外科病人的体液和酸碱平衡失调（总结第八版第11页）2018年9月27日盘州市许武将
体液和酸碱平衡概述：
1、正常体液容量、渗透压及电解质含量是维持机体正常代谢、内环境稳定和各脏器功能正常进行的基本保证；
2、疾病、进食、创伤及手术均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调；
3、体液是指体内的液体，包括细胞内液和细胞外液；
4、体液的主要成分是水和电解质，其量与性别、年龄及胖廋有关；
5、肌肉组织含水量较多，占75-80%，脂肪细胞不含水分；
6、男性的体脂较少于女性；
7、成年男性体液量均为体重的60%，成年女性的体液量约占体重的50%；两者均有15%左右的变化幅度；超过60岁男性、女性体液的体液量均有减少，分别降至约体重的54%及46%；
8、男性细胞内液约占体重的40%，绝大部分存在于骨骼肌中；女性细胞内液约占体重35%；
9、男性、女性的细胞外液均占体重的20%；
10、细胞外液包括血浆和组织间液两部分，血浆约占体重的5%,组织间液约占体重的15%；
11、组织间液指细胞外液中非血管内液体存留，包括功能性组织间液和非功能性组织间液；
12、功能性组织间液与细胞内液和血管内液有交换，在维持机体水、电解质平衡上起关键作用；
13、无功能性组织间液是指一小部分组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，它们具有各自的功能，但在维持机体体液平衡（水、电解质平衡）方面的作用甚小，也称为无功能性细胞外液；也特指结缔组织液和所谓的“透明细胞液”；
14、无功能性组织间液包括脑脊液、关节液、消化液等；
15、某些无功能性细胞外液的变化可导致机体水、电解质和酸碱平衡明显失调，最典型的是胃肠消化液大量丢失可造成体液量及其成分的明显变化；
16、细胞内液和细胞外液中所含的离子成分有很大不同；
17、细胞外液中主要的阳离子是钠离子，主要阴离子是氯离子、碳酸氢根离子和蛋白质；
18、细胞内液中主要的阳离子是钾离子、镁离子，主要阴离子是磷酸氢根（HPO42-）和蛋白质；
19、细胞内液和细胞外液的渗透压相等，为正常血浆渗透压；290~310MOsm/L；
20、保持渗透压的稳定是维持细胞内、外液平衡的基本保证；
21、提体液及渗透压的稳定由神经-内分泌系统调节，体液的正常渗透压通过下丘脑-神经垂体-抗利尿激素激素系统来恢复和维持；血容量的的恢复和维持则是通过肾素-醛固酮系统；
22、下丘脑-神经垂体-抗利尿激素激素系统和肾素-醛固酮系统共同作用于肾脏，调节水和钠等电解质的吸收和排泄，维持体液平衡，保持内环境的稳定；肾小球旁细胞分泌的肾素和肾上腺皮质分泌的醛固酮也参与体液平衡的调节；
23、体内水分丢失，细胞外液渗透压升高，刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素系统产生口渴反应，机体主动增加饮水；抗利尿激素分泌增加使远曲小管和集合管上皮细胞对水分再吸收增加，尿量减少，水分保留体内，使已升高的细胞外液渗透压降至正常；
24、体内水分增多时，细胞外液渗透压降低，口渴反应被抑制，抗利尿激素的分泌减少，远曲小管和集合管上皮细胞对水分的再吸收减少，排除体内多余的水分，使已降低的渗透压回升至正常。
25、抗利尿激素分泌对渗透压变化的反应敏感，只要血浆渗透压较正常有2%左右的变化，该激素的分泌就有相应的变化，最终使机体水分能保持动态平衡；
26、酸碱度适宜的体液环境是机体正常生理活动和代谢过程的需要，正常动脉血浆的酸碱度PH为7.35-7.45，人体对酸碱度的调节是通过体液的缓冲系统、肺的的呼吸和肾的排泄而完
成；
27、血液的缓冲系统以碳酸氢根/碳酸最为重要（HCO3-/H2CO3=20:1）；碳酸氢根的正常值平均为24mmol/L，碳酸的正常值均为1.2mmol/L，只要碳酸氢根/碳酸的比值保持20:1即使碳酸氢根和碳酸的绝对值有高低，血浆的PH仍能保持7.35-7.45，从而调节酸碱平衡的角度；
28、肺对酸碱平衡的调节作用主要是经肺将二氧化碳排出（C02），使血中二氧化碳分压下降（Pa02）,即调节了血中的碳酸（H2CO3）；
29、肾脏对缓冲系统的调节作用是通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量来维持正常的碳酸氢根浓度（HCO3-），使血浆PH维持7.35-7.45。
