腹壁切口裂开多发生于术后一周左右。突然用力致腹压增加时发生，患者感觉切口剧痛，和切口突然松开。检查时见切口裂开，有淡血性液体从切口溢出或有肠管，网膜从切口脱出。处理原则：对较小的切口裂开，患者危重不能耐受手术者，可用无菌纱布覆盖并用胶布拉拢、固定、外层加强包扎。伤口完全裂开并有肠管或网膜脱出者，需立即到手术室在良好的麻醉下进行缝合，缝合时呆用合金丝线进行腹壁全层缝合。二、腹腔脓肿是急性腹膜炎局限化的结果，腹部创伤发生腹腔内感染比通常外科手术发生率高约20%左右。常见感染的原因为：①腹腔内脏器破裂，污染腹腔；②手术时遗漏伤情，尤其胃后壁，贲门部，胰腺、十二指肠，升结肠和降结肠的固定部位，直肠损伤易漏诊漏治；③腹腔内遗留异物；④污染严重的腹腔未彻底清洗，术毕，腹腔内未放置引流或引流不畅。腹腔内脓肿最多见的部位是盆腔，膈下和肠袢间，腹腔内一旦形成脓肿，应积极进行脓腔引流。三、肠瘘肠外瘘是腹部创伤及腹部创伤术后常见的严重并发症之一。常见的原因有：①首次剖腹探查时将肠破裂漏诊或处理不当；②胃肠缝合技术欠佳；③腹腔内有严重感染或异物存留；④腹腔引流物位置不合适，使肠壁受压发生坏死穿孔，胃肠吻合口愈合不良。有肠液，气体或食物从创口排出，或从创面直接观察到破裂的肠管，外翻的肠粘膜，是肠瘘的主要临床表现。如创面出现肠液，粪便，气体，肠粘膜等，肠瘘的诊断很确定。肠瘘发生的时间一般在术后4-8天，术后数天仍发热，腹痛或腹部有压痛，应考虑有肠瘘的可能性。但有时瘘孔很小，或瘘管曲折狭小，肠液或气体的溢出不明显，而感染较重，尤其是在结肠瘘，肠内容物较干稠，更不易排出，临床上难以肯定有无肠瘘。当有怀疑时，，可作下述检查：口服骨炭或染料（如靛胭脂），如在伤口内出现，即证明有肠瘘存在；瘘管造影，不仅检查可以显示瘘的位置，深浅和大小，还可以明确有无引流不畅的脓腔以及临近肠管的情况，一般在瘘发生3-5日后即可进行此项检查；胃肠道钡餐检查，主要是明确胃肠道本身有无病变，如能显示钡剂从肠壁口流出，可以更准确的确定瘘的部位。肠瘘的局部处理可以概括为“吸”、“堵”、“补”三法、应用的顺序是先“吸”后“堵”，必要时再“补”。“吸”就是应用双套管持续负压吸引的方法，及时的去除流出的肠液，以减轻对瘘口周围组织的腐蚀作用，使炎症迅速消退。有一部分伤员经这种方法处理后，感染得以局限，瘘口可以逐渐愈合。瘘发生后二周左右，当瘘口炎症感染消退，已形成管状瘘或唇状瘘时，采取“堵”的方法，“堵”就是采用的机械方法将瘘堵住，恢复胃肠道的功能、便肠液不能外溢，有利于瘘进一步“从大到小”促进愈合而且可使病人正常的从口进食，改善营养状况，促进瘘口愈口，大部分病人经过“吸”、“堵”瘘口可以治愈。“补”就是用手术方法治疗不能自行愈合肠瘘，手术时机一般在肠瘘发生后3个月以后，腹腔感染完全控制，粘连大部吸收，病人一般情况好转时进行，这样手术容易成功。水、电解质平衡紊乱和营养难以维持是肠瘘死亡原因之一。肠瘘早期通过深静脉插管补充水、电解质和营养，在局部情况许可时可采用“堵”的方法成功后，及早恢复口服饮食，口服营养仍不足时，尚可加用管饲方法，增加营养的摄入。使用有效的抗菌素控制感染，瘘口周围皮肤使用复方氧化锌油膏涂沫，防止糜烂。预防败血症，胃肠道出血，肺炎和黄疸等并发症。
国家级继续医学教育园地文章编号:1005-2208(2006)08-0638-03 腹部损伤控制性手术的研究进展 李德辉,孙 备 作者单位:哈尔滨医科大学附属第一医院肝胆胰腺外科,黑龙 江哈尔滨150001 通讯作者:孙备,E 2mail:sunbei70@t https://www.doczj.com/doc/8d17639102.html, 中图分类号:R6 文献标识码:A 损伤控制性手术(da mage contr ol surgery,DCS )的概念 由St one 首先(1983)提出,具体分为早期简化手术,复苏和 二期确定手术3个阶段。随着当今社会的发展,交通伤等 各种复杂致伤因素的作用,临床上多发伤合并腹部损伤的 病例愈来愈多。而多发伤通常由于致伤因素复杂、生理内 环境紊乱严重、免疫功能明显抑制以及早期各种手术干预, 病人容易发生多器官功能衰竭。因此在创伤早期综合治疗 过程中既要有效控制原发损伤,又要积极预防继发性损伤 是外科医生必须面对的重要问题。DCS 理念用于多发伤的 综合治疗,是近年来提高严重多发伤病人抢救成功率的有 效尝试[1]。本文侧重以腹部脏器损伤为例,阐述DCS 的临床应用及研究进展。1 DCS 的概念 DCS 的概念初步形成于20世纪80年代,有学者回顾性总结了剖腹过程中具有严重出血潜质的31例创伤病人的救治经验,发现采用常规输血补液、确定性手术、关闭腹腔并行引流的14例病人中仅存活了1例。而17例以尽可能快的速度结束剖腹探查以避免进一步的出血,术中仅行重要血管的修复,简单结扎切除肠管盲端,胃肠穿孔仅行荷包缝合修复,使用盐水纱布进行腹腔内填塞。通过纠正凝血障碍,12例存活病人在15～69h 后再次打开腹腔,完成确定性手术。17例病人中,被认为有致死性凝血障碍的11例得以存活。在初始手术时,经常会发生威胁生命的低体温、酸中毒和凝血障碍,如果不能及时控制活动性出血并纠 正上述异常,围手术期内病死率很高[2]。因此,认为早期 施行DCS,可以挽救原来认为无法挽救的危重病人。Bari 等[3]结合DCS 的理念成功处置了1例多发伤病人,在进行 损伤肠管的确定性重建手术之前,病人的初始手术被简略 到足以积极纠正低体温、酸中毒和凝血障碍。作者认为,就 损伤控制而言,简略的初始剖腹手术是严重多发伤病人手 术时的一种明智之举。随着更多学者的临床实践与探讨, 认为DCS 是指针对严重创伤病人进行阶段性修复的外科 策略,旨在避免由于低体温、酸中毒、凝血障碍互相促进而 引起的不可逆生理损害[4]。DCS 包括3个不同的阶段:(1)采用快速临时的措施控制出血与污染,随后快速关闭腹腔;(2)进行致死性三联征的进一步纠正;(3)最后进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定性修复。DCS 的合理应用可以有效降低复杂创伤病人的病死率[5]。