护理查房记录
查房时间：20XX年7月16日 5PM
主持者：护士长
主查者：高责护士：
协查者：初责护士：
参加人员：各层级护士19人，学生5人
查房形式：典型护理案例查房
查房目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法
查房地点：儿科示教室、儿科病房
一、示教室：病历资料汇报
1.主持者：
护理查房的目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法
2.汇报病例资料：初责护士：
（1）基本资料：姓名：性别：年龄：岁入院时间：20XX-07-12住院号：主诉：发热20余天，咳嗽4天。
（2）病史摘要：
现病史：患儿于20XX年6月22日左右无明显诱因出现发热，热峰达40℃，气促，发热时有肌肉疼痛，无关节痛，四肢乏力，胸腹部、下肢散在分布皮疹，热退后皮疹消退，肌肉疼痛缓解，至当地医院住院，诊断为“幼年特发性关节炎（全身型）？”，经过治疗以后仍发烧不退，7月8日出现咳嗽，无胸闷胸痛。今日我院急诊查胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。7月12日由急诊以"发热查因：幼年类风湿性关节炎？肺结核？"收入院。入院症见：患儿神清，精神一般，发热，气促，全身乏力，偶有咳嗽，腕关节、踝关节关节肿胀，肤色如常，肤温高，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，大便干，小便可。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
既往史：无
入院诊断：中医诊断：1.湿温肺胃热盛
西医诊断：1. 发热查因：幼年类风湿性关节炎？川崎病？
实验室检查：查血示：白细胞：22.56×10^9/L，血红蛋白：73 g/L，血小板总数：448×10^9/L：中性粒细胞比：93.7%，淋巴细胞比：4.7%。C反应蛋白：177 mg/L肝功：ALT （谷丙）49U/L、AST（谷草） 17U/L；铁蛋白：1725.44ng/ml，抗链“O” 143IU/ml，血沉 65mm/h，淋巴细胞检查未见明显异常。流感病毒B 抗体IgM阳性，彩超示肠系膜淋巴结可见（10.7mm*4.6mm），全腹部CT示：1.肝脾大；2.左侧胸腔少量积液；盆腔少量积液。心脏彩超示：1.二尖瓣反流（轻微）；2.左室假腱索声像。骨髓细胞涂片检查：1.中性粒细胞增多、左移伴中毒性改变；2.增生性贫血。胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。
（3）简要治疗经过：入院后给予完善相关检查，治疗上予吸氧缓解呼吸困难，一级护理，心电监护及血氧饱和度监测生命体征，静滴还原型谷胱甘肽钠、维生素b6、肌苷护肝，静滴头孢曲松钠及哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，口服补液盐Ⅲ补充体液，口服泰诺林退热；13/7日仍予持续中流量面罩吸氧，于局麻术下行左髂后骨髓穿刺术，予静注人免疫球蛋白增强免疫力；口服复方川贝枇杷止咳露、小儿宣肺止咳颗粒宣肺化痰，异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入治疗气喘，口服布洛芬混悬液退热。
（4）治则：清泻肺胃实热，兼以生津为法。
（5）患儿目前状况：神清，精神可，暂无发热，气促较前缓解，全身乏力较前好转，少许咳嗽，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，口渴欲饮，大便可，小便可。
二、床边：中医四诊收集
1.物品准备：听诊器、血压计、手电筒、压舌板、手消毒液等。专科用品：无
2.四诊及专科资料收集：高责护士：
望：患儿神志清楚，面色如常，形态自如，舌淡红，苔白厚。
闻：患儿身上、口中无异味、呼吸无异味。
问：第1胎，足月顺产。出生无窒息史，无病理性黄疸史，母乳喂养，按时添加辅食，按当地防疫部门要求预防接种。母亲孕期体健，无特殊服药史。生长发育
与同龄儿相仿。否认家族性遗传病史，纳眠可，大小便调。
切：腹平坦，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，腹部无包块；肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩击痛，无移动性浊音，无关节肿大，全身皮肤温，多汗，脉数。
专科体查：全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼眶无凹陷，无眼睑水肿，咽部充血（+），双扁桃体Ⅰ度肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓未见异常，三凹征（-），双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
3.健康宣教：高责护士：
（1）生活起居：保持病室安静，保持床单位整洁，室内空气流通，温、湿度适宜。每日空气消毒，减少探视，防止交叉感染。指导家属给患儿穿棉质衣物，保证卧床休息，减少体力消耗，减轻心脏负担，防止脾破裂。指导患儿和家属养成良好的卫生习惯。
（2）饮食调护：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食；可多食用鱼类、牛奶、鸡蛋、植物油，少用动物油，动植物脂肪比例为2:1为宜，以色拉油、玉米油、橄榄油、葵花籽油和鱼油为佳。可适量食用富含维生素E/C/A/B等丰富的蔬菜和水果，如萝卜、豆芽、紫菜、洋葱、海带、木耳、干果（栗子、核桃、杏仁、葵花籽）及草莓、乌梅、香蕉，及含水杨酸的西红柿、橘柑、黄瓜等。逐步增加粗纤维食物，保持大便通畅；保持足够热量摄入，补充足够的水分，改善患儿长期的消耗。为防止进食过多致胃膨胀压迫心脏而增加心脏的负担，应采用少量多餐，加强口腔护理，饭后盐水漱口。
（3）情志调护：向其家属认真讲解幼年类风湿性关节炎的疾病特点、预后等，并在接触患者时表现出助人为乐的品格，取得患者信任，与患者建立良好护患关系，从而帮助患儿及家属消除焦虑和恐惧感。同时，护理人员应加强与患者的沟通，针对不同的患者的心理状态、耐心地进行疏导，积极地帮助患者家属了解幼年类风湿性关节炎的基本知识，积极地配合治疗，为其创造良好的治疗和休养的环境，争取早日康复。
（4）服药注意事项：患儿中药汤剂宜温服，少量多次。
（5）临证指导：患儿发热时，应卧床休息，减少活动，予清淡、易消化的半流质，体温超过38.5℃时，给予退热药口服，予温水擦浴，多饮水，加强对生命体征的观察，患者的体温如果持续发烧，持续的物理降温，冰敷头，全身温水擦浴应用解热药，必要时，注意观察治疗后的温度。出汗多，及时更换衣服，保持皮肤清洁，注意血压和尿量，补充水分，防止休克。鼓励患者进食易消化，清淡饮食，多吃水果，补充维生素。保持病室安静，卧床休息，减少体力消耗，减少心肌耗氧量及心脏负担。避免剧烈运动，防止肝、脾破裂。注意临症的观察，做好口腔及全身皮肤护理，安抚患儿，稳定其情绪，积极配合治疗。
三、示教室：
1.护理过程的资料汇报：初责护士：
（1）入院时的护理问题及已实施的护理措施
1）体温过高与感染有关
1.环境调整与休息。室内定时通风换气（应避免对流），室温控制在18-22℃，湿度55%-60%为宜；嘱卧床休息，减少活动；被褥要轻暖，穿衣不要过多，内衣应宽松，以免影响呼吸，使患儿感觉舒适，利于休息；各种操作应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。