第四章酸碱平衡与酸碱平衡紊乱 第一节教学大纲要求 （1）掌握机体对酸碱平衡的调节作用；常用的血气分析指标的意义以及正常值；代谢性酸中毒的特征、原因、机制、酸碱平衡主要指标的改变和机体的代偿调节；呼吸性酸中毒的特征、酸碱平衡主要指标的改变和机体的代偿调节；代谢性碱中毒的特征、原因、机制、酸碱平衡主要指标的改变和机体的代偿调节；呼吸性碱中毒的特征、酸碱平衡主要指标的改变和机体的代偿调节；对单纯性酸碱平衡紊乱的判断方法。 （2）熟悉代谢性酸中毒对机体的影响；呼吸性酸中毒的原因、机制和对机体的影响；代谢性碱中毒对机体的影响；呼吸性碱中毒的原因、机制和对机体的影响。 （3）了解酸碱、酸碱平衡和酸碱平衡紊乱的概念；体内酸碱物质的来源；酸碱平衡紊乱的分类；代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒的防治原则；混合性酸碱平衡紊乱的原因和特点。 第二节教材内容精要 一、基本概念 （一）酸碱平衡 正常情况下，机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，也从食物中摄入一些酸性或碱性物质，但在机体的不断调节下，体液的酸碱度在范围很窄的弱碱性环境内变动，用动脉血pH表示是7.35~7.45，平均值为7.40。机体这种处理酸碱物质的含量和能力，以维持pH 值在恒定范围内的过程称为酸碱平衡。这个概念包含两个要素：①正常机体在代谢过程中不断产生酸性或碱性物质，而产生酸性物质要比碱性物质多得多，也可从食物中摄入一些酸性或碱性物质，这本来可引起体液酸碱度不断变化；②机体存在一系列的酸碱调节机制，在它们的不断调节下，体液的酸碱度始终保持着相对稳定。理解这一概念是理解酸碱平衡紊乱的基础。 （二）酸碱平衡紊乱 在某些原因作用下，机体酸碱负荷过度、严重不足或酸碱调节机制发生障碍，导致体液酸碱度的稳定性破坏、称为酸碱平衡紊乱。酸碱平衡紊乱是一种病理过程，因此在病因作用下才会发生。根据酸碱平衡的原理，病因的作用必须使机体酸碱负荷过度或严重不足，超过了机体的调节能力，或/和使酸碱调节机制发生障碍，不能对不断变化的酸碱度进行调节，才能导致体液的酸碱度稳态破坏，从而发生酸碱平衡紊乱。这个概念属于本章的一级概念，其他有关酸碱平衡紊乱的二级概念均服从这一概念。 （三）单纯性酸碱平衡紊乱与混合性酸碱平衡紊乱 在病因作用下，根据血液中酸碱成分HCO3-的降低或升高和PaCO2的升高或降低，把酸碱平衡紊乱分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种类型。在一个病人身上仅存在一种类型的酸碱平衡紊乱称为单纯性酸碱平衡紊乱。在同一病人身上同时存在两种或两种以上的单纯性酸碱平衡紊乱则称为混合性酸碱平衡紊乱。 （四）代偿性与失代偿性酸碱平衡紊乱
血气分析与酸碱平衡 南京医科大学一附院ICU 曹权 血气分析（Blood Gas Analysis ）是对血液中气体等进行定量测定并分析其临床意义。 血气分析有助于判断机体的通气与氧合状态、有无呼吸衰竭及呼吸衰竭的类型、有无酸碱失衡及酸碱失衡的类型（尤其是复合型酸碱失衡）、酸碱失衡有无代偿及代偿的程度等。 （一）酸碱平衡的调节和代偿 1. 体液缓冲系统 2?细胞内外液电解质交换 3.肺、肾的生理调节。 体液缓冲系统： ⑴碳酸氢盐缓冲系NaHCO3/H2CO3 ⑵磷酸盐缓冲系Na2HPO4/NaH2PO4 ⑶血浆蛋白缓冲系N-Pr/H-Pr （主要是白蛋白） ⑷血红蛋白缓冲系KHb/HHb 或KHbO2/HHbO2 最重要的是碳酸氢盐缓冲系 NaHCO3/H2CO3 ，其占全血缓冲总量的50%以上。 Hb 缓冲系占缓冲总量的35%。 2．肺的调节正常机体每分钟产生CO2200ml ，每日产生的CO2 全部转化为碳酸，约有 15000mmol 经肺排出。肺排出CO2 量与肺泡通气量密切相关。 代谢性酸碱中毒时，通过增加或减少呼吸排出CO2 的方式进行调节，重建正常HCO3-/H2CO3 比值，此过程需数分钟至数小时。 3．肾脏的调节体内的固定酸和过多的碱性物质须从肾脏排出，正常每日经肾排出的固定酸约 120~160mmol。肾的调节比肺慢，一般要在6~18小时后开始，需5~7天才能达到最大代偿反应。 4 ?细胞内外电解质交换酸中毒时血浆增多的H+与细胞内K+进行交换，使血浆中H+下 降，同时也使血浆K+增加，肾排K+作用增强。 呼吸性酸中毒时与此同时尚进行另一种交换：红细胞内生成的H2CO3 解离出HCO3- 移向细胞外，特别是肾代偿调节回吸收HC03-，使血浆HC03-增加，Cl-从血浆移向红细胞 内，使血Cl- 降低。碱中毒时则相反改变。 （二）酸碱失衡的类型 HC03－/H2C03=20/1 ，pH=7.4 H C03 －或（和）H2C03 改变构成酸碱失衡的四种基本类型，不同组合则构成混合型酸碱失衡（包括三重酸碱失衡）。 1 ?代谢性酸中毒（MA ）主要原因有： ①固定酸生成过多：缺氧至组织糖氧化不全，引起乳酸增加，如低氧血症、微循环功能障碍等；脂肪分解增加致酮体产生过多，如糖尿病酮症和饥饿酮症等。 ②肾排酸障碍：急、慢性肾功能不全时，酸性代谢产物（磷酸、硫酸等）排出障碍、 肾小管上皮细胞排泌H+和NH4+的功能障碍、肾近曲小管重吸收HC03-障碍。 ③碱质丢失过多：严重腹泻、肠道痿管或肠道引流、肾上腺皮质功能不全（醛固酮分泌