2 DCS 的病理生理基础创伤尤其是严重多发伤并发休克后出现严重的生理功能紊乱和机体代谢功能的失调,病人出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍三联征,机体处于生理极限状态,这些并不是创伤的起始原因,而是病人在分子学、细胞学和血流动力学 平衡失调的相对晚期表现。一旦出现上述情况,病人已经 面临着死亡和出现严重并发症的危险。 2.1 低体温 指机体中心体温<35℃。腹部创伤病人因低血容量、低血流状态及麻醉导致代偿性周围血管收缩反 应丧失,很快引起机体低温,输注冷的液体又可加重低体温 的程度。低体温抑制血小板功能,损害凝血机制,增加纤溶 蛋白的活性,导致凝血障碍,还可造成致死性心律失常、全 身外周阻力增加、心输出量减少、呼吸抑制、神志模糊、凝血 障碍及氧离曲线的左移。低温时间越长,全身多脏器功能 衰竭综合征的发生率越高,病死率越高[6]。Burch 等[7]通 过动物实验证实开腹手术时的热量蒸发是造成低温的重要 原因,关腹后马上可减少腹腔热量丧失,这正是DCS 的理 论依据。 2.2 代谢性酸中毒 腹部创伤致严重失血时,全身组织发生持续性灌注不足,细胞代谢失常,无氧酵解取代有氧分解而产生大量乳酸,血液pH <7125,导致乳酸性代谢性酸中毒[8]。血乳酸水平高低与病人愈后相关,乳酸清除可反映病人复苏后氧传送和消耗的情况。乳酸清除率可预测严重创伤病人存活情况,在24h 内清除乳酸者存活率为100%,而48h 内清除者则为14%。因此酸中毒的程度可以作为病人预后的一个精确的预测因子。2.3 凝血障碍 腹部创伤致失血性休克病人的凝血障碍可由多种因素所致。大量输血补液(超过病人血容量的1倍)后的稀释反应引起血小板和第Ⅴ、Ⅷ因子减少。低温使血浆凝血酶原时间(p r othr ombin ti m e,PT )和活化部分凝血活酶时间(activa 2ted partial thr ombop lastin ti m e,APTT )出
脊髓损伤常见并发症及预防 一、疼痛绝大部分脊髓损伤患者在损伤平面以下均有不同程度的感觉异常，部分感觉异常可以表现为疼痛，公认的统计是：1/3～1/2脊髓损伤患者有疼痛，其中10％～20％达到严重程度并影响日常生活，5％最严重者需要手术治疗。临床多数情况下医生们称之为“中枢性疼痛”，有的将截瘫以下部分的疼痛称之为“幻痛”。预防性措施：感染、褥疮、痉挛、膀胱和肠道问题、急剧温度变化、吸烟、情绪波动等因素都可诱发疼痛，所以应积极避免或处理这些因素。保持良好的营养及卫生状态，正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节活动，以及正确的体位，都有助于避免疼痛的发生或治疗。适当的运动可以预防肩袖损伤和肩周炎的发生。二、痉挛脊髓损伤在受伤后数周即可出现肌肉紧张（医学中称之为“痉挛”）。痉挛可出现在肢体整体或局部，亦可出现在胸、背、腹部肌肉。在对痉挛的治疗之前，需要明确治疗的必要性，并非所有的肌痉挛都需要治疗。有的痉挛对患者是有利的，比如：股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走，下肢肌痉挛有助于防止直立性低血压，四肢痉挛有助于防止深静脉血拴的形成。但严重的肌痉挛对运动功能造成严重障碍，缓解肌痉挛可明显地提高活动能力。需要指出的是：有时缓解肌痉挛的目的主要是减轻不适、便于护理和保健，这时的肌痉挛解除并不意味着功能恢复。治疗和护理手段有以下几个方面：（1）解除诱因：在治疗痉挛之前，尽量解除增加痉挛的各种诱因，如：尿路感染、褥疮、骨折、嵌甲等。解除诱因后，痉挛往往会明显减轻。（2）冷疗或热疗：可使肌痉挛一过行放松，也可缓解疼痛。（3）水疗：温水浸浴有利于缓解肌痉挛，温度宜在27～30度;。（4）主动运动：作痉挛肌的拮抗肌适度的主动运动，对肌痉挛有交替性抑制作用。（5）被动运动与按摩：深入而持久的肌肉按摩，或温和地被动牵张痉挛肌，可降低肌张力，有利于系统康复训练。（6）肌电生物反馈：利用松弛性肌电生物反馈可以有助于放松痉挛肌。（7）功能性电刺激：对屈肌痉挛者电刺激其伸肌群，有利于痉挛肌放松，电刺激配合肉毒毒素注射治疗更有效。（8）药物治疗：目前有效的药物是巴氯氛(化学名为：氯苯氨丁酸，baclofen)，每片10mg。口服时，由半片（5mg）开始，每日三次。以后每隔三天增加半片，到有效剂量后维持。成人一般要吃到80～100mg，才能出现止痉效果，而且药坚持长期服用。肉毒毒素、5%酚溶液局部注射（必须由医生操作）。也是目前常用的方法。（9）手术：双下肢严重痉挛可选择手术治疗，进行“脊神经后根切断术”。三、泌尿系并发症脊髓损伤患者容易反复发生泌尿系感染和结石，处理不当，可以严重影响患者生活质量，长时间后可以导致肾功能不全。(1) 泌尿系感染其主要原因是排尿障碍导致残余尿量多，膀胱排尿不畅，或是持续性导尿引流引起逆行感染。因此要教育患者认识到间歇导尿，定期监测残余尿量的重要意义。另外坚持站立训练，保持会阴部卫生，定时适量饮水，保持每日尿量不少于1000ml，养成规律作息的习惯，均衡饮食，都有利于预防泌尿系感染的发生。每月或每月数次定期尿常规检查和尿培养检查，有助于早期发现泌尿系感染。如果患者突然发烧，尿液浑浊，色泽异常有异味，应及时到医院检查。泌尿系感染一旦发生，首要的处理措施是留置导尿管，开放导尿，持续引流；适当输液并增加饮水量，利用尿液对膀胱的冲洗作用，排出菌尿。抗生素首选阿米卡星，若用三天后体温不降，根据尿培养药敏的结果，选用抗菌素。发生泌尿系感染时，还可利用超短波和微波治疗，有助于消除炎症。(2) 泌尿系结石脊髓损伤患者由于饮水偏少，尿液浓缩，长期卧床下肢不负重，骨钙丢失经肾排泄增加，长期留置导尿管，反复泌尿系感
