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;这里，要理解和把握“事故”的本质是“意外的损失或灾祸”，有渐进性(比如慢性中毒、血吸虫感染等)和突发性(比如工架垮塌、高空坠物伤及等)两种，不可拘泥于突发性一种情况。 1.2工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的; 1.3在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴-力等意外伤害的;
劳动能力鉴定申请书怎么写 劳动能力鉴定申请书怎么写篇一 xxx劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者：性别：年龄： 身份证号码：受伤时间： 受伤部位：工伤认定书编号： 个人社保号：所在单位： 现申请做：鉴定。 申请人签名：(或单位盖章) 年月日 劳动能力鉴定申请书怎么写篇二 具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59 岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx 年10 月22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿; 左眼(1) (2) (3) 球钝锉伤; C3-C6 椎间盘移位。20xx 年5 月在重庆医科大学附属一院(4) 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III 级。20xx 年7 月 6 日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤(认定书及病情证明附后) 工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：健忘症及身体感觉异常，主要表现为对(1) 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉; (2)颈椎活动受限; (3) 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸; (4) 、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送巴中市劳动能力鉴定委会员 工伤职工：吴吉仁(电话：5788784) 家属：袁长秀 清江中心卫生院法人：李家果(电话：) 二○○九年七月二十九日 劳动能力鉴定申请书怎么写篇三 深圳市劳动能力鉴定委员会：伤(患)者：身份证号码：受伤部位：个人社保号：现申请做：所在单位：鉴定。申请人签名：(或单位盖章) 年月日第一联社保 性别： 年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号： 申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□印件一份;□2、工伤认定书原件及复 部门 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□ 4、存根 与工伤有关所有原始病历资料;□件份及复印件二份;□
单位工伤鉴定个人申请书 单位工伤鉴定个人申请书篇一申请人：XXX，女，19XX 年X月XX日出生，汉，籍贯江苏， 住：XXXX 工作单位：XX市XX小学 请求事项 请求依法认定申请人在20xx年X月XX日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是XX小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20xx年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在XX乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂
行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤(亡)： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡; 2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故; 3.教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故; 4，教师为参加单位组织的文体活动(比赛)而导致的意外伤亡事故;5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的; 6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的; 7.国家法律、法规规定的其他情形。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括： 1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料; 2.所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后
2020版 律师业务常用法律文书范本—宣告公民限制民事行为能力申请书 Leg a l Wri t i n g How to write a perfect legal instrument? If you want to know the answer. Just follow me, I will show you.
宣告公民限制民事行为能力申请书 申请人：_______，性别：____，民族：___，_____年___月____日生，住_______________，身份证号码：________________。 被申请人：_______，性别：____，民族：___，_____年___月____日生，住_______________，身份证号码：________________。 申请事项 依法宣告被申请人_______为限制民事行为能力人并指定申请人_______为被申请人_______的监护人。 事实与理由 申请人是被申请人_______的________。被申请人自_____年开始患有间歇性精神障碍疾病，丧失劳动能力，不能独立生活，且需长期服用精神疾病药物以控制病情。经_______司法鉴定中心对被申请人________进行精神状态鉴定和民事行为能力评定，该中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人_______患有精神分裂症，目前不完全性缓解，为限制民事行为能力人。故申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十七条之规定，申请贵院依法宣告被申请人______为限制民事行为能力人并指定申请人为被申请人的监护人，恳请贵院予以准许。 此致 ________人民法院 申请人：_________ 年月日
工伤认定申请书范文 工伤认定申请书范文 ; 用人单位事故调查报告书; 两人以上的证人证言; 医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论; 5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明; 6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明;
7.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明; 8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明; 9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明; 10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。 申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。 第四篇： 工伤认定申请书 申请书范本之一 申请人： ，男， 201X年X月X日出生，汉族，籍贯，住市街，是 公司职工。 被告： 公司，地址： 法定代表人： 任职务 联系电话： 请求事项