《外科（皮肤）护理学》 教 案 上课学院： 授课班级： 主讲教师： 上课时间： 目录
1.第1单元…………………………………………………绪论 2.第2单元……………………………外科体液代谢失调病人的护理
第一单元第 1 周 1 学时 单元标题： 外科（皮肤）护理学绪论 教学地点： 教学目标： 1．知识目标：熟悉外科护理学的内容和地位 2．技能目标：掌握外科护理学的学科性质与理论指导。 3. 情感目标：在工作过程中，体现出外科护士素质基本要求。教学方法： 讲授法、案例教学法、多媒体教学法 教学材料及工具： 考核与评价方式(Testing & Evaluating Mode)：
主要教学内容及过程 一、学习任务 1、外科护理学的范畴、内容和地位 2、外科护理学的学科性质 二、任务实施 外科护理发展史的疾病范畴 1、外科护理学发展 （1）、我国古代外科 殷商甲骨文“疮、疥”；周代“疡医”；汉代华佗“麻沸散”剖腹死骨剔除。南北朝《刘渭子鬼移方》；随代巢元方对外科的病因病理和病症有记载。唐代《理伤续断方》骨科专著。元代《世医得效方》、明代《外科准绳》、《外科正宗》外科专著。 此期“护理”仅为家庭生活照料。 （2）、近代外科及外科护理发展史 西方19世纪止痛、止血、感染的基础手术上发展起来的。 本世纪40年代输血和抗生素Ｘ线核素外科疾病诊断和治疗。 50年代体外循环和低温麻醉心内手术 19世纪，费罗伦斯、南丁格尔在克里米亚战斗中的护理工作，使伤员的病死率从50%下降至2.2%，从而创建成了护理专业。随后伴随着外科事业的发展，成为了一门独立的学科。并越来越受到重视。随着世界卫生组织(WHO)提出的“健康”新定义，即“健康不仅是没有身体上的疾病和缺陷，还要有完整的心理状态和良好的社会适应能力”的理念，护士的角色发生了根本转变，护理对象从病人扩展到对健康者的预防保健，工作场所从医院延伸至家庭和社区，护理方式是以护理程序为框架的整体护理，护士的职能由单纯“照顾者”转达变为：“照顾者、管理者、支持者、教育者和保护者”。 2、外科护理疾病范畴 感染病人、损伤病人、肿瘤病人、畸形病人、内分泌疾病病人：甲状腺和甲状旁腺功能亢进及胰岛细胞瘤等。器官移植病人、寄生虫病病人：（肝棘球蚴病和胆道蛔虫症）、功能障碍（梗阻性疾病、血管疾病和门脉高压症） 外科护理学的性质 1、外科学－是研究外科疾病的发生与发展规律、诊断、治疗和预防方法、手术技术以及 术前术后处理的一门临床医学学科 2、外科护理学—是研究如何对外科病人进行整体护理的临床护理学科。包含了医学基础 理论、外科学基础理论和护理学基础理论及技术。 3、学习外科护理学的指导思想 （1）、树立正确和稳固的职业思想 （2）、以现代观为指导 （3）、注重理论与实践相结合 4、外科护士应具备的素养 （1）、高度的责任心具备高度责任心，爱岗敬业，全心全意地为人民服务。
第六章 酸碱平衡和酸碱滴定分析 （一）选择题 1. 欲配制pH=10.0的缓冲溶液，可以 考虑选用的缓冲对是（ ）。 A.HAc —NaAc B.HCOOH — HCOONa C.H 3PO 4—NaH 2PO 4 D.NH 4Cl —NH 3 2.NH 3的共轭酸为 （ ） A.HCl B.NH 2- C.NH 4+ D.NH 4OH 3.0.21-?L mol HAc 与0.21-?L mol NaAc 溶液等体积混合后，其pH= 4.8,如将 此溶液再与等体积水混合，稀释液的pH 值为（ ） A.2.4 B.4.8 C.7.0 D.9.6 4.在实验室欲配制澄清的BiCl 3溶液，应在稀释前先加足够量的（ ）。 A.NaOH B.HCl C.NaCl D.Bi 5.H 2S 的饱和水溶液中，各物浓度关系正确的是（ ） A.[][]+ -≈H S 22 B.[][]+-≈H HS C.[][][]-++≈HS H S H 2 D.[][]- ≈22S S H 6.向醋酸（HAc)溶液中加一些NaAc 会使（ ）。 