2.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食，鼓励多饮水或饮料。
3.密切监测体温变化，注意热型及伴随症状，注意观察患儿是否伴有皮疹、眼部受损及心功能不全表现, 有无脱水体征，采取相应护理措施：低热时给予物理降温，如冰袋外敷、温水擦浴等。高热时，可针刺耳尖点刺放血。口服退热药后，如体温骤降，面色苍白，出冷汗或药后无汗，体温继续升高或热盛风动抽搐时，立即报告医生，配合处理，汗出热退时宜用温毛巾或干毛巾擦干汗液，更换汗湿衣服，避免受凉，衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。
4.遵医嘱使用抗炎药物进行病因治疗，必要时予吸氧，观察、记录降温效果。2）气体交换受损与胸膜增厚、胸腔积液有关
1、保持室内适宜的温湿度，鼓励患儿多饮水，防止痰液粘稠不宜咳出。予半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。遵医嘱给予中流量面罩吸氧，4-6l/min，同时保持吸氧装置通畅。
2、监测血氧饱和度，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，教会有效咳嗽的方法。
3、指导家长帮助患儿翻身，拍背方法：五指并拢，稍向内合掌成空心状，指导其家长有节奏的自下而上、由外向内轻轻叩打，以利于分泌物排出。
4、及时清除患儿口鼻分泌物，遵医嘱使用异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入止咳。3）活动无耐力与机体消耗增多、气促、贫血有关
1 、全身乏力时，嘱患儿卧床休息，减少活动，协助生活起居。
2 、循序渐进地进行活动，下床活动前可先于床上活动身体，活动时应有陪人。
3 、指导和协助病人进行日常生活自理，鼓励其尽可能做力所能及的事情。
4 、鼓励和协助病人适当下床活动，促进体力恢复，同时须严防摔伤。
4）焦虑与对本病预后缺乏信心有关
1、主动向家属及患儿介绍病区环境，为患儿安排环境良好的病室，向患儿家长做入院宣教,消除家长的焦虑与紧张心情, 帮助家长熟悉就医环境。
2、家长的情绪直接影响患儿的康复。护士应多与家长沟通，了解其心理状态，介绍病情的发展、转归等各个阶段的注意事项及配合治疗，鼓励患儿配合治疗，树立信心。
3、对患儿和家长提出的问题尽可能倾听，合理的要求尽可能满足，暂不能满足的，应耐心解释，倾心交流，建立良好的护患关系。
4、关心和爱护患儿，增强患儿的自我照顾能力及信心。
5、对患儿及家属提出的疑问给予明确、有效的答复，以消除其顾虑。
6、对患儿主动合作的态度，给予及时肯定和鼓励。
（2）患儿目前状态
入院后通过上述的护理措施的落实，现患儿神清，精神一般，无发热，气促较前缓解，全身乏力较前好转，少许咳嗽，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节肿胀、关节痛，纳眠一般，口渴多饮，大小便可。
（3）患儿目前的护理难点
类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等
2.组织讨论：高责护士：
(1）辨证分析：入院时通过望、闻、问、切，四诊合参，本病属于祖国医学“湿
温病”范畴，证属“肺胃热盛证”。缘患儿脏腑娇嫩，形气未充，温热之邪从口鼻而入，侵于肺卫，肺失宣肃，肺津因之熏灼凝聚为痰，痰热胶结，闭阻于肺，故见发热、咳嗽、气急鼻煽；邪犯脾胃，水湿困脾，则见全身乏力；热毒进入气分，化火化毒，肺胃热甚，则大热大汗；舌红，苔黄厚，脉滑数均为佐征。本病病位在肺脾胃，以实为主。积极治疗，预后尚可。
(2）讨论:
1、高责护士：入院后通过上述的护理措施的落实，现暂无发热，但仍有继续发热的可能，仍应继续密切观察病情，对症处理。现针对该患儿的进一步的康复护理措施及湿温的中医治疗的研究展开讨论。
2、初级护士：患儿发热可采用中医疗法退热，我科的退热散调水熏洗，推拿天河水、退六腑等穴位，耳尖放血退热。
3、高级护士：患儿血色素较低，应观察有无皮疹，大便黑，小便红等出血症状，血色素持续减低，不排除嗜血综合征的可能，发现异常及时报告医生积极处理。
4、高级护士：患儿贫血，可多食用补血养血的食物，如红豆、红枣、黑木耳等；患儿乏力，可食用西洋参补气，淮山、薏米粥祛湿健脾。
5、初级护士：患儿属于中医的湿温，肺胃热盛证，应清泻肺胃实热，可食用如眉豆粥、瘦肉粥、梨汁、枇杷止咳汤代茶饮，瓜蒌、芦根、鱼腥草煲猪肺汤润肺理气。
六、治疗护理最新进展：
类风湿性关节炎（RheumatoidArthritis,RA）是以关节慢性炎症为主要表现的全身自身免疫性疾病，主要累及小关节，可侵蚀滑膜、软骨和骨组织，导致关节畸形及功能丧失，同时还可损害心、肺、肾、神经等内脏器官。
1.首先不能让孩子生活在寒冷、潮湿的环境中，房屋温度、湿度要适宜，被褥衣物要干燥保暖，避免关节局部外伤。
2.不要让孩子偏食、挑食，过多食用甜食及冷饮，以提高孩子的身体素质，加强孩子的营养供给，不能过度疲劳。
3.急性期应卧床休息，增加营养，采取利于关节功能的姿势。
4.出现关节变形、肌肉萎缩、运动受限等慢性病变时，则应配合理疗，按摩和体育锻炼等。
5.肾上腺皮质激素、水杨酸制剂等药物，对治疗儿童类风湿病有一定疗效。药物治疗应在医生的指导监督下进行。
6.儿童类风湿患儿应保持良好的精神状态，正确对待疾病，不可盲目的悲观失望，以免不利于疾病的治疗，避免情绪紧张，不要过度焦虑，家长要给孩子营造一个舒适、温馨的生活环境。
7.患过风湿热或风湿性心脏病的儿童，应在医生指导下坚持长时间的药物治疗，最重要的是积极预防和控制上呼吸道链球菌感染。一般认为各种感染如景牙、慢性扁桃体炎、中耳炎、副鼻窦炎及其他慢性病灶由病毒、支原体或细菌感染后会引起细胞和组织抗原发生病变，变性的抗原与机体产生抗体并与之发生免疫反应，从而造成长期的病理变化。
七、护长总结本次查房效果
四、参考文献
，儿童幼年特发性关节炎全身型的护理，实用临床医药杂志（护理版）2007，3，2：103
幼年特发性关节炎37例，实用儿科临床杂志第21卷第9期2006年5月
审核：护士长
20XX-07-16
护理查房流程 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
护理查房分类 1、临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施，20分钟。 2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人、护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房，目的是知道解决修正病人的护理方案、护理措施，30min。 3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选取专科病人的典型病例的护理方案进行查房，目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责任护士带教的质量，复习疾病的相关知识。 护理查房记录格式 时间： 参加人员： 主查人： 病人床号：姓名：诊断： 主要内容： 1、分管护士简述病情经过 2、分管护士汇报病人存在的护理问题 3、基础护理质量 4、提问新生 5、健康宣教评价（问家属）