模块三伤、中毒病人的护理 任务五腹部损伤病人的护理 【复习提问】 1. 苯二氮卓类长效代表药？ 答：地西泮 2. 二氮卓类镇静催眠药中毒表现。 答：嗜睡、头晕、言语不清、意识模糊、共济失调 【新课导入】 【案例】 患者，女性，42岁。自6米高处跌下1小时，腹痛，腹肌紧张，伴压痛和反跳痛，肠鸣音弱，血压100/60mmHg，脉率132次/分，X线摄片显示，右第9、10肋骨骨折，右膈肌升高。 临床诊断为：肝破裂 思考： 1. 请给出诊断依据。 2. 请说出护理腹腔内脏损伤病人“四禁”。 【职业综合能力培养目标】 1．专业职业能力：具备对腹部损伤患者进行急救为其正确处理腹部伤口的能力；具备为腹部损伤患者做好术后体位安置，禁食、胃肠减压及切口护理的能力。 2．专业理论知识：掌握腹部损伤的主要病因、典型临床表现、相关辅助检查并掌握相应护理诊断及主要护理措施。 3．职业核心能力：具备对腹部损伤患者进行病情观察的能力；具备对患者进行健康教育的能力；培养学生有效沟通及表达的能力；培养学生竞争和合作意识。 【新课讲解】 腹部损伤无论在战时还是平时都较为常见，多数腹部损伤因伴有内脏损伤而危及生命。 一、定义 腹部损伤是指腹壁和（或）腹腔内脏器损伤。是常见的创伤性疾病。 二、病因与分类 腹部损伤根据腹壁有无伤口分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤常由利器或火器所致，腹壁伤口有腹膜破损者为穿透伤；无腹膜破损者为非穿透伤。闭合性损伤多由挤压、冲击、碰撞和爆震等钝性暴力引起。无论是开放性还是闭合性腹部损伤，都可能仅有腹壁损伤或同时兼有腹腔内脏器损伤，单纯腹壁伤一般病情较轻，也无特殊处理。评估腹部损伤的关
第三十五章腹部损伤 一、填空题 1．一般来讲，腹腔内有________毫升以上的游离气体，X片上便能显示出来。 2．腹部损伤时，投射物有入口，有出口者称为________伤；有入口而无出口者称为伤。 3．腹部损伤伴有腹腔空腔脏器损伤时，临床上以________为主要表现。 二、判断改错题 1．腹部外伤时，腹腔内抽出血液即可诊断有实质性器官破裂。 2．小肠为空腔脏器，一旦破裂，即可出现气腹。若X片上无气腹表现时即可排除小肠破裂。 3．腹膜后血肿常伴有大血管及内脏损伤，因此多数需行剖腹探查。 三、选择题 [A型题] 1．腹部损伤的关键问题首先是要明确____B____。 A．有无水电解质平衡失调 B．有无腹内脏器损伤 C．腹壁损伤的程度 D．后腹膜有无血肿 E．是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤
2．腹部损伤时最易受损伤的脏器是____D____。 A．胃 B．肾 C．肝 D．脾 E．小肠 3．哪种脏器损伤后，其内容物对腹膜的刺激性小，因此腹膜刺激征可能较轻____A____。 A．结肠损伤 B．小肠损伤 C．十二指肠损伤 D．胃损伤 E．胆管损伤 4．诊断外伤性脾破裂，下列哪项最主要____D____。 A．右上腹外伤史 B．早期即出现休克 C．左上腹压痛，反跳痛，肌紧张 D．诊断性腹腔穿刺，抽出不凝固的血 E．脾脏有无慢性病理改变 5．腹部损伤，X片显示腹膜后积气，可能为____C____。 A．肾脏损伤 B．十二指肠球部损伤
C．十二指肠水平部损伤 D．胰腺损伤 E．结肠损伤 6．关于脾破裂，下列哪项是不正确的____D____。A．通常采用脾切除术 B．小裂口可行脾缝合修补术 C．临床上往往出现休克表现 D．等失血性休克好转后才能手术 E．有慢性病理改变的脾脏更易损伤 [B型题] A．失血性休克 B．腹腔出现游离气体 C．出现腹膜炎体征 D．腹膜后积气 E．腹膜炎出现晚而严重 7．脾破裂___A_____。 8．十二指肠水平部破裂____D____。 9．结肠破裂____E____。 [C型题] A．胃穿孔B．肝破裂C．两者均有D．两者均无10．腹腔穿刺抽出不凝固的血____B____。 11．X线透视，膈下有游离气体___A_____。
颈脊髓损伤病人常见并发症及护理 随着交通和建设事业迅猛发展, 由于意外导致的颈脊髓损伤病例数量不断增加,急性颈脊髓损伤的早期死亡率为5.92%。在病程过程中,并发症的预防与护理至关重要, 对于维持生命、促进康复、提高生活质量、减轻社会压力都具有重要的现实意义。 l 颈椎损伤的手术治疗 手术治疗是目前处理颈脊髓损伤最有效、确切的方法。目的在于：使颈椎恢复解剖位置并永久稳定；解除脊髓压迫。减轻脊髓水肿及继发性损害；避免脊髓进一步受损。 1．1 手术时机损伤后长期卧床可增加各种并发症发生的风险。文献报道早期手术可减少患者ICU停留时间和损伤后并发症的发生，提高神经恢复的效果。符合手术指征者应尽早手术。1．2 手术方法前路手术：主要指征是椎体前部损伤，包括压缩型骨折、屈曲型骨折、爆裂型骨折、椎间盘破裂以及前纵韧带过伸性损伤。后路手术：主要指征是椎体后前部损伤，包括合并椎间盘突出的单侧或双侧关节突交锁、棘上和棘间韧带以及关节囊与黄韧带断裂。 2 并发症护理1呼吸系统并发症 2．1-1 呼吸道感染是颈脊髓损伤早期死亡原因之一。下颈脊髓损伤肋间肌麻痹，上颈脊髓损伤全呼吸肌麻痹．患者可出现无自主呼吸，很快死亡。下颈脊髓损伤后，可因脊髓上升性水肿导致全呼吸肌麻痹，咳嗽反射被抑制，尤其是有吸烟史的患者，呼吸道分泌物不易排出．容易引起肺感染。鼓励并指导帮助咳嗽、排痰。嘱患者行腹式呼吸，先深呼吸5—6 次，于深吸气末屏气，继而咳嗽，连续咳嗽数次，使痰到咽部附近。再用力咳嗽将痰排出口。根据排除气道异物腹部冲击法的原理，应用在排痰护理中，并与常规排痰法进行比较，效果好。对于高位截瘫而呼吸肌麻痹的患者，咳嗽无效由护士给予吸痰并常规给予静脉化痰药物。2．1．2 颈部血肿 颈前路手术后48 h ．尤其是在12 h 内，除严密观察生命体征外．应密切注意颈部外形是否肿胀．引流管是否通畅和引流量，有无呼吸异常，认真听取患者主诉，严密观察，警惕血肿压迫气管引起窒息。对高血压病史者，应注意控制血压，预防和减少切口出血。若遇上述紧急状况及时通知医生立即行二次手术。清除伤口内积血。 2．1．3 喉头水肿 术后4?7天是水肿高峰期。因术中长时间牵拉气管，加之全麻插管引起喉头水肿而影响通气功能。颈前路手术术前I周练习气管推移，每天3-4次?每次5?10 min。术后心电监护并观察记录生命体征至平稳，询问有无咽喉部疼痛、吞咽困难等，观察呼吸频率、节律、深浅度、缺氧表现，根据血氧浓度调节给氧流量及时间．发现异常及时报告医生并协助处理。手术后常规雾化吸入3天。每天2。2．1．4睡眠呼吸暂停综合征 术后常规床旁备气管切开包和负压吸引装置，若发现患者出现乏力、嗜睡、恶心等症状。要警惕睡眠呼吸暂停综合征的发生，即在睡眠时出现呼吸暂停或低通气现 2．2循环系统异常 2．2．1 血压下降及心率减慢患者伤后应严密观察其血压、心率及意识状态、心电图变化等：高热、嗽氧的患者因心率代偿性增加不明显，要及时给以处理。将心电监护的报警阈值定为收缩压75 mmHg心率为40次/分?通过报警声音提示护士早期发现病情变化，及时处理。2．2．2 高热 患者由于排汗功能障碍或肺感染，常导致高热，机体代谢增高。非颈髓损伤患者体温每升高「C,心率增加12 —18次/分；颈髓损伤患者体温每升高「C，心率仅增加4—5 次/分，两者增快心率表现出的差异性。与颈髓损伤患者交感神经抑制循环系统代偿能力下降有关，不能