A.HAc 的K a 减少 B.HAc 的电离度减少 C.HAc 的Ka 减小，[H +]减小 D 溶液的pH 减小 7需要配制pH=3.6的缓冲溶液，应该选用的缓冲对是（ ） A.HCOOH —HCOONa （HCOOH a,K ＝1.8×10 4-） B. HAc —NaAc (HAc a,K =1.8×105-) C.NaHCO 3—Na 2CO 3 (32CO H a,K =5.6×10 11 -) D.以上三种缓冲对都可选用 8.用HAc(a K =4.75)和NaAc 配制pH=3.75的缓冲溶液，其缓冲比[]HAc /[]NaAc 是（ ）。 A.1 B.5 C.100 D.10 9已知.NH 3 的b pK =4.75，若将浓度均为0.11L mol -?的NH 3水和NH 4Cl 水溶液等体积混合，其混合液的pH 值为（ ） A.9.25 B.4.75 C.8.75 D.10.25 10.已知一缓冲溶液的缓冲比[]HA /[]NaA =2 1，弱酸HA 的a K =1×106-，则缓冲溶液的pH 值为（ ）。 A.5.7 B.6.5 C.7.3 D.6.3 11.已知O H NH 23?的b K =1.8×105-，则浓度为0.11L mol -?的O H NH 23?的[-OH ]为
酸碱平衡的判断方法 两规律、三推论 三个概念 四个步骤 二规律、三推论 规律1：HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2 = 20/1 ）的生理目标 极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为12～45mmol/L。 推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡 推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡 规律2：原发失衡的变化> 代偿变化 推论3：原发失衡的变化决定PH偏向 例1：血气pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判断原发失衡因素 例2：血气pH 7.42，PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素 三个概念 阴离子间隙（AG） 定义：AG ＝血浆中未测定阴离子（UA) －未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC ＝HCO3- + CL- + UA AG ＝UA －UC ＝Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：8～16mmol 意义：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药
物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症 例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L [分析] 单从血气看，是“完全正常” ，但结合电解质水平，AG=26mmol，＞16mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒 潜在HCO3- 定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高， 潜在HCO3- = 实测HCO3- + △AG，即无高AG代酸时，体内 应有的HCO3-值。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高 AG代酸时等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 例：pH 7.4 ，PaCO2 40 mmHg ，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L [分析] ：实测HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol ＞16mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值， 需计算潜在HCO3- = 实测HCO3+△AG =24+△AG =34 mmol/L， 高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。 代偿公式 1) 代谢( HCO3-）改变为原发时： 代酸时：代偿后PaCO2=1.5×HCO3- + 8 ± 2 代碱时：代偿后的PaCO2升高水平 （△PaCO2）=0.9×△HCO3-±5 2)呼吸( PaCO2）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急 性和慢性（≥3～5天），其代偿程度不同:
动脉血气分析三步法： 简单地讲，三步法包括：第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步，如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？ 具体方法如下： 第一步，看PH值，正常值为7.4±0.05。PH≤7.35为酸中毒，PH≥7.45为碱中毒。 第二步，看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。 第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08±0.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低2×0.08）。 如果不符合这一比例，表明还存在第二种因素，即代谢因素。这时，第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算出来的PH值，可以有±0.02的波动。 实例 例1：病人的PH值为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。 分析： 第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。 第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。 第三步，PCO2降低20mmHg，PH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，与实际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。 结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。 例2：病人的PH值为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg。 分析： 第一步，PH值小于7.35，提示为酸中毒。 第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。 第三步，PCO2增加30mmHg，PH值应降低3×0.08（±0.02）即为7.16±0.02，而该病人的实际PH值恰好为7.16。 结论：此病人为单纯性呼吸性酸中毒。 例3：病人的PH值为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为100mmHg。 分析： 第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。 第二步，PCO2和PH值同向改变，表明为代谢性。 第三步，不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡失调。 结论：此病人为代谢性碱中毒。
体液平衡章复习题体液失衡 1. 血液最为重要的缓冲系统是： A. CO2-CP B. PaCO2 C. HCO3- D. HCO3-/H2CO3 E. H2CO3 2. 细胞内液最主要的阳离子是： A. Na- B. K+、Mg2＋ C. Q2’ D. K+ E. Mg2- 3. 长期应用呋塞米(速尿)可导致： A. 低氯性碱中毒 B. 低氯性酸中毒 c. 呼吸性酸中毒 D. 代谢性酸中毒 E. 呼吸性碱中毒
4. 每升输液中含钾量最多可用至： A. 1 g B. 2 g C. 3 g D. 4 g E. 5 g 5. 低钾血症最早的临床表现： A. 肌无力 B. U波 C. 厌食、恶心、呕吐 D. 腹胀 E. 腱反射减退 6. 休克时补钾每小时尿量必须超过： A. 20 ml B. 30 ml C. 40 ml D. 50 ml E. 60 ml