护理查房流程 1、主查人说明查房目的 2、责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理问题、护理计划、采取的护理措施，达到的护理效果及仍需解决的护理问题。 3、护理体检：主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 4、评价与指导：主查人依据获取的资料，如病人的护理问题，护理计划，落实情况等，相关问题组织护士进行讨论，作出评价。 查房入室的顺序： 责任护士——查房者——其他护理人员按职称由高到低排序——实习生——传递物品护士（推车） 查房出室顺序： 查房者——责任护士——其他护理人员按职称由高到低排序——实习生——传递物品护士（推车） 站位： 病人右侧：查房者 病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如果人多可站床尾。 床尾：传递物品护士、物品车
2015年9月妇产科正常分娩护理教学查房 一、时间： 15：00 二、地点: 妇产科医生办公室 三、主持及主讲人: 四、责任护士： 五、参加人员：详见签到表 六、内容： 同学们：大家下午好，欢迎参加我科的护理教学查房，我发给大家的资料看了吗？都看了，那好今天我们就这个产妇的情况一起学习一下正常分娩的相关知识，我们按顺序到病房。先由责任护士老师首先为大家介绍一下产妇的情况，产妇进行简单的体检、健康宣教后，我们再到医生办公室进行提问回答。 （一）产妇资料： 2床，女，26岁，因“G1P0孕38+4周头位分娩先兆”于2015年9月26日23:26时急诊入院。孕妇平时月经规律，初潮13岁，每次持续（3--4天）/周期（28--天）。此孕为首妊娠，孕期曾多次到我科门诊产检，未见明显异常。入院后严密观察胎心变化及产程进展，胎心音好。患者腹痛渐加剧，宫缩规律，于9月28日09:00时宫口开全，消毒铺巾接生，30分钟后顺娩一女婴，重2500g，出生1分钟Apgar评分9分，8分钟后胎盘娩出，胎盘胎膜自下完整，胎盘娩出后子宫收缩稍差，阴道流血约200mL，立即给予口服米索前列醇片600ug、静滴缩宫素20u等对症治疗，4分钟后产妇子宫收缩好，阴道流血明显减少。产房观察2小时后无特殊不适，安返病房。今日产后第一天，子宫收缩好，阴道流血不多。母婴生命体征平稳，母亲饮食、睡眠、大小便正常，母亲心情好。检验指标正常，母亲
已经掌握母乳喂养的好处及喂养的方法，每日会阴消毒两次，现在会阴干燥，产妇能掌握新生儿护理的方法及观察要点。 1、主持人：这个是一个正常足月顺产的产妇，熟悉了产妇的情况，这是一个正常分娩的产妇，那我们围绕正常分娩来学习一下相关的知识。什么是早产、足月产、过期产？ ：早产定义：妊娠满28周至不满37周足周期间分娩称早产。：足月产定义：妊娠满37周至不满42足周期间分娩称足月产。：过期产义：妊娠期满42周及以上分娩称过期产。 2、主持人:这三位同学回答的很好。我们学习一下什么是分娩？什么是胎头拔露及胎头着冠？ ：分娩定义：妊娠期满28周及以后的胎儿及其附属物，自临产开始到由母体娩出的全过程称分娩。 ：胎头拔露的定义：在宫缩及腹压的作用下，宫缩时胎头显露于阴道口，间歇时又缩回阴道内称胎头拔露。 ：胎头着冠的定义：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称为胎头着冠。 3、主持人:这三位同学回答的很好。我们学习一下分娩的全过程如何进行分期？ ：分娩的全过程如何进行分期：分为三个产程：第一产程，又称宫颈扩张期。指临产开始至宫口完全扩张即开全为止。第二产程，又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出的全过程。第三产程，又称胎盘娩出前。从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程。 4、主持人：回答的很好。我们学习一下临产的标志是什么？ ：临产的标志是规律而且逐渐增强的子宫收缩，持续约30秒，间歇5-6
护理查房的流程 (1)主查人说明查房目的。 (2 )责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理 措施，达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料，如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关 问题组织护士进行讨论，做出评价。 2 一般工作流程 2.1准备 2.1.1病例选择对于二级查房须先行选择病情危重、大型手 术、特殊手术及开展新技术 手术的病例。护士长每周制定查房计划，通知责任护士做好查房准备，通知护理人员预习病吏、 查阅有关的资料向患者进行工作解释并取得患者的同意。 2.1.2查房时间在不影响患者休息、安全舒适及不加重思想
负担的时段下进行护理查房避开护理工作的高峰时段，让所有规定参加的护士都能参与。本科查房时间选定下午15：00, 以保证患者午休，同时不影响护理工作。 2.1.3查房地点主要选择床边查房，也可适当选择病房及护 理站进行。 2.1.4用物准备根据患者的疾病情况准备病历、听诊器、 查房讨论本及外科医疗专门 用品等。 2.1.5查房位置站立规定为便于检查，主持者应站于病床右边全体护士站于病床左边，责 任护士站立位置排在首位，以便协助主持者对患者进行身体检查［2］。 2.2进行方式 2.2.1听讲主持者提出本次查房目的，责任护士介绍患者的病情、主要症状及体征、心理 状态、护理计划、采取的护理措施及效果主持者对该护理措施及效 果进行评价，提出存在 的护理问题，根据患者当前情况，提出护理诊断和措施意见确定后续护理方法和措施。 222核查查房主持者检查护理病历记录的完整性根据护
床边护理查房的应用和心得 护理查房是评价护理质量的有效方法之一，也是理论指导实践，不断提高护理专业水平的必要手段。为了适应现代护理模式的转变，体现“以病人为中心”，近年来，我科不断总结护理查房的经验，改进护理查房的方式，实行床旁护理查房制度。床旁护理查房对提高整体护理质量；提高护理人员理论、技术水平；改善护患关系等有着实践指导作用。 护理查房由护士长带领，要求夜班护士、护理责任组长、责任护士、辅助护士及实习护生参加。查房一般在患者床旁进行。凡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在医护办公室进行。在查房前选择症状、体征较典型的；危重且伴有并发症的；病情复杂且少见的病例进行查房。如：肝癌合并上消化道大出血的病例；免疫性溶血性贫血等发病率较少的病例。首先由夜班护士与患者或家属进行礼貌性沟通，并向大家汇报患者的床号、姓名、年龄、诊断、病情（家属特别要求保密的除外）、治疗方法、特殊检查的结果、饮食要求、护理级别。再由责任护士取得患者或家属的同意及配合，查看患者的全身皮肤情况及各管道固定引流通畅情况，提出相应的护理诊断、护理计划及护理措施的等，其次由护理责任组长进行完善补充。最后由护士长向参加查房的护士提问，大家一起讨论，护士长讲评，而对此次制定的护理计划就作为护理措施必须实施的内容，相应的基础护理操作交由辅助护士完成，责任组长进行跟踪。 通过床旁查房，使护士的工作不仅局限在常规的打针、输液上，同时促进了护理人员对疾病的知识有了全面的了解，针对患者的病情制定了合理的护理计划，实施了有效的护理措施。护士长通过查房可以对护士制定的护理计划和实施的护理措施进行有效的评估，及时发现问题并予以纠正，对护理工作起到监督和指导的作用。也激发了护理人员的求知欲望，只有不断看书学习，才能胜任工作。通过集体讨论，拓宽了护理人员的思路，互相学习，交流经验，集思广益，解决疑难病例提出的护理问题。这样一来全科护理人员专业理论知识、技术操作水平以及发言、记录能力等都不断提高。查房过程中能让患者感受到护士对他们的重视、爱护和尊重，使他们产生安全感和信赖感。通过与患者的交谈还可以了解患者的需要，以及护理措施执行情况，从中收到反馈信息，使整体护理能更好地开展。同时，床旁护理查房等于给患者进行了一次相关的知识宣教，提高了患者的参与意识，促进了患者对护理工作的理解和配合，密切了护患关系。促进了护士及护生对专科知识的深入掌握，将理论与临床实践结合起来，增加了大家的临床经验。由于大家都能积极思考，积极发言，护理查房便显得生动、灵活、形象、记忆深刻，查房的内容就更容易掌握。