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腹部损伤（Abdominal injury） 第一节概论 腹部损伤在和平时及战时均较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4％-1.8％。 一、分类 闭合性：腹壁完好 开放性：穿透伤：腹膜损伤，多伴有内脏损伤 非穿透伤无腹膜破损，偶伴有内脏损伤 贯通伤：入口+出口 盲管伤：入口 医源性损伤 有无合并内脏损伤？ ——外科医师最关注的问题 二、病因 开放性：刀刺、枪弹、弹片 闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力 三、临床表现 （一）单纯腹壁损伤：症状较轻，腹壁压痛、皮下瘀斑。 （二）实质性脏器损伤（肝、脾、系膜、大血管、胰腺） 主要表现为内出血症状。 （三）空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等）。 主要表现为腹膜炎症状。 （四）空腔、实质脏器兼有损伤。 四、诊断 重点了解：受伤过程+体征 急重症病人要在检查同时要注意止血+抗休克+维护呼吸通畅 合并腹外伤：注意是否合并颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折等。 开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。 对于穿透伤要注意： 1、穿透伤的入口可能不在腹部 2、腹壁切线伤未穿透腹膜，不能排除内脏损伤
3、穿透伤的入出口可能不在一条直线上 4、伤口大小与伤情不一定成正比 （一）、注意有无内脏伤 1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情变化及处理情况。 2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。 3、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。腹穿/灌洗等。 4、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。 5、影像学资料：B超、X线、CT等 发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤： 早期出现休克，尤其是出血性休克。 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。 有明显腹膜刺激征。 有气腹。 腹部出现移动性浊音。 有便血，呕血，尿血者。 直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。 （二）、什么脏器受到损伤： 1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处 而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。 3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾伤。 4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。 （三）、是否多发损伤： 1、腹部以外的合并损伤 2、腹内某一脏器有多处破裂 3、腹内有一个以上脏器多处损伤 （四）、诊断有困难： 1、实验室检查 2、B超
腹部损伤习题 一、选择题 1.腹部最易损伤的空腔脏器是 A 结肠 B 胃 C 小肠 D 直肠 E 十二指肠 2.诊断腹部闭合性损伤胃破裂，最有意义的是 A 白细胞计数及中性粒细胞数增高 B 腹部肌紧张及反跳痛 C 有固定压痛点 D 膈下游离气体 E 超声波测出腹腔内有积液 3.诊断腹腔内脏损伤最有价值的方法是 A 超声波检查 B 腹腔穿刺腹腔灌洗术 C 腹部压痛 D X线检查 E 同位素扫描
4.腹部损伤行腹腔穿刺抽得不凝血液，应考虑诊断为 A 空腔脏器破裂 B 实质脏器破裂 C 后腹膜血肿 D 误穿入腹腔血管 E 前腹壁血肿 5.腹部外伤合并失血性休克，主要处理原则为 A 快速补充液体 B 给予大量止血药物 C 主要为输血以补足血容量 D 应用大量抗生素控制感染 E 在积极治疗休克的同时手术探查止血 6.腹部闭合性损伤诊断的关键在于确定有无 A 休克 B 内脏损伤 C 腹壁损伤 D 腹膜后血肿 E 颅脑损伤 7.腹部闭合性损伤患者，最有价值的症状体征
A 腹部压痛 B 腹膜刺激征 C 肠鸣音亢进 D 肠鸣音减弱 E 恶心，呕吐 8.在诊断闭合性腹部外伤合并内出血中以下哪项最重要 A 左季肋部挫伤合并肋骨骨折 B 血红蛋白80g/L，红细胞2.5×10的12次方/L C 左上腹明显压痛及肌紧张 D 腹腔穿刺抽出不凝固血液 E 血压80/60mmHg，脉搏110/分 9.关于脾破裂以下哪项是不正确的 A 行脾切除术 B 行脾缝合修补术 C 待失血性休克好转后手术 D 可收集腹腔内出血行自家输血 E 白细胞计数多升高 10.关于肝破裂诊断下列哪项是错误的 A 右上腹外伤