7. 高钾血症时出现心律失常，首先采用： A. 10％葡萄糖酸钙 B. 5％碳酸氢钠 C. 10％氯化钾 D. 10％葡萄糖加胰岛素 E. 阳离子交换树脂 8. 低钾血症心电图最早的改变是： A. ST段降低 B. T波降低、变平或倒置 C. Q-T间期延长 D. U波 E. QRS增宽 9. 高钾血症心电图最早的改变是： A. U波 B. T波高而尖 C. QRS增宽 D. P-R间期延长 E. Q-T间期延长
10. 轻度高渗性缺水缺水量占体重的： A. 1％ B. 2％～4％ C. 5％～6％ D. 7％～8％ E. 8％以上 11. 等渗性缺水病人，补充液体治疗应首选： A. 平衡盐溶液 B. 渗盐水 C. 10％葡萄糖 D. 5％葡萄糖 E. 5％碳酸氢钠 12. 等渗性缺水病人，若静脉大量输入等渗盐水（生理盐水）可导致： A. 血钠过高 B. 血钠过低 C. 血氯过高 D，血氯过低 E. 稀释性低血钠
第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调 【大纲要求】 ▲外科患者体液代谢失调与酸碱平衡失调的概念、病理生理、临床表现、诊断及防治、临床处理的基本原则。 一、概述 1．体液分布 （1）组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液 （2）无功能性细胞外液 ○结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。 ○大量丢失可造成体液成分的明显改变。 ○占组织间液10%，体重的1%～2%。 2．细胞内外液电解质 （1）细胞外液的主要阳离子是Na ＋，主要阴离子是Cl - 、HCO 3-和蛋白质。 （2）细胞内液的主要阳离子是K ＋、Mg 2＋，主要阴离子是HPO 42-和蛋白质。 （3）细胞内外液的渗透压相等，290～310mmol/L 。 3．体液平衡及渗透压的调节 （1）体液的正常渗透压通过下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统来恢复和维持。 （2）血容量的恢复和维持则是通过肾素-醛固酮系统。 （3）肾小球旁细胞分泌的肾素和肾上腺皮质分泌的醛固酮也参与体液平衡的调节。 4．酸碱平衡的维持 （1）人体对酸碱的调节是通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄而完成的。 （2）缓冲系统：血液中的缓冲系统以HCO 3-/H 2CO 3最为重要。HCO 3-的正常值平均为24mmol/L ，H 2CO 3的平均为1.2mmol/L （HCO 3-/H 2CO 3比值=24/1.2=20:1）。 （3）肺的呼吸：经肺将CO 2排出，使血中PaCO 2下降，即调节了血中的H 2CO 3。 （4）肾的排泄：通过改变排除固定酸及保留碱性物质的量，来维持正常的血浆HCO 3-浓度，使血浆pH 不变。 二、体液代谢失调 【总述】体液代谢失调的三种表现： ①容量失调——等渗性体液↓或↑，主要致细胞外液容量变化； 成人体液量 （占体重%） 及分布 男性 （60%） 女性 50%） 细胞内液 （40%） 细胞外液 （20%） 细胞内液 （30% ） 组织间液 （15%） 血浆（5%） 功能性细胞外液（13%） 非功能性细胞外液（关节液、CSF 、消化液、结缔组织液等）（1%～2%）
外科病人的体液和酸碱平衡失调（总结第八版第11页）2018年9月27日盘州市许武将 体液和酸碱平衡概述： 1、正常体液容量、渗透压及电解质含量是维持机体正常代谢、内环境稳定和各脏器功能正常进行的基本保证； 2、疾病、进食、创伤及手术均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调； 3、体液是指体内的液体，包括细胞内液和细胞外液； 4、体液的主要成分是水和电解质，其量与性别、年龄及胖廋有关； 5、肌肉组织含水量较多，占75-80%，脂肪细胞不含水分； 6、男性的体脂较少于女性； 7、成年男性体液量均为体重的60%，成年女性的体液量约占体重的50%；两者均有15%左右的变化幅度；超过60岁男性、女性体液的体液量均有减少，分别降至约体重的54%及46%； 8、男性细胞内液约占体重的40%，绝大部分存在于骨骼肌中；女性细胞内液约占体重35%； 9、男性、女性的细胞外液均占体重的20%； 10、细胞外液包括血浆和组织间液两部分，血浆约占体重的5%,组织间液约占体重的15%； 11、组织间液指细胞外液中非血管内液体存留，包括功能性组织间液和非功能性组织间液； 12、功能性组织间液与细胞内液和血管内液有交换，在维持机体水、电解质平衡上起关键作用； 