妇产科正常分娩护理教学查房精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
2015年9月妇产科正常分娩护理教学查房 一、时间：2015.9.29 15：00 二、地点: 妇产科医生办公室 三、主持及主讲人: 四、责任护士： 五、参加人员：详见签到表 六、内容： 同学们：大家下午好，欢迎参加我科的护理教学查房，我发给大家的资料看了吗？都看了，那好今天我们就这个产妇的情况一起学习一下正常分娩的相关知识，我们按顺序到病房。先由责任护士老师首先为大家介绍一下产妇的情况，产妇进行简单的体检、健康宣教后，我们再到医生办公室进行提问回答。 （一）产妇资料： 2床，女，26岁，因“G1P0孕38+4周头位分娩先兆”于2015年9月26日23:26时急诊入院。孕妇平时月经规律，初潮13岁，每次持续（3--4天）/周期（28--天）。此孕为首妊娠，孕期曾多次到我科门诊产检，未见明显异常。入院后严密观察胎心变化及产程进展，胎心音好。患者腹痛渐加剧，宫缩规律，于9月28日09:00时宫口开全，消毒铺巾接生，30分钟后顺娩一女婴，重2500g，出生1分钟Apgar评分9分，8分钟后胎盘娩出，胎盘胎膜自下完整，胎盘娩出后子宫收缩稍差，阴道流血约200mL，立即给予口服米索前列醇片600ug、静滴缩宫素20u等对症治疗，4分钟后产妇子宫收缩好，阴道流血明显减少。产房观察2小时后无特殊不适，安返病房。今日产后第一天，子宫收缩好，阴道流血不多。母婴生命体征平稳，母亲饮食、睡眠、大小便正常，母亲心情好。检验指标正常，母亲已经掌握母乳喂养的好处及喂养的方法，每日会阴消毒两次，现在会阴干燥，产妇能掌握新生儿护理的方法及观察要点。 1、主持人：这个是一个正常足月顺产的产妇，熟悉了产妇的情况，这是一个正常分娩的产妇，那我们围绕正常分娩来学习一下相关的知识。什么是早产、足月产、过期产？
淮北市人民医院护理查房 一、护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。 1、护理查房主要对象 新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生的病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）等高危患者等。 2、护理查房的目的 （1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育培训的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 3、具体的方法和步骤 （1）科室护士长、护理组长或者专科护士每天在一个相对固定的时间组织上述病人进行查房。 （2）初级责任护士将分管病人的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。 （3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”，并注明“姓名***查房”，根据上级护士查房时的要求实施护理。时间应在20分钟内。 （4）个案护理查房 是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30-40分钟。包含典型案例查房、疑难病例讨论、新技术开展讨论等形式。 由高级责任护士或者带教老师组织的护理教学活动，选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。应用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问
护理查房记录 查房时间：2015年7月16日5PM 主持者：护士长 主查者：高责护士： 协查者：初责护士： 参加人员：各层级护士19人，学生5人 查房形式：典型护理案例查房 查房目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法 查房地点：儿科示教室、儿科病房 一、示教室：病历资料汇报 1.主持者： 护理查房的目的：制定类风湿性关节炎的退热方法、观察要点、心理护理等方法 2.汇报病例资料：初责护士： （1）基本资料：姓名：性别：年龄：岁入院时间：2015-07-12住院号：主诉：发热20余天，咳嗽4天。 （2）病史摘要： 现病史：患儿于2015年6月22日左右无明显诱因出现发热，热峰达40C，气促，发热时有肌肉疼痛，无关节痛，四肢乏力，胸腹部、下肢散在分布皮疹，热退后皮疹消退，肌肉疼痛缓解，至当地医院住院，诊断为“幼年特发性关节炎（全身型）？”，经过治疗以后仍发烧不退，7月8日出现咳嗽，无胸闷胸痛。今日我院急诊查胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。7月12 日由急诊以"发热查因：幼年类风湿性关节炎？肺结核？"收入院。入院症见：患儿神清，精神一般，发热，气促，全身乏力，偶有咳嗽，腕关节、踝关节关节肿胀，肤色如常，肤温高，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，大便干，小便可。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 既往史：无
入院诊断：中医诊断：1.湿温肺胃热盛 西医诊断：1.发热查因：幼年类风湿性关节炎？川崎病？ 实验室检查：查血示：白细胞：22.56 X 10A9/L，血红蛋白：73 g/L，血小板总数：448X 10A9/L :中性粒细胞比：93.7%,淋巴细胞比：4.7%。C反应蛋白：177 mg/L肝功：ALT （谷丙）49U/L、AST（谷草）17U/L ;铁蛋白：1725.44ng/ml , 抗链“O' 143IU/ml，血沉65mm/h,淋巴细胞检查未见明显异常。流感病毒B 抗体IgM阳性，彩超示肠系膜淋巴结可见（10.7mm*4.6mm,全腹部CT示：1. 肝脾大； 2.左侧胸腔少量积液；盆腔少量积液。心脏彩超示：1.二尖瓣反流（轻微） ; 2.左室假腱索声像。骨髓细胞涂片检查：1.中性粒细胞增多、左移伴中毒性改变；2.增生性贫血。胸片提示：支气管炎；双侧胸膜增厚，胸腔少许积液可能。 （3）简要治疗经过：入院后给予完善相关检查，治疗上予吸氧缓解呼吸困难， 一级护理，心电监护及血氧饱和度监测生命体征，静滴还原型谷胱甘肽钠、维生素b6、肌苷护肝，静滴头抱曲松钠及哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，口服补液盐川补充体液，口服泰诺林退热；13/7日仍予持续中流量面罩吸氧，于局麻术下行左髂后骨髓穿刺术，予静注人免疫球蛋白增强免疫力；口服复方川贝枇杷止咳露、小儿宣肺止咳颗粒宣肺化痰，异丙托溴铵溶液氧气雾化吸入治疗气喘，口服布洛芬混悬液退热。 （4）治则：清泻肺胃实热，兼以生津为法。 （5）患儿目前状况：神清，精神可，暂无发热，气促较前缓解，全身乏力较前好转，少许咳嗽，无胸闷胸痛，无呕吐，无腹痛腹泻，无关节痛，纳眠可，口渴欲饮，大便可，小便可。 二、床边：中医四诊收集 1.物品准备：听诊器、血压计、手电筒、压舌板、手消毒液等。专科用品：无 2.四诊及专科资料收集：高责护士： 望：患儿神志清楚，面色如常，形态自如，舌淡红，苔白厚。 闻：患儿身上、口中无异味、呼吸无异味。 问：第1胎，足月顺产。出生无窒息史，无病理性黄疸史，母乳喂养，按时添加辅食，按当地防疫部门要求预防接种。母亲孕期体健，无特殊服药史。生长发育与同龄儿相仿。否认家族性遗传病史，纳眠可，大小便调。