脊髓损伤的概述 （一）概述 脊髓损伤是脊柱骨折或脱位引起的脊髓结构和功能的损害，是指由于各种致病原因引起的脊髓结构功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉及自主神经功能障碍。颈髓损伤造成上下肢瘫痪时称为四肢瘫，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称为截瘫。SCI是中枢神经系统的严重创伤，致残率和死亡率较高。 （二）致病原因 主要见于车祸伤、坠落伤、运动性扭伤、脊柱损伤、过重负荷等。 （三）临床表现及辅助检查 临床表现 1.脊髓震荡脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。 2.脊髓休克以迟钝性瘫痪为特征，病理反射消失、二便功能丧失，低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。 辅助检查 1.X线检查通过X线片基本可确定骨折部位及类型。 2.CT检查有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度及发现突入椎管的骨块或椎间盘。 3.MRI（磁共振）检查对判定脊髓损伤状况极有价值。 4.脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。 （四）治疗原则 脊柱脊髓损伤治疗原则已有共识，即早期用药、早期手术（彻底减压、
合理固定和有效融合）、早期康复。脊髓损伤24小时内属于急性期，此期内治疗都属于早期治疗。 早期用药 由于脊髓血运障碍及代谢产物等对脊髓造成的继发性损伤是可以阻止或预防的，临床常联合应用药物来阻止或减少继发性损害，或促进神经轴突的生长。 1.糖皮质激素大剂量甲泼尼龙冲击疗法被认为是目前治疗急性SCI经典有效药物。冲击疗法是指利用极短时间内超过通常口服剂量约20倍的大剂量糖皮质激素，充分发挥其抗炎及免疫抑制效应，强烈地抑制炎症反应、抑制细胞因子。黏附分子和趋化分子等多种炎症介质的释放，阻断炎症细胞活化及其黏附和在组织中的聚集，使炎症反应得到控制。 主要作用机制包括：减轻水肿，增加脊髓血流量，抑制氧自由基脂质过氧化反应，稳定溶酶体膜，增加ＮａＫ依赖式ＡＴＰ酶的活性增大静息电位和脊髓运动纤维的兴奋性，促进脊髓冲动的产生和传导，提高神经系统兴奋性，抑制炎症反应等。作用快速、强大，甚至在若干小时内病情可以得到改善。 尽早应用大剂量甲泼尼龙进行冲击疗法可预防脊髓水肿及缺血造成的继发损伤。脊髓损伤时不能用于低于Ｌ２或马尾神经的损伤。美国脊髓损伤协会规定，对脊髓损伤进行治疗必须在８小时之内，３小时最好，持续２４小时。 （１）方法如下：[准备好输液泵→前15分钟按30mg/kg的剂
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 脊髓损伤并发症的预防和处理 脊髓损伤并发症的预防和处理中国康复研究中心汪家琮脊髓损伤后常出现受累肢体的痉挛，痉挛对患者有正负两方面的影响。 下文中将会对痉挛的治疗与预防给予详细阐述。 痉挛痉挛 (spasticity) 是上运动神经元损伤后，牵张反射亢进引起的肌张力增高，临床上表现为受累骨骼肌的不自主收缩。 脊髓损伤休克期过后，一般先出现屈肌痉挛，约半年后，开始出现伸肌痉挛。 痉挛对患者的影响痉挛对患者的影响分为两方面。 不利的方面是： 较重的痉挛可能影响患者的呼吸功能、坐位平衡、不利于转移动作的完成、影响睡眠和性生活、引起疼痛等。 有利的方面包括★痉挛可减慢肌萎缩的速度；★由于痉挛使得肌肉萎缩不明显，因而骨突出不明显，从而减少了压疮的发生机会；★由于阵发性痉挛的存在，达到了肌肉收缩促进血液循环的目的，可防止深静脉血栓形成；★部分患者可以利用痉挛进行站立、转移、甚至步行。 因此，只有影响患者日常生活的严重痉挛才需要处理。 痉挛的治疗药物治疗临床常用氯苯氨丁酸 1 / 12
(baclofen) ，商品名有力奥来素、脊舒、巴氯酚等，它是脊髓内突触传递强有力的阻滞剂，同时作用于单突触和多突触反射而达到缓解痉挛的效果。 应用时从每次 5mg， 1 日 2～3次起，每隔 1 周每日服药量增加 5mg，直到痉挛缓解为止。 此后需长期服药。 每日最大量可达 120～140mg，通常日剂量不超过 80mg。 副作用有恶心、头晕、嗜睡、无力等。 如不能耐受应减量或停药。 减量或停药也应逐步递减，如果减量过快或突然停药，有时会出现幻觉、痉挛加重等不良反应。 神经阻滞疗法常用 5％酚溶液，在神经肌肉接点处注射，每次注射 0. 5～2ml，痉挛缓解可达 6～12个月或更长。 适用于局部痉挛如内收肌痉挛、腓肠肌痉挛的患者，对全身痉挛不适用。 直肠电刺激治疗采用中国康复研究中心研制的直肠电刺激器，用肥皂水润滑后置入肛门内，深度约8～10cm，给予电刺激 30 次，每次刺激时间 1 秒，间隔 29 秒，治疗 1 次 15 分钟，可减轻痉挛 6～7 个小时。 患者每日早晨做 1 次，基本上可保证白天不出现痉挛，利于日常生活动作的完成。 手术治疗常规治疗无效的严重痉挛，可以考虑行脊神经后
腹部损伤 [A型题] 1．男性，23岁，腹部外伤后2小时，上腹痛，恶心，未吐查体:面色苍白，心率104次／分，血压12/ (90/70mmHg)上腹压痛，肌紧张，以右上腹著，肠鸣音弱，移动性浊音（＋），血红蛋白110g/L (11g/dl)白细胞12* 109/L（12000/mm~3），P80%．比较简便有效的诊断措施是： A．X线腹部平片 B．血淀粉酶 C．腹部B超 D．选择性腹腔动脉造影 E．诊断性腹腔穿刺 2．男性，30岁，腹部外伤4小时，查体：心率124次／分，血压(70/5OmmHg)，板状腹，压痛以剑突下及右上腹为著．血红蛋白80g/l(8g/dl)，白细胞15*109/L (15000/mm~3)，P90%，尿红细胞10-15/Hp，腹穿抽出不凝血且白细胞满视野，X线见隔下游离气体，开腹后首先应做的手术是：A．横结肠造瘘 B．胃破裂修补 C．肝破裂修补术 D．小肠部分切除 E．膀胧破裂修补 3．关于肝破裂哪项是错误的 A．有外伤史 B．可继发肝脓肿 C．左肝破裂较右肝多见 D．腹膜刺激征较明显 E．可出现呕血和黑便 4．