13、无功能性组织间液是指一小部分组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，它们具有各自的功能，但在维持机体体液平衡（水、电解质平衡）方面的作用甚小，也称为无功能性细胞外液；也特指结缔组织液和所谓的“透明细胞液”； 14、无功能性组织间液包括脑脊液、关节液、消化液等； 15、某些无功能性细胞外液的变化可导致机体水、电解质和酸碱平衡明显失调，最典型的是胃肠消化液大量丢失可造成体液量及其成分的明显变化； 16、细胞内液和细胞外液中所含的离子成分有很大不同； 17、细胞外液中主要的阳离子是钠离子，主要阴离子是氯离子、碳酸氢根离子和蛋白质； 18、细胞内液中主要的阳离子是钾离子、镁离子，主要阴离子是磷酸氢根（HPO42-）和蛋白质； 19、细胞内液和细胞外液的渗透压相等，为正常血浆渗透压；290~310MOsm/L； 20、保持渗透压的稳定是维持细胞内、外液平衡的基本保证； 21、提体液及渗透压的稳定由神经-内分泌系统调节，体液的正常渗透压通过下丘脑-神经垂体-抗利尿激素激素系统来恢复和维持；血容量的的恢复和维持则是通过肾素-醛固酮系统； 22、下丘脑-神经垂体-抗利尿激素激素系统和肾素-醛固酮系统共同作用于肾脏，调节水和钠等电解质的吸收和排泄，维持体液平衡，保持内环境的稳定；肾小球旁细胞分泌的肾素和肾上腺皮质分泌的醛固酮也参与体液平衡的调节； 23、体内水分丢失，细胞外液渗透压升高，刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素系统产生口渴反应，机体主动增加饮水；抗利尿激素分泌增加使远曲小管和集合管上皮细胞对水分再吸收增加，尿量减少，水分保留体内，使已升高的细胞外液渗透压降至正常； 24、体内水分增多时，细胞外液渗透压降低，口渴反应被抑制，抗利尿激素的分泌减少，远曲小管和集合管上皮细胞对水分的再吸收减少，排除体内多余的水分，使已降低的渗透压回升至正常。 25、抗利尿激素分泌对渗透压变化的反应敏感，只要血浆渗透压较正常有2%左右的变化，该激素的分泌就有相应的变化，最终使机体水分能保持动态平衡； 26、酸碱度适宜的体液环境是机体正常生理活动和代谢过程的需要，正常动脉血浆的酸碱度PH为7.35-7.45，人体对酸碱度的调节是通过体液的缓冲系统、肺的的呼吸和肾的排泄而完
酸碱理论 引言： 在中学化学阶段，我们对酸和碱有了初步的了解，但是，碳酸钠水溶液是显碱性的，它为什么不是碱呢，经过现在的深入的学习，我对酸碱理论有了初步的了解，对于酸碱定义的理论是在不断拓展中前进的，酸碱的形式也在不断的拓展延伸着。 关键词： 酸碱、离子、质子、电子对 正文： 1.阿伦尼乌斯酸碱理论——酸碱电离理论 “酸、碱是一种电解质，它们在水溶液中会离解，能离解出的阳离子全部是氢离子的物质是酸；能离解出的阴离子全部是氢氧根离子的物质是碱。”这便是我们在中学化学阶段所使用的酸碱理论。该理论由阿伦尼乌斯在1884年提出。通过对单质的水溶电离特性定义出酸碱，理论的核心落在了单质在水溶液中电离出的离子是否为氢离子和氢氧根上。并很好的解决了水溶液中酸碱反应的问题。由于酸碱与氢离子及氢氧根相关，中和反应的实质也就定义为了氢离子和氢氧根结合为水的反应，并且由于离子浓度是一个实际可测得的量，酸碱的相对强弱便可根据氢离子与氢氧根的离子浓度大小来衡量，使一些定量计算成为了可能。 这种定义是我们所最为熟知的了，如HCl为酸，NaOH为碱，HCl与NaOH的反应便是这种定义下的一种极为常见的中和反应。 但是，这套最广为大众所熟知的酸碱理论有着很大的局限性，他只适用于水溶液中的情况，而不能解释水溶液中不含氢氧根的物质显碱性及非水溶液中，不含氢离子和氢氧根离子的物质也会表现出酸性或碱性的现象（如乙醇钠在乙醇溶液中显强碱性）。虽然如此，这套理论由于它的基础性和对于简单现象的普适性，如今仍被广泛大众所接受和使用。 2.布朗斯特-劳里酸碱理论——酸碱质子理论 “凡是能够释放出质子(H+)的物质，无论它是分子、原子或离子，都是酸；凡是能够接受质子的物质，无论它是分子、原子或离子，都是碱。”这种由丹麦的布朗斯特和英国的劳瑞于1923年各自独立提出的理论打破了酸碱离子理论的局限性，以质子为新的核心，酸和碱的定义围绕质子展开，使酸与碱不在拘泥于必须是一种单质，而把理论的范围扩充到了离子与原子上。在此种理论下H2O成为了一种酸，而NH2－成为了一种碱。不仅如此，这种新的理论还把看似对立的酸碱联系了起来，酸成为了质子给出体，