护理查房制度 护理查房制度 (1)护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 1)护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头／书面通知病重／病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入H期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件( 如跌倒、坠床、走失、自杀等) 高危患者等。 2 )护理查房的目的。 ①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 ②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 ③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成
传帮带的管理过程。 3 ）具体方法和步骤。 ①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 ②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。 ③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单” 中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。 对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 ④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责 任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。 ⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落
实。 ⑥护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。 (2)护理行政查房 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。 1)行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 2)行政查房内容。 ①对照《护理工作管理规范》和《广东省护理事业发展中期评估》的目标、任务和要求，组织落实。 ②抓好“病房护理管理模式”的调整，护理部主任和科护士长要持续地跟进临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式的实施。 ③依法执业
1 外二床边护理查房规范指引（2017-01-03修订） 2 制定者：黄菊审核者：陈茜祁方遒 3 一、目的 4 1、充分发挥护理专家的指导作用，及时发现并解决临床现存或5 潜在的 6 护理问题。 7 2、形成以责任护士-责任组长-护士长的三级质量保证体系。8 3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。 9 二、床边护理查房的意义 10 1、提升护士的专业素质，增强护理人员主动性学习。 2、有利于分层次使用护理人员。 11 12 3、提高病人满意度。 13 4、提高病人参与性。 三、参加人员：在班护理人员 14 15 四、查房对象 16 1、危重病人、住院期间发生病情变化病人； 17 2、大型手术前后； 18 3、压疮评分超过标准的病人，院外带入П期以上压疮、院内发19 生压疮；
4、新开展护理项目或诊疗病例； 20 21 5、潜在安全意外事件等（如跌倒、坠床、走失、自杀、高危病22 人）。 23 五、查房次数 24 一月一次，新毕业护士必须每月一次。 25 六、查房前准备 1、查房物品准备：护理查体的用品分为基本用品及专科用品。 26 27 基本用物：查房车、必要的影象资料、血压计、听诊器、体温28 计、手电筒、压舌板、手消液。 专科用物：皮尺，评估工具等。病人资料的准备、医疗病历、 29 30 护理病历 31 2、病人准备：告知患者与家属查房目的取其配合，保持环境安静。 32 3、责任护士准备：熟悉病情。 33 七、查房队列 34 护理查房时入室的顺序：护士长、责任护士、其他护理按职称由35 高到低排序、实习护生、传递物品护士(推车)。 36 护理查房的出室顺序：护士长、责任护士、其他护理按职称由高37 到低排序实习护生、推车护士。注：出入顺序不是绝对的，也可根据38 具体情况调整。 护理查房的站位：病人右侧近床头：护 39 40 士长、责任护士病人左侧近床头：依次为责任组长、
床边护理查房流程 办 公 室 病 房 办 公 室
口腔疾病床边护理查房流程 办公室： 查房前准备：病人准备选择病例，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适的前提下进行。 护理人员自身准备 环境准备光线适宜、安静 物品准备查房车、血压计、听诊器、手电筒、压舌板、手消毒液、病历、记录纸、笔、弯盘、纱布 主查者讲明查房目的 责任护士汇报病史：病人的床号、姓名、年龄、诊断、症状、主要治疗、阳性体征、实验室检查、既往史、采取的护理措施等。 要求：结合病情、个案特征，体现动态过程。 病房： 床边护理评估：观察意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动、病人心理状态等。交谈现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、保健措施、嗜好、精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况。 一、健康史 1、了解病人此次患病的经历，有无明显诱因，患病后的诊断和治疗过程。 2、了解病人过去的健康状况，有无高血压、血液病、营养不良等相关性疾病，有无家族史、外伤史、手术史、过敏史等。女性病人还应了解月经史和生育史。 二、身体状况 身体状况的评估侧重于耳、鼻、面部、咽、喉、口腔、头颈部位结构和功能的异常表现，包括主观症状和客观体征，同时也要重视全身健康状况的评估。 （一）耳 1、耳部常见的临床症状 （1）耳廓形状异常（2）耳痛：（3）耳漏（4）耳聋（5）耳鸣（6）眩晕 2、耳部常见的体征：（1）鼓膜充血（2）鼓膜穿孔（3）鼓室积液 （二）鼻 1、鼻部常见的症状：（1）鼻塞（2）鼻漏（3）鼻出血（4）嗅觉障碍 2、鼻部常见体征：（1）鼻粘膜充血、肿胀，鼻甲充血、肿大。（2）鼻粘膜干燥、鼻甲缩小。（3）鼻窦面部投射点红肿和压痛，多见于炎症较重的急性鼻窦炎病人。 （三）咽 1、咽部常见的症状（1）咽痛（2）咽部感觉异常（3）吞咽困难（功能障碍性、梗阻性、麻痹性）（4）打鼾 2、咽部常见体征（1）咽部粘膜充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡增生（2）腭扁桃体肥大（3）腺样体肿大（4）鼻咽部隆起或新生物 （四）喉 喉部常见的症状和体征：声音嘶哑、吸气性呼吸困难、喉喘鸣 （五）口腔 1、颌面部外形检查颌面部上、中、下三部的正、侧面比例是否协调，左右是否对称，