上腹钝伤两小时，呕少量鲜血，查体：上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失，移动性浊音（一），X线腹平片提示腹膜后积气，下列哪项诊断可能性大 A．胃破裂 B．胰腺断裂 C．十二指肠破裂 D．空肠破裂 E．横结肠破裂 5．左第9、10肋骨闭合性骨折，脾破裂，血压8kPa (80/60mmHg），心率130次／分，红细胞3*109／L，血红蛋白80g/L (8g/dl)，其治疗原则是： A．积极治疗休克同时迅速开腹手术 B．积极治疗休克待休克好转后手术 C．积极治疗休克，若休克不好转，边抗休克边手术 D．输血给升压药，给氧 E．首先处理肋骨骨折6．男性6岁，脾下极有一纵行4cm裂伤，深lcm，其最佳手术方式是： A．脾切除术 B．脾下极切除术 C．脾动脉结扎术 D．脾修朴术 E．明胶海绵充填术 7．男，42岁。2小时前，腹部挫伤，查体：血压12/（90/40mmHg），心率110次/分，全腹压痛及肌紧张，血红蛋白100g/L（10g/dl），应积极采取的措施是： A．胃肠减压，置尿管 B．腹腔灌洗 C．输液，抗炎治疗 D．立即剖腹探查 E．严密观察 8．上腹部汽车撞伤4小时，面色苍白，四肢厥冷，血压8/ kPa （60/40mmHg），心率140次/分，全腹轻压痛、反跳痛与肌紧张，肠鸣音减弱，应考虑为： A．胆囊破裂，胆汁性腹膜炎 B．小肠破裂，弥漫性腹膜炎 C．严重腹壁软组织挫伤 D．肝、脾破裂 E．胰、十二指肠破裂，腹膜炎 9．男性，33岁。不慎从三层楼高处跌下，无昏迷，头皮裂伤，出血，并感左胸部及左上腹剧痛8小时入院。查体：呼吸45次/分，心率130次/分，血压8kPa（80/60mmHg），左上肢明显肿胀，畸形，有骨擦音，左胸部瘀斑5cm*4cm，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，移动性浊音阳性，血红蛋白14g/L（4g/dl），应进行哪项处理： A．由医生护送到放射科拍摄左肱骨、颅骨X线片 B．静滴去甲肾上腺素，使血压维持在12kPa后剖腹探查C．立即剖腹探查 D．请胸外、骨科、神经外科和腹部外科医生紧急会诊，决定治疗方案 E．左上肢骨折复位固定，头皮破裂清创缝合，肌注破伤风抗毒素1500单位 10．男，20岁。右腹部撞伤后6小时来诊，持续腹痛，先于脐周，后蔓延至全腹，查体：神清，血压kPa （100/85mmHg），全腹存在压痛，反跳痛及肌紧张，移动性浊音（±），化验：白细胞11*109/L（11000/mm3），N86%，血红蛋白140g/L（14g/dl），首先考虑诊断： A．脾破裂 B．肠破裂 C．腹壁挫伤 D．肝破裂
脊髓损伤并发症的预防和处理 痉挛 痉挛(spasticity)是上运动神经元损伤后，牵张反射亢进引起的肌张力增高，临床上表现为受累骨骼肌的不自主收缩。脊髓损伤休克期过后，一般先出现屈肌痉挛，约半年后，开始出现伸肌痉挛。 痉挛对患者的影响 痉挛对患者的影响分为两方面。不利的方面是：较重的痉挛可能影响患者的呼吸功能、坐位平衡、不利于转移动作的完成、影响睡眠和性生活、引起疼痛等。 有利的方面包括 ★痉挛可减慢肌萎缩的速度； ★由于痉挛使得肌肉萎缩不明显，因而骨突出不明显，从而减少了压疮的发生机会； ★由于阵发性痉挛的存在，达到了肌肉收缩促进血液循环的目的，可防止深静脉血栓形成； ★部分患者可以利用痉挛进行站立、转移、甚至步行。因此，只有影响患者日常生活的严重痉挛才需要处理。 痉挛的治疗 药物治疗临床常用氯苯氨丁酸(baclofen)，商品名有力奥来素、脊舒、巴氯酚等，它是脊髓内突触传递强有力的阻滞剂，同时作用于单突触和多突触反射而达到缓解痉挛的效果。应用时从每次5mg，1日2～3次起，每隔1周每日服药量增加5mg，直到痉挛缓解为止。此后需长期服药。每日最大量可达120～140mg，通常日剂量不超过80mg。副作用有恶心、头晕、嗜睡、无力等。如不能耐受应减量或停药。减量或停药也应逐步递减，如果减量过快或突然停药，有时会出现幻觉、痉挛加重等不良反应。 神经阻滞疗法常用5％酚溶液，在神经肌肉接点处注射，每次注射0.5～2ml，痉挛缓解
可达6～12个月或更长。适用于局部痉挛如内收肌痉挛、腓肠肌痉挛的患者，对全身痉挛不适用。 直肠电刺激治疗采用中国康复研究中心研制的直肠电刺激器，用肥皂水润滑后置入肛门内，深度约8～10cm，给予电刺激30次，每次刺激时间1秒，间隔29秒，治疗1次15分钟，可减轻痉挛6～7个小时。患者每日早晨做1次，基本上可保证白天不出现痉挛，利于日常生活动作的完成。 手术治疗常规治疗无效的严重痉挛，可以考虑行脊神经后根切断术，该手术治疗痉挛效果非常可靠，术后痉挛缓解可达3年以上。由于该手术对身体有一定破坏作用，应严格选择适合病例，不能广泛使用。 痉挛的预防 由于上运动神经元损伤，圆锥部位以上的脊髓损伤患者出现痉挛是难以避免的。痉挛的预防侧重于消除或减少诱发痉挛加重的各种因素。可采取的措施包括，保持环境安静；训练手法要轻柔，避免刺激脚心、手心等部位；采用俯卧位有助于抑制髋关节屈曲痉挛，站立训练有助于抑制腓肠肌痉挛；压疮、泌尿系感染的及时处理等。 疼痛 脊髓损伤后患者常出现损伤平面以下的感觉异常性疼痛，对其尚无可靠的预防措施，下文中将提到一些可以试用的治疗方法。 脊髓损伤后损伤平面以下部位的感觉异常性疼痛，属于中枢性疼痛。由于疼痛部位没有正常的感觉，这种疼痛的感觉近似于幻觉，故有人称之为幻肢痛(phantom pain)。有的学者认为，这种疼痛的传导途径可能有：残留部分的脊髓和(或)脊髓之外的自主神经系统。其确切的原因目前仍不清楚。临床上这种患者的疼痛表现多种多样，如烧灼痛、针刺痛、放射痛、切割痛、跳痛、麻木痛、绷紧痛等。疼痛的诱发因素包括天气变化、发烧、泌尿系感染等。目前尚无可靠的预防方法。下述治疗方法可以试用。 药物治疗 卡马西平(carbamazepine)：又名酰胺咪嗪、得理多，用法：0.1～0.4g，口腹，1日3次，应从小剂量开始。