从白蛋白水平推算血清钙浓度的矫正值血清钙浓度矫正值（mg/dl）=钙测定值（mg/dl）＋[0.8×（4－白蛋白（g/dl））] 从葡萄糖推算血清钠浓度的矫正值 血清钠浓度矫正值（mEq/L）=钠测定值（mg/dl）＋[1.5×（（葡萄糖（mEq/L）－150）/100）] 代谢性酸中毒时的补碱量 1.公式一 HCO3－需要量（mmol）=[ HCO3－正常值（mmol）－HCO3－测得值（mmol）]×体重（kg）×0.4 2.公式二 A、〔正常CO2结合力（50%）－测得之CO2结合力〕×0.5×体重（kg）=mL（5%碳酸氢钠） B、〔正常CO2结合力（50%）－测得之CO2结合力〕×0.3×体重（kg）=mL（11.2%乳酸钠） C、〔正常CO2结合力（50%）－测得之CO2结合力〕×0.6×体重（kg）=mM（THAM） 注：THAM系三羧甲基氨基甲烷，7.26%溶液，1.7ml含THAM1mmol 低渗及等渗性脱水的补液量计算 1.按体重减轻估计补液量 生理盐水补液量（L）=正常血钠浓度（142mmol/L）×体重减轻量(kg)/每升生理盐水NaCL 含量（154mmol） 2.按血细胞压积估计补液量 补液量(L)=[实际红细胞压积－正常红细胞压积×体重(kg)×0.2]/正常红细胞压积。 正常红细胞压积男性为48%，女性42%。 细胞外液量为体重×0.2。 3.按血清钠估计补液量 补液量(L)=体重(kg)×０.2×（正常血钠浓度－实际血钠浓度）／每升生理盐水NaCL含量（154mmol） 4.依据血钠浓度计算低渗性失水的补钠量
补钠量=[血钠正常值（mmol／Ｌ）－实际血钠浓度（mmol／Ｌ）]×0.6×体重(kg)（女性为0.5） 失水量(按血细胞比容计算) 失水量（ml）=（目前血细胞比容－原来血细胞比容）÷原来血细胞比容×体重（kg）×0.2×1000 原来血细胞比容如不知道，可用正常值代替，男性和女性分别为0.48和0.42，式中20%为细胞外液占体重的比例。 急性低钠血症Na+需要量 Na+需要量（mmol）=（目标血清Na+浓度－实际血清Na+浓度）×体重× 0.6 急性呼吸性碱中毒预期代偿 预期HCO3=24－[PCO2参考值－患者的PCO2]/5] 注意：PCO2参考值规定为40 解释：若患者的HCO3比预期的高，则同时存在代谢性 碱中毒。 若比预期的低，则同时存在代谢性酸中毒。 代偿的限值为12-20。所以低于20的应慎重判 断。 急性呼吸性酸中毒预期代偿 预期HCO3=24＋[患者的PCO2-PCO2参考值]/10] 注意：PCO2参考值规定为40 解释：若患者的HCO3比预期的高，则同时存在代谢性 碱中毒。
酸碱平衡 的判断方法 两规律、三推论 三个概念 四个步骤 二规律、三推论 规律 1： HCO3- 、 PaCO2 代偿的同向性和极限性 （ HCO3- / 同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液 αPaCO2 = 20/1 ）的生理目标 pH 于 7.4 ±0.05 极限性： HCO3- 原发变化， PaCO2 继发代偿极限为 10-55mmHg ； PaCO2 原发变化， HCO3- 继发代偿极限为 12 ～ 45mmol/L 。 推论 1 ： HCO3-/ PaCO2 相反变化必有混合性酸碱失衡 推论 2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或 HCO3-/ PaCO2 明显异常而 PH 正常常有混合性酸碱失衡 规律 2：原发失衡的变化 > 代偿变化 推论 3：原发失衡的变化决定 PH 偏向 例 1：血气 pH 7.32 ， PaCO2 30mmHg ， HCO3- 15 mMol/L 。判断原发失衡因素 例 2：血气 pH 7.42 ， PaCO2 29mmHg ， HCO3-19mMol/L 。判断原发失衡因素 三个概念 阴离子间隙（ AG ） 定义： AG ＝ 血浆中未测定阴离子（ UA) －未测定阳离子（ UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数， Na+ 为主要阳离子， HCO3- 、 CL-为主要阴离子， Na+ + UC ＝ HCO3- + CL- + UA AG ＝ UA － UC ＝ Na+ - （ HCO3- + CL- ） 参考值： 8 ～ 16mmol 意义： 1 ）＞ 16mmol ，反映 HCO3-+CL- 以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高 AG 酸中毒。 2 ） AG 增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药