护理查房的流程 一、查房前准备 1、用物准备： 病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾 二、流程： 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等 3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序） ①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，
面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 ②颜面部： a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上 -左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射 b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c.鼻部外形及有无压痛 d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙 齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 ③颈部： a.头部能否正常抬起，有无颈项强直 b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c.气管是否位于颈前正中部 ④胸部： a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变 b.乳房皮肤、颜色等 c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等 d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起 或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常 ⑤腹部体征：
妇产科护理查房范文记录 一、目的 1、通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。 2、通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。 3、通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。 4、通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。 二、内容和要求 1、行政查房 内容 （１）查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。 （２）查服务态度、规章制度的执行情况。 （３）查岗位职责落实情况。 （４）查护理记录。 （５）查护理操作。 （６）查病房管理。 （７）查护理安全隐患。 要求 （１）护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月抽查五个病区，有重点检查内容及反馈、整改。 （２）科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点检查本科各护理单元的工作。 （３）病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。 2、业务查房 内容 （１）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。 （２）查基础护理、专科护理落实情况。 （３）结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术。 要求 （１）护理部组织每季全院业务查房一次。 （２）病区护士长组织业务查房，一年10次。 （３）科、病区护士长参加医生查房每月4次。 （４）查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。 3、教学查房 内容 （１）分析典型病例，指导护生运用护理程序。
（２）检查教学计划、教学目标落实情况。 （３）教导或示范护理技术操作。 要求 （１）负责教学的护理部副主任应参与护理教学查房。 （２）带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。 （３）护士长安排护生每月参加护理查房一次。 4、夜查房 内容 （１）掌握全院重危、抢救病人的情况，认真检查病房管理、基础护理、消毒隔离、抢救物品、操作技术、护士素质、遵守劳动纪律、履行岗位职责情况。 （２）指导和解决夜间护理工作中的疑难问题。 要求 （１）由全院护士长轮流参加，每晚进行，各科室每周至少被查到2~3次。 （２）帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。 （３）协助医院总值班，调动院护理应急小分队参加特殊重大抢救任务。 （４）查房中发现问题逐条记录，重大事宜次日向护理部主任口头汇报并提交值班记录。 （５）护理部对夜查房发现的问题及时进行汇总反馈、落实整改。
.. 总医院关于规各类护理查房的通知 签发 院属各部（科）室、病区、分院、卫生所（站）： 查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一，也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。为了规临床科室各类护理查房的程序,完善护理查 房考核标准,组织实施规护理查房，针对我院临床科室存在护理查房 过于强调查房的形式，而忽视了护理查房的质量，对护理查房的记录也不重视。根据《护理管理标准》及《三级医院评审标准》，特规护 理查房记录的书写容、查房流程，现下发给你们，请遵照执行。 一、护理查房记录的意义 护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。 护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主观记录，
病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。 二、护理查房的概念 根据接受查房病人病情的不同，根据查房的容、目的不同，护理业务查房分为三种形式：临床护理查房、护理个案查房、护理教学查房。（一）、临床护理查房 1.概念 . 资料Word .. 临床护理查房（专科护理查房）：护士长在护理质量管理中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存问题为目标的实用性较强、时间较短的简捷实用的查房形式。临床护理查房是通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报，护士长对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。 2.解析 查房时问一般安排在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之后。如在交接班时，则应遵循简短实用的原则解决实际护理问题；如为计
妇产科护理查房范文记 录 公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-