精品文档 . 腹部损伤 [A型题] 1．男性，23岁，腹部外伤后2小时，上腹痛，恶心，未吐查体:面色苍白，心率104次／分，血压12/9.3kPa (90/70mmHg)上腹压痛，肌紧张，以右上腹著，肠鸣音弱，移动性浊音（＋），血红蛋白110g/L (11g/dl)白细胞12* 109/L （12000/mm~3），P80%．比较简便有效的诊断措施是：A．X线腹部平片 B．血淀粉酶 C．腹部B超 D．选择性腹腔动脉造影 E．诊断性腹腔穿刺 2．男性，30岁，腹部外伤4小时，查体：心率124次／分，血压9.3/6.6kPa (70/5OmmHg)，板状腹，压痛以剑突下及右上腹为著．血红蛋白80g/l(8g/dl)，白细胞15*109/L (15000/mm~3)，P90%，尿红细胞10-15/Hp，腹穿抽出不凝血且白细胞满视野，X线见隔下游离气体，开腹后首先应做的手术是： A．横结肠造瘘 B．胃破裂修补 C．肝破裂修补术 D．小肠部分切除 E．膀胧破裂修补 3．关于肝破裂哪项是错误的？ A．有外伤史 B．可继发肝脓肿 C．左肝破裂较右肝多见 D．腹膜刺激征较明显 E．可出现呕血和黑便 4．上腹钝伤两小时，呕少量鲜血，查体：上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失，移动性浊音（一），X线腹平片提示腹膜后积气，下列哪项诊断可能性大？ A．胃破裂 B．胰腺断裂 C．十二指肠破裂 D．空肠破裂 E．横结肠破裂 5．左第9、10肋骨闭合性骨折，脾破裂，血压10.6/8kPa (80/60mmHg），心率130次／分，红细胞3*109／L，血红蛋白80g/L (8g/dl)，其治疗原则是： A．积极治疗休克同时迅速开腹手术 B．积极治疗休克待休克好转后手术 C．积极治疗休克，若休克不好转，边抗休克边手术 D．输血给升压药，给氧E．首先处理肋骨骨折 6．男性6岁，脾下极有一纵行4cm裂伤，深lcm，其最佳手术方式是： A．脾切除术 B．脾下极切除术 C．脾动脉结扎术 D．脾修朴术 E．明胶海绵充填术 7．男，42岁。2小时前，腹部挫伤，查体：血压12/5.3kPa （90/40mmHg），心率110次/分，全腹压痛及肌紧张，血红蛋白100g/L（10g/dl），应积极采取的措施是： A．胃肠减压，置尿管 B．腹腔灌洗 C．输液，抗炎治疗 D．立即剖腹探查 E．严密观察 8．上腹部汽车撞伤4小时，面色苍白，四肢厥冷，血压8/5.3 kPa（60/40mmHg），心率140次/分，全腹轻压痛、反跳痛与肌紧张，肠鸣音减弱，应考虑为： A．胆囊破裂，胆汁性腹膜炎 B．小肠破裂，弥漫性腹膜炎 C．严重腹壁软组织挫伤 D．肝、脾破裂 E．胰、十二指肠破裂，腹膜炎 9．男性，33岁。不慎从三层楼高处跌下，无昏迷，头皮裂伤，出血，并感左胸部及左上腹剧痛8小时入院。查体：呼吸45次/分，心率130次/分，血压10.7/8kPa（80/60mmHg），左上肢明显肿胀，畸形，有骨擦音，左胸部瘀斑5cm*4cm，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，移动性浊音阳性，血红蛋白14g/L（4g/dl），应进行哪项处理： A．由医生护送到放射科拍摄左肱骨、颅骨X线片 B．静滴去甲肾上腺素，使血压维持在12kPa后剖腹探查C．立即剖腹探查 D．请胸外、骨科、神经外科和腹部外科医生紧急会诊，决定治疗方案 E．左上肢骨折复位固定，头皮破裂清创缝合，肌注破伤风抗毒素1500单位 10．男，20岁。右腹部撞伤后6小时来诊，持续腹痛，先于脐周，后蔓延至全腹，查体：神清，血压13.3/11.3 kPa （100/85mmHg），全腹存在压痛，反跳痛及肌紧张，移动性浊音（±），化验：白细胞11*109/L（11000/mm3），N86%，血红蛋白140g/L（14g/dl），首先考虑诊断： A．脾破裂 B．肠破裂 C．腹壁挫伤
脊髓损伤 一、康复评定 1、损伤平面 （1）定义：神经损伤平面是指脊髓损伤后在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。 （2）运动神经平面： ①关键肌是指确定神经平面的标志性肌肉（表1）； ②由于一条神经支配多块肌肉和一块肌肉受多条神经支配的特性，因此根据神经节段与肌 肉的关系，用肌力3级以上的关键肌来确定运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须达到4级； ③运动积分是将肌力（0~5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常两侧运动平面总 积分为100分。NT表示无法检查； ④确定损伤水平时，该节段关键肌的肌力必须达到3级，此关键肌头端节段的另一肌的肌 力必须达到4级以上。 ⑤对于临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，运动平面可参考感觉平面来确定。如果 这些节段的感觉是正常的，则认为该节段的运动功能正常；如果感觉有损害，则认为运动功能亦有损害。 （3）感觉神经平面： ①关键点指标志感觉神经平面的皮肤标志性部位； ②感觉检查必查部分是身体两侧28对皮区关键点（表1）； ③每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。0=缺失；1=障碍（部 分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT=无法检查； ④正常者两侧针刺觉或轻触觉的总积分为112分（需要分别计分）。积分可以敏感地反映 感觉损伤程度的细微变化。 表1 运动神经平面的关键肌以及感觉神经平面的关键点