妇产科护理查房范文记录 一、目的 1、通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。 2、通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。 3、通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。 4、通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。 二、内容和要求 1、行政查房 内容 （１）查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。 （２）查服务态度、规章制度的执行情况。 （３）查岗位职责落实情况。 （４）查护理记录。 （５）查护理操作。 （６）查病房管理。 朝阳【wlsh0908】整理
（７）查护理安全隐患。 要求 （１）护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月抽查五个病区，有重点检查内容及反馈、整改。 （２）科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点检查本科各护理单元的工作。 （３）病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。2、业务查房 内容 （１）分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。（２）查基础护理、专科护理落实情况。 （３）结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术。 要求 （１）护理部组织每季全院业务查房一次。 （２）病区护士长组织业务查房，一年10次。 （３）科、病区护士长参加医生查房每月4次。 （４）查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。 朝阳【wlsh0908】整理
3、教学查房 内容 （１）分析典型病例，指导护生运用护理程序。 （２）检查教学计划、教学目标落实情况。 （３）教导或示范护理技术操作。 要求 （１）负责教学的护理部副主任应参与护理教学查房。 （２）带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。（３）护士长安排护生每月参加护理查房一次。 4、夜查房 内容 （１）掌握全院重危、抢救病人的情况，认真检查病房管理、基础护理、消毒隔离、抢救物品、操作技术、护士素质、遵守劳动纪律、履行岗位职责情况。 （２）指导和解决夜间护理工作中的疑难问题。 要求 （１）由全院护士长轮流参加，每晚进行，各科室每周至少被查到2~3次。 （２）帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。 朝阳【wlsh0908】整理
妇产科微创技术及护理――腹腔镜手术的护理业务查 房 时间：2016.1.2 地点：妇产科示教室 参加人员：在班妇产科护理人员 主查人：XXX 记录者：YYY 内容： XXX：微创技术在临床上应用越来越广泛，这就要求我们对微创技术有一个简单的了解，下面请YYY说一下其定义。 YYY：微创技术是应用现代科技的电子、电热、光学等设备和技术，在直视或电子镜下代替肉眼直观，用或不用手术刀或以细微器械代替手术刀，力求以最小的路径，至最少的组织损伤，完成对体表或体内病灶的观察、诊断、治疗的技术。它具有损伤小、出血少、无痛或术后疼痛轻微、恢复快、瘢痕细小、诊断与治疗同时进行的优点。 XXX：微创技术应用开始于1910年，我国始于1985年，首次引进第一台腹腔镜，用于诊断，直到1994年开始了第一例腹腔镜手术。微创技术包括腹腔镜、阴道镜、宫腔镜等。我科自2007年开始进行腹腔镜手
术，每年进行此类手术越来越多，最近我科就有一个病人进行了腹腔镜手术，围绕这个病人我们进行腹腔镜手术病人的护理，以便提高大家的业务水平。下面请ZZZ汇报病例。 ZZZ：16床，PPP，女，48岁，住院号：1238236，于1.6.11：20收入院，血压125/75mmHg，T：36.6℃，入院后完善辅助检查，给予心理护理，积极做好术前准备，于1.8.7：30在全麻下行腹腔镜下子宫次全切除术，于17：36回病房，血压95/55mmHg，术后一级护理，平卧位，全流质饮食，持续导尿，尿管通畅，尿液清晰，腹腔引流管一根，引流管通畅，引流血性液体约1000ml，遵医嘱补充液体2500ml加入止血药物，悬浮红细胞2U，密切观察病情变化，做好心理护理。 XXX：根据这个病人，下面由HHH说一下腹腔镜的适应症及禁忌症。 HHH：绝大多数女性盆腔器官的疾病，能在剖腹手术下完成的几乎均可以做腹腔镜手术，但存在一定的争论。如输卵管妊娠、卵巢整形、子宫肌瘤挖除术、子宫切除术、不孕症检查、子宫内膜异位症等。禁忌症：弥漫性腹膜炎、严重的低血容量性休克、心功能III级、巨大腹部包块、宫内妊娠大于16周、盆腔脓肿、腹壁
妇产科护理查房 姓名：沈小林 学校：成都大学医护学院班级：08级护理本科2班 2011年9月2日
一：病人基本情况 姓名：张晗梅住院号：IP28430 登记号：137845 年龄:23岁民族：汉职业：干部职员发病节气：立春 入院时间：2011年8月25日孕次：2 产次：0+1 第一次产前检查日期：2011年2月19日产前检查共6次 预产期：2011年9月16日 二：病史 主诉：停经37周，不规律腹痛半日，阴道流液1h。 现病史：孕4+月至今感胎动，孕中晚期，否认胸闷，气紧，无头晕，眼花，皮肤瘙痒，否认多食，多饮，多尿，否认双下肢水肿。近两周盆浴及性交史。半日前无明显诱因出现不规律腹痛，1h前出现阴道流液，遂收入院。妊娠期间精神可，食欲可，睡眠可，大小便无异常，体重增加10+kg，无发热，恶寒及多汗等不适。 既往史：平素身体良好，否认高血压，冠心病，糖尿病史，否认过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。 个人史：吸烟：否认饮酒：否认 家族史：否认遗传病史，传染病史，肿瘤史，畸形史，高血压史，糖尿病史，否认多胎妊娠史。 月经生育史： 5天 13岁 2011年9月16日 28天 配偶身体一般，否认再婚史，否认近亲婚配，流产1胎，否认葡萄胎，宫外孕史。 三：体格检查 一般情况: 体温：36.5℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：110/70mmHg 身高：156cm 体重：61KG 发育：正常营养：良好体形：适中体位：自主体位步态：正表情：自如面容：正常面容神态：清楚配合检查:合作 专科检查： 腹围：97cm 身高：35cm 胎位：LO 胎心：135次/分宫缩：有不规律宫缩 外阴及肛门：未见水肿，静脉曲张，痔疮等异常。
妇产科护理业务查房 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
妇产科护理业务查房时间：2013年12月30日 地点：妇产科 主持人：邓永梅 内容：《妊娠高血压综合征的护理》 邓永梅:大家好！欢迎参加妇产科护理业务查房。首先由我先介绍一下妊娠高血压综合征的概念。妊娠高血压综合症简称妊高症是指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大征候群，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。妊高症是妊娠期特有的疾病，也是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一，目前它是导致我国孕产妇死亡的第二位死因。 邓永梅：下面请护士何艳汇报一下病史 何艳：患者刘金芳女 24岁门诊以孕1产0孕38+2周妊娠高血压综合征收入院。扶入病室，主诉：头晕头痛看物模糊 1天。查该患双眼睑、四肢浮肿，压之凹陷，体温℃，脉搏84次／分，呼吸22次／分，血压160／100mmHg.遵医嘱卧床休息，每四小时测血压一次。硫酸镁持续静点。 邓永梅：针对妊高症病人血压升高、头晕、眼花、视物模糊护士李丹你给与了什么护理措施？ 李丹：1、积极治疗原发病，血压控制稳定。
2、主动介绍环境，房间内应有卫生间，而且距护士站、治疗室近。 3、嘱病人在改变姿势时要缓慢，如从平躺改变成坐姿、从坐姿改变成站立、从久蹲改变成站立等。 4、嘱病人减少活动，尽量卧床休息。 5、嘱病人如头晕、眼花发作时立即躺下或坐下休息以防摔伤。 6、经常巡视病人，及时满足其生活需要。 7、外出或检查时专人陪护。 8、遵医嘱给予药物治疗。 邓永梅：护士李宏钰你针对病人因较长时间使用硫酸镁解痉降压，易造成中毒给予了什么护理措施？ 李宏钰：1、正确使用硫酸镁。严格掌握用量及滴数，以（2±）克／小时为宜，24小时用量不超过20克。 2、每次用药前及持续滴注期间应作有关检测。：①膝反射必须存在。②呼吸每分钟不少于16次。③尿量每小时不少于25毫升。 3、监测血镁浓度，血镁值＜3毫当量／升。 4、在应用硫酸镁期间应备有解毒作用的钙剂，如10%葡萄酸钙或5%氯化钙，当发现有镁中毒时，立即作静脉推注。 邓永梅：护士杜微针对病人妊娠后期下腔静脉受增大子宫压迫，血液回流受助，引起肾脏功能受损蛋白丢失过多，你给与了什么护理措施？ 杜、评估病人水肿情况，用手指按压胫骨、踝骨和骶骨。
护理查房的流程69311
护理查房的流程 一、查房前准备 1、用物准备： 病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾 二、流程： 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等 3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序） ①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面
容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 ②颜面部： a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上- 左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射 b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c.鼻部外形及有无压痛 d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿 有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 ③颈部： a.头部能否正常抬起，有无颈项强直 b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c.气管是否位于颈前正中部 ④胸部： a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变 b.乳房皮肤、颜色等 c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等 d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或 凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常 ⑤腹部体征：
三级护理查房流程 三级查房每周查房1-2次,根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。每次业务查房15分钟左右完成。 查房人:护士长或专科护师。 参加人员:护士长或护理组长,高级责任护士,管床责任护士,学生。 目的:指导培训护士,解决疑难问题,检查核心制度落实情况,了解病人对护士工作和护理质量的满意情况。 查房方式与手段:询问病人,评估病人,查看病历,听下级护士汇报,检查各种登记本等。 流程： 1、准备物品：查房车、必要的病历资料、血压计、听诊器、体温表、手电筒、手消毒液及专科用物（如皮尺、叩诊锤等） 2、入室与出室：查房者、管床护士、其他护士、推车。（可根据情况调整）。 3、站位：病人右侧—查房者病人,左侧—依次为管床护士、护士、护生。床尾—推车 4、查房者问候病人，向病人及家属说明查房及目的。 5、管床护士报告病人病情及护理情况：以24小时为主，主要为诊断、主要症状及体征、主要用药和治疗、生命体征、特殊管道、专科护理情况（护理问题、护理措施及效果），提出护理难点或需要解决的问题。 6、查房者进行专科护理检查，与患者及家属交流，了解情况。 7、查房者评价护理效果，指导下一步护理措施，对病人及家属进行健康指导。 8、查房者将指导意见如：口腔护理，书写于“护嘱执行单”，下级护士执行。 9、查房者总结，感谢患者及家属的配合。 查看主管护士/夜班护士介绍主要护士发言问
护长、护理组长指导、讨论、总结，定出具体护理措施主管护士记录、实施。 二级护理查房流程 二级查房每班相对固定时间查房至少1次,特殊情况可增加。A班组长(高级责任护士)根据本班重点对象,结合当天上班护士的资质和水平情况作评估。对本组危重病人和特殊病人针对性选择性进行护理业务查房。 查房人: 护理组长/高级责任护士。 参加人员:护理组长/高级责任护士,管床的责任护士,学生。 查房对象:重点人群。 目的:有针对性的指导下级护士工作,解决疑难问题,质量控制。 查房方式与手段:询问病人,评估病人,查看病历,听下级护士汇报等。 流程： 护理组长提出护理问题与相关措下级护士落 实护理措施责任护士记录
护理查房分类 1、临床护理查房：是对新入、危重病人的现存护理问题、措施、护理效果、护理质量进行的护理查房，目的是检查、指导责任护士的工作质量，及修正指导护理措施，20分钟。 2、个案护理查房：是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人、护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房，目的是知道解决修正病人的护理方案、护理措施，30min。 3、护理教学查房：根据教学大纲的要求，选取专科病人的典型病例的护理方案进行查房，目的是了解病人的护理质量，了解指导护生运用护理程序的能力，责任护士带教的质量，复习疾病的相关知识。 护理查房记录格式 时间： 参加人员： 主查人： 病人床号：姓名：诊断： 主要内容： 1、分管护士简述病情经过 2、分管护士汇报病人存在的护理问题 3、基础护理质量 4、提问新生 5、健康宣教评价（问家属）
护理查房流程 1、主查人说明查房目的 2、责任护士报告病人情况，重点说明病人现存护理问题、护理计划、采取的护理措施，达到的护理效果及仍需解决的护理问题。 3、护理体检：主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 4、评价与指导：主查人依据获取的资料，如病人的护理问题，护理计划，落实情况等，相关问题组织护士进行讨论，作出评价。 查房入室的顺序： 责任护士——查房者——其他护理人员按职称由高到低排序——实习生——传递物品护士（推车） 查房出室顺序： 查房者——责任护士——其他护理人员按职称由高到低排序——实习生——传递物品护士（推车） 站位： 病人右侧：查房者 病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如果人多可站床尾。 床尾：传递物品护士、物品车