（1）部分保留区：是损伤水平以下仍有感觉或运动功能残留的节段；或感觉和运动均保留而功能弱于正常的区域。 ①在不完全性损伤时，常有这种区域，而且其范围常超出三个节段； ②在完全性损伤时，也可有这种区域，但其范围不应超出三个节段。 （2）骶残留：是骶部神经传导束幸免于损伤之意，是不完全性损伤的重要特征。骶残留的原因是由于不完全性损伤多属挫裂伤，容易引起出血，而脊髓中央灰质血运丰富，容易发生出血性坏死，但皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧，因而常能幸免。（3）完全性损伤：是指损伤后不存在骶残留。如有部分保留区也不超过三个节段。完全性损伤的确定必须在脊髓休克消失后才可作出，原因是在脊髓休克节段，一切反射均暂时消失，因而无法判断。 （4）不完全性损伤：是指有明确的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。 （5）脊髓损伤程度的ASIA损伤分级： A完全性损伤S4~S5无感觉、运动功能，亦无骶残留 B 不完全性损伤损伤水平以下包括S4~S5保留感觉功能，但无运动功能 C 不完全性损伤损伤水品下保留运动功能，且损伤平面以下至少一半以上的关 键肌肌力小于III级 D 不完全性损伤损伤水品下保留运动功能，且损伤平面以下至少一半的关键肌 肌力大于或等于III级 E 正常运动与感觉功能正常 3、日常生活活动能力的评定。 4、功能恢复预测对完全性脊髓损伤的患者，可根据其不同的损伤平面预测其功能恢复情 况（表2） 表2 损伤平面与功能恢复的关系
脊髓损伤常见并发症及预防
一、疼痛绝大部分脊髓损伤患者在损伤平面以下均有不同程度的感觉异常，部分感觉异常可以表现为疼痛，公认的统计是：1/3～1/2脊髓损伤患者有疼痛，其中10％～20％达到严重程度并影响日常生活，5％最严重者需要手术治疗。临床多数情况下医生们称之为“中枢性疼痛”，有的将截瘫以下部分的疼痛称之为“幻痛”。预防性措施：感染、褥疮、痉挛、膀胱和肠道问题、急剧温度变化、吸烟、情绪波动等因素都可诱发疼痛，所以应积极避免或处理这些因素。保持良好的营养及卫生状态，正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节活动，以及正确的体位，都有助于避免疼痛的发生或治疗。适当的运动可以预防肩袖损伤和肩周炎的发生。二、痉挛脊髓损伤在受伤后数周即可出现肌肉紧张（医学中称之为“痉挛”）。痉挛可出现在肢体整体或局部，亦可出现在胸、背、腹部肌肉。在对痉挛的治疗之前，需要明确治疗的必要性，并非所有的肌痉挛都需要治疗。有的痉挛对患者是有利的，比如：股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走，下肢肌痉挛有助于防止直立性低血压，四肢痉挛有助于防止深静脉血拴的形成。但严重的肌痉挛对运动功能造成严重障碍，缓解肌痉挛可明显地提高活动能力。需要指出的是：有时缓解肌痉挛的目的主要是减轻不适、便于护理和保健，这时的肌痉挛解除并不意味着功能恢复。治疗和护理手段有以下几个方面：（1）解除诱因：在治疗痉挛之前，尽量解除增加痉挛的各种诱因，如：尿路感染、褥疮、骨折、嵌甲等。解除诱因后，痉挛往往会明显减轻。（2）冷疗或热疗：可使肌痉挛一过行放松，也可缓解疼痛。（3）水疗：温水浸浴有利于缓解肌痉挛，温度宜在27～30度;。（4）主动运动：作痉挛肌的拮抗肌适度的主动运动，对肌痉挛有交替性抑制作用。（5）被动运动与按摩：深入而持久的肌肉按摩，或温和地被动牵张痉挛肌，可降低肌张力，有利于系统康复训练。（6）肌电生物反馈：利用松弛性肌电生物反馈可以有助于放松痉挛肌。（7）功能性电刺激：对屈肌痉挛者电刺激其伸肌群，有利于痉挛肌放松，电刺激配合肉毒毒素注射治疗更有效。（8）药物治疗：目前有效的药物是巴氯氛(化学名为：氯苯氨丁酸，baclofen)，
创伤急救的原则 ● 按一定的顺序对创伤病人进行恰当的评估 ● 治疗威胁生命的创伤 ● 利用放射学技术确认有意义的创伤 ● 对创伤后病人状况的变化进行确认与及时反应 ● 启动早期创伤的处理 通常建议需要处理创伤的医务人员使用美国外科学院的高级的创伤生命支持（ATLS ）教程。 导致的死亡原因 创伤后死亡通常发生在3个时期： 第一个时期是创伤发生后几秒到几分钟之内。在这个创伤早期，通常是严重的脑或高位脊椎损伤，心脏，主动脉或其他大血管破裂。由于这些严重的创伤只有小部分病人能抢救成功，预防是减少这类创伤相关死亡的唯一办法。 第二个时期是创伤发生后几分钟到几小时。这个时期的死亡通常是由于硬膜下或硬膜外血肿，血胸，实质脏器的破裂（肝或脾），骨盆骨折，或其他伴随出血的创伤。快速的评估和解决这些问题是创伤后救治的“黄金时间”。 第三个时期发生在创伤后几天到几周。通常是由于脓毒血症和伴随的多脏器功能衰竭而导致死亡。 针对创伤的3个指南：最重要的一点是优先处理最危机患者生命的情况，比如呼吸衰竭比循环血容量不足更快导致死亡。其次，不必因诊断不明确而延误有效的治疗。第三，病史在首次评估与治疗中不是必须的。 II 创伤的处理 ………………………………………………………………………………… 严重创伤患者早期处理要求评估和治疗同时进行。首先根据一系列的优先顺序鉴别和治疗威胁生命的损伤，接着给予至关重要的脏器足够的氧供（首要评估）。患者重要的功能必须快速有效的进行评估。治疗内容包括快速评估，重要功能的恢复，较详细的二级评估（从头到脚），最后，启动决定性治疗。此过程从创伤治疗的ABCDE 开始，指导按顺序评估气道、呼吸、循环、功能障碍和环境暴露情况 气道与呼吸 反复评估气道的开放程度是必需的。严重的颅脑外伤（GCS 评分<8分）通常需 要开放气道。无意识运动反应应立即进行气道 管理。必须确保气道开放。评估气道阻塞包括检查异物，顎部或气 管/喉骨折，这些都可以引起气道阻塞。如有颈椎损伤的可能，应在保 证颈椎稳定的情况下进行。如果气管插管失败，可以应用喉罩，食道气 道双腔管插管，环甲膜切开术。 气道管理的要点 面部骨折除非伴有严重的出血或无法清除大量分泌物通常不需紧急处理，不需要进行气管插管，颚骨骨折通常伴有咽喉部软组织损伤而累及气道，需立即行气管插管。 气管/喉断裂通常发生在喉和气管的交叉点。表现为声音嘶哑，皮下气肿，颈部水肿，瘀血瘀斑，但是病人可以没有明显的外伤。只要脊椎没有损伤，允许患者采用他认为舒适的体位，包括坐位。气道管理必须由有经验的医生进行。神经系统的检查并不能排除颈椎骨折，对可能有颈椎骨折的患者采用以下建议： ● 半身不遂或四肢瘫痪表明脊椎不稳定； ● 颅脑外伤或气管插管的病人行早期CT 检查有助于发现颈椎骨折，早期行头颅CT 检查时加入颈